北京地坛医院感染中心承担收治手足口病、各类季节性传染性疾病以及艾滋病的医疗任务,其中感染一科主要收治艾滋病患者。该科医护人员处于HIV职业暴露危险的中心,但这里医护人员的感染率是零。现请有关专家将处理和预防艾滋病职业暴露的做法介绍给广大医生朋友。HIV职业暴露如何实现零感染北京地坛医院感染中心副主任医师 郜桂菊我国卫生主管部门已经颁布了《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则(试行)》,对HIV职业暴露后的处理与预防工作进行规范。按照这一指导原则,发生HIV职业暴露后,第一步应当采取正确的局部处理措施。第二步由专业人员进行风险评估,确定职业暴露的等级以及暴露源病毒载量的轻重程度。第三步则根据评估等级决定是否采取药物预防措施。第四步要按照规定进行报告和监测。 局部处理 流行病学调查只证明了艾滋病病毒在血液、精液、阴道分泌物和乳汁的传播作用。脑脊液、滑膜液、胸腔积液、盆腔液、腹水、心包液和羊水一般被认为具有潜在感染性,但由这些体液引起HIV感染的危险性尚不清楚。一般认为,粪便、尿液、痰液、鼻腔分泌物、唾液、泪液、汗液和呕吐物引起HIV感染的危险性很小。 局部处理正确方法是:发生职业暴露后立刻用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤,用生理盐水冲洗黏膜,如有伤口,应当在伤口旁由近心端向远心端轻轻挤压,尽可能挤出损伤处的血液,再用肥皂液和流动水冲洗。受伤部位的伤口冲洗后,应当用75%酒精或0.5%碘伏进行消毒,并包扎伤口;暴露的黏膜,应当反复用生理盐水冲洗干净。 需要注意的是,处理伤口时禁止进行伤口的局部挤压;对黏膜冲洗,如眼睛等部位应使用生理盐水。 风险评估 专业人员主要依据暴露源的性质和程度以及暴露源病毒载量的轻重程度来确定如何采取下一步的预防感染措施。 我国HIV职业暴露程度分为三级:在暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品的前提下,黏膜暴露和不完整皮肤的暴露,根据暴露的量和时间来分级。流了几滴血或接触的时间短属于暴露程度1级,出血量大或接触时间长则属于暴露程度2级。经皮损伤的暴露,则根据损伤程度来分级,实心针刺或表皮的擦伤属于暴露程度2级,空心针刺伤或深度损伤以及针头刺破动静脉则判定暴露程度3级。 暴露源的病毒载量水平则分为轻度、重度和暴露源不明三种类型。暴露源为艾滋病病毒抗体阳性,但滴度低、艾滋病病毒感染者无临床症状、CD4计数正常者,为轻度类型;暴露源为艾滋病病毒阳性,但滴度高、艾滋病病毒感染者有临床症状、CD4计数低者,为重度类型;不能确定暴露源是否为艾滋病病毒抗体阳性者,为暴露源不明型。 暴露后的药物预防 现已证明,HIV职业暴露后及时联合使用2~3种抗-HIV药物,可以明显降低实验室和医护人员职业暴露后感染艾滋病毒的危险性。有资料报道,服用药物后可以减少81%的感染危险。 我国确定的预防性用药方案分为基本用药程序和强化用药程序两种。基本用药程序为两种逆转录酶制剂,使用常规治疗剂量,连续使用28天。强化用药程序是在基本用药程序的基础上,同时增加一种蛋白酶抑制剂,使用常规治疗剂量,连续使用28天。 除去暴露程度1级、暴露源病毒载量水平为轻度的情况不需要进行药物预防外,其他暴露程度都需要进行药物预防,并且最好在4小时内实施,最迟不得超过24小时。 