医生集团-湖南妇产科科普号

按：近几年来，若光医学研究中心团队一直跟踪并持续系统复习了国际关于子宫内膜异位症（EMS），腺肌症等及其遗传学，分子病生理学，诊疗与治疗相关的分子药理与毒理学相关文献进展的几乎全部文献。王静（20230508pm22:13）：王老师，晚上好，我最近反复学习您这几年的讲课，并听了数十遍您讲的这个视频--子宫内膜异位症分子病理与临床后果（湖南妇分泌年会1203）；并把课件中文献找出来读了一下，另外再找了一些周边文献，感觉终于把子宫内膜异位症的前因后果理清楚了一些，内异症这个疾病在脑中也变得立体了。汇总了一个这样的文档，还有许多细节地方还要去学习整理。老师您提到的许许多多观点，散见在各个文献中。跟着老师学习，受益匪浅，就是跟得太慢了一点。国际上子宫内膜异位症（EMS）相关的基础与临床研究，涉及面非常宽，内容繁杂。特别是基础研究相关分子进展及遗传学及表观遗传学相关分子机制和通路，由于临床医生知识体系普遍严重不足，因此，导致EMS目前临床诊疗与国际基础研究进展存在巨大反差。EMS诊断，认知，治疗等现状严重脱节于基础研究与前沿进展，临床所不断重复的是陈旧落后表面化的浮浅套路。甚至国际上使用三十余年的地诺孕素的认知，仍然普遍无法读懂说明书。这不仅仅是地诺孕素一个药，许多药物的说明书，已远超临床医生知识体系。甚至二甲双胍的药理学认知对多数医生仍然困难，不理解其药理学机制的使用仍然普遍。EMS的诊断与认知已经成为子宫内膜异位症学术与临床进展的主要痛点。相对于基础研究进展，临床看到所有内异症病人的诊断治疗关注严重延迟，更多专家和医生沉迷于低俗陈旧中无法自拔，认知低下，知识不足而陈旧落后。特别是囿于内异症诊断腹腔镜金标准及异位病灶出现后数年才得以诊断的现状，许多病例严重进展仍然在不断加重发展甚至生育力丧失，如果说大量临床医生对EMS认知几乎一无所知状态，也毫不为过。基础研究经历和相关分子病理生理学知识的缺乏，分子生物学与遗传学知识的无知，分子药理毒理学相关知识的缺陷，在面对EMS这一复杂疾病时，众多临床如同盲人摸墙，古人形容的盲人摸象已属恭维。由于知识体系的严重不足，看到诸多临床诊疗与认知的现状，循证医学所谓的循证证据也成了一些无知的保护壳。EMS与身体系统衰老，免疫衰老与EMS相关免疫炎症，EMS相关生殖损伤全链条，炎症纤维化机制，血小板通路分子病理，铁死亡与铁提呈分子病理理与内异症，卵母细胞损伤相关分子病理生理与分子通路。腺肌症纤维化进展。内异症伴随自身免疫分子病理生理交织进展与恶化等。线粒体与内质网自噬机制，慢性炎症-肿瘤基因活化，糖脂代谢交织，免疫衰老与菌群失调T细胞衰老及免疫-慢性环境-纤维化进展机制等；内膜分泌转化及蜕膜化及其缺陷相关分子病理生理及信号通路等。内分泌干扰物与内异症和PCOS病因诱导机制，类固醇激素合成转化，雌激素效应、孕激素抵抗，交织炎症免疫与血小板通路，类固醇激素在内异症进展中的作用及相关信号通路，雌激素效应相关联的病理生理等。在跟诊和学习王若光教授临床和数年来的历次学术交流与讲课内容，涉及了大量国际前沿文献与基础研究进展。根据长期临床实践与研究中的观察，提出了诸多子宫内膜异位症和腺肌症的新观点，我们只能简单记录和摘要如下：（1）子宫内膜异位症表型证据链是其诊断的重要基础。分子生物学与遗传学，分子病理生理学等知识是理解这些表型证据链的基础。这些表型涉及全身所有组织细胞效应。从毛发到皮肤色素斑及基质胶原及血管网等，三腺损伤（甲状腺、乳腺、性腺）及胰腺和肾上腺，胆道与胃肠功能紊乱，肠道菌群失调，以及相关免疫紊乱（细胞与体液免疫失衡，免疫衰老与T细胞衰老）等，肺结节与过敏和皮肤与组织胶原丢失等。（2）经前期综合征（premenstrualsyndrome，黄体期综合征，晚黄体综合征）的全部表型，提示是EMS存在的重要证据。（3）EMS伴随衰老，牙龈炎与萎缩等提前发生，以及35岁以上女性的自然衰老也会出现EMS的病理生理变化。这也是卵母细胞损伤随年龄上升的病理原因之一。（4）EMS的所有人群，如果时光可以倒流，其生殖与婚育年龄需要重新规划，晚婚晚育是一个严重糟糕选择。个体化评估与生殖婚育规范对EMS人群十分重要。此类人群，多数需要在24岁前，甚至20岁完成生育，可以降低严重病理进展的风险。在时光倒流的推演中，如果一个严重的EMS或腺肌症病人在18岁或此前怀孕并生育，社会普遍与俗流和父母家庭认知产生波澜或定性违逆与否定；然而基于天道却可能是幸运与阻逆未来可能的病理进展。由此可见人群普知是多么的无知、傲慢与低俗。甚至可以看到诸多的人流，过度宫腔操作，激素盲目过度使用，环境相关内分泌干扰物与饮食等雌激素强化等因素，在所谓正确的外衣下产生诸多病理风险与后果。还有每年大量产生的人流，清宫损伤子宫内膜及促进腺肌症进展等等等等所谓正确操作，共同形成了病理进展与风险，增加了毫无意义的大量医疗。（5）EMS人群的初潮早，以及生殖发育提前，以及雌激素和女性化生殖效应强化，决定了此类人群需要及早合理安排婚育和最大限度自然孕育而不是试管婴儿方法。还有普遍并不断宣传的女性服用叶酸以及试管婴儿的过度万能化缺乏反思的宣传，盲目无指征复发性流产的免疫套路等用药，均一定程度成为EMS和腺肌症等进展的推助。EMS和腺肌症生殖损害与病理后果，相关基础病理机制的认知仍远远不足。EMS和腺肌症是试管婴儿的最重要最主要原因与困难，绝多数失败的试管婴儿人群中，均可以看到EMS及其病理。然而现实仍然执拗与强化，无法客观。临床病例显示，除输卵管病理病因外，或EMS易损伤输卵管及其功能和盆腔粘连的普遍性病理，试管婴儿也许并不能增加EMS和腺肌症人群的妊娠和生育成功率。大量激素使用及促排卵方法是EMS病理进展的可能风险因素。促排卵方法不应用于EMS人群，EMS人群的排卵强化或提前或阻止卵泡发育、阻抑排卵困难在部分地诺孕素服用人群中可以看到，EMS完全不需要促排卵方法，促排卵对EMS人群没有帮助反而会加重病理进展。（6）EMS和腺肌症人群黄体功能不足是内分泌特征，同时轻度泌乳素增高也是其常见表现，与低雄，高雌效应孕激素相对或绝不足等，一起共同构成了EMS的内分泌特征。从病理生理和临床实践角度，EMS人群的轻度PRL增高不能用溴隐亭治疗，否则会看到EMS病理的迅速进展。（7）ESM人群脂糖代谢会出现异常，但EMS在出现糖代谢异常时，并不建议用二甲双胍，而应该是几乎相反的药理学效应如增加胰岛素分泌或直接补充利于生长激素而阻止衰老性进展。或PPARγ通路的胰岛素增敏剂更为符合其分子病生特征。（8）EMS与PCOS的表型对立与病理生理关联及糖脂代谢与二者病理生理的交织病理等。以及所有子宫异常出血关联内膜稳态与炎症浸润基质崩解，炎症介质转化机制，凝血因子缺陷与凝血机制，遗传性血红蛋白病等等均交织于EMS的分子病理生理之中，并成为EMS的加重或迅速进展的关联因素。特别是从胚胎生殖发育开始，相关类固醇激素效应就已经产生病理干扰并与其后生命的系列病理生理产生决定性影响等等。（9）EMS是卵巢功能减退，卵巢早衰最重要病因：黄体功能不足是EMS基本内分泌病理特征。除遗传学因素之外，所有卵巢功能减退，卵巢早衰均存在免疫炎症纤维化损伤表现，这是EMS病理关联的证据。特别是低雄等证据，是EMS存在和病理进展的最显著特征之一。（10）EMS生殖损伤与病理最重要因素：EMS和腺肌症及其相关病理，损伤生殖全链条，卵母细胞损伤与衰老一起，相关交织或单独存在，仍远远未被理解和重视。卵母细胞损伤导致不孕，难孕，或胚胎染色体异常，胚胎基因变异，以及胚胎发育失败与EMS和腺肌症密切相关。涉及线粒体功能和内质网关联的能量，自噬，类固醇合成转化及交织炎症免疫纤维化病理及炎症肿瘤信号通路活化等等参与了生殖失败的全过程。EMS和腺肌症是子宫内膜纤维化及损伤和宫腔粘连的基础。生长因子和干细胞缺乏，免疫炎症修复机制缺陷及纤维化机制，导致内膜易损与修复困难及纤维化改变。（11）EMS和腺肌症是除遗传学因素之外最重要的胎停，流产，复发流产的主因病因。然而临床普遍对此一无所知。因为无法理解EMS和腺肌症相关分子病理生理变化而无法关联。临床实践中除遗传病因之外，实际上EMS病理与流产遗传学病因交织存在，EMS是最重要流产病因，涉及孕育每一环节中，影响和导致妊娠失败、生殖病理。（12）EMS和腺肌症导致的产科病理及后果仍远远未被理解、认知；一直、从来未被重视，甚至普遍一无所知。大月份流产，胎膜早破，宫颈机能不全，羊膜带综合征，早产，子痫前期与子痫，胎盘病理与浅着床及滋养细胞侵入受阻，母胎循环构建等影响和导致胎儿宫内生长迟缓FGR，或胎死宫内等。特别是EMS和腺肌症导致的子宫痉挛，无论是在生殖生理的各期，孕初、早、中、晚期均是最主要最重要诱导因素。导致各类妊娠期病理后果和不良事件发生。妊娠期子宫痉挛，子宫平滑肌张力增高，宫缩和不断强化，导致胎膜早破，上行感染，特别是胎儿宫内顺时针持续旋转致脐带螺旋，打结，扭转等病理后，无不与EMS相关，然而临床对此机制一无所知，完全无法理解EMS雌激素效应孕激素抵抗关联的催产素和前列腺素及炎症因子等效应导致宫缩而诱发羊膜破裂及胎儿旋转相关的脐带螺旋病理。孕期春梦，腰酸腹痛下坠阴道或肛门抽动或白带增加均是宫缩表现。然而临床医生知识认知所限，对孕期春梦机制仍无法理解。（13）子宫内膜炎与EMS和腺肌症密切关联，EMS相关的细胞免疫缺陷，以及雌激素效应和孕激素抵抗破坏宫颈宫腔的阻隔导致炎症感染上行等。以及内分泌特征与EMS免疫缺陷交织，导致HPV，霉菌，支原体和衣原体易感性和免疫及凋亡清除能力下降。血小板通路，白细胞及细胞免疫系统与EMS病理生理进展交织于表观遗传学病理及类固醇合成转化及生物效应之中。王静医生反复数十次听教授课程，并将相关全部文献进行翻译与荟萃。此前本公众号已经发布了相关文献与内容，此次，将雌激素效应与EMS病理生理的繁杂关系再予梳理。敬请大家指正交流。王静：子宫内膜异位症相关文献荟萃与若光述评观点合集——重新定义内异症；孕激素抵抗；自身免疫与内异症；炎症；纤维化；血小板；治疗（药物和手术）前期已经发布的EMS相关内容及观点合集，敬请参阅前期文章，以及王若光教授学术讲课相关课件内容。王静：EMS是雌激素介导的免疫炎症反应，使之具有独一无二的特征引王若光教授口述按：（1）在子宫内膜异位症组织中，局部高水平的雌二醇是通过各种核受体如NR5A1和ESR2的上调来维持的，这些核受体通过炎症因子的反馈回路连接起来。子宫内膜间质细胞ESR1:ESR2异常低与PGR水平低有关，PGR水平低导致孕酮耐药，并通过异常维甲酸信号通路进一步促进高雌激素环境。（2）高雌激素环境，在内膜及间质组织中，导致EMS和CTD（结缔组织病）和AID（自身免疫疾病）等交织，疾病发生及病理加重、迅速进展。（3）内膜异位，EMT，所有子宫内膜病变似乎都经历了相同的分子过程如上皮-间充质转化(EMT)，成纤维细胞向肌成纤维细胞转分化(FMT)，平滑肌肉上皮化生(SMM)和纤维原形成。（4）孕激素抵抗机制及雌激素效应放大机制，我们观察认为与塑料等环境因素相关，这也与过敏性疾病，结缔组织病（CTD）和自身免疫性疾病（AID）等发病率上升相关。这也是炎症纤维化机制，从而导致过早生殖衰老的机制。同时也与癌变机制相关。这些都是环境因素或环境雌激素效应相关。并与T细胞衰老机制和肠道菌群失调，在遗传学背景基础上，交互作用，共同构成了一个复杂的病理生理过程。孕酮的作用对减少子宫内膜的炎症至关重要，而异常的孕酮信号会导致促炎表型。相反，慢性炎症可诱发孕激素抵抗状态。重复逆行子宫内膜脱落引起慢性腹膜炎症，进一步加剧孕酮抵抗。孕激素抵抗的遗传原因包括孕酮受体基因多态性、microRNA表达的改变，以及孕酮受体及其靶点的表观遗传修饰。环境毒素或雌激素干扰物如芳香烃类、多氯联苯类、二恶英等可能通过允许炎症环境在子宫内膜异位症的发生中发挥作用。孕酮作用受损的一个后果是，激素治疗对一部分子宫内膜异位症妇女无效。一、子宫内膜异位症（EMS）与核受体（NRs）子宫内膜异位症被认为是一种类固醇依赖性疾病；然而，核受体（NRs）在类固醇反应和其他信号通路中的确切作用尚不清楚。在过去的几年里，在子宫内膜异位症的NRs领域发生了一些范式转变的突破。该文回顾并澄清了有关以下机制的新信息：（i）过量的雌激素生物合成，（ii）雌激素依赖性炎症，（iii）由于黄体酮耐药性引起的分化缺陷，以及（iv）由于缺乏类视黄醇的产生和在子宫内膜异位症中的作用而提高了生存率。我们强调了对子宫内膜异位症的这些病理过程至关重要的相关NRs的作用。在以下领域检索文献：子宫内膜异位症；类固醇和孤儿核受体（orphanNRs），雌激素受体α(ESR1)和β(ESR2)；孕激素受体(PGR)，类固醇生成因子-1(SF-1，NR5A1)和鸡卵清蛋白上游启动子转录因子II(NR2F2)；和维A酸。子宫内膜间充质细胞分化异常，异常的表观遗传标记，过量激活的炎症，雌激素与孕酮抵抗的发展。子宫内膜异位症间质细胞构成病变的主体广泛的表观遗传异常。子宫内膜异位症间质细胞也显示广泛的NRs异常表达。孤儿NRsNR5A1和NR2F2竞争调节子宫内膜异位基质细胞中的类固醇合成基因；NR5A1的优势导致雌激素的过量形成。子宫内膜异位症间质细胞ESR1:ESR2比值异常低，这是由于ESR2过高介导雌激素驱动的炎症过程和前列腺素形成。这些细胞也缺乏PGR，导致孕酮抗性和维甲酸合成缺陷。NR的表达模式，涉及低ESR1和PGR和高ESR2，这让人想起子宫肌瘤干细胞。如此推测，子宫内膜异位性基质细胞可能表现出干细胞特征其他子宫组织。子宫内膜异位组织中这些异常的生物学后果包括强烈的炎症反应、分化缺陷和增强的生存。更广泛的含义：类固醇和其他与NRs相关的异常通过与缺陷的相互作用发挥全基因组生物学效应，子宫内膜异位体基质细胞的表观遗传编程和炎症增强。新的合成配体，靶向PGR，维甲酸受体和ESR2可能提供新的治疗选择。引言子宫内膜异位症的传统定义，即子宫内膜腔外的子宫内膜组织的存在，狭隘地侧重于解剖疾病，但腹腔镜检查可能并不总能看到病变，盆腔疾病的程度和严重程度可能与其通常令人衰弱的症状无关，包括慢性盆腔疼痛和不孕症。