叶书高医生的科普号

EVLP（Ex Vivo Lung Perfusion）并非新的概念，通过机械循环进行肺灌注在中小动物肺的生理学研究中被广泛使用。上世纪九十年代末， Steen等人研究无心跳供肺（donation after cardiac death ，DCD）临床应用时引入EVLP,希望借此评估DCD功能。 EVLP一个主要技术障碍是无法保持肺泡-毛细血管膜的完整性，导致血管阻力增加和肺水肿。 Steen等人成功研制出一种可以防止肺水肿形成的特殊灌注液，被命名为Steen液。Steen液是一种细胞外液，由电解质，右旋糖酐和白蛋白组成。Steen液的一个显著特点就是它的高胶体渗透压。 EVLP的第一次临床应用是评估一个无心跳供肺。评估的结果令人满意，成功应用于临床肺移植。供体是一个54岁男性病人，死于心肌梗赛所致的心脏骤停，移植获得成功。Steen等人假设EVLP除评估了DCD供肺肺功能外还有其他用途，即评估边缘性供肺。2006年一项研究表明，六个最初被废弃了供肺，经过EVLP评估后肺的氧合能力得以提高。在这些边缘性供肺评估过程中，主要的发现是EVLP显著“改善”肺功能。 EVLP之所以能够“改善”肺功能，主要因为EVLP有以下特性：EVLP系统使得肺泡得以复张；EVLP系统可以更有效地清除支气管分泌物；EVLP系统运行过程中可以清除肺循环内的血凝块。高胶体渗透压可以减少肺水肿的发生。EVLP系统可以清除炎性细胞，右旋糖酐减轻肺部炎症程度和改善肺的微循环系统。 EVLP在肺移植领域中是一个非常有前途的工具。除能增加供肺来源之外，还可用来研究一些新技术来改善移植前供肺的条件，进而改善移植后的效果。EVLP在我国目前尚处于基础研究阶段，临床试验尚未开展，随着我国器官移植和国际进一步接轨，我们将更加面临着器官短缺的问题，除了大力宣传器官捐献外，对于现有的边缘性供肺的充分利用显得非常重要，EVLP技术的开展及相关技术的进一步研究必将进一步推动我国肺移植事业的发展。

自发性气胸绝大多数是由于脏层胸膜破裂、空气漏入胸腔致肺压缩所致，少数来自食管破口或胸壁破口。自发性气胸的一个特点是易反复发作，常使患者苦恼不已。外科手术治疗中如果忽视一些细节问题也常常导致术后的高复发率。 通常将自发性气胸分四期：I期：肺部正常，没有发现肺大疱，占３０－４０％； II期：亦没有肺大疱，但肺与胸膜有粘连，表明以往发生过气胸，约１２－１５％； III期：直径小于２cm肺大疱，约２８－４１％ ；IV期：多发的、直径大于2cm肺大疱，１７－２９％。自发性气胸的手术适应症：（一）首次发作 持续漏气 肺不能复张 双侧气胸 血气胸 张力性气胸 合并肺大疱（二）再次发作 同侧复发 对侧发生气胸外科治疗外科治疗自发性气胸的原则是切除肺大疱，并消除胸膜腔以防止复发。传统开胸手术治疗自发性气胸由于其切口长、创伤大在临床上已经逐步被淘汰。目前外科治疗气胸的手段主要有胸腔镜（VATS）、腋下小切口（Axillary Thoracotomy）及胸腔镜辅助小切口（VAMT）。自发性气胸手术的成功有赖于充分的人工胸膜粘连、合理放置胸管及麻醉师配合鼓肺。气胸治疗中预防复发的关键是人工造成胸膜广泛粘连。凡是气胸患者不论是胸膜下大疱、气肿性肺大疱、胸膜不全粘连，甚至肺组织表面未见异常者，其脏层胸膜均存在缺陷，这是气胸反复发作的病因所在。只有脏层与壁层胸膜广泛粘连才能有效防止复发。胸管放置得合适与否亦直接影响患者得恢复情况及气胸的复发率。一个理想的胸管应当做到既可以方便地引流气体及液体又不至于影响肺的复张。