北京301医院创伤骨科科普号

这是陈旧两个月的骨盆骨折，患者在国外受伤，没有处理骨盆，导致骨盆内翻畸形，足底麻痛。 陈旧骨盆是一种灾难性疾病，患者内翻的骨盆导致髋臼负重改变，同时受挤压的骶神经引起足底麻痛。 我们借助原Stopa切口，结合髂骨观察窗，完成了定位，通过部分截骨，完成了骨盆外翻。 很惊喜的是，患者除了恢复了骨盆环，足底麻痛明显减轻，告诉我两个月了，终于睡了个好觉。对于骨盆和髋臼骨折而言，牵引始终是最初始和最重要的治疗。

跟骨负担了全身的重量，应急情况下容易发生骨折，跟骨骨折复位除了对长度，角度，宽度的要求，最困难，最大的问题是皮肤问题，这也是困扰医生的难题，尤其的对于抽烟的患者。 我们对跟骨创新性的研发了专用的复位器械，通过微创通道复位固定，避免了皮肤问题，提高了患者舒适度。

干性骨骨不连最常见的是胫骨骨不连，其次是股骨骨不连，肱骨骨不连，前臂尺桡骨骨不连，锁骨骨不连比较少见。在骨不连治疗中，我们总结出自己的经验，通过结构植骨结合双钢板固定，解决了各种类型的骨不连。在这个系列的文章中，我通过一些病例向大家解释骨不连的治疗。Case1 ，股骨干骨不连：患者男性，43岁，股骨干骨折，术后1年发生骨不连。难点：断端硬化，内侧有蝶形骨块，近端部分愈合，如果取出，骨缺损太大，怎样保留内侧蝶形骨块下充分植骨是重点。手术处理：手术入路经过原有手术瘢痕，断端硬化，内侧蝶形骨块下游萎缩间隙，取出断端硬化骨，在内侧行结构植骨。使用双钢板坚强固定，大量植骨。术后随访，骨折愈合良好，关节活动自如。Case2 ，胫骨骨不连：患者男性，77岁，外伤致胫腓骨开放性粉碎性骨折。在当地医院行外固定架+腓骨植入胫骨髓内+捆绑带。骨折术后10个月。难点：胫骨开放骨折术后，局部软组织条件很差；骨折断端硬化，髓内腓骨植骨造成髓腔封闭。老人愈合能力弱。手术处理：手术入路经过原有手术瘢痕，保护皮肤，清楚断端的死骨及坏死组织，发现大段的骨缺损，骨质疏松，使用双钢板坚强固定，大量植骨结合结构性植骨。术后随访，骨折愈合良好，关节活动自如。本文系张立海医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

所谓肱骨近端骨折，顾名思义包括肱骨外科颈在内，及其以上部位的肱骨骨折被称为肱骨近端骨折。最常见于老年骨质疏松患者，在老年骨质疏松骨折中发生率排位第四。肱骨近端骨折中绝大多数是由于跌倒时上肢伸直着地，暴力沿上肢传导引起骨折，或者摔倒时肩部着地。少数是由于车祸等高能量损伤，多见于年轻人。肱骨近端邻近肩关节，因此发生在这里的骨折往往累及肩关节内结构，属于关节内骨折，肩关节是人体活动度最大的关节，肱骨近端上肌肉附着复杂，肩关节的活动主要依靠肌肉驱动，如果处理不好可能明显影响病人的肩关节功能。同时也是由于肩关节周围的肌肉和灵活性，开放性手术容易加重肌肉的粘连，使得肩关节的锻炼更加困难。肱骨近端的经皮微创手术是一种新型的技术：第一，手术在入路上，可以避免打开三角肌胸大肌间隙，避免二者的术后粘连；第二，避免对三角肌滑囊的过度剥离，减少三角肌的粘连；第三；术视野可以直接显示肌腱的附着点，有利于肌腱的修复；第四，由于没有切开二头肌间沟，术后避免了二头肌长头的疼痛；第五，由于前方没有剥离，避免旋肱前血管的损伤，有利于肱骨头血供的保护。Case 1这是一位66岁男性，肱骨近端两部分骨折，患者喜欢运动，对肩关节功能恢复要求高，传统切开复位手术，切口如下图所示，会造成胸大肌三角肌粘连，影响肩关节功能。我们采用了肱骨近端微创复位固定的新术式，术中进行有限切开，手术切口小，没有广泛的软组织剥离，术后患者可以早期功能锻炼，避免传统手术入路造成组织粘连。患者获得了良好的功能。本文系张立海医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

