低位直肠癌的保肛手术首先要保证根治性切除,TME的质量;其次是自主神经的保护;最后是尽量保留括约肌功能。受邀长海国际肛肠外科周大会讲课,分享机器人保肛手术的经验及技巧,微创精准保功能是我们一直努力的目标。
1. 什么是无渣或少渣饮食?无渣或少渣饮食是尽量减少食物经消化、吸收和发酵后在肠道留下残渣的饮食。此类饮食能减少肠道机械性刺激,使其获得休息,并帮助伤口早日愈合。2. 哪些患者需要无渣或少渣饮食?有肠梗阻可能的:阵发性腹痛、腹胀等不适;排大便不通畅或老是想排大便,但又排不出来;肠镜发现肠管狭窄,不能继续插进去肠手术后早期:肠手术(尤其肠管有做吻合连接的)后遵医嘱要求的炎症性肠病:化疗后、全身感染、本身结直肠炎等,存在腹泻或便血的(需要静脉补充营养补钾); 备注:若无渣或少渣饮食后,上述症状仍有加重,建议先不要进食或喝水,及时医院就诊或联系主管医师。3. 如何选择食物可以达到无渣或少渣饮食?
1. 了解安维汀安维汀(通用名:贝伐珠单抗)是世界上第一个用于抗肿瘤血管生成的人源化单克隆抗体,靶向药物代表之一。该药由上海罗氏制药公司(瑞士Roche)研发,并于2004年在美国上市,2010年2月在中国获批用于晚期转移性结直肠癌。目前厂家是上海罗氏制药有限公司(瑞士),属于原装进口。近年来,国内已出现众多类似国产药,商品名如安可达、达攸同等。安维汀主要作用于肿瘤血管,具体包括:抑制新肿瘤血管异常增生;抗肿瘤血管的渗透性(减少腹水);退化现有肿瘤血管脉络(缩小肿瘤)等。到目前为止已有超过100万患者接受安维汀治疗。2. 使用安维汀需要注意哪些因素?总体来说,安维汀是安全的耐受的靶向药物,其不良反应事件如下:高血压 蛋白尿 出血 血栓事件 胃肠道穿孔及影响伤口愈合等。相对常见的有:高血压 蛋白尿,但发生率低于8%,是可观察可管理的。在使用期间需监测患者血压状态(如血压超过上压150mmHg下压100mmHg);必要时化验小便尿液(查看尿蛋白有无明显异常);使用后是否有出现腹痛的情况。如有上述情况,需及时就医做对症处理。3. 哪些患者要慎重使用安维汀?l 有严重心脑血管疾病:如心梗、脑中风、肺栓塞,有心脏支架置入病史,l 存在明显肠梗阻、胃肠漏或伤口感染未愈合l 近4周内有大创伤手术l 有消化道等出血情况(如大便明显出血):有上述情况者,建议使用安维汀之前先征询主管医师4. 如何使用安维汀?规格与配药:每支100mg/4ml,和生理盐水搭配静脉滴注治疗剂量:两周方案:5mg/kg,如60公斤体重患者需300mg也就是3支三周方案:7.5mg/kg,如60公斤体重患者需450mg也就是4-5支(这种情况,为了避免药物浪费,可交替使用,即一个疗程400mg,下一个疗程500mg)5. 安维汀的价格?医保情况?每支(100mg)价格1000~1500元不等(不同地区、不同时期存在差异),医保:国家乙类医保目录6. 安维汀使用周期疗程多久?耐药期多久?使用安维汀属于靶向治疗,需搭配化疗药物用于转移的结直肠癌,一般每治疗2~3个月,复查评估疗效(具体咨询主治医师)。如果治疗有效,且有机会行根治手术,暂停安维汀,准备手术治疗。如果治疗有效,但肿瘤很多很大,无法或仍未达到根治手术要求,继续原方案治疗。如果治疗效果不好,可更改化疗方案,但安维汀可继续如果安维汀在更改化疗方案后使用一段时期(一般2~3月)仍效果不好,可能出现耐药,停用安维汀,更改用其他靶向药物。备注:考虑到时效性及政策变化,以上文中涉及产品价格及医保报销问题仅供参考!不做任何承诺!不负任何法律责任!最终以患者参保所在地社保局咨询结果为准!作者简介:叶乐驰,复旦大学附属中山医院,结直肠外科 主任医师,副教授,复旦大学外科学博士,擅长大肠肿瘤微创手术、结直肠癌转移以手术为主的综合治疗。先后在美国耶鲁大学医学院、香港中文大学威尔斯亲王医院访学,主持国家自然科学基金面上项目2个,以第一或通讯作者发表论文近20篇(SCI收录),曾获浙江省卫生高层次人才,担任中国抗癌协会大肠癌专业委员会肝转移学组委员、中国医师协会肛肠分会转化学组成员等。