麻醉师配合鼓肺：可以挣破可见或不可见的纤维包裹,增加肺的顺应性,利于术后肺的复张。对于肺萎陷时间较长的患者这一操作尤其显得重要。遗憾的是相当一部分外科医生只注意肺大疱的结扎切除而忽略了彻底的造胸膜粘连，导致临床上气胸的高复发率。此外，由于胸腔镜在临床的广泛应用，因其创伤轻，切口小而受患者欢迎，很多医生也开始使用胸腔镜来治疗自发性气胸。但由于缺乏正规腔镜手术的严格训练，不能达到彻底有效的造粘连，也容易导致术后气胸复发。胸腔镜（VATS）、胸腔镜辅助小切口（VAMT）、及腋下小切口均为自发性气胸可供选择的治疗手段，只是术中一定要掌握好相关的细节问题的处理，尤其是彻底的全面造胸膜粘连，这样才能降低术后气胸的复发率，减轻病人的痛苦。

来源：现代快报日期：2014-02-13 07:29摘要：11日晚，无锡市人民医院心胸外科主任陈静瑜获悉，广州一24岁的脑死亡小伙捐出器官，肺源与小杨匹配。12日早上，无锡市人民医院肺移植团队的叶书高医生和周雯娟护士赶紧乘飞机飞往广州。 肺移植手术正在进行中 现代快报记者 陆媛 摄现代快报网电（记者 陆媛 毛丽萍） “我肺移植团队现正在广州某院评估一脑死亡小伙爱心捐献器官的肺源，肺源质量良好可以利用，马上将开胸获取，接下来由CZ3917航班飞无锡，因为获取的肺源必须在5小时内到医院，希望得到@中国南方航空的帮助，航班千万不要误点，无锡的呼吸衰竭女患者正在等待这肺源活命。”昨天下午，无锡市人民医院心胸外科主任陈静瑜的一则微博引起关注。小伙脑死亡捐器官 无锡医生飞往广州取“肺源”25岁的陕西姑娘小杨自幼患有先心病，16岁时做了手术后继发肺动脉高压，目前已呼吸衰竭，完全依靠氧气维持生命。在无锡苦苦等待了4个多月后，她终于等来了适合自己的肺源。11日晚，无锡市人民医院心胸外科主任陈静瑜获悉，广州一24岁的脑死亡小伙捐出器官，肺源与小杨匹配。据了解，此次捐赠器官的小伙名叫张俊杰，24岁，广东人，大年初四晚上骑摩托车遭遇意外车祸，头部严重受伤。家人不放弃一线希望，将他转院至广州中山大学附属医院。虽经医生全力抢救，终因伤势过重不治。张俊杰的家人悲痛之余，决定捐出孩子的心肝肾肺器官和眼角膜，以及遗体。12日早上，无锡市人民医院肺移植团队的叶书高医生和周雯娟护士赶紧乘飞机飞往广州。在广州中山大学附属医院的帮助下，叶书高对捐赠者的肺进行了评估。因为肺极易在治疗中受到损伤或感染，一旦出现这样的情况就意味着白跑一趟。好在捐赠者年轻，肺源质量较好，顺利地通过了评估。13点，叶书高、周雯娟和其他医护人员，开始联合取器官移植。大约40分钟后，成功取下肺源，几乎没有停留，两人立即奔赴广州机场，他们要赶16：05广州飞无锡的CZ3917航班。医生微博求助引发一场爱心接力此时，陈静瑜和肺移植团队最担心的就是飞机晚点。“获取的肺源必须在5小时内到医院。供体的冷冻保存时间是12个小时，12小时内必须完成两侧肺移植手术，留给我们手术的时间只有六七个小时。”于是，在无锡这头焦急等待的陈静瑜发了上述微博，呼吁航空公司能够帮助不要误点。令他没想到的是，该微博迅速被网友转发和评论。不少网友自发@中国南方航空，希望引起航空公司的重视。当陈静瑜和肺移植团队携带“肺源”到达白云机场后，南航机场值班主任在查看了相应运送器官的证件后，立即启动“绿色通行方案”：边与安检协调尽快通过，边向空管中心申请保障航班准点起飞。“绿色通道”随后打开：快速过安检，登上航班。16：05飞机准点起飞。而在微博发出后，无锡机场方面也主动联系了陈静瑜，表示该航班抵锡后，将为两名医护人员提供绿色通道。18点27分，飞机降落在无锡机场。叶书高说，无锡机场安排贵宾车接机，从飞机停稳到坐上医院的车，只花了5分钟。18点45分，装着救命肺源的冷藏箱被送进了无锡市人民医院手术室，叶书高和等候多时的医生们一起对肺源进行修剪，接下来，将植入患者胸腔，不浪费一点时间。