鉴于我们对盆腔子宫内膜异位症的临床和分子研究的最新进展，更确切地说，它是一种雌激素依赖性炎症性疾病，与外周和中枢神经系统对疼痛感知和不孕症等病理后果相关。反复的排卵期是子宫内膜异位症的最重要的危险因素。即使肉眼看不见的植入物也可能导致持续的疼痛，但对排卵抑制有反应。月经中断通常可缓解子宫内膜异位症症状。通过芳香化酶抑制剂抑制局部雌激素的产生可能进一步改善症状的缓解。这强调了雌激素在子宫内膜异位症发病过程中的重要作用:雌激素促进子宫内膜异位症细胞存活、炎症和病变进展。除了雌激素依赖性，子宫内膜异位症的另一个显著特征是全套类固醇生成酶的可用性，使雌二醇能够从头合成。也有人提出硫酸雌酮可能作为子宫内膜异位组织中局部雌二醇形成的储库。目前的治疗方案侧重于通过激素制剂完全阻断雌激素信号和抑制排卵。治疗子宫内膜异位症的理想方法是针对雌激素或其他类固醇的局部产生或作用的高精度方法。类固醇激素主要通过与核受体（NRs）结合发挥作用。了解NRs在子宫内膜异位症发病过程中的独特作用可能会为开发新的治疗方法提供机会。此文综述了在子宫内膜异位症发病机制中，在局部雌激素合成、类固醇激素作用和类固醇激素可用性中起关键作用的关键NRs。NRs由一个保守转录因子超家族组成，主要由亲脂性小配体和细胞信号通路调节。人类NR超家族有48个成员，这些受体作为单体和同源/异源二聚体发挥作用，直接调节激素诱导基因的转录，（图1)雌激素受体α和β（ESR1和ESR2）和孕激素受体（PGR）是参与子宫内膜异位症病理生理学的关键类固醇受体。在子宫内膜基质细胞中，孕酮调节维甲酸的产生和作用。维甲酸还通过许多NR发挥作用，并参与正常的子宫内膜功能和子宫内膜异位症。没有已知配体的NRs，即孤儿NRs，类固醇生成因子-1（NR5A1）和鸡卵清蛋白上游启动子转录因子II（NR2F2）也在调节子宫内膜异位症局部雌激素浓度中发挥关键作用。NR5A1和NR2F2NR5A1，也称为SF-1，是一种孤立的NR，因为它没有明确的天然配体。NR5A1在调节肾上腺、睾丸和卵巢的类固醇生成途径中起着关键作用。虽然NR5A1在在位子宫内膜中几乎检测不到，但在子宫内膜异位症中其mRNA水平高出约12000倍。在子宫内膜异位症间质细胞中，NR5A1对于支持高水平的蛋白质和酶至关重要，这些蛋白质和酶可以驱动胆固醇向雌二醇的连续转化。NR5A1结合启动子并刺激类固醇生成急性反应蛋白（StAR）、侧链裂解酶（CYP11A1）、3β-羟基类固醇脱氢酶2型（HSD3B2）、17β-羟化酶/17,20-裂解酶（CYP17A1）和芳香化酶（CYP19A1）的表达。NR5A1是前列腺素E2（PGE2）作用的关键下游介质。雌二醇和细胞因子诱导的环氧化酶-2（COX-2）的刺激导致PGE2的过度产生，PGE2反过来与子宫内膜异位基质细胞上的受体结合，并提高细胞内的cAMP水平。在PGE2-cAMP途径的下游，NR5A1与多种类固醇生成基因（如StAR和芳香化酶）的启动子结合，从而导致大量雌二醇的形成。PGE2诱导的芳香化酶表达受到健康子宫内膜中各种转录抑制因子的抑制，如NR2F2（也称为COUP-TFII）。NR2F2是另一个孤立NR，调节参与细胞粘附、血管生成和炎症的基因子集；这些基因对子宫内膜异位症的进展也很重要。沉默小鼠子宫细胞系中的Nr2f2会导致蜕膜化失败，而人类子宫内膜间质细胞中NR2F2的缺失选择性地上调了与炎症和细胞粘附有关的基因，与高水平的NR5A1相比，异位子宫内膜异位病变中的NR2F2mRNA和蛋白质水平显著低于正常在位病变子宫内膜。此种下调可能是由于子宫内膜异位症患者腹腔液中的炎性细胞因子和白细胞介素，因为IL-1、TNF-α和TGF-β1已被证明可降低NR2F2转录物和蛋白质水平。在正常子宫内膜中，芳香化酶和StAR基因的启动子区域由NR2F2而不是NR5A1占据。启动子结合的NR2F2抑制类固醇生成基因的表达，而子宫内膜异位基质细胞通过NR5A1与染色质结合以更高的亲和力来克服这种抑制。下图可以看到SF-1在类固醇合成转化通路中的作用环节（参其他文献插图，见王若光教授相关课件）。因此，当NR5A1缺失时，NR2F2在不同步骤同时对类固醇生成途径发挥抑制作用，以创建一个故障安全系统，维持健康子宫内膜的正常子宫内膜基质细胞功能。然而，当存在大量NR5A1时，NR5A1与具有更高亲和力的类固醇基因启动子结合，从而在子宫内膜异位症细胞中成功地与NR2F2竞争以激活类固醇生成级联反应，从而产生类似于卵巢颗粒细胞的雌激素生成细胞表型。NR5A1在子宫内膜异位症细胞中的表达和活性调节与正常子宫内膜相比，NR5A1在子宫内膜异位基质细胞中的显著高表达是通过各种表观遗传学机制维持的，如DNA甲基化、组蛋白修饰和转录后调节。全基因组甲基化研究表明，子宫内膜异位症中功能重要的基因根据其异常甲基化状态而差异表达。R5A1启动子区关键CpG岛的低甲基化伴随着从卵巢子宫内膜瘤收集的基质细胞中NR5A1mRNA的高表达。相反，与正常子宫内膜相比，子宫内膜异位症间质中NR5A1基因的两个特定基因内区域的高甲基化也增加了NR5A1的表达：一个CpG岛从外显子II延伸到内含子III，另一个位于内含子I。CpG岛的位置与NR5A1表达之间的相关性表明，不同基因组区域的甲基化对转录活性产生相反的影响；NR5A1的表达随着基因内CpG岛的高甲基化和启动子周围CpG岛的低甲基化而增加。此外，用去甲基化剂5-氮杂-2′-脱氧胞苷处理正常子宫内膜基质细胞可诱导NR5A1mRNA表达增加55倍，从而加强甲基化状态在决定NR5A1表达中的关键作用。除了差异甲基化状态外，子宫内膜异位组织中NR5A1启动子中乙酰化组蛋白3和4的富集表明，组蛋白的差异乙酰化也可能导致NR5A1过度表达。这些表观遗传畸变改变了染色质的可用性，使上游刺激因子-2等各种转录因子与子宫内膜异位症基质细胞中NR5A1的启动子区域相互作用。转录后修饰也可能在调节NR5A1水平中发挥作用。微RNA（miR）与mRNA相互作用，加速其降解或干扰其翻译。几种类型的miR已经改变了基因子宫内膜异位症患者与无病女性在位子宫内膜的表达。iR23a和miR23b水平在子宫内膜异位症和子宫内膜异位症妇女的在位子宫内膜中较低，它们与NR5A1水平呈负相关，但NR5A1不是miR23a和miR23b的直接靶点。作为翻译后调节机制的一个例子，NR5A1的直接磷酸化，通过选择性刺激膜结合雌激素受体GPR30，增加NR5A1转录活性，从而诱导子宫内膜异位基质细胞中芳香化酶的表达。雌激素受体具有生物活性的雌激素通过核雌激素受体调节子宫内膜组织的生长。核雌激素受体亚型为ESR1和ESR2，由不同的基因编码，但它们的DNA结合域有96%的相似性。虽然ESR1和ESR2都存在于子宫内膜中，但ESR1的表达占主导地位，雌激素依赖性增殖主要通过ESR1介导。配体结合后，雌二醇/ESR1复合物作为转录因子，与雌激素靶基因的启动子结合，如PGR诱导其表达。有几个研究小组报告，异位灶和从卵巢疾病囊肿壁获得的培养的子宫内膜异位基质细胞中的ESR1水平显著降低。与正常子宫内膜间质细胞相比，卵巢异位灶间质细胞的ESR1mRNA表达低约7倍。在各种癌症类型中，ESR1基因启动子区CpG岛的甲基化与基因沉默有关。ESR1表达降低与子宫内膜异位症间质细胞中ESR1基因3′启动子附近的高甲基化有关。此外，ESR2直接下调卵巢子宫内膜异位症基质细胞中的ESR，ESR2在雌二醇存在的情况下与ESR1的备用启动子区域结合并抑制其表达。在子宫内膜异位组织中，ESR1占优势，ESR2占优势。与健康在位子宫内膜间质细胞相比，从卵巢子宫内膜瘤获得的间质细胞中ESR2的RNA表达高40至140倍。ESR2在子宫内膜异位症妇女的在位子宫内膜中的表达也高于无病妇女；表明子宫内膜中高水平的ESR2增加了发生子宫内膜异位症的风险。与正常子宫内膜间质细胞相比，子宫内膜异位症间质细胞中异常高的ESR2:ESR1mRNA比率达到约800倍。与子宫内膜间质细胞相比，子宫内膜异位症患者的ESR2:ESR1蛋白比率也更高。子宫内膜异位症细胞ESR2高表达的原因研究ESR2多态性与子宫内膜异位症风险之间的关联的研究报告了不一致的结果；一项比较八项研究的荟萃分析得出结论，之前提出的多态性与偏见有关，而不是子宫内膜异位症的真正风险。ESR2基因启动子中的CpG岛在子宫内膜异位症间质细胞中出现低甲基化，而在正常的子宫内膜间质细胞中，相同的序列被高甲基化，因此沉默。用去甲基化剂5-氮杂-2-脱氧胞苷治疗子宫内膜间质细胞后，ESR2mRNA水平显著升高，表明差异甲基化是导致子宫内膜异位症中ESR2上调的主要机制。与无病女性的正常子宫内膜相比，DNA甲基转移酶（DNMT）1和DNMT3BmRNA和蛋白质在子宫内膜异位细胞或病变中的表达存在差异。子宫内膜异位症与正常子宫内膜间质细胞中DNMT3B与NR5A1和ESR1启动子的差异结合活性表明，这种酶可能在子宫内膜异位症的异常基因表达中发挥作用。子宫内膜异位症宫内膜异位症中DNMT表达水平与ESR2启动子低甲基化之间的关系仍有待发现。子宫内膜异位症中ESR2过度表达的生物学后果异常高的ESR2水平调节着子宫内膜异位症组织的几个病理过程，包括增殖、抑制凋亡、炎症和疼痛传播。全基因组染色质免疫沉淀法共鉴定出70个基因，它们具有ESR2结合位点，并且在正常子宫内膜和子宫内膜异位症中也有差异表达。特别是，雌二醇在Ras样和雌激素调节生长抑制因子（RERG）基因的启动子区域诱导ESR2富集。PGE2通过蛋白激酶A磷酸化RERG并增强其核易位，诱导原代子宫内膜异位症细胞增殖。另一个由雌二醇调节的ESR2靶基因，血清和糖皮质激素调节激酶（SGK1），也由PGE2诱导，通过抑制凋亡促进子宫内膜异位症细胞的存活。ESR2在子宫内膜异位症细胞增殖和存活中的关键作用得到了子宫内膜异位症小鼠模型研究的进一步支持，该模型在子宫内膜异位症病变中表达高水平的ESR2。ESR2选择性雌激素拮抗剂对ESR2活性的抑制抑制了这些动物的病变生长，而ESR2功能的增强刺激了子宫内膜异位症的进展。在机制上，这项工作还揭示了ESR2与细胞质炎症体成分相互作用，增加IL-1β，从而促进细胞粘附和增殖。人类子宫内膜中的内皮细胞表达ESR2，但不表达ESR1。此外，雌二醇通过ESR2快速诱导子宫内皮细胞COX-2表达。因此，人们很容易推测ESR2可能在调节子宫内膜异位症中COX-2水平方面起主要作用。ESR2信号整合炎症和疼痛途径；子宫内膜异位症巨噬细胞过滤增加对雌二醇的反应。ESR2免疫反应性巨噬细胞通过介导小鼠模型中的神经生长促进炎症。用二芳基丙腈（DPN）治疗感觉神经元，二芳基丙腈是一种ESR2选择性雌激素激动剂，可导致辣椒素受体TRPV1的上调，这可能有助于子宫内膜异位症的炎症相关疼痛感知。最近开发的具有抗炎特性的ESR2配体氯吲唑通过抑制炎症来防止病变的形成，并在不干扰生育能力的情况下抑制小鼠模型中的血管生成和神经发生。此外，SRC-1抑制剂bufalin可导致ESR2蛋白降解，诱导子宫内膜异位症上皮细胞凋亡并抑制间质细胞增殖。抑制ESR2介导的炎症的药物可能是治疗子宫内膜异位症的有前途的新选择，而不会干扰生育能力。未来的临床前研究需要确定这些药物的有效性和安全性。孕酮受体在子宫内膜中，孕酮通过细胞内PGRPGR-A和PGR-B发挥作用，这两种PGR-A和PGR-B均由单个基因编码PGR-A是一个94kDa蛋白质，而PGR-B是114kDa蛋白质，其末端含有164个额外的氨基酸。在小鼠中，选择性消融PGR-A会导致子宫和卵巢异常以及女性不育，而消融PGR-B只会阻止乳房发育。虽然PGR-A对小鼠的子宫内膜和卵巢功能足够，但在人类中，PGR-A和PGR-B的作用似乎更为复杂。不同PGR亚型的转录活性取决于细胞类型和启动子，例如在子宫内膜中，只有PGR-A对ESR1发挥抑制作用，通过PGR-A，孕酮在子宫内膜上皮中起到了阻止雌二醇作用的作用。它抑制雌激素诱导的生长和增殖，甚至可以逆转增生，这种抑制作用是通过旁分泌的基质细胞介导的，因为PGR基因敲除的子宫内膜组织重组体表明，基质PGR对于孕酮对抗雌激素诱导的上皮细胞增殖至关重要作为对孕酮的反应，子宫内膜间质细胞也会吸收视黄醇并产生视黄酸，从而在子宫内膜上皮细胞中诱导17β-羟基类固醇脱氢酶2型（HSD17B2），可能以旁分泌的方式。因此，在子宫内膜上皮细胞中，孕酮不仅能拮抗雌激素的作用，还能诱导HSD17B2，这种酶能将雌二醇转化为效力较低的雌酮。子宫内膜异位症的孕酮抵抗植入窗口期子宫内膜异位症细胞的基因表达谱显示，孕酮反应基因与无疾病女性的子宫内膜细胞相比，患有子宫内膜异位症的女性的糖蛋白表达显著下调。在月经周期的不同时间点进行的进一步比较显示，在早期分泌期基因表达失调，存活率和有丝分裂活性增加。这种孕酮反应性的减弱可以用子宫内膜异位症细胞中PGR水平的降低来解释。尽管这些细胞能够通过局部表达的类固醇生成酶产生大量孕酮，但PGR-A的水平非常低，而PGR-B在从腹膜病变获得的子宫内膜异位组织中检测不到。在在位子宫内膜组织中，随着雌激素水平的增加，PGR亚型在整个增殖期都会增加，在排卵前达到峰值；在子宫内膜异位症中，PGR水平仍然很低，甚至无法检测到，这可能是由于子宫内膜异位症基质细胞中ESR1:ESR2比率异常低所致。表观遗传编程缺陷也可能导致孕酮抵抗。从子宫内膜异位症患者的在位子宫内膜中分离的子宫内膜间充质干细胞（eMSC）在激素治疗下不能在体外正常蜕膜化；这表明子宫内膜异位症组织中的孕酮抵抗可能是由程序缺陷的干细胞遗传而来。成熟基质细胞中孕酮反应的降低阻碍了上皮细胞中HSD17B2的诱导，从而通过阻碍其转化为生物活性较低的甾体雌酮而导致局部雌二醇的高水平。影响子宫内膜异位组织PGR表达的机制PGR基因多态性与子宫内膜异位症的相关性已有报道，但结果不一致。一项比较12项研究的荟萃分析得出结论，PGR变异与子宫内膜异位症风险之间的联系仅在欧洲受试者中观察到。因此，直接影响PGR功能的多态性不可能解释子宫内膜异位组织中孕酮抵抗的发展。