上海中山医院结直肠外科科普号

肠镜检查是将一条长约1.3米、可弯曲、末端装有自带光源电子摄像装置的软管，由肛门慢慢插入大肠进行检查。在肠道疾病的诊断方面，无论传统的X线造影、B超检查，还是先进的增强CT、磁共振、PET等手段，均不如肠镜来得直观和准确。 肠镜报告构成一般分三部分，第一部分是图片，第二部分是文字描述，第三部分是结论。可以直接跳过图片以及文字描述部分先看结论，根据结论情况再看文字描述。盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠、直肠，是什么意思？这是大肠的所有组成部分。盲肠是结肠的起点，小肠由盲肠将食物送入大肠（经回盲瓣）。升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠是盲肠后的其他结肠部分。结肠的末端是直肠，食物消化吸收后的废物被储存在这里直到它通过肛门排出体外。如何判断此次肠镜检查是否已顺利完成？肠镜的终点是回盲部（阑尾窝），甚至可通过回盲瓣进入回肠末端，若描述里没提到，可能肠镜还没检查到底，原因大多是肠道没准备好（粪便残留影响视野），或肠管扭曲，甚至肿瘤堵住，导致肠镜无法通过，提示此次肠镜没有真正完成，需要另外预约再次检查肠镜（肠道准备充分或肿瘤切除后）。根据报告的不同结论而需要注意的文字描述1.      所见大肠未见异常，提示此次肠镜报告正常，不需要做病理活检了。2.      结论里出现“炎”，包括结肠炎、缺血肠炎、溃疡肠炎等，可消化内科就诊药物治疗。3.      结论里出现“息肉”：关键大小（注意单位是mm毫米，还是cm厘米），数目，形态有无蒂，有几个，具体位置等。如果息肉大于10mm，无蒂或亚蒂，且质脆易出血要引起重视，密切注意活检的病理报告。4.      结论里出现“肿物”“灶”“占位”“MT”“K”“CA”甚至癌：首先考虑是肠癌，属于恶性，要注意位置在哪（注意看离肛缘多少距离），是否只有一个肿瘤？是否还有其他息肉？肠管有无狭窄？肠镜是否能通过？（如果肠镜已不能通过，容易出现肠梗阻，后续饮食注意无渣少渣），及时请结直肠外科医生就诊分析（具体见“刚被确诊大肠癌，是否可以直接手术”一文）。5.      其他：包括脂肪瘤、黑变病、LST（侧向发育息肉）等基本是良性病变。

低位直肠癌的保肛手术首先要保证根治性切除，TME的质量；其次是自主神经的保护；最后是尽量保留括约肌功能。受邀长海国际肛肠外科周大会讲课，分享机器人保肛手术的经验及技巧，微创精准保功能是我们一直努力的目标。

1.   什么是无渣或少渣饮食？无渣或少渣饮食是尽量减少食物经消化、吸收和发酵后在肠道留下残渣的饮食。此类饮食能减少肠道机械性刺激，使其获得休息，并帮助伤口早日愈合。2.   哪些患者需要无渣或少渣饮食？有肠梗阻可能的：阵发性腹痛、腹胀等不适；排大便不通畅或老是想排大便，但又排不出来；肠镜发现肠管狭窄，不能继续插进去肠手术后早期：肠手术（尤其肠管有做吻合连接的）后遵医嘱要求的炎症性肠病：化疗后、全身感染、本身结直肠炎等，存在腹泻或便血的（需要静脉补充营养补钾）； 备注：若无渣或少渣饮食后，上述症状仍有加重，建议先不要进食或喝水，及时医院就诊或联系主管医师。3.   如何选择食物可以达到无渣或少渣饮食？

