又到了冬天季节,火锅飘香,王先生与朋友相约吃火锅,开怀畅饮了不少啤酒,当天半夜突因脚痛被惊醒,惊醒后左足仍疼痛不已,关节处红肿发热,到医院挂急诊,诊断为痛风,经严格的饮食控制及药物治疗后,病情得到控制。那么吃火锅怎会引起痛风呢? 痛风是一组因嘌呤代谢紊乱及高尿酸血症所致的疾病,随着人们生活条件的不断改善,特别是饮食方式的改变,痛风的发病率明显增多,并有逐年增长的趋势。痛风患病率随年龄渐增,多发于30——60岁成年男性,男女之比例约为20:1,女性大多发生在绝经期以后。脑力劳动者及经济营养良好的阶层发病较多。痛风家族发病率也较高。半数病人有饮酒史,此病容易与关节痛相混淆,导致病人长期盲目求医服药,久治不愈,甚而引起关节畸形,或发生肾功能衰竭。此外,高脂血症、高血压病、肥胖、糖尿病、动脉硬化和冠心病等,常会伴发高尿酸血症和痛风。 吃火锅时大量进食嘌呤含量高的动物内脏、骨髓、牛羊肉、海鲜、虾蟹,易导致痛风发作。也有人错误地认为只喝汤不吃肉就没事,其实,肉汤内所含的嘌呤物质比正常饮食要高出30倍,易导致体内嘌呤代谢产物尿酸升高,喝酒又易使体内乳酸堆积,抑制尿酸的排出,这就是围坐火锅前开怀畅饮的人易患痛风的主要原因。 目前临床上对本病的治疗尚缺乏病因治疗和根治措施,急性期虽可用秋水仙碱或非甾体类抗炎药控制病情,止痛效果好,但不能有效地降低血尿酸水平;慢性期用别嘌呤醇、丙磺舒、立加利仙等药物治疗,能抑制人体尿酸合成或促进尿酸排泄,从而降低血液中尿酸水平,但它的副作用大,使用的安全范围小,大部分患者不能坚持治疗。因此,利用中医药的优势,针对其病机特点,在其急性发作期、慢性期加强中医药的治疗,对预防痛风的复发和控制其发展,具有及其重要意义。 中医认为,先天禀赋不足,或后天饮食不节,加之年过中年,脏气日衰,脾肾两虚,湿浊停聚,复因饮酒、饥饿、暴食、受寒、劳倦、情志、创伤、锻炼过量(长时间步行、运动、打猎等)等因素诱发,导致痰浊瘀血凝滞,络脉不通,发为痛风。中医对痛风治疗,一般进行分期辨证论治,内外结合。急性关节炎期,辨证为湿热瘀阻证,治当清热利湿,化瘀通络止痛,常用土茯苓、薏苡仁、黄柏、蚕砂等,并配合金黄膏外敷,可以明显改善关节局部症状,并具有排泄尿酸作用;间歇期和无症状期,中医辨证为脾肾亏虚、痰瘀交阻证,治当补肾运脾,泄化瘀浊,药用苍术、白术、土茯苓、仙灵脾、杜仲、牛膝、丹参、玉米须、六月雪等,可以改善嘌呤代谢。经过长时间治疗,血尿酸可得到下降,而且停药后疗效多稳定。 痛风是一种容易复发的疾病,在使用药物治疗同时,饮食起居调理对控制病情的发展有极其重要的作用。必须禁用含嘌呤极高的食品,限制蛋白压摄入量,增加碱性食物摄入量和水分的摄入,避免过度劳累、紧张、受冷、受湿、关节损伤等诱发因素,注意保暖和避寒。此外,必须定期复查血尿酸及肾功能,及时发现问题,及时治疗。只要能坚持做到这些,痛风复发机会就大大减少,即使是家庭遗传的痛风患者也同样可以过上健康人的生活。
乳腺癌术后防治复发转移的中医治疗上海中医药大学附属龙华医院 阙华 发 乳腺癌,是严重威胁妇女健康和生命的恶性肿瘤,其发病率逐年上升,已列居女性恶性肿瘤的首位,并且发病年龄有年轻化趋势,被寓为女性“第一杀手”。每一位乳腺癌病人经治疗后,最害怕发生的事情,就是复发转移,复发转移是远期生存率并未得到明显改善的主要原因、关键的因素。那么,如何防止或阻断复发转移?1.术后适时放疗、化疗 手术只能切除肿瘤,放疗、化疗可一步清扫残余的癌细胞。一般应根据手术方式、肿瘤分期、病理类型、淋巴结转移情况及组织受体状况等合理选择应用。2.及早服用中药 乳腺癌是全身疾病的局部反应,手术、放疗主要解决局部问题,化疗则敌我不分,杀伤癌细胞同时,也杀伤人体正常细胞,损害机体免疫功能,内分泌治疗长期应用毒副作用大。乳腺癌手术后的中医药调治很重要,中医药治疗,作为乳腺癌综合治疗的组成部分,与手术、放疗、化疗等方法结合,能从整体上调节机体的功能,平衡机体的阴阳盛衰,达到增强体质,改善症状,促进康复,为手术、放疗、化疗创造有利条件,消除它们所产生的毒副作用;加强治疗效果,提高机体免疫功能,预防术后扩散和转移;延长生存期和提高生命质量。因此必须及早服用中药,在手术后一周即可服用。3.坚持治疗 研究表明,乳腺癌癌细胞的增殖周期要经过漫长的时间,一个癌细胞必须经过30次的反复倍增,历时2∽17年才能长成直径1厘米的肿块。因此,乳腺癌的治愈药经过长期观察才能肯定。在术后3年内,扶正中药与祛邪抗癌中药并重,以清除残存癌细胞,减少复发转移机会;术后3∽5年,以扶正中药为主,逐步减少抗癌解毒药物;术后5年后,主要应扶正固本,培补元气,从而提高了生命质量。延长了生存期。扶正注重健脾补肾,药用生黄芪、太子参、白术、茯苓、当归、生熟地、灵芝、枸杞子、百合、石斛、天冬、沙参、黄精、仙灵脾、补骨脂、鹿角片、龟板、鳖甲等以提高机体免疫功能;祛邪主要有清热解毒的蜀羊泉、半枝莲、七叶一枝花、龙葵等;化痰散结的山慈菇、海藻、全瓜篓、牡蛎、薏苡仁等;理气活血的八月札、延胡索、莪术、石见穿等;以毒攻毒的生南星、蛇六谷、蜂房、蜈蚣、天龙、全蝎等。 一般在术后5年以后,可服用中成药治疗,如至灵胶囊、六味地黄丸、归芪冲剂等,以提高机体免疫功能,并定期到医院进行复查随访,密切与医师配合,防治乳腺癌复发转移。4.注意身心呵护 世界卫生组织指出:“癌症1/3可以须防。1/3可以治愈,1/3可以延长生命” 。乳腺癌是严重疾病、但绝不是不治之症。病人的亲属要对患者给予最大的体贴和爱护,让其分散注意力,把思想上存在的恐惧、苦闷或孤独说出来,从而消除恐癌心理,解除心理压力,保持轻松、稳定、乐观、欢快的情绪,提高病人生活的信心和乐趣。这样能明显提高治疗效果。5.合理饮食 忌食含激素的保健品及用激素喂养的家禽。避免食用霉变、腌制、熏烤、油炸食品,注意饮食合理化、多样化、营养化,以养正气。不要偏食,注意谷、果、肉、菜的搭配,多食富含维生素的食品,多吃新鲜绿色蔬菜和水果。多食有抗癌、防癌作用的果蔬,如大豆、胡萝卜、卷心菜、蘑菇、白菜、油菜、荠菜、芥菜、大头菜、大蒜、香菇、银耳以及山楂、无花果、甘蔗、荸荠、菱、猕猴桃、苹果、大枣、菠萝、柑橘、百合等。此外,可多食芝麻、南瓜子、西瓜子、花生、葡萄干等富合营养的干果类食品以及多进食豆制品及酸奶。6.经常性体育锻炼,劳逸结合 研究表明,长期体育锻炼,尤其是有氧体育锻炼使乳腺癌复发转移的危险性降低。因此,鼓励适当体育活动,但要体力允许,以不感到疲劳为度。如交谊舞、适当的气功疗法。7.慎用激素类药物 由于生活水平提高,人们对生活质量也有所要求,有的人经常服用含雌激素药物以防衰老,外擦含雌激素的护肤霜或在更年期服用雌激素药物减轻激素撤退症状等,相对增加了乳腺癌复发转移的危险性。我们原则是:能不用尽量不用;即使要用,应选最小剂量、最短疗程(当然应该在保证疗效的情况下);尽量避免使用含雌激素的避孕药避孕,采用其他方法避孕。8.养成良好生活习惯 不吸烟和远离吸烟环境;尽量不饮酒;少喝咖啡、茶、巧克力等;保持大便通畅,定时大便。9.减肥 营养过度、体重增加可增加乳腺癌复发转移危险性。因此必须尽量减少高脂肪、高热量、高动物蛋白食品摄入,如肥猪肉、奶油、各种甜食等。10.定期随访 乳腺癌经第一治疗(手术、放疗、化疗等)后,仍有极少数肿瘤细胞残存,它们是复发转移的根源,加之机体免疫功能低下,以及精神、营养状况不良、劳累过度等,易使肿瘤死灰复燃。复发转移常出现在治疗后5年内,尤其是2—3年内,也可发生在5年之后,因而定期随访是终身性的。距离第一次治疗结束的时间越近,复诊间隔时间应越短。一般在术后2年内每隔3个月复查一次。以后3年每半年复查一次,以后每年1次。复查内容包括治疗局部、对侧乳房、双侧腋窝及锁骨上淋巴结、肺部、腹部,另外可到医院做血常规、肝功能、免疫功能、CEA、CA—125、CA—153、胸部X线、对侧乳房摄片、肝脏及盆腔B超等,对有转移癌可能的病人,要做骨、肝、脑、肺等扫描等。
BI-RADS(Breast imaging reporting and data system)即美国放射学会推荐的“乳腺影像报告和数据系统”,这样的报告更加规范化。其各个分级意义如下: 0级:需要召回,结合其他检查后再评估。说明检查获得的信息可能不够完整。I级:未见异常。II级:考虑良性改变,建议定期随访(如每年一次)。III级:良性疾病可能,但需要缩短随访周期(如3~6个月一次)。这一级恶性的比例小于2%。IV级:有异常,不能完全排除恶性病变可能,需要活检明确。IVa级:倾向恶性可能性低。IVb级:倾向恶性可能性中等。IVc级:倾向恶性可能性高。V级:高度怀疑为恶性病变(几乎认定为恶性疾病),需要手术切除活检。VI级:已经由病理证实为恶性病变。当然,上述只是从影像学中判断乳腺疾病的程度,具体情况应当结合临床医师的判断来综合分析。
