叶颖江医生的科普号

肝脏是终末期恶性肿瘤常见的转移器官，而胃肠道又是最常见的原发部位。对于结直肠癌患者，当肿瘤癌向远处转移时，有18.0% ～ 83.0% 的患者会发生肝脏转移，其中20.0% ～ 40.0%的肝转移灶与结直肠癌原发肿瘤同时发现。胃癌肝转移的发生率高达40.0% ～ 50.0%，而且常常伴有肝外转移、腹膜播散以及直接侵犯周围器官。早期胃癌患者即使经根治性手术仍有50． 0% 左右术后因各种复发和转移导致治疗失败，其中胃癌肝转移占5.0% ～29.0%。胃癌肝转移约占胃癌器官转移的38.1%，居胃癌器官转移之首。可见，肝脏转移是胃肠癌患者最大的杀手，也是影响其预后的最重要因素。严峻的形式迫使人们不断寻求和探索治疗转移性肝癌新的有效治疗方法。目前，手术治疗、化疗、导管治疗、射频消融等分别在转移性肝癌的治疗舞台上发挥重要作用，而且随着大量循证医学证据的出现，其治疗理念和策略也不断更新和发展。 一、手术治疗是可切除转移性肝癌可能治愈的有效手段同时性肝转移为15.0% ～ 25.0%，异时性肝转移为22.0% ～ 50.0%。对于结直肠癌肝转移而言，手术切除被公认认为是唯一可能治愈结直肠癌肝转移的治疗方法。据文献报道，结直肠癌肝转移手术治疗后5 年、10 年、20 年生存率分别达37.0%、28.0%和24.0%，而未经治疗的患者中位生存期不足12 个月。进展期胃癌患者原发灶手术切除被推荐为标准的治疗方式，但胃癌发生肝转移的患者手术治疗的价值目前并无定论。结直肠癌肝转移手术治疗被认为是唯一可能使疾病获得治愈的治疗方式，5 年生存率可达30.0% ～ 50.0%，但胃癌肝转移常呈跨叶多灶甚至弥漫播散，且常合并腹膜转移，广泛淋巴结转移及远处脏器转移，因此肝转移灶的手术切除率较低，胃癌肝转移肝切除术后5 年生存率只有10.0% ～ 20.0% ，中位生存时间12～34 个月，而且只有10.0%左右的患者适合行肝切除手术。目前关于胃癌肝转移手术治疗适应证以及手术时机成为外科医生研究和讨论的热点。二、全身化疗是延长不可切除转移性肝癌患者生存的主要方法全身化疗是不切除转移性肝癌的主要治疗方法，化疗还可以肝转移癌缩小、降期，为手术切除创造条件。而对大部分不可切除的肝转移癌，全身化疗成为了控制肿瘤进展的主要治疗方法。目前对结直肠癌肝转移癌有效的化疗药物主要包括: 5 氟尿嘧啶( 5-FU) 类，草酸铂类，拓扑异构酶类( CPT-11)药物，而且联合用药优于单药治疗。全身化学治疗也被认为是转移性胃癌的主要治疗方法之一，化疗可以使转移性胃癌中位生存期从3 ～ 5 个月，延长到8 ～12 个月，体现了一定的治疗价值，但是治疗方案的选择不像大肠癌那样规范，何种为标准的治疗方案，也尚存争议。许多新药( 如第三代铂类衍生物草酸铂、紫杉醇类、拓扑异构酶Ⅰ抑制剂喜树碱类以吉西他滨、培美曲塞、S1) 的出现使晚期胃癌的化疗更为有效和安全。三、分子靶向治疗为转移性肝癌提供了高效低毒的治疗手段分子靶向治疗是以肿瘤细胞过度表达的某些标志性分子为靶点，选择针对性的阻断剂从而达到抑制肿瘤生长、进展及转移的效果。这种疗法具有分子特异性和选择性，能高效并选择性地杀伤肿瘤细胞，减少对人体正常组织的损伤，是目前肿瘤治疗领域发展的新方向。目前对胃肠转移性肝癌作用明确的分子靶向药物主要包括: 西妥西单抗( EGFR) ，贝伐单抗( VEGFR) 及曲妥珠单抗。四、射频消融术是转移性肝癌手术治疗的有力补充射频消融目前已被认为是治疗原发实体肿瘤或转移肿瘤常用的治疗方法之一。在结直肠肝转移的患者的治疗中，射频消融术主要用于不能手术切除患者。早期研究报道，肝转移癌对射频消融的完全反应率不超过60.0% ～ 70.0%。