医生集团-北京首都医科大学三...科普号

病史描述患儿，女，7岁，以“右侧肢体活动不灵活”起病。2017年10月行头颅核磁检查发现左侧基底节区占位。2017-10-18在全麻下行左侧基底节区肿瘤部分切除术，术后病理：毛细胞性星形细胞瘤，WHO1级。术后未行放化疗。2018-1-22术后3个月行头颅核磁检查仍可见左侧基底区巨大占位（图1）。图1.2018年1月22日（第1次术后3个月）核磁：左侧基底节区巨大占位。2018年7月患儿右侧肢体活动不利较前加重，2018-7-10（术后9个月）复查核磁提示肿瘤较术后3个月时明显进展（图2）。图2.2018年7月10日（第1次术后9个月）核磁：左侧基底节区占位较2018年1月22日增大。2018-10-25患儿进行了第2次手术，在全麻下将左颞叶、左丘脑、基底节区肿瘤大部分切除，术后病理：毛细胞粘液样星形细胞瘤，WHO2级。患儿的第2次术前核磁见图3，术后核磁见图4。图3.2018年10月22日（第1次术后1年，第2次术前）核磁。图4.2018年10月29日（第2次术后5天）核磁：左侧基底节区占位大部分切除。治疗经过患者于2018-11-24开始在我科（首都医科大学三博脑科医院神经肿瘤化疗科）进行改良CV方案化疗。2019-2-18诱导期化疗结束后复查头颅核磁提示肿瘤较化疗前缩小（图5）。图5.2019年2月18日（诱导期化疗后）核磁：肿瘤较化疗前缩小。2019-2-19至2020-2-15继续原方案行巩固期8周期化疗，全周期化疗后于2020-3-10复查核磁提示肿瘤全消，疗效评价CR（完全缓解）（图6）。图6.2020年3月10日（巩固期8周期化疗后）核磁：肿瘤基本消失，疗效评价CR。患儿最近的复查核磁时间为：2024-2-19，仍未见明确肿瘤复发征象，距结束治疗已达3年11个月，核磁见图7。图7：2024年2月19日核磁提示未见明确肿瘤复发征象。专家点评该患儿经过了全周期的改良CV方案化疗，最终影像学提示肿瘤全消，疗效评价为CR，并且最近的影像学复查也未见复发。张俊平团队开展的关于改良CV方案的临床研究初步结果显示，改良CV方案较传统CV方案疗效更优，它明显提高了肿瘤治疗的CR率及客观反应率（OR）：CR率从4%提高到15%；OR从50%提高到90%；超过80%患者的肿瘤缩小程度超过50%。另外，改良CV方案中位起效时间为4.1个月，疗效持续时间长达28个月；停药后进展率低（14%），5年无进展生存率达到74%，完成全周期治疗有利于延长无进展生存期。目前，针对儿童低级别胶质瘤的临床研究正在开展中。如有入组意向，需了解相关研究详情，请点击下方链接：【临床试验招募】改良CV方案治疗儿童视路胶质瘤的临床研究。【临床试验招募】改良CV方案治疗儿童低级别胶质瘤的临床研究。敬请注意：本文仅供相关专业人员学习参考之用，文中的所有信息均不作为诊断和治疗疾病的依据。如出现文中描述的症状，请及时就医。另外，本文仅节选原文的一部分，内容可能不完整或与原文存在偏差，若需更完整的信息请参阅原文。撰稿：祁少培审校：张俊平，赵传排版：张雅琪温馨提示：出诊时间：周二上午、周四上午门诊预约电话：010-62856916010-62856788

多系统萎缩（MSA）是一种进行性和散发性的神经退行性疾病，其组织学特征是主要由α-突触核蛋白组成的胶质细胞质包涵体的出现。最近，补体介导的神经炎症已被认为是许多神经退行性疾病发病机制中的关键因素。我们使用已故患者和对照者的脑组织样本进行了针对多种补体的免疫组织化学/免疫荧光测定，以探索补体在MSA发病机制中的作用。在MSA大脑中，补体沉积在脑血管和髓鞘中显著增加。此外，还观察到由于血脑屏障（BBB）破坏导致的纤维蛋白原泄漏，以及C1q阳性小胶质细胞簇围绕MSA脑血管的存在。这些免疫组织化学/免疫荧光发现表明，补体激活和BBB破坏在MSA进展中发挥关键作用。总之，这些发现强调了补体介导的神经炎症在MSA发病机制中的重要性，并提供了潜在的治疗靶点，以减缓或阻止这种神经退行性疾病的进展。通过进一步研究和理解补体系统在MSA中的作用，科学家们可能能够开发出新的治疗策略，旨在调节或抑制补体活性，从而减缓疾病的进展并改善患者的生活质量。

