阜外医院血管外科中心科普号

患者术前情况：男性，50岁，查体发现主动脉根部瘤合并主动脉瓣关闭不全。术前超声及ct如下患者住院情况2018-11-6入院，2018-11-9行保留主动脉瓣的主动脉根部置换术［David手术］。2018-11-16出院。 术后复查超声及ct

我们知道主动脉瓣病变主要包括主动脉瓣狭窄和主动脉瓣关闭不全。无论具体哪种主动脉瓣病变，患者所能接受的或者医生所能提供的治疗方案往往只有主动脉瓣置换一种方案。其实细想一下，这是不合理的。主动脉瓣狭窄行主动脉瓣置换术这没什么可说的。但是，对于主动脉瓣关闭不全，我们除了选择置换，是不是可以尝试修复呢？ 经过几十年瓣膜外科的发展，主动脉瓣置换已成为一种普遍，安全，容易掌握的术式。很多心脏中心都可以开展，很多心外科大夫都已掌握。但是，主动脉瓣置换对治疗主动脉瓣关闭不全是不是最值得推荐的呢？ 首先是费用问题，在阜外医院，机械瓣或普通生物瓣大约费用为3万，而高端生物瓣则将近6万。而后续的药物费用和抽血化验费用也花费不菲。 其次是抗凝问题。机械瓣需要终身抗凝，严格抗凝，华法林吃多了容易造成出血，比如牙龈出血，消化道出血，神经系统出血或者磕碰之后出血等等。而华法林吃少了，又会造成血栓问题，瓣膜卡瓣，不能工作，需急诊手术；脑栓塞造成偏瘫，植物人重者可危及生命。这些问题都是终身相随的。很多人觉得换了机械瓣，一辈子就高枕无忧了。其实不是这样，其实每一天都会面临很多问题！长期随访来看，就患者存活寿命而言，机械瓣并没有明显优势。而生物瓣，无论高端生物瓣还是普通生物瓣，虽然抗凝不像机械瓣那样严格，也不像机械瓣那样容易出问题。但是他的衰败问题永远都像悬在头上的达摩克利斯之剑！你不知道他什么时候会发生。 为了保证抗凝效果，每次都要去医院抽血。这会损失很多的血液。特别是对体质虚弱的患者，这类患者抗凝更不容易掌握，往往需要更频繁的抽血，这个问题更严重。而去医院，抽血，等待化验结果，挂号等大夫评价，这中间需要的时间成本更是巨大。 另外在抗凝期间，对于女性患者，我们不建议怀孕，这就剥夺了很多人为人母的幸福权利，也影响了很多家庭的幸福生活！此外抗凝期间，吃药还有很多治疗都将受到影响，比如拔牙，比如手术。现在人的寿命普遍延长，做了瓣膜置换之后很难不会遇到其他需要手术的情况。如果刚好你在抗凝期间，那么你出血的风险就会大大增加。而且需要这个医院有特别强的心内科和心外科保驾护航！而且具备这样条件的医院很少，地方上那就更少了。 除了这些常见的问题之外，瓣膜置换还有其他的一些问题，比如异物问题，感染问题，瓣膜声音问题等等，就部一一列举了！ 而如果能像三尖瓣，二尖瓣那样修复了关闭不全的主动脉瓣，那这些问题不就可以完美避开了吗？ 是的，是这样的！ 但是，为什么主动脉瓣关闭不全不能选择主动脉瓣成形呢？或者，为什么大夫不推荐你成形呢？这是个复杂的问题我就简单的，点到为止的说一下吧！ 首先，主动脉瓣比较特殊，它就是几片薄薄的膜，没有像二尖瓣，三尖瓣那样的腱索。所以可修复的结构很少。 其次，主动脉瓣周围的结构很复杂，它是人体所有动脉血的门户，深深地埋在心脏里。他毗邻二尖瓣，三尖瓣，它有瓣环，它上面有主动脉窦，供养心脏的冠状动脉就起源于此。所以想要显露这些结构是很有挑战的，很多心脏外科大夫甚至都没有机会真实的看到这些结构！所以要在这些重要的结构之间手术，技术难度是相当大的！ 所以只有特别有经验的心脏中心才能开展主动脉瓣成形！国际上也是这样！只有特别有经验的心血管外科医生才能开展主动脉瓣成形！所以无论国内还是国外，能做主动脉瓣成形的心脏中心很少！能做主动脉瓣成形的医生也很少！而能掌握这项技术能做好的，那就更凤毛麟角了！ 面对越来越多的主动脉瓣关闭不全的患者，面对他们对主动脉瓣成形的强烈需求！我们阜外医院血管外科中心对主动脉瓣关闭不全疾病投入巨大的人力物力！攻坚克难！取得了丰富的治疗经验！取得了满意的治疗效果！我们希望能为越来越多的主动脉瓣关闭不全患者解除病患！开启新的生活！

颈动脉斑块形成以后，随着动脉管腔逐渐被占据，存在以下风险：大脑供血不足，斑块脱落导致脑梗，偏瘫甚至更大的危险。因此，当狭窄达到一定程度，药物不能解决问题，就需要手术治疗，手术方式包括外科手术和支架植入术。颈动脉内膜剥脱术被视作预防卒中的有效方法，同时也是治疗颈动脉狭窄的最经典术式。 1、颈动脉狭窄的手术指征（中华医学会相关指南）： 绝对指征：有症状性颈动脉狭窄,且无创检查颈动脉狭窄度≥70%或血管造影发现狭窄超过50%。 相对指征：（1）无症状性颈动脉狭窄，且无创检查狭窄度≥70%或血管造影发现狭窄≥60%；（2）无症状性颈动脉狭窄，且无创检查狭窄度