在具体用药方案方面,暴露程度1级而暴露源病毒载量重度应采用基本用药程序预防;暴露程度2级而暴露源病毒载量轻度也采用基本用药程序预防;暴露程度2级,暴露源病毒载量重度需要采用强化用药程序预防;暴露程度3级,暴露源病毒载量无论轻度还是重度都需要采用强化用药程序预防。如果职业暴露时暴露源的HIV感染状态或暴露级别不明,暴露后预防应结合临床病历、流行病学资料、暴露的类型来分析暴露源为HIV抗体阳性的可能性。 在暴露后的监测方面,HIV职业暴露发生后,应立即抽取被暴露者的血样作HIV抗体本底检测,以排除是否有既往HIV感染;如检测结果阴性,不论经过危险性评估后是否选择暴露后预防用药,均应在事故发生后第6周、3个月、6个月时分别抽取血样检测HIV抗体,以明确是否发生HIV感染。 普遍性预防 我们应当特别重视普遍性预防,医务人员应当养成良好的操作习惯,有关机构应严格内部安全防护管理制度,认真执行相关工作规范及安全操作的有关规定。第一,安全处置锐利器具,即无论在什么情况下,不要把用过的器具传递给别人。 在进行侵袭性操作时,一定要保证足够的光线,尽可能减少创口出血;千万不要向用过的一次性注射器针头上盖针头套,不要用手毁坏用过的注射器;在创口缝合时,要特别注意减少意外刺伤;把用过的注射器直接放到专门的桶(盒)中,统一处理;不要将锐利废弃物同其他废弃物混在一起。 第二,对所有器具严格消毒。为保证消毒效果,器具必须用热水和清洁剂洗干净后再消毒。所有符合消毒规范的消毒程序都足以杀灭HIV、乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒。 第三,认真洗手。医务人员手上沾着的体液,可以很容易地用肥皂和水清除干净。 第四,使用防护设施避免直接接触体液。 第五,安全处置废弃物。运输废弃物的人必须戴厚质乳胶手套;处理液体废弃物必须戴防护眼镜;没有被血液或体液污染的废弃物,可按一般性废弃物处理。 (健康报2009-04-13)
能够帮助患者解决病痛是非常快乐的事情。 首先感谢你浏览到我的网络工作室,希望能给你提供更多便利的同时,也能为你的健康保驾护航! 1、不方便来医院的患者建议使用“在线看病”,要把你的信息病历填写完整,这
女儿发热3个月了,发热使得女儿经常感到疲劳,食欲下降,看着女儿消瘦无力的身影,我的心很痛,各种检查都做了,没有找到发热的原因,好多人建议做骨穿术,但女儿的血像一直正常,我始终下不了决心给她做,女儿时有
一、乙肝E抗原阳性慢乙肝初治患者的药物选择:乙肝E抗原阳性患者的理想治疗终点是乙肝表面抗原的血清转换,但常常难以达到。替代性的治疗终点是实现乙肝E抗原血清转换,同时伴有乙肝病毒DNA检测不到和转氨酶的
优先选择干扰素治疗的考虑:干扰素是持续应答率较高的药物,有抗病毒指征的年轻患者,近年内期望生育,期望短时间内完成治疗,抗体免疫清除反应较强(病毒载量较低,ALT水平较高,肝脏炎症程度较重)的患者,优先考虑推荐干扰素的治疗。 优先选择核苷类似物治疗的考虑:干扰素治疗无应答,或不能耐受干扰素不良反应,或不方便或不愿接受注射给药,或代偿能力下降或肝脏失代偿患者,优先选择核苷类似物的治疗。 选择核苷类似物治疗的考虑:抑制病毒复制的强度和耐药率的高低是选择核苷类似物治疗的重要参考指标,对于高病毒载量的患者可选择抑制病毒更强的药物,反之选择抑制病毒相对强的药物,研究证明,恩替卡韦和替比夫定抑制病毒作用较强,拉米夫定和阿德福韦酯相对较弱。其次,预防和减少耐药是选择核苷类似物要考虑的重要因素,而选择强效,低耐药,乙肝E抗原转换率高的药物是预防和减少耐药的其中的重要措施,替比夫定具有快速、强效抑制病毒的作用,乙肝E抗原转换率较高,安全性好且价格适中,适合作为乙肝E抗原阳性患者的优先选择,且6个月时进行疗效评价,根据治疗应答进一步优化治疗。低病毒载量,特别是乙肝E抗原阴性的患者可选择阿德福韦酯治疗,且长期治疗中耐药发生率低。