研究背景少突胶质细胞瘤是具有IDH突变和染色体臂1p和19q共缺失的弥漫性浸润性胶质瘤。过去，一些病例报告和小型研究描述了由少突胶质细胞瘤引发的具有肉瘤特征的胶质瘤，即所谓的少突胶质肉瘤。在2021版WHO中枢神经系统肿瘤分类指南中定义了三类成人胶质瘤：IDH突变伴1p/19q共缺失的少突胶质细胞瘤、IDH突变型星形细胞瘤、IDH野生型胶质母细胞瘤。其中少突胶质细胞瘤属于较低级别胶质瘤，分为两种级别：WHO2级和3级，不再推荐使用“间变性少突胶质瘤”这一术语。WHO3级在组织学上的定义是有丝分裂活跃和/或微血管增生。此外，在组织病理学分级不明确的少突胶质细胞瘤中，建议评估CDKN2A/B状态，如果存在CDKN2A/B纯合性缺失则为3级。与IDH突变型星形细胞瘤相比，少突胶质细胞瘤通常表现出ATRX的保留表达和没有p53积累，对应于这些基因的无突变。此外，少突胶质细胞瘤表现出典型的DNA甲基化特征，具有高度的整体DNA甲基化。与IDH突变型星形细胞瘤相比，少突胶质细胞瘤显示出独特的组蛋白修饰模式，组蛋白H3的赖氨酸27的三甲基化（H3K27me3）不表达。在所有成人弥漫性胶质瘤中，少突胶质细胞瘤预后最佳，接受联合放化疗的患者中位总生存期超过14年。肉瘤特征在胶质瘤中很少见，最常见于胶质肉瘤，如今被认为是IDH野生型胶质母细胞瘤的一种变体。然而，肉瘤样分化也可能很少发生在其他胶质肿瘤中，但与特定的分子或临床特征无关。Rubinstein于1972年首次描述了一种伴有肉瘤灶的少突胶质细胞瘤。形态学时代的一些病例报告证实了这种所谓“少突胶质肉瘤“是由少突胶质细胞瘤发展而来。据推测，这些肿瘤中的肉瘤成分是恶性转化的内皮细胞或血管周围成纤维细胞，继发于少突胶质细胞瘤。后来的病例报告还包括了这类肿瘤的1p/19q信息，有时甚至包括IDH状态，这类肿瘤当时大多被称为“少突胶质肉瘤”。世界卫生组织的分类将肉瘤区描述为3级少突胶质瘤中的罕见形态。迄今为止最大的队列是由Rodriguez等人收集的，包括7例具有平滑肌肌动蛋白（SMA）表达的少突胶质和肉瘤成分。由于该研究于2007年进行，未评估IDH状态，仅在5例少突胶质细胞瘤中检测到1p/19q共缺失。一个病例报告中也证实，与原发性少突胶质细胞瘤相比，继发性肉瘤中可持续监测到IDH突变，但没有1p/19q共缺失。相比之下，其他三个病例报告记录了具有1p/19q共缺失以及稳定IDH突变状态的继发性肉瘤成分。在这里，Abigail等人报告了来自23例患者的24个少突胶质肉瘤（其中12例具有配对的原发性少突胶质细胞瘤）。通过对这类肿瘤的甲基化测序数据以及一些已知分子亚型的胶质瘤进行t-SNE分析发现，这类肉瘤样特征的少突胶质细胞瘤显示出独特的DNA甲基化特征，可以清楚地将这类肿瘤与其他脑肿瘤包括IDH突变型胶质瘤区分开来，且其病程具有侵袭性。少突胶质肉瘤的特征1、具有独特的DNA甲基化特征通过基于DNA甲基化特征的t-SNE分析，研究者证实了少突胶质肉瘤的DNA甲基化谱的独特性，这类肿瘤与它们的原发肿瘤、常规少突胶质细胞瘤、IDH野生型胶质母细胞瘤、高/低级别幕上/幕下IDH突变星形细胞瘤、原发性错配修复缺陷IDH突变星形细胞瘤明显分离（图1）。与少突胶质细胞瘤相比，少突胶质肉瘤中不同甲基化位置的平均DNA甲基化水平显著降低，而MGMT启动子在所有病例中均呈甲基化状态。图1.少突胶质肉瘤在表观遗传学上是不同的。基于DNA甲基化的t-SNE分析（24例少突胶质肉瘤、12例少突胶质肉瘤的原发肿瘤、166例参考病例），每一点代表一个单独的肿瘤样本。RTK，受体酪氨酸激酶；wt，野生型。2、组织学表现为网状纤维广泛存在、p53积累、H3K27me3重新获得、OLIG2缺失。