锁骨下动脉窃血综合征随着人民生活水平的提高，越来越多的人患上了高血压、高血脂，上了年纪之后，如果活动后会莫名出现头晕的症状，测量两个上肢的血压差距比较大，这个时候就需要警惕，是不是因为锁骨下动脉狭窄，把原本输送给大脑的供血给“偷”走了？ 心脏发出主动脉后，主动脉分出两个重要分支分别供应双上肢血运，称为锁骨下动脉。左右锁骨下动脉在通向双上肢的路径上，又分别发出分支血管向上进入脑部供应小脑，这两个分支被称为左椎动脉和右椎动脉。如果锁骨下动脉起始处有了狭窄或者闭塞，那么会通过虹吸作用(盗血)，让原本供应脑部血液通过椎动脉逆行流入上肢血管，这种病理现象会明显减少患者大脑的供血，导致眩晕、视力异常、共济失调等，严重影响生活质量。 哪些表现会提示我们可能患有锁骨下动脉狭窄呢？第一，如果患者的上肢无力、发凉、麻木，特别在上肢活动量增加后明显，出现上肢活动后易疲劳；第二，在摸脉搏时偶然发现两侧脉搏不对称，甚至一侧摸不到，进一步量血压会发现双上肢血压不对称；第三，患者出现眩晕，看东西有重影、复视，手的活动不协调，走路不平稳，甚至有时候还会突然晕倒。当你出现上述症状时，就要警惕了。 当您有了上述这些症状时，建议及时到血管外科专科就诊，可以做锁骨下动脉、椎动脉及颈动脉血管B超、四肢血压检查来明确诊断，如果检查发现锁骨下动脉狭窄严重并且已经出现上述症状，就要积极手术治疗了。 锁骨下动脉狭窄治疗包括介入微创技术和常规外科手术。通过介入技术，在狭窄部位进行球囊扩张或置入支架，就可以疏通狭窄段，获得满意的疗效，该手术只需要在大腿根部或者胳膊上切开1cm左右的伤口，一般情况在局麻下就可以完成，手术时间短，对病人的创伤也比较小。外科手术一般选择人工血管搭桥，创伤相对较大。 手术只是一个方面，健康的生活方式是手术前后必须坚持的原则，有助于延缓病情进展，改善远期效果，具体措施包括戒烟限酒，低油低盐饮食，多吃蔬菜水果等高纤维食物，控制好血压、血脂、血糖等。 本文系罗明尧医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

对于风湿性心脏病二尖瓣狭窄无症状患者来说，一般在很长时间内仍具有一般工作能力，如果一般日常体力活动后没有心慌、气短、胸闷等症状，可以结婚和生育；对于这类患者，一是要尽量延长无症状期，二是随着疾病的进展，选择合适的时机手术。前者主要有预防和控制风湿活动，比如有咽痛、关节疼痛、感冒发热等症状要及时就诊，另外可以适当活动但以不觉劳累为度，避免过劳。平时不要摄入过多水分或含水多的食物、饮料、水果等以免加重心脏负担。后者则是选择一个适当的手术时机。很早手术，倒是比较安全，但因手术前症状就不重，手术后感觉也就没什么改善；而且如果换机械瓣的话术后要吃抗凝药，要经常抽血化验看抗凝药量是否合适，感觉很麻烦；如果换生物瓣，虽然不需要吃抗凝药，但生物瓣使用年限又有限。手术时间太晚又怕耽误病情。 那怎么办呢？现在一般看两点：一是有无心衰表现，二是看有无房颤。所谓心衰最容易察觉的表现就是睡觉时不能像平时一样睡一般的枕头就行了，而是需要将枕头垫高甚至半坐半躺才能入睡，否则就会感觉憋气，也有的人睡着后会从睡梦中憋醒。 所谓房颤，就是心跳特别不齐，有人有心里反复咯噔一下或者突突心慌的感觉，自己摸脉搏忽快忽慢，如果自己拿不准，到医院一查心电图就能明确有无房颤。房颤本身对人没有多大危险，但房颤后心脏里面容易长血栓，而且血栓容易脱落，如果脱落后随血流到了脑子里就会出现偏瘫、失语、半身不遂，脱落到四肢就会四肢发凉、剧痛，严重时只能截肢。如果有心衰和房颤这两种表现就不要再等了，该手术了，此时手术效果比较好，不会耽误病情，也不会太早。

冠脉搭桥术后，新的血管还会再狭窄吗？ 冠脉搭桥手术只解决了冠心病引发的冠状动脉狭窄问题，病因并没有得到治疗。无论是放支架还是冠脉搭桥手术，冠心病治疗的重点都是通过控制危险因素，保证自身的血管病变不要再发展了，移植血管不要出现新的狭窄。 有的患者术后没有坚持吃药，他认为手术已经把他的病给割掉了，这个观念是错误的。冠脉搭桥术后一定要做好冠心病风险预防，这样才能保证移植血管畅通，降低血管再狭窄的几率。预防新的血管得病要坚持抗血小板治疗，严格控制血脂，同时还应注意其它因素，包括血压、血糖、术后康复性训练等。 冠脉搭桥手术换上的新的血管能维持多长时间？ 影响血管维持时间的因素很多。移植到冠状动脉前降支的动脉桥通畅率最高，十年通畅率在90%以上。静脉桥十年通畅率在50%左右，也就是说，十年以后大概有50%的桥血管会出现问题。 冠脉搭桥术后，没做手术的血管会再堵塞吗？脑血管、颈动脉等会堵塞吗？ 其它血管会不会堵塞和动脉血管粥样硬化的疾病进展息息相关。无论做不做手术，大家都要高度重视动脉血管粥样硬化的防治。只有控制好粥样硬化的高危因素，包括血脂、血糖、血压、代谢紊乱、肥胖等，病变的进展速度才会降下来，才能尽可能地保证全身的动脉血管不再堵塞。 合并糖尿病、高血压、高血脂等疾病的患者，术后复发的概率是否更大？ 糖尿病、高血压、高血脂都是很明确的冠心病发病因素，这类患者复发概率更高，一定要积极治疗。糖尿病患者除了控制血糖，还要把糖化血红蛋白严格控制在6.5%以下。