但是随着射频消融技术的改进，射频消融术对肝转移治疗的成功率也逐渐提高。射频消融术和手术切除肝转移灶的疗效对比是人们关注点之一。五、门静脉栓塞术为转移性肝癌手术治疗扩宽了指征门静脉栓塞术( portal vein thrombosis，PVE) 是对含肿瘤侧肝叶栓塞萎缩，而促使对侧肝叶增生，从而使不能直接手术切除的肝转移患者获得了手术切除机会，扩大了手术指征。门静脉栓塞术可以使剩余肝叶增生20.0% ～ 50.0%，使60.0% ～ 82.0%的肝转移患者在PVE 后可接受手术治疗，5 年生存率可达25.0% ～ 50.0%。虽然PVE使更多的结直肠癌肝转移患者获得了手术切除机会，但是也有研究报道，PVE也可以促进肿瘤的生长，从而降低患者的长期生存率。因此，PVE的患者需要严格筛选，适度选择，对于预计残余肝能够满足肝脏代偿功能者，须避免行PVE术。六、肝动脉导管栓塞术是不可切除转移性肝癌的可选治疗方法肝动脉化疗栓塞术( transcatheter arterial chemoembolization，TACE) 是不可切除肝转移癌的常用方法之一。NCCN 等多个肿瘤诊疗指南，均指出TACE 可以作为不可切除结直肠肝转移癌的可选治疗方法之一。Arai 等进行的Ⅱ期临床研究显示，对胃癌肝转移灶进行经肝动脉导管5-FU、阿霉素、丝裂霉素联合化疗，也表现出较高的反应率，反应率为73.0% (22/30) 对于肝转移灶局部虽然可表现出一定的治疗效果，但是大部分患者存在肝外转移灶，因此患者常因肝外转移灶而死亡，肝动脉导管化疗并没有真正达到改善生存期的目的。七、小结转移性肝癌是恶性肿瘤的终末阶段，是导致患者死亡的主要原因。人们正尝试多种治疗策略通过根治转移性肝癌或控制其发展，延长患者生存期。结直肠癌肝转移癌的治疗策略的研究相对较为成熟，胃癌肝转移癌的治疗正处于探索阶段，治疗方案尚不规范，疗效也欠佳，但是随着新型有效化疗药物及化疗方案的出现，肝转移癌手术适应证的拓展，新型辅助治疗方法的涌现，多个学科的综合治疗理念的介入以及大规模多中心临床试验的循证医学结论的提出，包括胃癌肝转移癌在内的转移性肝癌的治疗必将朝着一个更加规范，更为有效的方向发展。

北京大学人民医院胃肠外科一、历史沿革 北京大学人民医院胃肠外科的前身是当时的中央医院-中和医院的外科，成立于1942年。首任主任是司徒展医师，科内还有关颂涛、孟继懋、谢元甫等老一辈专家分别担任普外、脑外、骨科和泌尿外科的特邀主任医师。 1942年-1951年间，冯传汉、曾宪久、吴阶平、谷钰之、冯传宜、杨以信、孟广栋、王祖煌、王树寰、张嘉庆分别担任住院总医师。 1948年孟继懋任副院长兼外科主任，并指定黄萃庭任副主任主管普外和泌尿外科，谷钰之任副主任主管胸科兼作普外。 自1953年后，谷钰之专职负责胸外科，黄萃庭负责普通外科，孟广栋主持泌尿外科。至此，北京大学人民医院胃肠外科的前身北京大学人民医院普通外科正式成立。 1979年，黄萃庭教授任人民医院院长，杜如昱接任普通外科主任。 1983年，杜如昱教授调任人民医院院长，随后由张嘉庆担任外科主任。 1986年，杜如昱院长兼外科主任，祝学光教授为副主任兼普通外科主任。 1990年-1997年，由祝学光教授担任外科主任兼普通外科主任，冷希圣、于永祥、李树铎、杨魁春教授担任副主任。 1997年以后，普通外科根据学科发展的需要，再次按照专业特点划分为肝胆外科、胃肠外科、乳腺外科中心、外科监护、微创外科等科室。于永祥教授担任胃肠外科的主任，王杉教授为副主任。2003年后至今由王杉教授担任胃肠外科主任，叶颖江为副主任。2013年叶颖江教授任胃肠外科科主任。二、学科建设1.