组织学上，多数诊断为少突胶质肉瘤（9/24,38%）或间变性少突胶质细胞瘤（8/24,33%）。初诊断为胶质肉瘤2例、间变性星形细胞瘤2例、间变性星形细胞瘤合并肉瘤1例、胶质母细胞瘤1例、平滑肌肉瘤1例（表1）。表1.少突胶质肉瘤的临床病理学数据所有样本均呈现肉瘤特征（图2）。使用Gomori网状蛋白染色，在所有病例中都可以看到单个或小组肿瘤细胞包埋在密集的网状纤维网络中（图2e,f）。肿瘤细胞要么呈纺锤形、细胞核常为空泡状；要么呈上皮样，核仁突出（图2b,c,g）。有丝分裂活跃，假性乳样坏死很常见。周围有实质的病例显示肿瘤界限相对清晰，而不是弥漫性浸润性生长。图2.少突胶质肉瘤的组织学和免疫组化染色。(a)3号患者的原发肿瘤；(b)3号患者的少突胶质肉瘤；（c）16号少突胶质肉瘤患者的HE染色显示出高度间变性的肿瘤细胞；3号患者的少突胶质瘤的Gomori网状蛋白染色显示网状纤维局限于血管(d)，而在少突胶质肉瘤中则广泛存在与肿瘤细胞之间(e)；(f)16号患者的肿瘤细胞群也包埋在网织纤维中；8号患者表现为少突胶质肉瘤(g)，肿瘤细胞核显示p53高表达(h)和H3K27me3蛋白表达(i)；(j)GFAP基本不表达；(k)GFAP大部分表达；(I)Olig2蛋白缺失。在一例（患者3）中，存在常规的没有肉瘤特征的少突胶质细胞瘤区域，并与肉瘤区域清晰区分。增殖指数Ki67为10%~80%，平均为40.9%。除一例外，所有少突肉瘤均为IDH1-R132H阳性。所有病例均保留ATRX表达。除了一个样本外，其余肿瘤（11/12,91.7%）均显示p53的广泛积累，这在原发性少突胶质细胞瘤中不存在（图2h）。有趣的是，除1例外，所有少突胶质肉瘤（10/11,90.9%）大量表达核H3K27me3（图2i），而这在原发性少突胶质细胞瘤中缺失（4/4）。GFAP和OLIG2在所有原发性肿瘤中阳性表达（10/10），其中1例显示阳性和阴性细胞混合，其余呈广泛阳性。少突胶质肉瘤除1例混合阳性和阴性细胞外，其余均为OLIG2阴性表达（13/14）。GFAP在少突胶质肉瘤中表达各异（图2j,k）。3、可能丢失1p/19q双缺失，但保留拷贝数中性的1p/19q杂合性缺失。所有原发病变与常规少突胶质细胞瘤一样显示完全的1p/19q共缺失。然而，4例少突胶质肉瘤丢失了原发肿瘤中存在的1p/19q共缺失（图3a,b）。一例第5次复发的少突胶质肉瘤显示不完全的1p/19q共缺失，但是原发肿瘤没有足够的标本用于直接比较。为了进一步剖析少突胶质肉瘤的染色体状态，研究者使用单核苷酸多态性（SNP）阵列分析了6对原发性少突胶质细胞瘤和复发性少突胶质肉瘤的配对样本。结果证实，所有原发性少突胶质细胞瘤和3例少突胶质肉瘤存在1p/19q共缺失。最重要的是，所有3例没有1p缺失的少突胶质肉瘤均表现出B等位基因频率的等位基因失衡，而无log-R缺失或不完全缺失，表明拷贝数中性（CN）杂合性缺失（LOH）（图3c）。图3.少突胶质肉瘤可能丢失1p/19q缺失，但保留染色体中性的杂合性缺失。在一个无19q缺失的少突胶质肉瘤中，19q也存在CN-LOH。进一步分析显示，原发性少突胶质细胞瘤和复发性少突肉瘤之间1pSNP的B等位基因频率高度相关，与克隆关系一致。值得注意的是，3/6的少突胶质肉瘤显示出四倍体基因组，而所有原发性少突胶质细胞瘤都是二倍体。有趣的是，5/6的少突胶质细胞瘤显示1个以上的1p染色体拷贝，这是少突胶质细胞瘤的典型表现。少突胶质肉瘤在四倍体背景下表现为3个拷贝的相对1p缺失或2个拷贝和CN-LOH。4、常伴有6q缺失和CDKN2A/B缺失少突胶质肉瘤表现出高频率的染色体6q丢失（50%），这在少突胶质细胞瘤中未被检测到，仅在一个原发性肿瘤亚克隆中被检测到（图4）。3号和18号染色体单体分别在30%和40%的少突胶质肉瘤中存在，但在少突胶质细胞瘤中不存在或罕见。