高血压患者应该把高压控制在140 mm Hg以内。冠心病患者要严格控制血脂，术后他汀类药物的治疗一定要积极，用药剂量要足够，推荐高强度治疗，如果不能耐受，也应该采用中等强度治疗，把低密度脂蛋白控制在75mg/dl或者1.8 mmol/L以下。 是不是只要坚持吃药，冠脉搭桥术后就不会发生血管再狭窄？ 冠心病是一个多因素疾病，其中很重要的一个因素就是遗传因素，现在还在研究中。为什么有的人更胖却没有冠心病，有的冠心病患者却很瘦，这可能是遗传因素的作用。 不吃药一定会得病，一定发生血管再狭窄，吃了药一定会有帮助，但是不是可以消灭血管再狭窄，答案是不确定的。所以坚持吃药是必须的。 搭桥术后血管发生再狭窄大概有两种情况： ①术后3个月以内发生血管再狭窄，可能与手术质量、移植血管本身条件，以及抗凝或药物治疗不太到位有关系。 ②术后一年后发生血管再狭窄，可能与冠心病风险预防或移植血管的问题有关，但是跟手术时血管吻合得好不好关系不那么大了。 冠脉搭桥术后血管再堵塞应该怎么办？ 如果患者发生血管再狭窄，第一件事就是进行冠脉造影。对于冠脉搭桥术后再狭窄的患者来说，除了药物治疗，首先推荐介入治疗。介入治疗比再次做搭桥手术，死亡率更低。 介入治疗主要针对自身的冠状动脉，以及搭上的动脉桥。由于静脉桥上的斑块非常容易脱落，所以静脉桥不太主张进行介入治疗。如果不能够做介入治疗，而且通过相关检查证明需要治疗的血管条件还不错，缺血范围也比较大，这类患者也可以考虑再次手术。

阜外医院，全称是中国医学科学院阜外医院，是国家心脏病中心，是中国最大的心脏病医院，也是世界上最大的心脏病治疗中心，现在每年可完成心脏外科手术14000余例。阜外医院是中国心血管病领域专家的摇篮，全国各大医院的心脏内科和心脏外科专家很多都在阜外医院工作过或进修学习过。每天都要诊治各种心脏病患者，今天我就从以下方面跟你聊聊心脏病。1、心脏是什么？自古以来，心在我们的文化中占有特别重要的地位。修养，我们要修心；思考，我们要用心，做事，我们要专心。。。我们把最重要最精华的部分称为中心和核心。所有当一个器官被命名为心脏的时候就是说这是全身最核心最重要的一个器官。当一个人还不能思考的时候，心脏已经开始跳动了，当一个人停止思考的时候，可能心脏还在跳动，但是当心脏不能跳动的时候，思考肯定已经停止了。什么是生命的律动？就是你还有心跳的时候，你的生命就在，当你的心跳停止的时候，你的生命就结束了。心脏最主要的功能就是让血液在全身循环起来。全身的每个部分，每个器官，每个细胞都离不开血液的滋养。血液循环起来的时候不但能给身体带来营养，而且会把代谢的废物带出去。心脏一刻已不能停止工作，当你活动的时候，他陪你一块活动，活动剧烈的时候你甚至能听到自己的心跳，你会感觉心脏跳到了嗓子眼。你以为只是你的手和脚在跑步在运动吗？不是的，心脏是最先动起来的。但是当你休息的时候，心脏也不会休息。心脏再给全身供血的同时，自己也需要供血，而且消耗的比例比你的脚啊、手啊甚至胃肠道等等器官多多了。如果把身体比作中国，那么心脏就是北京；如果把身体比作飞机或汽车，那心脏就是发动机；如果把身体比作政府，那么心脏就是中南海。。。所有要好好了解你的心脏，好好照顾好你的心脏，当你的心脏不好的时候，你肯定好不了！2、为什么得心脏病的人越来越多？1958年，在奶奶的记忆中这是最苦的一年了，那时家里什么吃的都没有，看着年幼的孩子瘦骨嶙峋的样子，奶奶没有办法，就带着我父亲还有我大爷去逃荒。那时候，奶奶最大的愿望就是能每天都能有口饭吃。干活，一辈子印在爷爷生命里的两个字。爷爷很小的时候就没了父亲，于是很小的时候就开始干活养家糊口。那时除了干好大队的活，还要干好家里的活，除此之外，还要去挖河沟，去修路。总之，一年到头根本没有清闲的时候。尽管爷爷奶奶生活很贫苦、劳累，但是身体一直很好，心脏从来没有出过问题。现在生活好了，再也不需要为吃的发愁了，再也没有干不完的活了。吃的越来越好，油放的越来多，菜做的越来越香，但是活动却越来越少了。以前虽然吃不饱，穿不暖，但是大家都这样，所以并不劳心并不焦虑。可是，现在虽然吃得饱，穿的暖，但是生活节凑太快，生活压力太大，每个人都忧心忡忡，烦躁不安。于是心血管疾病就来了，而且越来越多，影响越来越大，后果越来越严重。3、现在心脏病有多严重？留心一下身边的人，你会发现心脏病人特别多。去医院量个血压，你就可能是高血压病人，去医院做个心电图，可能就提示心肌缺血。如果你感觉体力越来越不好了，活动后会有胸闷、气短，甚至心慌、胸痛，这些都有可能提示你的心脏有问题了。除了这些常见的症状之外，头晕、恶心、吃不下饭，双下肢水肿，也可能是心脏引起来的。以上这些通常是慢性心脏病的表现。还有很多心脏病发病比较急，往往后果也比较严重，比如每年的马拉松、足球比赛中都会有很多身强力壮的年轻人发生心源性猝死。通宵熬夜的加班族或者心力交瘁的创业者猝死的消息不时见诸报端。