1. 了解安维汀安维汀（通用名：贝伐珠单抗）是世界上第一个用于抗肿瘤血管生成的人源化单克隆抗体，靶向药物代表之一。该药由上海罗氏制药公司（瑞士Roche）研发，并于2004年在美国上市，2010年2月在中国获批用于晚期转移性结直肠癌。目前厂家是上海罗氏制药有限公司（瑞士），属于原装进口。近年来，国内已出现众多类似国产药，商品名如安可达、达攸同等。安维汀主要作用于肿瘤血管，具体包括：抑制新肿瘤血管异常增生；抗肿瘤血管的渗透性（减少腹水）；退化现有肿瘤血管脉络（缩小肿瘤）等。到目前为止已有超过100万患者接受安维汀治疗。2. 使用安维汀需要注意哪些因素？总体来说，安维汀是安全的耐受的靶向药物，其不良反应事件如下：高血压 蛋白尿 出血 血栓事件 胃肠道穿孔及影响伤口愈合等。相对常见的有：高血压 蛋白尿，但发生率低于8%，是可观察可管理的。在使用期间需监测患者血压状态（如血压超过上压150mmHg下压100mmHg）；必要时化验小便尿液（查看尿蛋白有无明显异常）；使用后是否有出现腹痛的情况。如有上述情况，需及时就医做对症处理。3. 哪些患者要慎重使用安维汀？l 有严重心脑血管疾病：如心梗、脑中风、肺栓塞，有心脏支架置入病史，l 存在明显肠梗阻、胃肠漏或伤口感染未愈合l 近4周内有大创伤手术l 有消化道等出血情况（如大便明显出血）：有上述情况者，建议使用安维汀之前先征询主管医师4. 如何使用安维汀？规格与配药：每支100mg/4ml，和生理盐水搭配静脉滴注治疗剂量：两周方案：5mg/kg，如60公斤体重患者需300mg也就是3支三周方案：7.5mg/kg，如60公斤体重患者需450mg也就是4-5支（这种情况，为了避免药物浪费，可交替使用，即一个疗程400mg，下一个疗程500mg）5. 安维汀的价格？医保情况？每支（100mg）价格1000~1500元不等（不同地区、不同时期存在差异），医保：国家乙类医保目录6. 安维汀使用周期疗程多久？耐药期多久？使用安维汀属于靶向治疗，需搭配化疗药物用于转移的结直肠癌，一般每治疗2~3个月，复查评估疗效（具体咨询主治医师）。如果治疗有效，且有机会行根治手术，暂停安维汀，准备手术治疗。如果治疗有效，但肿瘤很多很大，无法或仍未达到根治手术要求，继续原方案治疗。如果治疗效果不好，可更改化疗方案，但安维汀可继续如果安维汀在更改化疗方案后使用一段时期（一般2~3月）仍效果不好，可能出现耐药，停用安维汀，更改用其他靶向药物。备注：考虑到时效性及政策变化，以上文中涉及产品价格及医保报销问题仅供参考！不做任何承诺！不负任何法律责任！最终以患者参保所在地社保局咨询结果为准！作者简介：叶乐驰，复旦大学附属中山医院，结直肠外科 主任医师，副教授，复旦大学外科学博士，擅长大肠肿瘤微创手术、结直肠癌转移以手术为主的综合治疗。先后在美国耶鲁大学医学院、香港中文大学威尔斯亲王医院访学，主持国家自然科学基金面上项目2个，以第一或通讯作者发表论文近20篇（SCI收录）,曾获浙江省卫生高层次人才，担任中国抗癌协会大肠癌专业委员会肝转移学组委员、中国医师协会肛肠分会转化学组成员等。

