蒋守龙1 邵万金2★1.常熟市第二人民医院 肛肠科 2155002.江苏省中医院肛肠外科摘要目的:评价经肛吻合器直肠切除术(STARR)治疗排便梗阻综合征(ODS)的临床疗效。方法:采用多中心合作研究,所有病人经过排粪造影检查,并采用Longo ODS 评分系统评分,采用两把强生PPH03吻合器对11例排便梗阻综合征患者行STARR手术。结果:术后6个月随访,10例患者术后症状消失或显著改善,复发1例,再行STARR手术1例。无重大手术并发症,总满意度81.8%。结论:STARR手术治疗排便梗阻综合征(ODS)是安全有效的,创伤小,恢复快,并发症少。关键词:经肛吻合器直肠切除 直肠内脱垂 直肠前突排便梗阻Stapled Transanal Rectal Resection(STARR)for the treatment of Obstructed Defaecation SyndromeJiang Shoulong1,Shao Wanjin2,Sun Guidong2,Zhang Yonggang3,Tang Shumin3,Qiang Jihua41 Department of Coloproctology , Changshu No.2 People`s Hospital 2155002 Department of Coloproctology,Nanjing TCM University Hospital 2100293. Department of Coloproctology,Lianyungang TCM Hospital4. Department of Coloproctology, Yixing No.2 People`s HospitalAbstract Objective This study was designed to evaluate the efficacy of stapled transanal rectal resection(STARR) in the treatment of obstructed defaecation syndrome(ODS).Methods All patients were examined with defecography,and they were assessed applying the Longo ODS scoring system pre-and postoperatively. STARR operations were performed with double PPH03 in 11 patients with ODS based on multicenter study.Results The symptoms of ten patients with ODS disappeared or significantly improved at 6 months of follow up postoperatively.Recurrence in one patient,and reoperation performed in one patient.No major complications occurred.Overall satisfaction rate was 81.8%.Conclusion STARR technique is both safe and effective for the treatment of ODS,with less complications and rapid recovery.Key Words:Stapled transanal rectal resection; STARR;Intussusception;Rectocele; Obstructed★通讯作者:邵万金 南京市汉中路155号,南京中医药大学附属医院 肛肠外科 210029Email:njdoctorswj@163.comdefaecation,排便梗阻综合症(ODS)是常见病,以排便困难、不完全排空感、手指插入肛门或阴道帮助排便、频繁灌肠和滥用泻药为特征,直肠粘膜内脱垂、内套叠和直肠前突是最常见的解剖学异常,常与泌尿生殖器脱垂和肠疝有关,病因尚不清楚,但至少有部分女病人与分娩有关。排便梗阻综合症(ODS)的治疗分为经腹、经肛、经阴道手术,纠正直肠粘膜内脱垂、内套叠和直肠前突,但疗效差。近年来,采用经肛吻合器直肠切除术(STARR)治疗ODS取得了很好的疗效,文献报告成功率60-90%[1-4],本研究就是回顾性分析经肛吻合器直肠切除术(STARR)治疗排便梗阻综合症(ODS)的结果、并发症和复发率。资料与方法1.一般资料:自2007年11月至2008年10月,我们采用经肛吻合器直肠切除术(STARR)治疗排便梗阻综合症(ODS)11例,进行多中心回顾性分析,女性9例,男性2例(18.2%),平均年龄58.7岁,最小30岁,最大79岁。术前通过排粪造影检查明确诊断,女性患者均患有直肠粘膜内脱垂伴直肠前突、会阴下降,直肠前突中度者1例,重度者8例。男性患者均为直肠粘膜内脱垂、内套叠。所有患者均无肠疝存在。所有STARR手术均在通讯作者的指导下进行。2.研究方法:2.1.纳入标准排粪造影显示直肠粘膜内脱垂、内套叠和/或直肠前突病人,伴有以下症状者:排便费力时间超过25%、手助排便、不完全排空感、灌肠排便超过每周一次、滥用泻药。2.2. 排除标准直肠外脱垂,会阴部感染(肛周脓肿,肛瘘),直肠阴道瘘,炎性肠病,肛门失禁,吻合器不能插入的肛门狭窄,静息状态下肠疝形成,伴有泌尿生殖系脱垂,有肛门直肠手术和肛门失禁史,伴严重合并症和麻醉高风险者。2.3.排粪造影检查:检查前日晚服20%甘露醇500ml肠道准备,当日晨间服II型硫酸钡干混悬液200ml,检查时用以上钡剂400ml灌肠作排粪造影,分别作静息、力排、排空状态正侧位片。术后6月随访复查排粪造影。2.4.Longo ODS评分和满意度调查:术前对患者采用Longo ODS评分系统[表 1]进行评价[5],术前分值≥7分者,经过门诊保守治疗3个月无效者行STARR手术治疗,吻合器为强生公司生产的PPH03。术后6月随访对患者的主观症状进行Longo ODS评分,并与术前评分作比较,以评价疗效。满意度调查分为很满意、满意、尚可、差(不满意)四个等级。2.5手术方法:采用罗马国际共识意见推荐的操作方法[6]。术前保留灌肠,硬腰联合麻醉,取俯卧折刀位;常规消毒术野,铺洞巾;扩肛器扩肛后插入透明肛镜(CAD)、固定于肛周皮肤。