目前每年我国心源性猝死发病人数超过54万，相当于每天约1500人因心脏性猝死离世。美国也是这样，心源性猝死是青壮年最主要的致死原因。所以心脏病离我们并不远，就在你身边，可能就是你本人。你觉得你身体很好，或者你觉得你根本没有心脏病，这很可能是因为你根本不了解心脏病，或者你根本没有检查过自己的心脏。《2016中国心血管病报告》指出在18岁以上的成年人中，每四个人中间就会有一个心脏病患者。而且心脑血管疾病已经超过肿瘤，成为导致国人死亡的第一杀手。4、是不是我命不好才得的心脏病？真的不是这样。心脏病，特别是成人心脏病主要跟生活习惯相关，此外也有遗传和环境等因素的影响。心脏病是全球性的问题，中国人得，美国人，日本人也会得；咱们黄种人会得，人家白种人、黑种人也会得。不但现在的人会得，连埃及出土的木乃伊都有心脏病。不但农村人得，城里人也会得；不但无产阶级会得，资本金、帝国主义统治者也会得。不但智力平庸之人会得，顶级科学家也会得。美国前总统克林顿就是冠心病，不但放了支架还做了搭桥手术；日本天皇也是冠心病患者，2012年做了搭桥手术，洛克菲勒一生也受心脏病困扰，做了多次心脏移植手术。爱因斯坦却没有这么幸运，因为拒绝提前手术，最终死于动脉瘤破裂。所有心脏病是不分种族，不分地域，不分智商，不分贫富的一个全球性疾病，一个全人类都要与之搏斗的疾病。但是不同年龄，不同生活条件，不同生活习惯所面临的心脏病种类确实是有差别的。小孩、年轻人主要面临的是先天性的心脏病，而成年人主要面临的是冠心病、瓣膜病等后天获得的疾病。以前生活条件差的时候风湿性心脏病就特别多，现在生活条件好了，风湿性心脏病已明显减少。但是冠心病随着生活水平的提供却越来越多了。5、心脏病能不能治，治不治的好？心脏病是可防可治的疾病。随着科技的进步，治疗手段越来越多，治疗效果也越来越好。虽然很多人患有心脏病，但是他们的日常生活并不受到影响，有很高的生活质量。我们对心脏的治疗目的也不是根治心脏病，而是预防心源性猝死，减少心脏病引起的不适，提高生活质量，延长生命时间。好了，今天咱们就聊到这里。关注自己的心脏，让自己更健康，更有活力，让自己的生活更有质量，这是我们的终身大事，也是头等大事。以后咱们再聊心脏病的预防和具体疾病的治疗。本文系杨贵博医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

正常的人体动脉血管由3层结构组成，内膜、中膜和外膜，3层结构紧密贴合，共同承载血流的通过。而主动脉夹层是由于主动脉内膜撕裂后血液进入主动脉的中膜，或主动脉中膜滋养动脉破裂产生血肿后压力过高而导致内膜撕裂所致。尤其是StandfordA型夹层，发病急骤，病情凶险，24小时死亡率为21%。早期死亡原因包括出血、急性心包填塞、急性冠状动脉闭塞、急性心功能不全及多器官功能衰竭等。外科手术是唯一有效的治疗方法。目前国内比较公认治疗主动脉A型夹层的外科策略是全主动脉弓替换加支架象鼻手术。其主要优点在于：第一，升主动脉起始部到主动脉弓远端之间的主动脉被切除，防止其进一步扩张。原发破口随之被消灭；第二，简化传统主动脉弓替换手术的操作程序；第三，降主动脉真腔被支架快速扩张压迫假腔，破口封闭，假腔内血栓易于形成。术中基本方法包括右腋动脉插管顺行灌注，深低温或中低温体外循环和选择性脑灌注技术。右腋动脉插管顺行灌注可以提供停循环期间的选择性脑部血流灌注，而且能够满足常规体外循环的需要，从而避免股动脉或升主动脉插管可能造成的假腔灌注或夹层剥离。停循环期间顺行性选择性脑部血流灌注，其更加符合生理性的灌注，降低神经系统的并发症，延长了手术安全时限，改善主动脉A型夹层病人术后生存率。然而该术式仍然存在部分问题，从一定程度上影响了患者的远期疗效，主要有以下三个方面：1.深低温停循环时间较长。国内关于全主动脉弓置换加支架象鼻术病例研究指出，停循环时间约为30±15min。深低温停循环时间与术后脑脊髓、肾及腹腔脏器的并发症直接相关，如昏迷、截瘫、肾功能不全，早期神经系统功能异常，记忆力下降、注意力不能集中等。2.出血。深低温停循环严重影响凝血功能，使手术止血更加困难，并需要应用较多的红细胞、血浆、血小板和止血药。同时由于术中需将支架象鼻血管与四分支血管主血管吻合，缝合固定在自体主动脉壁上，因此，吻合口出血也是该术式的棘手问题。3.全主动脉弓替换加支架象鼻手术操作相对复杂，技术难度大，年龄是增加手术死亡率和术后并发症的独立危险因素。通常情况下，全主动脉弓替换加支架象鼻手术应用于年龄小于60岁的患者。因此，近年来对于年龄大于60岁，术前多器官功能不全，不能耐受深低温停循环等术前评估为高手术风险的主动脉A型夹层病人，我们采用一期杂交全弓置换术。具体方法是在浅低温下应用四分支人工血管行升主动脉置换，主动脉头臂血管去分支，同期行主动脉腔内覆膜支架置入术。杂交全弓置换术的优势在于避免了深低温停循环的打击；进一步降低手术难度；缩短了手术时间，减少了手术创伤及降低术后患者神经系统并发症的发生率及死亡率。更加适合年龄较大患者及高危患者。杂交全主动脉弓置换术作为一种新的治疗主动脉A型夹层的方法，应用于临床时间较短，目前缺乏多中心的长期随访结果，存在介入支架寿命较短，出现远期支架扩张的可能性，且介入支架费用较高，国内医保不能覆盖。两种主动脉夹层的手术方法各有利弊，在临床上需要根据病人的综合情况选择最合适的方法。本文系高伟医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