恶性肿瘤治疗过程是漫长的，尤其肿瘤偏晚期，如转移性结直肠癌（4期），包括先全身化疗、放疗、靶向治疗甚至免疫治疗，肿瘤缩小后进一步手术根治，在随访过程中又出现再发，再换药物治疗等。这期间可能转诊各个科室不同医生，甚至不同医院，就诊过程中，大家可能会遇到以下问题：1.    治疗刚开始，大家相对很清楚何时手术，用了哪些药化疗，但到后来何时用过哪些药物往往都不清楚了2.    门诊接触新的医生，医生首先会问病史，还没等你们勉强把治疗经过说完，后面病人都开始催，医生也无法短时间完整了解详细过程，有时甚至影响下一步的治疗决策3.    肿瘤药物治疗过程中往往一开始敏感，后续慢慢出现耐药，但有些药物长久没用后，再使用时仍有可能有效果，这就需要对以往的治疗过程进行仔细分析4.    肿瘤诊治过程中，有时要参与多学科讨论（MDT模式），需要提供整个诊治记录（包括不同医院），到时临时整理资料很容易出差错5.    让医生孤立看某个阶段几张报告单，往往无法判断这阶段治疗是否有效，肿瘤治疗需要一个连续动态观察，才能得出最客观结论。 如何同时解决上述一系列问题呢？其实也简单，就是一开始有个意识，把每次来医院的诊治经过如实记下来，并分几个部分或阶段，内容包括：基本情况（年龄、身高、体重等），既往其他疾病、某年某月，因为----在哪个医院哪个医生做了某某治疗，效果如何，主要检查报告是—等等。 附注之前接诊患者整理的诊疗过程，可供参考：

在看医生门诊开药前需要验血，包含血常规、肝肾功能、肿瘤标志物等；不需要空腹抽血；医生会根据验血报告决定能否化疗及化疗方案是否调整。看主诊医生门诊，会有一张化疗预约单，上面有化疗药物、化疗地点及时间；化疗药物是预约那天签到后在配置中心新鲜配制的，需要等待一段时间；port输液港提前扎针，需要提前挂picc维护门诊；PICC导管每周维护好即可；主诊医生会将下次化疗前的验血开在磁卡里化疗方案的不同，使用的药物及化疗周期不同，有当天即可完成输液的，也有需带化疗泵回家第3天再来医院取的，注意化疗泵开关的打开；牢记医生嘱咐的化疗期间注意事项，比如说勿接触冰冷的物体；补液室有空调，建议携带保暖的衣物。恶心、呕吐等胃肠道反应，过敏，皮疹，手足综合症等等，一般身体状态好，副反应不会很大，平时注意蛋白质等营养补充，增加机体抵抗力

临床工作中，经常遇到患者拿着确诊大肠癌（结直肠癌）的检查报告单来门诊问：医生，这可以直接做手术或开刀吗？对于这个问题，要从3个角度去考虑第一，看报告单写着是结肠还是直肠，肿瘤距离肛门的距离是不是低于10cm甚至就在肛门口，如果是，那属于中低位直肠癌（可通过肛门指诊检查分析），不单纯考虑肿瘤根治，还要考虑如何更好保留肛门功能，这需要进一步查直肠磁共振，看是否需要先放疗、化疗甚至联合免疫治疗等，从而让肿瘤缩小再手术，以争取保肛机会。第二，看报告单提示有无远处转移（需要通过检查腹部盆腔增强CT、肺部CT，甚至全身PET-CT等明确），若存在肝肺转移，甚至腹腔转移或局部明显侵犯周围组织，那么说明肠癌偏晚期，原则上需要先全身化疗、靶向治疗等，争取转移的肿瘤稳住并缩小，从而为根治手术创造机会。第三，看肠镜报告单有无提示肠腔狭窄，不能继续进镜，同时问患者本人近期有无腹痛腹胀，有无明显便血，有无发烧等不适，如果存在，说明肿瘤引起肠梗阻、消化道出血甚至穿孔的风险高，不管有无转移，需要先手术切除肠癌病灶（包括内镜放支架或临时肠造口）等尽早解除症状，再进行全身化疗。当然，工作中还遇到一类结直肠息肉内镜切除后报告是肠癌，这种情况要具体分析病理报告（甚至请病理科再会诊），看有无存在危险因素等，再判断是否需要补充行根治手术。 总之，结直肠癌患者初诊不能盲目匆忙手术，而是需要充分完善辅助检查，仔细分析每个肠癌患者的特殊情况，如年龄、有无心脑血管疾病、有无肝肾功能问题、有无其他手术病史等等，做到个体化分析，尽量让每个肠癌患者获得最理想的治疗方案，最终提高治愈率。

