“医者存心”,出自清代柳宝诒《评选继志堂医案》序:“医者存心,须视天下无不可治之病,其不治者,皆我之心未尽耳……每有剧病,他人所弃而不治者,先生独能运以精思,而以数剂愈之。古人谓生死肉骨,先生诚有之焉”,当初读到此句,深知为医之难、为医之神圣,令我久久难忘!医者父母心!诚然! 观今人之学中医、用中医和管理中医者,普遍存在着一种缺乏自信,甚至自卑的心态,屡屡出现“无所适从”的现象,初学者如此,许多做了几十年临床的医生也会如此,如去年始在网络里流传《我负中医,中医负我》的广西“王教授”即是代表之一,这位“王教授”本科毕业后即在从事中医教学30年,退休后却成了“中医的掘墓人”。另外一个众所周知的现象:医生患者都自称是中西医结合也即中医药并用,又往往把精力着眼点放在西药上,中医中药常成为可有可无的幌子或点缀,这在省市县各级中医院的病房里都是一个样!学中医难,做中医更难,古今则一。 1、存心,学医之难 清·李冠仙(丹徒著名儒医)曾在《知医必辨》中感叹道:“甚哉!读书之难,无过于医书矣”,原因在于,学文必先读书,所读不外于十三经,其书皆圣贤删定,无敢改易,即后贤注释,间有不同,不至过于差谬。而医书则不然,轩歧《内经》精深奥妙,后学本难领会……注之者数十家,《伤寒杂病论》的注者更是几近千余家,且古今各家流派,争相斗妍,各执一说,令后学无所适从。临床许多时候,同样的病人不同医生开出不同的处方都会有效,而更有时候小中医和老中医开出同样的处方会有不同的疗效,许多时候明明理法方药准确无误但疗效却罔,等等,都表明要学好中医、成为中医大家,真难!中医的理论性和实践性都极强,二者相得益彰。因此,学好中医,必须在饱读经典的前提下,进行大量的临床实践,在实践中将前人的理论和经验转化为自己的经验,这就需要十几年甚至几十年的时间。如刘完素自谓:“余二十有五,志在内经,日夜不辍,殆至六旬……大有开悟,衍其功疗,左右逢原,百发百中”;徐灵胎自述:“余弱冠时,家多疾病,先世所藏医书颇多,因随时翻阅……循习渐久……如是者十余年……又十余年……又十余年……又五年……,五十年中,批阅之书约千余卷,泛览之书约万余卷,每过几时,必悔从前疏漏”;朱丹溪谓:“医道隐晦……三十岁时……有志于医。遂取《素问》读之,三年似有所得……然犹虑学之未明,至四十岁复取而读之……朝夕钻研,缺其所可疑,通其所可通,又四年而得罗太无讳知悌者为之师……始悟湿热相火为病甚多”。程国彭《医学心悟》自谓:“医岂易知乎哉!……酷嗜医学,潜心玩索者有年……历今三十载,殊觉此道精微。思贵专一,不容浅尝者问津;学贵沉潜,不容浮躁者涉猎”。其他类似例子还很多,都说明一个道理,欲为中医大家者,必须要历尽艰辛!现在,中医院校的大学生毕业后很难立即成为一名很好的能够应付临床常见病症的合格中医师,而西医院校的毕业生一毕业至少就基本上可以独立解决临床常见问题了,显示学好中医必有一个渐进的过程。相关链接:(1)一直以来,只要粗略看了几本方书就出来打着“中医专家”幌子搞骗人把戏的人越来越多(过去是祖传或靠偏方走江湖,后来是广播、报纸,现在是电视、网络和出书,各显神通,譬之如张悟本之类),以至于方舟子发出“为什么神医大都是中医?”疑问,曾经简、便、验、廉的中医究竟怎么了?(2)尽管,当下的普通老百姓都可以从科普书中或从网络之上就可以对照自己证候给自己开出一张处方,往往也会有一定疗效,可见中医并非难学,但真正的中医却不是随便什么人都能学好的。愚以为国家前些年搞大学扩招,但中医院校却不应该扩招,医学教育搞西医普及教育则可,但没有必要搞普及中医教育!诚如高雅艺术一旦普及,就变得通俗起来! 2、存心,做中医之难如果说古人做医生很难,那么,现在做中医更难。因为有西医作为主流医学,因为老百姓对疗效需求的广度和深度远远不再是解决证候这一以整体调治为特色的中医优势所能应付得了的了!