与原发病变相比，9p上CDKN2A/B位点缺失显著增加（20/24,83%对比3/12,25%，p=0.000593）。CDKN2A/B的缺失主要为纯合性缺失（15/24,63%）。值得注意的是，在两例少突胶质细胞瘤中，CDKN2A/B的杂合性缺失在原发性少突胶质细胞瘤中并不存在。总体而言，与少突胶质细胞瘤相比，少突胶质肉瘤具有更高的拷贝数改变频率（p=0.029），特别是染色体丢失增加。扩增基因较少，23号患者的肿瘤中YAP1扩增是该队列中唯一检测到的癌基因扩增。图4.少突胶质肉瘤具有不同的拷贝数特征。(a)少突肉瘤（24例）中，CDKN2A/B纯合子缺失和6q染色体缺失是常见的，在少数情况下未观察到1p/19q缺失。少突胶质肉瘤的原发肿瘤（12例，b）的拷贝数谱与常规少突胶质细胞瘤（21例，c）相似。5、蛋白质组显示平滑肌分化。根据WHO分级，少突胶质肉瘤是3级少突胶质细胞瘤的一种组织学类型。为了更深入了解二者之间的关系，研究者使用液相色谱耦合质谱（LC/MS）对9例少突胶质肉瘤和10例常规CNSWHO3级少突胶质细胞瘤进行了深度蛋白质组学分析。差异蛋白丰度分析发现896个蛋白差异显著，其中540个蛋白表达上调，356个蛋白表达下调（图5a）。主成分分析和无监督分层聚类清楚地分离了少突胶质肉瘤和3级少突胶质细胞瘤的蛋白组组（图5b,c）。在少突胶质肉瘤中，前10位上调蛋白中的3个（TAGLN,AHNAK,DES）是肌肉或平滑肌特异性蛋白，ACTA2（通常称为平滑肌肌动蛋白，SMA）在除1例外的所有少突胶质肉瘤中均上调。此外，平滑肌标记蛋白CALD1在所有少突胶质肉瘤中也持续上调。鉴于SMA和CALD1在诊断中被广泛使用，接下来对这些标记物进行了免疫组化处理，尽管其他蛋白质的差异更大。与液相色谱耦合质谱的结果相对应，除了一个样本外的所有样本（7/8，87.5%）的SMA免疫组化确实呈阳性，CALD1在所有样本（10/10）中至少呈局灶阳性（图5d）。综上所述，这些数据表明至少部分平滑肌分化在少突胶质肉瘤中是常见的。图5.少突胶质肉瘤具有高度特异的蛋白质组，有平滑肌分化。a火山图显示了少突胶质肉瘤和常规3级少突胶质细胞瘤之间调节蛋白的显著差异。使用数据集中500个最可变的蛋白质进行主成分分析（b）和无监督分层聚类（c），将少突胶质肉瘤与常规3级少突胶质细胞瘤区分开来。d热图显示少突胶质肉瘤中平滑肌特异性蛋白上调（左），免疫组化证实了CALD1和ACTA2（SMA）在少突肉瘤中的表达（右）。6、常失去NF1、获得YAP1表达一项针对已知或疑似癌症驱动因素的分析确定了36种差异蛋白。考虑到仅与肿瘤抑制蛋白相关的下调和仅与致癌蛋白相关的上调，研究者确定了13种特别感兴趣的蛋白（图6a）。NF1和STAG2是下调最明显的候选基因，具有良好的肿瘤抑制功能。从4种在少突胶质肉瘤中上调的可能的促肿瘤蛋白中，YAP1作为最有趣的候选蛋白出现，因为它在包括肉瘤在内的不同类型的癌症中作为肿瘤驱动因子发挥着既定的作用。为了证实这些发现，研究者使用免疫组化评估蛋白质在肿瘤细胞中的流行程度。虽然STAG2的免疫组化没有提供肿瘤细胞中完全丧失表达的证据，但7/11（63.6%）的少突胶质肉瘤显示肿瘤细胞特异性的NF1表达丧失（图5b）。相比之下，NF1在原发病变（9/9）和20/20的常规少突胶质细胞瘤中被保留表达。YAP1在10/11（91%）的少突胶质肉瘤的肿瘤细胞质和细胞核中呈强烈而广泛阳性（图6b），而在20例常规少突胶质细胞瘤中，只有1例（5%）显示YAP1染色，只有一部分肿瘤细胞呈阳性。有趣的是，在含有常规少突胶质细胞瘤区域的情况下，YAP1的表达严格局限于肿瘤的肉瘤部分。图6.少突胶质肉瘤常失去NF1而获得YAP1表达。a少突胶质肉瘤中选定的癌蛋白热图显示肿瘤抑制因子下调（绿色矩形）和癌蛋白上调（红色矩形）。b免疫组化显示，在少突胶质细胞瘤中NF1的表达保持不变，YAP1表达缺失，而在少突胶质肉瘤中NF1的表达缺失伴YAP1强表达。