浆细胞性乳腺炎,又名粉刺性乳腺炎、化学性乳腺炎、闭塞性乳腺炎、乳腺导管扩张症等,是一种非细菌性感染的以导管扩张、浆细胞浸润为病变基础的慢性乳腺良性疾病。临床以非周期性乳痛、乳头溢液、乳晕下肿块、乳晕旁脓肿及乳晕部瘘管为特征。西医治疗多作单纯乳房切除或区段切除或导管切除,于愚者的生理和心理造成较大的创伤,且有复发之虑。我们采用中医药内外合治,不仅手术简单、损伤范围小、痛苦少、疤痕小,治疗彻底,而且可完整保持乳房外形,维持其正常生理机能,患者易于接受。自1986年8月~1996年9月共收治了109例,均取得较好疗效。 -、诊断标准 多有先天性乳头凹陷畸形,乳头孔有粉刺样或油脂样物或淡黄色浆液性液体溢出;发病多见于非哺孔瑚或怀孕期20~40岁女子,或绝经期妇女。肿块开始位于乳晕部,急性期发病急骤,肿块局部红肿触痛,同侧腋窝淋巴结肿大,但全身症状轻微。经抗炎治疗后肿块缩小,形成硬块并与皮肤粘连;脓肿溃破后或切开排脓后脓液中常夹有粉渣样物或浆液性物伴少量脓性分泌物,久不收口或愈合又复发,形成多个通向乳头孔的瘘管。乳腺x线阳极钼钯摄片、乳腺导管造影、乳头溢液涂片、乳房肿块细针穿剌活检等有助诊断. 二、-般资料 109例中,女性105例,男性4例。年龄18~66岁,平均36.7岁,其中4例男性平均年龄为46.2岁;18~30岁44例,31~40岁54例,41~50岁7例,51~60岁3例,61岁以上1例,31~40岁占49.5%.105例女性中,除12例为未婚青年外,余均为非哺乳期肓后妇女。病程10天至11年,其中1年以内者57例,1~5年43例,6~10年7例,10年以上2例。患双侧乳房者6例,余均为单侧。 三、临床表现 4例男性患者乳头无内缩,但较正常为大,乳头孔亦较粗大。105例女性患者中,76例有乳头完全性或不完全性中心性凹陷,17例发病后乳头内缩,12例无孔头凹陷或内缩,9l例乳头孔有分泌物。1O9例患者中,97例瘘管创口通向乳头孔,瘘管开口于乳晕部的68例、开口于乳房部4l例。曾经中西医作多次手术切开或扩创引流者67例,最多者先后切开8次,经治多年,创口仍不能愈合或愈合后复发。其中5例诊为乳癌,拟作乳癌根治术;2例诊为乳房结核;15例在外院经多次治疗未获效,拟作乳房单纯切除术。四、治疗方法 (-) 内治法 1。肝经郁热型 乳晕旁结块红肿疼痛,或脓成末熟, 伴发热、头痛、苔黄腻、脉滑数.治拟疏肝清热,活血消肿。常用柴胡、当归、赤芍、丹参、生山楂、虎杖、白花蛇舌草、蒲公英、全瓜篓、忍冬藤、仙灵脾、肉苁蓉等.乳头溢液呈水样者,加生米仁、泽泻、白果;溢液呈血性者,加仙鹤草、茜草、生地榆; 局部红肿者,加银花、半枝莲、鹿含草;脓成熟者,加皂角针、炮甲片、生米仁。 2.余毒未清型 脓肿自溃或切开后久不收口,脓水淋漓形成乳漏,时愈时发,局部有僵硬肿块。治拟益气和营,清化托毒。常用生黄芪、党参、白术、茯苓、当归、丹参、生山楂、赤芍、白花蛇舌草、蒲公英、虎杖、皂角针、全爪篓、山萸肉等。 3痰瘀凝滞型 创口愈合,局部残留硬结肿块。治拟疏肝活血,软坚散结。常用柴胡、当归、赤芍、丹参、桃仁、生山楂、蒲公英,山慈菇、全瓜萎、象贝母、夏枯草、炮山甲、姜半夏、生黄芪、白术、茯苓等。(二) 外治法 1.肿块初起可用金黄膏外敷,每日换1次;脓成在局麻下行脓肿切开引流术,术后创口用药线蘸八二丹引流,红油膏盖贴,每日换药l次。 2.已形成瘘管者,待急性炎症消退后,可用切开法、挂线法、拖线法、乳头劈开法、乳头矫形法、垫锦绷缚法、祛腐生肌法等,具体操作和外用药如下: (1)切开法:适用于较浅的瘘管。常规消毒、麻醉(单纯性瘘管用局部麻醉,复杂性瘘管用硬膜外麻醉)下,在银丝球头探针引导下,用剪刀剪开管道;复杂性瘘管有多个外口及空腔者,均需剪开以暴露创面。切开后用刮匙搔刮已变性、坏死的脂肪组织。 (2)挂线法:适用于较深的瘘管。在常规消毒、麻醉下,以银丝球头探针从溃口轻轻探入,顺管道由乳头孔穿出,再取丝线或橡皮筋系于银丝球端,然后由溃口徐涂退出银丝,将溃口与乳孔端的浅表皮肤切开,拉紧丝线或橡皮筋,以丝线结扎固定,并应逐日收紧,产生慢性切割瘘管的作用,直至溃口端与乳头孔之间的皮肤完全挂开为止。 (3)拖线法 适用于多发性瘘管。在常规消毒、麻醉下,以银丝球头探针探查后,将4号丝线4~6股贯穿瘘管腔道,每天搽九一丹于丝线上,将丝线来回拖拉数次,使九一丹拖入管道内,10~14天后拆除拖线,加垫棉绷缚法7~10天,管腔即可愈合。 (4)乳头劈开法 适用于通向乳头孔的瘘管。在常规消毒、麻醉下,以银丝球头探针自溃口探入,向内陷的乳头方向探入,直达孔头上闭锁的盲端,可见乳头上盲端被顶起,或有皮脂样分泌物被顶出,探针自乳头孔顶出后,沿探针切开皮肤及乳头,抓刮瘘管管壁,每日换药,直至创口愈合,近愈合前将劈开的二瓣孔头合拢,使乳头保持完整愈合。(5)乳头矫形法 适用于伴乳头凹陷或内缩的瘘管,在上述手术基础上切开瘘管后,将乳头拉起,剪刀分离乳头及乳晕下组织,保护乳导管,切断引起凹陷的肌纤维,切除多余皮肤,由乳头向外作错位的间断缝合,使乳头突出,经5~7天乳头不再回缩后拆线,开放创面换药。(6)祛腐生肌法 管道切开、挂开后,均须每日换药。在开始5~7天内,创口内予八二丹药棉填塞,腐蚀管壁,外盖红油膏纱布。后改用九一丹提脓法腐,拔毒生肌。待腐脱新生时,用生肌散生肌收口,直至创口愈合。(7)垫棉绷缚法:适用于深层瘘管、空腔。在使用提脓法腐药后,创面脓液减少,分泌物转纯清,无脓腐污秽,脓液涂片培养提示无细菌生长,可用棉垫垫压空腔处,再予加压绷缚,使患处乳房压紧,每天换药1次,促进腔壁粘连、闭合。7~10天管腔收口后,继续垫棉加压绷缚10~14天,以巩固疗效,避免复发。 3.创口愈合、局部残留僵块者,子冲和膏外敷,每日换药1次。 五、治疗结果(-)疗效标准 痊愈:肿块消失,瘘管完全消失,瘘口完全闭合,局部无疼痛感及压痛,乳头孔无分泌物,回缩乳头恢复正常。 好转:肿块缩小,瘘管近愈,局部红肿疼痛消失,乳头溢液明显减少,回缩之乳头部分恢复。 无效:治疗前后无明显好转。(二)疗效分析 l09例患者中,痊愈105例,占94。5%;好转4例,占5。5%(其中3例自动出院;1例肿块末消,均转门诊继续治疗)。治疗过程中,106例采用切开法,16例采用挂线法,33例采用拖线法,97例采用乳头劈开法,15例采用乳头矫正法,98例采用垫棉绷缚法(有l人多法),疗程18~138天,平均48天。 六、体会和小结 (一)浆细胞性乳腺炎相当于中医“粉刺性乳痫”,在历代中医文献中末查阅到与本病相类似病证的记载。我们的研究表明,周期性激素分泌失常是本病发生的重要因素;导管排泄不畅是本病由溢液期发展到肿块期的重要因素;导管内类脂质分泌物及其分解产物的积聚和溢出所引起的导管扩张、管壁及导管周围组织的化学性炎症是局部症状发生的主要原因。中医认为,乳头属肝,乳房属胃,本病患者素有乳头凹陷畸形,复因肝气郁滞,营气不从,气滞血瘀,聚而成块;郁久化热,蒸酿肉腐而为脓肿溃破成漏。治疗上多用疏肝清热、活血消肿法,以促使肿块消散,防止病变扩大、加重,为手术创造有利条件。常用柴胡、陈皮、八月札、当归、赤芍、丹参、桃仁等疏肝活血,软坚消肿;忍冬藤、留行子、路路通、丝瓜络等疏通乳络,促进乳管排泄畅通;仙灵肿、肉苁蓉、巴戟肉、山萸肉等补肾调冲,调整激素分泌,对抑制导管上皮分泌、导管扩张有治本作用;蒲公英、虎杖、白花蛇舌革、鹿含草、黄芩、半枝莲、银花、红藤等清热解毒消炎;生山楂、蛇舌草、虎杖、丹参、生米仁、桃仁、山慈菇等祛脂,从而抑制炎症发展。脓肿期多伴有细菌感染,须加用清热解毒药,并可配合双黄连、清开灵等中药制剂静脉滴注;瘘管期应重用生黄芪、丹参等益气养血,并可配合黄芪、丹参等中药制剂静脉滴注,以助托毒透邪,促进创面早敛,避免复发;残存僵块时方药中重用化瘀软坚散结之品,配合黄芪、丹参、脉络宁等中药制剂静脉滴注,促进肿块消散。(二)“外科之法,最重外治”。合理、及时的外治对浆细胞性乳腺炎具有重要的意义,其中主要是手术疗法及换药。手术疗法是彻底根治病灶的主要手段,其关键在于探查管道时必须细致、耐心、轻巧,动作忌暴力、粗糙,防止形成假道;必须切开通向乳头孔的瘘管及扩张的乳导管,切开自浅层至深层所有坏死空腔病灶,切除变性坏死组织。术后须每日换药,创面填嵌红油膏纱布强调均匀,早期宜紧,冀创面脓腐彻底清除,不遗留病灶;中期既不宜过紧,也不宜太松,可使创面肉芽从基底部长起,勿使桥形愈合;后期宜松,创面可迅速愈合。(三)乳头凹陷是本病发生及愈合后复发的关键。凹陷者经乳头劈开等手术疗法后,乳头更形凹陷,乳头下乳导管仍有扭曲、粘连、梗阻,因此必须在手术时纠正乳头凹陷,换药时注意使乳头外翻,以避免复发。(四)本病有一定癌变可能性,对疑有癌变者宜先作病理学检查,以免误诊而行根治术,或疏忽漏诊延误病情。本病病理变化易与结核混淆,必须与之相鉴别。
