廖希医生的科普号

直播时间：2024年11月28日16:02主讲人：廖希主任医师北京家圆医院生殖中心问题及答案：问题：准备去家圆做试管！什么时候来合适呀，需要等月经期吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：我输卵管一侧不通来家圆做试管的话需要做宫腔镜吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：三个月前生化了，想问问再做试管要等多长时间？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：老师我一直排不出好的卵家圆这边可以帮忙调理吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：今天监测卵泡时候出血了医生说宫颈不是很好用棉签碰到会出血怎么治疗影响怀孕吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：三十五了，前几年忙于工作没要孩子。等想要查出来卵巢功能不好，还有子宫肌瘤，需要先手术再试管吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：今天抽血黄体生成素9.91孕酮0.65雌二醇412卵泡15毫米是不是快排卵了视频解答：点击这里查看详情>>>问题：医生我打算下周一去家圆做试管，想问一下男方都该做什么检查啊？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：医生，我28，备孕一年多，促排两个周期没成功，检查输卵管造影显示两侧输卵管通而不畅，左输卵管周围粘连视频解答：点击这里查看详情>>>问题：医生，我上周五在家圆移植的，今天验孕能验出来吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：医生我26，除了有内膜异位症没有其他太大问题，我做试管的话成功率高吗？视频解答：点击这里查看详情>>>

促卵泡激素(FSH)又称卵泡刺激素、促卵泡生成素，具有促进卵泡发育成熟的作用。在自然受孕过程中，内源性FSH仅能促进1个卵泡发育成熟(偶有2个)。而在试管婴儿(IVF/ICSI)助孕过程中，我们常常利用外源性FSH抑制体内雌激素的水平反馈性促使垂体FSH分泌，从而诱发多个卵泡同步发育。为什么内源性FSH和外源性FSH会产生这样巨大的差异呢?这主要是因为FSH剂量的差异和时间的差异。在自然情况下，内源性FSH的剂量少，作用时间短，所有获得的卵泡少，而外源性FSH的使用能够让我们获得更多成熟卵泡，进而获得多个成熟卵子与优质胚胎，来提升试管成功怀孕的几率。由此可见，试管助孕期间外源性FSH的使用至关重要，而“个体化选择FSH起始剂量”更是重中之重。那么如何确定个体化FSH起始剂量呢?首先，FSH起始剂量不足或过多都会影响到促排的疗效和安全性。当FSH起始量不足时，卵巢内卵泡募集数量不足，会导致医源性卵巢反应差;而当FSH起始剂量过多，则卵泡过度募集，就会增加卵巢过度刺激综合征(OHSS)的发生率。其次，FSH起始剂量的判定切不可仅仅依靠某一个指标来判定，而需要综合多个指标，如患者的年龄、体重、卵巢标记物(AMH/AFC/FSH)月经周期、对促排药物的反应、促排方案等等。另外，虽然目前已有多种辅助算法帮助实现精细的个体化FSH起始剂量，但很多研究都表明，精细的个体化起始剂量并未带来获益。这是因为除FSH剂量外，IVF/ICSI活产率还会受到患者年龄、卵母细胞质量及子宫内膜水平等多个其他因素的影响。比如患者年龄的增加，致使卵泡数量与质量下降，做试管婴儿的活产率也随之下降;比如子宫内膜厚度的降低，也会明显降低临床妊娠率与活产率。而且FSH受体基因存在多样性，部分基因型组合与低反应也存在明显的相关性。因此，FSH起始量仅是众多影响因素中的一个，其个体化是重要，但无需过于精细。依据《2020年ESHRE卵巢刺激指南》的推荐建议：按人群分类制定简化的个体化FSH起始剂量，基于患者分型，对FSH起始剂量进行加减才能募集到理想数量的卵泡数量，才是解锁试管成功的密码!