7、存在IDH、TERT启动子、FUBP1、CIC、NF1和TP53突变我们对13例少突胶质肉瘤和6例前体肿瘤的171个经常突变基因进行了测序。除一例存在IDH2（R172W）突变外，其他样本均存在IDH1（R132H）突变。在11/13个样本中检测到热点TERT启动子突变，5/13个样本检测到FUBP1突变，4/13个样本中检测到CIC突变，与常规少突胶质细胞瘤相似。2/13的样本中检测到NF1突变。外部报告表明，18号患者的肿瘤中有一个额外的NF1无义突变，通过免疫组化也表现为NF1丢失。详细的CNV分析显示，6/24例（25%）少突肉瘤中NF1位点存在缺失，其中3例为纯合性，3例为杂合性（表2）。表2.少突胶质肉瘤的分子学数据1例少突胶质肉瘤携带热点PIK3CA（E542K）突变，而未检测到致病性NOTCH1突变。TP53致病性突变存在于两例少突胶质肉瘤中。16号患者在发展为少突胶质肉瘤之前接受了烷基化剂治疗，其肿瘤是高度突变的，每百万碱基有59个突变。除了2个MSH2无义突变外，肿瘤还存在2个TP53无义突变，3个NF1错义变异体和1个NF1剪接变异体，NF1蛋白丢失。对4例少突胶质肉瘤样本进行全转录组测序，未发现已知或复发的基因融合。8、常继发于少突胶质细胞瘤，其临床病程具有侵袭性。少突胶质肉瘤患者的中位年龄为50岁（范围24-79岁），本队列中有8名女性和15名男性（性别比例为1:1.9）。除了最初诊断为少突胶质细胞瘤的12例少突胶质肉瘤的DNA甲基化谱可用外，已知还有6例患者在发展为少突胶质肉瘤之前患有胶质瘤。10例患者在发生少突胶质肉瘤前接受了放疗和/或化疗，9名患者在切除之前的胶质瘤后没有接受任何治疗。有趣的是，初次诊断为少突胶质细胞瘤和表现为少突胶质肉瘤之间的时间跨度变化很大，从1.2年到32年不等（图7a）。值得注意的是，有3例患者的少突胶质肉瘤是首发表现。17例患者可进行生存分析。在疾病过程中发生少突胶质肉瘤的患者的中位总生存期约为11年（图7b）。少突胶质肉瘤发生后的中位总生存期为2.5年。由于队列中大多数病例都是首次复发，确定了首次复发的少突胶质肉瘤患者的中位生存期为1.8年。与最近的文献数据相比，IDH突变胶质瘤首次复发后的中位生存期为8.3年，这似乎明显缩短了，这可能是由于本队列中大多数病例为星形细胞瘤。为了证实这一点，研究者对海德堡的一组少突胶质细胞瘤患者进行了随访，在首次复发时进行了第二次手术，并通过组织学和DNA甲基化分析验证了常规3级少突胶质细胞瘤的诊断。Kaplan-Meier分析中，首次复发的少突胶质肉瘤患者的生存率明显低于首次复发的常规3级少突胶质细胞瘤患者（图7c，p=0.0038）。图7.少突胶质肉瘤的临床行为。a少突胶质肉瘤可继发于少突胶质细胞瘤，也可能是新发的。b少突胶质肉瘤的总生存率，从首次诊断脑肿瘤的时间点（绿色）和从诊断为少突胶质肉瘤的时间点（红色）计算。c3级少突胶质细胞瘤（绿色）和少突胶质肉瘤（红色）首次进展后的总生存期。总结这些结果表明，少突胶质肉瘤在组织学、表观遗传学、蛋白质组学、分子和临床特征上与常规的少突胶质细胞瘤不同，是一种独特的IDH突变胶质细胞瘤。诊断的依据可以是：(a)肉瘤组织学；(b)IDH突变；(c)TERT启动子突变和/或1p/19q双缺失；或在病理未确定的病例中，依据其特征性的DNA甲基化特征。参考文献：SuwalaAK,FelixM,FriedelD,etal.Oligosarcomas,IDH-mutantaredistinctandaggressive.ActaNeuropathol.2022;143(2):263-281.https://doi.org/10.1007/s00401-021-02395-z敬请注意：本文仅供相关专业人员学习参考之用，文中的所有信息均不作为诊断和治疗疾病的依据。如出现文中描述的症状，请及时就医。另外，本文仅节选原文的一部分，内容可能不完整或与原文存在偏差，若需更完整的信息请参阅原文。撰稿：孔晨晨，盖菁菁审校：盖菁菁，张俊平排版：张静静温馨提示：出诊时间：周二上午、周四上午门诊预约电话：010-62856916010-62856788