慢性皮肤溃疡是是中医外科常见病、多发病,其创面修复是临床的一大难题。我们运用中医药内外合治慢性皮肤溃疡,取得了令人满意的疗效。兹择典型病案5例,报道如下。1. 病案分析病案1。化疗药物外渗后溃疡。患者陈某,男,68岁,主诉:左手背化疗后溃破不愈45天。患者2001年12月因左侧扁桃体肿瘤,于当地医院行化疗(环磷酰胺、长春新碱、阿霉素),2002年7月静滴化疗药物时,药物渗漏至左手背皮下,局部肿胀明显,3天后肿胀处出现水疱并化脓,自行挑破水疱后见少量黄白色稠厚脓液,其后溃口经久不愈,且渐扩大,由门诊于2002年8月19日收入病房。入院时患者左手背溃口疼痛,夜间尤甚,身热平,纳寐可,二便调,夜寐欠安。检查:左手背肿胀明显,肤色暗红,手背正中见一约3cm×4cm疮面,疮口周边为淡黄色筋膜,中央为暗黑色坏死组织;舌质红,苔薄白,脉弦数。辅助检查:脓液细菌培养示荧光假单胞菌生长。辨为正虚邪恋。治拟益气健脾,化瘀通络,托毒消肿。处方:生黄芪30g、太子参12g、苍白术(各)12 g、茯苓9g、姜半夏12g、陈皮9g、黄连9g、蒲公英12g、莪术12g、皂角刺12 g、忍冬藤30 g、蜈蚣2g、白花蛇舌草30g、半枝莲30g、桑枝9g、山楂12g、红枣10g。静脉滴注黄芪注射液、清开灵注射液等中药制剂,并修除坏死组织,创面予八二丹、九一丹、红油膏厚贴拔毒袪腐,待坏死组织软化后行“蚕食”疗法清创。经治3周,局部疮面中央脓腐已尽,白色肌腱外露,并见鲜红色肉芽生长,疮口边缘脓腐仍有,分泌物较多,疮周肤色瘀暗。前方加水蛭9g、桃仁12g续服,疮面中央予外用生肌散、冲和膏外用,康复新湿敷,疮口边缘外撒九一丹。又5周,疮面縮小,大小约3cm×3cm,疮口边缘脓腐已尽,上皮爬生明显,疮面中央裸露的肌腱已被完全覆盖,肉芽生长良好,疮周瘀暗。前方续服,予生肌散、复黄生肌愈创油、冲和膏外用。前后共住院122天,疮面愈合出院。病案2。毒蛇咬伤后溃疡。患者杜某,男性,58岁,主诉:左手示指毒蛇咬伤后疮面不敛1月。患者于2002年10月4日晚不慎被眼镜蛇咬伤左手示指,急往我院就诊,时见左示指中节青紫肿胀,局部水疱形成,左手示指、左前臂明显肿胀,治疗予抗蛇毒血清、激素静滴,中药外敷内服等处理,经治患者左臂肿胀明显消退,然左手示指中节瘀紫,因未坚持治疗,继续从事工作,而见局部肿胀扩大,渗液,于2002年10月29日收入病房。入院时患者左示指肿胀不适,活动不利。检查:左食指肿胀明显,肤色微红,肤温不高,尺侧可见一2cm×6cm的疮面,上有黄褐色痂盖附着,疮面较干燥,挤压痂盖可见少量淡黄色脓水渗出,压痛不甚,手指屈伸不利,舌质偏红,苔薄黄腻,脉弦细。辅助检查:X线摄片提示左食指中节骨质吸收。脓液细菌培养示金黄色葡萄球菌生长。辨为余毒未尽,脉络阻塞。治宜益气养阴、和营清热托毒。处方:生黄芪30g、太子参12g、白术9g、茯苓12g、姜半夏12g、薏苡仁12g、生地20g、当归12g、赤芍15g 、丹参30g、桃仁12g、制大黄9g、皂角刺12g、水蛭9g、蜈蚣2g 、白芷12g、七叶一枝花30g、白花蛇舌草30g、丝瓜络12g、桑枝12g、补骨脂15g、生甘草9g。予九一丹外用、金黄膏厚贴以煨脓。经治6天,疮痂渐脱,可见淡黄色筋膜组织,疮面渗出明显,予“蚕食疗法”逐步清除坏死组织,续予九一丹、金黄膏外用;又7天,创面脓腐已尽,肉芽组织色鲜红,疮周上皮爬生缓慢,予复黄油、生肌散外用,红油膏薄贴;再 11天,疮面明显缩小,约1cm×0.5cm大小而出院。随访2周疮面愈合,食指屈伸欠利。病案3。烧伤后瘢痕上溃疡。陈某,女性,65 岁。主诉:双下肢烧伤后破溃不敛3年余。于1999年5月12日不慎被汽油烧伤,烧伤面积20%(其中Ⅲо2%,Ⅱо5%,余为Ⅰо),在外院住院治疗10个月,除左小腿下方近踝处未愈合外,其余皆结痂,故出院自行换药,后该疮面也渐结痂。约半年后患者左小腿原烧伤面出现多处渗出,之后右小腿也出现破溃渗出。双下肢破溃疮面逐渐增多。曾先后辗转多家市级医院治疗,创面始终不愈,期间行植皮手术两次,移植皮瓣亦见溃烂坏死,创面仍未能愈合,于2002年11月19日入院。入院时双下肢胀痛,时有发热,体温波动于37.6℃-38℃之间。检查:双下肢皮色广泛瘀暗,左小腿后方见九处疮面,上方三处大小约4 cm×4cm,上方见绿色脓腐组织,下方五处大小约3cm×3cm,疮面位于陈旧疤痕上方,见一定量渗出,最下方近左足背处见一1 cm×1cm大小疮面,内见黄色脓腐苔,较干燥;左大腿后方见一3cm ×3cm疮面,疮内肉色鲜红,渗出不多;右小腿后方见一3×3cm大小疮面,疮面色红,少量渗出。舌质红,苔薄白腻,脉细。辅助检查:左小腿疮面脓液细菌培养示:绿脓杆菌生长(+++)。辨为气虚血瘀。治宜益气化瘀,健脾利湿。处方:生黄芪30g、太子参12g、白术9g、茯苓12g、当归15 g、丹参30 g、川芎9g、川牛膝12g、薏苡仁12g、忍冬藤30g、丝瓜络12g、水蛭9g、桃仁12g、皂角刺12g、鹿含草30 g、全栝楼(打)30g、枳实20g、火麻仁15g、肉苁蓉12g、生甘草6g。静脉滴注莲必治注射液,清开灵注射液等中药制剂。并根据创面情况辨证选药,外用八二丹、九一丹,红油膏于左小腿部,外用生肌散,红油膏于右小腿其左大腿部,并配合缠缚疗法,3天后体温消失,脓液细菌培养结果提示绿脓杆菌(-)。又3周后,双下肢胀痛减轻,创面面积明显减小,脓腐已尽,肉芽色仍偏暗,渗出稀薄,量多,血液常规检查提示白细胞2000×109/l,原方加黄精12 g、鹿角片(先煎)6g、龟板(先煎)6g、鸡血藤30g。予生肌散,复黄油、白玉膏外用。后疮面日渐缩小,又2周,患者左大腿,右小腿及左前臂疮面基本愈合,左小腿处皮肤色暗,疤痕疙瘩明显,疮面融合为两处,一为5cm ×2cm,一为3cm×2cm。复2周,仅余左小腿一2cm×1.8cm疮面,余处疮面均已愈合。续用前方内外合治,所有创面均愈合而出院,共住院66天。病案4。神经营养性溃疡。患者蔡某,男性,47岁。主诉:左足底皮肤反复溃破4年,创面不敛1周。1982年患者腰部外伤中枢神经受损,双下肢感觉障碍。4年前左足外踝处磨出一水疱,破溃后愈合,后反复溃破。两年来左足底亦无明显原因反复溃破。1周前左足底再次溃破流脓,4天前左足外踝处亦破溃,两破溃处相通,伴发热,左腹股沟淋巴结肿痛。外院静脉滴注头孢拉定治疗后,体温平,左腹股沟淋巴结肿痛缓解,然局部创面未敛,流脓不尽,于2006年6月9日收入病房。入院时左足破溃处感觉障碍,身热平,纳可,夜寐欠安,小便调,大便2-3日一行。舌质淡红,舌苔白腻,脉濡。既往有尾骶部慢性骨髓炎史。检查:左足外踝处见一3.5cm×3cm疮面,左足底见一3cm×4.5cm疮面,两疮面相通,疮面内见黄白色脓腐组织及淡红色高突肉芽组织,未触及明显骨质,疮周暗红肿胀。辅助检查:白细胞数12.3×109/l,中性粒细胞70.4%,单核细胞4.9%。辨为湿热下注。治宜清热利湿、祛瘀通络。处方:苍白术(各)9 g、黄柏12 g、,薏苡仁12 g、萆薢15 g、当归12 g、赤芍15 g、丹参30 g、虎杖30 g 、白花蛇舌草30 g、皂角刺12 g、生黄芪15 g、牛膝12 g、威灵仙15 g、生甘草6 g。静滴清开灵、脉络宁清热解毒、活血通络。外用金黄膏、八二丹,红油膏纱条贯穿两疮面引流。10天后左足疮面大小约2cm×2cm,2cm×2cm,脓腐较少,肉色暗红。守原方内服,予九一丹、红油膏纱条、金黄膏外用。又2周,疮面大小约2cm×2cm,2cm×1.5cm,脓腐已尽,肉色暗红,新肌生长。舌质淡红,舌苔薄白,脉濡。辨为气虚血瘀。治宜益气养荣,托里生肌。