最近心里很郁闷,几乎到了崩溃的边缘,你们可能会问是什么原因让你变成这样?不瞒您说,一个天天给别人看病的我,能够解除他人的病痛,而一旦家人生病时,变得毫无用处,有些医不自治的感觉。女儿发热一个多月了,该检查的检查了,不停地输液吃药,中西医结合,就是不见效,最后住进了中日友好医院儿科,做了相应的检查,进行了消炎对症治疗,体温仍然徘徊在37.5摄氏度左右,他们同样不能给我一个圆满的答案,我自己也找寻不到满意的答复,心急如焚,到底是怎么了?昨天看了北京中医院的张巨明副主任医师的门诊,他认为是变异病毒感染,从中医角度讲是痰湿阻滞所致,开了5付药,吃了2付,似乎也不见效,又没有其他选择,只有再坚持看看,但愿这次能够让我女儿的烧退下来,不知我这个小小的心愿能否如愿。苍天有眼,因我是病人的守护神,希望上天看在我治病救人的善举上,让我女儿尽快好起来吧!我祈祷!我祷告!上天保佑,我女儿尽快好起来吧。
目前,用以慢性乙型肝炎患者抗病毒治疗的药物有两大类:干扰素和核苷类似物,那么它们的作用机制以及优缺点都有哪些?我们该如何作出正确的选择?首先,我们从不同的角度进行药物的介绍,然后,进行总结,希望能给大
一、抗病毒治疗的误区:众所周知,抗病毒治疗是治疗乙肝的根本途径,但无100%的特效药,因此,正确合理用药才能达到事半功倍的效果。然而,许多人认为,转氨酶正常的乙肝也是乙肝,体内有乙肝病毒,就必须用抗病毒药去抑制,直到把乙肝病毒彻底清除。事实证明,这组人群应用抗病毒治疗是无效的,即使个别用药过程中控制了乙肝病毒,但一停药就会反弹,效果微不足道。那么什么时候开始抗病毒治疗是最佳时机?首先,我们认识一下乙肝病毒感染的自然史,了解重要的三个阶段。二、乙肝病毒感染的三个阶段1、 第一阶段:即免疫耐受期。特点是乙肝病毒复制活跃,HBeAg阳性,HBV-DNA滴度很高,但肝脏基本上没有炎症或仅有轻微的非特异性炎症,所以血清ALT正常,患者无任何症状。大多数乙肝病毒携带者就是处于这个时期。2、 第二阶段:即免疫清除期。特点是血清HBV-DNA滴度增高,但低于免疫耐受期,ALT/AST持续或间断增高,肝组织学有坏死炎症表现,说明免疫系统处于激活状态,在攻击肝细胞膜上的乙肝表面抗原时,导致大量肝细胞损伤或坏死。3、 第三阶段:即免疫恢复期或病毒残留期.特点是HBeAg阴转,HBeAb阳转,HBV-DNA监测不到,肝功正常。了解了乙肝病毒感染的三个阶段,就能很好地理解什么时候开始抗病毒是最佳时机。三、治疗时机的选择1、 免疫耐受期和病毒残留期:不是抗病毒治疗的最佳时机。免疫耐受期,免疫细胞出院休眠状态,抗病毒药物孤军作战,无人助阵,只能“败走麦城”,目前医学界无良好对策;病毒残留期,病毒低复制,无需用药。2、 免疫清除期:是最佳治疗时机。有免疫细胞助阵,可取得“1+1>2”的效果,发挥更好作用。3、 但乙肝病毒携带者不可掉以轻心,每3~6个月常规检查肝功能,HBV-DNA含量,AFP,B超等,一旦肝功出现异常,就应在医生指导下合理用药。