距肛管齿线上5-6cm平面,在截石位3、6、9点作“8”字牵引缝线,缝线深达肠壁肌层,6点牵引线两根分别与3、9点牵引线打结,留作荷包牵引线,从透明肛镜前侧窗口插入压肠板以保护直肠前壁,再插入强生33mmPPH03吻合器,将钻头置于荷包牵引线上方,分别将荷包牵引线从吻合器两侧孔牵出,用血管钳钳夹并保持一定的张力,闭合吻合器并击发,取出吻合器,切断吻合口两侧端连接处(文献称狗耳或猫耳),仔细检查吻合口,如出血,作贯穿吻合口的“8”字缝扎。同法操作用第二把PPH03吻合器切除多余的直肠前壁。女性患者行前壁切除时,在击发吻合器前应仔细检查阴道壁是否嵌入吻合器,以免发生直肠阴道瘘。术后应仔细止血,直肠内放置太宁栓或放置肾上腺素生理盐水纱条。所有切除标本均送病理检查。术后处理:预防性使用抗生素3-5天,每日肛内放置太宁栓。2.6、统计方法:对术前和术后6个月随访的Longo ODS评分进行比较,采用SPSS11.5统计软件, 应用Wilcoxon Signed Ranks Test对配对样本进行分析。3.结果术后6个月对11例行STARR手术的患者进行电话或门诊随访,采用问表和Longo评分以及满意度调查(表2)进行评价,其中1例术后一月复发(1/11),术后6个月再次行STARR手术(再手术1/11),术后自觉症状改善(Longo ODS评分9分)。本组所有患者第一次手术后平均Longo评分较术前有显著改善(p=0.003),总的成功率10/11(90.9%),总满意度(满意和很满意)为81.8%。10例患者术后疼痛可以接受,无需口服止痛药,1例肌注曲马多100mg一次后疼痛缓解。尿潴留并保留导尿6例(6/11),可能与椎管麻醉有关。术中吻合口全层裂开1例,用2-0 Vicryl(Ethicon)可吸收缝线予间断缝合,术后恢复良好。无术后出血、肛门失禁、直肠阴道瘘等严重并发症。在术后随访过程中,只有3例患者按医嘱复查排粪造影,直肠前突和直肠粘膜内脱垂解剖学异常明显改善(图1a,b),其它患者依从性差,未能按研究要求完成排粪造影检查。图1a. 病例1,女,64岁,术后3个月排粪造影显示直肠前突和直肠粘膜内脱垂解剖学异常明显改善图1b.病例1,女,64岁,术前排粪造影显示直肠前突(>3cm)伴直肠粘膜内脱垂4、讨论:STARR手术的原理就是利用两把强生PPH03吻合器切除多余的向阴道侧或直肠肛管腔内脱垂的直肠,切除组织为肠壁全层,可见肠周脂肪(图2a,b),纠正直肠前突和直肠内脱垂、内套叠的解剖学异常,恢复正常解剖,使便秘症状消失或改善。避免了经会阴、经阴道和经腹手术的并发症。根据文献和罗马会议共识[6],有关STARR手术争议的焦点主要在手术指证、并发症和长期随访的结果。排便梗阻综合症(ODS)的特征包括不完全排空感、排便费力痛苦、排便时间长、需用手指帮助排便,这些症状表现复杂,很难描述和确定其严重程度。目前病因病理尚不清楚,近来文献[7]多采用冰山图[图3]来描述引起排便梗阻综合症(ODS)以及手术失败的原因,根据治疗排便障碍罗马会议共识[6],ODS患者作排粪造影检查或动态MRI排粪造影是必需的。无症状女性排粪造影直肠前突的发生率为81%[8],无症状者直肠内套叠的发生率为35%[9],所以排粪造影显示直肠前突和直肠内脱垂、内套叠不一定有手术指证,也不能预示有满意的手术效果,对没有解剖学或生理学异常的ODS患者也不适合作STARR手术。有一部分病人即使纠正了直肠前突和直肠内脱垂、内套叠的解剖学异常,仍有30-72%的患者持续排便困难[10],有90%以上的ODS患者同时伴有盆底和会阴部的软组织病变,而直肠前突和直肠内套叠是最易发现和治疗的病变,位于冰山图的顶部[7、10、11],而位于冰山图海平面以下的其它功能性和器质性原因不易被发现和治疗,是造成手术失败的根本原因。本组病例均经6个月以上的药物治疗无效并慎重选择后才作STARR手术治疗,尽管这样,其中一例因有严重的焦虑和抑郁,第一次手术后一月便秘症状复发,再次行STARR手术后虽有改善,但仍不满意。另一例伴有盆底功能障碍,第一次手术后虽然症状改善,但对手术效果不满意,所以本组病例总的满意度81.8%不是很高,与文献[10、12-14]报告的满意度60-88%是一致的。病人的选择一定要严格,只有直肠前突和/或直肠内套叠引起的排便障碍才适合行STARR手术,Pechlivanides和同事报告[12]16例STARR手术,40%的患者由于合并存在盆底解剖或功能异常,如肠疝或失弛缓,而导致便秘持续或复发。Pescatori和 Zbar报告[7]在13例复发和再手术病例中,11例平均患有四种相关疾病,其中7例患有严重焦虑或抑郁,4例伴有不同程度的括约肌缺损。所以严格掌握STARR手术的适应症对提高手术成功率和患者满意度非常重要。术后尿潴留、肛门疼痛、直肠出血、肛门失禁都是STARR手术潜在的并发症,但STARR手术引起的肛门疼痛报道比较少,大部分作者认为与吻合口太靠近齿线有关,一般多在术后3个月自行缓解。Arroyo和同事[14]证实强生PPH03能减少术后出血的发生率,术中应仔细检查吻合口和止血。Dindo[15]报告24例STARR手术,其中出血1例(1/24),肛门持续疼痛1例(1/24),并认为STARR手术的临床效果与纠正直肠粘膜内脱垂、内套叠和直肠前突引起的解剖学异常有关。术后肛门失禁一般较轻微,能自行恢复,Arroyo等[14]认为与切除组织含肌层和扩肛引起的括约肌损伤有关,并报告STARR手术引起的急便感或轻微肛门失禁发生率达20-40%,因而建议有肛门直肠手术史、多产妇、腹泻和肠功能紊乱以及有肛门失禁史的病人不宜作STARR手术。本组病例中,发生吻合口裂开1例,该患者有痔手术和硬化注射史,是发生吻合口裂开的主要原因,未发生术后出血和肛门失禁,但尿潴留的发生率似乎偏高(6/11),可能与椎管麻醉有关。STARR 手术引起的坏死性筋膜炎和直肠阴道瘘等严重并发症并不常见,也未见文献报道,而且任何肛门直肠手术都可以发生。最近的研究[4、10、13]报告STARR手术一年后症状改善率达80-90%,与传统手术比较,具有效果好、疼痛轻、住院时间和手术时间短、并发症少、恢复快等优点。意大利一项多中心前瞻性研究[10]认为STARR手术治疗直肠前突和直肠粘膜内脱垂、内套叠引起的排便梗阻综合症(ODS)是安全有效的,本研究也获得了同样的结果。结论STARR手术治疗直肠前突和直肠粘膜内脱垂、内套叠引起的排便梗阻综合症(ODS)是安全有效的,与传统手术比较,具有住院时间和手术时间短、并发症少、恢复快等优点。图2a.切除的直肠后壁全层见肠周脂肪(宽5cm)图2b.切除的直肠前壁全层见肠周脂肪(宽5cm)图3. 