随着辅助生殖技术（ART）的飞速发展，如何制定“合理、安全、高效、患者体验好”的促排卵方案，成为治疗过程中一个至关重要的环节。正常反应人群在IVF周期中临床应用较多的方案有两种：一种是传统激动剂方案，一种是GnRH拮抗剂方案。近年来，随着GnRH拮抗剂方案在理论及应用方面的日趋成熟，临床应用需求也不断加大。在传统激动剂方案治疗过程中，患者需要先进行“降调节”，而降调处理很容易引发一系列问题，比如：长方案Gn用量、时间增加，治疗时间长，费用增加；长方案低雌激素水平导致围绝经期改变、黄体功能不足；在不同研究中卵巢囊肿的形成发生率在5.5%-53.0%不等，增加患者的痛苦及经济压力；OHSS风险较高，导致患者取消移植周期，甚至可能威胁生命。相较于传统激动剂方案，GnRH拮抗剂方案获得的优质胚胎数量相当，活产率也无显著性差异，但是GnRH拮抗剂方案可以解决目前临床上的未满足需求，在以下三个方面更具优势：1、疗效GnRH拮抗剂方案可以明显缩短到达活产时间（TTLB）。2、安全性使用GnRH拮抗剂方案的患者发生卵巢过度刺激（OHSS）的几率更低。3、患者体验①使用GnRH拮抗剂方案身体不良反应更少，如潮热、头痛、乳房变小、头昏、阴道干涩等；②GnRH拮抗剂方案对治疗期间睡眠质量的影响较少；③精神紧张情况更少；④对胚胎移植3天后的部分生理状况影响较少；⑤就诊次数减少；⑥治疗的时间更短；⑦Gn用量和刺激天数显著降低；⑧FSH用量也显著降低。另外，一项回顾性研究结果显示：拮抗剂方案可以进一步优化，可以通过FSH足量启动保证足够获卵数。《2020年ESHRE卵巢刺激指南》中指出，对预测高反应者，推荐使用拮抗剂方案，以提高安全性并获得同等疗效；对预测正常反应者，强烈推荐应用拮抗剂方案，以提高促排卵的安全性；对预测低反应者，拮抗剂和激动剂方案，条件性同等推荐。目前，GnRH拮抗剂方案在我院生殖中心已广泛应用，且因其疗程简化、减少治疗用药量、缩短治疗周期、安全有效等特点愈发受到不孕不育患者的青睐，通过该方案助孕的患者均已成功实现了妊娠！不过，还是要提醒大家，不用过多的纠结选择哪种方案。最终采取哪一种方案进行促排，需要生殖医生根据患者的不孕原因、年龄、卵巢功能、体重、既往促排卵结局等情况个体化定制，毕竟只有适合自己的方案，才能达到满意的妊娠结局！

在接受辅助生殖技术(试管婴儿)的人群中部分会出现卵巢高反应，包括年轻、身材瘦小、多囊卵巢综合征或卵巢内小卵泡很多的女性等，这类人群卵巢对促排卵药物的反应敏感，是高危人群，也是临床关注的重点和难点。在试管助孕过程中，卵巢高反应患者与卵巢正常反应的患者相比，发生中重度OHSS的几率显著升高，这不但会导致高周期取消率，增加不良妊娠结局风险，甚至会威胁到患者生命。并且随着OHSS风险的上升，全胚冷冻的比例增加，继而导致冻胚移植比例相应增加，无论是在治疗时间上还是治疗费用上都给患者增添了不小的负担，也违背了医生希望缩TTLB(达到妊娠的时间)尽快帮助患者怀上宝宝的初衷。如何预防和降低OHSS风险，提高高反应人群治疗的安全性，是生殖医生重要的助孕目标。在促排卵过程中，获卵越多的患者发生OHSS的风险越高，当获卵数超过15个，鲜胚活产率进入平台期，但OHSS发生率呈增加趋势。所以，一个个体化的促排卵方案的选择就显得至关重要。很多研究都表明，试管周期中应用拮抗剂方案，OHSS的发生率更低，联合激动剂扳机可降低OHSS风险。最佳扳机选择的时机，对于临床医生来说是个考验，hCG扳机时间过早，卵丘小而紧附卵泡壁，直接影响卵子的回收率，且回收的卵子还不成熟，受精率低;而hCG扳机时间过晚，卵子受内源性LH峰等影响，过早恢复了有丝分裂，所获的卵子已错过受精的最佳时机，以后的受精、卵裂和移植后成功率均受到影响。与激动剂方案相比，拮抗剂方案治疗的时间更短，TTLB显著缩短，医疗等待期也随之缩短，使患者能够达到更好的就诊体验。