处方:生黄芪30g、党参12g、白术9g、茯苓12g、姜半夏12g、薏苡仁12g、当归12g、赤芍15g、川芎12g、丹参30g、水蛭9g、桃仁12g、牛膝12g、威灵仙15g、大枣10g。并予生肌散、白玉膏外用。再4周,疮面愈合出院,共住院52天。病案5。糖尿病性溃疡。患者萧某,女性,69岁。主诉右下肢红肿热痛,溃破不敛6月。患者有足癣史5年。丹毒病史3年,平素时有发作,右下肢为甚,大多自行服用“头孢类抗菌素”,病情反复。2002年6月以来患者右下肢红肿热痛持续不退,局部出现一3cm×3cm大小的溃破疮面,往本市多家医院求医,经中西医多种治疗,疮面不敛反而日渐扩大,脓腐增多。于2002年11月21日收入病房。入院时患者午后低热,疮面未敛,疼痛剧烈,口渴引饮,纳食不馨,大便秘结,夜寐不安且不能平卧。查体:体温T 36.7℃,气促,不能平卧,二肺呼吸音低,心影扩大,HR 96次/分,心尖区及SM吹风样杂音。双下肢肿胀,以右下肢尤为明显,右下肢中下段大片皮肤掀红灼热,触痛明显,近踝部可见一破溃疮面,环绕小腿1周,约40 cm×10cm,疮内见大量黄色粘稠脓腐,味秽臭,右足背外侧缘见一破溃疮面,大小约3 cm×4 cm,疮面较干燥,疮内见黄褐色脓腐组织,舌质红,苔白腻,脉弦细。辅助检查:血白细胞数14.2×109/L,中性粒细胞 93.1%,单核细胞4.9%;血糖18.6mmol/L;血CO2-CP15.5mmol/L;Cr182.8umol/L,Bun 26.29mmol/L;脓液细菌培养提示绿脓杆菌生长。胸片示心影明显扩大,两肺纹理增深。诊断为右下肢慢性溃疡,糖尿病2型,冠心病、心衰,心功能4级,慢性肾功能不全,氮质血症期。入院后在用诺和林R控制血糖,凯复定控制感染,氨力农、多巴酚丁胺控制心衰等基础上,内服凉血清热、解毒利湿中药,处方:生地30g、赤芍12g、丹皮9g、苍白术(各)9g、黄柏12g、生薏苡仁12g、土茯苓30g、萆薢12g、虎杖15g、牛膝12g、川黄连9g、忍冬藤30g、马鞭草12g、鹿含草30g、水蛭9g、皂角刺12g、炒谷麦芽30g(各)、火麻仁12。静脉滴注莲必治注射液、清开灵注射液等中药制剂,予八二丹、红油膏外用。3天后,辅助检查:血白细胞数 10×109/L,中性粒细胞 85.9%,单核细胞 4.9%,血糖10.6mmol/L,CO2-CP 22.1mmol/L,予诺和灵30R控制血糖。又7天(12月2日),诸症改善,已能平卧,双下肢肿胀明显消退,疮面脓腐大部分脱落,舌苔薄白,质红,脉弦细。脓液培养示无细菌生长,停用氨力农、多巴酚丁胺, 予丹参注射液静脉滴注。中药予益气养阴、清热利湿方内服。处方:生黄芪30g、太子参12g、苍白术(各)9g、茯苓12g、生薏苡仁12g、生地12g、天花粉12g、黄精12、赤芍12g、丹参30g、黄柏9g、牛膝12g、玉米须30g、皂角刺12g、鹿含草30g、生甘草6g。外用红油膏、九一丹、生肌散。再1周后(12月9日),停用抗生素。复1周(12月16日),右下肢疼痛轻微,偶有胸闷心悸,疮面肉色鲜红,触痛(-),前方去皂角刺,加水蛭9g、桂枝6g、枳实9g,外用生肌散、复黄生肌愈创油、白玉膏。以后渐减清热利湿之品,渐加山药15g、熟地12g、当归15g等。至2003年2月15日,疮面愈合出院,血糖6.2 mmol/L,血常规:血白细胞数5.8×109/L, 中性粒细胞67.5%,单核细胞 21.4%,尿糖(-),共住院86天。2. 讨论 慢性皮肤溃疡,如糖尿病、动脉供血不足、静脉回流不畅、压迫性、放射性、外伤性等引起的皮肤溃疡, 是中医外科常见病、多发病。西医学治疗多集中在防止创面感染和对创面进行保护,如抗感染、外科清创术、植皮术、多种敷料和创面覆盖物、维生素类和锌制剂等治疗或用外用生长因子以调控创面愈合,有一定疗效。中医学认为,慢性皮肤溃疡,临床多见创面难敛难收,加之多经过反复清疮,多种药物浸润等治疗。故正气虚损、脉络瘀阻,无力托毒外泄,使邪无出路,湿热毒邪蕴结为发病主要关键因素。治疗当针对上述基本病机,制定相应的“补”、“通” 、“清”治疗原则,在多年临床观察中发现其能明显促进与加速创面愈合、减少瘢痕形成。在上述5则病案中,均为慢性皮肤溃疡,创面愈合困难。然这5例患者又有各自的特点,虽然均采用了祛腐、化瘀、生肌的外治诸法以及补益、通络、清解的内治大法,并多用生黄芪、皂角刺扶正托毒中药,促使毒邪移深就浅,透脓达邪外出;桃仁、水蛭化瘀通络,能搜剔络脉之瘀浊,使络脉通达,瘀浊俱化,大剂量的黄芪与化瘀通络之品相伍,寓化瘀于补气之中,但具体的治疗方法却有所差异。病案1、2中,患者创面均呈干性坏疽溃疡,导致药物难以到达靶组织,疮面修复难以进行。因此,先用金黄膏、红油膏等油膏厚贴以煨脓,使坏死组织软化,再行“蚕食疗法” 逐步分批清除变性坏死组织,并用八二丹、九一丹拔毒提脓祛腐,待腐脱新生时,则以用生肌散、红油膏、复黄生肌愈创油膏纱布、康复新溶液等保持创面湿润,促使其敛创收口。然病例1为化疗药物外渗后形成溃疡,病程长,化瘀通络还选用破血逐瘀的莪术、虫类搜剔的蜈蚣,并伍用清热解毒的白花蛇舌草、半枝莲、蒲公英等;病例2为眼镜蛇咬伤后形成溃疡,眼镜蛇的蛇毒为风火毒,风毒易传里化火,火毒炽盛易生风,风火相煽,则邪毒鸱张。治疗选用清热解毒,活血通络,祛风化痰之品,如七叶一枝花、白花蛇舌草、丝瓜络、桑枝、白芷等,注重蜈蚣、水蛭等虫类药物的运用,因其走窜搜剔通络驱风,且有“以毒攻毒”作用。病例3中,患者为烧伤后瘢痕上形成溃疡,络脉瘀阻较甚,除应用黄芪、桃仁、水蛭外,又选用忍冬藤、丝瓜络、鸡血藤等藤类通经入络之品;病久,气血不足,络道亏虚,当补益气血,多用龟板、鹿角等血肉有情之物填补络道,助养新肌生长。病例4中,为神经营养性溃疡,气血不足、脉络瘀阻为基本病机,以益气化瘀贯穿始终,然早期注重清热利湿解毒,后期注重健脾益气血,以助养新肌生长。病例5中,为糖尿病性溃疡,创面巨大,病情重,并发症多,早期着重中西医结合的整体治疗,在全身状况控制稳定后,以益气养阴、化瘀通络为大法,分期辨证论治,获得成功。此5例慢性皮肤溃疡患者,均在中医全身分期辨证论治调节整体同时,注重并细化创面的局部辨证,分阶段综合有序联合应用祛腐、化瘀、生肌外治诸法,如贴敷、蚕食、湿敷、垫棉、缠敷等,取得了较好的疗效。
阙华发 唐汉钧 向寰宇 程亦群 刘晓鸫 张崇裕 邢捷 沈亮 单玮 徐杰男 王云飞(上海中医药大学附属龙华医院中医外科,上海200032)[摘要]目的:探讨合并铜绿假单孢菌、甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌之慢性难愈性创面的中医药治疗。方法:采用祛腐祛瘀补虚生肌法中药,分期辨证,内外结合方法治疗合并铜绿假单孢菌、甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染之慢性难愈性创面,在内服中药调节整体同时,注重贴敷、药捻、拖线、蚕食、湿敷、灌注、热烘、垫棉、缠缚等多种外治法分阶段综合有序联合运用。结果:251例中痊愈169例,显效33例,好转45例,未愈3例。痊愈率67.33%,痊愈时间7天-191天,平均(57.25±39.46)天。铜绿假单孢菌转阴率为92.21%,转阴时间为(22.72±16.16)天;甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌转阴率为95.56%,转阴时间为(21.16±19.50)天。结论:中医药内外合治的综合治疗方案可促进合并铜绿假单孢菌、甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染之慢性难愈性创面愈合及细菌转阴。