引言具有H3K27M突变的弥漫性中线胶质瘤（DMG）是一种具有侵袭性且难以治疗的儿童脑肿瘤。H3K27改变的弥漫性中线胶质瘤（DMG）是2021年世界卫生组织中枢神经系统肿瘤分类（WHOCNS5）最新定义的实体，是一种高级别胶质瘤，最常见发生于中线结构，如脑干、丘脑或脊髓。这些肿瘤常累及重要结构，并具有局部侵袭性，导致难以实现活检和/或手术切除。不幸的是，化学治疗DMGs的疗效有限，标准的辅助治疗是局灶性照射，其中位生存期小于12个月。幸运的是，最近的临床试验已经显示了延长生存期的、有希望的结果。目前的标准治疗疾病监测方法利用影像学检查（如MRI）来确定肿瘤是否对治疗产生反应。然而，MRI检查费用昂贵，并且在儿童使用时可能需要全麻。研究表明，在不同类型的癌症中，生物液体中生物标志物的水平与疾病负担相关，提示这些生物标志物的连续定量可以帮助监测治疗期间疾病的进展；对生物液体的这种分析通常被称为“液体活检”，并且提供了一个有希望的方法来帮助改善DMG患者的管理。由于肿瘤的位置和血脑屏障的选择性过滤，H3K27MDMG患者的液体活检的应用是一个独特的挑战。由于脑脊液接近肿瘤组织，它通常比患者血浆具有更高的生物标志物浓度。然而，获取脑脊液比获取血液更具侵入性，特别是在儿童患者中，通常需要进行全身麻醉来进行腰椎穿刺。然而，血浆中DMG衍生的生物标志物的浓度远低于脑脊液。因此，研究人员继续致力于开发更高灵敏度的检测方法，并研究对其他更高浓度的生物标志物的监测，以实现液体活检在DMG管理中的潜在用途。液体活检标本中儿童脑肿瘤生物标志物的检测最早的DMG液体活检研究试图检测DIPG患者脑脊液中的肿瘤来源的蛋白。该研究测量了DIPG患者脑脊液的综合蛋白谱，发现了528种独特的蛋白，其中71%是分泌蛋白。在血清和尿液中可检测到CypA水平，可能在肿瘤诊断、亚型诊断和治疗反应中发挥作用。此外，脑脊液中DDAH1表达的患者表现出侵袭性的临床病程，影像学结果与肿瘤快速生长一致。鉴于脑脊液中DDAH1的差异表达，它可能对患者分层和治疗结果评估有预后影响。表1H3K27M液体活检检测方法综述然后，研究转向了检测肿瘤来源的循环肿瘤DNA（ctDNA）。肿瘤的突变谱对于正确诊断和设计靶向临床治疗非常有价值。2017年的一项研究首次报道了在来自DMG儿童的脑脊液样本中的循环肿瘤DNA（ctDNA）中检测到组蛋白H3突变。研究者的两种策略，Sanger测序和巢式PCR，都证明了在脑脊液中检测H3突变的可行性。2018年的一项研究发现，在从侧脑室获得的患者脑脊液中检测到的H3K27M突变DNA的拷贝数是从腰椎穿刺获得的脑脊液的两倍。DIPG细胞的体外培养显示，随着细胞的增殖，更多的ctDNA被释放到培养基中。当用辐射处理时，总ctDNA和H3K27M拷贝在辐射后72-120小时显著增加，之后数量趋于平稳。这些结果表明，可以使用ddPCR的ctDNA定量来跟踪肿瘤负荷和对治疗的反应。另一项2018年的研究首次尝试对脑脊液样本进行连续时间点收集和分析，观察使用ddPCR跟踪真实患者的治疗反应是否可行。收集脑脊液的位置影响ctDNA丰度，脑脊液样本收集位置接近肿瘤，较更远的位置产生更多的H3K27M拷贝。在83%的病例（10/12）中，H3K27MctDNA的下降与肿瘤对放疗的反应相关。2019年的一项研究探索了在接受放疗的已知阳性患者中检测到H3K27M突变。受试者的血浆100%在放疗后（6/6）、100%在治疗中(7/7)、71%在进展时（5/7），100%在研究终点访问时（5/5）中检测到H3K27MctDNA。综上所述，这两项研究证明了在疾病监测期间使用ctDNA补充MRI的转化相关性，以及在血浆中使用ctDNA作为诊断和预后工具的可行性。