上海中山医院结直肠外科科普号

50岁的徐女士，在外院诊断为超低位直肠癌，肿瘤距离肛门齿状线仅仅只有0.5cm，医生告知手术需要切除肛门。更让她感到压力很大的是，PETCT提示右侧腹股沟区的淋巴结也肿大，考虑转移可能（图1A）。徐女士在最无助的时候，通过朋友介绍来到常文举医生门诊。常医生经过肛门指检和肠镜，判断徐女士，直肠癌紧贴肛管齿状线，肿瘤占肠腔2/5圈（图2A），病理腺癌，微卫星状态检测为pMMR，右侧腹股沟区可及质地硬淋巴结一枚，大小约1.8cm，考虑转移可能（图1B）。直肠磁共振提示：直肠下端肿瘤，局部见小淋巴结。考虑到患者的一方面要求保肛门，一方面兼顾治愈肿瘤。常医生大胆尝试给与强烈治疗，目标是消灭肿瘤，或者创造机会让肿瘤彻底退缩，然后经过肛门局部切除。经过全程新辅助放化疗方案+6周期的同步免疫治疗，患者在结束治疗后，再次评估提示：直肠肿瘤明显退缩，仅残余一个白色疤痕（图2B），右侧腹股沟区淋巴结明显缩小。患者接受后经肛门直肠病损切除术，术中术后病理均提示：无肿瘤细胞残余。同时行右侧腹股沟淋巴结清扫术，淋巴结均无肿瘤转移（图2D）。就这样，徐女士即保住科肛门，有消灭了肿瘤，术后6个月，徐女士做了直肠磁共振和肠镜检查，提示一切正常（图2C），如今她的肛门功能与以前一样，每天排便一次，她非常感恩遇到常医生，以及成功的治疗。

肠镜检查是将一条长约1.3米、可弯曲、末端装有自带光源电子摄像装置的软管，由肛门慢慢插入大肠进行检查。在肠道疾病的诊断方面，无论传统的X线造影、B超检查，还是先进的增强CT、磁共振、PET等手段，均不如肠镜来得直观和准确。 肠镜报告构成一般分三部分，第一部分是图片，第二部分是文字描述，第三部分是结论。可以直接跳过图片以及文字描述部分先看结论，根据结论情况再看文字描述。盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠、直肠，是什么意思？这是大肠的所有组成部分。盲肠是结肠的起点，小肠由盲肠将食物送入大肠（经回盲瓣）。升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠是盲肠后的其他结肠部分。结肠的末端是直肠，食物消化吸收后的废物被储存在这里直到它通过肛门排出体外。如何判断此次肠镜检查是否已顺利完成？肠镜的终点是回盲部（阑尾窝），甚至可通过回盲瓣进入回肠末端，若描述里没提到，可能肠镜还没检查到底，原因大多是肠道没准备好（粪便残留影响视野），或肠管扭曲，甚至肿瘤堵住，导致肠镜无法通过，提示此次肠镜没有真正完成，需要另外预约再次检查肠镜（肠道准备充分或肿瘤切除后）。根据报告的不同结论而需要注意的文字描述1.      所见大肠未见异常，提示此次肠镜报告正常，不需要做病理活检了。2.      结论里出现“炎”，包括结肠炎、缺血肠炎、溃疡肠炎等，可消化内科就诊药物治疗。3.      结论里出现“息肉”：关键大小（注意单位是mm毫米，还是cm厘米），数目，形态有无蒂，有几个，具体位置等。如果息肉大于10mm，无蒂或亚蒂，且质脆易出血要引起重视，密切注意活检的病理报告。4.      结论里出现“肿物”“灶”“占位”“MT”“K”“CA”甚至癌：首先考虑是肠癌，属于恶性，要注意位置在哪（注意看离肛缘多少距离），是否只有一个肿瘤？是否还有其他息肉？肠管有无狭窄？肠镜是否能通过？（如果肠镜已不能通过，容易出现肠梗阻，后续饮食注意无渣少渣），及时请结直肠外科医生就诊分析（具体见“刚被确诊大肠癌，是否可以直接手术”一文）。5.      其他：包括脂肪瘤、黑变病、LST（侧向发育息肉）等基本是良性病变。