301医院 骨科张立海踝关节骨折是常见的骨折， 体重超重和吸烟是踝部骨折的危险因素。 踝关节是负重关节，站立时承受 1.25 倍体重，运动时承受高达 5.5 倍体重，距骨在踝关节内精确匹配，是其负重的基础，踝部骨折治疗的效果取决于是否获得了精确的解剖复位。踝关节骨折或者损伤治疗后，要想恢复踝关节的功能，需要经过正规的踝关节功能锻炼。中国人民解放军总医院(301医院)创伤骨科张立海伤口拆线后5天后，伤口已经愈合，可以进行冷热水理疗:45热水泡踝关节4分钟，15-20冷水泡踝关节1-2分钟，交替4次，每次锻炼完做一回。动作视频1：早期锻炼：http://v.youku.com/v_show/id_XMTYyMzIyMTU4MA==.html动作视频2 后期锻炼：http://v.youku.com/v_show/id_XMTYyMzIxMTM3Ng==.html动作一，主动屈伸锻炼主动屈伸动作，一般手术后术后3天，石膏固定后4-6周开始，锻炼完成后，用冰袋冰敷20分钟。动作坚持做4周左右。踝关节背屈和跖屈训练保持坐位，向前伸直患侧下肢进行背屈训练时，脚趾朝向自己往回勾，可以感受到小腿前肌肉收缩，然后慢慢放松回到活动前原位置。重复以上动作十次进行跖屈训练时，轻轻地向下点脚趾，可以感受到小腿背侧肌群收缩，然后慢慢放松回到活动前原位置。重复以上动作十次。2. 卷毛巾训练这组动作可以在屈伸动作锻炼完2周后开始。保持坐位，在身前平铺一条小毛巾利用患足脚趾抓住毛巾的中央，并利用脚趾卷毛巾平铺毛巾后再重复上述练习坚持每天训练，每天重复五次动作二，主动旋转锻炼主动屈伸动作，一般在主动屈伸动作锻炼后1周开始，锻炼完成后，用冰袋冰敷20分钟。动作坚持做4周左右。保持坐位，让患足离地利用患足在空中画圈或写阿拉伯数字注意保证只利用足和踝关节进行小活动坚持每天进行两组训练，每日进行一次动作三，被动屈伸锻炼1、毛巾拉伸训练利用毛巾被动牵拉足部，以达到对小腿背侧肌群的牵拉的效果需要准备一条毛巾每天进行两组练习，十次为一组详细操作方法双腿向前坐于平地上，保持直立坐姿并伸直双腿将毛巾中部放置患肢足底近脚趾侧，双手分别抓住毛巾两侧保持双腿伸直，挺直腰背，双手牵拉毛巾保持牵拉三十秒，随后放松三十秒，重复十次2. 牵拉屈伸训练牵拉背屈训练效果由于毛巾牵拉训练，但是需要一个人的配合，可以在手术后10-14天开始训练，如果固定坚强，也可以更早的进行。每天进行两组练习，十次为一组详细操作方法双腿向前坐于平地上，保持直立坐姿并伸直双腿一个人向远端牵拉住患者脚后跟，同时用另外一只手辅助背屈伤足保持牵拉十秒，随后放松十秒，再向远端牵拉住脚后跟，向下压足面，做趾屈，保持十秒，随后放松十秒。动作4：负重牵拉训练负重牵拉训练一般是术后6周，患者已经可以下地后进行的锻炼。屈膝的跟腱牵拉训练利用该训练主要牵拉小腿背侧比目鱼肌每天进行两组练习，三次为一组详细操作方法：（可参考上图）面对墙壁，正常侧下肢向前稍微屈曲膝关节，患侧下肢向并屈膝，脚尖绷直保持双足足跟着地，髋部保持在双足中间并向前推保持拉伸三十秒，随后放松三十秒，重复上述练习本文系张立海医生授权好大夫在线（m.haodf.com/touch）发布，未经授权请勿转载。