胃肠外科/外科肿瘤研究室： ①包括胃组、肠组、急症组、腹腔镜组、胃肠肿瘤辅助治疗组、腹壁疾病组等多种疾病组的综合性大型专业亚科。 ②以胃肠道恶性肿瘤的外科治疗为主，结合其他多种治疗模式（放射治疗、化疗、生物治疗、冷冻、微波、超声治疗、介入治疗和病灶局部放疗和化疗粒子植入术）的综合治疗方法。 ③以外科肿瘤研究室，为研究基地，重点研究胃肠道恶性肿瘤发生发展、转移复发的机制，和多模式治疗的临床前研究。以期寻找到可行的、除手术根治切除之外的，能改善胃肠道恶性肿瘤预后的治疗方法。 ④发展纤维胃镜和肠镜技术,加强诊断和治疗的衔接,完成软硬镜子的结合，开展胃肠道多种疾病的微创治疗。 2.外科肿瘤研究室： 以胃肠外科为依托，以临床工作中发现的问题为线索，以国际同类研究领域为参考，以国内外新技术新方法为工具，积极加深研究现有课题的基础上， ①开拓研究领域 ②增加研究生和导师的数量 ③积极与国内外重点实验室协作，并建立一定的定期学术交流、课题合作、人员培训联系 ④力争3年内建设成为省部级重点实验室。3.采取可持续发展： ①探索胃肠道肿瘤的微创治疗和免疫治疗的新方法 ②开发可应用于临床诊断、判断预后的可靠指标 ③引进人才 ④加强国际交流和合作 ⑤开展横向联合的大课题。

1、大多数的结直肠癌是怎么发现的? 大部分结直肠癌患者是由于出现症状后就诊是诊断的。 在此情况下所检查出来到结肠癌大约仅有一半是早期的，是可以治愈的，所以如果有症状，及时就诊断很重要。然而最好监测结直肠癌的时机是在症状出现之前进行筛查，特别是50岁以上的人群。2、我应该在什么时间开始筛查？ 理论上对于年龄超过50岁的人群就因该开始筛查。如果一级亲属中有患有结直肠癌的患者，筛查时间应该提前。如果有家族遗传息肉病或遗传性非息肉病性结直肠癌患者或炎性肠病的患者，筛查试验更应该尽早，具体由医生制定筛查方案。3、如果筛查我应该注意哪些？ 在进行筛查前有些准备可以使检查结果更准确，如行粪常规+潜血试验前几天不要进食含有动物血液的食物，行肠镜检查前应该如何准备肠道才能让医生观察更清晰，以免遗漏病变。在检查前应咨询医生，了解准备事项及注意事项。4、在筛查过程中什么疾病最多? 息肉!特别是腺瘤性息肉，如果在筛查过程中发现，并行摘除术，那么结肠癌的发生率就会大大降低，起到预防癌变作用。结肠镜检查的随访至关重要。5、结肠镜检查时会感觉疼吗? 随着无痛内镜的开展，结肠镜检查时根本不会感觉到疼痛。如果做普通结肠镜，可能会有些腹胀及腹部不适的感觉。6、如果检查出结肠癌，要行结肠造瘘术吗？ 一般不会。仅有不到5%的患者行该手术，该手术只是结肠的改道手术。外科医生会按照肿瘤的分期及发生部位行不同方式的手术。7、治疗结直肠癌会有哪些方法? 结肠癌的治疗方法包括手术、化疗、放疗和最新的靶向治疗(单克隆抗体) 通常医生会采用联合治疗方案。8、女性结直肠癌的发病率也高吗？ 高！有些人错误地认为女性不可能患结直肠癌，这是不科学的。事实是性别在结直肠癌的发病率差别并不大。为此，在美国FDHN组织还专门写了一本关于女性和结直肠癌的科学读物。

患者提问：2年前胃癌手术后，去年CT查在胃与胰腺间有淋巴结肿大，放疗25次后现已做了化疗11次，平均每月一次，查肿瘤标志物都正常，查肿物大小一年内还是刚查时的3.0*2.8的大小没有大的改变，只有最近这次做B超查是1.8*2.0，可是最近这两三个月总是感觉那个地方比以前的滋滋痛感加重了些，以前打化疗时痛感就基本没有，可现在大小没大，但痛感加大了，且后背也有灼热的痛感了，是怎么回事啊？有什么治疗办法和减轻疼痛的办法呢？是病情加重了吗？北京大学人民医院普通外科叶颖江回复：您好，您的病情我已了解。 