一个由于基因异常导致卵子透明带完全缺失而无法正常孕育胚胎的试管婴儿罕见的疑难病例。该患者曾在外院两次促排卵，促排过程激素水平，卵泡发育等临床指标一切正常，但两次均未获得卵子，经评估认为患者不能完全确诊为真性的空卵泡综合症(EFS)，决定给患者再进行一次促排卵尝试。取卵时，胚胎实验室发现患者大部分卵母细胞颗粒细胞复合体(COCS)中明显缺乏卵母细胞结构，只有2枚卵子可以确定存在卵子。经过分析认为这位患者很可能是一例因ZP基因突变所引起的透明带异常的情况，所以决定使用ICSI受精方式，在胚胎专家去除卵母细胞外面的颗粒细胞后，果然2枚卵子完全缺乏透明带，最终该患者2枚卵子全部正常受精并在第五天顺利发育至可利用囊胚，冷冻保存，患者在绝望中迎来了新生希望!

进入试管周期后，患者朋友们首先要经历的一个关键环节——促排卵，这个环节主要是利用药物控制、募集、促进多个卵泡成熟，达到获取足够数量的高质量卵子的目的。临床上大多数促排卵药品都是通过注射来完成的，俗称“肚皮注射”及“屁股针”。因为促排方案不同，卵巢对药物的反应不同，所以促排时间也不一样，通常患者需要不间断地打针8~12天，除了身体上的疼痛，难免也会产生心理压力和负面情绪。有研究表明，在试管婴儿助孕过程中，有28%的患者因为身体和精神负担退出治疗，有57%的患者表达了对促排过程的忧虑。面对这种情况，该如何处理呢?在整个促排过程中患者朋友们可以通过以下方式来缓解不适和疼痛感：1、保持良好心态在促排过程中大家可能面临着各种各样的情绪压力，如焦虑、紧张等，大家可以尝试冥想、听音乐等方式来放松自己的心情，舒缓紧绷的情绪。2、均衡饮食和适量运动良好的饮食与营养的摄入有助于把我们的身体调节到更适合怀孕的状态，适度的运动也可以增加血液循环，缓解身体的紧张和不适感。3、获取亲朋的鼓励和支持与亲人或朋友多多交流，分享自己治疗期间的感受，寻求他们的鼓励和支持，也可以让我们感到更加安心和放松，尤其是夫妻之间，要加强沟通，彼此扶持度过这个特殊的阶段。