排便梗阻综合症(ODS)病因冰山图摘自Pescatori M, Zbar AP,Int J Colorectal Dis 2009 24:87–95参考文献:1. Gagliardi G,Pescatori M,Altomare DF,et al, Results, Outcome Predictors,and Complications after Stapled Transanal Rectal Resection for Obstructed Defecation Dis Colon Rectum 2008;51:186-1952. Boccasanta P, Venturi M, Stuto A, et al. Stapled transanal rectal resection for outlet obstruction: a prospective, multicenter trial. Dis Colon Rectum 2004;47:1285–96.3. Boccasanta P, Venturi M, Salamina G, Cesana BM,Bernasconi F, Roviaro G. New trends in the surgical treatment of outlet obstruction: clinical and functional results of two novel transanal stapled techniques from a randomized controlled trial. Int J Colorectal Dis 2004;19:359–69.4. Renzi A, Izzo D, Di Sarno G, Izzo D, Di Martino N. Stapled transanal rectal resection to treat obstructed defecation caused by rectal intussusception and rectocele. Int J Colorectal Dis 2006;13:1–7.5. Boccasanta P, Venturi M, Calabro G,et al,Stapled Transanal Rectal Resection in Solitary Rectal Ulcer Associated with Prolapse of the Rectum:A Prospective Study Dis Colon Rectum2008;51:348-3546. Corman ML,Carriero A, Hager T,et al,Consensus conference on the stapled transanal rectal resection(STARR) for disordered defaecation Colorectal Dis 2006; 8:98–1017. Pescatori M, Zbar AP, Reinterventions after complicated or failed STARR procedure, Int J Colorectal Dis 2009 24:87–958. Shorvon PJ, McHugh S, Diamant NE, Somers S, Stevenson GW. Defecography in normal volunteers: results and implications. Gut 1989;30:1737–49.9. Dvorkin LS, Gladman MA, Epstein J, Scott SM, Williams NS, Lunniss PJ. Rectal intussusception in symptomatic patients is different from that in asymptomatic volunteers.Br J Surg 2005;92:866–72.10.Boccasanta P, Venturi M, Stuto A, Bottini C, Caviglia A,Carriero A et al. Stapled transanal rectal resection for outlet obstruction: a prospective, multicenter trial. Dis Colon Rectum2004; 47: 1285–1296.11. Zbar AP, Lienemann A, Fritsch H, Beer-Gabel M,Pescatori M. Rectocele: pathogenesis and surgical management. Int J Colorectal Dis 2003; 18: 369–384.12. Pechlivanides G, Tsiaoussis J, Athanasakis E, Zervakis N,Gouvas N, Zacharioudakis G et al. Stapled transanal rectal resection (Starr) to reverse the anatomic disorders of pelvic floor dyssynergia. World J Surg 2007; 31: 1329–1335.13. Boccasanta P, Venturi M, Salamina G, Cesana BM,Bernasconi F, Roviaro G. New trends in the surgical treatment of outlet obstruction: clinical and functional results of two novel transanal stapled techniques from a randomized controlled trial. Int J Colorectal Dis 2004; 19: 359–369.14. Arroyo A, Gonz′alez-Argent′e FX, Garc′a-Domingo M, Prospective multicentre clinical trial of stapled transanal rectal resection for obstructive defaecation syndrome British Journal of Surgery 2008; 95: 1521–152715. Dindo D,Weishaupt D, Lehmann K, Clinical and Morphologic Correlation after Stapled Transanal Rectal Resection for Obstructed Defecation Syndrome Dis Colon Rectum 2008: 51: 1768–1774