在我出肝炎门诊期间,经常会遇到年轻的育龄期的携带乙肝病毒的夫妇问到同样的问题:我们可以要小孩吗?要小孩有无将乙肝病毒传给孩子的风险?我们应该怎样做?这也是一直困扰我的问题,通过上网查文献,想将目前相关的研究进展介绍给大家,希望能提供一定的帮助。 众所周知,乙型肝炎是一种严重危害人类健康的传染病,流行病学证实乙型肝炎病毒存在着母婴间传播,且母婴传播在乙肝的传播途径中具重要意义,新生儿可经宫内及围产期的垂直传播感染乙型肝炎,也可出生以后通过水平传播途径从母亲处感染乙型肝炎病毒。另外,目前认为母亲HBsAg阴性而父亲HBsAg阳性的胎儿有可能通过父婴垂直传播的途径感染HBV。在我国患乙肝或携带 HBsAg 阳性母亲的婴儿,1年内HBV感染率为51.5%一55.3%,因此,切断该途径是控制HBV感染的重要措施,如何做母婴阻断,使该途径的传播率降至最低,是目前不断研究的热点。 首先,让我们了解一下母婴垂直传播的机制。1. 宫内传播:HBV 宫内感染率为13%-14%。HB V通过胎盘屏障的机制尚不清楚,可能为胎盘屏障受损或通透性改变引起母血渗漏造成。HBV宫内感染可能有两条途径(1)血源性:由于先兆早产等引起的胎盘血管的破损,使含有高水平HBV的母血直接进人胎儿循环造成感染;(2)细胞源性:HBV首先感染孕妇的蜕膜细胞,然后通过“细胞转移”,最后使胎儿绒毛毛细血管内皮细胞受感染引起胎儿宫内传播。2. 产时传播:分娩期感染HBV是母婴传播的主要途径之一,约占40%60%。胎儿通过产道时吞咽了含有HBV的母血、羊水和产道分泌物等,或在分娩过程中因子宫收缩使胎盘绒毛血管破裂,少量母血渗漏入胎儿血循环引起。有研究认为:HBV阳性母血渗漏入胎儿血循环的几率与产程长短关系密切,而剖宫产胎儿不经过产道,可避免或减少与母亲的液体接触,减少感染机会,术后产妇还没有进入产程,因此宫痛强度较弱、时间较短或没有宫痛。减少了由于胎盘血管破裂而引起母体血液进入胎儿血循环,但也有研究表明,剖宫产的预防作用不大,且术中出血多,婴儿暴露于大量被感染的母血中,故剖宫产不能降低新生儿的HBV感染率。3. 产后传播:产后新生儿HBV 感染与母亲的感染性密切相关,HBV标志物阳性母亲的血液、羊水、分泌物及初乳中均有较高的HBV-DNA检出率,大多数产后感染是由含HBV的母乳或唾液等体液中获得。目前对HBsAg(+)或HBsAg及HBeAg双阳性者是否母乳喂养尚有不同的意见。大多数学者认为母亲血中HBV-DNA阳性时不宜哺乳.了解了母婴垂直传播的发病机制,就应该针对性地采取预防措施,使得传播率尽可能降至最低。下面介绍目前适于母婴阻断的措施及效果。1.建立完善的围产期保健制度:对 HBV感染的孕妇进行筛查、管理和监测,并对新生儿进行检测和随访,以确定是否为胎儿感染。肝炎病毒能否致胎儿畸形尚无定论,然而有先天愚型发生率增高的报道,早孕妇女HBsAg滴度高和HBeAg阳性者以终止妊娠为好。HBV感 染 孕妇的新生儿出生后立即淋浴,停止母乳喂养与母亲隔离4周。2. 免疫预防(1) 被动免疫(HBIG注射) :孕20周后胎盘有主动从母体传输IgG型抗体给胎儿的功能。目前认为孕妇产前多次注射HBIG后可有效减少新生儿宫内感染率。而且也降低了孕妇血HBsAg滴度,注射HBIG在分娩前后的随访中未发现不良反应。(2)新生儿乙肝免疫预防①被动免疫(HBIG注射),HBIG为高效抗HBV免疫球蛋白,它可中和进人体内的病毒,避免和减少HBsAg慢性携带者的发生,并能有效地预防和阻断输血后的HBV感染,HBIG使用越早越好,可在出生后立即肌注l毫升,HBeAg阳性者于出生后立即1个月和6个月各注射l毫升,一般在12个月内有一定保护力。②主动免疫与主动免疫加被动免疫:经乙肝疫苗注射后,约有95%的人有HBsAg的保护性抗体(抗-HBs)。新生儿对乙肝疫苗也有足够的抗体效应。HBsAg阳性孕妇的新生儿需在出生后24h内、1个月、6个月各注射乙肝疫苗,不少研究提示,乙肝疫苗对新生儿的主动免疫,阻断母婴传播可取得较满意的效果。