PGR-B启动子在异位内膜上皮中高度甲基化，这可能抑制其在子宫内膜异位症中的表达。事实上，用促炎细胞因子TNF治疗永生化的子宫内膜异位症上皮细胞系可诱导PGR-B启动子的高甲基化。狒狒子宫内膜异位症模型中的基因表达研究表明，随着疾病的进展，不仅异位病变中出现抗孕酮表型，在位子宫内膜中也出现抗孕酮表型。这些观察结果共同表明，炎症可能通过表观遗传重编程调节PGR的表达。此外，miR-196a、miR-29c和miR-194-3p已被证明与孕酮抵抗有关。miR-194-3p通过直接调节PGR表达阻止子宫内膜间质细胞蜕膜化。miR196a通过ERK/MEK途径下调PGR表达，并抑制蜕膜化。miR-29c在子宫内膜异位症妇女和狒狒模型的在位子宫内膜中也过表达，通过降低FK506结合蛋白4（FKBP4）下调PGR水平。子宫内膜异位症病变的手术切除可能有助于缓解infl，从而克服孕酮抵抗的发展宽松的环境。ESR2与ESR1基因中使用的启动子结合，并抑制其在子宫内膜基质细胞中的表达。因此，子宫内膜异位症中高水平的ESR2抑制ESR1可能会阻碍E2/ESR1介导的PGR诱导，ESR2也可能直接与PGR启动子结合以抑制其转录。维甲酸维甲酸在子宫内膜中的信号传导和功能维甲酸传统上具有抗炎作用。通过RARs的转录激活可能触发分化、细胞周期阻滞和凋亡。或者，维甲酸可以通过孤儿NR、过氧化物酶体增殖物激活受体β/δ（PPAR-β/δ）激活转录以促进细胞存活。维甲酸向NRs的转运受细胞内脂质结合蛋白、细胞维甲酸结合蛋白2（CRABP2）和脂肪酸结合蛋白5（FABP5）的调节，它们分别将维甲酸转移到RAR或PPAR-β/δ。因此，特定细胞中CRABP2和FABP5的比率调节视黄酸信号以发挥促凋亡或促生存作用。维甲酸的产生和代谢对子宫内膜蜕膜化以及基质和腺上皮之间的相互作用至关重要。孕酮通过PGR诱导子宫内膜间质细胞产生视黄酸，然后作用于上皮细胞诱导HSD17B2表达。在子宫内膜异位组织中，由于孕酮抵抗而导致的视黄醇摄取和视黄酸代谢缺陷损害了基质和上皮之间的串扰。维甲酸缺乏卵巢子宫内膜异位症间质细胞的视黄醇摄取和视黄酸作用受损。由维甲酸6（STRA6）刺激的细胞表面受体是子宫内膜间质细胞摄取视黄醇的主要受体，与正常子宫内膜间质细胞相比，在子宫内膜异位症间质细胞中下调。视黄醇向其活性形式全反式维甲酸的细胞内转化受损，以及视黄醇结合蛋白1（RBP1）的缺乏也会导致维甲酸的可用性降低。此外，子宫内膜异位症基质细胞更高水平地表达氧化酶CYP26B1，这导致维甲酸的清除更快。维甲酸的可用性降低导致上皮细胞中HSD17B2缺乏。HSD17B2缺乏会损害有效雌二醇向活性较低的雌酮的转化，进一步促进子宫内膜异位症的高雌激素环境。维甲酸代谢改变的抗凋亡作用维甲酸缺乏可通过至少两种不同的方式增强子宫内膜异位症的细胞存活途径。首先，维甲酸水平降低导致炎症细胞因子如IL-6增加。在一个免疫活性小鼠模型中，维甲酸可以抑制腹膜子宫内膜异位植入物的发育，同时降低IL-6和单核细胞趋化蛋白1水平和增加巨噬细胞分化。第二，由于细胞信号通路从CRABP2/RAR转换为FABP5/PPAR-β/δ，维甲酸缺乏可导致细胞生长并防止凋亡。CRABP2的表达是由孕酮诱导的，子宫内膜异位症中的孕酮抵抗严重降低了CRABP2:FABP5的比率，FABP5显性化促进维甲酸向PPAR-β/δ的穿梭，后者促进细胞存活并损害细胞凋亡，最近，研究表明，与子宫内膜相比，维甲酸调节的自噬标记物Beclin1在子宫内膜异位组织中的表达降低，自噬的减弱可能有助于增强子宫内膜异位基质细胞的增殖，总之，在子宫内膜异位症中，维甲酸的可用性降低及其细胞内信号传导的转换可能有利于抗凋亡途径和细胞存活。子宫内膜干细胞子宫内膜在类固醇激素雌二醇和孕酮的作用下经历周期性再生,这种充满活力的组织具有极高的再生能力，因此人们开始寻找干细胞样的子宫内膜细胞群，其特征是具有集落形成、自我更新和分化的能力。发现了具有高增殖能力的罕见基质细胞和上皮细胞（分别为1.25%和0.22%），为子宫内膜干细胞提供了第一个证据,根据这些报告，确定了几个假定的子宫内膜干细胞群，包括侧群细胞、EMSC和骨髓间充质干细胞（BMDSC）。侧群表型是各种组织中成人干细胞活性的通用标记，侧群细胞在细胞表面表达ATP结合盒转运体（ABCG2/Brcp1），并能够流出DNA结合染料Hoechst33342。这些血管周围细胞约占人类子宫内膜的2%，分布在功能层和基底层，并显示具有迁移和血管生成能力的内皮细胞表型。当注射到NODSCID小鼠的皮下组织或肾包膜中时，侧群细胞再生人子宫内膜基质、腺上皮和内皮。虽然副细胞群可能含有子宫内膜干细胞，但这种细胞群是异质的，由于隔离相关的毒性，隔离技术不适用于进一步的应用。eMSCs是一种自我更新、多能、克隆形成的干细胞，可在体外产生中胚层谱系。eMSCs首先作为CD146（+）PDGFRB（+）双阳性细胞从子宫内膜中分离出来，然后通过一种新的单细胞表面标记物sushi结构域分离出来含-2（SUSD2与侧群类似，EMSC位于血管周围区域，存在于功能层和基底层。绝经后和绝经前子宫内膜组织的比较显示，eMSCs具有相似的自我更新能力和SUSD2的表达。除了子宫内膜的内源性干细胞外，BMDSC也可能有助于子宫内膜再生。HLA不匹配的骨髓供受者的子宫内膜活检显示基质和上皮中存在供者来源的细胞。BMDSCs也被证明是子宫内膜异位症病变的祖细胞，后来的研究表明，BMDSCs可能分化为基质或上皮，但对子宫内膜祖细胞群没有贡献，最近，一项关于植入免疫荧光标记骨髓的嵌合体辐照小鼠模型的研究表明，渗入上皮和血管腔室的骨髓源性细胞可能是F4/80（+）巨噬细胞。巨噬细胞分泌波形蛋白白细胞标记物CD45弱阳性，很容易被误认为是子宫内膜细胞。因此，最近的证据表明，BMDSC可能不会通过反式分化促进子宫内膜再生。无论如何，BMDSC似乎能促进子宫内膜再生。子宫内膜损伤增加了这些细胞在不依赖性类固醇激素的组织中的植入。自体外周血CD133+BMDSC的细胞治疗改善子宫内膜厚度和子宫内膜的持续时间和强度难治性Asherman综合征患者的月经和粘连评分降低。因此，BMDSC可能通过分泌旁分泌因子刺激内源性子宫内膜干细胞来促进子宫内膜再生。子宫内膜异位症中的干细胞根据临床和分子证据，月经逆行是解释子宫内膜异位症发生的最合理的理论，在月经期间，一些子宫内膜组织流出到腹膜。然而，目前尚不清楚为什么子宫内膜异位症只发生在10%的女性身上，而通过输卵管逆行月经发生在约90%的女性身上。因此，易感因素可能与之有关，要么是脱落的子宫内膜细胞使其能够在腹膜腔中存活，要么是导致迁移细胞清除受损的免疫反应。与子宫内膜类似，子宫内膜异位病变也含有多能、集落形成的MSC。值得注意的是，与子宫内膜干细胞相比，从卵巢子宫内膜异位症中分离的MSCs和上皮祖细胞没有显示出增加的克隆原性或自我更新，这可能解释了子宫内膜异位症患者生存能力的增加。然而，由于体外培养缺乏独特的旁分泌因子对于干细胞生态位来说，它无法重现正常生理学。研究表明，巨噬细胞分泌的细胞因子如集落刺激因子-1可增加子宫内膜异位症干细胞的增殖和侵袭活性。子宫内膜异位症干细胞的其他分子特性，如NR的异常表达，也可能导致弹性表型。子宫内膜干细胞中的NRs子宫内膜侧群细胞ESR2阳性，但不表达ESR1或PGR。类似地，SUSD2（+）EMSC也为ESR1阴性。基于他们的在血管周围位置，人们很容易推测这些MSC代表了第一种与血液运输的类固醇和生长因子接触的细胞类型。这些干细胞可能主要通过ESR2（主要的雌激素受体类型）对循环中的雌二醇产生反应。在绝经后妇女中，雌二醇治疗增加了SUSD2（+）eMSCs和子宫内膜癌的总数厚度成比例。这种扩散对雌二醇的反应可能是由于ESR2介导的生长或ESR1/PGR阳性的成熟基质细胞与相邻干细胞之间的旁分泌信号。提出的平滑肌瘤干细胞信号传导理论可以作为子宫内膜的模型，为了刺激平滑肌瘤的克隆扩张和生长，性类固醇和类固醇激素受体是必需的；然而，平滑肌瘤干细胞几乎检测不到ESR1或PGR水平。建议的激素作用于平滑肌瘤干细胞的机制是，分化的基质细胞通过分泌旁分泌因子对循环类固醇激素作出反应，进而刺激干细胞增殖和肿瘤扩张，支持这一模型的是，最近的研究表明，在孕激素治疗后，子宫肌瘤中的一组PGR阳性细胞分泌核因子-κ-配体受体激活剂（RANKL），通过其受体等级诱导平滑肌瘤干细胞增殖。同样缺乏类固醇受体的子宫内膜或子宫内膜异位症干细胞也可能通过源自周围类固醇受体阳性细胞的独特旁分泌信号受到刺激。具有干细胞特征的表观遗传编程群体可能存在于易患子宫内膜异位症的女性的在位子宫内膜组织中。这些细胞可能不适当地表达高水平的促炎因子（如ESR2）或类固醇生成因子（如NR5A1），从而增加其在宫腔外生存的能力。经逆行月经进入腹腔后，这些细胞更有可能形成子宫内膜异位病变（图2)，因此，有缺陷的表观遗传程序与大量具有干细胞特征的细胞相结合，可能构成盆腔子宫内膜异位症症状的重要风险因素。靶向（针对）类固醇受体的新治疗方法目前可用于治疗子宫内膜异位症的药物包括联合口服避孕药（按：根据王若光教授临床实践及长期观察，我们并不建议避孕药用于EMS的轴腺靶压制静息，虽然暂时获效，但由于长期低LH，低雄及乳腺和肝脏和凝血等负担，停药后迅速复发与进展及乳腺长共期风险，因为雌激素效应关联的遗传学背景下的雌激素效应肿瘤风险，这需要具备强大遗传学相关知识，然而诸多医生并不具备）、促性腺激素释放激素激动剂和拮抗剂，口服或注射孕激素和芳香化酶抑制剂。几乎所有可用的药物都只能暂时缓解症状。由于治疗的基础是排卵中断和雌激素抑制，非甾体抗炎药是希望维持生育能力的女性的唯一治疗选择。此外，没有证据表明子宫内膜异位症的排卵抑制疗法可以改善妊娠结局。因此，需要具有更好可持续结果和更高耐受性的新治疗方法。由于已知雌二醇可促进子宫内膜的增殖，一些研究已经测试了选择性雌激素受体调节剂（SERM）来驱动子宫内膜异位病变的消退。雷洛昔芬和巴泽多西芬均能导致小鼠模型的病变消退和增殖抑制。尽管如此，一项经活检证实的子宫内膜异位症患者术后服用雷洛昔芬的前瞻性随机临床试验显示，在手术切除病变后服用雷洛昔芬的患者比安慰剂组更早出现疼痛，雷洛昔芬并没有抑制病变的生长。这种差异可能有几种解释。首先，虽然ESR2在人类病变中介导雌二醇依赖性抗凋亡和增殖，但其在子宫内膜异位症小鼠模型中的表达是可变的，在大多数模型中ESR1占优势。第二，雷洛昔芬降低啮齿动物模型病变上皮中的增殖标记物，但不降低间质中的增殖标记物，然而间质成分是子宫内膜异位病变的主要因素。最后，雌二醇的痛苦或对抗可能会对伤害感受器或疼痛感知产生直接影响。ESR2配体在子宫内膜异位组织中作为雌激素拮抗剂在小鼠模型中显示出有希望的结果，也应被视为潜在的治疗药物。选择性PGR调节剂（SPRM）是一种合成类固醇，在以组织特异性方式与PGR结合时发挥激动和拮抗作用。SPRM可诱导闭经，但不会导致雌激素水平降低或相关骨质流失。这些药剂也能观察到的减少孕激素治疗后异常子宫出血。主要作为孕酮拮抗剂的SPRM包括醋酸乌利司他（UPA）、阿索普利尼和米非司酮。在小鼠子宫内膜异位症模型中，UPA可减小病变大小，抑制细胞增殖，并诱导细胞凋亡。米非司酮还可以减少动物模型和患者的病变大小。与这些发现同时，对评估SRPM缓解子宫内膜异位症相关疼痛效果的10项随机对照试验的系统性回顾得出结论，米非司酮缓解痛经和性交困难，其他SPRM的有效性和安全性证据不足。SPRMs可能是一种很有前途的临床新型药物，但其长期疗效仍有待证明。讨论与未患子宫内膜异位症的亲属相比，一级亲属患有子宫内膜异位症的女性患子宫内膜异位症的可能性高7倍。尽管有一些证据表明子宫内膜异位症可能是一种遗传性疾病，但迄今为止还没有生殖系或致病性体细胞突变的报道。尽管在卵巢子宫内膜异位症的上皮成分或深层过滤性子宫内膜异位症中偶尔发现核苷酸变异或突变，但基质细胞始终缺乏任何体细胞突变。子宫内膜异位症间质细胞的表观遗传学异常似乎是子宫内膜异位症发病机制和进展的主要贡献者。在这些表观遗传学异常中，ESR2启动子的差异甲基化似乎具有关键影响。从ESR1向ESR2显性的转变改变了雌二醇的反应，减弱了雌二醇对基质细胞中PGR的诱导，导致PGR亚型的表达降低。ESR1:ESR2比值降低可能重塑eMSC染色质组织，导致获得性遗传性孕酮抵抗。通过月经使腹膜反复暴露于表观遗传缺陷的eMSCs可促使子宫内膜异位病变的形成。在病变形成后，雌激素通过ESR2和促炎因子增加炎症和病变内子宫内膜异位细胞的存活。子宫内膜异位症基质细胞表达全套类固醇生成酶和硫酸酯酶途径酶的能力导致大量的局部雌二醇产生。炎症和PGE2增加通过NR5A1向其启动子区移位诱导类固醇生成酶，包括芳香化酶和StAR，该启动子区与NR2F2竞争。这种级联反应的激活通过增加局部雌二醇与ESR2进行反馈，通过增加COX-2水平进一步加强炎症，并形成恶性循环（图3)，值得注意的是，不仅激素受体和性类固醇之间的相互作用，而且月经周期中激素水平的变化，都是这种表型的关键因素。SPRM似乎能有效缓解子宫内膜相关疼痛，而不会产生低雌激素状态，这表明反复月经和排卵可能比持续暴露雌激素对强化这种炎症环境更为关键。炎症环境的恶化可能会导致干细胞的表观遗传重新编程，并有助于长期克服孕酮抵抗。靶向ESR2、PGR和RAR的新型合成配体有望成为子宫内膜异位症的未来治疗手段。扩大我们对NR信号机制与激素波动的理解，可以在不影响生育的情况下指导其他新型非激素治疗剂的开发。（参考文献：略）下篇我们发出：（二）内异症是雌激素介导的免疫炎症反应，使之具有独一无二的特征（王静）。敬请大家交流指正。王静：子宫内膜异位症是雌激素介导的免疫炎症反应（一）（EMS国际研究进展荟萃与若光观点合集）

叶酸补充在神经管缺陷防治中具有重要作用。本文就相关知识进行汇总。善存（多维元素片）（惠氏），含有叶酸200微克，课件有误写成了400微克。特此更正。本文系王若光医生授权好大夫在线（www.haodf.