扬州大学医学院附属常熟医院 常熟市第二人民医院肛肠科 蒋守龙 (215500)痔病是临床常见病,占肛肠疾病比率很大,我国1977年统计报告发病率为46.1%,且很多资料表明,其随年龄增长而上升,但性别比大致相仿1。2004年9月至2005年10月期间,笔者通过临床观察,发现有一部分痔属前壁型,较为单纯、孤立,通过文献检索,未能找到相关报道,因其治疗上有其相对的特点,故而对这一部分病例进行总结、报道,供同行参阅。1 临床资料:1.1一般资料:性别:男6例,女4例。年龄21—75岁,平均年龄为56.8岁。病程:大部分病例病史超过20年,1例有过痔手术史(曾于10年前做过痔切扎术)。1.2临床症状:以便血、脱出为主,部分病人有便秘和直肠胀满感,临厕每需努挣下摒。指诊时齿线上直肠前壁可及局部饱满及条形包块感;肛镜下及手术中可见齿线上直肠前壁肠粘膜明显高凸隆起并充血,突向镜口或术野,上端肛直角以下肠粘膜亦然,其余肛垫正常。1.3治疗情况:①门诊保守处理:软化大便;提肛运动;调整排便习惯,勿摒便、努挣。药物:福松冲剂,10g/次,2次/日,冲服,达到软化大便;消脱止-M,4×400mg/次,3次/日,以增强痔血管弹性,降低血管脆性,促进肛垫组织恢复正常;复方消痔栓,2g/次,纳入肛内,2次/日,可以润肠通便及治疗痔出血。②住院手术:2例采取痔核纵形分段结扎术,1例采取内痔横切横缝术。1.4治疗结果:门诊及住院病人均有随诊,最长随诊1年,症状缓解满意,除手术病例外,其余病例便血消失,脱出症状较前有明显改善,3例病人脱出症状消失。2 分析:2.1现代理论认为:Treitz肌老化,肛垫组织血管发生紊乱,肛垫的稳定性失常,在外因的作用下常易致痔的发生2。痔的概念:是肛垫(肛管血管垫)的支持结构、血管丛及动静脉吻合支发生的病理改变和异常移位3。笔者本人统计100例门诊痔病患者,其中39%伴有便秘,有资料显示,痔与便秘常合并存在,其出现率高达76.1% 4。便秘是痔病的促发因素,可发加重痔病的发展。笔者认为,对患者有机体而言,致病因素作用于肛管部应该是一致的,10例病人排便时均习惯于努挣下摒,可能导致直肠前壁下压,局部组织日久随之发生代偿肥厚隆起,并可能压迫痔血管,导致痔的形成,所以直肠前壁型痔为何呈孤立状形成,与局部组织增生肥厚及组织中弹力纤维断裂,支持力差相关;另外,前壁型痔的肛镜下表现,主要位于肛直角以下的直肠前壁,由此可以推出,大便的机械冲击力的作用作为前壁型痔的形成因素亦不可排除。我们将会对此类病例进行进一步统计、总结,并进一步研究其生理、病理情况。2.2鉴别诊断:区别直肠孤立性溃疡,在于前壁型内痔位置上较低;与传统痔的区别在于其痔体较大、较长,治疗结果也有差别,1行例内痔横切横缝术者(2004年12月),术后随访,半年后肛镜下仍有“痔体”的隆起,但2例采取纵形分段结扎术者(分别是2005年5月、9月),随访无异常。由此笔者认为前壁型内痔治疗时,手术操作更要缝扎深些或采取纵形分段结扎治疗。参考资料:1.张东铭.中国肛肠病杂志2001.21.11.39.2.张东铭.痔源性便秘.中国实用外科杂志2002.12.12.713.3杨新庆等整理.修订痔诊治暂行标准会议纪要.中华外科杂志.2003.9.9.6994.张东铭.痔与便秘.中华全科医师杂志.2005.7.7.403.(作者介绍:男,34岁,主治医师,肛肠硕士研究生,从事肛肠临床11年。)
便秘之疾临证多,病因病理难捉摸。结肠慢传出口阻,二者相夹极为多。排粪造影肠镜做,运输试验查结果。治疗法则是关键,临证细辩不为过。润肠通便为常法,增液行舟常相佐。调阴活血相为用,益气温阳常思索。骶前神经电刺激,生物反馈症情瘥。功能调理莫迷惑,手术治疗细筛箩。
肛门直肠指检:专科又称直肠指诊,主要通过专科医生的手指(食指)触摸,了解肛门直肠相关变化,是肛肠外科和临床医生重要的检查手段。注意点:轻柔、保护、认真、技巧、细心、交流、配合。B---常见疾病直肠指诊表现: B1-肛裂:肛门紧缩,患者不耐受,疼痛明显,故常规见到肛门有明显裂口情况下,不作该检查,或者在密切配合下,慢慢的进行,发现不能耐受,及时停止。 B2-内痔:主要是针对二、三、四期内痔而言,沿肛门齿线上,食指做环周缓慢触摸,可及明显的柔软包块自指腹下滑过,质地稍低于唇部触感。 B3-直肠旁瘘:可及明显索条状或块状肿块,位于粘膜或肠壁肌肉层外,肿块一般平滑,伴患者感觉酸胀、疼痛。但要作直肠环周比较,以区别肌肉相关问题。 B4-肛门直肠肿瘤:根据不同肿瘤,可有不同指诊感受,如息肉、腺瘤、癌,指诊明确率高达85%。C---其他肛门指诊需要判断的元素: C1-直肠本身问题:明确是否有直肠粘膜下脱松弛,表现为直肠指诊的时候,食指不能顺利的深入直肠上部,直肠感觉被柔软粘膜充满,我们称之为“裹指感”;直肠前突是否存在,分级;C2-直肠肌肉问题:内括约肌是否失弛缓,正常购买内括约肌受到指诊刺激的时候,容易放松,不应该持续紧缩在食指上,一般贯彻整个外科肛管;如果患者已经放松,没有内括约肌明显的、环状的紧缩感,但肛管后侧明显紧张,肛门直肠角锐化明显,说明存在耻骨直肠肌挛缩失弛缓。D---如何利用指诊判断盆底功能状态:D1-女性子宫下脱:在侧卧位情况下,一般一食指刚好可以摸及直肠前侧的子宫颈部,对后位子宫,也可能摸及子宫体部,但进指大约4cm,在肛门直肠角对应区域,直肠前壁摸到子宫颈的时候,说明子宫有下脱,并大致达到2度脱垂; D2-直肠子宫陷凹,是腹腔最下部,如D1描述,一般不容易摸到,但如果在男性,摸到直肠前壁柔软包块,通过食指向腹腔推送后,柔软包块消失,说明可能存在直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹位置下降,存在肠疝可能,也说明盆底功能不良,会阴下降。E---如何让直肠指诊触摸更深,扩大指诊的高度: E1-根据直肠指诊时摸到的直肠瓣进行大致分指诊的深度,大部分直肠指检的时候,只是触摸到左侧最后一个瓣,很难摸到上部的第二和第三直肠瓣。但通过模仿肠镜操作时,将肠管套叠在镜身上,可以更容易进镜,同样,通过将肠粘膜套叠于食指上,或患者下摒配合,可以更好、更深地完成直肠指诊,甚至可以摸到直肠第三瓣,这样几乎直肠中部也可以检查清楚。
1、他是首位治愈肛瘘的医生。2、他认为肛瘘是由于撞伤和水肿导致,就让骑马动作,3、他认为脓肿成脓应该切开,成瘘则建议评价和治疗。4、他创造和使用了肛瘘栓。5、他还建议了另外一种方法:肛瘘挂线法。6、建议动作应该如艺术般轻柔。7、他的肛瘘栓和切割挂线的方法,直至今日,依然是治疗治愈肛瘘最有用的治疗方法。这些都值得我们后人努力去实践、创新、实践、再创新的资本!
