刘继主任边拍病人肩膀边叫:老王醒醒,别睡了,手术做完了,大口吸气!!刚开始老王还有点没睡醒,一会儿就把眼睛闭上了,随着刘主任嗓门越来越大,他才总算彻底清醒的认识到自己刚刚结束了期待已久的肺移植手术。而仅在3个小时前,他还只能喘着大气吸着氧被推进手术室,现在居然已经拔除了气管插管,可以畅快的呼吸并和麻醉医生清醒对话,这便是上海市肺科医院近期开展的一例较为顺利的单肺移植手术后,患者即刻拔除气管插管的场景。肺移植是胸外科比较大的手术,虽然很多终末期肺病的患者,除了肺移植并没有别的选择,但是在真正面临手术时,还是会对手术充满恐惧和担忧,那么肺移植术后患者的状态和大致恢复过程究竟是什么样的,理想状态下的快速康复又是什么样的,今天我们来仔细聊一聊。1、肺移植的手术切口患者单肺移植的手术切口通常为一侧的前外侧或后外侧切口,手术切口相比双肺移植小很多,术后恢复也比较快。双肺移植则较多采取标准clamshell切口,也称蚌式切口,手术需横断胸骨充分暴露心脏及双侧肺门,创伤相对较大,术后疼痛明显。双肺移植也可能采取双侧的后外侧或前外侧切口,虽然不需要横断胸骨,但是因双侧手术切口均较长,并可能切断肋骨,术后创伤和疼痛也较单肺移植明显增加,并且术中需要变换体位也会延误部分手术时间。老王因为心脏功能不好,只能接受单肺移植,因此选择的是常规的后外侧切口手术。2、肺移植术后的各种管路肺移植术前需要放置胃管或空肠营养管,用于术后的肠内营养支持以及胃肠减压治疗等,此外术中还会放置尿管、输液使用的中心静脉导管、动脉血压监测导管,用于治疗和患者的严密监测。术中同时会放置Swan-Ganz导管,用于监测肺动脉压力,肺动脉压力过高时,移植肺可能出现严重的水肿,并影响回心血量和循环血压,因此术中根据Swan-Ganz导管数据,有必要的患者还需ECMO支持保证病人安全。此外患者术后每侧胸腔可能留置3-4根胸腔引流管用于引流胸腔积液。术后患者的肺功能可能无法迅速恢复,短时间通常无法拔除气管插管,需要带气管插管回监护室。因此术后患者转入监护室治疗期间,身体上下可能同时存在多个管道,需要患者术前就清楚这些管路,才能在术后主动配合治疗,不随意擅自拔除任何管路。 3、肺移植术后的生命支持方法部分患者可能因肺动脉压力过高,或术中单肺通气无法维持全身的氧交换或二氧化碳排出需求,围术期采取了ECMO人工膜肺的辅助支持,这部分患者术后可能需要ECMO继续支持几天,待心肺功能完全恢复后,逐步撤除ECMO支持。有些患者如果肺功能或心脏收缩能力持续未能好转,则需要延长ECMO使用时间至1-2周甚至更长,预后可能不佳。大多数患者在术后需要暂时使用呼吸机辅助通气,顺利的患者在2-3天左右拔除气管插管。呼吸乏力、脱呼吸机困难的患者可能需要采取更长时间的机械通气,以等待患者自主呼吸功能的逐步恢复。少部分患者术后可能出现暂时性的肝肾功能不全,这些可能与术中血压偏低后器官灌注不足,或手术中短时间缺氧相关,缺血缺氧带来的器官损伤可能导致术后出现肝肾功能不全的表现。此类患者需要暂时进行血液透析和滤过治疗以代替肝肾功能,通常在1-2周肝肾功能恢复后停止透析和滤过治疗。患者在术后也可能因药物性损伤以及感染等因素加重肝肾功能损伤,延长透析替代治疗的时间,给患者顺利康复带来阻碍。 