华法林是心脏外科手术后经常应用的一种很重要的药物。这种药物使用是否得当，与疾病的治疗是否达到其最终目的（延长预期寿命，提高生活质量）有着极密切的关系。下面，就华法林的抗凝治疗中常见的问题，基于我本人的知识和经验，尽可能简明扼要地用非专业用语来逐一解答。什么是华法林？上世纪20 年代，北美的畜牧场主发现有些牲畜会得一种出血性疾病。这种疾病似乎有流行性，患病的牲畜会因为小的外伤出血不止或内出血而死掉。后来人们发现，这种疾病和牲畜进食的青储饲料中有霉变的三叶草有关。1929 年，有人发现患病的牲畜出血不止是因为其凝血酶功能障碍。1940 年，人们将这种物质提纯，检验其化学结构并人工合成，命名为香豆素（Coumarin）。香豆素的分子结构与维生素K 相似，它能够与维生素K 竞争，干扰后者在肝脏合成凝血因子过程中发挥作用。1948 年，人们开始利用这类药物作为灭鼠剂。1948 年，华法林（Warfarin，化学名称苄丙酮香豆素，为香豆素的衍生物）得以人工合成。此药物于1954 年得到美国联邦食品及药物管理局批准，用于人体。1953 年，苏联领导人斯大林病逝。根据其死亡前的出血症状，美国情报机构认为，可能是贝利亚和赫鲁晓夫用华法林毒死了斯大林。纯的华法林是白色无味粉末，很适合用来下毒。1955 年，美国总统艾森豪威尔患急性心肌梗死，也曾用此药进行抗凝治疗。为什么要进行华法林抗凝治疗？华法林具有抗凝作用，所以被用来防止人体内血栓的形成。正常的情况下，血液在心脏及血管中通畅地、不停地流动着，血液接触到的地方都被一层血管内皮细胞所覆盖，不存在血液与血管外组织的直接接触，不存在血液与异物的直接接触，也不存在血流受阻或停滞。当这三个“不存在”中的任何一个出现时，凝血过程被激活，血栓形成。心血管手术后，外来的异物直接接触血液，受到创伤、失去血管内皮细胞覆盖的组织暴露于血管腔内或心腔内，房颤或室壁瘤导致局部血流缓慢甚至停滞，这些都会导致心脏或血管内血栓形成。另外，体质的原因或外科手术的刺激导致的血液高凝状态也可以导致血栓形成。目前常见的需要接受华法林治疗的情况有：植入了人工心脏机械瓣膜，心房纤颤，深静脉血栓，肺动脉栓塞，静脉系统植入了人工血管（如全腔静脉-肺动脉吻合术），周围动脉植入人工血管，心肌梗死合并巨大室壁瘤有心室内血栓形成可能，抗磷脂抗体综合征。在阜外医院，应用华法林最多的是瓣膜手术后的病人。持续性房颤的病人。单纯使用阿司匹林抗凝，其效果不如使用华法林。如果病人同时装有人工心脏瓣膜，无论是否为生物瓣，均应该使用华法林抗凝。如何检查华法林治疗的强度？从华法林的历史就可以看出，其抗凝治疗是一把双刃剑，用好了，可以有效地防止血栓形成，用得不好，或者血栓依然形成，或者引发致命性的出血。华法林的抗凝强度是可以检测的，这个指标被称为凝血酶原时间（Prothrombin Time, 简称PT）。实验室报告PT 有3 种方式：凝血酶原时间，单位为秒；凝血酶原活动度 (Prothrombin Time ActivityPercentage, 简称PTA)，单位为百分比；国际标准化比率 (International NormalizedRatio, 简称INR)。在心脏外科手术后预防血栓发生的抗凝治疗中，现在都参考INR，它可以消除不同批次检验试剂在活性上的的差异。这个化验不复杂，是医院的基本临床检验之一，只要可以做手术的医院，都应该可以进行这个化验。至于化验值是否准确，就不好评价了。一般来说，一个医院，每天这个化验进行的数量越多，化验室技术员的操作就应该越规范，经验也越多，化验值的误差就越小。目前罗氏（Roche）公司研发出全球首款家用INR检测仪康固全（CoaguChek），其可以方便的在家进行INR检测，使用方法与目前家庭普及的血糖仪相似，而避免了患者到医院进行INR检查，特别适合高龄不便出行，不适合前往医院的患者。同时由于其便捷性，还很适合经常出游，追求高生活质量的患者。我的抗凝值应该在多少就合适？这是一个几乎所有服用华法林的病人都会提出的问题。答案：因人而异。抗凝治疗的标准只有一个，即在保证不发生血栓形成的前提下，尽量减小出血的风险。不同的病人，血栓形成的可能性是不一样的。使用机械人工心脏瓣膜的病人，其发生血栓的可能性大于无瓣膜疾病的单纯房颤病人；二尖瓣位机械瓣血栓发生率较主动脉瓣位高。