1.了解卡培他滨卡培他滨（进口商品名：希罗达）是一种口服化疗药物，能模拟持续静脉注射5-氟尿嘧啶（肠癌化疗的经典药物，简称5-FU），通过机体内反应在肿瘤部位转化为5-FU，发挥抗肿瘤效果。该药由上海罗氏制药有限公司（瑞士Roche）研发，于2001年在中国上市，广泛用于大肠癌、胃癌、乳腺癌等肿瘤的化疗。目前国内已有众多类似的卡培他滨片（商品名：首辅，卓仑、艾滨等）。2.口服卡培他滨片会有哪些不良反应呢？一般不良反应有手-足综合征、腹泻、厌食、呕吐、恶心、口腔炎、疲劳、昏睡等。3.什么是手足综合征？手足综合征，也称为掌跖感觉丧失性红斑，掌跖红斑，是各种化疗药物常见的皮肤毒性反应。手足综合征表现出各种各样的症状，从轻度不适到手掌和足底的痛感，如疼痛，麻木，皮肤皲裂、水泡、溃破等，可能限制患者的日常活动，但不会危及生命。平均发生在用药后的2-3个月。发生手足综合征者有较好的预后，在症状缓解后，可重新/继续使用卡培他滨片，必要时可考虑适当减量。4.手足综合征如何尽量预防与处理？（1）不要穿紧身袜，使用柔软的鞋垫，穿合脚的软鞋（2）避免剧烈运动或手、足部位受压（3）双手不要带戒指、手表、皮筋等过紧的首饰，避免手部用力挤压（4）避免接触刺激性药物及酒精、碘酒、肥皂、洗衣液等化学制剂（5）避免过热/过冷水洗澡和淋浴，避免接触过热/过冷的物品（6）保持手足部位清洁，涂抹保湿霜（7）外出时使用遮阳伞、帽子和手套，建议穿长袖长裤，在暴露区域使用防晒霜（8）坐或躺着的时候，将手和脚放在较高的位置，以促进静脉血液回流（9）每天多饮水，以促进化疗药物代谢（10）饮食均衡，避免酒/辛辣刺激性食物的摄入（11）药物治疗可选择口服维生素B6、弥可保片、维生素E、塞来昔布等，外用尿素霜、龙珠软膏、芦荟软膏、抗氧化药膏等作者简介：叶乐驰，复旦大学附属中山医院，结直肠外科?主任医师，副教授，复旦大学外科学博士，擅长大肠肿瘤微创手术、结直肠癌转移以手术为主的综合治疗。先后在美国耶鲁大学医学院、香港中文大学威尔斯亲王医院访学，主持国家自然科学基金面上项目2个，以第一或通讯作者发表论文近20篇（SCI收录）,曾获浙江省卫生高层次人才，担任中国抗癌协会大肠癌专业委员会肝转移学组委员、中国医师协会肛肠分会转化学组成员等。