4、肺移植术后的大致恢复过程患者第一阶段处于高级生命支持阶段,即术后刚刚返回监护室的状态,通常是在呼吸机甚至联合ECMO支持下回到监护室,此时患者的意识未苏醒,呼吸功能尚未恢复,患者需要使用镇静、镇痛药物维持。在此阶段,患者的生命体征可能随时出现较大的波动,也可能因胸腔内出血需要回手术室二次手术进行止血。同时开始经胃管或空肠管给予肠内营养支持以及抗排斥药物治疗,静脉需要使用较多的抗生素、白蛋白等治疗。因患者完全无意识,还需要护理人员配合进行定期翻身避免压疮。第二阶段患者则逐步苏醒,渐渐尝试脱落高级生命支持。通常在术后3天到一周内,也是患者最难熬的时间段。顺利的话通常在术后2-3天内,会先撤除ECMO,如患者肺功能恢复较为顺利,则也会在3天内拔除气管插管。在此阶段中,患者可能已经逐步恢复意识,会感觉到疼痛、呼吸机与自主呼吸对抗、缺水导致的口干等各种不适。胸部手术切口还可能导致患者呼吸疼痛,此外患者因为并未完全清醒,可能出现谵妄或意识模糊状态下的不自主动作,此时可能会扯掉气管插管、胸管、尿管、输液通路等生命保障措施,需要进行约束带束缚,同时定期的气管镜吸痰可能也会带来一定的不适。第三阶段患者完全脱离呼吸机等高级生命支持,逐步恢复自主活动和进食。大约在一周左右单肺移植患者基本脱离生命支持,但部分双肺移植患者可能因手术创伤较大等因素恢复过程较为缓慢,需要2-3周的时间脱离生命支持。在此阶段,患者逐步开始少量经口进食,但仍然需要胃管/十二指肠管辅助进行部分营养支持,此时胃管可能会让患者感觉到轻微不适,但需要进行适应和忍耐。并需要在护理人员协助下在床上进行被动和主动的四肢锻炼,如在床上蹬自行车锻炼等,此外还需要协助进行下地站立及辅助行走等功能康复锻炼。顺利恢复的患者在这段时间内将逐步拔除胃管/十二指肠管,完全恢复自主进食,拔除尿管自主大小便,并可以在辅助下进行下地活动。随后患者将被转回普通病房由家属进行陪同和照顾。5、肺移植的快速恢复尽管肺移植作为大手术,很多患者仍然需要经历上述的恢复过程,但是随着供肺保存技术、手术技术和药物的进步,使得上述的恢复过程逐渐变的更加快速,患者能够像普通手术一样很快恢复到正常生活。首先是手术切口的优化,在外科手术技术越发成熟之后,在医生的努力下,胸部的切口变的越来越小,甚至有部分人在尝试进行更小切口的微创肺移植手术和机器人肺移植手术。虽然这些技术还只是探索并不成熟,但是在胸腔镜以及机器人的协助下,使得我们进行比传统手术更小切口的肺移植手术成为可能,这将为缓解患者术后疼痛,促进患者术后早期康复创造有利条件。其次是更加优化的手术流程,在更加快速的手术技术加持下,原来至少5小时的单肺移植手术,最快可能在3-4小时内完成,使得供肺能够迅速的植入胸腔,减少肺脏在体外保存过程中的损伤,加速术后的恢复。6、快速康复的典型案例老王是COPD的终末期患者,在半年前就已经进行了肺移植评估,无奈半年过去了老王还是没有等到合适的供肺,终于在上周有了供肺的消息后,老王无比激动又忐忑的喘着粗气吸着氧被推进了手术室。本以为要睡上个两三天才能苏醒,没想到仅在3个多小时后,老王就迷迷糊糊的被麻醉医生刘继主任给叫醒了。原来是老王的手术特别顺利,仅3个小时就顺利完成了一侧的单肺移植手术,并且术中基本没怎么出血,在手术结束后复测的血气分析也显示移植肺的功能非常好。