[关键词] 慢性难愈性创面;铜绿假单孢菌、甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌;中医药疗法;内治;外治Clinical study on treatment of refractory wound with pseudomonas aeruginosa or Methicikkin-Resistant Staphykococcus aureus infection with the integrated TCM internal and external therapy QUE Hua-fa, TANG Han-jun,XIANG Huan-yu,LIU Xiao-dong,CHEN Yi-qun,ZHANG Chong-yu,XU Jie-nan,XING Jie,WANG Yun-fei,SHENG Liang,SHAN Wei(Surgical Department of Long Hua Hospital, Shanghai University of Tranditional Chinese Medicine,Shanghai 200032,China)Abstract Objective: To evaluate the efficiency of the integrated TCM internal and external therapy for treatment of refractory wound infected pseudomonas aeruginosa or Methicikkin-Resistant taphykococcus aureus 。Methods: 251 cases of refractory wound with pseudomonas aeruginosa or Methicikkin-Resistant Staphykococcus aureus infection were cured with the the integrated TCM internal and external therapy. Result: 169 patients were cured,33 patients were effective and 45 patients turned to better;The clinical curative rate was 67.33%,the shortest course of the treatments was 7 days and the longest course was 191 days,the average course was 57.25±39.46 days. 92.21% of Pseudomonas aeruginosa infection was gone in the average period of 22.72±16.16days;95.56% of Methicikkin-Resistant Staphykococcus aureus infection was gone in the average period of 21.16±19.50days;Conclusion: Integrated TCM internal and external therapy can accelerate the healing of refractory wound with pseudomonas aeruginosa or Methicikkin-Resistant Staphykococcus aureus infection.KEY WORDS: refractory wound;Pseudomonas aeruginosa infection;Methicikkin-Resistant Staphykococcus aureus infection; TCM therapy ;internal treatment ,external treatment慢性难愈性创面,是外科临床常见病、多发病,具有病因复杂、病程长,反复发作,愈后又极易复发,少数尚有癌变可能等特点,是临床创面修复的一大难题。西医学治疗首先重视慢性难愈性创面的病因治疗,如控制糖尿病、改善血液循环等[1,2],其次多集中在防止创面感染和对创面进行保护,如抗感染、外科清创术、植皮术、多种敷料和创面覆盖物、维生素类和锌制剂等治疗措施上,为创面愈合创造条件,以期使难愈性创面获得自然愈合。随着对创面愈合认识的深化,人们已从被动等待状态转向主动调控,多用外用生长因子以调控创面愈合,有一定效果,但是缺乏安全有效的加速创面愈合的积极措施[3]。研究表明,创面感染是影响创面愈合的主要因素之一。针对创面感染的治疗,西医学以全身应用抗生素为主,也有学者对创面采用了局部用药,然而创面细菌的菌谱及耐药性随着抗生素的使用而发生变化,并且耐药菌株呈上升趋势,给创面治疗增加了难度,尤其是合并铜绿假单孢菌、甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染的难愈性创面,创面脓性分泌物细菌培养及药物敏感试验结果提示抗生素多不敏感或耐药,应用抗生素治疗多收效不大,是医学界公认的治疗难题之一[1]。自1993年5月至2005年1月,我们运用祛腐祛瘀补虚生肌法中药,分期辨证,内外结合的综合治疗方案治疗251例合并铜绿假单孢菌、甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染的慢性难愈性创面,在控制和消除创面感染的同时,明显加速了慢性难愈性创面的生长愈合,取得良好疗效。现报告如下。1 资料与方法1.1 研究对象 1993年5月至2005年1月251例上海中医药大学附属龙华医院中医外科住院的合并铜绿假单孢菌、甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染的慢性难愈性创面患者。1.2 诊断标准 各种原因引起的皮肤溃疡创面,经常规治疗1个月以上创面未愈合者[2]。1.3 病例纳入标准 符合本病诊断标准及创面分泌物细菌培养提示铜绿假单孢菌、甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌生长。如:血循环障碍性肢体溃疡:闭塞性动脉硬化症性溃疡,血栓闭塞性脉管炎性溃疡,下肢静脉曲张性溃疡,下肢深静脉血栓形成性溃疡;糖尿病性溃疡;压迫性溃疡,如褥疮;各种创伤性或创伤合并感染性溃疡;放射性溃疡;各种原因形成的窦道或瘘管。1.4 病例排除标准 不符合诊断标准和纳入标准者。虽符合诊断标准,但有下列情况之一者:合并有心血管,脑血管,肝,肾和造血系统等严重原发性疾病,精神病患者;合并神经营养障碍患者;合并严重感染,病情危重患者;妊娠或哺乳期妇女,过敏体质或对治疗药物过敏者;癌性溃疡;未按规定治疗,无法判断疗效或资料不全者。1.5 观察指标 1.5.1 创面愈合时间:从创面用药起到创面完全上皮化所需时间。1.5.2 创面细菌感染情况:在每次换药前用无菌棉拭子采取创面深部脓液分泌物,置于无菌试管中送微生物检验室,标本接种血琼脂平板,MAC,培养2天 ,观察菌落生长情况,涂片自然干燥,行革兰染色后镜检,确定细菌种类。计算创面细菌培养转阴时间及转阴率。1.6 一般资料 251例患者,男性151例,女性100例,年龄8岁~92岁,其中年龄大于60岁的患者有129 例,占总数的51.39%。病程35天~50年,病程5年的例数为33例,占总数的13.15%。251例患者共有347个创面,创面面积0.2cm×0.2cm~20cm× 25cm,窦瘘深度0.7cm~15cm,同一个病例溃疡创面最多有11个,窦瘘最多有2个。创面铜绿假单孢菌感染者84例,甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染者167例。伴有疾病:臁疮104例,窦瘘27例,软组织感染25例,脱疽26例,乳痈16例,粉刺性乳痈16例,有头疽15例,烧伤11例,附骨疽9例,褥疮5例,外伤感染3例。既往病史:局部创面外伤史57例,局部创面手术史81例,糖尿病43例,静脉曲张51例,结缔组织病2例,冠心病47例,高血压70例,脑梗26例,肝炎及梅毒各1例。2 治疗方法总的原则为辨病与辨证相结合,整体与局部辨证相结合,内治与外治相结合。2.1 内治法 入院后根据其不同病种、全身及创面局部辨证分型,分别施治。在创面愈合早期祛腐阶段(炎症期):创面脓腐未尽,脓水淋漓,疮周皮肤红肿,证属湿热壅阻、火毒炽盛证,治拟清热利湿解毒,以“清”为主,佐以活血化瘀、和营托毒、疏肝健脾等法,常用药物如银花、蒲公英、鹿含草、萆薢、黄柏、薏苡仁、土茯苓、当归、生地、赤芍、丹参、皂角刺、生黄芪等;在创面愈合后期祛瘀生肌阶段(肉芽组织增生期及组织重建阶段):创面脓腐已尽,新肌难生或不生,证属正气不足、脉络瘀阻证,治拟扶正化瘀,以“补”、“通”为主,佐以和营托毒生肌,补益肝肾,常用药物如生黄芪、太子参、白术、茯苓、当归、赤芍药、川芎、丹参、桃仁、红花、地龙、仙灵脾、山萸肉、黄精、熟地、补骨脂、独活、桑寄生、鸡血藤、葛根等。此外,可根据发病部位异同,加以引经药,头面颈项,加菊花、白芷;上肢,加桑枝、姜黄;胸腹腰背,加柴胡、夏枯草;下肢,加牛膝、独活;骨骼,加补骨脂、骨碎补。2.2 外治法 以创面局部辨证为主,分三个阶段治疗。祛腐阶段:根据创面脓腐之多少,腐脱之难易,外用药以七三丹、八二丹、九一丹,金黄膏、青黛膏、红油膏为主,根据病情选用清热利湿解毒中药煎剂(马齿苋30g、黄连15g、黄柏15g、大黄15g、土茯苓30g、明矾30g、五倍子30g)湿敷或灌注、扩创、拖线、蚕食等疗法。袪瘀阶段:外用药以复黄生肌愈创油,冲和膏为主,并选用补虚化瘀生肌中药煎剂(生黄芪30g、黄精15g、丹参30g、当归15g、红花15g)湿敷或灌注、热烘疗法等。生肌阶段:外用药以生肌散、白玉膏为主,并选用垫棉、缠缚疗法等。3 治疗结果3.1 疗效判定标准 根据国家中医药管理局医政司制定的《中医病证诊断疗效标准》及上海市中医病证诊疗常规(第2版)[4,5], 进行疗效评定。痊愈:创面或窦瘘完全愈合。显效:创面面积或窦瘘深度缩小≥50%以上。好转:创面面积或窦瘘深度缩小≥20%。无效:创面缩小
