上海中山医院胰腺外科科普号

唐琳惠腹泻是胰腺手术后的一类常见症状，也是困扰许多患者术后恢复的重要难题。术后腹泻可能由多种因素导致，主要可归为以下三类：（1） 胰腺手术所诱发：①胰腺可分泌多种消化酶，是人体消化系统最重要的器官之一。由于胰腺被部分或全部切除，分泌的消化酶减少，蛋白质、脂肪的消化吸收不充分，易引起腹泻。因此术后需要根据残余胰腺的分泌功能适当补充胰酶。②当胆囊被合并切除时，浓缩和暂时储存胆汁的场所丢失使得胆汁低流量持续地向肠道排放，脂肪的消化吸收受到抑制、肠道蠕动增加。与胆囊切除有关的腹泻，可用胆汁酸螯合剂改善。③为了避免肿瘤复发，有时腹腔内神经丛也被切除，肠道失去神经支配后出现运动障碍。（2） 肠道菌群失调：围手术期抗生素的应用可能会破坏肠道菌群平衡，造成致病菌感染、例如艰难梭菌等，表现有腹泻症状。需要进行检查明确感染的致病菌类型，应用敏感抗生素治疗。（3） 饮食问题：术后饮食不当也可能引起腹泻。在保证充足营养的情况下，应适当限制脂肪、蛋白质的摄入以减轻胰腺负担，推荐富含碳水化合物、少膳食纤维的食物，少量多餐。除了根据病因治疗外，严重腹泻时还应注意水和电解质的补充，必要时应用一些抑制肠道蠕动、缓解腹泻症状的药物。

人是铁，饭是钢。对于普通的健康人来说，吃饭就是补充营养最简单也是最有效的方法。对于患有胰腺恶性肿瘤的患者来说，他们可能存在食欲较差，体重下降，吞咽困难的问题。所以就需要我们有针对性的对他们进行营养补充，医学上称之为“营养支持”。这时，给予这些患者的营养物质统称为“肠内营养制剂”。 有病友会问什么情况下需要营养支持呢？我们可以通过相对简单、便捷、易用的营养风险筛查2002量表（如下）来精确评估。营养风险筛查2002量表被国际上多个营养学会推荐为患者营养风险筛查的首选工具。当总分（A+B+C）大于等于3分时，即具有营养风险，需要营养支持。小于3分表示不存在营养风险。每过一周都可以再次评估。医学上常用的是肠内营养粉剂（安素，香草味，强烈推荐）。这时有人就问了，肠内营养粉剂和奶粉有何区别呢？以安素每100g的肠内营养粉剂为例，它可以提供450大卡的能量，蛋白质15.9克，脂肪15.9克，碳水化合物60.7克，全面的水溶性和脂溶性维生素，微量元素和矿物质，一罐安素400g可提供1800大卡，可满足一个禁食正常体型成年人一天的全面需求。那每天需要吃多少呢，需要根据进食量而定，对于不足的部分用肠内营养粉剂进行补充。所以，进行营养补充的肿瘤患者因人而异一般2-3天就要吃完一罐。其它肠内营养粉剂还有能全素、百普素，“素”的意思就是粉剂。如果是糖尿病友，对血糖控制要求是很高的，可以选择康全力、瑞代等糖尿病特异性肠内营养液（“力”代表liquid，是配好的悬液），监测血糖及时调整降糖药及胰岛素，多吃高膳食纤维食物。对于昏迷或者吞咽困难的患者，医师可以放置一根鼻肠管，开始需要在医师和护士指导下进行管饲，回家之后的家庭营养家属可以将营养液输入进去就可以了。例如：1.瑞代，肠内营养乳剂，糖尿病患者适用，有点巧克力味；2.能全力，肠内营养混悬液，没有什么味道，3.百普力，肠内营养混悬液，只适合管饲，有点酸酸的味道，喝的话口感较差，4.其它还有瑞能、康全力、瑞素等。对于那些做过胰腺手术的患者，因为胰腺部分或全部切除，会导致胰酶分泌水平不足或活性降低难以维持正常消化的状态。胰酶主要包括胰蛋白酶，胰淀粉酶，以及胰脂肪酶，这三种酶对食物的消化和吸收发挥着极其重要的作用。