摘要目的:评价经肛吻合器直肠切除术(STARR)治疗排便梗阻综合征(ODS)的临床疗效。方法:采用多中心合作研究,所有病人经过排粪造影检查,并采用Longo ODS 评分系统评分,采用两把强生PPH03吻合器对11例排便梗阻综合征患者行STARR手术。结果:术后6个月随访,10例患者术后症状消失或显著改善,复发1例,再行STARR手术1例。无重大手术并发症,总满意度81.8%。结论:STARR手术治疗排便梗阻综合征(ODS)是安全有效的,创伤小,恢复快,并发症少。关键词:经肛吻合器直肠切除 直肠内脱垂 直肠前突 排便梗阻Stapled Transanal Rectal Resection(STARR)for the treatment of Obstructed Defaecation SyndromeJiang Shoulong1,Shao Wanjin2,Sun Guidong2,Zhang Yonggang3,Tang Shumin3,Qiang Jihua41 Department of Coloproctology , Changshu No.2 People`s Hospital 2155002 Department of Coloproctology,Nanjing TCM University Hospital 2100293. Department of Coloproctology,Lianyungang TCM Hospital 4. Department of Coloproctology, Yixing No.2 People`s HospitalAbstract Objective This study was designed to evaluate the efficacy of stapled transanal rectal resection(STARR) in the treatment of obstructed defaecation syndrome(ODS).Methods All patients were examined with defecography,and they were assessed applying the Longo ODS scoring system pre-and postoperatively. STARR operations were performed with double PPH03 in 11 patients with ODS based on multicenter study.Results The symptoms of ten patients with ODS disappeared or significantly improved at 6 months of follow up postoperatively.Recurrence in one patient,and reoperation performed in one patient.No major complications occurred.Overall satisfaction rate was 81.8%.Conclusion STARR technique is both safe and effective for the treatment of ODS,with less complications and rapid recovery.Key Words:Stapled transanal rectal resection; STARR;Intussusception;Rectocele; Obstructeddefaecation,排便梗阻综合症(ODS)是常见病,以排便困难、不完全排空感、手指插入肛门或阴道帮助排便、频繁灌肠和滥用泻药为特征,直肠粘膜内脱垂、内套叠和直肠前突是最常见的解剖学异常,常与泌尿生殖器脱垂和肠疝有关,病因尚不清楚,但至少有部分女病人与分娩有关。排便梗阻综合症(ODS)的治疗分为经腹、经肛、经阴道手术,纠正直肠粘膜内脱垂、内套叠和直肠前突,但疗效差。近年来,采用经肛吻合器直肠切除术(STARR)治疗ODS取得了很好的疗效,文献报告成功率60-90%[1-4],本研究就是回顾性分析经肛吻合器直肠切除术(STARR)治疗排便梗阻综合症(ODS)的结果、并发症和复发率。 资料与方法1.一般资料:自2007年11月至2008年10月,我们采用经肛吻合器直肠切除术(STARR)治疗排便梗阻综合症(ODS)11例,进行多中心回顾性分析,女性9例,男性2例(18.2%),平均年龄58.7岁,最小30岁,最大79岁。术前通过排粪造影检查明确诊断,女性患者均患有直肠粘膜内脱垂伴直肠前突、会阴下降,直肠前突中度者1例,重度者8例。男性患者均为直肠粘膜内脱垂、内套叠。所有患者均无肠疝存在。所有STARR手术均在通讯作者的指导下进行。2.研究方法:2.1.纳入标准排粪造影显示直肠粘膜内脱垂、内套叠和/或直肠前突病人,伴有以下症状者:排便费力时间超过25%、手助排便、不完全排空感、灌肠排便超过每周一次、滥用泻药。2.2. 排除标准直肠外脱垂,会阴部感染(肛周脓肿,肛瘘),直肠阴道瘘,炎性肠病,肛门失禁,吻合器不能插入的肛门狭窄,静息状态下肠疝形成,伴有泌尿生殖系脱垂,有肛门直肠手术和肛门失禁史,伴严重合并症和麻醉高风险者。2.3.排粪造影检查:检查前日晚服20%甘露醇500ml肠道准备,当日晨间服II型硫酸钡干混悬液200ml,检查时用以上钡剂400ml灌肠作排粪造影,分别作静息、力排、排空状态正侧位片。术后6月随访复查排粪造影。2.4.Longo ODS评分和满意度调查:术前对患者采用Longo ODS评分系统[表 1]进行评价[5],术前分值≥7分者,经过门诊保守治疗3个月无效者行STARR手术治疗,吻合器为强生公司生产的PPH03。术后6月随访对患者的主观症状进行Longo ODS评分,并与术前评分作比较,以评价疗效。满意度调查分为很满意、满意、尚可、差(不满意)四个等级。2.5手术方法:采用罗马国际共识意见推荐的操作方法[6]。术前保留灌肠,硬腰联合麻醉,取俯卧折刀位;常规消毒术野,铺洞巾;扩肛器扩肛后插入透明肛镜(CAD)、固定于肛周皮肤。距肛管齿线上5-6cm平面,在截石位3、6、9点作“8”字牵引缝线,缝线深达肠壁肌层,6点牵引线两根分别与3、9点牵引线打结,留作荷包牵引线,从透明肛镜前侧窗口插入压肠板以保护直肠前壁,再插入强生33mmPPH03吻合器,将钻头置于荷包牵引线上方,分别将荷包牵引线从吻合器两侧孔牵出,用血管钳钳夹并保持一定的张力,闭合吻合器并击发,取出吻合器,切断吻合口两侧端连接处(文献称狗耳或猫耳),仔细检查吻合口,如出血,作贯穿吻合口的“8”字缝扎。同法操作用第二把PPH03吻合器切除多余的直肠前壁。女性患者行前壁切除时,在击发吻合器前应仔细检查阴道壁是否嵌入吻合器,以免发生直肠阴道瘘。术后应仔细止血,直肠内放置太宁栓或放置肾上腺素生理盐水纱条。所有切除标本均送病理检查。