正在进行的临床试验，利用液体活检进行监测只有少数临床试验使用液体活检生物标志物来评估预后。然而，在临床试验中更多地使用液体活检生物标志物可以帮助优化液体活检分析，并允许其与评估预后的传统方法进行比较。一项正在进行的临床试验（NCT01106794）结合血浆和脑脊液收集进行分析。有4个CAR-T试验（NCT04196413、NCT04185038、NCT05768880和NCT04099797）正在从Ommaya囊中连续收集脑脊液。一项正在进行的试验，名为“弥漫性中线胶质瘤的联合治疗”（NCT05009992），正在研究ONC201与panobinostat或paxalisib联合治疗DMG患者是否有效。类似地，另一项正在进行的试验“ONC206治疗新诊断或复发性弥漫性中线胶质瘤和其他复发性恶性中枢神经系统肿瘤”（NCT04732065）正在研究ONC206联合或不联合放疗治疗DMG患者的效果和最佳剂量。最后，纪念斯隆凯特琳癌症中心于2019年获得批准，其内部液体活检测试称为MSK-ACCESS（循环cfDNA分析以评估躯体状态）。结果表明，73%的样本检测到体细胞改变，其中56%有临床可操作的改变，表明血浆中ctDNA作为基因组谱来源的重要性。目前最先进的水平和未来的方向H3K27M突变肿瘤液体活检工作正在继续评估ctDNA检测和定量在跟踪疾病和监测治疗反应方面的效用。然而，准确地定量小浓度的ctDNA，仍然在技术上具有挑战性和容易出错。表2总结了测量生物液体中ctDNA的现有方法及其优缺点，以及对液体活检治疗反应监测的每种方法的建议使用。表2ct-DNA液体活检方法及其优缺点，以及在H3K27M改变DMG的液体活检中的应用无论采用何种检测方法，脑脊液通常都是一种比血浆更好的分析物。Ommaya囊虽然目前还不是治疗DMG的标准措施，但增加使用将提供容易和频繁的脑脊液获取，并比血浆分析具有明显的优势。尽管如此，血浆通常仍然更容易获取。常规抽血可以送到中央检测设施进行分析，不需要昂贵和损伤性的现场采集。目前液体活检的最佳实践利用ddPCR或错误校正测序技术，如通用分子标识符（UMIs）。与测序相比，ddPCR具有明显的优势，包括更低的成本、增加的周转时间、以及提高的精度/降低扩增偏倚的可能性。下一代测序（NGS）提供了一种更通用的方法。由于NGS通过杂交捕获使用靶向富集或通过PCR进行靶向扩增，因此进行设计和验证的方法要简单得多，并且可以调查数十万个位点的突变。然而，测序的成本更高，而且通常要慢得多。大面板测序将是最有用的筛查或在拐点期间的肿瘤演变监测，如临床进展。除了肿瘤DNA外，H3K27M突变型胶质瘤患者的脑脊液和血浆中还存在许多其他肿瘤来源的生物标志物，包括突变或修饰的组蛋白和核小体复合物。与ctDNA跟踪相比，将这些蛋白质与ctDNA一起跟踪可能会提高精度和准确性，需要的患者样本要少得多，并提供了不同于核ctDNA的独特的治疗依赖动力学。虽然与之前的ctDNA监测技术相比，这些替代生物标志物的检测可能提供更高的灵敏度，但ctDNA标记物检测仍然是监测治疗反应的研究最多和标准方法，在临床中立即有用。这推动了改进的检测方法的发展，即非常敏感、精确和灵活，以监测患者特异性标记物。使用实时纳米孔测序仪的靶向扩增子测序提供了基于ddPCR检测的一个令人兴奋的替代方案，因为它成本低、快速，并允许更容易的个性化检测设计。无论采用何种方法，检测方法都应注重保持合理的成本和最多三天出结果的时间，以提高作为实验室设计的试验或体外诊断试验实施的可能性。图1聚焦H3K27M的液体活检的过去、现在和未来结论鉴于H3K27M突变型DMG肿瘤的解剖位置和侵袭性，液体活检被证明是疾病监测和治疗分层的辅助手段。在短时间内，多种技术已经发展出来，用于使用脑脊液和血浆的临床相关肿瘤液体活检，新技术有望检测具有更高敏感性和特异性的其他肿瘤生物标志物。另一个重要的阻碍是为了广泛用于临床（研究测试之外），而将这些检测移交到CLIA认证。