老百姓懂得中医治病特点的人也越来越少了!病人如果用西医的观点评价中医,则谬误随处可见。进而,多年来许多怪现象接踵而至,如曾有某位老中医给一肺癌患者开出归脾丸患者不理解而告上法院,类似的例子举不胜举!临床上,如果一个患者找西医专家多次求治仍然未能明确诊断当然也无法治疗,或者某为患者诊断为肿瘤中晚期,医生告诉他"无药可治,等死吧",或者风湿免疫疾病需要激素或细胞毒性药物出现副作用,或者高血压糖尿病患者需要终身服药治疗等等,面对这些,患者及其家属都能够无奈的接受,从来不会因此而责怪西医医生的水平低!且这些西医从来也没有丝毫的内疚之心——因为他们认为已经把现代医学的最先进最规范的方案最新进口的好药用到病人身上了,效果不好不是医生本人的责任而是医学科学还不够发达或者病人本人命运不够好所致! 但是,如果这些疾病找了中医来治疗,问题却就多多了: 患者会责怪你这个中医水平差;医生自己也会内疚——感到是不是自己辨证不清、用药不准、水平不够所致? 几年前,也就是“非典”之后,有人采访国医大师邓铁涛老后大声疾呼:“不是中医不行,是我们学中医的人不行”,此话的本意在于对当今中医教育质量提出质疑,提出作为中医应以不断提高自己临证功底为己任——即“其不治者,皆我之心未尽耳”,但我总感觉到这句话中更含有“中医是万能的”的潜台词——假如扁鹊、张仲景、华佗等医圣、神医再世的话能够治好当今哪些疾病其实是值得商榷的! 3、存心,道术宜并行医道与医术原本是两个概念。过去人们常说某某医术高明,现在的许多医生甚至连医术也丢在一边,见到病人几分钟之内即将大量化验单、大量处方开具完毕,病人有口难言,此类医不过是医工、药工而已!把喻嘉言所倡导“先议病,后用药”扔到九霄云外了,满脑子里想的都是西医、都是工作量和相应的经济回报。中医之道存乎心,读医书要用心,临证之际更要存心笃厚。正如曹仁伯每临病人“必研精覃思,直以一心贯乎病者之食息起居,而曲折无不周至……每遇病机丛杂,治此碍彼,他人莫能措手者,必细意研求,或于一方中变化而损益之,或合数方为一方而融贯之,思之思之,鬼神通之,苦心所到,必有一恰合之方,投之而辄效者……居心之笃厚,与艺事之精能,盖皆即是而可见矣”,可见,医生用心之难难到何种程度!但历代中医,如此存心、用心的医生并不多。医圣张仲景感叹道:“怪当今居世之士,曾不留神医药,精究方术……但竞逐荣势,企踵权豪,孜孜汲汲,惟名利是务,崇饰其末,忽弃其本,华其外,而悴其内,皮之不存,毛将安附焉……哀乎!趋世之士,驰竞浮华,不固根本,忘躯徇物,危若冰谷,至于是也。”其实,千余年过去了,这些现象古今都广泛存在。做医生要存心、用心,最大限度的提高中医自身之“道”的层次,但并不否认医生用“术”。一方面,这里所说的用“术”不是指医生要有高超的诊疗技术之“术”,而是通常有贬义之意的“术”,近义的方言称为“噱头”,乃江湖之士之骗人伎俩之“术”。 擅于用“术”的中医人,通常可以借助各种手段达到取信于病人、令病人迷信而将自己生命全盘委之。曾听说一个典故,说某位年轻中医功夫了的,但初来某地行医,老百姓并不信任之,门庭罗雀,于是这位中医每天雇一辆黄包车大清早出门在外,并且沿街动静大的很,至晚方归,邻人问之,答曰“外出会诊去了”,不久,一传十十传百,这位中医的名气渐旺、门庭若市!其实他白天雇车外出不过是登山玩水去而已。呵呵,这就是“术”!现在报纸、广播、电视之养生保健之术更是纷繁杂乱,老百姓是搞不懂的。另一方面,古今名医又无不擅于用“术”,连医圣张仲景都自谓“余宿尚方术”,其他许多名医都有擅于用术疗病或成名的例子可循。那么, 做医生为什么也要学“术”、善用“术”呢?近代名医曹颖甫先生对此深有感触,他在《丁甘仁医案》序言中回忆道:“先生(指丁甘仁)尝曰:道无术不行。夫交浅言深,取信良难,况在死生存亡之顷,欲求速效,授以猛剂,则病家畏;素不相习,漫推心腹,则病家疑;疑与畏交相阻,虽有上工良剂,终以弃置不用”,听了丁甘仁一席话,曹氏点头称是。当今社会的患者远比古代中医所遇患者“聪明”的多,对医生的要求更多,医患关系的复杂性有时正是医生之“术”不够。临床上一个医生手上病人的多少并不是这个医生水平高低的真实反映,实际上,许多患者乐于被医生所“术”,正如街上围观现象背后的道理一样! 医者存心之“心”,内涵之多,如是!