拮抗剂方案鲜胚移植的优势主要有两点：1、拮抗剂方案鲜胚移植有着广泛的适用人群;2、拮抗剂方案的助孕结局与激动剂方案相比，活产率、临床妊娠率和继续妊娠率相当，但鲜胚移植的正常反应患者接受拮抗剂方案治疗周期更短，Gn总量更少，OHSS的发生率更低，达活产时间明显缩短。想要更好的提高鲜胚移植成功率必须掌握拮抗剂方案鲜胚移植的3个关键节点：一、拮抗剂方案Gn剂量需足量启动不合适的Gn起始剂量可能产生不良的影响。当起始剂量不足时，卵泡募集不足，一致性更差，成熟卵母细胞数更少，导致医源性卵巢反应差等问题;当起始剂量过量时，卵泡过度募集，也会导致OHSS的发生率上升，周期取消率增加等问题。《2020年ESHRE卵巢刺激指南》推荐，根据不同人群确定Gn起始剂量范围(包括患者的年龄、体重及卵巢反应情况等)。足量Gn启动剂量使用简便，同时能提高卵泡一致性和成熟度。二、精确掌握扳机时机（打夜针）扳机时机的参考指标主要包括目标卵泡直径大小、目标卵泡数量、雌激素、黄体生成素(LH)、孕酮水平等等。当扳机时卵泡过大，可能导致孕酮升高，而孕酮提前升高则会导致周期种植窗前移(正常子宫内膜仅在一个极短时期允许胚胎着床，在这一时期子宫内膜对胚胎的接受性比较高，称为“种植窗”)。拮抗剂鲜胚移植方案扳机日，高孕酮水平(>1.10ng/mL)与低优质胚胎率和低植入率息息相关，当卵泡直径达17~18mm是常用的扳机时机，推迟扳机可能会降低优胚率和植入率。另外，扳机时机也需要关注LH峰：1、早发LH峰早发LH峰是卵泡发育成熟前或卵泡未达hCG标准前出现的内源性LH峰。早发LH峰可引起过早排卵和黄素化，影响取卵率，卵子质量和子宫内膜容受性，导致助孕周期取消率增加;受精率、胚胎质量、着床率和妊娠率下降。2、LH逃逸在连续应用拮抗剂过程中，Gn水平由最初的显著下降，到后来的逐渐恢复，称作“LH逃逸”。LH逃逸现象可能是雌激素水平增加，使垂体对内源性Gn反应增强导致。试管助孕过程中，精确掌握扳机时机不仅有助于更好的增加卵泡的发育，还能有效的防止卵泡早破等情况的发生，对后续治疗及成功率起着关键的作用。三、选择恰当的扳机方式除扳机时机外，扳机方式的选择也尤为重要。廖希博士指出，目前扳机方式主要有三种：1、人绒毛膜促性腺激素（hCG）扳机hCG扳机使用经验丰富，活产率高，但存在诱发卵巢过度刺激综合征(OHSS)的风险。2、促性腺激素激动剂（GnRH-a）扳机根据多项指南和共识建议，OHSS高风险患者适合选用此扳机方式，可明显降低OHSS风险，保障患者安全。3、双扳机（GnRH-a+hCG）双扳机基本能够用于所有类型的患者，具有较多优势：通过降低hCG的剂量降低了OHSS的发生风险;通过解锁子宫内膜的GnRH受体改善子宫内膜容受性;GnRH激动剂额外引发FSH峰，产生大量成熟卵⺟细胞;联合使用hCG和GnRH激动剂具有更好的黄体支持。双扳机可降低OHSS风险，提高正常人群获卵数、鲜胚植入率、妊娠率和活产率，同时也明显改善临床结局，助力患者圆梦。

如果年龄并没有那么大，但卵巢功能已经减退，要生育的法宝就是：抓紧时间攒胚胎！对此，我深有体会，成功案例非常之多，所以，我从来不放弃对于别人说成功率很低的人，因为我知道能拿到卵就有机会，更重要的是：机会竟然和卵巢功能好的人是一样大的。这里有一篇好文，因最近出奇地忙，我就不解说了，爱学习的你们自己看吧，静下心来是一定能看懂的，专业的东西我用红色写出了，方便大家理解：

我们的使命：用更多高精尖，造福更多家庭！我院与全球生殖遗传检测领域知名公司Igenomix团队合作，开展子宫内膜容受性分析(EndometrialReceptivity Analysis ,ERA)，这是一项国际专利产品能够通过分析子宫内膜的表达，为准备试管胚胎植入的患者找到个人最适合的种植窗期，最大限度的提高胚胎利用率，从而提高试管婴儿成功率。适用人群：①2次及2次以上优质囊胚移植，着床失败，剩余囊胚1枚及以上；②1次PGS/PGD移植着床失败，剩余囊胚1枚及以上；③经历反复种植失败，筛查排除遗传、解剖、免疫、血栓等因素；④希望了解自身内膜种植窗的所有试管备孕妈妈。