刘圣圳医生的科普号

本文由刘圣圳主任本人首发于Endonews中国人民解放军总医院消化内科医学部 文献剪影 胃食管反流病（gastroesophagealrefluxdisease，GERD）是指胃内容物反流入食管、咽喉部引起的症状和（或）并发症，最常见的典型症状有烧心、反流，亦可引起包括咽喉、气管等相关食管外症状，严重影响患者生活质量。作为一种常见的慢性、症状反复的慢性疾病，GERD在不同国家及地区存在较大差异。欧美国家GERD患病率较高，约为10-20%,其中美国GERD患病率约18.1%-27.8%，欧洲患病率为9.8%-18%，而我国GERD的患病率约为1.9%-7.0%，但随着人们生活习惯及饮食结构的变换，其发病率呈逐年上升趋势。其症状及并发症可严重影响患者生活治疗，给患者本人、家庭都带来沉重的经济和心理负担。 以质子泵抑制剂（protonpumpinhibitorPPI）为代表的抑酸治疗是目前GERD治疗的主要治疗方法，但PPI停用后往往复发，并不能持久地治愈GERD。据报道GERD患者停药半年后食管炎和症状复发率分别可高达80%和90%。为控制症状，预防并发症，初始治疗后常采取维持治疗。如何更为有效地缓解其临床症状，维持缓解，减少药物依赖并降低医疗费用，提高顽固性GERD的生活质量，是临床工作的难点和挑战，同时也是目前研究的学术热点问题。 早在2013年08月，令狐恩强教授创新性采用一种内镜下治疗GERD的新方法-贲门缩窄术成功治疗1例GERD患者。该患者术后症状明显缓解，无需药物维持，术后24h食管pH监测正常，Demeester评分为9.2（术前Demeester评分为166.5）（图1）。该方法受“食管大面积早癌内镜切除术后可导致食管狭窄”的启发，采用胃食管结合部行黏膜套扎的方法，通过黏膜逐渐坏死、及瘢痕修复，以达到贲门缩窄，食管腔内防治反流的目的。 2019年令狐恩强教授团队发表本篇贲门缩窄术的前瞻性研究，文章首次国际发表于知名消化内镜杂志Surgicalendoscopy，首次确定改方法的名字为C-Blart（clipbandligationanti-refluxtherapy）该方法治疗GERD的有效率为74.6%，且同常规PPI药物治疗相比，反酸烧心等症状、LES压力及酸暴露时间明显改善。同时，同贲门部直接行黏膜剥离术（endoscopicsubmucosaldissection,ESD）相比，该技术操作简单，耗时少（平均用时仅8min），花费低，可在日间手术开展，并可重复进行。 贲门缩窄术C-blart报道后，引起国内外学者的热烈反映。相关学者先后在GIE、DigDisSci等相关杂志评论和综述了令狐恩强教授的贲门缩窄术技术，将保留器官功能、治疗疾病的超级微创理念带到胃食管反流病的领域。该技术经过令狐恩强教授团队在全国和国际大会的演示和学术讲座，广泛下沉至全国各级医院，受到广泛好评。 贲门缩窄术具有技术简单易推广、成本低、疗效好的优点，有效性优于长期服用药物，而其超级微创的无创伤、低成本的特点又优于腔镜下的贲门缩窄术。2019年本篇SCI文章发表以来，各位学者在令狐教授的贲门缩窄术的超级微创概念基础上，展开了内镜下治疗胃食管反流病的积极探索。为避免概念混淆，所有通过套扎贲门黏膜，实现贲门缩窄技术的操作，都应归为贲门缩窄术C-blart。    划重点另附C-BLART操作每位患者均取左侧卧位，麻醉，并接受食管和胃部的内镜检查。随后，使用6-ShooterUniversalSaeed多环套扎器（美国库克），将两个胶圈套扎到贲门粘膜上，并用QuickClip（美国波士顿科技）夹子固定。放置在6点钟和12点钟位置用两个夹子缩紧两贲门前壁和后壁，随着贲门组织的突出，松弛的贲门空间变窄了。根据标准的C-BLART方案，使用多环套扎器和夹子固定，胃食管结合部因为隆起的组织而收紧，并因瘢痕形成而变窄。C-BLART术后，PPI使用持续14天，以便于胶圈套扎的组织面愈合，然后停用。在所有病例中，后续的管理由患者的责任医师决定，并记录PPI管理方案。术后1个月内，患者应避免摄入较烫和较硬食物，C-BLART术后1周内进流食。图2 C-BLART操作步骤A.术前贲门松弛状态；B.释放套扎环收缩贲门黏膜；C.使用夹子固定隆起黏膜的根部；D.术后贲门缩窄 a.术前贲门松弛状态；b.贲门处的食管裂孔疝（倒镜视图）；c.释放套扎环收缩贲门黏膜；d.