阙华发 唐汉钧 向寰宇 刘晓鸫 王云飞 徐杰男 邢捷 张臻 沈亮 单玮 上海中医药大学附属龙华医院中医外科(上海,200032)【摘 要】 目的 益气化瘀为主综合方案治疗糖尿病性足溃疡的临床应用。方法 采用益气化瘀为主综合方案,内治以益气化瘀贯穿疾病治疗始终,分期辨证论治,外治以祛瘀化腐、补虚活血生肌法中药,注重煨脓祛腐法、煨脓长肉法运用以保持疮面湿润,并将拖线技术应用于糖尿病性足溃疡的治疗,观察其对创面愈合率、愈合时间、截肢率等影响,评价其疗效。结果 463例糖尿病性足溃疡患者,治愈305例,显效82例,有效37例,无效39例(其中截肢26例,死亡8例),截趾48例。总有效率91.58%,痊愈率65.87%,痊愈显效率83.58%,截肢率5.62%,致残率10.37%,死亡率1.73%。结论 益气化瘀为主综合方案治疗糖尿病性足溃疡有显著疗效。【关键词】糖尿病性足溃疡;益气化瘀;祛瘀化腐补虚活血生肌;煨脓祛腐;煨脓长肉;拖线技术Clinical application of replenishing qi and resolving stagnation comprehensive therapeutic protocol on treating diabetes foot ulcersQUE Hua-fa, TANG Han-jun,XIANG Huan-yu, LIU Xiao-dong,WANG Yun-fei,XU Jie-nan, XING Jie, ZHANG Zhen,SHENG Liang, SHAN Wei(Surgical Department of Long Hua Hospital, Shanghai University of Tranditional Chinese Medicine,Shanghai 200032,China)Abstract Objective: Clinical analysis of replenishing qi and resolving stagnation comprehensive therapeutic protocol in the treatment of diabetes foot ulcers were adopted in this study. Methods: 463 cases with diabetes foot ulcers were cured with replenishing qi and resolving stagnation comprehensive therapeutic protocol。Meanwhile, we applied thread-dragging technique to treat the diabetic foot ulcer .Result:305patients were cured,82 patients were effective and 37 patients turned to better;The total effective rate was 91.58%,the clinical curative rate was 65.87%,the amputation rate was 5.62% .Conclusion: Replenishing qi and Resolving stagnation comprehensive therapeutic protocol has better effects on diabetes foot ulcers。KEY WORDS:Diabetes foot ulcers; Replenishing qi and resolving stagnation; Quyu huafu therapy; Buxu huoxue shengji therapy; Weinong qufu therapy; Weinong zhangrou therapy;Thread-dragging technique糖尿病性足溃疡是糖尿病主要、常见而严重的慢性并发症,发病率高,危害大,负担重。西医治疗集中在控制血糖、控制感染、改善循环,局部清创术、植皮术、外用生长因子、手术等措施,有治疗时未全面考虑不同阶段局部创面达到愈合的实际需求和条件的微环境,对不同创面缺乏适宜、积极的干预措施等瓶颈.我们采用中医益气化瘀为主的内外合治综合方案治疗糖尿病性足溃疡,取得显著疗效。现报道如下。1 资料与方法1.1 研究对象上海中医药大学附属龙华医院中医外科门诊、住院糖尿病性足溃疡患者。1.2 诊断标准参照中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会制定的标准(2002):发病年龄多在40岁以上;有糖尿病病史,或空腹血糖值升高,尿糖测定阳性者;有慢性肢体动脉缺血表现:肢体麻木、怕冷(或怕热)、间歇性跛行、瘀血、营养发生改变,肢体感觉减退或皮肤发红灼热,甚者发生溃疡或坏疽;常四肢发病,以下肢为重;各种检查证明有肢体动脉狭窄闭塞性改变,下肢以腘动脉以远动脉病变为最多见;常伴有高血压病、冠心病、高脂血症、肾动脉血管病、脑血管病和眼底动脉血管并发症等;排除血栓闭塞性脉管炎、大动脉炎、雷诺氏病、冷损伤血管病等其他缺血性疾病。1.3 纳入标准符合糖尿病性足溃疡诊断者;男女不限。1.4 排除标准妊娠、哺乳期妇女;己知对本药成分过敏者;合并有严重心、脑、肝、肾、造血系统和内分泌系统等原发性疾病,精神病患者、肿瘤或艾滋病患者;不符合纳入标准,未按规定用药,无法判断疗效,或资料不全等影响疗效或安全性判断者;正在参加其他药物临床研究的受试者。1.5 治疗方法1.5.1 基础治疗:(1)控制血糖:应用胰岛素迅速控制血糖在在6~8mmol/L之间为要,血糖控制良好者,逐步以口服降糖药取代胰岛素;(2)控制感染:一般轻度感染不用抗生素,明显感染可口服抗生素,严重感染必须静脉滴注强效和广谱抗生素,病原菌明确后,根据细菌培养和药敏试验选择高度敏感的抗生素;(3)改善肢体血液循环:凯时10ug加入生理盐水中静脉滴注,1次/日;(4)对症处理:纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱;纠正贫血及低蛋白血症,镇静止痛;限制活动,抬高患肢等。1.5.2 中医内治(1) 湿热毒盛证:多见于急性感染期。局部破溃湿烂,肉色不鲜,脓液大量稀薄棕褐色,气味腥秽恶臭,或混有气泡,局部红肿灼热,疼痛剧烈,发展迅速,坏疽溃疡常蔓延至足部或小腿,或见多个穿通性窦道,伴发热,发热,口干,食欲减退,小便短赤,大便秘结。血糖、血白细胞显著升高,舌质暗红或红绛,舌苔黄腻或光薄少苔,脉弦数或滑数。证属湿热毒盛证。治宜凉血清热解毒,和营利湿消肿。方用四妙勇安汤合四妙丸加减。常用生地、赤芍、丹皮、当归、玄参、银花、黄连、蒲公英、地丁草、黄柏、土茯苓、苍术、生米仁、牛膝、生黄芪、皂角刺等。(2) 湿热瘀阻证:多见于好转缓解期。局部红肿消退,坏疽溃疡蔓延趋势已控制,脓液减少,臭秽之气渐消,坏死组织与正常组织分界渐趋清楚,疼痛缓解,发热已退,血糖已控制,血白细胞恢复正常,舌苔薄白或腻,脉细数或弦。