郑文博医生的科普号

乳腺癌是目前威胁我国女性生命健康的主要恶性肿瘤之一。随着医疗技术的不断进步，乳腺癌的治疗效果也不断提高。如今，乳腺癌的治疗目标不仅仅是如何有效的清除病灶，人们更加关注如何在不影响疗效（甚至是提高疗效）的前提下实现乳房外观和功能的最大限度保留，同时减少因长时间接受治疗所带来的经济及心理影响。 我院乳腺外科继2006年成功开展了华南地区首例腔镜辅助下乳腺癌保乳根治术后，今年又成功开展了华南地区首例术中放疗辅助下乳腺癌保乳根治术。该手术采用了目前国际上最先进的IntraBeam术中放疗仪（见图1-3）。 近年来，由于乳腺癌保乳根治术能够保留大部分乳房腺体组织以及其疗效的确切性，该术式已日益受到专科医师与患者的重视和青睐。放射治疗能够进一步降低术后乳房的局部复发率，提高患者的总生存率，因此，它是乳腺癌保乳根治术综合治疗中不可或缺的环节。既往，乳腺癌保乳根治术所需的放疗采用术后全乳房及瘤床加量外放射的方式，患者术后在接受完所有疗程的化疗后，还需要接受6-7周的放射治疗。如此漫长的治疗给患者心理带来的负担是不言而喻的。术中放疗辅助下乳腺癌保乳根治术在国外的应用已有10余年的历史，然而其在我国的使用仅刚刚起步。一项由全球9个国家（共28个医疗中心）参与的研究对超过2000名接受乳腺癌保乳手术治疗的患者进行了研究，结果表明：术中放疗组与术后放疗组在术后第4年的乳房局部复发率相当。与此同时，术中放疗组的乳房外形更趋美观，且放疗所导致的毒副反应更少。IntraBeam术中放疗技术将放射治疗与外科手术结合在一起，利用低能量-高剂量的射源探针在术中直接、准确的进入肿瘤灶进行放射治疗（放疗过程仅需25分钟左右），在缝合伤口之前便完成了对乳房残腔的放疗任务，该技术有利于术中进一步消灭潜在的残留肿瘤细胞，同时也能改善乳房残腔内的微环境，使得其不利于新生肿瘤的生长，并且也避免了传统放疗需要在伤口愈合后（甚至化疗结束后）进行所导致的延迟治疗带来的不确定因素。该技术提供放疗的生物有效剂量是常规放疗剂量的数倍，其对提高疗效，及时治疗，防止肿瘤扩散具有重要意义，同时对周边正常组织的伤害较小。

术中放疗辅助下乳腺癌保乳根治术在国外的应用已有10余年的历史，然而其在我国的使用仅刚刚起步。IntraBeam术中放疗技术将放射治疗与外科手术结合在一起，利用低能量-高剂量的射源探针在术中直接、准确的进入肿瘤灶进行放射治疗（放疗过程仅需25分钟左右），在缝合伤口之前便完成了对乳房残腔的放疗任务，该技术有利于术中进一步消灭潜在的残留肿瘤细胞，同时也能改善乳房残腔内的微环境，使得其不利于新生肿瘤的生长，并且也避免了传统放疗需要在伤口愈合后（甚至化疗结束后）进行所导致的延迟治疗带来的不确定因素。 IntraBeam术中放疗与传统的术后放疗相比主要有以下几点优势：1. 大大节省了治疗时间：接受术中放疗的患者可以省去5-8次的术后瘤床加量外放射，部分患者甚至可以通过术中一次性的放疗代替术后6-7周的放射治疗。这对需要到外地接受治疗的患者提供了更为显著的便利。2. 更安全，更有效：术中放疗通过精确的靶区定位，能够更好地保护周围正常组织以及提高局部照射的剂量，其剂量覆盖更趋均匀，所产生的放疗相关毒副反应更少，同时能获得更好的术后美容效果。3. 局部复发率低：目前的研究提示术中放疗辅助下乳腺癌保乳根治术具有较低的局部复发率。4. 治疗费用降低：接受放疗的次数减少了，相应的费用自然也就有所减少。5.通过术中放疗，可保障“乳腺癌根治术+Ｉ期乳房假体重建术”的成功进行。 既往，由于缺少术中放疗仪对乳头乳晕复合体进行术中放疗，在缺少明确的可靠数据的情况下，国际上推荐该类手术需同时切除乳头乳晕复合体。而且行I期乳房假体重建后，若再行全乳放疗可导致假体挛缩变形，严重破坏重建的效果。而术中放疗仪的出现，使得上述问题便得以解决了。我们对于具有相关手术适应征的患者在术中直接进行乳头乳晕复合体的放疗，一方面确保了乳头乳晕复合体的无瘤安全性，另一方面接受Ｉ期乳房假体重建术后的患者无需再进行全乳放疗，使重建后的乳房的外观更加自然（见下图），这对于在美容效果方面有更高要求的患者来说无疑是一大福音。 然而，并不是所有的乳腺癌患者均适合采用术中放疗辅助下乳腺癌保乳根治术，目前该技术主要应用于部分的早期乳腺癌患者。同时，“乳腺癌根治术+保留乳头乳晕复合体的Ｉ期乳房假体重建术”也需要术前评估患者的实际情况。今后，随着术中放疗技术在国内的进一步推广，我们相信其一定具有更加广阔的应用前景。