许多年前，我作为医学院校的一名普通研究生，当看到清华大学优秀女生二次铊中毒事件时，心灵震惊，至今难以忘怀。当深夜凌晨从门诊下班回家，看到黄洋被毒倒的新闻。几乎让我彻夜难眠。我复制了相关新闻，我想将此发在我的网页上，以警示和阅读人性的自私和恶毒。人性之毒，让我这个四十多岁的中年人，一个多年的医学工作者，同感似曾经历。同感人性之最恶，世界之最丑，空间最无耻，相处最毒辣的就是人性。同样最温暖，最强大，最无私，最凝聚，最祥和的也是人性。人性之教化，任重道远，尤其在中国，这片神奇的五千年文明的土地上，丑恶也许就在我们身边。常常感慨，害人之心不曾有，防人之心不可无。我们如何才能保护好我们自己？复旦大学投毒事件发生后，有学化学的网友惊惧，有那么多可以置人于死地的有毒化合物伸手可触，岂不是处处充满危机？其实，最令人恐怖的不是有毒物质，而是人心。从1995年，清华大学化学系女生朱令被用铊盐投毒；1997年，北京大学化学系王小龙用铊盐向同学投毒；到2004年马加爵案、扬州大学秋水仙碱投毒事件，2007年，中国矿业大学常某用铊盐向三同学投毒；再到2007年中国矿业大学铊盐投毒案。2012年，凤冈一学生将高效氟氯氰菊酯农药投放到桶装水内……2013年，复旦大学医学院黄洋被投毒。那一颗颗漠视生命的心，一颗颗扭曲的心灵，震惊社会。复旦投毒事件中，林某不择手段地清理掉品学兼优的黄洋，“廉价”地使用卑鄙手段来清理掉自己的对手，其实，恰恰影射我们社会的现实。比如我们社会中的“逆淘汰”现象，说明人们不再顾忌手段的卑鄙了，让自己捞到实际好处才是王道，这样就形成了一个“小人得势、恶人当道”的社会。复旦中毒研究生病历曝光 投毒嫌疑人为同学来源：东方早报原标题：复旦学生疑被室友饮水机投毒“下毒人是好友的室友，放了10倍剂量的实验用药在饮水机里，导致好友几天内迅速肝衰竭肺气肿继而脑死亡。”早报记者邬佳文沈靓徐笛李淑平昨晚，复旦大学发布消息称，本月1日，该校医学院2010级在读研究生黄某被同寝室室友林某投毒。据其朋友透露，被投毒者小黄现已经脑死亡，目前正在复旦大学附属中山医院的重症监护室内。警方现已控制嫌疑人林某，目前，投毒具体原因还在调查中。基本认定同寝室同学作案昨晚10时许，复旦大学通过新浪校方微博针对这起不幸的事件发布了通报。通报称， 4月1日，该校一名2010级在读医科研究生出现身体不适，当晚被送医就诊。入院后，病情加重，先后出现昏迷、肝功能衰竭等症状。医院组织了多次全市专家会诊，并经病因学检查，未发现病因。学校要求医院全力救治，并请上海警方介入调查。事件发生后，学校成立工作小组，组织医疗力量全力抢救，积极配合警方侦查案件。4月11日，警方在该学生的寝室饮水机残留水中检测出某有毒化合物成分。12日，基本认定同寝室某同学存在嫌疑。目前，案情正在进一步调查中。他为照顾父母去学医昨夜，据住院部心血管科医护人员表示，小黄睡过去了，但不清楚是否陷入昏迷。据了解，目前生命垂危的这名同学叫黄洋，男，27岁，生于1985年，四川自贡人，复旦大学医学院2010级在读研究生，耳鼻喉科，正在复旦大学附属中山医院的重症监护室内接受救治。据悉，黄洋不久前刚获得直升博士生机会，在考博过程中成绩位于耳鼻喉科的第一名。受害人的高中好友“瑞小仔”在微博上说：“多么希望洋没有得到直升复旦博士的机会,机会让人心如此凶狠,也多么希望他当初去学他最爱的经济学而不是为照顾父母去学医……”网友“张小喵爱挠挠”是小黄的朋友，前天他就在微博上询问人体食用N-二甲基亚硝胺中毒如何医治。昨晚，他透露，小黄已经脑死亡了，“我昨天听到的。”人缘好被称“妇女之友”而小黄的另一位朋友网友“玉娘娘doctor”也转发了消息称欲哭无泪，她介绍，与小黄住同寝室的另有两名同学，平时并没有提起过与室友有不和，据她描述，小黄为人好强、上进、开朗、感情细腻，是“妇女之友”，“现在我们也不知道为什么要投毒。”有说法称，黄洋和林某在两家医院不同科室研究不同方向，不存在竞争。而被害同学成绩好人缘佳，疑似投毒室友亦成绩优秀。13号晚，警方带着蒙面的嫌疑人离开，嫌犯已被刑拘。早报记者昨晚赶到了学校位于东安路130号的学生宿舍区，宿管阿姨拒绝陌生人出入，20号楼内小黄原本住的寝室空无一人。据该宿舍楼同学表示，小黄寝室的其他室友全部搬出去了，整栋宿舍楼只有部分寝室才有饮水机。中毒这些天4月7日,有网友"bighema"在丁香园论坛贴出了小黄入院后的详细病历：4月1日,因“恶心,呕吐2日余,伴高热”入院，晨饮水约50ML,觉怪味,1小时后开始出现恶心,呕吐水样胃内容物十余次,无咖啡样,中午出现寒颤,体温升高至39.7度感腹部隐痛,无腹泻……考虑急性肠胃炎,予以抗感染,解痉治疗,症状未见好转,下午16点体温为39.3度……4月2日,仍有呕吐,发热,腹部隐痛……4月3日,诊断为“急性肝衰竭”,神清,生命体征平稳……4月3至6日,患者神志清,其间有双侧鼻翼出血……4月7日，患者出现烦躁,意识不清,须药物镇静中……腹部B超显示，肝脏大小正常，未见胆管扩张，回声无明显变化，门脉血流速度正常，未见血栓形成，脾脏稍大，少量腹水……病情复杂,现在方向不明…….4月8日，呼吸机辅助通气，全身皮肤重度黄染，双肺呼吸音稍粗，呼吸道内有粉红色稀薄痰液，腹软，无压痛反跳痛……4月9日，病情同前，患者较躁动……投毒化学品可能从网上购买早报记者韩晓蓉复旦大学医科研究生疑似投毒事件的有毒物品来源于何处？据复旦校方称，学生寝室饮水机检出的有毒化合物并非来自学校实验室，并称网上也可购买。警方在研究生黄洋的寝室饮水机残留水中检测出某有毒化合物成分，究竟是什么有毒化学品？有一种说法是N-二甲基亚硝胺中毒，N-二甲基亚硝胺别名二甲基亚硝基代胺；N-亚硝基二甲胺，黄色液体，属高毒类，主要用于医药及食品分析研究，对眼睛、皮肤刺激作用，摄入、吸入或经皮肤吸收可能致死，接触可引起肝、肾损害。另有说法称，有毒化学品是“四氯化碳”，用了十倍的剂量。四氯化碳，动物实验一般用它来造小鼠肝癌模型，四氯化碳过去常用作灭火器中的灭火物质，常态下为无色液体。微博名“Hillary乔”的一名网友称：“受害人是我好朋友。周五去看他已经完全认不出来，全身很肿，管子里呼出的都是血泡。哭了好久，至今不敢相信，短短一周好好的人就没了。更没想到竟然是被人下毒。这是一起令人发指的犯罪。下毒人是好友的室友，放了10倍剂量的实验用药在饮水机里，导致好友几天内迅速肝衰竭肺气肿继而脑死亡。太可怕了。”早报记者昨天在淘宝上搜索“四氯化碳”，发现以“四氯化碳”为关键字的出售品都是说明书或是使用指南，并没有可售的化学品。一些化学品公司的网站也只是以工业企业购买为主，基本不向个人出售。 图说：事发的复旦大学上海医学院西20楼303寝室，现已空无一物。新民晚报·新民网记者房浩现场回传原标题：复旦医学院研究生疑遭室友投毒 16日下午去世【新民网·独家报道】今天（4月16日）下午，复旦大学官方微博发布消息称，2010级硕士研究生黄洋经抢救无效，于4月16日15：23在附属中山医院去世。15日22时13分，复旦官方微博发布通报称，该校一医科在读研究生病重入院，寝室饮水机疑遭投毒，目前警方基本认定同寝室同学存在嫌疑。事件回放疑遭室友投毒黄洋，男，27岁，生于1985年，四川自贡人，复旦大学医学院2010级在读研究生。据悉，黄洋不久前刚获得直升博士生机会，在考博过程中成绩位于耳鼻喉科的第一名。据复旦官方微博15日发布的《关于我校一研究生突发事件的通报》称，4月1日，复旦一名2010级在读医科研究生出现身体不适，当晚被送至该校附属中山医院就诊。入院后，病情加重，先后出现昏迷、肝功能衰竭等症状。医院组织了多次全市专家会诊，并经病因学检查，未发现病因。学校要求医院全力救治，并请上海警方介入调查。复旦大学称，事件发生后，学校已成立了工作小组，组织医疗力量全力抢救，积极配合警方侦查案件。4月11日，上海警方通报，在该学生的寝室饮水机残留水中检测出某有毒化合物成分。4月12日，基本认定同寝室某同学存在嫌疑。警方上午透露，嫌疑人已被刑拘。据了解，那名被怀疑投毒的同寝室同学姓林，亦成绩优秀。两人在上海两家医院不同科室研究不同方向，不存在竞争关系。4月13日，林某已被警方带走。医治过程黄洋当时喝了口水，感觉味道不对黄洋正在中山医院接受救治。一名参与抢救的医护人员化名“李文思”在网络上撰文，展示了这一抢救过程的部分细节：“躺在这个床上的小伙子，是有着光明前途的研究生。五天前因为喝了口水，觉得味道不对，吐了出来。之后就高热、血象异常、进而发展成为DIC，这是一种凝血功能紊乱综合征，先是出血，而后出现血栓，最后死亡。这个小伙子身体已经有血栓形成，出现缺血性肝损伤。白花花的床单上已经布满了红色的斑点，一丛黑红色的线从他高耸的鼻子下方拖出，直到下巴。这让他看起来有点面目可憎，倘若不是他脸上的斑斑血渍，他一定是个温文尔雅的学生。”文章中还写道：“床边是24小时待命的五官科大夫，随时准备填塞不断流血的鼻子，监护室的医生不断打着电话向血库要血，不断补充血液……全院最好的大夫都在床边讨论着他的病情，请来的外院权威专家也束手无策。但愿，那位年轻人，有个好因果，能够不负所有人的努力，转危为安。”清华女生16年前铊中毒 母亲盼早日破案给其交代16年，朱令的父母付出了太多的爱，体验了太多的艰辛。16年前，她是清华大学化学系的高材生，天生丽质、成绩拔尖、才华横溢。而如今，她全身瘫痪、视力范围不到20厘米、智力只有6、7岁孩子的水平，更要命的是，因免疫力受到破坏性的损坏，一次感冒都有可能致命。这个极具悲剧色彩人生的主人公，名叫朱令，而悲剧的源头就是她21岁时遭受的2次中毒，致毒物是很少有人能接触到但具有致命伤害的铊。经诊断调查，朱令系被人投毒（并且是两次投毒），家属到公安机关报案。可如今16年过去了，此案仍未告破。这16年，本应是朱令人生中最为闪耀的年华，可她却是在与病魔的艰辛抗争中度过，就如她喜欢的“不死花”一样。而这背后，凝结了朱令的父母──爸爸吴承之、妈妈朱明新太多的爱与艰辛！16年如一日的坚持，有小进步“对我们家来说，时间过得特别快。”朱妈妈说。他们老两口所有的时间和精力全都投在了对女儿的照料上，16年来日复一日。虽然探访这个家庭之前，记者做了充分的心理准备，但当目睹这一家3口的生活时，还是感到非常无措而沉重。家住北京南城的朱令家的房子是朱妈妈之前的单位分房，自朱令中毒后，十几年来家里几乎没有添置过一件新家具。摆放在客厅一角的铁制风扇，是上世纪70年代买的，客厅里的黑皮沙发好几处已经破裂，露出的海绵也被灰尘侵蚀成了灰暗色。如今朱令每天的生活，除了睡觉和吃饭，其余的时间都在父母的陪伴下做康复运动，与病魔斗争。父亲吴承之是“主教练”。每天清早起床后，先将朱令抱上练习站立的器械上练习一个小时站立，然后再抱下来休息会儿，再搬个小凳子与坐在沙发上的朱令面对面，让朱令把手搭在自己肩上，做推拉的练习。随着一声声的“起──推──”，每当朱令吃力地将手放到父亲肩头，吴承之都会大声鼓励女儿：“哎，不错不错！另一只手！”。而朱妈妈则在一旁手上握着白手巾，频繁地给朱令擦汗水和口水。简单的站立、坐起这些对常人来说再简单不过的动作，对于被铊破坏了全身神经的朱令来说却是极大的挑战，并且日日重复枯燥冗长的训练也需要极大的耐性和恒心。“刚开始她还配合，但是时间一长，她就变得烦躁起来。”朱妈妈说。有一次训练中，不耐烦的朱令甚至混混糊糊地说，“我是学化学的，是脑力劳动者，你们干嘛让我做体力劳动？”“我们不敢奢望这个病完全康复，就希望她能保持下去，千万别再恶化了。”正是老两口提携着女儿不停地运动、锻炼，朱令才由起初卧床不能动弹到扶持下短时间的站立，从需要喂食到能自己拿勺吃饭。医生说，根据朱令当时严重的中毒病情，十几年来能保持现在这个样子，太神奇了。这个神奇的创造者就是16年如一日悉心照顾朱令的年迈父母。“我要起来干事业。”一次，从睡梦中醒来的朱令突然地含糊说出了这么一句话。吴爸爸平时话不多，但他喜欢和女儿如好伙伴一样逗乐。吴爸爸将一小块桃子送到女儿嘴边问，“令令，吃不吃桃？”当听到朱令含糊不清地回答时，吴爸爸假装生气：“说大声点哦，要不然拿走不给你吃了。”朱妈妈则温柔地给朱令讲《木偶奇遇记》、《哈利波特》，尽管凭朱令如今的智力根本无法理解故事里的人物关系。锻炼之余，三人唯一的娱乐就是看电视新闻。对于视力严重受损的朱令来说，新闻只能听不能看，可久而久之，当吴爸爸问“俄罗斯总统是谁”时，她竟然能够说出“梅德韦杰夫”。“好心人的帮助，今生无法回报”朱令家的屋子里摆满了各式各样没有拆封的玩具娃娃。朱妈妈说，这些装饰品都是许多热心人送来的，这其中有朱令的同学，也有很多原本不认识的，甚至匿名的。连朱令每天练习站立的器械，也是医疗器械厂的热心人专门为她量身订制的。朱令站在机器上，头顶上悬挂了很多装饰品。“那两个红灯笼是前年朱令生日的时候，朱令在清华大学民乐队的同学来看她时给挂上的，那个玩具牛是去年医院大夫送给她的，墙上的藏族装饰品是她小学同学从香格里拉带回来的。”朱明新如数家珍。朱令在光明小学上学时好朋友王晓丽，现在是中国艺术研究院的研究生。2008年时，通过打听找到了朱令家，她惊讶地发现她家只和朱令家隔了一条马路。“08年夏天那几个月我去的比较勤，把朱令家里需要调整的地方，只要我想到的都做了。”王晓丽说。“这屋里好多东西都是晓丽带来的，连手纸她都能想到给我们送来。”朱明新感激地说。由于经常去西部采风，2008年王晓丽为朱令从香格里拉请了缂丝的唐卡，后来又请喇嘛来做法会。她还请来了给邓小平看过病的中医大夫李红莲，给朱令开药调治。李大夫看到有这么好的朋友也很感动，在药材上资助了朱令不少。“等我研究生毕业就有更多时间投入到这个家庭中了，首先要把我自己的工作做好，才有能力帮助她。物质上的援助是必须的，但主要还是精神上的支持，平复一下两位老人的恐慌感。虽然朱令恢复是非常缓慢的过程，但是我们坚持做下去就会有希望。”王晓丽说。采访中，站在器械上练习站立的朱令，可以缓慢但清楚地说出“王晓丽”三个字。“我有一个朋友的儿子，自己开了公司。他就把令令聘为职工，这样一来就‘三险’什么的都有了，他整个管起来。其实他的压力也挺大的，自己本身好几个孩子。”朱明新表情严肃地历数着帮助过他们的人。2007年，有个叫“珍珠”的网友联系了宣武医院康复科的王主任，并通过电子邮件告诉朱明新。“那里的大夫对令令挺不错，现在基本上每周去一次，看看各方面情况如何，让大夫指导一下怎么活动。”朱妈妈说。“这么些人的帮助，我们今生已经无法报答了。真是托大家伙的祝福，我们这一年还是有进步的。是吧，令令？”母亲边整理着女儿耳后的碎发边说道。二老已七十多岁，“危机感上来了”这是一个经历了过山车般起伏跌撞的家庭。朱令的父母都是上世纪60年代的大学生，在北京有稳定的工作和收入。婚后育有一对聪明女儿，大女儿考上了北京大学、朱令考上了清华大学。可天有不测风云，厄运接踵而至。1989年大女儿在一次郊游中意外丧命，随后，风华正茂的朱令铊中毒。虽然眼前的朱妈妈穿着一身素雅的连衣裙得体大方，吴爸爸戴着厚厚的圆框眼镜精神饱满，但岁月的印记还是无情地爬上了这两个已经年过古稀的老人身上。“朱令刚出事的时候我们50多岁，还想着她能尽快好，可现在我们已经70多了，危机感一下子就上来了。”谈到朱令以后的生活，朱妈妈说“都不敢想下去”。小区里的熟人平常难得见到朱妈妈，见到一次就拉着朱妈妈的手说，“你们太辛苦了，出来玩玩吧，给她搁到福利院什么的。”“这不可能，除了我们，没人能照顾好令令。”朱妈妈说。也有好朋友心疼老两口，想邀请他们去大连休养，可朱妈妈一口拒绝了，“家里离不了人。”“朱令是怎么铊中毒的，又是谁投的毒？我想把它搞清楚，可我不明白为什么事情碰到朱令这里就这么难。”朱妈妈说。10多年的时间里，凡是感觉有可能促进这个事的，老两口都认真地去试了，连他们自己也记不清在公安局、清华大学、协和医院以及法院跑过多少次了。朱妈妈说，她现在唯一的愿望就是“公安机关能早日破案，给朱令一个交代。” (吉玲、孙潇潇) 清华女生“铊”中毒案资料 朱令铊中毒事件是指中国北京清华大学1992级化学系女生朱令在1994年11月底出现铊中毒症状，最后得助于互联网才得到确诊和救治的事件。这是中国首次大规模利用互联网进行国际远程医疗的尝试。由于本案历时十多年一直未能侦破，此案引发媒体与网络的报道和外界的关注与讨论。 朱令，清华大学物化2班学生，1973年出生在北京，1992年考入清华大学化学系物理化学和仪器分析专业。1994年冬和1995年春(约3月份)至少两次摄入致死剂量重金属铊盐；第二次中毒后昏迷多日，几近植物人，1995年5月经对症治疗后得救，但因为误诊时间过长、治疗中的失误，肌体受到严重损伤，并因输血感染丙型肝炎，这个曾获全国高校艺术表演独奏组二等奖的清华大学的才女、北京市游泳二级运动员，因离奇的铊中毒事件，导致她全身瘫痪、100%伤残、大脑迟钝。 铊盐无色无味溶于水，只要微量就可使人中毒，这种毒直接伤害人的神经系统。资料图片：十年前的朱令资料图片：朱令(右)和母亲 作者吴虹飞 [朱令事件回放] 朱令曾经是一个使人瞩目的优秀女孩，聪明漂亮。