准备释放夹子；e.使用夹子固定隆起黏膜的根部；f.贲门处放置两个夹子 图3 3个月和6个月后对C-BLART（夹子联合套扎抗返流治疗）术后结果的内镜随访A：显示贲门C-BLART术后3个月的初期效果和初始瘢痕形成。（张开状态）B：贲门C-BLART术后3个月显示良好的闭合状态。（闭合状态）C：贲门C-BLART术后3个月（倒镜视图）。D：贲门C-BLART术后6个月显示胃食管结合部紧闭。（张开状态）E：贲门C-BLART术后6个月，与B图相似，显示良好的关闭状态。（关闭状态）F：贲门C-BLART术后6个月（倒镜视图） 作者信息通讯作者 令狐恩强令狐恩强 解放军总医院消化内科医学部主任         专业技术少将      中华医学会消化内镜学分会主任委员；     中国医师协会内镜医师分会副会长；     北京医学会消化内镜分会主任委员;    《中华胃肠内镜电子杂志》总编辑；    《中华消化内镜杂志》副总编     吴阶平医药创新奖获得者     三次获得ACG奖第一作者柴宁莉解放军总医院消化内科医学部副主任 主任医师/教授    硕/博导 入选国家“万人计划”，科技部“科技创新领军人才” 入选国家“百千万人才” “中青年有突出贡献专家” 获第十九届“吴-杨”奖 中华医学会消化内镜学分会     秘书长 北京医学会消化内镜学分会     常委兼秘书 中华医学会消化内镜学分会消化内镜隧道技术协作组     组长 中华医学会消化内镜学分会ERCP学组     委员 中国医师协会内镜医师分会     副总干事 中国医师协会内镜医师分会消化内镜专业委员会     副秘书长   第一作者刘圣圳解放军总医院消化内科医学部 副主任医师 美国匹兹堡大学访问学者 中华医学会消化内镜学分会外科协作组         秘书 中国抗癌协会肿瘤内镜学专业委员会           委员 中国医学装备转化医学分会                   青委

早期胃肠道肿瘤病变并无典型症状，胃肠镜筛查是最好的检查手段。我们推荐45岁以上的普通人群要进行人生中第一次的胃肠镜检查。如有异常，病理报告中有高分化、中分化癌或高级别上皮内瘤变和重度异型增生，此时则需要评估肿瘤的时期和手术方式。以上图食管早癌为例，如果能内镜下超级微创切除，避免了传统外科微创切除损伤实体器官的创伤，消化道肿瘤一般是从里到外长，超级微创相当于一开始发现了他的根，直接从里面就连根铲除了，但如果没有发现癌细胞这棵小苗，等到长成大树，就必须得切除器官了。所以针对胃肠道早癌，超级微创SMIS-ESD的方案具有损伤小，效果好，并发症低，费用低等诸多优势，此类基本内镜超级微创手术已经代替传统外科开刀。如果早癌已经进展到中晚期，此时为了完整根除肿瘤，还是需要外科手术解决问题。胃肠镜和增强CT可以辅助我们判断病变的时期。以笔者几百例的超级微创手术经历浅谈，内镜超级微创手术治愈率高，手术并发症罕见，结合胃肠镜的筛查及时发现早癌，已经是胃肠道肿瘤的克星，人民健康的忠诚卫士解放军总医院（301医院）消化内科医学部是优秀的科技创新和科研服务平台。承担“国家863”等多项国家级和省部级课题，配备国际上最先进的消化内镜（HQ-290等）等先进设备，在全球知名专家令狐恩强教授的带领下，内镜诊疗水平在国际上也处于领先水平。ESD等相关四级内镜手术常规开展，致力于消化道早癌研究，率先提出“消化道肿瘤诊治新模式”2006年国内率先开展内镜下早癌剥离术（ESD），开创我国内镜下早癌切除领域先河，成为我国消化道早癌的领军人物。2009年完成中国首例食管长环周病变的内镜下完整切除术，同年首创全覆膜支架防治ESD后食管穿孔替代外科手术，2012年完成中国首例曲张静脉上早癌内镜下剥离术等技术，使中国消化道早癌内镜切除术步入世界领先行列。将从源头上消除消化道癌，降低中国消化道癌的发生率，大幅提高治愈率，降低手术相关费用，延长患者的生存质量与生存时间。“消化道肿瘤早期诊断与治疗系列研究”获得2013年军队医疗成果奖一等奖。诊疗新模式即“以内镜剥离为主、外科手术为辅、放化疗为补充”。该模式将从源头上消除消化道癌，降低中国消化道癌的发生率，大幅提高治愈率，降低手术相关费用，延长患者的生存质量与生存时间。“消化道肿瘤早期诊断与治疗系列研究”获得2013年军队医疗成果奖一等奖。令狐恩强教授牵头的“消化道癌的立体多层次”获得十三五国家重点研发计划支持。