于是麻醉科刘继主任大胆的进行了尝试,直接在术后帮患者拔除了气管插管。只见刘主任边拍肩膀边叫:老王醒醒,别睡了,手术做完了,大口吸气!!刚开始老王还有点没睡醒,一会儿就把眼睛闭上了,随着刘主任嗓门越来越大,他才总算彻底清醒,开始问麻醉老师:手术做完了?麻醉医生回答他后又问他伤口痛不痛,老王也能很清醒的回答说不痛。虽然肺移植术后直接拔除气管插管在上海市肺科医院并不是第一次实施,但是这通常对患者手术过程和术后即刻移植肺的状态要求苛刻,为了保证患者能够顺利回到监护室,避免拔管后状态变差需要重新插管,刘继主任特地在手术室多观察了半个小时。这期间刘主任不停的跟老王聊天,防止他再次睡着“忘记”呼吸,并一直提醒老王做深呼吸动作,当然随着老王越来越清醒,也开始有一句没一句的询问关于手术的细节,两人就这么聊了起来,于是便有了一开始图片中两人在术后聊天的场景。最终老王顺利在鼻导管吸氧下回到了监护室病房,并在第二天就开始下床活动做康复锻炼,第3天便转回到了普通病房并完全恢复自主进食,术后一周拔除胸管和胃管、尿管等管路,整个过程像普通手术一样轻松。虽然我们目前还无法做到让每一位患者都能在肺移植后快速拔管和康复,但是在受体身体状况良好、手术过程顺利,供体肺质量良好的情况下,这种快速康复的过程极大的提高了病人的舒适度,减轻了患者的痛苦,也是我们肺移植工作未来努力的目标。我们希望通过精进肺移植流程中的各个细节,使得更多的患者能够在术后获得快速康复,不再对肺移植手术充满恐惧。
肺移植是终末期肺病患者的最后一根救命稻草,通常患者在终末期肺病进展严重时,才会想到通过肺移植来延长生存期。然而肺移植毕竟是一项高风险的手术,同时也伴随着花费高昂的费用。手术和术后恢复过程中面临的各种并发症是患者进行移植手术前最担心的问题。除此之外,肺移植成功后能够延长多久的生存时间,也是患者最为关心的内容。肺移植的总体预后情况事实上,由于近些年来在供体选择、器官保存、围手术期管理和术后并发症等方面的进步,肺移植术后的生存率较前已经有显着的提高。近些年统计的中位生存时间大约为6.7年,相比于2000年以前的4.7年显著延长。术后能顺利度过第一年的患者,平均生存时间甚至达到了8.9年。当然这只是国外的统计数据,国内因为有很多患者都在临终阶段才考虑进行肺移植,接受手术时身体偏差,术后的生存时间可能会略低于国外数据,因此在病情加重到终末期需要呼吸机支持或ECMO之前进行移植手术,可能有助于术后的顺利康复。针对不同的基础疾病,术后的生存时间可能也有区别,慢性阻塞性肺病患者(COPD)、肺动脉高压和间质性肺病的总体平均生存时间大约为6-7年,而囊性纤维化患者的平均生存时间最高达到9.9年。双肺移植和单肺移植的区别在进行移植手术时,通常做双侧肺移植还是单侧肺移植是很多患者疑惑的问题,很多人并不明白其中的区别。虽然研究报导都提示双肺移植可能比单肺移植具有略微更好的生存时间,但是双肺移植也面临着更高的手术风险和术后恢复困难。通常在支气管扩张存在双肺感染性病变以及重度肺动脉高压,单肺移植无法解决问题时,我们会首选推荐进行双肺移植术,然而针对COPD和间质性肺病患者,进行单肺移植也能满足生活需求,应该进行单肺移植还是双肺移植一直都是讨论的焦点。