消化不良的典型表现是在高脂油腻饮食后，肠蠕动增加，排有不成形的、油腻的、恶臭的粪便，这便是脂肪泻，同时伴有胃肠胀气等症状。所以，胰腺术后早期应常规补充胰酶并进行随访，一般情况下一次服用得每通（胰酶肠溶胶囊）3片，随第一口食物整粒吞服，一天三顿饭均伴服。如果仍出现消化不良等症状可调整成较大剂量（一次5片，一天三顿）。另外，胰腺手术术后患者还需定期到内分泌科随访监测血糖水平，必要时用药及胰岛素调控血糖平稳。另外还需要注意，胰腺和胆道系统肿瘤患者经常腰间会挂一个袋子，这是PTCD引流。PTCD的中文名字叫做经皮肝内胆管穿刺外引流，因肿瘤引起胆道梗阻致胆汁无法正常排出，需要经皮肝穿刺将胆汁引流出来。这些病友在以下几个方面需要引起重视：1、应该注意观察每天胆汁的引流量，保证胆管通畅，如量突然减少，考虑管道堵塞，需及时就医；2、应该在日常生活当中避免对PTCD引流管的牵拉，一定要将引流管固定牢靠，如导管脱出，需及时就医；3、可以尝试将引流出的胆汁用纱布过滤，然后再由患者自己喝回（可添加蜂蜜），能避免电解质及蛋白质等营养成分的丢失；4、如果PTCD每日引流量大于600ml-800ml,应及时就诊输液，补充丢失的水电解质。5、如出现发热、腹痛、黄疸等症状应及时就医。

胰腺恶性肿瘤术后坚持定期复查随访，及早发现肿瘤转移复发 胰腺癌恶性度极高。目前，胰腺癌手术治疗联合术后辅助化疗患者的5年生存率多在30%左右，根治性手术后的患者中位生存时间仅为15-19个月，且术后复发率很高。因此在手术后一定要坚持复查随访，坚持随访能够更早发现胰腺癌的转移复发或第二原发癌，接受医疗干预，以提高生存期，改善生活质量。 我们首先建议患者术后1个月左右去门诊接受一次全面复查，项目包括血常规、血生化、CA19-9、CA125、CEA等血清肿瘤标志物，腹部超声、胸腹盆部增强CT/MRI扫描。检查是否有残留病灶，也为了化疗等术后辅助治疗前评估机体状态。 根据《胰腺癌诊疗规范（2018版）》推荐：术后胰腺癌患者的随访至少5年。术后第1年，建议每3个月随访1次；第2-3年，每3-6个月随访1次；之后每6个月随访1次，持续终生。项目包括血常规、血生化、CA19-9、CA125、CEA等血清肿瘤标志物，腹部超声、胸腹盆部增强CT/MRI扫描等。 对怀疑肝转移或骨转移的患者，加行肝脏MRI和骨扫描, 必要时复查PET-CT。晚期或合并远处转移的胰腺癌患者，应至少每2-3个月随访1次。项目包括血常规、血生化、CA19-9、CA125、CEA等血清肿瘤标志物，胸腹盆部增强CT/MRI扫描、必要时复查PET-CT等。晚期或合并远处转移的胰腺癌患者，随访复查目的是综合评估患者的营养状态和肿瘤进展情况等，及时调整综合治疗方案。 胰腺良性-潜在恶性肿瘤术后根据具体情况复查随访，不要放松警惕 对于胰腺良性-潜在恶性肿瘤，虽然生物学行为是惰性的，术后仍不要放松警惕，根据具体情况复查随访，及时发现复发转移或第二原发肿瘤。 我们首先建议患者术后1个月左右去门诊接受一次全面复查，项目包括血常规、血生化、肿瘤相关激素、CgA、NSE、CA19-9、CA125、CEA等血清肿瘤标志物，腹部超声、胸片/胸部薄层CT平扫、腹盆部增强CT/MRI扫描。之后的随访复查方案要医师根据患者具体情况来判定。 对于胰腺神经内分泌肿瘤NET，根据《2021CSCO神经内分泌肿瘤诊疗指南》推荐：对于G1/G2分级(Ki-67＜5%)的患者，可每6个月随访复查1次，共5年，5年后每年复查1次，持续终生。