证属湿热瘀阻证。治拟清热利湿,和营托毒。方用三妙丸、萆薢渗湿汤加减。常用苍术、黄柏、薏苡仁、土茯苓、当归、生地、赤芍、丹参、桃仁、葛根、忍冬藤、牛膝、虎杖、生黄芪、皂角刺、生甘草。(3) 气虚血瘀证:多见于修复愈合期。局部破溃,腐肉已尽,脓液清稀,疮面经久不敛,肉芽暗红,色淡不鲜,上皮生长缓慢,疼痛较轻,伴面色无华,神疲乏力,胃纳减退,心悸气短,畏寒自汗,舌质淡胖或暗红,舌苔薄腻,脉虚细。证属气虚血瘀证。治拟益气活血,托里生肌。方用补阳还五汤合人参养荣汤加减。常用生黄芪、党参、苍白术(各)、茯苓、当归、丹参、赤芍、桃仁、葛根、水蛭、忍冬藤、薏苡仁、牛膝、生甘草等。1.5.3 中医外治细化局部辨证,动态运用祛腐化瘀补虚活血生肌中药外治,注重煨脓法以保持疮面湿润。 (1) 祛腐阶段:①煨脓祛腐:疮面牢固覆盖较多黑色、干性坏死组织或焦痂,宜选用油膏厚敷,或外用清凉油乳剂外敷以煨脓祛腐,后再行蚕食疗法清除。②提脓祛腐:在脓腐多而难去之际,先短期选用八二丹掺布疮面,外用油膏提脓祛腐;在腐肉将脱尽,脓水已少时,或局部溃疡色泽较暗滞,可外掺九一丹。③贴敷疗法:若局部疮周红肿灼热明显者,外用金黄膏;若局部疮周红肿灼热不甚或疮口周围发湿疹者,外用青黛膏;若局部皮肤发凉、瘀暗,外用冲和膏。④浸渍疗法:若疮面渗出多者,或疮面脓色绿黑,脓水较多,稀薄如水,或有气泡,或腥秽恶臭,用黄连、马齿苋、土茯苓、土槿皮、明矾、红花等清热利湿解毒中药煎液湿敷患处或采用浸渍疗法。⑤切开疗法及药捻引流:若脓肿形成者,可切开排脓;对脓出不畅者,可予药捻蘸九一丹引流。⑥灌注疗法:对脓腔较深或筋膜下、肌间隙感染灶相通,或创口小而基底脓腐未尽,药捻引流无法到位者,清热利湿解毒中药煎液灌注。⑦箍围疗法:对局部红肿明显,或患趾胖肿,经久难消者,用如意金黄散与清凉油乳剂油等箍围;⑧拖线技术:对穿通性窦道或袋脓者,行“拖线技术”及垫棉缠缚疗法。⑨蚕食疗法:对疮面大而深,腐肉组织难以脱落者,在感染控制,血液循环改善,坏疽转成干性、坏死界线清楚的基础上,应分期分批逐步修剪清除腐肉,以不出血或稍有出血,无明显疼痛为度;对干性坏疽,必先外用红油膏使坏死组织软化,后行“蚕食疗法”清创。一般对一些有碍肉芽、上皮生长的组织逐步修除即可,并且远端的先除,近端的后除;疏松的先除,牢固的后除。坏死的软组织先除,腐骨后除,并尽量保护筋膜及肌腱组织。⑩祛瘀化腐:应用活血祛瘀药物如脉血康胶囊、蝎蜈胶囊等外用以祛瘀化腐。(2) 生肌阶段:①生肌收口:在脓腐已尽,新肌未生之际,可外掺生肌散,外用白玉膏、红油膏;②煨脓长肉:若疮面较干性,外用复黄生肌愈创油或清凉油乳剂;③浸渍疗法:若溃疡色泽苍白、暗红而不鲜润红活,新生肉芽及上皮生长缓慢时,可用黄芪、乳香、没药等益气化瘀生肌中药煎剂湿敷或熏洗。④垫棉绷缚:对疮面腐肉已尽,新肉生长,周围组织有窦腔者,可用棉垫垫压空腔处,再予用绷带加压缠缚,使患处压紧,每日换药1次,促进腔壁粘连、闭合。7~10日管腔收口后,继续垫棉加压绷缚10~14日 。⑤活血生肌:应用活血祛瘀药物如脉血康胶囊、、蝎蜈胶囊等外用以活血生肌。1.6 观察指标1.6.1 创面愈合指标:创面愈合率、愈合时间。1.6.2 结局指标:截肢率、截趾率(致残率)、死亡率。1.7 疗效判断标准参照《国家中医药管理局行业标准-中医病证诊断疗效标准》、《上海市中医病证诊疗常规》(第2版,2004)、中国中西医结合学会周围血管病专业委员会制定的疗效标准(2002)(1)-(3)。1.7.1 痊愈:创面完全愈合。1.7.2 显效:创面明显缩小(≥75%)。1.7.3 好转:创面缩小(≥25%)。1.7.4 无效:创面未愈(”等范畴。我们观察463例糖尿病性足溃疡患者,患者平均发病年龄在70岁以上;糖尿病的平均病程在12年以上。提示我们,高年脏腑功能失调,正气不足,肝肾之气渐衰;素体消渴,阴虚之体,水亏火炽,火毒炽盛,热灼营血,瘀血阻滞;又消渴之人,多喜膏粱厚味,而致湿浊内生,湿性滞下,湿热互结,复因感受外邪及外伤等诱因,以致气血运行失常,络脉瘀阻,四肢失养,瘀久化火蕴毒,热毒灼烁脉肉、筋骨而发为坏疽、溃疡。可见糖尿病性足溃疡发病与湿、热、火毒、气血凝滞及阴虚或气虚关系最为密切。其病机特点是虚实夹杂,本虚标实,正虚血瘀、络脉瘀阻为其本,是疮面难愈合的主因,湿热火毒为其标,是疮面难愈合的重要因素。我们在传承全国中医外科大家顾伯华先生经验基础上,以中医理论为指导,经过多年的临床实践,认为糖尿病性足溃疡病机的特点是“因虚感邪(湿、热、毒),邪气致瘀,瘀阻伤正,化腐致损”,形成了虚、邪、瘀、腐四者相互作用、互为因果的变化,从而出现各种不同的病证。急性发作期,患者消渴日久,气阴亏虚,气虚则运血乏力,阴虚则血行艰涩,以致气血运行不畅,脉络阻滞,瘀阻更伤人体正气,正气虚则皮毛不固,易于感受邪毒,邪毒郁于局部,由瘀化热,由热成毒,促使邪毒愈来愈盛,正气愈来愈衰,病情趋向恶化;好转缓解期,邪毒衰退,十去七八,正气渐复,然正虚则无力推动血行或托毒外出而使毒滞难化,病情缠绵;恢复期,邪毒已退,正气来复,络脉瘀阻,病情渐渐向愈。可见本病发生、发展、变化,均存在“虚”、“瘀”之象。其中“虚”是受邪条件及血瘀伤正的结果,为发病的根本原因及决定因素;“邪”既可以是在“虚”的基础上的外因,又可以是血瘀后的病理产物,造成和加重“瘀”,为发病的重要条件;“瘀”为虚、邪的病理产物及生腐之源,为发病的关键;“腐”、“损”为疾病发展的必然结果及转归,从而出现各种不同的病证。因而“虚”、“瘀”、“邪”是糖尿病性足溃疡创面难以愈合的关键环节,治疗当以补虚、化瘀、解毒为大法, 通过去除“虚”、“瘀”、“邪(毒)”关键因素,促进创面修复愈合(4)-(5)。结合《医林改错》:“元气既虚,必不能达于血管,血管无力,必停留而瘀”,《医学衷中参西录》“因气血虚者,其经络多瘀滞”等中医药理论,我们确立益气化瘀治疗法则,建立“益气化瘀”贯穿疾病治疗始终的观点,形成益气化瘀为主治疗糖尿病性足溃疡内外结合的综合治疗方案,丰富和发展了从“活血化瘀”与“清法”治疗的治疗方法与理论体系。3.2 分期辨证,内外合治糖尿病性足溃疡的治疗当以补虚、化瘀、解毒为大法,“益气化瘀”贯穿疾病治疗始终,然当分清虚、瘀、邪(毒)的性质、轻重和主次等,在疾病不同阶段应有所侧重。根据《理瀹骈文》所说:“外治之理,即内治之理,外治之药,即内治之药,所异者法耳。医理药性无二,而法则神奇变幻”,临证当在同一治疗原则指导下,综合适时应用内治、外治法。急性发作期,湿热火毒炽盛呈蔓延之势,正邪相争剧烈,急则治其标,治标以顾本,治疗宜解毒祛邪为先,以清热解毒利湿化瘀的中药内服外敷。内治宜用大剂清热利湿解毒之品祛邪外出,制邪保津养阴,迅速截断扭转病势,常用药物如萆薢、黄柏、薏苡仁、土茯苓、银花、蒲公英、鹿含草等,并兼顾益气化瘀,益气重用生黄芪以扶正托毒,使毒邪移深就浅,易于化脓,毒随脓泄,活血化瘀之品选用赤芍、丹皮、虎杖、大黄等活血清热药物;好转缓解期,湿热之邪十去七八,正气亏耗,正虚难以鼓邪外出和推动血行,治当清热利湿解毒之品递减并渐停,益气化瘀和营托毒之品渐增;恢复期,邪热已去,正气不足,脉络瘀阻,治当益气扶正,化瘀生肌为主,佐以解毒祛邪等法,使气血充盈,托毒外达,正胜邪退而收功。内治常用药物如生黄芪、太子参、白术、茯苓、当归、赤芍药、川芎、丹参、桃仁、红花、地龙、水蛭、仙灵脾、山萸肉、黄精、熟地、补骨脂、鸡血藤、葛根等,并常用大剂量的黄芪与化瘀通络之品相伍,寓化瘀于补气之中,使经络通达,瘀浊易化。“外科之法,最重外治”。外治法的适时运用对糖尿病性足溃疡创面的愈合有极为重要的作用,我们在全身辨证论治调节整体以改善局部的同时,尤其注重并细化创面的局部辨证,根据疾病不同阶段或不同症状采用不同外治法,如贴敷疗法、箍围疗法、药捻引流法、切开扩创法、浸渍疗法、湿敷疗法、熏洗疗法、拖线疗法、灌注疗法、蚕食疗法、垫棉绷缚法等加以分阶段综合有序联合运用。急性感染期,病势骤急,发展迅速,病情重危,应先稳定整体,采用中西医结合辨证论治整体治疗为主,外治可选用贴敷疗法、箍围疗法、浸渍疗法、湿敷疗法,对局部创面不宜过早采取彻底清创、坏趾截除等疗法;好转缓解期,根据创面脓腐之多少,腐脱之难易,予提脓祛腐拔毒蚀管之升丹制剂外用及清热利湿解毒中药煎剂湿敷,配合拖线、灌注、蚕食等疗法;愈合期或恢复期,根据创面肉芽生长及创周上皮爬生的情况,予生肌长皮的生肌散等外用及益气养荣、祛瘀生肌法中药煎剂湿敷、垫棉绷缚等疗法。