但多数学者主张HBIG与乙肝疫苗联合应用,既可使新生儿产后获得即刻的被动免疫,又可使婴儿随后获得主动免疫产生的抗一HBs。持续保护,但免疫预防只对产时和产后母婴传播效果好,对宫内感染不理想。3.抗病毒药物对HBV母婴传播的阻断:降低母血中的病毒水平是减少HBV母婴传播的关键,目前临床应用的抗-HBV治疗药物有干扰素和拉米夫定。干扰素由于治疗费用昂贵,对ALT水平正常者应答率低,治疗副作用多,对胎儿的影响也不清楚等原因,目前还没有关于孕期应用干扰素抗病毒降低母婴传播率的报道。拉米夫定能明显抑制DNA的复制,快速降低血清HBV-DNA,多数研究结果表明,在妊娠后期即怀孕最后一个月给予拉米夫定对胎儿是安全的,并能提高主、被动联合免疫对高病毒血症孕妇的有效性,降低HBv的母婴传播率。也有关于拉米夫定阻断HBv母婴传播失败的报告。4.关于剖宫产问题:虽然剖宫产可避免胎儿在分娩过程中吸入被感染的产道分泌物,但研究发现剖宫产的预防作用不大,且术中出血多,婴儿暴露于大量被感染的母血中,故剖宫产不能降低新生儿的乙肝病毒的感染率,母亲慢性HBV感染不应作为剖宫产的指征,尤其对于HBeAg和HBV-DNA均阴性的HBsAg携带母亲而言。 综上所述,我们介绍了母婴垂直传播的发病机制,尽管仍有一些机制不能完全明确,但由此看出,母婴传播在乙型肝炎的传播中具有不可估量的作用,尽管我们采取了一些阻断措施,仍然不能100%进行完全阻断,主要是宫内感染成为HBV母婴传播预防的难点。相关的研究仍将继续。
关于慢性乙肝携带者的管理 慢性乙肝病毒携带者是指乙肝表面抗原(HBsAg)阳性持续6个月以上,很少有肝病相关症状与体征,肝功正常的慢性HBV感染者,即转氨酶正常,乙肝五项呈现“大三阳”,而乙肝病毒含量较高。据统计我国乙肝病毒携带者有1.2亿人。新生儿乙肝病毒携带者的发生与母婴垂直传播有关,乙肝病毒表面抗原(HBsAg)阳性母亲围产期传播率很高,尤其是乙肝五项为“大三阳”的孕妇所生的新生儿90%以上HBsAg阳性,这是因为母体血液中的HBeAg可通过胎盘进入胎儿体内,抑制细胞毒性T细胞(Tc细胞)对感染病毒的肝细胞的免疫反应,使胎儿处于免疫耐受状态。婴幼儿乙肝病毒携带者感染主要是水平感染所致,可因输血、与家庭成员中HBV感染者的密切接触等而感染。3岁以内婴幼儿因免疫功能尚未成熟,易于变成乙肝病毒持续携带。许多乙肝病毒携带者是偶然查体时被发现的,自我并没有明显不适,且往往有乙肝家族聚集现象。这些人群该如何管理呢?从理论角度上讲,乙肝病毒携带者是该及时防范和治疗的高危人群,乙肝病毒携带状态往往是患者处于免疫耐受阶段,乙肝病毒含量高,需要定期检查,一旦免疫平衡被打破,很有可能出现慢性肝炎活动状态,因此,乙肝病毒携带者是潜在的高危传播人群和发病人群,是随时需要检测的人群,应每半年进行全面检查,随时根据肝功转氨酶的水平高低,在适当时机及早地开展抗病毒治疗。为什么这样说呢?因为乙肝病毒携带状态下,进行抗病毒治疗,往往取得微乎其微的效果,花了钱却没有取得好的结果,对患者是一个不小的打击,因此,慢乙肝防治指南中指出,在肝功转氨酶水平升高的时候进行抗病毒治疗是最佳时机,所以慢性乙肝病毒携带者暂时不予特殊治疗。但针对慢性乙肝病毒携带者,需要做好预防及随访工作:1、预防其他传染病的感染,注射甲肝疫苗和其他传染病疫苗。2、禁酒。3、适度参加体育与休闲锻炼,避免过度疲劳,起居有常。4、调心态,乐观向上。5、定期复查肝功及B超,了解目前疾病状态,6、在专业医生指导下进行随访,在合适时机开展抗病毒治疗。