恶性肿瘤治疗过程是漫长的,尤其肿瘤偏晚期,如转移性结直肠癌(4期),包括先全身化疗、放疗、靶向治疗甚至免疫治疗,肿瘤缩小后进一步手术根治,在随访过程中又出现再发,再换药物治疗等。这期间可能转诊各个科室
临床工作中,经常遇到患者拿着确诊大肠癌(结直肠癌)的检查报告单来门诊问:医生,这可以直接做手术或开刀吗?对于这个问题,要从3个角度去考虑第一,看报告单写着是结肠还是直肠,肿瘤距离肛门的距离是不是低于1
1.了解卡培他滨卡培他滨(进口商品名:希罗达)是一种口服化疗药物,能模拟持续静脉注射5-氟尿嘧啶(肠癌化疗的经典药物,简称5-FU),通过机体内反应在肿瘤部位转化为5-FU,发挥抗肿瘤效果。该药由上海罗氏制药有限公司(瑞士Roche)研发,于2001年在中国上市,广泛用于大肠癌、胃癌、乳腺癌等肿瘤的化疗。目前国内已有众多类似的卡培他滨片(商品名:首辅,卓仑、艾滨等)。2.口服卡培他滨片会有哪些不良反应呢?一般不良反应有手-足综合征、腹泻、厌食、呕吐、恶心、口腔炎、疲劳、昏睡等。3.什么是手足综合征?手足综合征,也称为掌跖感觉丧失性红斑,掌跖红斑,是各种化疗药物常见的皮肤毒性反应。手足综合征表现出各种各样的症状,从轻度不适到手掌和足底的痛感,如疼痛,麻木,皮肤皲裂、水泡、溃破等,可能限制患者的日常活动,但不会危及生命。平均发生在用药后的2-3个月。发生手足综合征者有较好的预后,在症状缓解后,可重新/继续使用卡培他滨片,必要时可考虑适当减量。4.手足综合征如何尽量预防与处理?(1)不要穿紧身袜,使用柔软的鞋垫,穿合脚的软鞋(2)避免剧烈运动或手、足部位受压(3)双手不要带戒指、手表、皮筋等过紧的首饰,避免手部用力挤压(4)避免接触刺激性药物及酒精、碘酒、肥皂、洗衣液等化学制剂(5)避免过热/过冷水洗澡和淋浴,避免接触过热/过冷的物品(6)保持手足部位清洁,涂抹保湿霜(7)外出时使用遮阳伞、帽子和手套,建议穿长袖长裤,在暴露区域使用防晒霜(8)坐或躺着的时候,将手和脚放在较高的位置,以促进静脉血液回流(9)每天多饮水,以促进化疗药物代谢(10)饮食均衡,避免酒/辛辣刺激性食物的摄入(11)药物治疗可选择口服维生素B6、弥可保片、维生素E、塞来昔布等,外用尿素霜、龙珠软膏、芦荟软膏、抗氧化药膏等作者简介:叶乐驰,复旦大学附属中山医院,结直肠外科?主任医师,副教授,复旦大学外科学博士,擅长大肠肿瘤微创手术、结直肠癌转移以手术为主的综合治疗。先后在美国耶鲁大学医学院、香港中文大学威尔斯亲王医院访学,主持国家自然科学基金面上项目2个,以第一或通讯作者发表论文近20篇(SCI收录),曾获浙江省卫生高层次人才,担任中国抗癌协会大肠癌专业委员会肝转移学组委员、中国医师协会肛肠分会转化学组成员等。
RAS基因(包括KRAS、NRAS基因):接近一半的肠癌会发生该基因突变,提示预后较差,且肠癌经典靶向药物之一的西妥昔单抗(商品名:爱必妥)治疗基本无效。BRAF基因:约5%肠癌中发生该基因突变,且提示预后很差(很容易出现复发或转移);若存在转移,西妥昔单抗靶向治疗基本无效,且首选三药化疗联合贝伐单抗治疗;目前有针对该突变基因的特效靶向药物,但费用大。错配修复基因(主要包括MLH1、MSH2、MSH6、PMS2):若其中之一突变(发生率约10%),可从免疫治疗(即PD-1药物)中显著获益;无淋巴结转移的肠癌单纯口服卡培他滨无意义;需要进一步抽血化验,排除肿瘤遗传性风险。POLE或POLD1基因:突变发生率为6%,若出现突变,患者预后会好些,且对免疫治疗(即PD-1类药物)敏感。Her-2基因(ERBB2):该基因扩增大约发生在6%的肠癌患者中,可以接受曲妥珠单抗(商品名:赫赛汀)联合帕妥珠单抗或拉帕替尼的抗HER2治疗。MET基因扩增:肠癌MET基因突变和MET扩增阳性率约为15.3%。