1992年她考上清华化学系，学习成绩突出。她多才多艺，自小学习钢琴和古琴，并加入清华大学民乐队成为主力队员。据清华民乐队的同学回忆，朱令在音乐上相当有灵气。出事前，朱令身体非常健康，她在运动场上的表现曾使具有田径二级运动员水准的同学也自叹不如。此外，她还是游泳高手，曾经在清华的校运动会上多次得到名次。 然而，离奇的中毒事件彻底改变了一切。1994年底，朱令出现了奇怪的中毒症状：秀发脱落、面肌瘫痪、发音含混、四肢无力，被送往医院后，医院束手无策。此时，朱令高中时的同学、北京大学力学系92级学生贝志诚和几个同学将朱令的病症翻译成英文，通过互联网向世界发信。他们收到了来自世界各地的回信1500多封，其中不少回信认为她是铊盐中毒，后经专家诊断证实。但是这次确诊来得太晚，两次发病后，昔日相貌秀美、聪慧可人的女孩已不在，严重的后遗症使她全身瘫痪并几次病危，双眼近乎失明，面目表情呆滞，身材也变得臃肿不堪，智力也只能恢复到几岁孩子的水平。现在朱令每日在父母的帮助下坚持做一些简单运动，希望早日站起来。 朱令曾有一位和她一样聪明美丽的姐姐，在北京大学读书时在一次旅游中意外失足坠崖，朱令的遭遇使她的家庭再次陷入了痛苦之中。每个月5000元左右的治疗费对于这个依靠父母退休金来维持的家来说是一笔巨大的负担。经过十年治疗，朱家现在早已是家徒四壁，捉襟见肘。而年迈更让朱令的父母担忧女儿的将来。 [朱令事件时间表] 1973·11 朱令(随母姓)出生，家里有一姐姐吴今(随父姓)。 1994·12·5 朱令首次因不明原因发病，腹、腰四肢关节痛。在北京同仁医院治疗近一个月；病因无法确诊，头发全部掉光后，病情好转出院。 1995·2 开学一周后，朱令再次因不明原因发病，双脚疼痛难忍、双手麻木，再次脱发。 1995·3·9 朱令到协和就诊，初诊“高度怀疑铊中毒”，并请中国预防医学科学院劳动与卫生职业病研究所的张寿林大夫会诊，张提出可能是“铊中毒”或“砷中毒”，但因该所当时不能做检测，张建议到朝阳医院做检测，但没去。协和因为朱令否认接触过铊，就排除了铊中毒，没有检测。 1995·3·22 朱令吃东西开始呛，协和医院对她做为了抢救和维持生命必须的气管切开术，手术中她产生昏迷。 1995·3·26 朱令收住ICU。 1995·3·28 朱令开始深度昏迷，历时两个多月。 1995·4 朱令中学同学贝至诚在互联网上发帖，描述朱令病情，希望得到专家意见以确定病因。前后收到1000多封信，很多怀疑“铊中毒”。 1995·4·18 贝至诚把翻译好的email给协和，未被采纳。 1995·4·20 朱令父母找到北京职业病防治所的陈震阳，测出严重铊中毒。 1995·4·28 协和开始用普鲁士蓝化学剂排毒，一个月后朱令体内的铊含量基本排除，中毒的症状消失，然而严重的后遗症却将和她相伴终身。 1995·4 协和认为朱令是二次中毒。公安部门介入调查。 1995 下半年，朱令的同学、熟人和朋友被广泛调查，其中包括朱令的室友晓薇。 1997·3 朱令家人致信北京市公安局长，指出朱令的同学即将毕业离校，其中很多人将出国留学，此案急需抓紧侦破。 1997·4·2 晓薇被公安局14处作为嫌疑人带走讯问，持续8小时，然后放回。晓薇在这次讯问中得知清华出具材料声称其是唯一能接触到铊的学生，而且实验室的管理非常严格。 1997·4 为了证实清华出具材料存在问题，晓薇哥哥多次独自一人在白天工作时间进出清华化学系实验楼，取出有毒试剂，带出实验楼并全程录像。每次都无人过问。 北京大学“铊”投毒案 1997年5月，北京大学发生全国第二起“铊”投毒案件。犯罪嫌疑人王晓龙很快被公安局扣押。 此案受害人江林、陆晨光，系北京大学化学系1994级的男生，犯罪嫌疑人王晓龙与江林同班不同寝室；与陆晨光同寝室不同班。王晓龙曾交待，过去江林与他关系好，后来却不理他了，所以投毒。为实验投毒量，他把陆晨光当做实验对象，也投了毒。 王交待了投毒的一些情况后，医院对两名受害人及时用了解药，方转危为安。 中国矿业大学校园投毒案 2007年5月，中国矿业大学（徐州）学生常宇庆，因对几名同学有意见，决定报复他们。他看到小说中主人公投铊致人中毒的情节后，便决定模仿。常宇庆从网上搜索到销售硝酸铊的信息，假冒同学王某的名字多次与卖家联系。 5月28日，卖家收到钱后，便把铊制成230克硝酸铊晶体，通过快递公司给“王某”寄去，常宇庆借了王某的身份证取回硝酸铊。 5月29日，常宇庆趁同学上课时，将两勺硝酸铊溶入矿泉水中，并使用注射器，分别向3名同学的茶杯中各注入2ml，致使他们中毒。发生铊中毒后，3名中毒学生经过救治康复。

王若光教授关于多囊卵巢综合征相关问题的看法——第二部分：关于PCOS的几个问题王若光（医学博士，教授，博士生导师）湖南中医药大学湘雅医学院分子生物学中心生物学博士后（中南大学生物科学与技术学院）6、多囊卵巢综合征发病率高的原因？6、多囊卵巢综合征发病率高的原因？多囊卵巢综合征的发病率不断增加，在妇产科内分泌门诊或中医妇科门诊上，每天都可以看到为数较多的PCOS病例。这些病例通过初步了解的知识，以及“不可治愈”阴影的笼罩，使她们本人及家庭处于紧张、焦虑，甚至失望状态。并因此而带来沉重经济负担。有些青年妇女甚至不敢恋爱或结婚，有些则因该病而夫妻关系紧张或离异。当遇到这些情况时，我的心情也十分沉重。因此，科学认识本病，明确并非不可治愈，对于患者个体及家庭的和谐的意义重大。她们也常常会问及我这样一个问题，多囊卵巢综合征为什么发病，又为何这么多发病？时常，我会在门诊上“上课”，有时也会收不住滔滔不绝讲给病友，也许多年的教书和科研工作，让我常常不自主的去讲这些相关发病、机制、病理或药理；我的研究生在门诊跟师过程中，也会慢慢了解更多的知识，她们的成长和学业可以看到与日俱增。多囊卵巢综合征发病率不断上升的原因，我认为主要与下列因素有关：（1）不容忽视的精神心理因素：紧张、压力、快节奏导致机体长期处于急性或慢性应激状态时，可抑制或导致性腺轴节律及卵巢功能紊乱。长期的精神压抑和较大心理波动等因素，可以直接影响性腺轴及卵巢功能，在临床上可以看到很多这样因素的病例。也常常看到卵巢早衰的病例存在长期精神紧张、压抑或创伤史。情绪紧张或压力时，会导致肾上腺皮质激素分泌增加，机体处于急性或慢性应激状态，肾上腺皮质激素分泌急剧或持续增加，导致血糖增高，胰岛素需要量增加，长时期刺激，可能导致高胰岛素血症或胰岛素拒抗；这也是多囊卵巢综合征，糖尿病等发生的重要基础精神心理因素。一些青春期学生或夜班工作，生物钟节律紊乱妇女，长期处于紧张状态，精神压力大或持续；则更易发性腺轴节律的紊乱或抑制。一些激素类药物，如糖皮质激素类强的松（波尼松）、地塞米松；或雌、孕激素，绒促性素或胎盘生乳素等，均可导致血糖升高，增加高胰岛素血症或胰岛素拒抗发生机会。因此，多囊卵巢综合征盲目采用激素治疗时，应谨慎或综合评估，避免导致或加重多囊卵巢综合征病理状态。（2）饮食、营养摄入与生活节奏习惯，生活环境：长期高脂高糖高盐等过盛能量的摄取入以及缺乏运动，生活缺少节律等因素，已经直接成为多囊卵巢综合征等多方面疾病发生的原因。饮食安全问题，特别是牛羊猪肉，鸡鸭鱼蛋类饮食安全，各种添加剂使用，饮食谱中摄取入量的增加等，也是不可忽视的因素。日常生活节奏紧张，生活环境的噪声或压力状态，长期或慢性刺激，机体处于应激状态时，或地域变化等均可以影响或打乱生殖内分泌的节律性。由于现代饮食或生活方式变化，工作节奏加快，缺乏运动消耗减少，紧张和应激状态等，使糖尿病、多囊卵巢综合征人群不断增加。在现实的生活环境中，各种污染因素一个方面导致男性生殖机能的损坏，如环境雌激素，洗涤剂或各类污染，食物香精或添加剂等，对男性生殖造成影响。工作环境和压力增大，也导致男性生殖等一些问题。而另一方面一些青春期或未始女性，却表现出高雄/低雌状态，性腺轴及卵巢节律失常，雄激素合成过多，月经失调或长期无排卵。内分泌失调可以带来情绪方面的变化，如男性体力的下降，主动性或暴发性减弱，个性上的软弱性或缺乏争夺性；手足心易发热。女性则表现为烦躁，心烦，易怒或易激惹，郁闷情绪，或暴力倾向等，情绪起伏不定或发怒后的懊恼感等；易上火同时四肢发凉等表现。两性性生活质量，性欲望，以及性欲的释放，情绪的发泄等对于女性内分泌调节轴及卵巢功能，包括对于乳腺等均存在着影响。（3）遗传因素：流行病学证据可能强烈暗示了一个因素：大约10%的人口的胰岛素抗性是遗传的。这是根据相伴于家庭饮食方式和心脏病发生的遗传风险推断的，两者是胰岛素抗性的两个不良后果。进一步，有科学证据显示很有可能肥胖超重是胰岛素抗性的导火索，或肯定地说是促进因素。除了遗传因素外，胰岛素抵抗在很大程度上是可以后天获得的，如缺乏运动等不良生活方式所致肥胖、应激等。因此，及早对胰岛素抵抗进行干预很重要，其中包括生活方式干预和药物干预。那些原本就遗传了胰岛素抵抗，后来又出现了肥胖，同时还存在心理应激的人发生糖尿病的可能性就非常高，而且很容易发生脆性糖尿病（即血糖容易波动，非常难以控制）。由此可见，患者在通过遗传获得了胰岛素抵抗之后，肥胖、缺乏运动、应激等因素在糖尿病发病中起了推波助澜的作用。上面这些内容，源于一些可以查阅的文献，请恕我没有能清楚写出这些文字的具体出处。从现有的文献复习来看，遗传因素与多囊卵巢综合征发生、发展之间存在一定联系，相关的基因筛选实验中获得了较多有宜信息，然而这些研究，仍然处于资料的积累阶段，仍然没有更确证翔实的资料，来准确支持多囊卵巢综合征发病、发展的机制。因此，相关基因易感因素，或已知道的遗传相关的基因因素的文字资料，我不再抄写上来。这些研究，仍有待进一步深入开展。（4）药物因素，导至无排卵；性腺轴功能压制：一些药物如抗精神病，或抗癫痫，抗抑郁的药物；一些具有雄激素样作用的药物；或者盲目服用避孕药等，有时一次，或几次紧急避孕药，即可以引起较长时期的月经失调或无排卵。而生殖节律的稳定规则是女性生殖成熟和维持的重要基础，任何影响这种节律的因素，均可以引起月经失调或排卵节律。性腺轴压制，或卵巢节律功能的抑制等，对于青春期妇女有时影响较为明显，特别是长期使用避孕药时，有时性腺轴节律恢复显得困难。（5）青春期月经失调部分被纳入PCOS诊断青春期妇女可以出现高雄，或胰岛素拒抗；因为生长激素等多个方面原因。青春期妇女或未婚妇女月经失调或无排卵时，没有获得恰当调经治疗，加之学习、工作紧张、压力状态持续存在，社会工作的节奏加快，面临各类压力。精神心理承受能力下降，以及各种压力原因导致机体处于应激状态，如紧张，生气，情绪不良等。这些都成为多囊卵巢综合征发病的促进因素。

王若光湖南中医药大学 教授，医学博士，博士生导师湘雅医学院分子生物学中心，生物学博士后（中南大学生物科学与技术学院）注意：我本人已经不在湖南中医药大学第二附属医院（湖南省中医院）出诊了，该院门诊全部取消。目前出诊医院是：湖南省第二人民医院（原湖南省脑科医院）是湖南中医药大学的附属医学院。咨询王若光教授和教授回复的内容很多，本文只是复制极少部分内容。更多内容可以参阅“王若光教授经典回答”相关模块内容。本文相关内容，均属王若光个人看法，局限和不足之处难免。转载请注明出处。中风史，脑动脉狭窄并多囊卵巢及人工受精等 患者：我在2003年夏天服达英35三个月。2006年夏天查出我患了多囊卵综合征，又服了五个多月的达英35。其间，我做了聚焦超声，在服达英35和消炎药同时，我患了脑梗死(2006年12月30日患病，做了血管造影：脑动脉狭窄。血压正常，无糖尿病，住院时不能说话，右侧偏瘫。住院一个月，没做手术。现在说话欠流利，右手能写字，打字，右脚走路慢，出院一个月服阿司匹林，输液，之后，任何药物未服。但是，每年冬天，输液一个星期，复查磁共振，)。在2007年夏天出院休养，经过我查看相关医学书籍，了解到二十几岁的女性服避孕药患卒中几率很低，到三十几岁风险就增加了。我患脑梗死的时候29岁，我看达英35说明书：静脉或动脉血栓禁用。 在2007年秋天，对于多囊卵综合征，改服二甲双胍二个月。服中药四个月。在服中药的时候，我对象查出了弱精。 2009年3月份，准备人工受精，我做了输卵管造影，很正常，医生告诉我：打针、服药大多数为雌激素一类的药物，再说，怀孕后更容易出危险。我想弄明白：得了脑梗死之后，是不是以后避孕药等药物禁用，危险几率有多高？我能不能做人工受精？多囊卵能不能治愈？我能不能生育？（本人:身高150cm ，体重53kg）急盼回复！另附：1、做人工授精前（口服克罗米酚、注射尿促性腺激素） 吃阿司匹林（抗凝血药物）直到怀孕之后，效果如何？能否减少动脉血管狭窄的危险吗？或者不出现危险！怀孕之后口服阿司匹林对胎儿有影响吗？ 2、如果怀孕后大脑血管狭窄病再发病应如何治疗或者前期有何预防措施？ 月经是否规律：初次月经年龄：每次经期天数：平均月经周期天数：月经量、颜色、腹痛情况：最近一次月经日期和状况：结婚年龄：怀孕次数：流产次数：生育次数：湖南省第二人民医院妇产科王若光：首先，我举一个例子，如：产后妇女属于血液高凝状态，也属于潜血栓状态时期。需要6~9个月才能逐渐到正常状态。 产后妇女不建议服用达英35或妈富隆等激素类药物。原因是一个方面血液高凝状态，外周阻加大，环循负荷大，需要较久才能逐渐恢复。另一方面，泌乳素水平上升，雌孕激素水平较低，而这种低的雌孕激素状态下，同样不能再用达英35或妈富隆之类的药物进一步压制性腺轴，第三方面，一个妇女产后生殖系统的恢复及全身状态的恢复，与卵巢功能的及早恢复密切相关。卵巢周期变化及功能恢复较早时，产后妇女的身体及各类可能的生殖道感染的机会也会下降，生殖器复旧的速度也更快一些。中药益母草、生化颗粒，新生化颗粒等，其作用也不仅仅是生殖器的复旧，更重要的方面，是这些药物对产后的血液流变状态及高凝或潜血栓状态的逆转作用。这种对心血管系统的作用，是这些中药方药十分重要、令人激动的药效机制之一。不能只看到其对生殖器官的复旧作用。一些妇女如果存在潜血栓状态时，也不能服用达英35等激素药物。某些抗菌素如大环内酯类（红霉素，罗红霉素或阿奇霉素）等，也可以促进血凝，加重潜血栓状态。因此，这类药物应用并与性激素类药物合用时，血栓形成的风险则大大增加。这类药物使用的评估，需要医生具备全面和深入的基础知识。 看了你的资料，不建议再使用激素类药物。这类药物包括很多，我不再一一例举。目前你的情况其实属于一个复杂状态。建议你首先要积极治疗多囊卵巢综合征，这个疾病大多以代谢综合征为基础进展为内分泌失调所致。改善或治疗多囊卵巢综合征利于你整体状况的改善，这一点，可能关系到你的终生。建议你首先减肥，改善基础代谢。同时服用药物（中药为主）改善血液流变以及血管内皮的高粘附状态。仅仅是阿斯匹林，思路太过简单，极易产生抗性，导致药效甚微。你这种复杂状态，仅仅靠阿斯匹林这种单一靶点阻止前列腺素的药物，是远远不够的，太过浅泛。人工受精，对你来说，应该是可以的。可以选择缓和的方法改善卵巢功能，改善丈夫的精子质量，用3~6个月时间，中药为主，西药结合的方法。然后再行人工受精。应该有希望。无论中药或西药使用，均要求医生十分深入，了解更深的药理学知识和化学知识，特别是身体的病理生理状态，同样须要有深入的认识。综合身体和药理及化学，两个方面的情况，审慎的选择和制定治疗的并顾及远期的综合方案，利于复杂状态的纠正。妊娠期间及妊娠晚期，围生期，产后等，你的情况均需要高度重视潜血栓或高凝状态的出现。中药以及合理西药的使用，可能需要数年，或某些药物的终生使用。雌激素低，卵泡发育不好，内膜息肉等与多囊卵巢综合征有关系吗？ 患者：自从2008年3月底药流以后至今没怀孕, 2008年十月份月经过后有咖啡色分泌物,而且月经也不准了老往后推迟十来天,我没在意,2009年元月份小肚子有压痛感 2009年2月份在郑大三附院做宫腔镜 查出有子宫内膜息肉 前后壁内膜多发息肉 做了诊刮 输卵管有一则粘连不过已做了通液 双输卵管通畅我原以为不怀孕的原因是子宫内膜息肉的事 后来医生说息肉不影响怀孕 大夫建议我做卵泡监测 4.5月份做了两个月的卵泡检测医生说张的不好太小而且是B超显示多囊卵巢 接着又让做了个内分泌激素检查 检查报告显示雌激素特低 接着大夫给我开了一些激素药(克罗米芬和补佳乐)与调经的药,我没敢吃我怕激素药会导致我的子宫内膜息肉复发,而且近两个月月经将近50天来一次 近段日子不知道为什么掉头发挺厉害 我很害怕我想问问王大夫我有那么多的病还有希望怀上孩子吗 激素药会导致我的子宫内膜息肉复发吗 雌激素低卵泡发育不好是不是与多囊卵巢有关系呢 我真的快崩溃了 也不知道该怎么办才好我想吃中药治疗 您可以给我一个建议吗湖南省第二人民医院妇产科王若光：雌激素低，卵泡发育不好，以及出血淋漓不止或咖啡色分泌物等功能失调性子宫出血表现等均与多囊卵巢综合征有直接关系。都是多囊卵巢综合征的基本病理生理之一。 子宫内膜息肉与长期内分泌失调和炎症相关，长期无排卵单一雌激素而缺乏充分孕酮对抗性作用时，也是息肉发生的原因之一。