对于早期可切除肺癌，手术最重要的目标是完全切除肿瘤，但是70％患者来院时已经是局部晚期肿瘤或者已经扩散，或者合并有不适合手术的疾病而无法接受手术。对于手术完全切除的患者，其中也有60％左右最终出现同侧胸腔或远处转移，因而，80-85％的肺癌患者将需要姑息治疗。姑息治疗的目的是缓解症状、减少并发症、改善生活质量并希望延长生存期。一、肿瘤局部症状的姑息治疗1、气管支气管阻塞：由支气管内肿瘤直接阻塞或肿瘤外压引起。（1）对于支气管内肿瘤阻塞可以采取支气管内肿瘤消融，具体方法是经硬质气管镜以活组织钳钳取肿瘤或激光凝固法完成，为防止肿瘤消融后的复发再次阻塞支气管，可采取气管内置入支架治疗；（2）外压性气道阻塞 气道内支架置入结合外照射可活得最好的疗效，单纯化疗或者放化疗也有一定的作用；（3）气管支气管食管瘘 这是一种少见但是非常险恶的并发症，一旦发生，中位生存期通常不超过两月，姑息治疗目的是防止胃内容物反流入气道2、恶性积液（1）恶性胸水，可造成患者严重呼吸困难、胸痛及咳嗽。许多措施如反复胸腔穿刺抽液、胸膜粘连术或者留置导管引流都是行之有效的方法。（2）恶性心包积液 治疗目的是缓解症状、解除填塞和防止复发。治疗方法包括单纯心包引流和化学硬化剂治疗，通过胸腔镜或者更常用的经剑突下心包开窗完成。3、上腔静脉综合征 解除上腔静脉梗阻最好的办法是经皮置入自展性支架，支架置入后可联合放化疗4、其他症状的姑息治疗（1）咯血 25-40％肺癌患者会出现咯血，通常是痰中带血，大咯血少见。大多数通过胸部外照射可缓解；如果出现大咯血，应考虑支气管动脉甚至肺动脉栓塞 （2）咳嗽 使用可待因类可迅速缓解，由于支气管腔内或腔外肿瘤压迫支气管刺激、远端肺不张和肺炎引起的咳嗽可通过胸部外照射缓解（3）胸痛 分析胸痛原因采取相应措施。如为胸水所致就应针对胸水进行治疗；如胸痛源于胸壁或胸椎受侵外照射是缓解疼痛的有效途径，肺上沟瘤引起的严重胸痛放疗可以有效控制甚至使胸痛完全缓解5、姑息性肺切除术的适应症（1）阻塞性肿瘤远端存在肺脓肿（2）严重大咯血（3）胸壁骨组织受侵致胸壁或背部剧痛二 肺癌转移的姑息治疗1、脑转移 孤立性的脑转移灶可以完全切除。脑转移数量少可采取立体定向放射治疗，转移灶多通过全脑照射缓解2、骨转移 放疗是骨转移的标准治疗，长骨骨折预期生存期三月以上者，内固定是控制疼痛、回复功能及允许患者恢复正常活动最有效的办法。外科手术是肺癌的一个治疗选择，但只有一小部分患者可以手术。对于大多数患者而言，主要治疗目的是缓解病情，通过缓解症状、心理支持及延长生存期的办法可有效地达到缓解病情的目的

无锡人民医院成功完成肺移植手术70例2009年04月08日14:17来源：太湖明珠网 近年来，人民医院胸外科学术带头人陈静瑜，以他非凡的胆略和过人的技术，在国内开展了肺移植手术。 严重的肺气肿和肺部肿瘤到最后可引发肺衰竭，晚期只能靠吸氧和呼吸机维持生命，治疗的最好办法就是肺移植。1985年医学院毕业的陈静瑜，在2001年产生了做肺移植手术的想法。当年他得到了到加拿大多伦多学习移植手术的机会。第二年，他一回国便组建了移植手术的团队。 2002年6月，终于迎来了振奋人心的一刻。陈静瑜独立开展了华东地区首例异体肺移植。当时省卫生厅还有点不相信这个消息，难以想像这个平均年龄只有28岁的团队居然会创下如此奇迹。