不同的病人，其发生血栓和出血时的抗凝程度也可能是不同的。相对于白人和黑人，亚洲人种在抗凝程度较低时不易发生血栓，在抗凝程度稍高时却容易发生出血。因此，合适的抗凝值首先要看抗凝治疗的对象。美国心脏病协会在其瓣膜疾病的外科治疗指南中建议，主动脉瓣位使用双叶瓣或Medtronic-Hall 倾碟瓣的病人，其INR 应保持在2.0-3.0；使用其他倾碟瓣或球笼瓣（老式瓣膜，国内早已不用）的病人，其INR 应保持在2.5-3.5。所有二尖瓣位使用机械瓣的病人，无论瓣膜种类，INR 应保持在2.5-3.5。主动脉瓣位使用机械瓣的病人，如果有高危因素，如有血栓史、房颤、高凝状态或左心室功能不良等，INR 亦应达2.5-3.5。国内的情况不同。医生发现，当使用上述标准时，病人出血并发症的发生率很高，而略低于上述标准时，血栓的发生率并无上升；中国人抗凝治疗的并发症中，出血多于血栓形成。日本和台湾医生也发现了他们本地区病人（与中国人同种族）按照美国心脏病协会的建议值进行抗凝治疗时，出血的发生率明显升高。基于我个人的知识及经验，对心脏外科相关病人的华法林抗凝治疗建议如下：除了有明显白人特征的新疆少数民族（如哈萨克族，维吾尔族等）的病人外，使用人工机械瓣的中国人，如果为单纯主动脉瓣，INR 应该保持在1.6-2.0；如果是单纯二尖瓣或主动脉瓣加二尖瓣，INR 应该保持在1.8-2.5；如果有三尖瓣人工机械瓣，INR 应该保持在2.0-3.0。病人使用生物瓣但合并房颤，或者无瓣膜病单纯房颤，其INR 应该保持在1.8-2.3。没有房颤的病人，使用生物瓣，或者在二尖瓣、三尖瓣位植入瓣膜成形环，手术后半年内必须进行华法林抗凝治疗，INR 应该保持在1.5-2.0。接受全腔-肺动脉吻合手术的病人，手术后头三个月应该进行华法林抗凝治疗，INR 应该保持在1.8-2.3。新疆少数民族、白人及黑人病人，抗凝治疗标准应参照美国心脏病协会的相关指南。目前国外有这样的网站 (如www.warfarindosing.org)，可以帮助病人计算华法林的剂量。当然，它依赖的大量统计数据来自欧美国家，计算出的结果也是以他们的抗凝强度为指标，不适应于我们中国人。但是，从这个网上计算器上，你可以看出在华法林的剂量计算上哪些因素应该考虑进去，每个因素的权重有多大。我们自己也应该有中国人的类似的东西，但现在还没有。这些都是我们医务工作者应该努力去做的。病人应该如何自己进行抗凝治疗？需要接受华法林抗凝治疗的病人，在手术后拔除气管插管可以饮水后就开始口服华法林，首剂5-6 mg。从此开始至出院，病人在术后恢复期间，每天都会被抽血，检查INR，由医生根据每天的检查结果调整华法林用量，以求尽早达到预期的抗凝强度，并在病人出院前使其华法林剂量达到一个相对稳定的水平。这一阶段的INR 值和每日的华法林剂量都记录在一张抗凝治疗记录单上。在病人出院时，这张记录单会给病人，做为其日后抗凝治疗的重要参考数据。所以，出院时别忘了拿这张记录单。出院后，病人就需要根据出院前一两天的华法林剂量开始自己服药。我们建议病人每天固定在晚上服药。这样做有两个好处。一是去医院检查INR 都是在上午，拿到结果可能就到中午了，有问题的话可能还要找医生咨询，有可能最后决定服药剂量已经到下午了。如果早晨或上午服药，剂量不合适，但已经服用，只能第二天再调整了，不方便。二是固定时间服药，长此以往，养成习惯，不会漏服。在医院时，每天检查INR。出院时，病房医生会给病人开3 张化验单。这3 张化验单是为了方便病人术后复查。病人也可以到医院的简易门诊开化验单。出院后，一般2-3天化验一次。出院时的那张抗凝记录单这时就应该起作用了。病人应该将每日的华法林服用剂量和每次INR 的结果对应地记录于那张抗凝记录单上。如果INR 值在合适的范围，就维持目前剂量，超出范围，就需要调整药物。一般情况下，华法林的增减在1/4 片，需要每天增减半片或一片的情况很少。一个很重要的剂量调整技巧是注意INR 的变化趋势。如果化验值持续上升或下降，虽然还在所需要的范围，但还是应该调整剂量。如果INR值大于3.0，必须当天停药，第二天继续化验。化验的一个原则是：如果INR 值与目标值相差较多，一定要其后的日子每天化验，直至你的INR 化验值进入要求的抗凝强度。有一点需要强调，化验单上的“正常范围”（一般是0.8-1.2）是没有服用抗凝药物的正常人群化验值，不是服药后的正常值。服药后应该达到的抗凝强度我上面已经讲得很清楚了）才是服用病人的“正常值”。外地病人出院后，在医院附近居住一周左右，一般经过3 次化验，INR 值稳定了，华法林剂量大致固定了，抗凝治疗和验血的方法基本掌握了，不需要再咨询手术或病房医生了，就可以放心返回家乡了。回到家后，一般需要每周化验一次，如果经过一个月，化验值稳定，华法林剂量也不需太大变化，就可以每两星期化验一次。