目前的脱发，估计也与内分泌失调有关。 建议及早中西医结合的方法调经，合理抗炎，改善卵巢功能为妥。建议及早调治，应该可以受孕成功。多囊卵巢综合症诊断与治疗？ 患者：07年1月前，月经正常，09年1月诊断为泌乳素微腺瘤，服溴隐亭早晚各半片泌乳素值正常，月经周期基本正常，7月末次月经后出现功血至今未净。 正在检查 诊断与治疗建议 化验、检查结果：超声所见：经腹壁盆腔扫查：子宫前位，宫颈长2.1cm,子宫体大小:4.6*4.4*3.3 cm,内膜壁0.6 cm,右侧卵巢长径:2.6*1.5 cm,左侧卵巢长径:3.6*2.2 cm,双侧卵巢均可探及10个左右卵泡.无优势卵泡。超声诊断：双侧卵巢多囊样改变（PCO）？（末次月经7月2日-12日，7月15日-30日又少量出血，31日B超检查） 化验报告睾酮1.12nmol/L 雄烯二酮12.7 nmol/L 胰岛素释放试验： INSO 空腹 5.75uIU/ml INS1 1小时116uIU/ml INS2 2小时82.7uIU/ml 葡萄糖 空腹 4.3mmol/L，1小时 8.3mmol/L，2小时6.5 mmol/L（小于7.8） 性腺六项（月经第三天检查） LH 2.52U/L FSH 6.61 U/L ESTRDL 0.38nmol/l Prog 0.97nmol/l PRL 13.47ng/ml Testo 0.55 nmol/l 其它化验结果正常湖南省第二人民医院妇产科王若光：激素6项检查要在一个月无服激素时检查才准确。 所提供内分泌检查并不支持多囊卵巢综合征。超声所见估计属多囊改变，与无排卵有关。建议及早分析明确病情，中西医结合的方法调经，改善卵巢功能为妥。患者：谢谢您及时回复!我是在网上看到患者对您的评价慕名咨询.目前西医采取达英35与二甲双胍治疗方案,我犹豫不决.因体重较瘦,(身高164cm,体重41kg),自我认为与典型PCOS有所不同,针对目前情况应该如何进行进一步检查!是否应该再进行B超检查和进行其它相关化验,恳请得到您的进一步帮助和指导.如果想找您看病好挂号吗?湖南省第二人民医院妇产科王若光：体瘦时并不合适使用二甲双胍. 病人太多,挂号要及早.患者：谢谢您！我今天在北京找专家看了看，也不支持PCOS，认为与泌乳素微腺瘤有关，建议用法地兰（枸橼酸氯米芬片)促排卵，同时继续服用溴隐亭治疗，但枸橼酸氯米芬片说明书[禁忌]一项中含垂体瘤、子宫出血异常等，因我有泌乳素微腺瘤，并且最近出现功血，请问是否可以使用橼酸氯米芬片？如不能该怎么办，恳请您的指导。患者：湖南省第二人民医院妇产科王若光：在催乳素仍然高时，不能采用促排卵治疗！并且存在功血（雌低有关）时，也不建议用克罗米芬（降雌）促排卵治疗。促排卵治疗前需要多方面综合评估，包括卵巢体积大小在内，以避免出现卵泡不破裂及雌激素进一步下降。你的情况建议以溴隐亭为主，但该药需要医生指导下，找到合适的个体化剂量为妥，因为该药有较大副作用，个体化剂量的确认，达到减轻副作用，并起到最佳疗效的目的。 建议及早中西医结合的方法调经，改善内分泌及卵巢功能为妥。多囊卵巢综合征的诊断，B超很重要，注意几点：(看到很多医院的B超报告不规范)（1）卵巢在大小，即体积；（2）卵泡的大小（小于10mm以下）和数量（单个或双卵巢，小卵泡数目大于12个）；（3）卵泡分布地位置和形态，即小卵泡与卵巢皮质和髓质的关系，这一点很重要，利于鉴别某些卵巢肿瘤；多囊卵巢综合征时一般呈现卵泡轮状排裂在卵巢皮质周边；（4）卵巢的内部形成和结构，利于鉴别某些卵巢实质性肿瘤；（5）卵巢被膜厚度与血供情况，以是盆腔是否积液等。多囊卵巢综合征的诊断，性激素及内分泌激素十分重要，注意几点：（1）激素水平检查应在一个月以上无服激素的情况下检测，否则不能真正反映激素真实情况。黄体酮催经后，或服用达英35后，检查激素水平其实是一种暂时的假象，只有稳定的恢复卵泡有序发育，稳定的排卵时，月经稳定正常，多囊卵巢也会获得纠正；（2）FSH和LH的水平和比值，有些呈现高水平大比值，有些呈现低水平小比值；（3）雌激素水平，一般呈现低雌激素；（4）泌乳素水平，有些呈现高泌乳素状态，注意垂体泌乳素瘤，高泌乳素也会出现黄体期出血；（5）高雄激素血症，雄激素4项（睾酮，雄烯二酮，脱氢表雄酮，性激素结合蛋白）及雄激素可能来源，卵巢无排卵所致，或肾上腺源，肾上腺皮质增生或肿瘤要注意排除，满月脸等需要警惕。高雄激素血症对多囊卵巢综合征的病理生理影响及诊断均十分重要。（6）甲状腺炎，肿；或甲低、甲亢等是否存在，应检查甲状腺五项。可以与性腺轴激素相互影响，并影响基础代谢状态。并注意形态和影像学检查。（7）肾上腺皮质激素测定及影像学检查。注意增生或肿瘤。（8）性腺轴抑制导致的长期无排卵时，也会呈现出卵巢多囊改变，垂体原因有泌乳素瘤，占位病变等；更多与丘脑性原因有关。丘脑性闭经的调治并非如想象那么容易和简单；（9）卵巢肿瘤如功能性肿瘤或分泌雄激素相关肿瘤，以及下腹腔腹膜肿瘤等也要注意排除。多囊卵巢综合征全身表现和体征也十分重要，注意几点：（1）长期无排卵，卵巢或卵泡被膜厚；卵泡不破裂等；（2）体肥，腰臀比增加，或体瘦多火等；（3）糖尿病家族史；（4）避孕药，黄体酮使用史等；应十分注意；（5）节食、减肥，过度运动，肌肉脂肪比例失调等；（6）长期紧张，或压力，或应激状态等，或情绪因素，或自我抑制等；（7）饮食习惯，如多牛羊肉，高脂饮食，营养过盛等；微量元素和维生素缺乏或失衡；（8）抗抑郁或抗精神病药物，或激素类药物使用等病史；（9）长期失眠，便秘，生物钟节律紊乱等；（10）不良孕产史及流产，药流等病史；上述这些等等均可能与多囊卵巢综合征有一定联系，均应注意。多囊卵巢综合征导致功能失调性子宫出血 患者：因有五个多月没来月经，在妇科医生的指导下自今年三月17号服了坤灵丸（妇科调经药）十天一疗程，在17号吃药当天月经来了，我又问妇科医生是否继续服药，她说继续服药。按着她的指示我服完了十天一疗程，这其间月经来了六天停止，在停服第三天（4月1号）月经又一次来潮，七天停止。这样每月来两次月经，我去医院检查结果是双侧多囊卵巢，医生让我吃避孕药，我没有服用。4月17号来经，5月1号来经，5月17号来经，6月1号来经，6月17来经，自6月17号来经至今没停，中间因出差劳累有关，经量多，吃过宫血宁也没止住血，经量越来越多，7月13号到医院看病，医生让我吃大量8毫克已烯酚止血逐渐减量，没止住到7月16号经量多达至使我贫血出现失血性休克，在次住院医生又让我打黄体酮针止住了，打了七天和已烯同时停用，但又来月经，医生让我吃避孕药妈富隆，服完21天其间月经没停，但量不是很多也不算少。现在也没停我该怎么样才能把血止住啊。用中药还是西药好呢。我没结婚，有过性经历，请问王主任我应该怎么治疗呢先止血在治疗多囊，用手术腹腔镜可以吗。还是等结婚后在行治疗多囊。请求帮助。谢谢湖南省第二人民医院妇产科王若光：多囊卵巢综合征表现为卵泡发育障碍或优势化受阻，无排卵，易合并无排卵功能失调性子宫出血。由于缺乏孕激素对抗以及雌激素水平偏低，故往往导致淋漓不尽的出血，甚至导致感染。建议及早中西医结合的方法调经，改善卵巢功能为妥，促进卵泡发育，促进排卵，是解决多囊卵巢综合征和功能失调性子宫出血的共同点。因此，目前马上调经止血为妥，并以改善卵巢功能为根本。多囊卵巢综合征是一个复杂疾病，建议及早中西医结合的方法调经，改善内分泌，促进卵巢功能恢复为妥。建议及早治疗。患者：谢谢王主任，吃过不少中药也不见效果，现在找西医治疗用的全是激素，吃了月经就停不吃就来。我现在都要愁了，不知道该怎么办了。湖南省第二人民医院妇产科王若光：不要再服激素了，目前你的性腺轴内分泌状态及甲状腺、肾上腺轴激素状态，均需面诊医师，初步明确，卵巢功能及卵泡发育情况等应十分清楚，再针对综合的病理生理状态，制定合理方案，中西医结合的方法调经，以卵巢功能恢复为妥。多囊卵巢综合征与脱发，皮肤出油，以及闭经与失眠等有哪些关系？ 患者：确认多囊卵巢综合征3年多了，脱发厉害，皮肤出油，请问王教授是怎么回事。湖南省第二人民医院妇产科王若光：在临床发现，多囊卵巢综合征患者多出现脱发现象。究其原因中医认为与肾虚、血虚或血热有关。其病理生理机制，其实与高雄激素血症，或高催乳素血症相关。高雄状态下引起的脂溢性脱发，或皮肤出油，以及痤疮等症状。降低雄激素可以改善这些表现。降雄的方法有多种，雄激素无论来源于肾上腺或卵巢，均可产生脱发，油性皮肤等现象。高雄激素血症，高泌乳素血症均可引起脱发，低雌激素状态也会引起脱发。微量元素缺乏，以及重金属中毒等也可引起脱发。失眠，其实与儿茶酚胺血症，或高泌乳素，或高胰岛素血症有关。失眠同时与闭经有关。即一些闭经病例，表现兴奋状态，而长时间闭经。这提示是内分泌失调的表现。这此病例闭经的同时，也往往表现为性欲的亢进，这些表现的核心与高雄有一定关系，即雄/雌比例的失调，以及泌乳素分泌异常，包括降黑素等与有一定的关系。均导致性腺轴失去节律性，平坦化，而发生闭经。这些症状之间存在内在联系，高胰岛素血症或高儿茶酚胺血症时，时会表现为中医的火热证候，两种证候之间有区别又有联系，只有即十分深入了解西医的病理生理学和药理学，并十分深入的了解中医学的知识，才能将这些证候与病理生理之间的机制有机结合，从更深层次上分析问题，明确问题的症结，从而制定合理有效的治疗方法。中、西医医学，其实是为一体，不应该分离，属于自然结合，这一点在我的文章里有很多提到。脱发与多囊卵巢综合征，以及高雄状态，高泌乳素血症，或高胰岛素血症之间的内在联系，也只有深入了解分子病理生理学知识，同时深入了解中医学知识时，才能发现其之间的关系。如同闭经与高血压，闭经与失眠一样，其实是一个复杂机制，其初始之因，是内分泌失调。进一步发展可以出现血管内皮细胞损伤等，以及代谢方面的症状。调经与“补肾”或脱发之间的关系，泻火、除痰与安神之间的关系，调经与降泌乳素之关系，调经与安神的关系，通经与宁心的关系等，降压与安神的关系等，看似简单，其实包含着复杂的病理生理机制，医生只有具备深入的研究功底，十分深入的分子病理生理学的知识，十分深入的药物化学和药理学知识以及毒理学知识，十分深入系统的中药化学、传统中医学深厚功底，就会发现，很多症状之间的内在联系，以及中医学与现代西医学之间的神韵相通。通过这些分析，也能够更清晰，更深一步的把握疾病的症结所在，制定的治疗方案，则可能更为有效。作为医生，具备的知识越多越深入，无论中、西医或中、西药，或基础研究进展，才能看得更透，了解得更深入。治疗时也就更准确和更有效。临床如同痛经和经前期综合征的治疗一样，均需要十分深入的病理生理学知识和深层的中医学知识相互揉合，才能获得更高的治疗效率。这样的例子，在临床很多，几乎存在于每一个疾病中。那怕是感冒，清晰的病理生理和证候认识，也会使治疗变得简单而直接有效。卵巢多囊样变化怎么办？ 患者：医生说我可能会病变为卵巢多囊症。要我定期复查。我想知道有没有预防的治疗。对我怀孕有没有影响。 27号做的B超 超声描述：前位子宫，宫体大小约50*39*32MM，表面光滑，实质回声中等，光点分布均匀，宫内膜厚约8MM。左卵巢大小约35*18mm，右卵巢大小约44*24mm，内均见少许无回声区，较大的约10*11mm，位于右侧卵巢。 子宫直肠窝可见前后径约6mm的积液回声。 超声提示：双侧卵巢呈多囊样改变，请结合临床，建议定期复查。盆腔少量积液。月经是否规律：是初次月经年龄：13岁左右每次经期天数：7天平均月经周期天数：20几天吧月经量、颜色、腹痛情况：头3天量比较多，鲜红，有时有轻微腹痛。后几天量不多，暗红，不痛最近一次月经日期和状况：7月13日来的，19号没了结婚年龄：27岁怀孕次数：无流产次数：无生育次数：无湖南省第二人民医院妇产科王若光：多囊卵巢综合征是一个复杂疾病。月经失调或卵巢多囊样改变时，建议及早调节内分泌，改善卵巢功能为妥，阻止向多囊卵巢综合征发展。多囊变原因有多方面：如无排卵时，卵泡发育无序时可呈多囊变；卵巢功能障碍，经过治疗后，也会表现为暂时多囊样变化。不必因此而紧张，调经即可。当有卵泡优势化时，多囊性改变就消失了。 其实多囊样改变是一个不规范术语，严谨的说法是应对囊泡数量大小计数，并报告，而不能简单报告多囊样改变。有些超声报告不规范，仅报告“多囊样改变”，甚到超声诊断时，一个上午报告出多数病例都是“多囊样”卵巢，而缺乏具体指标，是不专业更是不负责任的。确切的卵泡数量以及形态、分布等均十分重要。因为，多囊样改变有可能是卵巢卵泡发育中的一个过程。多囊样改变其实是卵泡优势化受阻的表现形式之一。关键是要结合临床，而不能仅以超声报告为依据。临床医生的综合分析和判断十分重要。特别是内分泌情况，结合症状等，综合分析，确认病理生理的状态和机制，对于正确处理十分重要。有关卵泡发育，是一个复杂过程，其相关机制和复杂的网络因子，可以参阅我的相关文章。因为多囊样变一般可以是暂时过程。 多囊卵巢综合征与“多样囊改变”或“多囊卵巢”的意义完全不同。不能混为一谈。多囊卵巢综合征以综合征（内分泌紊乱、高雄、高胰等多系统病变）为基础的多囊卵巢，卵巢形态学上单侧或双侧卵巢超过12以上2~9MM卵泡，双侧对称性多囊性增大2～4倍，或为子宫体积1/3～1/4为多囊型，但有20～30％的多囊卵巢综合征患者，卵巢并不增大呈硬化型。因此，仅仅卵巢多囊改变，来确认多囊卵巢综合征存在，是错误的。卵巢多囊样改变的治疗或预防，关键是调节内分泌，改善卵巢功能，当有卵泡发育并优势化时，多囊样改变也就会随之消失了。对于卵泡的发育和优势化过程，很多因素可以影响，中药调理或中西医结合的方法调治，改善内源性雌激素生成通路等，都可以有效。我是否得了多囊卵巢综合征？ 患者：24岁，结婚四年未孕，月经一直不规律，肥胖，多毛，医生说我没优势卵泡。请问王大夫我这是不是得了多囊卵巢综合征？以前看过中医，吃过好多中药，没好，没有看过西医。 麻烦王大夫帮我确诊一下。 月经是否规律：不规律初次月经年龄：13 每次经期天数：不定平均月经周期天数：不定月经量、颜色、腹痛情况：多，有点黑，腹痛很严重最近一次月经日期和状况：时间长结婚年龄：4 怀孕次数：0 流产次数：0 生育次数：0患者：补充一点： 我脸上一直长疙瘩，喜欢用手挤，之后就会留黑印，一直以为是青春痘，不知是不是痤疮？湖南省第二人民医院妇产科王若光：估计不排除存在多囊卵巢综合征。 建议检查激素6项，并超声检查子宫附件情况。 多囊卵巢综合征是一个复杂疾病，建议及早中西医结合的方法调经，改善内分泌和卵巢功能为妥。痤疮不能挤，痤疮可能与高雄激素有关。并建议及早就诊，明确高雄激素的来源，对因调治，并利于调经。是否得了多囊卵巢综合征？ 患者：王教授你好，自18岁开始脸上就长痘，以往月经正常周期30天，经期5-6天，也曾服过达因-35，强的松，泰尔丝，中药也服过，效果未见。三年前有过流产史。近一年来脸上的痘痘性质发生很大变化，面泛发痤疮，类似疖痈，红肿，疼痛，瘙痒，月经周期变为21天，量少，经期三天，体重从前年上升了10多斤，原本比较瘦，所以现在还不算胖，属于正常体型，全身毛发不算很浓密。今年七月先去华山看皮肤科，让我口服美满霉素，安体舒通两月，脸上症状较前明显缓解，但是因为觉得是内分泌问题还是转看了上海生殖中心的专家，认为我的情况符合PCOS，让我先服达因3月，配合美满口服，三月后再复诊促排卵。我暂时还没开始服那些药。在网上查了关于PCOS的问题，似乎西医解决不了根本问题，虽然上海大夫说我不会不孕，目前我也不是想解决不孕问题，只是想问多囊的话是否治不好？我目前体现出来的症状（痤疮等）能治疗吗？该怎么来控制，以后的影响会否很大？在网上看到这么多的患者对你的高度评价，对你无比敬佩，所以想想得到你的建议，我该怎么办？在百忙之中能否给我指点方案，不胜感激。我是否应该接受您的中医治疗还是继续目前治疗？化验、检查结果：我的4月化验激素情况，月经期第三天查的（苏州做的，上海专家说结果不是很准）黄体生成素 1.64 促卵泡生成素 4.5 催乳素 23.2 孕酮 0.32 雌二醇 20 睾酮 54 B超示：子宫无异常；右卵巢外侧有37*36*25mm无回声，有小卵泡回声；左卵巢小卵泡较多；盆腔积液。湖南省第二人民医院妇产科王若光：你的情况估计存在高雄激素血症，并建议明确高雄的来源。卵巢是否存在占位性包块，体积及形态学仔细及周期检查。肾上腺影像学诊断，皮质醇试验或地塞米松试验等。 痤疮只是外在表现现象，是否高雄需检查激素6项，并检查雄激素4项（睾酮、脱氢表雄酮、雄烯二酮、性激素结合蛋白）。如果确认属单纯性多囊卵巢综合征，则需要及早中西医结合的方法调节内分泌，改善卵巢功能为妥。 明确是否高雄及来源，可能是最关键步骤。患者：谢谢王教授，那我目前先按专家的方案口服达因及美满这样治疗可以吗？查激素六项，我以上化验的结果有指导意义吗？是否也能体现高雄的情况，如果有必要复查，我该在什么时间段化验比较好？谢谢。湖南省第二人民医院妇产科王若光：建议检查雄激素4项，没有检查时间规定。关键是明确雄激素来源及原因，对因治疗才行。