对于G2分级(Ki-67≥5%)的患者，可每3个月随访复查1次，共5年；5年后每年复查1次，持续终生。项目包括血常规、血生化、肿瘤相关激素、CgA、NSE、CA19-9、CA125、CEA等血清肿瘤标志物，胸部薄层CT平扫、腹盆部增强CT/MRI扫描、必要时复查68Ga SSA-PET-CT/MRI等。 对于胰腺实性假乳头状肿瘤SPT，非浸润性胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤IPMN，非侵袭性胰腺黏液性囊腺瘤MCN，胰腺浆液性囊腺瘤SCN，术后随访复查方案要医师根据患者具体情况来判定。根据《胰腺囊性疾病诊治指南2015版》推荐： 1.对于胰腺浆液性囊腺瘤SCN，术后无需长期随访。 2.对于非侵袭性胰腺黏液性囊腺瘤MCN，术后可不必长期随访。 3.对于非浸润性胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤IPMN，建议术后每6个月随访复查1次，持续终生。项目包括血常规、血生化、CA19-9、CA125、CEA等血清肿瘤标志物，腹部超声、胸片/胸部薄层CT平扫、腹盆部增强CT/MRI扫描。如出现症状、体征、影像学或细胞学阳性结果，则缩短随访时间。 4.对于胰腺实性假乳头状肿瘤SPT，患者若完全切除（R0）后５年生存率＞95%，一般无需长期随访。术后复发的高危因素有：非根治性切除；肿瘤直径较大；年轻男性患者；术中发生肿瘤破裂；周围神经或血管浸润、周围胰腺实质浸润。对于此类患者，建议术后每6个月随访复查1次，持续终生。项目包括血常规、血生化、CA19-9、CA125、CEA等血清肿瘤标志物，腹部超声、胸片/胸部薄层CT平扫、腹盆部增强CT/MRI扫描。

胰腺癌被称为癌中之王，是21世纪最后待攻克的癌症堡垒。胰腺癌的凶残跟胰腺这个器官的解剖（所在位置）与生理（所起作用）有着很大的关联！如此凶残的胰腺癌，到底躲藏在身体的哪个角落？ 胰腺是人体最大的腺体，外形狭长，整体呈三角柱蚯蚓状，可以分为胰头、胰体和胰尾3个部分。长约12-16cm，宽约3-4cm,厚约1.5-2.5cm，重约80g，位于上腹区腹膜后，横跨第1-2腰椎间，可分头、颈、体和尾四部。头、颈部在腹中线右侧，居于十二指肠弯内。体、尾则在腹中线左侧，毗邻胃大弯、脾门、左肾门、左肾上腺及结肠，周围密布错综复杂的大血管和神经组织。这也是许多常规体检项目查不出胰腺癌的原因，实在是隐藏的太深了！况且胰腺的毗邻关系十分复杂，也为手术增加了难度！由于胰腺位置深在,部位特殊,周围都是门静脉、肠系膜上动静脉、腹腔干、脾动静脉等大血管，胰腺癌侵及大血管导致手术难度大,极易术中大出血，危及患者生命，这也是胰腺手术风险大的原因。再来看看胰腺的生理功能，胰腺分为外分泌腺(腺泡和腺导管)和内分泌腺(胰岛)两部分。外分泌腺由腺泡和腺导管组成，能将含有各种消化酶的胰液输送到十二指肠，输送胰液的管道分为主胰管和副胰管，主胰管和胆总管合流后，在十二指肠大乳头处开口。胰液的分泌，会刺激小肠黏膜上促胰液素、促胰酶素以及激素的分泌。促胰酶素能舒张十二指肠大乳头开口部的括约肌，使胰液顺利流入十二指肠内。内分泌腺内大小、形状不一的细胞组成细胞团，散布在胰腺组织各处，呈岛状，因此叫作胰岛(郎格汉斯岛)。人体胰脏内胰岛的数量多达100万个以上。