总体而言,双侧支气管扩张伴感染以及重度肺动脉高压患者通常推荐进行双肺移植,而对于其它患者通常根据患者自身年龄和身体情况以及供肺的质量、转运时间来决定是否需要进行双肺移植。如果患者身体的基础情况较差,或术中手术困难极大、出血较多时,行双肺移植可能增加患者术后的死亡风险,此时选择进行单肺移植也是相对不错的方式。影响肺移植患者生存的因素感染和排斥反应是肺移植患者术后长期面临的两座大山,患者术后需要长期口服抗排斥药物,抗排斥药物抑制自身的免疫系统,避免免疫系统攻击供体。降低免疫排斥药物可以提高免疫力有助于减少感染的风险,却有可能增加排斥风险;而增加免疫排斥药物可以降低排斥反应的发生,却有可能导致面免疫力过低,增加感染的风险。因此感染和排斥反应通常是两个难以平衡的对立面,有时也同时存在,如何调整抗排斥药物是一个关键的问题,所以患者在术后需要定期检测药物浓度及免疫细胞状态,根据病情需要及时调整抗排斥药物的剂量。反复的感染和排斥反应对移植肺的功能有较大的损害,每发生一次感染或急性排斥反应,肺功能可能都会受到潜在的伤害,最终加速移植肺进入慢性排斥反应损伤肺功能的过程。因此尽量避免感染和排斥反应的发生,有感染和排斥反应发生时及早干预治疗,是推迟慢性排斥反应的发生延长生存时间的关键。总结一下,肺移植总体的平均生存时间大约6-7,较以前已经有了显著的提高,但是对比肝肾移植10-20年的生存时间来说,依然不容乐观,患者在进行肺移植之前应该对肺移植的预后和风险有充分的认识。然而患者在首次肺移植出现肺功能减退后,依然可以考虑再次进行肺移植,延长生存时间,但前提是患者的身体状况允许,能够耐受再次手术。为了更好的保护移植肺功能,应该尽量避免发生感染和排斥反应,或者在发生时尽早住院治疗。
慢性排除反应是肺移植术后出现的慢性、非感染性、进行性肺功能下降,与其它器官移植类似,慢性排斥反应是移植术后影响患者长期生存的主要因素。慢性排斥反应完整的名称叫做慢性移植物失功能(chroniclungallograftdysfunction,CLAD)。与其它实体器官移植不同的是,肺脏与外界相通,随时会从空气中吸入细菌、病毒、粉尘等,因此持续受到环境中感染性与非感染性因素的刺激。这些因素可能改变受体的免疫状态,使移植肺相比其它实体器官移植更容易发生排斥反应,也会更早发生慢性排斥反应。也正因如此,肺移植术后的远期生存时间是低于肝肾移植的,很多肝肾移植患者术后可以长期生存10-20年,而肺移植术后生存大约只有5-10年。1. 如何发现慢性排斥反应慢性排斥反应主要的诊断标准是肺功能较基线数值的持续下降,患者术后在随访过程中需要定期复查肺功能,以评估移植肺的功能状态。通常以3个月的肺功能FEV1下降≥20%为诊断标准,并根据患者通气障碍的不同类型分为阻塞性的BOS,限制性的RAS和混合型通气功能障碍。阻塞性的表现为:FEV1/FVC>0.7;限制性通气的指标为:TLC肺总量较基线下降10%;此外具体分型还要根据胸部CT的表现。慢性排斥反应根据FEV1的下降程度分为0-4级,同时患者随着CLAD的分级越高,其呼吸气促、缺氧的症状也更加严重。需要特别注意的是,CLAD的诊断需要排除其它原因所导致的肺功能下降,如最常见的感染、急性排斥反应、肺动静脉狭窄或血栓、气管狭窄或软化等因素。2.