多囊卵巢综合症如何治疗？ 患者：王医生.你好. 我一直是肾不好的.老是上WC.月经周期是28-32天.每月很准时来.但是月经量很少.就第一.第二天多一点.第三.第四天就一点点.第五天就干净了.体温双向.以前一直都有避孕的.今年开始试孕的.今年1月.2月.3月都要做BC..但是都发现泡泡只是长.但是不破.一直长到30MM. 2009年4月查了激素. 促卵泡激素 4.95 比值3.85-8.78 促黄体激素 4.58 比值2.12-10.89 催乳素 31.63 比值3.34-26.72 雌二醇 56 比值24-114 睾酮 0.89 比值0.1-0.75 医生说催乳素和睾酮高了.开了达英35给我吃.我是从5月开始吃达英35.自己还加了VB6.听说VB能降催乳素,所以自己吃了.达英和VB6吃了两个月.吃达英的这两个月的我的月经量更加少了.比以前少很多. 2009年7月查激素. 促卵泡激素 6.66 比值3.85-8.78 促黄体激素 7.70 比值2.12-10.89 催乳素 30.60 比值3.34-26.72 雌二醇 49 比值24-114 睾酮 1.11 比值0.1-0.75 7月还查了血糖跟胰岛素.是正常的. 医生看了我的验血报告.就开了妈富隆叫我吃一个月再查雄激素. 请问一下王医生.为什么我吃了两个月达英雄没有降反而升了??.达英跟妈富隆不是一样的药效吗?为什么医生又叫我吃妈富隆呢? 请问王医生我应该怎么治疗? 还有我的卵泡不破.是不是因为雄高了.排不出来的??? 还有我应该不应该吃妈富隆.湖南省第二人民医院妇产科王若光：经量过少，内膜较薄时，不适合使用达英35或妈富隆的方式。你的情况存在卵泡未破裂黄素化综合征，并且雌激素水平较低。卵泡未破的原因，估计卵泡被膜较厚（与雄激素高和局部炎症反应有关），或盆腔免疫环境异常有关。建议及中西医结合的方法调经，改善卵巢功能，调节内分泌为妥。多卵巢囊肿综合症患者服用达英35为何出现突破性出血？ 患者：我连续3个月都出现月经期间出现白带带血丝的现象，一直以来月经都退后不准，怀不上，所以我三月份检测内分泌六项，结果ls2/fsh比值为3，虽然雌性激素和雄激素都在正常范围，但是存在雌偏低，雄偏高的现象。三月份测过排卵，有个优势10*10的卵泡，同时有多个小卵泡，但是过几天去就发现没有优势的了，医生说萎缩了。医生判断我是多卵巢囊肿综合症让我服用达因，但是每次吃一粒达因就会出血，如果不改服两粒，血流不止的而且量也较大，所以现在我都是服用两粒达因的，差不多三个月了，但是这种方式适合我吗，怎么我吃就会流血呢，象我这样吃达因有问题吗，我改怎么办呢，有其他方法可以降那个比值的吗。另外有个同事也是这个病，但是怀上了，现在一直用中药和达夫通保胎中，请问达夫通对小孩有影响吗？希望你能谈谈您的意见和建议，谢谢您！月经是否规律：初次月经年龄：每次经期天数：平均月经周期天数：月经量、颜色、腹痛情况：最近一次月经日期和状况：结婚年龄：怀孕次数：流产次数：生育次数：湖南省第二人民医院妇产科王若光：服用达英35出现突破性出血时，往往与雌低或内膜不规则增生或炎症有关； 强制性加量维持内膜稳定而不出血的方法也是可以的，但合适的个体化剂量，需要有经验医生指导和个人的充分配合。 新的周期是否仍然使用达英35，以及乳腺和体重等方面的综合评估十分必要。可根据具体情况进一步优化治疗方案，或中西医结合的方式配合。目前的证据表现，中药和达芙通保胎是安全的。但保胎一般需要指征，盲目保胎并非科学。青春期多囊卵巢综合征 患者：18岁在读高三。14岁起月经不调。07年8月查出患有多囊。在湘雅看病，吃达英10个月。在上海看了一个月中医，接着我替她代诊到现在。两个星期一次。现在已经吃了快四个月的中药了。上次月经是10月9号来的，一直到今天28号未干净。医生让到就近医院检查诊治。7月中旬做过B超和性激素六项检查。今年8月份以来，每天都坚持量了体温，没有排卵。因为现在血还没止住，让她先停了中药。这样做对吗？想问下王医生，之前都是做的肛门B超。贵院能做吗？要不要空腹和憋尿吗？她现在月经还未完全干净是不是不能做性激素六项检查。以前都是月经第三天做的。因为上次的B 超单子在家里没法发给你。周日去看病的时候在带过去。因为学习压力大。这样能一个月就诊一次吗？谢谢。湖南省第二人民医院妇产科王若光：1、多囊很容易并发功能失调性子宫出血；2、建议马上治疗，首诊一定要病人亲自来，首先要止血，同时抗炎；出血太久了，对身体和抵抗力等多方面危害，主要是导致感染；3、多囊的治疗，对于青春期多囊，我个人不建议长期使用达英35等人工周期法；长时间压制性腺轴对青春期妇女刚刚建立的生物节律（月经的性腺调节机制）不利；治疗的目的应该是恢复排卵和内分泌正常；而不是采用达英35等替代，形成假象月经；这样解决不了根本问题； 4、调节内分泌和促排卵治疗是根本，也是月经正常和避免出血的方法； 5、中西医结合治疗的效率更高；并需要高层次对中医、西医两方面均较了解的专家诊治为妥；6、盲目性治疗，对青春期多囊敝多利少；7、中西医结合的方法首先止血调经，关键是改善内分泌，恢复排卵；8、腔内超声是可以的；9、带齐相关检查结果，利于分析；患者：自从知道达英不好后就开始看中医了。在上海看的时候是国家名老中医曹玲仙。但是代诊看把握不住病情。有几个问题想问下您。 1.一般大医院都要凌晨就开始排队挂号，挂你的号是不是也得这么早？ 2.如果血周四前止住了的话，能做性激素六项检查吗？ 3.是不是也得重新做肝门B超？是否需要空腹和憋尿？湖南省第二人民医院妇产科王若光：1、是的，这个网页上有提示；病人太多； 2、性激素检查一般是在近一个月或一个周期没有用过激素类药物；出血病人并不一定严格规定检测时间； 3、B超是为了解子宫附件情况，必要时可行；如有最近的B超检查也行；患者：因考试，所以没过来看病。她10月29号月经停了。但是今天又来了。请问是不是应该先吃些止血的药？那些中成药止血效果好？她要下周四才能到长沙来看病。湖南省第二人民医院妇产科王若光：1、可以先服宫血宁或裸花紫珠片； 2、就诊时再看具体情况；患者：想先不吃药，她想看下是不是正常的月经来临，看看这次会不会在7天之内完。因为这次血是鲜红的，之前是带黑的。这样可以吗？我让家里帮她艾炙隐白穴止血，同时让她按摩三阴交。这样做有帮助吗？湖南省第二人民医院妇产科王若光：如果是月经，不必行任何干预，出果不能止，下周日来诊；患者：因为在读书，过来就诊不是很方便。请问下如果周日早上7点钟过来挂号，当天能看完病吗？ 性激素六项已经在家里检查了（月经第四天）。但我们那没有能做肝门B超的医院。因为还要做检查，所以担心周日当天坐最早的车过来看不完病。湖南省第二人民医院妇产科王若光：1、当天可以看完，都是看完病才下班； 2、当地检查可以；雄性激素高，多卵巢综合症 患者：雄性激素高//多卵巢综合症//月经不调//输卵管// 月经部份：2003年开始不调一般每三个月来一次 2006年不打黄体铜月经不会来 我从没有怀过孕 2003年结婚 一直没有怀孕2006年段段续续看 2007年开始正常在（上海和平国际医院）看不孕症医生检查结果 雄性激素高//多卵巢综合症//碘油照影输卵管及不通 医生给我用达英六个月 做输卵管通液手术 通过是通了医生提醒 如果怀孕的话宫外孕可能性大 达英药停了开始准备怀孕发现卵泡不好 （又开始吃法地兰刻龙米芬）不好意思这药名不会写 音念起来是一样的每个月吃完这药到排卵时到医院做检查 卵泡成熟时不会破 所以会打破卵泡的针 可以连续三个月都没有能怀上最后看这医生太难看的到她了 所以就没有在去找这个医生 最后在另外一家三甲医院查检还是一样的 （输卵管部份没有做检查） 最后才知道我的卵泡打针都是不会破的 2009年2月9号开始换上海龙华医院吃中草药月经是1月9号来的 吃中草药到现在为止还没有来 医生说我是脑垂休的原因请问您我到底该怎么办呢？求您帮帮我吧 （对了我有盆腔炎 原先这个中医生说我是炎症影起月经不调） 月经是否规律：21岁前正常初次月经年龄：13岁每次经期天数：7天平均月经周期天数：月经量、颜色、腹痛情况：25岁前经量正常 有血块部份黑红 一般红色 不会腹痛 有时来月经乳房会有一点痛最近一次月经日期和状况：2008年12月11打黄体铜来的月经 2009年1月9号正常来月经没有打针（有医生说明是打破卵泡的针的原因）来了三天结束月经量很少很少就第一天多点在来就很少很少结婚年龄：23岁怀孕次数：0 流产次数：0 生育次数：0湖南省第二人民医院妇产科王若光：多囊卵巢综合征存在较长时期的高雄时，一般不建议近期促排卵，因为高雄导致卵泡被膜增厚，会导致卵泡破裂困难。 建议首先调节内分泌，降雄，改善卵巢功能，降解卵泡被膜基质。中西医结合的方法综合调理，通过6个月或更长时间调治，看是否能改善卵泡发育及优势化和排卵情况。 炎症存在时，要同时规范治疗炎症。多囊卵巢综合征经打孔手术后仍然卵泡发育不好，如何治疗？ 患者：我今年30岁,左下腹痛半年多,近期加重并伴腰痛3个多月,并且两年多没有怀孕,查体:外阴:已产式;阴道:畅,壁光,有少量白色分泌物,无异味;宫颈:1度糜烂,无接触性出血,无举痛,无见明显宫颈赘生物，宫口闭：宫体：前位，略大，无压痛；附件：左侧有压痛，肌紧张，无增厚，无包块，右侧未及异常（2009年2月9日入院时病情描述）于2009-2-11上午在全身麻醉下行腹腔镜下输卵管通液术+双卵巢开窗术，术中见子宫常大，表面充血，质中，双侧输卵管无异常，双侧卵巢略增大，呈多囊改变，美蓝液发现右侧输卵管通畅，左侧通而不畅，常规手术，过程顺利，术后抗炎。（出院记录上描述）出院回家后又看了中医，术后第一次月经是2009-3-11，腰痛，中医开了中药，月经6天净，月经后第11天，做了卵泡监测，数量多，卵泡小：月经后第14天，又做了卵泡监测，仍然是数量多，卵泡小：然后医生让我做了性激素六项检查（月经第16天做的）：卵泡生成素 5.42/黄体生成素 14.07/垂体泌乳素 19.23/雌二醇 91/孕酮 1.09/睾酮 0.76 我想怀上孩子,请王主任给予帮助月经是否规律：不规律初次月经年龄：13 每次经期天数：6 平均月经周期天数：30-40 月经量、颜色、腹痛情况：中等量,有时颜色深,有时有腹痛最近一次月经日期和状况：3月11日结婚年龄：23 怀孕次数：3 流产次数：2 生育次数：1湖南省第二人民医院妇产科王若光：打孔术后内分泌没有恢复，卵巢仍然没有排卵；打孔术有时是这样，通过破坏卵泡，而使内分泌反跳，但有时并不能成功，有时增加卵巢纤维化的可能； 现在建议进行中西医结合的方法调治。中药结合内分泌药物，调节内分泌，改善卵巢功能，尽早恢复排卵为妥。可以来诊；打孔术后要及早治疗，避免卵巢纤维化加重。激素需要在一个月以上无使用任何激素时，检查才能准确，才具有参考意义。不能够在用黄体酮等药催经后，或服用达英35，或妈富隆后再检查激素，其实这样不准确，并不能反映真实的激素情况。本文相关内容，均属王若光教授个人看法，不足和局限之处难免，转载请注明出处。 注意：我本人已经不在湖南中医药大学第二附属医院（湖南省中医院）出诊了，该院门诊全部取消。 目前出诊医院是：湖南省第二人民医院（原湖南省脑科医院）是湖南中医药大学的附属医学院。

患者：女儿下身流黄绿色分泌物，量少，无异味。持续几个月。儿童医院让滴氯霉素眼药水，用药就好，停药后复发。咋样才能治愈？医院检查：分泌物革兰染色可见大量白细胞，少量G+球菌。尿液白细胞1＋。湖南中医药大学第二附属医院妇科王若光：氯霉素眼水药效太低，建议妇产科就诊。白带结果提示主要是细菌感染所致，可以外用0.5%甲硝唑注射液坐浴5天。能够尽量进入阴道一些药物最好，建议有经验的妇科医生帮助。

患者：王医生，好！我想咨询一下，我从今年3月份开始月经不调，量少，间隔时间较长，后于8月份去医院检查，显示子宫内膜厚，需诊刮，诊刮后内膜呈增生期反应，无异常，9月份、10月份月经仍不太正常，经量少，经期长、宫颈口发现有一块息肉，已摘除，化验显示为死亡型息肉，11月检查仍显示内膜过厚，要求诊刮，我不同意，经中医指点，用艾条温炙后，14日始开始月经，于20日结束，20日做B超显示内膜为3MM，但同时发现2处3MM实质性回声团，怀疑为内膜息肉，要求做宫腔镜治疗，我想做保守治疗，不知道如何治疗？现医生让我观察一个星期，看是否出血，再行决定如何治疗，21日起至今每天有点滴咖啡色分泌物，量不多,想问下，是否为什么表示？另我现在每日仍用艾条温炙子宫，想问一下，这对我的息肉，是否有益？如果中医调经的话，如何调理？谢谢！湖南中医药大学第二附属医院妇科王若光：1、看了你提供的资料，你的情况可能确实存在子宫内膜息肉，相关知识可以参阅我的文章及答问文章； 2、不建议艾灸的方法，这样可能反而会刺激息肉生长； 3、检查结果来看（B超）息肉可能属于多发性，中药保守治疗是可以的；但一般建议中西医结合的方法；保守治疗时，一般需要几个月经周期才能凑效，主要是让息肉和内膜一起随月经下来； 4、息肉与病原体感染相关的炎症和雌激素刺激有关；需要充分合理抗炎和调节内分泌，中西医结合的方法可能效果更好；患者：王大夫，您好！ 感谢您前次的回复！ 本人自2008年11月20日发现有息肉之后，到12月31日未见月经，注射3支黄体酮后产生月经，量正常，7天结束，前后B超影像可以参见我提供的B超报告，之后到今日，仍未有月经形成，期间未出现任何异常，少量一点点白色分泌物，想问一下是什么原因，具体可参见我的彩超报告，我已做激素6项检测，报告明天出，想问一下王大夫，象我这种有内膜息肉的情况下，是否会月经不调，我想保守治疗内膜息肉及调经，本人已婚，未育，未流过产，也没有怀过孕，可否用中药进行调养？对于您的回复，万分感谢！湖南中医药大学第二附属医院妇科王若光：可以中药调理；要看具体情况；建议及早就诊。患者：及早就诊的概念是什么？是先用功腔镜治疗息肉，还是先用中药调理月经后再行治疗，请告之，谢谢！湖南中医药大学第二附属医院妇科王若光：1、如果存在炎症，或身体偏弱，可以不采用宫腔镜的方法，用中药治疗；完全可以将息肉脱落下来，并对于内膜炎症的恢复和内分泌的调节均有利； 2、及早就诊，就是要早治；来我院或在当地治疗。并明确诊断和判断整体身体状态，是否存在盆腔炎症等生殖器官是否充血等综合情况，决定或制定治疗的整体方案。患者：王医生，您好！ 很感谢您的回复！ 因为已有2个月没有来月经的，医生让我检查了一下六项激素，具体结果如下： 睾酮:0.89 ng/ml 雌二醇:52.2pg/ml 黄体激素:29.58(IU/ml) 促卵泡成熟素:7.4(FSH) 促乳泌素:17.96(PRL) 孕酮:0.64ng/ml 医生说是内分泌失调，如果西医调节的话，就是先打黄体酮后吃避孕药； 我想问一下，因为我本身又存在息肉，又存在内分必泌失调，这样子的情况下，我如果先调内分泌失调的话，我应该从中医入手，还是西医入手，如果中医调节的话，应该怎么调理？谢谢您！湖南中医药大学第二附属医院妇科王若光：你的内分泌结果支持内分泌失调；可能进展为多囊卵巢综合征； 这种无排卵，内分泌失调状态也是息肉形成的基础之一。 建议中西医结合的方法调经，当有排卵或内分泌正常时，息肉也会有机会随着月经脱落下来。