胰岛内主要有3种代表性的内分泌细胞:α(A)细胞，分泌胰高血糖素，能够将储存在细胞内的肝糖以葡萄糖的形式释放，增加血糖;β(B)细胞，分泌胰岛素，能促进细胞吸收葡萄糖，降低血糖。一旦胰岛素的功能下降，就会造成血糖值上升，导致糖尿病。δ(D)细胞，分泌生长抑素，能够抑制胰岛的激素分泌。总的来说，胰腺外分泌功能可帮助消化蛋白质、脂肪及淀粉；胰腺内分泌功能可维持血糖稳态。就是这么重要的场所，也是恶性肿瘤出现的地方，胰腺恶性肿瘤可从外分泌细胞突变而来，也可以从内分泌细胞突变产生。我们常说的胰腺癌，是指胰腺导管上皮细胞的癌变，即胰腺导管腺癌，占所有胰腺癌病理类型的95%，也是恶性程度最高的。此外，胰腺神经内分泌肿瘤也是胰腺恶性肿瘤的一种，但它多表现为惰性肿瘤的生物学行为，生长、发展速度较为缓慢，恶性程度远不及胰腺导管腺癌，这也就解释了身患胰腺神经内分泌肿瘤的苹果公司创始人乔布斯，当年为何能够“带瘤生存”较长时间。

许多患者会问到，我患的是胰体尾肿瘤，为什么要切除我的脾脏？对于这个问题，我们将从脾脏的解剖和功能，哪些情况需要切除脾脏以及脾切除后对机体的影响几方面逐一展开解答。一、脾脏的解剖位置及功能脾脏的解剖位置：脾脏一般长10-12厘米，宽6-8厘米，厚3-4厘米，重110-200克。脾脏是人体中枢免疫器官之一，也是人体最大的淋巴器官。脾脏为腹膜内位器官。位于腹腔的左上侧，在左季肋区后外方肋弓深处，与9-11肋相对，长轴与第10肋一致。膈面与膈肌和左肋膈窦相邻，前方有胃，后方与左肾、左肾上腺毗邻，下端与结肠脾沟相邻，脾门与胰尾紧密相邻。脾脏有哪些功能呢？1.人体“血库”——当人体休息、安静时，它贮存血液，当处于运动、失血、缺氧等应激状态时，它又将血液排送到血循环中，以增加血容量。2.人体“过滤器”——当血液中出现病菌、抗原、异物、原虫时，脾脏中的巨噬细胞、淋巴细胞就会将其吃掉。3.脾脏还可以制造免疫球蛋白、补体等免疫物质，发挥免疫作用——脾是血循环中重要的过滤器，能清除血液中的异物、病菌以及衰老死亡的细胞，特别是红细胞和血小板。因此，脾功能亢进时可能会引起红细胞及血小板的减少。脾脏还有产生淋巴细胞的功能。二、脾切除术后对机体的影响目前一般认为脾切除后，患感染性疾病的危险增加，特别对于四岁以下的儿童，脾切除术后可能会出现凶险性感染，因为儿童的其它免疫系统尚未成熟。脾切除对于成人免疫功能一般影响不大，因为成人的免疫器官不止脾脏一个，并且免疫系统已经成熟，脾脏切除以后其它的免疫器官仍会继续发挥作用。经过术后一段时间的康复调整，机体免疫力能得到恢复。脾脏造血功能于胎儿时期作用明显，成人后逐渐被骨髓造血功能替代，所以脾脏切除术后不影响成人机体的造血功能。脾脏是人体内破坏血小板的重要场所，脾切除术后血小板升高多为一过性，几个月后会恢复正常。术后需定期复查血常规。如果血小板上升程度很高，有血栓风险，需要阿司匹林预防性抗栓治疗。三、鉴于脾脏具有以上的重要功能，在胰体尾肿瘤手术过程中为什么要切除脾脏？从解剖位置上看，脾脏紧邻胰体尾部甚至像“袋口”包裹住胰尾，脾脏主要的供血血管为脾动静脉，它们沿着胰腺上缘、胰腺下缘或从胰腺实质内部穿行而过，脾脏与胰腺的关系是十分紧密的，因此许多胰体尾的肿瘤，特别是恶性肿瘤，会累及侵犯脾脏，或是脾门淋巴结转移，这种情况下保留脾脏会残留肿瘤，失去根治性手术的意义。对于胰体尾部的胰腺癌，为了达到根治性切除的效果，切除胰体尾时必须联合脾切除，以及脾血管淋巴结清扫。延长患者生存期，预防术后肿瘤复发转移才是首要目标。