MET基因抑制剂,如和黄医药研发的小分子MET抑制剂赛沃替尼。NTRK基因:NTRK融合在肠癌中发生率很低(小于2%),若出现,对靶向药物拉罗替尼非常敏感。PIK3CA基因:该基因突变者预后可能差些,且能从长期规律服用阿司匹林中获益;UGT1A1基因:该基因突变发生率约18%,若发生突变,则提示患者使用伊立替康(肠癌经典化疗药物)所带来的副作用更明显,包括腹泻、白细胞下降等。DPYD基因:该基因异常,则患者使用氟尿嘧啶类(5-FU)化疗药物的不良反应可能明显增加,需要减量。SMAD4基因突变或缺失:SMAD4缺失预示着更差的预后,并且呈现化疗耐药倾向。ARID1A基因突变:可引起西妥昔单抗耐药,但引起的免疫广泛活跃可能有利于肿瘤免疫治疗。在结直肠肿瘤中发现的突变如果在外周血淋巴细胞或口腔黏膜细胞中得到证实,就可推定患者所有细胞都携带有该突变,可以认为是胚系突变。与结直肠癌遗传易感性相关的基因包括APC、MMR(错配修复基因)、MUTYH、LKB1/STK11、BMPR1A或SMAD4等。其他:TMB(肿瘤突变负荷)、ctDNA(循环肿瘤DNA)具体见“了解液体活检ctDNA与MRD监测”一文。
恶心呕吐、胃口差往往是化疗最常见也是最突出的副作用。发生频率和严重性因不同的药物和个体差异而有所不同。下面罗列一些预防及缓解该不良反应的方法,以供参考:一.饮食起居方面1. 使用少食多餐的方法,分量以病人的食欲为原则,无须勉强。在保证足够水分摄入的前提下,短时间(少于24小时)的禁食不会造成明显后果。2. 充分休息,尤其感到恶心时,听听轻音乐,争取打个瞌睡。3. 变换烹调方式,注重色、香、味的调配,以促进食欲;避免食用过于肥腻和煎炸的食品;尽量避免在狭小的空间内进食,以减少食物气味的刺激。4. 在餐前尽量有适度的活动,或偶然食用少量开胃食物,如酸梅汤、柠檬水、橙汁、酸菜、咸菜、梅干菜、豆腐乳、话梅、山楂片等,或其他酸味、咸味较强的食物。5. 餐后不要马上平卧,如果想休息,可以小坐一会儿,或以头高位斜躺至少半小时。二.药物方面1. 缓解恶心呕吐相关药物有以下几类,可根据个体情况酌情考虑使用:经典的司琼类药物,如针剂是赛格恩,欧赛、欧丽等,口服是欧贝等长效改善的匹坦类药物,如针剂善启,口服的阿瑞匹坦胶囊(基本自费,商品名:安多林、意美等)。用法用量:1盒共3粒,在化疗前1小时口服大粒(125mg),在第2,3天早晨服用小粒(80mg)。司琼联合匹坦类:奈妥匹坦帕洛诺司琼胶囊(自费,商品名:奥康泽),比上述效果相对好(进口,费用约200多);用法用量:1盒1粒,化疗前1小时服用1粒即可。其他:胃复安、地塞米松等。2. 胃口差,可口服甲羟孕酮片(进口商品名:法禄达)、甲地孕酮片等改善胃口、达吉胶囊促消化、莫沙必利片促进胃肠动力。
1. 大肠癌的三药化疗方案是由哪些药物组成?奥沙利铂(进口商品名:乐沙定;国产商品名:艾恒等)、伊利替康(进口商品名:开普拓;国产商品名:艾力等)和氟尿嘧啶(5-FU,口服药物为卡培他滨片)分别是肠癌有效的药物,其中由奥沙利铂联合5-FU组成的FOLFOX或XELOX方案或CAPEOX方案(根治术后的常规预防性化疗方案),以及伊立替康联合5-FU组成的FOLFIRI方案都是肠癌经典的化疗方案。近年来,欧美学者发现将上述三者药物共同组合使用于晚期大肠癌患者(方案名称为FOLFOXIRI),展示出更好的疗效,并在多个临床研究中被证实,故开始被国际上多个指南所推荐使用,认为是目前大肠癌最强力的化疗方案。 2. 三药化疗方案具体如何进行?化疗第1天:静脉缓慢静滴奥沙利铂、伊立替康后,开始5-FU持续46~48个小时的静脉注射(一般用微电脑化疗注药泵,便于活动)后,完成1个疗程。每个疗程大概需要住院3~4天,每2周1次(从化疗第1天开始计算),一般建议完成4个疗程后复查评估治疗效果,再决定下一步治疗方案。 3. 哪些大肠癌患者适合或建议采用三药化疗方案?