最终，利用连续液体活检标本进行疾病监测的能力可以降低发病率和提高治疗效果，并有可能改善这种致命疾病患者的临床结果。参考文献：JinaPatel,RayanAittaleb,RobertDoherty,AnanyaGera,BenisonLau,DanaMessinger,JackWadden,AndreaFranson,AmandaSaratsis,CarlKoschmann,LiquidBiopsyinH3K27MDiffuseMidlineGlioma,Neuro-Oncology,2023;noad229,https://doi.org/10.1093/neuonc/noad229敬请注意：本文仅供相关专业人员学习参考之用，文中的所有信息均不作为诊断和治疗疾病的依据。如出现文中描述的症状，请及时就医。另外，本文仅节选原文的一部分，内容可能不完整或与原文存在偏差，若需更完整的信息请参阅原文。撰稿：赵传审校：张俊平，赵传排版：张静静温馨提示：出诊时间：周二上午、周四上午门诊预约电话：010-62856916010-62856788

病史描述患儿，男，12岁，2019年3月无明显诱因出现间断头痛、伴有恶心呕吐，之后出现走路不稳，当地医院查头颅核磁发现第四脑室占位。2019年5月初行手术，术后病理：（四脑室）髓母细胞瘤，WHO4级，术后行全中枢放疗，之后行8周期化疗，2020年6月完成最后一周期化疗，随后定期复查核磁。2021年12月，结疗后1年半，复查核磁发现双颞、前颅底、左侧脑室多发异常强化影，考虑肿瘤复发并种植转移。全脊髓核磁提示未见明确肿瘤播散征象。肿瘤复发后治疗经过2022年1月初，开始在我科（首都医科大学三博脑科医院神经肿瘤化疗科）行复发后化疗（ICE方案），期间每两周期复查核磁以评估疗效。6周期化疗后肿瘤较化疗前缩小，但8周期和10周期化疗后核磁提示肿瘤持续缩小不明显（图1）。2022年9月，更换化疗方案，入组我科临床试验“阿帕替尼联合替莫唑胺及依托泊苷胶囊治疗儿童复发髓母细胞瘤单臂临床研究”。化疗前肿瘤情况如图1所示。图1.2022年9月核磁，双颞、前颅底多发异常强化影。化疗期间患者耐受性好，主要不良反应为2度骨髓抑制，1度食欲下降，继发性甲状腺功能减退。患者共行9周期化疗，结疗后核磁提示肿瘤较前明显缩小，基本全消（图2）。图2.化疗后核磁（2023年7月），提示双颞、前颅底多发异常强化影基本全消。专家点评髓母细胞瘤是儿童中枢神经系统最常见的胚胎性肿瘤，目前标准治疗方案为手术联合全中枢放疗及放疗后辅助化疗。经规范治疗的标危组患者5年无进展生存率可达80%，高危组患者5年生存率为50%-75%，极高危组患者5年生存率小于50%。复发和难治性髓母细胞瘤预后差。一线综合治疗（手术+放疗+化疗）后复发患者的生存率低于10%。对于局部复发病灶，如能手术的患者尽量争取手术切除肿瘤。对于既往已接受全中枢放疗的患者，建议根据患者年龄、体能状况、曾接受的放疗技术、放疗剂量和范围、间隔时间、肿瘤进展部位等，考虑行再放疗。化疗是复发髓母细胞瘤的主要治疗手段。已有多种药物及方案应用于复发髓母细胞瘤的化疗，包括细胞毒类药物、抗血管生成药物、分子靶向药物等。该患者肿瘤复发后，经过细胞毒类药物化疗后，病灶不再缩小，经我科采用血管靶向药联合细胞毒类化疗药治疗后，疗效显著，病灶接近全消，且不良反应可控，耐受性良好。目前此课题在开展中，如有入组意向，可点击链接了解详情：阿帕替尼联合替莫唑胺及依托泊苷胶囊治疗儿童复发髓母细胞瘤单臂临床研究敬请注意：本文仅供相关专业人员学习参考之用，文中的所有信息均不作为诊断和治疗疾病的依据。如出现文中描述的症状，请及时就医。另外，本文仅节选原文的一部分，内容可能不完整或与原文存在偏差，若需更完整的信息请参阅原文。撰稿：祁少培审校：张俊平，盖菁菁排版：张雅琪温馨提示：出诊时间：周二上午、周四上午门诊预约电话：010-62856916010-62856788