RAS基因（包括KRAS、NRAS基因）：接近一半的肠癌会发生该基因突变，提示预后较差，且肠癌经典靶向药物之一的西妥昔单抗（商品名：爱必妥）治疗基本无效。BRAF基因：约5%肠癌中发生该基因突变，且提示预后很差（很容易出现复发或转移）；若存在转移，西妥昔单抗靶向治疗基本无效，且首选三药化疗联合贝伐单抗治疗；目前有针对该突变基因的特效靶向药物，但费用大。错配修复基因（主要包括MLH1、MSH2、MSH6、PMS2）：若其中之一突变（发生率约10%），可从免疫治疗（即PD-1药物）中显著获益；无淋巴结转移的肠癌单纯口服卡培他滨无意义；需要进一步抽血化验，排除肿瘤遗传性风险。POLE或POLD1基因：突变发生率为6%，若出现突变，患者预后会好些，且对免疫治疗（即PD-1类药物）敏感。Her-2基因（ERBB2）：该基因扩增大约发生在6%的肠癌患者中，可以接受曲妥珠单抗（商品名：赫赛汀）联合帕妥珠单抗或拉帕替尼的抗HER2治疗。MET基因扩增：肠癌MET基因突变和MET扩增阳性率约为15.3%。MET基因抑制剂，如和黄医药研发的小分子MET抑制剂赛沃替尼。NTRK基因：NTRK融合在肠癌中发生率很低（小于2%），若出现，对靶向药物拉罗替尼非常敏感。PIK3CA基因：该基因突变者预后可能差些，且能从长期规律服用阿司匹林中获益；UGT1A1基因：该基因突变发生率约18%，若发生突变，则提示患者使用伊立替康（肠癌经典化疗药物）所带来的副作用更明显，包括腹泻、白细胞下降等。DPYD基因：该基因异常，则患者使用氟尿嘧啶类（5-FU）化疗药物的不良反应可能明显增加，需要减量。SMAD4基因突变或缺失：SMAD4缺失预示着更差的预后，并且呈现化疗耐药倾向。ARID1A基因突变：可引起西妥昔单抗耐药，但引起的免疫广泛活跃可能有利于肿瘤免疫治疗。在结直肠肿瘤中发现的突变如果在外周血淋巴细胞或口腔黏膜细胞中得到证实，就可推定患者所有细胞都携带有该突变，可以认为是胚系突变。与结直肠癌遗传易感性相关的基因包括APC、MMR（错配修复基因）、MUTYH、LKB1/STK11、BMPR1A或SMAD4等。其他：TMB（肿瘤突变负荷）、ctDNA（循环肿瘤DNA）具体见“了解液体活检ctDNA与MRD监测”一文。

恶心呕吐、胃口差往往是化疗最常见也是最突出的副作用。发生频率和严重性因不同的药物和个体差异而有所不同。下面罗列一些预防及缓解该不良反应的方法，以供参考：一．饮食起居方面1.   使用少食多餐的方法，分量以病人的食欲为原则，无须勉强。在保证足够水分摄入的前提下，短时间（少于24小时）的禁食不会造成明显后果。2.   充分休息，尤其感到恶心时，听听轻音乐，争取打个瞌睡。3.   变换烹调方式，注重色、香、味的调配，以促进食欲；避免食用过于肥腻和煎炸的食品；尽量避免在狭小的空间内进食，以减少食物气味的刺激。4.   在餐前尽量有适度的活动，或偶然食用少量开胃食物，如酸梅汤、柠檬水、橙汁、酸菜、咸菜、梅干菜、豆腐乳、话梅、山楂片等，或其他酸味、咸味较强的食物。5.   餐后不要马上平卧，如果想休息，可以小坐一会儿，或以头高位斜躺至少半小时。二．药物方面1.   缓解恶心呕吐相关药物有以下几类，可根据个体情况酌情考虑使用：经典的司琼类药物，如针剂是赛格恩，欧赛、欧丽等，口服是欧贝等长效改善的匹坦类药物，如针剂善启，口服的阿瑞匹坦胶囊(基本自费，商品名：安多林、意美等)。用法用量：1盒共3粒，在化疗前1小时口服大粒（125mg），在第2，3天早晨服用小粒（80mg）。司琼联合匹坦类：奈妥匹坦帕洛诺司琼胶囊（自费，商品名：奥康泽），比上述效果相对好（进口，费用约200多）；用法用量：1盒1粒，化疗前1小时服用1粒即可。其他：胃复安、地塞米松等。2.        胃口差，可口服甲羟孕酮片(进口商品名：法禄达)、甲地孕酮片等改善胃口、达吉胶囊促消化、莫沙必利片促进胃肠动力。