术后处理:预防性使用抗生素3-5天,每日肛内放置太宁栓。2.6、统计方法:对术前和术后6个月随访的Longo ODS评分进行比较,采用SPSS11.5统计软件, 应用Wilcoxon Signed Ranks Test对配对样本进行分析。3.结果术后6个月对11例行STARR手术的患者进行电话或门诊随访,采用问表和Longo评分以及满意度调查(表2)进行评价,其中1例术后一月复发(1/11),术后6个月再次行STARR手术(再手术1/11),术后自觉症状改善(Longo ODS评分9分)。本组所有患者第一次手术后平均Longo评分较术前有显著改善(p=0.003),总的成功率10/11(90.9%),总满意度(满意和很满意)为81.8%。10例患者术后疼痛可以接受,无需口服止痛药,1例肌注曲马多100mg一次后疼痛缓解。尿潴留并保留导尿6例(6/11),可能与椎管麻醉有关。术中吻合口全层裂开1例,用2-0 Vicryl(Ethicon)可吸收缝线予间断缝合,术后恢复良好。无术后出血、肛门失禁、直肠阴道瘘等严重并发症。 在术后随访过程中,只有3例患者按医嘱复查排粪造影,直肠前突和直肠粘膜内脱垂解剖学异常明显改善(图1a,b),其它患者依从性差,未能按研究要求完成排粪造影检查。4、讨论:STARR手术的原理就是利用两把强生PPH03吻合器切除多余的向阴道侧或直肠肛管腔内脱垂的直肠,切除组织为肠壁全层,可见肠周脂肪(图2a,b),纠正直肠前突和直肠内脱垂、内套叠的解剖学异常,恢复正常解剖,使便秘症状消失或改善。避免了经会阴、经阴道和经腹手术的并发症。根据文献和罗马会议共识[6],有关STARR手术争议的焦点主要在手术指证、并发症和长期随访的结果。排便梗阻综合症(ODS)的特征包括不完全排空感、排便费力痛苦、排便时间长、需用手指帮助排便,这些症状表现复杂,很难描述和确定其严重程度。目前病因病理尚不清楚,近来文献[7]多采用冰山图[图3]来描述引起排便梗阻综合症(ODS)以及手术失败的原因,根据治疗排便障碍罗马会议共识[6],ODS患者作排粪造影检查或动态MRI排粪造影是必需的。无症状女性排粪造影直肠前突的发生率为81%[8],无症状者直肠内套叠的发生率为35%[9],所以排粪造影显示直肠前突和直肠内脱垂、内套叠不一定有手术指证,也不能预示有满意的手术效果,对没有解剖学或生理学异常的ODS患者也不适合作STARR手术。有一部分病人即使纠正了直肠前突和直肠内脱垂、内套叠的解剖学异常,仍有30-72%的患者持续排便困难[10],有90%以上的ODS患者同时伴有盆底和会阴部的软组织病变,而直肠前突和直肠内套叠是最易发现和治疗的病变,位于冰山图的顶部[7、10、11],而位于冰山图海平面以下的其它功能性和器质性原因不易被发现和治疗,是造成手术失败的根本原因。本组病例均经6个月以上的药物治疗无效并慎重选择后才作STARR手术治疗,尽管这样,其中一例因有严重的焦虑和抑郁,第一次手术后一月便秘症状复发,再次行STARR手术后虽有改善,但仍不满意。另一例伴有盆底功能障碍,第一次手术后虽然症状改善,但对手术效果不满意,所以本组病例总的满意度81.8%不是很高,与文献[10、12-14]报告的满意度60-88%是一致的。病人的选择一定要严格,只有直肠前突和/或直肠内套叠引起的排便障碍才适合行STARR手术,Pechlivanides和同事报告[12]16例STARR手术,40%的患者由于合并存在盆底解剖或功能异常,如肠疝或失弛缓,而导致便秘持续或复发。Pescatori和 Zbar报告[7]在13例复发和再手术病例中,11例平均患有四种相关疾病,其中7例患有严重焦虑或抑郁,4例伴有不同程度的括约肌缺损。所以严格掌握STARR手术的适应症对提高手术成功率和患者满意度非常重要。术后尿潴留、肛门疼痛、直肠出血、肛门失禁都是STARR手术潜在的并发症,但STARR手术引起的肛门疼痛报道比较少,大部分作者认为与吻合口太靠近齿线有关,一般多在术后3个月自行缓解。Arroyo和同事[14]证实强生PPH03能减少术后出血的发生率,术中应仔细检查吻合口和止血。Dindo[15]报告24例STARR手术,其中出血1例(1/24),肛门持续疼痛1例(1/24),并认为STARR手术的临床效果与纠正直肠粘膜内脱垂、内套叠和直肠前突引起的解剖学异常有关。术后肛门失禁一般较轻微,能自行恢复,Arroyo等[14]认为与切除组织含肌层和扩肛引起的括约肌损伤有关,并报告STARR手术引起的急便感或轻微肛门失禁发生率达20-40%,因而建议有肛门直肠手术史、多产妇、腹泻和肠功能紊乱以及有肛门失禁史的病人不宜作STARR手术。本组病例中,发生吻合口裂开1例,该患者有痔手术和硬化注射史,是发生吻合口裂开的主要原因,未发生术后出血和肛门失禁,但尿潴留的发生率似乎偏高(6/11),可能与椎管麻醉有关。STARR 手术引起的坏死性筋膜炎和直肠阴道瘘等严重并发症并不常见,也未见文献报道,而且任何肛门直肠手术都可以发生。最近的研究[4、10、13]报告STARR手术一年后症状改善率达80-90%,与传统手术比较,具有效果好、疼痛轻、住院时间和手术时间短、并发症少、恢复快等优点。意大利一项多中心前瞻性研究[10]认为STARR手术治疗直肠前突和直肠粘膜内脱垂、内套叠引起的排便梗阻综合症(ODS)是安全有效的,本研究也获得了同样的结果。结论STARR手术治疗直肠前突和直肠粘膜内脱垂、内套叠引起的排便梗阻综合症(ODS)是安全有效的,与传统手术比较,具有住院时间和手术时间短、并发症少、恢复快等优点。参考文献:1. Gagliardi G,Pescatori M,Altomare DF,et al, Results, Outcome Predictors,and Complications after Stapled Transanal Rectal Resection for Obstructed Defecation Dis Colon Rectum 2008;51:186-1952. Boccasanta P, Venturi M, Stuto A, et al. Stapled transanal rectal resection for outlet obstruction: a prospective, multicenter trial. Dis Colon Rectum 2004;47:1285–96.3. Boccasanta P, Venturi M, Salamina G, Cesana BM,Bernasconi F, Roviaro G. New trends in the surgical treatment of outlet obstruction: clinical and functional results of two novel transanal stapled techniques from a randomized controlled trial. Int J Colorectal Dis 2004;19:359–69.4. Renzi A, Izzo D, Di Sarno G, Izzo D, Di Martino N. Stapled transanal rectal resection to treat obstructed defecation caused by rectal intussusception and rectocele. Int J Colorectal Dis 2006;13:1–7.5. 