下肢骨折在刚恢复下地行走时，需要扶拐辅助，以减少患肢负重，避免过度负重影响肢体愈合。同时当骨折愈合到一定程度，患者需要离开拐的负重，正常行走，这时患者由于心理上的倚赖，或者患肢的损伤性疼痛，仍然会出现跛行步态下肢骨折初次扶拐下地行走初次扶拐的患者，建议使用双拐，拐与身体成20-30°角，双手可以舒适的撑住拐，避免拐钉在腋下，也就是说避免上身靠腋下挂在拐上。行走时，双拐替代患肢负重，患肢一般负担身体六分之一体重。行走时要点步态要均匀、正常，上身注意要挺胸抬头。拐只是替代身体部分体重。动作参见图1、视频1。视频1：http://v.youku.com/v_show/id_XMTYyMDY5NDk2MA==.html单拐的使用方法：身体直立站好，单手扶好拐杖。拐用在健腿的一侧，紧实接触并支撑于地面（左图）。行走时，拐与患肢同步，也就是说单拐与患侧下肢同时向前，健侧的手扶拐替代部分患肢的负重。要点，不能整个身子挂在拐上，单拐和手杖类似，只是一个辅助的作用，行走时重心正直。见图2，视频2视频2：http://v.youku.com/v_show/id_XMTYyMTM2Nzc5Ng==.html 甩拐后步态矫正部分下肢骨折患者在甩拐后有心理依赖现象，不敢迈步子，形成心理性跛行。针对这类患者，可以练习面对镜子，原地踏步，在镜子里面自我矫正。同时原地踏步时保持身体正直。出现跛行的很大一个原因是迈步子时，患者习惯低头。见图3，视频3.视频3：http://v.youku.com/v_show/id_XMTYyMTM4MjMxNg==.html本文系张立海医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

干性骨的骨不连——肱骨干骨不连干性骨骨不连最常见的是胫骨骨不连，其次是股骨骨不连，肱骨骨不连，前臂尺桡骨骨不连，锁骨骨不连比较少见。在这个系列的文章中，我通过一些病例向大家解释骨不连的治疗。 Case ，肱骨干骨不连：患者男性，52岁，右肱骨骨折术后。这个患者是个非常复杂的肱骨骨不连，在当地先后做过三次手术，三次发生了骨不连。第一次术后骨不连第二次术后骨不连第三次术后骨不连难点：反复三次手术，局部软组织条件很差；经过三次手术，桡神经结构位置都不明确容易损伤；三次手术同时伴有废用性骨质疏松，骨量不足，局部愈合能力差。难度等级：三级手术处理：手术入路经过原有手术瘢痕，分离保护了桡神经，取出了原有失败的内固定物，清楚断端的死骨及坏死组织，发现大段的骨缺损，骨质疏松，使用双钢板坚强固定，大量植骨结合结构性植骨。术后随访，骨折愈合良好，关节活动自如。

膝关节在人的下肢中即是最主要的活动关节，也是主要的负重关节，其中胫骨平台尤其重要。针对胫骨平台骨折，在手术中间即需要关节面的解剖复位，也需要注意下肢力线的恢复。由于骨折的复杂性，可能会出现内固定的失败，骨折的移位丢失。还有部分患者由于各种原因，错过了手术治疗的时机，成为陈旧骨折。对于这部分患者除了尽量恢复关节面，还应该注意对下肢力线的修复。病例：陈旧性胫骨平台骨折伴膝关节畸形患者，男性，24岁，胫骨平台骨折失败后2年。患者内平台塌陷，向内后方移位，膝关节内翻畸形，平台宽度增加。难点：2年的陈旧畸形，经过手术治疗，骨质和皮肤条件不好。难度等级：四级手术效果：恢复关节面，恢复下肢力线，恢复关节活动，避免了年轻人膝关节置换这一灾难后果。患者术后功能锻炼视频：http://v.youku.com/v_show/id_XMTQ3NDU2MDQyNA==.html