目前大家普遍认可的是把医学分为中医、西医两类,最多再加上中西医结合,后者最近还已上升至一级学科,但本人认为实际上目前的中西医结合无非就是“混搭”——中药西药混用、杂合而治,中药一旦变成青蒿素、三氧化二砷、甘草甜素之类,其实已经不再是中医药了!后者只是从中医这个宝库中挖掘到了几个好东西,但仅此而已! 当某些疾病、或疾病的某个阶段、或某些病西医也没有招数的时候——临床上这种情况很多很多——当一个人或其亲属生病了的时候,才会发现自己是多么的无助!不少患者寄希望于中医或中西医结合,但当找到中医的时候,又往往发现不是那么回事。这是现状!1、现状博览 大家都可以看到著名中医院的病房里收住入院的多数是西医院不愿意收治的病人,而治疗手段却仍然以西医为主。比如,有个朋友的朋友,在英国工作,最近突然被诊断为肝癌晚期,据说在英国的医生已放弃给他任何治疗,在回国的飞机上还出现上消化道大量出血,国内西医专家也对他不再要求进行放化疗。但这时候,转到某很大的中医院但求一线希望,此时的中医院专家居然给他上了先进的化疗方案,据说是“死马当做活马医”!当然,这个患者很快就die了! 这不是个案,中医院肿瘤科的病人多数是这种情况! 这是事实,其他科其他病种也是!中医院的不少专家甚至自称是西医水平很高,我所知道实际上对西医知之甚少!再举个例子: 有两位我认识的知名中医院的中医主任医师,为了教授职称,需要课时,但在给本科生上课时,居然满堂课都是讲:“你们为什么要来学中医呢?中医没有前途的”、“我在临床上用的都是西医,我的西医水平在许多西医院的专家都给予肯定”(注:所谓“肯定”,据说是在参加学术会议时西医专家向他打了个招呼之类),在给研究生课程班上课时,竟然不知道能用中医讲些什么,在该课程结束时让其出一道中医考题,居然怎么也不能设计一道中医论述题!还有位中医专家在上“胸痹”课时,从上课开始到下课一直讲的都是介入技术!2、闲话问题 我的问题是:作为医生的你,平时都是站在什么角度给予患者确定诊疗方案?你是中医还是西医?中医西医有绝对的界限吗?患者其实只是需要一个疗效。 实际上,各位以上平时都在有意无意的——站在医院经济效益的角度?站在科室或个人工作量的角度?站在西医对疾病认识的角度?站在中医对疾病认识的角度?还是站在患者或其家属的角度?等等!实际上,即使你站在西医的角度,往往也会出现大家都是遵守某个“指南”的前提下而面对同样一个患者所指定的方案并不相同甚至相反,这是为什么?同样,你作为中医,不同中医对同一个患者理法方药每一个环节都有其明显的不同结论。 一直以来,各地的西医院要求医生把握住院率和床位周转率,中医院在讲中药使用率。 前边这些话题,实际上涉及到当今医疗市场、医生职业道德、医生水平等多个方面的多个问题,但是,都是与广大患者切身利益息息相关的重要话题!同时也涉及到中医生存现状问题! 我曾经讲过,即使当年的华佗、扁鹊、张仲景在世,他们也不能称为“医圣”,因为他们不懂西医,许多中医解决不了的病痛在西医有时是很容易的,相反,许多西医解决不了的在中医看来也是不难的,相关的例子随手可得! 总之,我想说的是,中西医是两套医学体系,都是科学,都是站在某些角度认识疾病又从各自的角度解决疾病相关问题,因此,只知其一不知其二,本身就是对患者的责任缺失! 因此,站在患者需求的角度,进行医院管理和进行医疗决策,才是最终的上上策!