如果延长化验间隔时间后，INR 值和华法林剂量仍然稳定，就可以每月化验一次。我们郑重建议病人每月化验一次，对那些半年甚至一年才化验一次的病人持强烈的批评态度。那样做是对生命不负责任，无论这个生命属于谁。目前国内市售商品华法林有三种。使用最广泛的是国产华法林，白色糖衣片剂，每片2.5 mg。它的优点是来源稳定，价格低廉（每盒80 片，20 元），缺点是准确分割困难，药物均一度稍差。第二种是进口的芬兰Orion 公司生产的华法林 (Warfarin) 。这个品牌有多种剂量的片剂，中国市场上目前销售的是蓝色的3 mg 片剂。此药的优点是容易被准确分割，药物的均一性好，缺点是来源不稳定，国内很多城市无法买到，价格略高（每盒100 片，50 元）。第三种是美国生产的可迈丁（Coumadin）。此药的优点是从每片1 mg 到每片10 mg 共有9 种剂型，且颜色不同，易于区分及调整剂量。缺点是价格昂贵，国内极少有售。如果病人服用某一种华法林，最好不要轻易更换。换药可能导致抗凝强度出现大的变化，临床上由于换药导致的抗凝并发症并不罕见。如果必须更换，在换药后的一至两周内要每日化验INR，直至化验值达到治疗范围，华法林剂量稳定。华法林漏服了怎么办？不要紧。只要在第二天把漏服的华法林和当天的常规剂量一起服用即可。当然如果漏服数天，就必须按照停药后重新开始服药处理，除了适当加大前几天的剂量外，最重要的是立即复查INR，并在其后的几天内每天复查，直至INR 达到适当范围。其实，买个分药盒，上面标好星期一至星期天，把一周的华法林分好，每天服药时检查前一天的盒子内是否有剩药，就不会漏服了。华法林过量怎么办？华法林过量的症状是各种各样的出血表现。有出血的症状，如伤口出血不止、吐血、柏油便、肌肉血肿、皮肤下青紫、偏瘫或昏迷等，不论INR 值是多少，都应该立即就医。处理华法林过量是医生的事，病人或家属要做的就是告知医生该病人华法林治疗的目的及近期服药的情况。一般情况下，若INR 在4.0 以下，如果没有出血，只要停药并每天检测INR 就可以了。同时，静脉注射维生素K1 可以中和华法林的抗凝作用。需要记住的是，使用的维生素K 剂量越大，病人体内储存的维生素K 就越多，再次抗凝治疗达到治疗强度的难度就越大，而出血控制后病人是需要抗凝的。一般建议维生素K1 的剂量不要超过10 mg。哪些因素会改变华法林的抗凝效果？首先，药量的多少受病人身高体重的影响。若要保持同样的抗凝强度，体重大的病人，所需要的华法林维持剂量一般要比体重小的病人多。有些病人手术后，心脏功能改善，食欲增加，消耗减少，在手术后一两个月内开始体重逐渐增加，血浆白蛋白浓度也明显上升，这时候一定要注意检查INR，调整由于体重增加而需要增加的华法林剂量。第二个主要的影响因素是人体华法林代谢上存在的体质上的差异，说的白一点，就是人对华法林的敏感性不同。上面我们讲到，白人与我们黄种人在华法林抗凝强度上有较大的差异。在华法林的药物作用中有两个重要的酶 (VKORC1 和CYP29C)，不同的基因类型和类型组合，会导致病人对华法林的敏感性和代谢速度存在明显的差异，继而造成病人在华法林维持剂量和目标抗凝强度上的差异。目前阜外医院已经小范围地开展了病人有关基因型的检测，这将为事先筛选那些对华法林极度敏感和不敏感的病人提供非常大的帮助。食物可以对华法林抗凝治疗效果产生影响。在降低华法林抗凝作用方面，食物主要通过其中含有的维生素K 发生作用。人体的维生素K 来源有两部分，主要的是食物来源（叶绿醌），次要的是人体肠道内细菌产生（甲萘醌）。大量进食富含维生素K 的食物肯定会影响做为维生素K 拮抗剂的华法林的药效。我在这里没有列出那些富含维生素K的食物，因为在日常生活中，这些食物不可避免，每天都在食用，你的华法林维持剂量中已经包括了这些维生素K 的剂量了。问题的关键是保持食物种类的恒定，不能这一段时间大量进食水果蔬菜，过一段又天天大鱼大肉。绿色蔬菜和一般水果人们每天都在食用，但是对于我们不经常食用的水果和蔬菜就要小心了。紫菜、人参、鳄梨（大量食用）会减弱华法林的抗凝效果。临床工作中，我们最常遇到的不是因为食物出的问题，而是使用做为补品的含有维生素K 的复合维生素制剂（善存、施尔康等）导致的问题。病人手术后，亲戚、朋友、家人们认为手术伤了身子，需要补补，馈赠的礼品或有意购买的补品中往往有这些东西。服用这些制剂后，病人的华法林用量很大，而停用后INR 迅速上升至危险水平。另外，芒果、鱼油、葡萄柚、蔓越橘（小红莓）、丹参、龟苓膏、葫芦巴籽可以增强华法林的抗凝作用。影响华法林抗凝效果的药物有不少，其机理比较复杂。为了简单起见，我们把这些药物分成两类。一类是可以增强华法林抗凝作用的药物，其中最常见的是对乙酰氨基酚，包括百服宁、泰诺林等，是常用的减轻感冒症状的药物，很多感冒药中都含有此类成分。所以，服用华法林的病人，在感冒应时慎用这些药物或含有此类成分的复方制剂。