如今，陈静瑜已成功完成单、双肺肺移植手术70例，患者早期生存率达78%，首例肺移植病人已健康存活6年半。目前，陈静瑜创下亚洲首例非体外循环下序贯式双肺移植、亚洲最大年龄(72岁)肺移植并使患者长期存活等2项亚洲纪录，成功完成了世界上第二例供体左肺移植受体右侧胸腔肺移植，并创下5项国内纪录。他还成功研制出获得国家专利的Raffi- nose-LPD 肺灌注保存液，使肺的保存时间从原先的4-6小时延长到了7小时45分。移植项目获得腾飞奖1项、中华医学奖提名1次，其他科技奖项6次。他是国际肺癌学会会员、国际心肺移植学会会员、中华医学会器官移植分会委员。 随着陈静瑜在中国移植领域学术地位的不断提升，北京、上海、广州的一些知名大医院都以优厚的待遇欢迎他加盟。但他不为所动，“我是无锡培养的医学专家，我的根在无锡！”(巫晓凌)

无锡市人民医院肺移植－－联系、评估、治疗过程 1.当你患有终末期肺部良性病变需要肺移植时,应尽早咨询有关肺移植的情况,可和我们联系。具体联系方式：（1）将你的基本情况和联系方式发送E-Mail到chenjingyu333@yahoo.com.cn; (2)拨打无锡市人民医院肺移植热线电话0510-85351886/0510-85350161; (3)在本人网站上留言。我们会尽快与你取得联系。（2）如果你的病情符合肺移植指征，我们将安排必要的检查，这些检查包括：肺功能测定、血气分析、心脏超声、X光检查、血液化验，可在1-2天内完成并得到结果。您的检查由肺移植组专人陪同完成。然后由我院肺移植组的相关成员（包括胸外科、肺内科、心外科、心内科、麻醉科、营养师）评估你的病情。评估的结果有两种可能：尽早肺移植或暂时不需要肺移植。如果是后者，我们将为你制订合适的治疗方案，尽可能改善生活质量和延缓肺移植的时间。（3）如果病人需要尽早接受肺移植，病人将进入等待供肺的名单。在此之前，病人和家属应该和肺移植组负责人陈静瑜教授见面，你有权了解所有的情况，并在完全自愿的情况下完成所有有关手术和其他检查治疗前的签字。提供详细的联系方式，确保能随时联系上。（4）在进入等待名单后，即着手术前的准备工作。包括必要的检查、在等待过程中的药物治疗、营养支持、有关旨在提高术后恢复潜力的锻炼计划以及有关肺移植术前术后的知识辅导。我们将根据病情制定个性化的方案，并进行定期的随访以及时调整。等待时间超过6个月的病人，必须接受最新评估。（5）有了合适的供体肺，我们将根据血型、病情严重程度、等待时间、供体大小等因素决定受体病人，并尽快通知受体病人。病人有绿色通道在最短的时间内入院，并办理完住院手续。完成术前准备工作后，根据供体到达时间，提前2-3小时进入手术室，术后进入重症监护病房，病情稳定后进入病区监护室，再转入普通病房。如无严重的并发症等情况发生，一般术后2-3周出院。（6）病人出院时我们将提供详细的用药医嘱和注意事项，以及随访计划、术后功能锻炼方案。而且每个术后病人都有固定的联系人，随时提供术后的咨询和帮助。肺移植的费用一般来说，接受肺移植手术在住院期间的总费用30-40万元，术后需要长期服用抗排异的药物，根据药物的品种不同，费用各异。但随着药物的国产化和服药剂量的逐渐下调，费用也会逐渐下降。经济确实有困难的病人，请尽早联系，我们将通过各种渠道，提供力所能及的人道主义帮助。