低位直肠癌的保肛手术首先要保证根治性切除，TME的质量；其次是自主神经的保护；最后是尽量保留括约肌功能。受邀长海国际肛肠外科周大会讲课，分享机器人保肛手术的经验及技巧，微创精准保功能是我们一直努力的目标。

1.   什么是无渣或少渣饮食？无渣或少渣饮食是尽量减少食物经消化、吸收和发酵后在肠道留下残渣的饮食。此类饮食能减少肠道机械性刺激，使其获得休息，并帮助伤口早日愈合。2.   哪些患者需要无渣或少渣饮食？有肠梗阻可能的：阵发性腹痛、腹胀等不适；排大便不通畅或老是想排大便，但又排不出来；肠镜发现肠管狭窄，不能继续插进去肠手术后早期：肠手术（尤其肠管有做吻合连接的）后遵医嘱要求的炎症性肠病：化疗后、全身感染、本身结直肠炎等，存在腹泻或便血的（需要静脉补充营养补钾）； 备注：若无渣或少渣饮食后，上述症状仍有加重，建议先不要进食或喝水，及时医院就诊或联系主管医师。3.   如何选择食物可以达到无渣或少渣饮食？

1. 了解安维汀安维汀（通用名：贝伐珠单抗）是世界上第一个用于抗肿瘤血管生成的人源化单克隆抗体，靶向药物代表之一。该药由上海罗氏制药公司（瑞士Roche）研发，并于2004年在美国上市，2010年2月在中国获批用于晚期转移性结直肠癌。目前厂家是上海罗氏制药有限公司（瑞士），属于原装进口。近年来，国内已出现众多类似国产药，商品名如安可达、达攸同等。安维汀主要作用于肿瘤血管，具体包括：抑制新肿瘤血管异常增生；抗肿瘤血管的渗透性（减少腹水）；退化现有肿瘤血管脉络（缩小肿瘤）等。到目前为止已有超过100万患者接受安维汀治疗。2. 使用安维汀需要注意哪些因素？总体来说，安维汀是安全的耐受的靶向药物，其不良反应事件如下：高血压 蛋白尿 出血 血栓事件 胃肠道穿孔及影响伤口愈合等。相对常见的有：高血压 蛋白尿，但发生率低于8%，是可观察可管理的。在使用期间需监测患者血压状态（如血压超过上压150mmHg下压100mmHg）；必要时化验小便尿液（查看尿蛋白有无明显异常）；使用后是否有出现腹痛的情况。如有上述情况，需及时就医做对症处理。3. 哪些患者要慎重使用安维汀？l 有严重心脑血管疾病：如心梗、脑中风、肺栓塞，有心脏支架置入病史，l 存在明显肠梗阻、胃肠漏或伤口感染未愈合l 近4周内有大创伤手术l 有消化道等出血情况（如大便明显出血）：有上述情况者，建议使用安维汀之前先征询主管医师4. 如何使用安维汀？规格与配药：每支100mg/4ml，和生理盐水搭配静脉滴注治疗剂量：两周方案：5mg/kg，如60公斤体重患者需300mg也就是3支三周方案：7.5mg/kg，如60公斤体重患者需450mg也就是4-5支（这种情况，为了避免药物浪费，可交替使用，即一个疗程400mg，下一个疗程500mg）5. 安维汀的价格？医保情况？每支（100mg）价格1000~1500元不等（不同地区、不同时期存在差异），医保：国家乙类医保目录6. 安维汀使用周期疗程多久？耐药期多久？使用安维汀属于靶向治疗，需搭配化疗药物用于转移的结直肠癌，一般每治疗2~3个月，复查评估疗效（具体咨询主治医师）。如果治疗有效，且有机会行根治手术，暂停安维汀，准备手术治疗。如果治疗有效，但肿瘤很多很大，无法或仍未达到根治手术要求，继续原方案治疗。如果治疗效果不好，可更改化疗方案，但安维汀可继续如果安维汀在更改化疗方案后使用一段时期（一般2~3月）仍效果不好，可能出现耐药，停用安维汀，更改用其他靶向药物。备注：考虑到时效性及政策变化，以上文中涉及产品价格及医保报销问题仅供参考！不做任何承诺！不负任何法律责任！最终以患者参保所在地社保局咨询结果为准！作者简介：叶乐驰，复旦大学附属中山医院，结直肠外科 主任医师，副教授，复旦大学外科学博士，擅长大肠肿瘤微创手术、结直肠癌转移以手术为主的综合治疗。先后在美国耶鲁大学医学院、香港中文大学威尔斯亲王医院访学，主持国家自然科学基金面上项目2个，以第一或通讯作者发表论文近20篇（SCI收录）,曾获浙江省卫生高层次人才，担任中国抗癌协会大肠癌专业委员会肝转移学组委员、中国医师协会肛肠分会转化学组成员等。