阿司匹林是心脏病人常用的药物，它可以增强华法林的抗凝作用（一是其抗血小板聚集的作用与华法林的抗凝作用叠加，二是它在血液中与华法林竞争血浆蛋白结合，提高了华法林的游离度，间接增大了华法林的剂量）。如果阿司匹林与华法林同时服用，建议病人恒定阿司匹林的剂量，在同服开始时注意检测INR，直至其稳定。广谱抗生素可以增强华法林的抗凝作用。除了影响华法林的代谢等因素外，抗生素可以抑制肠道菌群，减少肠道细菌产生的维生素K，减少人体维生素K 的来源。常用的心血管药物中，地尔硫卓（合心爽）、乙胺碘呋酮（可达龙）和他汀类降脂药会增加华法林的抗凝效果。抗霉菌药物氟康唑（大扶康）也可以增强华法林的抗凝作用。第二类可以减弱华法林抗凝作用的药物比较少，除了含有维生素K 的制剂外，常用的有利巴韦林，利福平，消胆胺，卡马西平，巴比妥类和美沙拉嗪。总之，服用其他药物前应该仔细阅读其说明书，如果需要，就应在用药过程中反复检测INR，避免药物相互作用带来的未被察觉的抗凝强度的变化。70 岁以上的老年人，凝血功能下降，血管脆性及通透性增加，有些还合并脑血管病变（如脑血管淀粉样变）。这样的病人很容易发生脑出血，抗凝治疗时一定要谨慎。以色列前总理沙龙，患有脑血管病变同时抗凝过度，发生大量脑出血，经全力救治，虽然存活，但大脑失去正常功能。瓣膜替换的病人，术后抗凝治疗中，开始的两年，特别是开始的第一年容易发生抗凝治疗并发症，出现血栓或出血。病人手术后早期，心脏内的异物表面尚无纤维蛋白沉着，没有覆盖血管内皮细胞，可以引发凝血反应的裸露异物面积比较大。病人开始自己检测抗凝治疗，经验不足，不能及时发现问题，调整华法林剂量。所以，手术后早期，病人一定要多化验，注意调整华法林剂量，没有把握时一定多咨询有抗凝治疗经验的医生。华法林抗凝治疗中，身体其他部位需要手术时怎么办？在华法林抗凝治疗时，如果病人需要接受外科手术，是一个相对麻烦一些的问题，因为抗凝治疗可能导致手术部位出血增多。解决办法是在手术前停用华法林数日，同时用肝素替代治疗。因为肝素的半衰期很短，手术前停用肝素后，病人凝血功能即完全正常，消除了手术后出血的风险。但是，这样做的风险在于会使病人有一个没有华法林抗凝治疗的时期，而肝素的抗凝效果不能完全代替华法林。因此，手术前一定要仔细评估，是手术后出血给病人带来的危险大，还是无华法林抗凝给病人带来的危险大。各个部位的手术，对术后出血的容许程度是不一样的，同时，术后止血的难易程度也是不同的。例如拔牙，这个手术创面小，手术部位显露好，可以进行有效的压迫止血，即使术后出血稍微多些，也不会有太大的问题。而颅内手术就不同了。脑组织血管丰富，手术野显露差，止血相对困难，如果手术后手术部位仍有出血，会导致颅内血肿，压迫脑组织。因此，对于拔牙、皮肤、手指等部位的小手术（特别是门诊手术），根本无需进行肝素替代治疗，而对颅脑、脊柱等关键部位的手术就必须慎重。如果进行肝素替代治疗，第一重要的是从停用华法林开始一直到手术后服用华法林使抗凝强度达到要求这一段时间内，每天检查INR。一般在手术前4-5 天停用华法林，这段时间经皮下注射低分子肝素5,000 单位，12 小时一次，手术前12 小时停用肝素。手术后伤口出血停止后，立即开始应用低分子肝素，剂量及方法同前，同时开始服用华法林，至INR 达到规定的抗凝强度后停用肝素。如果病人系血栓高危，低分子肝素的用量可增为100 U/Kg 体重。停服华法林后，INR 达到1.2 以下凝血功能就正常。如果是急诊手术，可以在手术前尽早静脉注射维生素K1，INR 值可以在12-24 小时内达到正常范围。合适的维生素K1 的剂量是可以迅速降低INR 值至正常范围，同时又不会对术后的华法林抗凝造成抵抗（如果病人体内有过多的维生素K，服用华法林后INR 值不会马上上升）的。手术中止血应该非常仔细。临床工作中，我们经常有一些病人由于人工机械瓣膜功能障碍接受急诊手术，术前没有停用华法林，手术系二次手术，需要锯开胸骨，组织粘连严重，创面大。但是，只要止血彻底，术后出血并不比一般常规第一次手术严重。而有些出血多的病人，以为是华法林抗凝所致，但再次开胸后发现有容易手术止血的活跃出血点。华法林剂量个体差异大，治疗窗窄，与其他药物的相互作用复杂，天然食物对其抗凝作用有影响，长时间用得很合适，保持理想的抗凝强度的确不容易。要记住，服用华法林，很重要的一条就是在没有把握的情况下，不要凭着侥幸心理盲目服药，一定要去医院请教医生。瞎子走夜路，危险啊！

手术前禁食，手术后吃得少，活动少，导致有些病人术后几天不大便。大便在结肠中保留时间长了，其中的水分会被肠壁吸收，大便变干，导致排便困难，个别病人甚至需要用手指将大便抠出。所以，手术后应该每天积极排便，不一定排很多，只要干净了就行了。病人可以增加水果、蔬菜的进食量（糖尿病人就只能多吃些黄瓜、西红柿了），多些粗纤维。必要时可以服用通便药物或使用开塞露。