大咯血指的是24小时出血量大于600ml，而致命性大咯血指的是：咯血量大于150ml/小时；或者每次出血量300-400ml。很多大咯血的发生是在医院外的，因此掌握必要的自救处理知识是非常必要的！常常可以为专业医疗救助赢得时间。咯血的原因复杂，引起咯血的疾病有下列几种。 ●呼吸道疾病支气管扩张、支气管-肺部炎症、结核、肿瘤等； ●肺血管疾病肺血管病、肺栓塞等； ●心血管疾病心瓣膜病及各种原因导致的心功能不全等； ●全身性疾病血液病、自身免疫性疾病并肺损伤、遗传性出血性毛细血管扩张症、弥漫性血管内凝血（DIC）等； ●其他疾病如子宫内膜异位症，传染病如流行性出血热等。 以上疾病以肺结核、支气管扩张、肺癌、肺炎等最易引起咯血。 大咯血时的紧急处理 大咯血时患者千万不要惊慌失措、情绪紧张，这样会加重出血。在到医院之前，患者及家属在家中可采取下列措施: ●预防窒息：这是最重要的措施。大咯血短时间致死的主要原因并非是失血过多而是由于血液未能及时引出，致呼吸道阻塞，窒息而亡。如已知出血位于左肺或者右肺，应采取患侧在下，侧卧头低位；如不知出血源于哪侧肺，可采取头低脚高俯卧位。 ●当患者紧张时应给予适当的安慰，稳定情绪； ●如患者过分紧张,根据病情服用镇静药物，如安定； ●尽快送往医院急诊。

1.45岁以上男性，有吸烟史，特别是吸烟指数在400以上者：吸烟指数＝吸烟史年数×每日吸烟的支数。例如，某男士已有20年吸烟史，每日吸20支香烟，其吸烟指数为20×20＝400。有调查分析资料指出，45岁以上男性吸烟指数大于400者，其肺癌发病率为同性别同年龄非吸烟者的9.9倍。 肺癌的危险取决于开始吸烟的年龄、吸烟强度和吸烟时间的长短。在所有因素中，时间是最重要的因素。通常认为，戒烟时间越长，肺癌发病的危险性降低越多，事实上戒烟者的危险不是下降了，而是停留在戒严时已经达到的危险的水平。当然继续吸烟者继续吸烟的时间越长，其危险性也大幅度增加。 2.有肺癌流行史的工矿企业中长期直接接触原材料和产品的人群：目前已证实能引起职业性肺癌的致癌物有石棉、砷化物、二氯甲醚、铬化合物、镍化合物、煤烟、焦油、石油中的多环芳烃、矿井空气中污染的放射性物质......长期接触这些致癌物可致癌。 3.60－80岁老年男女：这个年龄段男女正处癌症发病年龄高峰期，属许多癌症的高发人群，也是肺癌的高危人群。加之这个年龄段男女受被动吸烟、环境污染、空气污染以及室内小环境污染（如烹调过程中菜油烟雾和装潢材料中的放射性物资等）的时间较长，也是引发肺癌的危险因素之一。 4.任何疾病都有内因和外因。肺癌也不例外，内因即基因缺陷，致使一部分人易于患肺癌，所以肺癌有一定的遗传性，有肺癌家族史的人群亦应列为高危人群，需要严密筛查 以上各种高危因素中，吸烟是最重要的致癌因素，也是最应该能够控制的因素。然而事实上吸烟却是控制得最不好的因素。戒除吸烟，远离肺癌！

肺癌已成为威胁人类健康的主要疾病之一，在我国，肺癌发病率是所有恶性肿瘤中第一位，且发病率及死亡率逐年增长。肺癌的预后与诊断与临床分期密切相关，0期肺癌患者术后5年生存率为90%，Ia期肺癌患者术后5年生存率位60%，而II-IV期的病人总的5年生存率则从40%下降到5%以下。因此，早期发现、早期诊断、早期治疗是肺癌患者取得良好预后的关键。 在临床工作中，约有60-70％的肺癌患者在就诊时已经是晚期，失去手术时机。因此应在肺癌高危人群中实施筛查，以便早期诊断、早期治疗。近年来，由于生物学和影像学等领域的理论与技术进展，肺癌早期诊断的阳性率有了一定的提高，现简述如下。1、影像学检查 肺癌筛查试验显示：应用X射线胸片和痰细胞学定期筛查未能降低肺癌死亡率。而Webb注意到通过X线筛查来发现异常的缺陷：胸部X线检查发现结节的敏感性限度是直径1cm，而此时肿瘤已超过109个细胞，可能已经侵犯支气管上皮和血管上皮。同普通X线或传统断层相比，CT在发现外周肺病变方面更加有效。