恶性肿瘤治疗过程是漫长的，尤其肿瘤偏晚期，如转移性结直肠癌（4期），包括先全身化疗、放疗、靶向治疗甚至免疫治疗，肿瘤缩小后进一步手术根治，在随访过程中又出现再发，再换药物治疗等。这期间可能转诊各个科室不同医生，甚至不同医院，就诊过程中，大家可能会遇到以下问题：1.    治疗刚开始，大家相对很清楚何时手术，用了哪些药化疗，但到后来何时用过哪些药物往往都不清楚了2.    门诊接触新的医生，医生首先会问病史，还没等你们勉强把治疗经过说完，后面病人都开始催，医生也无法短时间完整了解详细过程，有时甚至影响下一步的治疗决策3.    肿瘤药物治疗过程中往往一开始敏感，后续慢慢出现耐药，但有些药物长久没用后，再使用时仍有可能有效果，这就需要对以往的治疗过程进行仔细分析4.    肿瘤诊治过程中，有时要参与多学科讨论（MDT模式），需要提供整个诊治记录（包括不同医院），到时临时整理资料很容易出差错5.    让医生孤立看某个阶段几张报告单，往往无法判断这阶段治疗是否有效，肿瘤治疗需要一个连续动态观察，才能得出最客观结论。 如何同时解决上述一系列问题呢？其实也简单，就是一开始有个意识，把每次来医院的诊治经过如实记下来，并分几个部分或阶段，内容包括：基本情况（年龄、身高、体重等），既往其他疾病、某年某月，因为----在哪个医院哪个医生做了某某治疗，效果如何，主要检查报告是—等等。 附注之前接诊患者整理的诊疗过程，可供参考：

在看医生门诊开药前需要验血，包含血常规、肝肾功能、肿瘤标志物等；不需要空腹抽血；医生会根据验血报告决定能否化疗及化疗方案是否调整。看主诊医生门诊，会有一张化疗预约单，上面有化疗药物、化疗地点及时间；化疗药物是预约那天签到后在配置中心新鲜配制的，需要等待一段时间；port输液港提前扎针，需要提前挂picc维护门诊；PICC导管每周维护好即可；主诊医生会将下次化疗前的验血开在磁卡里化疗方案的不同，使用的药物及化疗周期不同，有当天即可完成输液的，也有需带化疗泵回家第3天再来医院取的，注意化疗泵开关的打开；牢记医生嘱咐的化疗期间注意事项，比如说勿接触冰冷的物体；补液室有空调，建议携带保暖的衣物。恶心、呕吐等胃肠道反应，过敏，皮疹，手足综合症等等，一般身体状态好，副反应不会很大，平时注意蛋白质等营养补充，增加机体抵抗力

能量设备的合理使用使外科医生手术更方便，出血更少，手术更顺利，右半结肠手术层次复杂，血管变异多，淋巴清扫和血管处理要求高，在3D腹腔镜的辅助下，我们可以做得更好，手术规范，出血少，创伤小，恢复快。受邀作为会议讲者，在学术会议分享我们的经验。合作交流，共进。