患者一般身体状况良好,尤其年龄小于70岁,需要积极治疗的肠癌出现远处转移,需要强力方案快速控制转移肠癌无远处转移,但肿瘤较大或明显挤压侵犯周围器官组织,或直肠肿瘤离肛门近争取保肛,需要快速缩小肿瘤肠癌伴转移,且BRAF基因突变,首选该方案联合靶向药物——贝伐珠单抗 4. 三药化疗过程中要注意什么?该方案总体效果好,但同时副作用也较大(具体剂量根据身高、体重、本人身体状况稍调整,随着化疗疗程的增多,一般不良反应会更明显),需要积极采用其他辅助药物缓解不适症状,若患者不能耐受,可与经管医师及时沟通,改为传统二药化疗方案。神经毒性:主要由奥沙利铂药物引起。随着化疗次数增多,手脚麻木,感觉迟钝异常(提醒手脚不要接触冷水!!!!!,天冷需要保暖)。后期双脚走路有踩棉花感觉,且手脚皮肤蜕皮,指甲脱落等。还有部分患者化疗期间脸色变黝黑,但化疗停止后,大部分患者可缓慢恢复。恶心呕吐:一般采用普通短效止吐药物,如欧赛、欧贝、胃复安等处理。若经济条件允许,可考虑长效止吐药物:意美或欧可平(阿瑞匹坦胶囊):适用于预防高度致吐性抗肿瘤化疗的初次和重复治疗过程中出现的急性和迟发性恶心和呕吐。用法用量:在化疗前1小时口服125mg,在第2,3天早晨服用80mg。胃口差:可暂时通过饮食(如山楂片、话梅、豆腐乳、梅干菜等)调节,必要时口服甲地孕酮片改善胃口、达吉胶囊促消化。可另外补充易吸收的肠内营养剂如瑞能。腹泻或大便次数多:一般由伊立替康药物引起;大便次数超过5次/日可暂时口服易蒙停缓解(若严重腹泻,及时联系经治医师,易蒙停可每2小时口服1片)。脱发:主要是因为伊立替康该药物引起,会缓慢脱发,但停药后,一般头发会再长出来。免疫力下降:化疗期间担心身体吃不消或免疫力下降,若经济条件允许,可考虑提高免疫力药物,如胸腺肽(日达仙、山迪等)其他:肝功能或骨髓功能暂时抑制,如转氨酶升高,白细胞、血小板下降(具体见“肿瘤化疗后白细胞降低怎么办?肿瘤化疗期间为什么要定期验血复查?”)
1. 呋喹替尼是什么?呋喹替尼胶囊(商品名:爱优特,公司:和黄医药)是一种小分子口服药物,能够高选择性地强效抑制血管内皮生长因子受体,在限制肿瘤的血管生成中起到了至关重要的作用,能够限制肿瘤快速生长所需的血液供应。2018年9月5日,呋喹替尼获得国家药品监督管理局批准上市,用于治疗既往接受过氟尿嘧啶类、奥沙利铂和伊立替康为基础的化疗,以及既往接受过或不适合接受抗血管内皮生长因子(如贝伐珠单抗)治疗、抗表皮生长因子受体(如西妥昔单抗,即爱必妥)的转移性结直肠癌患者。2. 呋喹替尼怎么吃?推荐用法:每次5mg(1粒),28天为一疗程(治疗21天,停药7天)的治疗。可与食物同服或空腹口服,需整粒吞服。建议每日同一时段服药,如果服药后患者呕吐,无需补服;漏服剂量,不应在次日加服,应按常规服用下一次处方剂量。(补充:3~4mg(1mg/粒)是根据身体、年龄、既往服药耐受情况等及出现副作用时出现的减量使用)3. 呋喹替尼一般不良反应有什么?怎么处理?呋喹替尼一般不良反应主要有高血压、手足综合征和蛋白尿等(具体不良反应可以参考呋喹替尼说明书),多数不良反应均可通过暂停给药、下调剂量及支持对症处理得以控制和逆转。l 高血压:一般为轻到中度,多在服药后10天出现,常规的降压药物一般可以控制。(建议患者服药前10天早晚监测两次血压,血压出现波动及时就医。l 蛋白尿:肾功能不全患者时应谨慎和密切监测。(建议定期检查患者的尿常规,动态监测血压、肾功能和蛋白尿情况,在最初2个月内每2周检查1次尿常规,之后每4周检查1次,发生蛋白尿时要及时就医。l 手足综合征:指手掌、足底红肿疼痛或指端红斑,一种常见皮肤不良反应,通常为轻中度。前期主要出现手痛、脚痛的感觉,服药后如出现手脚痛、麻,及时就医对症处理。4. 呋喹替尼服药周期多久?服用呋喹替尼之后,一般1~2月进行一次复查(具体复查周期服从医嘱),复查评估疗效。治疗效果好:保持原先治疗方案;治疗效果差:更换其他治疗方案。