患者居家时如何发现慢性排斥反应患者在最初出现慢性排斥反应时,可能因肺功能下降轻微,症状不明显而忽略,实际上在慢性排斥反应开始出现之后,患者就开始表现出慢性、进行性的呼吸功能下降。可能表现为典型的活动后气喘、活动耐量下降、吸氧需求增大等,且并无发热、咳黄痰、痰量增多等感染表现。但在CLAD初期,可能症状变化并不明显,患者常不易发现,而在医院就医复查肺功能时发现。最为准确的方法还是定期复查肺功能,但患者到医院检查肺功能频率并不高可能几个月才做一次,目前市面可买到的家用肺功能仪是较理想的解决办法,它可以让患者每天或每周在家进行肺功能检测,即可进行肺功能持续精准的评估。在没有这些仪器协助的情况下,患者也可通过简单的活动后氧饱和度检测,或者定时进行的6分钟步行实验,动态检测自己的氧需求和活动耐力,如果这些指标在持续下降,可能侧面反应了肺功能的下降和CLAD的发生。3.如何避免或延迟CLAD的出现原则上只要肺使用的时间够长,最终都会出现慢性排斥反应,因此我们需要做的便是尽量推迟CLAD的出现。那么哪些因素可能增加CLAD的发生风险呢?原发性移植物功能障碍(PGD)、急性排斥反应、淋巴细胞性细支气管炎、体液排斥、抗人白细胞抗原抗体阳性、胃食管返流、感染(真菌、细菌、病毒)、支气管中性粒细胞增多症、自身免疫疾病等都可能增加CLAD的风险。从本质上讲,其实就是以上的这些因素导致了肺部的损伤或免疫细胞在肺部的富集,增加了机体对移植肺的攻击,诱发了慢性排斥反应的发生。那么患者应该如何做才能延缓CLAD的出现呢?从以上的风险因素可知,稳定的免疫抑制方案避免抑制过轻出现急性排斥反应,或抑制过度出现感染,可有助于延缓CLAD发生,同时如果有胃食管反流症状的话,控制胃酸反流也有助于延缓CLAD,同时控制自身免疫疾病等使免疫状态维持较稳定的状态也有助于延缓CLAD的发生。4.CLAD的治疗目前对CLAD的治疗手段非常有限,这不仅在肺移植中是非常难以解决的问题,在其它器官移植中也同样困难。目前已知可能有效的治疗是阿奇霉素、孟鲁斯特口服和吸入性激素的三联方案使用。其次是针对存在胃食管返流患者采取的胃底折叠手术或口服抑酸剂治疗。对限制性通气障碍为主RAS分型患者,抗纤维化药物吡非尼酮和尼达尼布可能也有一定效果,但证据并不十分充分。在这些药物治疗无效之后,患者最终的解决方案是切除病肺后再次行肺移植手术,再次移植虽然存在一定难度,但目前肺移植的技术已日渐成熟,已有研究数据证明,二次移植的患者术后生存期可以达到与首次移植接近的生存效果。总结慢性排斥反应的出现只能尽量延迟而无法避免,患者日常生活中需要对移植肺进行全力保护,避免出现感染、急性排斥反应或胃食管返流等诱发CLAD的出现;CLAD需要通过肺功能检测尽早发现,及时进行药物干预避免病情继续加重;家用肺功能仪或患者良好的自我检测可有助于CLAD的早期发现和治疗。一旦药物治疗无效,再次移植是CLAD患者面临的最终解决办法。