临床工作中，经常遇到患者拿着确诊大肠癌（结直肠癌）的检查报告单来门诊问：医生，这可以直接做手术或开刀吗？对于这个问题，要从3个角度去考虑第一，看报告单写着是结肠还是直肠，肿瘤距离肛门的距离是不是低于10cm甚至就在肛门口，如果是，那属于中低位直肠癌（可通过肛门指诊检查分析），不单纯考虑肿瘤根治，还要考虑如何更好保留肛门功能，这需要进一步查直肠磁共振，看是否需要先放疗、化疗甚至联合免疫治疗等，从而让肿瘤缩小再手术，以争取保肛机会。第二，看报告单提示有无远处转移（需要通过检查腹部盆腔增强CT、肺部CT，甚至全身PET-CT等明确），若存在肝肺转移，甚至腹腔转移或局部明显侵犯周围组织，那么说明肠癌偏晚期，原则上需要先全身化疗、靶向治疗等，争取转移的肿瘤稳住并缩小，从而为根治手术创造机会。第三，看肠镜报告单有无提示肠腔狭窄，不能继续进镜，同时问患者本人近期有无腹痛腹胀，有无明显便血，有无发烧等不适，如果存在，说明肿瘤引起肠梗阻、消化道出血甚至穿孔的风险高，不管有无转移，需要先手术切除肠癌病灶（包括内镜放支架或临时肠造口）等尽早解除症状，再进行全身化疗。当然，工作中还遇到一类结直肠息肉内镜切除后报告是肠癌，这种情况要具体分析病理报告（甚至请病理科再会诊），看有无存在危险因素等，再判断是否需要补充行根治手术。 总之，结直肠癌患者初诊不能盲目匆忙手术，而是需要充分完善辅助检查，仔细分析每个肠癌患者的特殊情况，如年龄、有无心脑血管疾病、有无肝肾功能问题、有无其他手术病史等等，做到个体化分析，尽量让每个肠癌患者获得最理想的治疗方案，最终提高治愈率。

1.了解卡培他滨卡培他滨（进口商品名：希罗达）是一种口服化疗药物，能模拟持续静脉注射5-氟尿嘧啶（肠癌化疗的经典药物，简称5-FU），通过机体内反应在肿瘤部位转化为5-FU，发挥抗肿瘤效果。该药由上海罗氏制药有限公司（瑞士Roche）研发，于2001年在中国上市，广泛用于大肠癌、胃癌、乳腺癌等肿瘤的化疗。目前国内已有众多类似的卡培他滨片（商品名：首辅，卓仑、艾滨等）。2.口服卡培他滨片会有哪些不良反应呢？一般不良反应有手-足综合征、腹泻、厌食、呕吐、恶心、口腔炎、疲劳、昏睡等。3.什么是手足综合征？手足综合征，也称为掌跖感觉丧失性红斑，掌跖红斑，是各种化疗药物常见的皮肤毒性反应。手足综合征表现出各种各样的症状，从轻度不适到手掌和足底的痛感，如疼痛，麻木，皮肤皲裂、水泡、溃破等，可能限制患者的日常活动，但不会危及生命。平均发生在用药后的2-3个月。发生手足综合征者有较好的预后，在症状缓解后，可重新/继续使用卡培他滨片，必要时可考虑适当减量。4.手足综合征如何尽量预防与处理？（1）不要穿紧身袜，使用柔软的鞋垫，穿合脚的软鞋（2）避免剧烈运动或手、足部位受压（3）双手不要带戒指、手表、皮筋等过紧的首饰，避免手部用力挤压（4）避免接触刺激性药物及酒精、碘酒、肥皂、洗衣液等化学制剂（5）避免过热/过冷水洗澡和淋浴，避免接触过热/过冷的物品（6）保持手足部位清洁，涂抹保湿霜（7）外出时使用遮阳伞、帽子和手套，建议穿长袖长裤，在暴露区域使用防晒霜（8）坐或躺着的时候，将手和脚放在较高的位置，以促进静脉血液回流（9）每天多饮水，以促进化疗药物代谢（10）饮食均衡，避免酒/辛辣刺激性食物的摄入（11）药物治疗可选择口服维生素B6、弥可保片、维生素E、塞来昔布等，外用尿素霜、龙珠软膏、芦荟软膏、抗氧化药膏等作者简介：叶乐驰，复旦大学附属中山医院，结直肠外科?主任医师，副教授，复旦大学外科学博士，擅长大肠肿瘤微创手术、结直肠癌转移以手术为主的综合治疗。先后在美国耶鲁大学医学院、香港中文大学威尔斯亲王医院访学，主持国家自然科学基金面上项目2个，以第一或通讯作者发表论文近20篇（SCI收录）,曾获浙江省卫生高层次人才，担任中国抗癌协会大肠癌专业委员会肝转移学组委员、中国医师协会肛肠分会转化学组成员等。