湖南中医药大学王若光教授，博士生导师（医学博士，生物学博士后）转摘自：实用妇产科杂志2004年3月第20卷第2期 宫颈癌曾经一度是妇科恶性肿瘤患者死亡的主要原因。然而,由于宫颈细胞学检查在宫颈癌筛查中的广泛应用,目前浸润性宫颈癌已经相对少见,其死亡率也已下降,退居卵巢癌之后。但是,仅单纯依靠宫颈细胞学检查尚不足以预防宫颈癌。要预防宫颈癌的发生,必须及时清除宫颈癌前病变即宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia,CIN)。近年来,由于感染HPV的原因,年轻妇女CIN的发生率呈明显的上升趋势, 美国病理学会的报告表明,每年超过1百万的妇女患CINⅠ,50 万妇女患CINⅡ,Ⅲ。治疗CIN的方法有观察(随诊)、局部切除、电烙、冷冻、激光、宫颈环形电切除术(LEEP)、锥切术及子宫全切除术等。这些治疗CIN的方法已经广泛应用于临床,妇产科医师并不陌生,本文不再赘述。但是,如何恰当的选择这些方法治疗不同级别的CIN,达到正确治疗目的,避免治疗过度或不足,却是一个令人困惑而值得探讨的问题。为此,美国阴道镜和宫颈病理学会(ASCCP)于2001年专门举行研讨会制定了有关组织学诊断CIN的治疗指南,经过2年的临床实践, 于2003年7月公开发表,为我们临床处理CIN提供了指导[1]。1 有关术语 CIN的诊断一旦成立,即涉及到治疗问题,在治疗前明确3 个问题,这对于选择治疗方法很有必要[2]:①如果不治疗,CIN 发展为宫颈癌的可能性有多大?②CIN是否伴有浸润癌?③ 患者的年龄与有无生育要求。因此,对于CIN的临床处理应充分遵从循证医学的原则,仔细考虑所选治疗方法对患者的益处和可能带来的并发症与损害。对于不同级别的CIN,所选择的处理方法有所不同,为此,ASCCP根据循证医学原则,对提供证据的临床资料进行分级评估,提出对选择处理方法的推荐程度术语分为:①推荐采用(recommended):是指有良好证据支持的唯一选择处理方法;②最好采用(preferred):是指在有多种方法选择时的最佳选择处理方法;③可采用(acceptable):是指有证据提示选择该方法优于其他方法,或无证据倾向于任何一种处理方法选择;④不采用(unacceptable):是指有良好的证据反对该处理方法的选择。2 CINⅠ 大量的研究表明,由于病理医师之间观察的差异,致使组织学诊断为CINⅠ的病例也不十分准确。在美国国家癌症研 究所有关ASCUS/LSIL的临床研究中,最初诊断为CINⅠ者中, 后来经专家病理复习委员会证实仅43%为CINⅠ,其余41%为正常,13%为CINⅡ,Ⅲ。此外,目前大多数诊断CIN均是在阴道镜下取活检,所取标本受限。阴道镜下活检证实为CINⅠ 者,经LEEP治疗后,有23%~55%最终确诊为CINⅡ,Ⅲ。 未经治疗的CINⅠ的自然病程特征是具有较高的自然消退率和较低的癌变率。Ostor复习4504例CINⅠ的文献发现, 57%的患者自然消退,11%进展为CINⅡ,Ⅲ或癌,其中仅0.3% 发展为浸润癌。目前,尚无确切的方法确定哪些CINⅠ病变可以自然消退、持续存在或进展。2.1 CINI的随访 对于经活检确诊的CINⅠ患者,推荐采用临床随访或治疗。由于大多数CINⅠ病变不经过治疗就可以自然消退,而极少数癌变者也通常发生在部分失访的病例中, 因此,多数专家主张,如果阴道镜检查结果满意,对于CINⅠ病变可以不治疗而仅作随访。 前瞻性的研究表明,经活检证实的CINⅠ患者在随访中发展成为CINⅡ,Ⅲ的危险性是9%~16%,与细胞学中ASCUS发展CINⅡ,Ⅲ的危险性相同,这说明采用重复宫颈细胞学涂片来随访活检确诊的CINⅠ患者是较为安全的方法。在随访的第6和第12个月时,重复宫颈细胞学涂片可累计发现85%的CINⅢ患者。除此之外,尚可采用检测高危型HPV DNA来进行随访,随访2年,可以发现95%的CINⅢ患者。在第12个月时行高危型HPV DNA检测可以代替两次重复细胞学涂片检查。但是,目前尚无研究表明,联合应用阴道镜检查的随访方法是否优于单独应用宫颈细胞学涂片方法,阴道镜检查虽可以减少CINⅡ,Ⅲ的漏诊率,但却增加了费用。CINⅠ患者在随访24个月以后,显示出较高的自然消退率和发展为CINⅡ,Ⅲ的较高危险性。 对于阴道镜检查不满意的经活检证实的CINⅠ患者,采取保守性随访尚存争议,因为这些患者的宫颈管内可能存在隐匿性的高级别CIN或癌灶。在这类患者宫颈锥切标本中,CINⅡ, Ⅲ的检出率为10%,显然选择随访而不治疗是不恰当的。2.2 治疗方法 治疗方法包括病变表面破坏术与切除术两大类。表面破坏术即破坏去除宫颈表面病变组织,包括宫颈冷 冻、冷凝、电凝、微波与激光治疗等方法,仅推荐应用于具有阴道镜检查结果满意且必须排除颈管内有浸润性宫颈癌的患者。切除术包括LEEP、激光、冷刀与电刀锥切术(诊断性切除术)等方法,常用于表面破坏术后复发的CIN患者,这是因为复发或持续性CIN病变常发生在宫颈管内,阴道镜无法检查到,因而不宜采用表面破坏术治疗。 已有多项随机对照研究表明,采用激光、冷刀及电切等不同方法治疗CIN,其切净程度与并发症均无显著差异,而切除术的 优点在于可以获得病变的组织学标本。电切术具有手术时间短、出血少及术后阴道镜易于观察等优点。但就术后病理学评价病变切缘的切净程度而言,电刀则不及冷刀。因此,如何选择 最佳的治疗方法,应取决于医师的经验、患者的意愿、可利用的治疗设备、所期待的治疗效果以及是否除外了浸润癌等。2.3 推荐采用治疗方法2.3.1 阴道镜检查结果满意者的治疗 对于阴道镜检查结果满意,选择临床随访的CINⅠ患者,最好采用第6和12个月时重复宫颈细胞学涂片检查,或第12个月时采用高危型HPV DNA检测方法随访。在随访中,如果重复细胞学涂片检查结果提示为ASC(非典型鳞状细胞)或更严重的病变、或HPV DNA 阳性,即应进一步行阴道镜检查(最好采用)。如果两次重复细胞学涂片检查结果为阴性、或在12个月时HPV DNA阴性,即可转为每年的细胞学筛查(最好采用)。另外,也可采用在12 个月时重复细胞学涂片与阴道镜检查相结合的方法进行随访, 如细胞学与阴道镜检查发现病变消退的高危患者,推荐采用在12个月时重复进行细胞学检查。 对于需治疗的患者,则可采用病变表面破坏术与诊断性病变切除术。2.3.2 阴道镜检查结果不满意者的治疗 最好采用诊断性病变切除术。对于孕妇、免疫力低下的患者与未成年患者,可采用选择随访。2.3.3 不采用的治疗方法 对阴道镜检查结果不满意的CIN Ⅰ患者,不采用病变表面破坏术。子宫全切除术也不是首选治疗方法。对于治疗后复发或持续存在的CIN患者,其病变常位于宫颈管内,阴道镜检查不易发现,最好采用宫颈病变切除术治疗,而不采用表面破坏术治疗。3 CINⅡ和CINⅢ CINⅡ相当于宫颈上皮中度非典型增生,CINⅢ相当于重度非典型增生与原位癌。文献表明,未经治疗的CINⅡ患者,有43%可自然消退,35%病变持续存在,22%发展成为原位癌和浸润癌。未经治疗的CINⅢ患者,32%可发生自然消退,14%病变进展,其余病变持续存在。3.1 推荐采用的治疗方法3.1.1 阴道镜检查结果满意者的治疗 在除外浸润癌之后, 可采用宫颈诊断性病变切除术或病变表面破坏术。为了保证治疗效果,无论选择哪一种方法,均应注意手术时不但要去除病灶,而且要去除整个移行带,而不应只是去除阴道镜下的所见病变。尽管有研究认为,病变切除术与表面破坏术的预后相近,但是宫颈病变切除术可以获得所切除病变标本的病理诊断,从而减小微小浸润癌和隐匿性浸润癌的危险。一项大样本研究表明,在对3783例接受宫颈病变表面破坏术患者的随访中,4例诊断为微小浸润癌,5例为浸润癌。因此,一些专家推荐,对于CINⅡ,Ⅲ病变,应采用宫颈病变切除术治疗,特别是对于有浸润癌或隐匿性浸润癌危险的病变患者。不采用子宫全切除术作为CINⅡ,Ⅲ的首选治疗方法。3.1.2 阴道镜检查结果不满意者的治疗 推荐采用诊断性宫颈病变切除术,然后送标本病理诊断。据统计,这类患者在经诊断性宫颈锥切术后,约有7%以上患者为隐匿性浸润癌。3.1.3 妊娠 在妊娠期CINⅡ,Ⅲ发展成为浸润癌的危险性较小,产褥期病变的自然消退的比例相对较高。一项研究表明,153例患有CINⅡ,Ⅲ的孕妇,69%病变自然消退,无浸润癌发生。因此,对于CINⅡ,Ⅲ的孕妇的治疗主要目的是明确有无合并浸润癌或隐匿性癌的存在。患者在妊娠期接受诊断性锥切术或LEEP治疗,可能导致出血和早产,这常常是孕妇CIN病变不能及时诊断和病变高复发或持续存在的原因。有研究表明,47%的孕妇接受LEEP治疗后,在产褥期仍发现有残留的CIN。因此妊娠期采用诊断性切除术仅限于未排除浸润性癌的妇女。3.2 诊断性切除术切缘状况的分析 目前普遍认为,诊断性宫颈病变切除术后病理学边缘的状况,是CIN复发或持续性存在的一个危险因素。Vedel等对381例CIN接受冷刀宫颈锥切患者进行研究,发现切缘阳性者的复发率或病变持续率为16%,而切缘阴性者仅为4%。大多数研究认为,复发或持续性CIN更容易发生在切缘阳性的患者,但也有个别研究经过多变量因素分析认为,切缘状况不是残留病变的独立预后因素。此外,接受LEEP治疗的患者中,有40%的病理检查切缘阳性, 但在术后的随访中却证实大多数CIN已不存在。因此,对于切缘阳性的患者,应告知患者观察与进一步手术的相对危险性, 根据患者的年龄、生育要求、个人意愿及其他因素,进行个体化临床治疗。对于选择进一步治疗的患者,重复切除时应权衡手术并发症的危险与患者希望根治残留病变的愿望,对不宜再次行宫颈病变切除术者,可采用子宫全切除术治疗。3.3 随访 CINⅡ,Ⅲ在治疗结束后,可采用细胞学检查或细胞学与阴道镜检查相结合的方法进行随访,间隔时间为4~6 个月。采用细胞学方法随访,如果检查结果连续3次为“阴性鳞状上皮内病变或癌变”,推荐采用每年细胞学进行随访;如检查结果为ASC以上,则应进一步行阴道镜检查。也可选择至少间隔6个月的HPV DNA检测作为随访方法,如果高危型HPV DNA阳性,推荐采用阴道镜检查;如果HPV DNA阴性,则推荐采用每年细胞学检查随访。不能仅仅根据1次HPV DNA 检查的阳性结果,而无其他检查(细胞学、阴道镜、组织学)就行重复锥切术或子宫全切除术。对于治疗后切缘或宫颈管内有CIN的患者,最好采用阴道镜检查与宫颈管内取样的方法进行随访,间隔时间为4~6个月。在诊断性锥切术后,当宫颈切缘或宫颈管内取样证实尚还存在CINⅡ,Ⅲ时,可采用再次诊断性锥切术;如不能再次实施锥切术时,可采用子宫全切除术治疗;对于复发或持续活检证实的CINⅡ,Ⅲ患者,可采用子宫全切除术治疗。参考文献1 WrightTC,Cox JT,MassadLS,et al.2001 Consensusguidelinesforthemanagement of women with cervical intraepithelial neoplasia.Am J Obstet Gynecol,2003,189(1):295-304.2 Montz FJ.Management of high grade cervical intraepithelial neoplasia and low grade squamous intraepithelial lesion and potential complications.Clin Obstet Gynecol,2000,43(2):394-409.

患者：患有比较严重的子宫脱垂已有3年了因年龄已有78了不适合手术请问有什么好的治疗方法？用子宫托怎么样？湖南中医药大学第二附属医院妇科王若光：子宫脱对轻度脱垂有效，重要维持症状，但应避免感染。

患者：有半年了月经不正常，一个月来好几次，每次出血量很大。 化验血有点贫血，做了病理检查都没什么事也做了刮宫 以前吃的妇康片还有止血药不起什么作用还吃了中药，吃了几次好了，过几天又来了。没什么效果，现在一直吃着妇康片还有止血药请问医生这种宫能性子宫出血好治吗？用什么药效果比较好？有没有好一点的办法能止血不让它来了！湖南中医药大学第二附属医院妇科王若光：1、据所述情况，这种“异常子宫出血”的原因还需要进一步确认，属于内分泌原因；或者炎症原因，或者子宫内膜原因，或者子宫肥大、肌瘤原因；或者凝血机制等方面的原因，需要有经验的专家诊治并检查；并不复杂，应该容易明确； 2、那些中成药或中药，如果没有清楚的病因，并对因治疗，很难治疗这样的子宫异常出血；必须明确诊断，科学方法，正确的选择对因治疗的药物，才可能有效； 3、如果属于子宫内膜增生过长，这是常见原因之一，治疗可采用中西医结合的方法，选择药物、中药处方，均需要很系统、规范，有较高水平的专家，综合诊治，并不困难； 4、保守治疗，其效果与病因有关，所以明确病因是关键之一； 5、治疗上不要盲目，单纯止血或直接服药，不可能获益；明确原因，综合判断是关键；患者：像我妈妈这样的45岁了是不是该断经了，是断经前乱经吗？已经大半年了！宫能性子宫出血对身体的为害大吗？湖南中医药大学第二附属医院妇科王若光：1、是的，非常有可能是围绝经期功血，与月经将要停止相关，主要是内分泌失调所致的无排卵，子宫内膜增生过长加之修复困难而出现月经量多、出血时间长； 2、出血对身体危害较大，主要是体质下降，贫血，感染等；一定要治疗，并且治疗难度也不大；患者：我妈妈这次来了一个多月了还是没有干净，她每次身上一来就浑身没劲，脸色很黄。这两天一直滴止血的，还是没干净！在周口大医院都看过了没啥好转！我想请问王医生吃什么药能治疗这个病？你能把药名给我说一下吗？都是吃哪些药效果好？湖南中医药大学第二附属医院妇科王若光：1、出血过多导致的贫血，现在一定要制止出血，加入纠正贫血才行； 2、止血并不困难，网络上不能开药，只能建议；因为那些药物都严格的指征，不能够在未见到病人具体各方面情况下开药； 3、同时还要检查原因，确认是否存在妇科肿瘤，如果属于更年期功血，治疗较为简单；西药或中药均有很好的效果；患者：检查过了没有肿瘤，就是出血量太大，引起的子宫肥大！检查好多地方医生都说子宫性宫能出血，说是可能该断精了，请问医生该断精了都是有什么症状？湖南中医药大学第二附属医院妇科王若光：1、中药方法或西药方法均可；断经表现就会出血过多，主要是无排卵，内膜增生过长，并难以修复止血；所以经量多而持久； 2、西药可以到药店去买米非司酮10mg，每天一粒，止血诱导绝经；血色素现在很低，难以耐受手术，同时要给予补铁剂等；相关情况，已电话联系； 3、补铁剂如富马酸亚铁，维生素C，维生素B12，维生素B6等几种药物联用，餐后服药，避免胃肠道刺激；并多食血、肝等食物；改善贫血，则能改善全身状况，不能再出血，身体则难以承受；湖南中医药大学第二附属医院妇科王若光：1、该病治疗是一个系统工程，不但首要须止血，同时对子宫肥大也应控制，不然这种出血会拖很多年，难以断经，并总是出血；最后可能没有选择只能手术切除子宫； 2、改善贫血，提高体质是目前治疗的关键步骤之一，建议先补铁等如上述方法，请当地医生给予处理； 3、每个月B超检查子宫附件情况，服用米非司酮后可能出现雌激素缺乏相关症状，如潮热、汗出、心烦失眠等；现在贫血会出现睡眠差，当出现雌激素不足所表现的更年期症状时，也会有； 4、定期反馈情况；患者：我妈妈吃了那个米非司酮身上还是一直的来，没有干净！吃了那个药以后头还晕，头晕脚轻！请问医生吃了那个药以后多常时间干净啊湖南中医药大学第二附属医院妇科王若光：1、该药一般服药4~7天才止血；马上止血应该及时就诊或用中药方法，但没有看到病人，没法开药；米非司酮药物安全，最大剂量可以服150mg（即15片）；但止血应用时，一般只需要10mg即可；该药副作用较小，头晕脚轻应属贫血所致；10mg米非司酮一般不会出现明显头晕症状；可能加上贫血，血色素太低了，要综合治疗，不能只靠这一样药物； 2、其实当看到留言，出血过久，情况不好，我出于人个的习惯和人道主义精神，提出治疗方法，我并不能得到丝毫好处；只是助人；所以具体的补血等治疗应在几天前到当地医院请相关医生给预处理； 3、这种网络上开药其实是不允许的，因为对病人的具体情况不了解。虽然我自费电话到患者处，也是出于希望给予帮助，并了解更清晰的情况；因为此贴中提供的资料太有限，电话了解后，我才决定用此药。 4、该药比较安全，剂量范围宽，但我要求的剂量是每次10 mg（十毫克），每天一次。 5、我们之间一无亲而无故，我完全不必要电话，或指导用药，当地及各方面医生专家很多，完全没必要多此一举。完全出于医生个人的医德习惯，如果有顾虑，可以停药并寻当地或郑州等较近专家及早诊治。长期出血很麻烦。 6、如果愿意继续用药，需要4~7于才可能止血。如出血不止或量多，请马上就诊当地医生，不能完全依赖米非司酮，虽然这是治本之药，但不能完全依赖。湖南中医药大学第二附属医院妇科王若光：不要以为，我会得到什么好处，或为了什么好处，才开通这个网站，去回答病人的问题。平时忙得心力交萃，但作为医生，我凭医德和良心做事，虽然辛苦，但不为功利。 不管这个世界上其他人或医生怎么样，我自己是凭着良知去服务，希望提供帮助。 并因此而专研学术。不为功利！ 也并不是，因为留了言，我就必须付出时间和精力去帮助。把自己置于公开，完全在阳光下，也是出于希望给所有善良的人们力所能及的帮助。 我付出时间、劳动、精力，并没有人回报我，我也没有希望回报。否则，我也不会将自己的文章、劳动、建议一直的提供出来。患者：我每次身上来的时间都不长，有时三天，有时两天这算正常吗？每次身上该来的时候前几天，有时前一个多星期心里烦躁不安，啥都不顺心,看见啥都烦 看见我身边的人也烦!这是病吗?为什么每个月都是这样啊!湖南中医药大学第二附属医院妇科王若光：回复16#（发表于 2008-10-31 19:04:49 查看用户资料 ） 1、这种情况属于经前期综合征（晚黄体期综合征），与雌激素相对孕激素过多有关；可以中药治疗，请当地有经验专家诊治； 2、也可以服维生素B6，每次10mg，一日三次，经前10开始服用；可以减轻症状；湖南中医药大学第二附属医院妇科王若光：之前咨询的妈妈情况怎么样，还有出血现象吗？还在服米非司酮吗？患者：在您的指导下我妈服用了一个星期米非司酮之后就减轻了，身上又来了几天，最后好了现在没有用药，多谢王医生了，本来我想给您留言呢 想着您挺忙的就没留。 我的这种情况是病吗？（晚黄体期综合征），与雌激素相对孕激素过多有关是怎么回事啊！ 谢谢您了湖南中医药大学第二附属医院妇科王若光：晚黄体综合征是妇科常见病， 原因就是雌激素相对过多所致；用上面所述的维生素B6法可以；也可以服中药，效果较好；