此外对于一些胰体尾潜在恶性或低度恶性的肿瘤，例如实性假乳头状肿瘤SPT，神经内分泌肿瘤NET，粘液性囊腺瘤MCN，目前的指南和专家共识则认为需要综合评估后判断，严格把握保留脾脏的指征。我们来看一下胰腺体尾部及脾脏周围组织的解剖图，大家可以看到蓝色的是脾静脉，红色的是脾动脉，它们紧贴着胰腺的后面或在胰腺实质内穿行，所以切除胰腺的时候非常容易损伤这些血管引起大出血，进而影响脾脏的血供。而一旦脾脏血供不能保证，脾脏有发生脾坏死的可能，导致二次手术治疗。有时胰尾深入脾门内部，手术分离胰尾及脾门十分困难，强行分离会造成术中大出血。另外保脾手术脾静脉易出现血栓形成，区域性门脉高压，也可导致脾坏死。特别对于SPT和NET，在现有循证医学证据不充分的情况下，不能仅根据肿瘤大小武断保脾，应谨慎评估保脾的风险及获益。

超声内镜（EUS）检查对于胰腺癌的早期发现和早期诊断的重要意义胰腺癌被称为“癌中之王”，是一种高度侵袭性的恶性肿瘤，大约一半的患者确诊时已出现转移，30%的患者为局部晚期而无法通过手术治愈。胰腺癌在早期通常没有任何典型症状，并且它的症状可能与其他常见健康问题的症状重叠，例如，胰腺癌患者通常会有腹胀、食欲不振、消化不良等症状，但这些症状也可能是胃肠疾病的结果。部分较为显著的症状也往往是由于肿瘤侵犯周围器官所致。例如，胰头部的肿瘤可能会压迫胆管而导致梗阻性黄疸，患者在筛查黄疸原因的时候才发现自己得了胰头癌。这些不典型的症状很有可能误导诊断，从而使患者失去早期发现的机会。大量研究证实，当胰腺癌直径大于2cm时，多数已发生局部侵袭、淋巴转移或血行转移，此时手术切除并不能显著提高患者的术后生存率。而当胰腺癌直径小于1cm时，术后生存率会大幅度提高。既往研究表明，肿瘤长径<1cm的患者5年生存率较肿瘤长径1~2cm患者明显升高（80.4%比50%）。因此，胰腺癌的早期发现和早期诊断对于改善患者预后生存至关重要！胰腺癌的筛查往往需要依靠更高级的增强CT或者增强核磁共振检查联合肿瘤标记物等。但是这几种筛查手段又存在各自的局限性，增强CT和核磁共振不能作为常规筛查项目，这些影像学技术对直径小于2cm小胰腺癌病变漏诊率最高可达30%以上。而CA19-9现阶段是对胰腺癌敏感性最高的肿瘤标志物，但有约10%的胰腺癌患者的CA19-9不会升高，称之为“CA19-9假阴性的胰腺癌”。因为这些患者体内的Lewis抗原是阴性，不能合成CA19-9，所以这部分患者即使胰腺癌癌灶很大，分期很晚，CA19-9仍无明显升高。近些年，随着超声内镜（EUS）技术不断发展，许多早期胰腺肿瘤被筛查了出来，从而幸运的挽救了很多患者的生命。这次，就向大家隆重介绍超声内镜！什么是超声内镜（EUS）？超声内镜（EUS），通常也叫超声胃镜，是在胃镜的前端加了一个高频超声探头，可以在胃或十二指肠内以最近的距离检查胰腺实质，避免了胃肠道内气体对超声探查的干扰，可提供胰腺实质的高分辨率超声影像，被认为是目前诊断胰腺肿瘤最敏感的方法。超声内镜（EUS）既可通过内镜直接观察消化道腔内形态，同时又可进行实时超声扫描，以获得管道壁层次的组织学结构特征及周围临近脏器的超声图象，从而进一步提高了内镜和超声的诊断水平，以至于直径小至5mm的胰腺病灶都无处躲藏。超声内镜检查对于胰腺肿瘤确诊的临床价值超声内镜（EUS）检查最有价值的地方在于对胰腺良恶性病变的鉴别诊断，明确肿瘤性质，避免了许多漏诊误诊。对于呈等回声表现或者边界不清或者脂肪胰基础上不易检出的小胰腺癌、胰腺炎性病变、胰腺良性肿瘤，其发现和鉴别诊断则更加困难。