如此内治与外治结合,通过多个途径主动创造一个适宜创面生理性修复愈合条件的微环境,明显加速糖尿病性足溃疡的修复愈合。3.3 祛瘀化腐,活血生肌综上所述,糖尿病性足溃疡病机的特点是“因虚感邪(湿、热、毒),邪气致瘀,瘀阻伤正,化腐致损”,其中“瘀”为虚、邪的病理产物及生腐之源,为疮面难愈合的关键。气血瘀阻经络,则可妨碍气血的运行,阻碍气血生化之机,以致新血不生,正气无由恢复,使疮面难以得到精气津血的濡养滋润,新肌不能生长;瘀久化火,致使热盛肉腐,血肉腐败,则液化成脓。如此,脓腐不尽,新肌不生,疮面久不愈合。因此,只有局部溃疡疮面气血运行正常,经络疏通,才能恢复正气,托毒外出,化腐排脓,生肌敛疮收口。根据《素问·至真要大论》“疏其血气,令其调达,而致和平”、《素问·离合真邪论》“此攻邪也,疾出以攻盛血,而复其真气”以及《血证论》“去瘀血,即是化腐之法……活血,即是生肌之法”的治疗思想,我们提出“祛瘀化腐”、“活血生肌”的观点,将脉血康胶囊、蝎蜈胶囊等活血祛瘀的药物直接外用于局部疮面,通过活血祛瘀,疏通经络,调整局部功能状态,恢复局部气血正常运行的整体环境,促使毒随脓泄,邪去而正复,则腐肉组织逐渐化脱,新肌渐长,疮面愈合。3.4注重煨脓祛腐法、煨脓长肉法、拖线技术的运用外治法中尤其要注重煨脓法适时运用。溃疡疮面修复需要一个有津液的湿性环境,津液有滋润和濡养皮肤肌肉等作用,津液不足,则皮毛、肌肉、骨胳、脏腑等失其濡润之功,一切药物难以到达靶组织,疮面修复难以进行。煨脓法可以保持创面湿润,创造一个适宜在不同阶段局部创面达到愈合的实际需求和条件的环境,以利于坏死组织的脱落,并促进肉芽组织和上皮组织的新生,加速创面愈合(6)。祛腐阶段,疮面呈干性坏死或结痂,宜选用油膏厚敷或油性制剂外用以煨脓祛腐,加速干性坏死组织溶解或结痂软化,促使疮面基底部暴露;生肌阶段,疮面较干性,可用油性制剂如清凉油乳剂、复黄生肌愈创油盖贴以煨脓长肉,促进肉芽组织及上皮组织新生。对穿通性溃疡或窦道,传统治疗采用切开疗法,损伤损伤组织多,瘢痕大,修复时间延长,我们基于中医学"腐脱肌生"创面修复理论,在药捻疗法与挂线疗法基础上,借助"微创"治疗理念,运用拖线技术于治疗中,有组织损伤小、创面愈合快、瘢痕小、痛苦少等优势,从而缩短疗程,提高临床疗效。3.5重视骨与肌腱创面暴露的处理糖尿病性足病的特点之一是多伴骨病及病变沿肌腱的走行而发展,因此,骨或肌腱裸露创面的处理是临床上亟待解决的问题。对没有明显坏死的肌腱和骨骼,可在裸露处外用生肌散、脉血康胶囊、红油膏纱布、复黄生肌愈创油、康复新溶液等补虚化瘀生肌的中药,慎用含汞的祛腐剂;对明显坏死的肌腱和骨骼,可在失活的组织处外用九一丹、八二丹等提脓化瘀祛腐中药,应用“蚕食疗法”逐步清除坏死组织,并注意保留肌腱和骨骼周围尚未失活的组织,如此,促进新生肉芽组织生长,将裸露的骨质或肌腱覆盖,然后续用补虚化瘀生肌中药,促进新生上皮组织的生长,促使创面完全愈合。【参考文献】1. 中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会.糖尿病肢体动脉闭塞症诊断及疗效标准(草案). 中国中西医结合外科杂志.2003;9(6):150-1512. 国家中医药管理局.中华人民共和国中医药行业标准-中医病证诊断疗效标准.南京:南京大学出版社,1994,50-533. 上海市卫生局.上海市中医病证诊疗常规.第2版,上海:上海中医药大学出版社,2003,178-1814. 阙华发,徐杰男,王云飞, 等.从络病论治慢性难愈性创面.中西医结合学报.2008;6(10):995-9995. 阙华发,唐汉钧,向寰宇,等.扶正活血法为主分期辨证治疗糖尿病足坏疽71例.上海中医药杂志.2003;37(10):30-336. 阙华发,陆德铭,唐汉钧。外科煨脓长肉湿润法研究。中华中医药学刊,1999,18(2):3-5
甲状腺腺瘤是最常见的甲状腺良性肿瘤,病因目前还没有完全清楚,可能与长期促甲状腺激素分泌过多有关。此症属中医“肉瘿”的范畴,中医认为多由于情志不舒、肝气郁结、气滞血瘀、肝气犯脾,则脾失健运、内生痰浊,使气、痰、瘀凝滞结聚,形成肿快。 肿块为单发或多发,呈圆形或椭圆形,表面光滑,边界清楚,质地柔软,无压痛,能随吞咽动作上下活动。由于肿块生长缓慢,患者一般无明显不适,少数人有痰多、喉中梗阻不适、胀满感。肿物逐渐增大后,患者可感到憋气或有压迫感,尤其是低头或仰头时,上述不适更明显。 对甲状腺腺瘤,西医手术治疗效果不错,只是多发性者手术后有较高的复发率。复发的原因至今不明,可能与慢性促甲状腺素的刺激、甲状腺放射及缺碘、摄入生甲状腺肿物质等有关。而中医内外结合治疗甲状腺腺瘤,虽然起效较慢,却效果肯定、复发率低,还可使甲状腺多发性腺瘤患者免受数次挨刀之苦。 一般地说,中医内外结合治疗以内服为主,内服以汤药疗效为好,因为可以根据辨证分型进行个性化的加减用药。常用柴胡、香附、陈皮等疏肝理气,生黄芪、太子参、白术、茯苓等益气健脾,海藻、海浮石、昆布、牡蛎、全瓜蒌、姜半夏、白芥子、贝母等化痰软坚,三棱、莪术、石见穿、桃仁、丹参等活血化瘀,肿块较硬、经久不消的,可用蜈蚣、僵蚕等虫类搜索之品,及生南星、蛇六谷等解毒散结之品。 外治法,即外敷膏药,一般是成药,主要药物也是从以上这些药物中筛选的,用橡皮膏固定在患处,起到温经活血、散寒化痰的作用。治疗期间最好整天持续外敷膏药,睡觉亦用,每天换药一次,洗澡时可以先揭下,洗完澡后继续敷。如果为了不影响美观,夏季穿不了高领衣服时,也可白天不用仅晚上用。 中医内外结合法治疗甲状腺腺瘤,无论对初发者还是复发者都有较好疗效。一般治疗3个月为一疗程,2个疗程后可根据B超检查结果,结合医生手感检查及自我感觉(如颈部作胀感、咽喉梗阻感的改善程度等)评判疗效。大多数患者肿块可明显缩小,有45%左右的患者肿块可完全消除。但是,对甲状腺腺瘤囊性变者,疗效要相对差些。 如果在应用中医药治疗3~6个月后肿块无明显缩小,或伴有甲状腺功能亢进症,或肿块短期迅速增大,或质地坚硬、怀疑是恶性者,应考虑及时接受手术治疗。
丹毒是一种由溶血性链球菌引起的皮肤及其网状淋巴管的急性感染性疾病。以多发生于颜面部或下肢,多有皮肤、粘膜破损或足癣等病史。病起突然,恶寒高热,局部皮肤忽然红赤灼热,色如丹涂脂染,肿胀疼痛,迅速扩大,边界清楚,红肿处可伴发水疱、紫斑,甚至结毒化脓或皮肤坏死。患处附近淋巴结可发生肿大疼痛为特征。丹毒是临床常见病、多发病,西医学多用抗生素治疗,对初发丹毒有较好疗效,对复发性丹毒则疗效欠佳。 发于下肢部位的丹毒,俗称“流火”,易反复发作,可引起慢性淋巴水肿,演变成象皮腿,严重影响患者生命质量。龙华医院中医外科具有近五十年治疗丹毒的历史,在临床中已经治愈了大量丹毒患者,积累了丰富的经验。认为下肢丹毒的发病与血热火毒、湿热郁于肌肤,或皮肤粘膜破损,毒邪乘虚而入,以致气血凝滞所致。以凉血清热解毒、利湿和营活血为治疗大法,内外合治,取得显著疗效。一、 内治1. 湿热毒蕴证:以局部皮肤鲜红肿胀,灼热疼痛为主,伴恶寒高热, 头痛骨楚、胃纳不香,口干且苦,便秘溲赤。舌质红,舌苔薄黄腻,脉洪数。治宜凉血清热,利湿解毒。方用犀角地黄汤、四妙丸、萆薢渗湿汤等加减。2. 湿热瘀阻证:多经过抗生素治疗。以局部皮肤暗红肿胀,作热疼痛为主,舌质红,舌苔黄腻,脉弦滑。治宜清热利湿,通络消肿。方用四妙丸、萆薢渗湿汤等加减。3. 气虚血瘀证:丹毒反复发作,形成大脚风(象皮腿)。下肢肿胀明显,朝消暮肿,后期皮肤粗糙,韧性如象皮,舌苔薄白或腻,脉沉细。治宜益气活血,通络消肿。方用补阳还五汤加减。二、 外治1. 外敷法:急性期可用金黄膏外敷,慢性期可用冲和膏外敷。2. 砭镰法:患部消毒后,用七星针或三棱针叩刺患部皮肤,放血泄毒,亦可配合拔火罐。3. 坏疽性丹毒,可在坏死部分作小切口引流,外掺九一丹,敷红油膏。4. 象皮腿者,可用热烘疗法,有一定疗效。三、 其他疗法根据病情不同阶段选用清开灵、莲必治、脉络宁、黄芪、丹参注射液等中药制剂静脉滴注。四、 预防及调护1. 卧床休息,充分饮水,床边隔离,抬高患肢30℃~40℃。2. 饮食宜清淡,忌食辛辣、鱼腥、肥腻、发物等。3. 有皮肤破损者,应及时治疗,避免感染。4. 脚癣患者必须彻底治疗,以减少复发。5. 已形成象皮腿者,每天在起床时可用绷带缠缚,宽紧适度;亦可用医用弹力护套绷缚。6. 本病多在多走、多站及劳累后复发,应尽量避免.