文献报道，低剂量CT检出肺内小结节的能力是X胸片的10倍。目前，日本和美国已应用此项技术进行肺癌筛查研究。研究证明，同以往的应用胸部X线加痰细胞学检查相比，低剂量CT可以发现更多的肺癌,经CT筛查的可切除的早期肺癌更多（58% VS 93%-85%）。 低剂量CT对周围型肺癌检出率高，而在小的中心结节方面则敏感性差，甚至漏诊。HCT在发现外周肺小结节方面具有优越性，而外周恶性结节大多是腺癌。因此，通过CT-外科-病理对照研究，可以了解到外周小肿瘤得生物学和病理学以及临床病症。但是CT在肺部疾病定性方面缺乏特异性的征象，特别对于不含钙化和脂肪成分的软组织肿块，定性困难。 肺癌发病率高，任何一项新的检查手段的引入均需要经过严格的质量效果评定。目前肺癌筛查方法经济，但是效果差；CT筛查的成本高于目前的筛查手段，但是更有效。因此，CT筛查肺癌可望成为最适宜的手段。然而，低剂量CT筛查是否有助于降低肺癌死亡率仍然学要做大量观察。 PET成像提供CT不能确定的生理和代谢性信息，其敏感性为95%，特异性为85%。然而PET只能在结节≥6mm的情况下有效，在诊断小结节时则无帮助。此外，与低剂量CT相比，PET更加昂贵和费时；因而它在无症状高危人群中早期诊断肺癌的应用价值还有待进一步评估。 经皮细针针吸活检在诊断肺部恶性结节方面极准确，敏感性70%-100%。但是为有创行检查，有一定的并发症，如气胸和咯血等。此外，肿瘤可能经针道种植转移可能。2、痰细胞病理学检查 自1930年起，痰细胞学检查被应用于肺癌的诊断。痰细胞学检查，特别是多次痰检，对诊断起源于大气管的中心性肿瘤，如鳞癌和小细胞癌是有帮助的。起源于小气管的外周性肿瘤，如腺癌，特别是直径变的形态学标准，高危人群中侵袭前病变的自然病程，2、早期肺癌如原位癌和壁内型癌的CT诊断，3、痰细胞学的阳性率仍需提高，4、肺癌特异性分子标记物的发现等等。因此，需要有计划的进行肺癌早诊研究，筛选出方法简便、灵敏性和特异性比较可靠的肿瘤标记物，在分子水平辅助肺癌早期诊断，进而促使临床医生研究和探索对早期肺癌及其癌前病变的治疗和处理，达到早诊促进早治，早治促进肺癌治愈率提高的根本目的。

需要肺移植的病人其两侧肺的功能都不好，单肺移植是指将其中的一侧肺切除后，换上新的肺，一般选择肺功能相对较差的一侧。但是对于感染性的终末期肺部疾病，单肺移植后的全身免疫抑制，将导致另一侧自体肺的感染播散，而这往往是致命性的，因此必须接受双肺移植，即将两侧感染的肺全部切除后换上新的肺。 即使是非感染性的疾病，在有些情况下也应该接受双肺移植，手术更为安全，手术后处理相对简单，效果更好。虽然双肺移植的技术更为复杂，但随着技术的发展，目前与单肺移植相比，其手术成功率和费用无明显区别，而其远期肺功能的改善和长期生存率均优于单肺移植。因此，在国外有经验的肺移植中心，双肺移植几乎取代了单肺移植。 双肺移植的适应症：（1）适合所有单肺移植的病人，年龄小于60岁（可根据病人实际情况适当放宽年龄限制）。相对年轻的病人，选择双肺移植效果更佳。（2）终末期感染性的肺部疾病（如囊性纤维化、弥漫性支气管扩张征等）。（3）严重的阻塞性肺部疾病，伴有明显的肺动脉压力增高和右心功能不全。（4）供体质量欠佳时，双肺移植有助于安全渡过手术关。（5）非感染性的终末期肺部疾病患者，有反复的继发性感染病史，如肺内有耐药菌（如洋葱伯克霍尔德菌、绿脓杆菌等）定植，应接受双肺移植。（6）原发性肺动脉高压患者，如接受单肺移植，围手术期处理困难，死亡率较高，术后生活质量只得到有限的改善，因此，双肺移植是更佳选择。