超声内镜增强造影成像可以有效地鉴别胰腺癌组织与正常胰腺组织及其他良性病变，从而提高胰腺癌的早期诊断率。超声内镜（EUS）对胰腺肿瘤诊断的敏感度普遍达到95%左右。有学者认为超声内镜是检测小胰腺癌的最佳手段。此外，EUS检查过程中可同时显示胆总管、十二指肠和门静脉等结构，故对胰腺癌的术前分期也有很大临床意义。超声弹性成像技术、超声造影增强成像技术及超声内镜引导下细针穿刺技术（EUS-FNA）让超声内镜如虎添翼，应用极大提高了超声内镜对胰腺肿瘤的诊断与鉴别诊断能力。由于胰腺位置十分深在，病理活检极其困难。这种情况下，超声内镜引导下细针穿刺活检技术（EUS-FNA）就体现出巨大的优势，帮了我们胰腺外科医生的大忙！它属于微创获取组织标本的活检技术，将针头经过胃壁或十二指肠壁穿刺进入胰腺头、颈、体、尾部的肿瘤病灶，可以说是“360度无死角，让胰腺癌无处藏匿”，具有方便、便捷、风险较低、创伤少、痛苦小的优势。最重要的是，在进行胰腺癌规范放化疗、靶向治疗、免疫治疗之前必须要拿到“金标准”病理学依据，因此，EUS-FNA对胰腺恶性肿瘤的诊断和治疗具有不可或缺的作用。另外，超声内镜对胃肠道壁层次结构能够清晰显示，普通胃镜发现的消化道的黏膜下隆起性病变（SMT），可以通过超声胃镜明确病变的起源以及病灶的良恶性。 综上，超声内镜作为诊断胰腺肿瘤的“神器”，能够早期发现、精准诊断胰腺肿瘤，为广大患者的健康保驾护航。

一般情况下，如果出现发热，立刻自测新冠抗原，明确是否是新冠病毒引起的发热。确定“阳了”后不要过于担心，居家治疗即可，做好监测。充足休息，睡眠8h，保持良好心态。每天喝水2-3L，优质蛋白饮食，加强营养，多吃水果蔬菜。补充维生素C1g/天。重点来了，哪些情况下需要去医院？1.持续高热（大于39度）或脉搏（心率）持续增快（超过100次/分）超过3天。2.氧饱和度小于95%。3.发热伴有明显的呼吸困难、胸痛、意识障碍。检测心率和氧饱和度推荐家里备一个指尖氧饱和度检测仪。出现发热、肌肉酸痛，对乙酰氨基酚和布洛芬要吃哪个？两者解热镇痛差别不大，注意事项见下图：总结：1、儿童、60岁以上老年人、有多种基础疾病的患者（肝功能不全者除外），优先使用对乙酰氨基酚；2、需要长期用药的患者、关节炎患者，优先使用布洛芬（对乙酰氨基酚无消炎作用）；3、布洛芬最好不要和连花清瘟一起服用；4、不太建议使用中成药（连花清瘟、蒲地蓝等）对症处理，肿瘤患者胃肠道比较虚弱，可能使用该类药物后可能会出现腹泻呕吐等情况；5、不建议对乙酰氨基酚和布洛芬两种交替使用；5、服用退热药时不要同时服用含有退热药成分的复方感冒药，这样会造成药物过量。孕妇及哺乳期妇女能吃哪些药？这类特殊人群用药注意事项见下图：咳嗽太厉害怎么办？1.不要过于紧张，咳嗽是人体的保护性反射，有助于排出呼吸道分泌物；2.如果咳嗽伴有鼻塞，可以通过做雾化或者清洗鼻子、提高空气湿度等，增加呼吸道舒适度；3.如果痰比较多，可以口服化痰药，如氨溴索、溴己新（大众知道的比较少，一般不会缺货）。阳过后还会再感染吗？研究显示，初次感染后90天左右，可能发生再次感染。不同毒株更易再感染。我国内流行的主要是BA.5和BF.7变异株，所以为了家人，继续做好个人防护：1.分房间隔离，分开碗筷进食。2.未感染者在室内也应佩戴N95口罩，感染者最好佩戴一次性外科口罩。3.室内定期开窗通风。4.保持良好卫生习惯，勤洗手，注意手卫生，避免用脏手接触口鼻眼。