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Dis Colon Rectum2004; 47: 1285–1296.11. Zbar AP, Lienemann A, Fritsch H, Beer-Gabel M,Pescatori M. Rectocele: pathogenesis and surgical management. Int J Colorectal Dis 2003; 18: 369–384.12. Pechlivanides G, Tsiaoussis J, Athanasakis E, Zervakis N,Gouvas N, Zacharioudakis G et al. Stapled transanal rectal resection (Starr) to reverse the anatomic disorders of pelvic floor dyssynergia. World J Surg 2007; 31: 1329–1335.13. Boccasanta P, Venturi M, Salamina G, Cesana BM,Bernasconi F, Roviaro G. New trends in the surgical treatment of outlet obstruction: clinical and functional results of two novel transanal stapled techniques from a randomized controlled trial. Int J Colorectal Dis 2004; 19: 359–369.14. Arroyo A, Gonz′alez-Argent′e FX, Garc′a-Domingo M, Prospective multicentre clinical trial of stapled transanal rectal resection for obstructive defaecation syndrome British Journal of Surgery 2008; 95: 1521–152715. Dindo D,Weishaupt D, Lehmann K, Clinical and Morphologic Correlation after Stapled Transanal Rectal Resection for Obstructed Defecation Syndrome Dis Colon Rectum 2008: 51: 1768–1774
技术领域本发明属于肛肠外科临床遇到的高位肛周脓肿、高位肛瘘的治疗中,对需要挂线引流或勒割的肛肠环部进行挂线处理过程中所要运用的配套技术材料,具体涉及到一种挂线与紧线器套件。技术背景复杂性肛瘘是肛肠外科领域中的难治性疾病之一,高位肛周脓肿、高位肛瘘对术者的技术及经验都提出了很高的要求,国内外学者在此类疾病的研究上花费了大量的精力,在此之中,肛瘘之挂线技术是研究的重点。挂线技术是中医的传统特色疗法,首载于明代的《古今医统大全》,该法因既能治愈高位肛瘘又不致完全性肛门失禁,而被临床医生沿用至今。近年来,该疗法的作用原理已被阐明,可归纳为慢性勒割作用、引流作用、异物刺激作用和标志作用,且引流作用逐渐被置于首要位置。通过资料的研究及临床工作可以总结出,高位肛瘘、高位肛周脓肿的挂线时,对所处理的肛肠环部要么进行慢性勒割,最终切断所受累及肛肠环部(称为“实挂线”),要么通过“虚挂线”对所受累及之肛肠环部进行引流。这两者的挂线处理过程中存在问题分别有:“实挂线”时由于要控制对所欲勒割之肛肠部的慢性切开,要在术后病人恢复过程中不断地紧线,在目前临床上紧线均是凭着医生的个人经验来处理的,是紧多一点以加快进程还是紧少一点以更好的保护肛门的控便功能,医生各持己见,不具有临床客观性。同时紧线过程繁琐,每次都会与做一个临床小手术相似。“虚挂线”要求术中对经过肛肠环部的脓肿腔隙或肛瘘的管腔通过器械(圆头探针在弯钳辅助下)从其顶部向直肠腔内造口,再放置引流线(可以是橡皮筋、丝线等)进行引流处理。在此手术过程中,操作明显存在困难,没有合理的器械用来更有效地帮助术者轻松完成造口、挂线,(主要是探针为一直形条状物,一个手指难以从直肠内外取),同时也阻碍了该挂线法的推广运用。关于肛瘘挂线器,在专利文献中可以见到3种相关发明专利,例如实用新型专利授权公告号CN201064458Y推荐了一种高位肛瘘挂线,其结构要点在于:为一种直径2-4mm的医用橡胶绳,橡胶绳的两端分别设置若干凸台。其效果在于:以直径2-4mm的医用橡胶绳为挂线主体结构,其直径、拉力、弹力指数及肌肉的包绕情况均在最大程度上满足了手术要求;在挂线两端设置卡位凸台,可以有效地防止挂线滑脱,使用更加安全可靠。实用新型专利授权公告号CN2559317Y推荐了另一种高位肛瘘挂线器,其结构要点在于:该挂线器由套管式探针和套线器组成,套管式探针由套管、钩针样探针组成,二者紧密滑动结合,且套管比探针略短,探针的近端有一钩针样斜钩,套线器为板状长条形,正面中间开有导槽,侧面周边设有贯通的沟槽,前端设有槽孔,用套线器将丝线送入直肠腔内,套管式探针可将丝线钩住并予以紧固,回抽探针可将丝线及橡皮筋引出瘘管外,完成挂线操作。其突出的效果在于:可以免去由直肠内向肛外牵拉探针的过程,使丝线和橡皮筋由直肠经瘘管牵引出肛外,因而使挂线操作更加准确简便、省时省力,且操作时病人无坠胀不适感。发明专利申请公开号CN101214165A推荐了一种治疗肛瘘的压力控制单向挂线器,其结构要点在于:包括一块板和一根弹性线构成,板上设有供弹性线两端穿过的孔,穿过孔的弹性线的一端设有大于孔径的膨出或打结,另一端是穿过孔的自由端,自由端上设有收紧弹性的固定卡或砝码。弹性线上设有该度标记。申请人认为以上所述的三种专利/发明有以下问题或不足,其中CN201064458Y仅仅是解决了挂线所用的勒割肌肉组织时所需的材料问题,实际目前其替代材料很多,并未能解决高位挂线过程中的操作困难以及术后紧线标准化问题;CN2559317Y所述的操作问题,在实际操作时仍将有其很大的缺点,丝线柔软度极大,另外套线器放于直肠腔内,在探针将丝线钩住的过程中仍是盲性的,如果没有配合默契的助手相助,操作者操作必然困难,而且探针为直形圆状,不能很好地符合肛瘘或脓肿的挂线操作曲线,即从脓腔或管腔进入直肠时是弯曲的,甚至呈直角状进入的;CN101214165A在弹性线上设有刻度标记,可以做到紧线标准化问题,也可解决单向勒割挂线问题,但是没有能够解决如何将其更加方便地运用到病人疾病部位,同时使用砝码需在重力作用方可起作用,不能做到弹性张力一致,即不能起到持续勒割,有可能因此引发病人阵发疼痛,造成病人配合度差,不能接受,而且临床也不见到其实际使用情况。