乳腺癌已经是女性恶性肿瘤发病率中占第一位，成为威胁女性健康的“头号杀手”。 每年的十月被定为国际“乳腺癌宣传月”。日前，在由卫生部和中国抗癌协会共同发起的名为“对话希望——关注乳腺，绽放美丽生命”的专题新闻发布会上，中国抗癌协会秘书长张广超教授介绍，卫生部最新发布的调查报告显示，乳腺癌已成为上升幅度最快的恶性肿瘤之一，在过去30年中，上升比例高达96%，在卫生部确定的8种癌症筛查工作中，乳腺癌的筛查被作为一个重点。但张广超同时表示，虽然乳腺癌成为威胁我国女性健康的主要恶性肿瘤，但早发现就能实现90%的治愈率；通过“保乳”手术，还能显著提高女性的生活质量。 全球每年50万妇女死于乳腺癌 全世界每年约有120万妇女发生乳腺癌，有50万妇女死于乳腺癌。在我国，乳腺癌已成为女性最常见的恶性肿瘤之一，居女性恶性肿瘤死亡率的首位。据介绍，卫生部最新发布的调查报告显示，乳腺癌已成为上升幅度最快的恶性肿瘤之一，在过去30年中，上升比例高达96%，仅次于肺癌。在情况最严重的上海，发病率达到了52.98/10万；在北京，乳腺癌的发病率也高达33.7/10万，年均增长速度甚至高出欧美国家1~2个百分点。目前，我国的乳腺癌已步入每年2%～3%的快速增长期，发病高峰以40岁左右的女性为主。在卫生部确定的8种癌症筛查工作中，乳腺癌的筛查被作为一个重点。张广超表示，在大众尤其是高危人群中开展乳腺癌的早发现早治疗的宣传教育，对于乳腺癌的治疗和预后都有相当积极的意义。 乳癌筛查是最有效的群防措施 乳腺癌筛查近年已被公认是恶性肿瘤中最能有效地提高患者生存率和降低死亡率的群防措施，筛查的首要目的是通过早期发现乳腺癌而降低随后的癌症死亡率。为了提早发现乳腺癌，卫生部已于08年3月开展了一项名为“全国妇女乳腺癌筛查项目”的项目。这个为期一年的项目由中央财政拨专项经费1938万元，将涉及全国30个省(市)、53个县(区)的53万名适龄妇女，由当地受过培训的医师对适龄妇女进行乳腺健康教育，为其提供免费、安全和专业的乳腺检查。专家表示，该筛查项目将能进一步完善筛查方案，探索出一条适合中国国情和中国妇女生物学特性的乳腺癌筛查的模式，使我国乳腺癌病人得到早期发现，早期治疗，提高生存率，降低死亡率。 “80后”女性也要预防乳腺癌 从奥黛利赫本、陈晓旭到叶凡，“女性杀手”乳腺癌不断带给人们触目惊心的遗憾。专家表示，乳腺癌高发不可怕，可怕的是不能及早发现。自2003年我国开展第一次宣传活动以来，中国已经连续5年对乳腺癌进行大规模的科教宣传活动。通过媒体对乳腺癌的大量宣传，公众对乳腺癌已经有了一定的认知，但仍然有不少女性对乳腺癌的高发生率认识不足，尤其是一些“80后”女性，自恃自己年轻，似乎乳腺癌就不会降临到自己头上。 其实，这是严重的误解。出生于第三次人口生育高峰时期的“80后”年轻女性，由于工作压力大、生活节奏快，往往忽略了自身健康；一些女性精神负担过重、睡眠不好，生活作息紊乱导致内分泌紊乱，都会成为乳腺疾病的诱因。另外，高蛋白、高脂肪饮食，使女性初潮早绝经晚，导致体内激素始终维持在一个较高的水平。同时环境污染、饮食污染等对年轻女性体内激素造成的不利改变，也使年轻女性罹患乳腺癌的风险加大。再者，城市中女性生育时间推后，更有一些女性盲目服用减肥药物、保健品等也与乳腺癌的增多不无关系。勤查早治，逾九成患者可治愈 。要想救乳房，检查要勤快 。每月一自检：注意乳房的大小是否对称，是否有小结节，乳房的皮肤、乳房的位置有无变化，发现有可疑的变化时，应及时去医院专科检查。每年一体检：35岁以下女性，建议每年做一次乳腺B超检查，诊断可达到85%；40岁以上女性，在健康体检时，建议加入钼钯X射线检查项目，诊断率达90%。同时提醒一般的健康普查，不能够完全代替乳腺专科的检查。 不要轻视乳腺增生，特别是伴有增生结节的病理性增生。因为在乳腺癌早期，肿物较小，在高频彩超上常提示为一增生结节，如果未经过乳腺专科医师仔细查看彩超图片（必须是电脑内存储的高清图片），就有可能导致乳腺癌的漏诊。这种以增生结节形式生长的乳腺癌可能开始只有芝麻粒大小，不能通过双手体检触及，也常常不能在钼靶上清晰体现。在高频彩超引导下的乳腺微创手术是最佳的诊断及治疗方式。近一年，在我乳腺中心通过麦默通活检可疑的增生结节，最后确诊为乳腺原位癌的患者不下10位。原位癌的诊断就意味着这10余名患者仅需行肿物切除，无需切除乳房，无需放化疗，就能治愈乳腺癌，而获得长期生存。乳腺微创手术不是我们传统意义上的“手术”，它只能算是一种治疗，痛苦的程度与臀部肌注无异。我院乳腺的微创手术采用的是强生公司生产的麦默通（Mammotome）真空辅助乳腺微创旋切系统（如图1），其于1999年研制成功并推出了，能够在精确、微创、安全的前提下对乳腺病变组织进行活检以及完整切除。迄今为止此技术已拥有全球范围内十多年的临床经验，200万例以上的临床手术量，其安全性及可靠性都得到了世界乳腺外科领域的充分认同。在我院乳腺外科，该项技术也已经开展近10年时间，该项技术不仅安全有效，同时为众多女性在手术后保留了完美的乳腺外观。 图 1麦默通乳腺肿瘤微创切除活检术的特点：一：精确定位，准确切除病灶，手术全程只穿刺一次，损伤小，对正常腺体损伤小。如图2：术中肿瘤治疗前高频彩超定位下的肿瘤图像，肿瘤位于4颗 “* ”包围的部位。图3：经过麦默通肿物切除活检术后的图片，图中方框所在位置为原肿瘤位置。可见肿瘤被精准完整切除，完全不损伤周围的正常乳腺组织。 图2 图 3二：切口微小，美容效果好。如图4所示。 图 4三：手术时间短，单个肿物切除仅需5分钟。随着乳腺微创手术的不断发展，该手术已不是传统意义上的“手术”，不是我们平常所说的“乳房挨了一刀”，它只能算是一种治疗，痛苦的程度与臀部肌注无异。如果体检发现乳房结节，鉴于以上微创手术各种优点，建议患者无需等待观察，因为等待过程中好、存在着各种不确定的风险因素。并且在病灶较小、未恶变之前治疗，效果会更佳。就好比牙齿有点破损，就应及时找牙医修理牙齿，无需等到牙齿全面腐烂后再去拔牙一样。治疗应是越早期越好。