作为肺科医院移植团队的一员,进入肺移植已有段时间,都已经记不起是第多少次出去获取供体肺了,有些事情做久了似乎就逐渐变成一件流程化的工作,我也逐渐没有了一开始接触到捐献者时惴惴不安的感觉。听诊,检查胸廓,完成气管镜吸痰,复测血气,供体资料搜集,一切都是固定的流程…那么是否长此以往,我们就变成了一个没有感觉的取肺工具呢?一开始我也认为我大概会变得越来越麻木,但后来发现很多时候还是会禁不住的有所感触,人间冷暖看多了,反而更觉真情无价。有时甚至会觉得自己颇有种“灵魂接引”的感觉,送走一个不幸的灵魂,带回一个新生的希望。通常以上的供体评估工作在当晚抵达后进行,评估通过的话第二天一早就开始供体的获取。这次我们到的有些晚,进入对方医院时已经是晚上十一点,但这不是最晚的,有时我们甚至不需要住宿,经过6-7小时的路程赶到后直接开始供体获取的准备工作,然后赶第二天最早的飞机返程。今天我们甚至还有时间在评估结束后吃点夜宵再回去睡几个小时,已经算是有些小满足了,所以我们匆匆赶到医院时即刻就开始了我们的流程化评估工作,并提前计划好了等下吃点什么,说实话肚子已经咕咕叫了一路了。通过一段长长的甬道,经过了两扇板房结构的小门,我们到达了对方医院的急诊监护室。地板是灰灰的大理石颜色,使得偌大的急诊监护室略显昏暗,房间内分两侧各并排放了7、8张床位,但却只零零星星住了3-4个病人。进去便看到对面的一位瘦弱老者斜躺在床上,鼻子里插着胃管,时而自言自语,时而张牙舞爪。老者对面的床则被蓝色的帘布围了起来,便是我们今天要评估供肺的捐献者。来之前就知道捐献者是一位15岁的女孩儿,不禁为之扼腕叹息了几句,感叹人生之无常,然而也无非是我们获取的众多不幸供体中的一位,因为大多数捐献者都是车祸外伤等意外导致的脑死亡患者。我们照旧带着气管镜打开帘布准备开始供肺的评估工作,然而拉开帘布后看到一位瘦小的老太正握着捐献者的手时,我们赶紧默默退了出来,并一脸错愕:怎么这个点儿了家属还在?我们只好在旁边默默等待,顺便看看捐献者的CT、验血等资料,对于家属略显漫长的告别仪式,我今天无比的耐心,并留意观察着这位不幸的母亲。仔细看下来,这是一位大约40几岁的瘦弱妇女,之所以刚刚看到时说是一位老太,是因为她略微花白的头发,凌乱的扎着,鬓角的部分长发遮挡了脸庞,再加上破旧的灰色外套和瘦小的身材,看起来使她像是个略显木讷的小老太太。她一直嘀嘀咕咕的跟躺着的女儿叮嘱些什么,都是方言并不能听懂,只看到她一直攥着女儿的手,还时不时抚摸那头上缠着的绷带和引流管,那是个脸色略黑又稚嫩的脸庞,可能也是一个喜欢在田间地头到处疯跑的姑娘吧。这位母亲并没有像我想象中的哭哭啼啼,相反她很平静,交流内容更多的是语气缓缓的交待谈话,像是平常的家常聊天,但不同的是女儿并不能回应她,她只有一个人慢慢的讲着。我忍不住关心了她一下劝她节哀,她便默默点头,然后开始跟我讲女儿的种种,并不能完全听懂,大概是不听话、调皮之类的。这次是晚上跟几个同学一起骑自行车的时候不小心出车祸受伤的,才刚刚离开父母来县城念书1年。顺便问了她女儿的身高,因为是车祸受伤就诊的,医院未获取准确身高,她居然不清楚,说可能要问下爸爸,以前大约是160cm,现在不知道,我很诧异妈妈居然不知道女儿的身高。她可能自己也觉得有点愧疚,又赶忙向我解释说好久没跟她在一起了,都不知道现在多高,小孩子长的快云云,我想她大概是后悔没有多关心女儿吧,又说平时爸爸管的多一些,然后就不说话默默低头,去攥了攥女儿的手。几次我都以为她结束了叮嘱要离开的时候,她就又转回来或者换到对面去攥住另一只手再说上几句,就像以前我开学离家之前妈妈反复唠叨的一样。