这是一个被做了六次手术的年轻人，19岁，内平台缺损二分之一，通关节腔的感染，伤口不愈合。刚见到患者的时候，我就觉得头痛，非常复杂的返修，控制感染，重建内平台，今天给他完成最后的修复，希望这个孩子好运。提醒大家注意，一定要注意伤口，在确定愈合前不能大意。

解放军总医院骨科 张立海骨折超过预期的时间没有愈合，被称为延期愈合（delayed union）。不同部位的骨折愈合的时间也不相同，该时间标准通常为 3 ～ 6 个月。美国 AAOS 的诊断标准为：骨折后至少 9 个月，或连续 3 个月动态观察，未见到骨折有明显的愈合征象。骨折的愈合分为一期愈合与二期愈合： 一期愈合（直接愈合）：影像学上仅能看到极少量的骨痂甚至没有骨痂形成，由破骨细胞和成骨细胞在骨折断端直接开始重建哈弗氏系统。二期愈合（间接愈合）：由微动引起骨折断端吸收，并通过以新生骨痂为主导的愈合方式进行骨折修复。二期愈合可以看到大量的骨痂。骨不连的全身因素：高龄；慢性疾病，如糖尿病等；吸烟；酒精依赖；内分泌疾病，如甲状腺功能低下等；营养不良；放疗后；血管病；长期应用非甾体类药物、氟喹诺酮类抗生素、抗血小板药等。骨不连的局部环境因素：血供障碍：特殊部位骨骼的营养血管为单一血供，其中的一个骨折端将缺乏血供，影响骨折愈合。如胫骨下三分之一骨折、腕舟骨骨折、股骨颈骨折等。高暴力导致的骨折合并严重的软组织损伤，甚至血管断裂；过多的显露骨折断端，等因素均可造成骨折端的血供障碍。机械稳定性：高能量导致的开放性骨折，骨质缺失可导致内固定术后机械稳定性差感染：骨折端和周围软组织感染是骨不连的直接原因。钢板断裂的认识：当肢体活动的幅度和强度超过内固定所能承受载荷极限时，内固定物就会发生疲劳折断。如果骨折没有愈合，再坚强的固定都会断裂。而随着铸造和加工技术的进步，内固定的质量逐渐提高。内固定质量问题所导致的钢板断裂非常罕见。骨不连的自我诊断：骨折5-6个月后活动患肢仍然出现疼痛和反常活动则高度怀疑，建议应该前往医院就诊。骨折愈合缓慢应该注意什么：1. 延迟愈合了怎么办：延期愈合通常可以通过支具固定或其他保守治疗方法获得愈合。这是后应该前往医院复查，根据医生的建议佩戴辅助支具，可以结合冲击波等局部治疗促进骨折愈合。这时候应该注意的是:负重锻练应该根据骨折部位和固定情况适度加强或减少。2. 已经发生骨不连的怎么办(详细的治疗我会结合病例讲解: 拆除不稳定的内固定物； 断端处理：通过打开断端髓腔，去皮质术等方式处理骨折端，改善血运； 矫正畸形； 治疗骨缺损：可以采用的技术包括植骨，带血管蒂的骨移植，骨搬移技术等； 局部进行生物学刺激促进愈合，方法包括自体骨移植，应用生物因子重建血供，如 BMP，骨髓血，甚至干细胞治疗等；● 重建足够的软组织覆盖； 最后，实施坚强的内固定； 如果是感染性骨不连，需要治疗感染因素：清创去除感染坏死的骨和软组织，全身及局部应用抗生素；总之，骨不连并不可怕，但是骨不连的治疗需要正规化，标准化。本文系张立海医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载