患者Z女士，56岁，因“发现左乳肿物2月”于2007年11月9日入院。肿物位于左乳外上大小约为3×3cm。患者于2007年11月13日行腔镜辅助下左乳癌保乳术。术后完成6周期化疗以及区域放疗。现患者病情稳定，近期复查各项结果未见异常。

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，每年全世界约有130万人被诊断为乳腺癌，而有约40万人死于该病。近20年来我国乳腺癌的发病率呈逐年上升趋势，尤其是在发达大城市，乳腺癌已位居女性恶性肿瘤发病率之首。一个世纪以来，乳腺癌的手术治疗经过了不断的变革。欧美自上世纪70年代开始研究乳腺癌的保乳治疗，研究显示：对早期乳腺癌，保乳治疗后病人的5年、10年、15年无复发生存率及总生存率与根治性手术没有差异。现在，对Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌，应用保乳治疗在美国占60%、法国占70%、日本及欧美其他国家和香港占50%。保乳治疗的基本策略是通过手术将主要癌灶切除，再运用放射治疗杀灭残存的癌细胞。决定治疗成功与否的另一因素是患侧乳房治疗后的美观程度。但是，并不是每一个乳腺癌患者都适合保乳。保乳的适应症主要是：非浸润性乳腺癌或早、中期浸润性乳腺癌；影像学（如乳腺MRI、钼靶X线片）提示为单发病灶；术前化疗效果良好的局部晚期乳腺癌。且最好选择在化疗及放疗设备齐全技术过关的医院行该手术。2003年以来，一种新式的腔镜辅助下的保乳手术被引进国内，该手术方式主要运用腔镜从腋窝入路，切除肿物并清扫淋巴结，减少患者的痛苦，并能较好的保持术后乳房的美观。 腔镜辅助下乳腺癌保乳手术及乳腺良性肿瘤切除术优点：手术创伤小，出血少，病人术后恢复快； 减少术后皮肤坏死，患侧肢体水肿等并发症； 乳房美观度好，提高了生活质量。与改良根治术相比，腔镜辅助下的保乳术术中失血量少，术后伤口小，愈合快，拆线时间及整体恢复时间均比改良根治术明显缩短。尤其随着伤口逐步愈合，乳房内瘢痕形成后，乳房的外观塑形达到良好效果，接受该手术的患者均表示非常满意。