虽然她一点要哭的样子都没有,一直是木讷的表情,确比平时那些哭的撕心裂肺的更能让我感受到她对女儿的不舍。终于她决定了要走出病房,又再次折返回来到我身边,指着她留在床尾的一个红色塑料袋对我说,医生啊,我求你帮个忙,帮我跟他们讲一声,明天一定要帮我家娃把寿衣穿好。说着她打开塑料袋边翻边说,一定要先穿内衣裤和袜子,再把寿衣穿上,最后是她自己平时穿的外套和裤子,最后还有口红和假发(开颅手术时头发是剃短的),她一遍遍的交待顺序生怕我们搞错,于是病房的护士帮她拿笔写在纸上一起装进袋子她才放心。这次她终于是转过身又看了一眼才放心走出病房。我盯着她套着鞋套略微谨慎的脚步和背影,瘦瘦的,依旧低着头看不出什么表情。以前觉得看多生死就会变得麻木,在经历了送走许多个捐献者和危重的患者后,我发现有时依然很难抑制心中的愤懑,愤懑未能留住那被家属珍视的生命,愤懑病人未能达成的心愿,愤懑一个鲜活的生命在我眼前逐渐变的冰冷,这种感觉令人不痛快,却又无能为力,也就只能郁闷一会儿。于是在许多类似的场景下,我们穿好了手术衣,铺好了消毒巾,开启手术灯,准备获取器官前,围着捐献者做默哀告别时,在那闭上眼睛的10几秒内,我的脑海中总会闪现出很多场景:捐献者生前大概的场景,做着什么样的工作,经历过怎样的人生,遭遇了什么样的不幸,有时会感受到一束光从天空洒下,指引着她的归途。此时,我怀着无比虔诚的心,默默对她说,希望您得到安宁,希望您的来生不再有此灾厄,希望您的家人可以好好生活,希望…希望您留下的这点微光能继续照亮别人的人生,我将尽力护佑这点点微光。随后当我睁开眼睛,我感受到手上似乎多了一些力量,拿起手术刀投入到紧张的获取操作中,生命在手下流逝的时候,我告诉自己,没关系,它将以另一种方式延续,向您致敬。
肺移植是COPD、肺间质纤维化、肺动脉高压等终末期呼吸衰竭患者改善生活质量、重获新生的终极武器,许多患者在肺移植术后脱离了长期的呼吸机使用和吸氧设备,逐步可以走出家门恢复正常的生活。然而此类终末期肺病是一个很大的患者群体,具体哪些患者达到肺移植的指征需要进行移植手术?哪些患者达不到指征可以继续内科治疗呢?我们今天将结合一位患者的肺移植评估经历向大家简单介绍肺移植评估的重要性。像COPD和肺纤维化这类疾病通常都有很长的患病时间,从正常的生活状态,进展到需要吸氧或使用呼吸机通常要经历数年的时间。那么究竟到何种程度才需要接受肺移植手术呢?一个通用的标准是预期生存时间短于2-3年的存活几率小于50%,或心功能达到NYHAⅢ或Ⅳ级。针对不同疾病,国际心肺移植协会也给出了推荐进行移植的标准。比如COPD患者接受肺移植的推荐标准为BODE指数7-10或至少符合以下1条:1.有因COPD急性加重伴高碳酸血症(二氧化碳分压>50mmHg)住院的历史;2.氧疗下肺动脉高压或肺心病;3.肺功能FEV1<20%预计值或DLCO<20%预计值。而间质性肺病的移植推荐标准为组织学或影像学证实为普通间质性肺炎并符合下列任一条:1.DLCO<39%预计值;2.6个月随访中FVC降低≥10%;3.6个月随访中指末氧饱和度降至88%以下;4.HRCT显示蜂窝肺(纤维化评分>2);5.组织学或影像学证实为NSIP并且DLCO<35%预计值或6个月内FVC降低10%或DLCO降低15%。