您的肿块经过放化疗比以前缩小，说明治疗还是有效地，疼痛应该有所缓解才对，如果疼痛反而加重了，说明这个疼痛和肿块关系不密切，有可能是放射引起的局部腹膜后纤维化所致疼痛。 不一定是病情加重，不要过于担心。 治疗可以应用止痛药膏或口服止痛药 希望可以帮到您，祝您健康！患者提问：感谢能得到您的回复，放疗结束已经整一年了，化疗正做第十一次，这两个月的隐痛感加强会与一年前的放疗有关吗？而且这种痛感会时有时无，有时用手按按在胰尾部肿瘤那痛，有时按也不痛，有时会在周边另个地方能痛，有时感觉体内的气体顶着痛，这是怎么回事啊，盼望得到解答，谢谢。北京大学人民医院普通外科叶颖江回复：您好，既然复查没有见到复发或进展的迹象，说明总体来说还是好的。关于疼痛的原因只能说有可能是放疗导致的。也有可能是其他原因，比如手术导致的腹腔粘连，会导致您提到的像气体顶着痛，实际上是不全性肠梗阻的表现，不需治疗就可以缓解。 不管怎样，这种疼痛是手术及治疗后不可避免的情况，许多患者都会经历。只要不是严重影响生活，无需特殊处理。继续完成治疗，胜利就在前方！ 患者提问：看到最后一句，心里真像看到光明一样，妈妈化疗一年多了，我心里的纠结情绪，真是压得让人喘不过气了。怕这样继续做下去会对身体有很大的伤害，不做吧又怕那个东西变大了，像现在这种情况只能一直做化疗吗，按要求是22天做一次，奥沙利铂加口服希罗达，这两三个月我们已经往后拖延到40天做一次化疗了，妈妈虽然能经受了化疗的辐作用，但身体也消廋了很多，原来90多斤，1.55米，现在也就80来斤了。我们这的大夫说生命不息化疗不止，是这样吗？？？您说的胜利就在前方，能指点一下吗？最后的咨询机会了，在这里对您好的帮助表示忠心的感谢！北京大学人民医院普通外科叶颖江回复： 您好，肿瘤严格的说是一种无法治愈的疾病，因此，合理的治疗策略是使身体与肿瘤之间形成一种平衡。理想的化疗策略一般是这样的：患者接受一个阶段的完整化疗，例如您采用的是XELOX方案，那么连续6-8个周期后暂停化疗，使身体休养生息，同时按时规律的复查；如果没有复发迹象，就保持现状，如果发现疾病有抬头表现就继续化疗一个阶段，然后继续评估，如果发现肿瘤对化疗不敏感要即使调整药物。 和肿瘤做斗争是一场消耗战，不要指望可以一招制敌、一劳永逸，所以，始终应当做好身体、心理、当然也有经济的准备，同时相信医生的指导，不要盲目求助一些社会上的所谓“包治百病、不开刀不化疗”等等歪门邪说。最后，我要说的是肿瘤是治不好的疾病，最终的结局可能往往让人失望，但是自然规律使然，不用过于纠结。将自己该做好的都做好，如果再有一点点好运气，胜利就在前方。希望可以帮到您！ 祝全家健康！

患者：男性，58岁。因发现胃癌肝转移、胰头转移，未行手术治疗，改用Xelox方案化疗（奥沙利铂静脉注射+希罗达口服）未满5疗程。现在口服中药治疗。效果一般。目前情况：消瘦快速体重仅100斤多点，流食为主、无硬质食物、都是易消化食物，蛋白质营养支持;排便、排尿正常，身体无疼痛处，主要症状为嗝气，凌晨肚子胀且半夜会排便，休虚乏力。最近两日，晚饭后胃部烧心难受，半夜里拉肚（不严重），由于还未到复诊日期，请问可以吃什么药缓解饭后胃部难受症状？北京大学人民医院普通外科叶颖江：您好，您的病情我已了解。 胃癌多发转移，胰头、肝脏侵犯，同时有肝腹水，已经属胃癌晚期。现有治疗主要应当以控制症状减轻痛苦为主。 您提供的症状属较为典型的晚期胃癌表现，随着疾病进一步发展，上述症状仍会加重，使用药物只能暂时缓解。 建议：1、口服抑酸药物，如奥美拉唑、泮托拉唑等，剂量10-20mg，每日2次。 2、继续当前饮食搭配，少食多餐、进食易消化食物。 3、如果进食后出现呕吐等症状，则不要勉强进食，可能是肿瘤造成梗阻，需要及时到医院就诊。 希望可以帮到您，祝您健康！