申请人认为,鉴于肛肠专科临床工作需要,有必要设计研究一款挂线紧线相关器械。通过申请人临床长期研究,研究设计了符合这样要求的肛瘘挂线紧线器,下面对其进行说明:1、本研究产品组成结构:主要结构:挂线器、牵线钢丝;配件结构:高张力橡皮筋、紧线卡扣、挂线垫片。2、使用说明:挂线器为一中空结构,通过该器械可以轻松完成向直肠的高位造口;柔软的牵线钢丝可以通过挂线器的中空管道,当向直肠方向送出时,牵线钢丝顶部弹性环张开,可以让术者食指进入,从直肠腔内轻松拉出钢丝,之后去除挂线器,以完成初步挂线技术;高张力橡皮筋固定于牵线钢丝,通过牵线钢丝将橡皮筋自脓腔或管腔内向直肠引过,环绕于所需挂线部;将橡皮筋从挂线垫片的中间内环处牵出,根据首次实挂线要求的紧张度对橡皮筋进行紧线卡扣固定。完成挂线;紧线卡扣在术后根据患者创面生长情况可以随时对橡皮筋的紧张度进行调节,在给患者换药时即可完成卡扣的放置。本产品的优点:一、挂线器于挂线时向直肠方向造口时,可以一次性完成造口,可以避免多次重复操作给患者造成不必要的创伤;二、牵线钢丝可以轻便完成橡皮筋挂线勒割、引流置线过程,减短术程;三、挂线垫片的设计通过地挂线组织的远端增加压迫组织的表面积,可以使挂线内组织从近端勒开,符合挂线机理,更好地保护肛门控便功能;四、紧线卡扣通过刻度化,我们设计两种刻度,0.5cm与1cm,可以使紧线过程规范化与标准化,避免了国内外肛肠学者们经验性操作。以上所描述的优点与意义,我们将通过临床进一步研究以证实。下面对本实用新型的使用作简要说明。在良好的麻醉下,切开高位肛瘘或脓肿肛管齿状线以下必需引流部分,如内括约肌下缘、外括约肌皮下部、部分外括约肌浅部等,使下方主切口引流通畅。对高位的肛瘘管腔或脓肿脓腔进行“虚挂线”或“实挂线”处理,在食指引导下,将挂线器的尖头端自管腔或脓腔最高处向直肠腔内方向“造口”,完成“造口”后,将牵线钢丝自挂线器中间管探入,使弹性圈向上,当牵线钢丝的弹性圈穿过挂线器前端时自然弹开,术者将食指扣入,自肛内顺利取出钢丝,同时移除挂线器,保持钢丝一端位于直肠内,一端位于脓肿脓腔或肛瘘管腔内,将橡皮筋固定于钢丝尾部,在钢丝帮助下将橡皮筋放置于所需挂线勒割或引流处组织部位,完成相应操作。在虚挂线时将橡皮筋两端固定在一起,即完成操作过程;实挂线时,则将橡皮筋的两端由挂线垫片的中间孔穿出,根据首次紧线勒割所需松紧程度调节好垫片以上挂线内组织的张力,将橡皮筋末端固定于挂线卡扣之内,勿使其活动。术后根据挂线内组织的勒割情况,随时调整橡皮筋的张力,主要是通过在术时固定于橡皮筋上的垫片与卡扣间再次放置卡扣完成紧线操作。本实用新型(挂线器、挂线垫片、紧线卡扣)可用热塑性聚丙烯材料制成,对人体无毒副作用,设计新颖,可操作性简单,可以避免反复操作给患者造成不必要的创伤,其顺应了传统的手术操作经路,但更加简化了操作难度,而且柔软的牵线钢丝可以避免了探针操作时可能带来的直肠壁的损伤,同时可以食指扣入的弹性圈更方便了操作,避免了探针无法自肠腔内取出的尴尬。
江苏省常熟市第二人民医院肛肠科 蒋守龙(215500)摘要:目的:寻找肛肠术后简单有效的临床控制疼痛方法; 方法:回顾总结67例肛肠术后病人的控制疼痛的方法,并将38例0.75%布比卡因明胶海棉创面外敷组(下称布明组)与其它组相对照,运用统计软件进行分析; 结果:布明组在止痛方面与其它组相比,p<0.05,具有统计学显著性; 结论:布明组手术结束局部创面外敷,具有明显的止痛作用。关键词:布比卡因 肛门疼痛我们在肛肠临床治疗过程中,运用0.75%布比卡因浸湿明胶海棉创面外敷防治肛肠病术后肛门疼痛,效果满意,现将2004年9月-2005年6月运用该法的住院病人67例情况进行统计分析,如下述。临床资料:病例数共67例,性别:男44例,女23例;年龄:最小19岁,最大72岁,平均43.34 0.29岁;疾病:外痔11例,混合痔(混):28例,肛瘘(瘘)7例,混+瘘4例,脓肿9例,混+脓肿1例,肛裂5例,内括约肌失弛缓1例,肛裂+混1例;麻醉方式:局麻23例,骶麻42例,连硬麻2例;术式:外切8例,外切内扎30例,外切内扎+切开5例,切开、挂线16例,侧切4例,侧切+外切2例,侧切+外切内扎2例。(说明:外切指外痔切除术;外切内扎指混合痔外切内扎术;切开指肛瘘或肛门脓肿切开引流术;侧切指内括约肌侧方切断术)治疗方法:疼痛程度分级:无疼痛记1分;轻度疼痛无需药物治疗者记2分;中度疼痛需口服药物治疗者记3分;重度疼痛需肌注药物治疗者记4分。手术结束时,所有病例创面充分止血,然后外敷0.75%布比卡因明胶海棉,常规压迫包扎,送返病房,根据麻醉药去作用后病人的疼痛情况,中度疼痛给予口服瑞力芬0.3g,2#,重度疼痛者,给予曲马多100mg,肌注。统计方法:统计软件采用SPSS11.5。计数资料用T检验,计量资料用X2统计。根据治疗方法的不同,将67例病人分成布比卡因明胶海棉组例(布明组)38例,布明加瑞力芬组26例,布明加曲马多组3例。结果:组别间病人的年龄与性别经统计学分析,P>0.005,没有差异性。病人的术式及麻醉方式分析结果如下表1与表2: 表1 术式组别Total明、布组明、布加瑞组明、布加曲组术式外切17108切扎21215330切开、挂线3105015侧切441053+214054+120024+22002Total3826367X2=16.470,P=0.171。表2 麻醉方式麻醉方式Total局麻骶麻连硬麻组别明、布组1523038明、布加瑞组519226明、布加曲组3003Total2342267X2=11.299,P=0.23术后各组病人疼痛情况分析结果如下表3:表3 疼痛情况例数列表。疼痛情况Total无轻中重组别明、布组(1)17174038明、布加瑞组(2)4148026明、布加曲组(3)01113Total213213167X2=30.541,P=0.00。疼痛积分分析:1-2组t=2.903,p=0.005;2-3组t=1.971,p=0.059;1-3组t=3.245,p=0.02. s=1.91 0.75。讨论:肛肠病术后疼痛是肛肠病人所面临的主要并发症,主要是因为肛管局部痛觉敏感。本次观察资料显示,表3中,疼痛积分分析数值,说明所有病人术后肛门疼痛以无或轻度疼痛为主,说明肛肠病人术后创面外敷0.75%布比卡因明胶海棉即可以达到临床控制疼痛的作用。但临床过程中尚需要注意以下几点:1、布比卡因明胶海棉创面的外敷需要创面止血的充分,否则会因为血液的稀释而使止痛作用下降,2、术中尽量减少组织的过多损伤,尽量保护肛门组织功能的完整,3、痔结扎治疗时尽量避免肛门内括约肌的结扎, 4、积极防治术后创缘的水肿或其内有血栓形成可以有效地减少术后肛门疼痛的发生。5、尽可能不缝合肛管组织。6、对肛瘘需要挂线治疗时,我们仍是在需挂线的部位点状注射1:4亚甲兰布比卡因,这样可以解决因肌肉组织的被勒割所引起的肛门疼痛,及反射性排尿障碍。