针对其它疾病包括肺动脉高压、结缔组织病、矽肺、淋巴管平滑肌瘤病等各类疾病,患需要进行肺移植的标准也并不相同,因此如何判断患者是否需要进行肺移植需要进行详尽的检查评估,这些并不是在门诊咨询就能解决的,我们对初步判定有移植指征的患者进行全面系统的检查及评估。移植评估并不仅仅是上述移植的标准细则的评定,还包括手术禁忌症以及营养学、精神状态评估等各项内容。因为移植是胸外科的一项具有挑战性的手术方式,手术的创伤比普通的手术更大,术后恢复也面临更多的问题,长期卧床、营养状态极差的患者可能不能够耐受移植手术,有严重抑郁、躁狂等精神症状的患者因术后不能配合治疗也可能被排除在外。近2年内有恶性肿瘤病史或患者诊断有难以纠正的心肝肾功能不全、冠心病不能通过介入或搭桥手术缓解或伴有严重左心功能不全的患者也不能进行肺移植手术。此外患者伴有严重的肺外感染如活动性丙肝、乙肝、HIV感染时也不能进行移植手术,近期有结核分支杆菌或非结核分支杆菌感染的患者也必须在分支杆菌感染控制后才能进行手术。伴有严重耐药菌、真菌感染、感染性休克,或伴有严重的胸壁或脊柱畸形患者也不适合进行肺移植手术。移植评估除了能帮助患者进行准确的移植指征评估之外,还有助于患者和家属更加深刻的了解肺移植,患者家属有更多的机会接触医生了解到更多移植相关的信息和术后恢复情况,同病房中移植术后的患者也能给评估患者更加直观的感受,有助于提前进行心理建设和准备。移植还有利于患者发现潜在的健康风险因素,改善患者的远期生存。某患者在评估期间发现肿瘤标记物升高,进一步肠镜检查发现为早期结肠癌,幸好及时发现进行了早期内镜下切除。还有许多患者以前从未做过冠状动脉的检查,但在术前评估中发现有冠心脏病导致的冠脉狭窄,这类患者需要在介入下进行冠状动脉的扩张或支架植入后再进行手术。老田就是这样在评估中诊断为冠状动脉狭窄的,首次入院进行评估时老田气喘症状非常明显,基本不能脱离氧气,每天躺在床上吸氧,仅能步行活动10-20米,生活完全无法自理。但在经过肺移植全面的评估后,我们常规进行了针对COPD的化痰、平喘、吸入药物等治疗,以及针对冠心病的抗凝预防血栓、舒张冠脉血管等治疗,并推荐患者进行了冠状动脉狭窄段的扩张治疗。令我们没想到的是,在一个月后再次入院进行评估时,患者不仅能脱离氧气,还能自由行走500米以上。看着老田精神抖擞健步如飞的步伐后,我们立刻对他下达了“逐客令”,并把老田从移植等待名单中剔除,老田在得知自己暂时不需要进行移植手术后,开开心心的提着行李回家了。虽然我们前后白忙活了一个多月,但是看到患者能恢复基本的正常生活,还暂时避免了移植手术,我们还是感到非常欣慰。尽管肺移植手术的普及已经在国内取得了很大的进步,依然有很多饱受呼吸衰竭折磨的患者不了解移植,因恐惧移植手术而不敢就医咨询。实际上在呼吸衰竭持续加重,有可能危及生命时,尽早进行移植评估和手术才是最好的选择。首先,此类患者病情随时可能因感染等因素急性加重,从而丧失移植的机会;此外患者持续的呼吸衰竭或卧床状态可能导致心脏等器官功能的衰竭,以及肌肉力量、营养状态的恶化,影响患者术后的正常恢复。总体而言,尽早进行移植评估,有助于患者提前了解肺移植,早期发现有移植指征的患者,选择合适的时机进行手术介入,同时有利于帮助患者排查手术禁忌症,规避手术风险,及早发现和处理合并症,改善患者的远期预后。