1) 严格把握抗病毒治疗适应症,不适合抗病毒治疗的患者,切勿过早开始治疗;2) 谨慎选择药物,如条件允许,尽量选择耐药发生率低的药物,如恩替卡韦、替诺福韦等药物;3) 规律服药,切记擅自减量、停药;4) 每3~6个月复查,密切监测病情,若病情控制不满意,及时请医生调整治疗方案。
有可能。新生儿感染乙肝病毒,仅少数(约5%)可以自动清除乙肝病毒,而多数会慢性化,经过较长的免疫耐受期,进入免疫清除期,出现转氨酶升高;但是青少年和成年时期感染乙肝病毒,多无免疫耐受期,而直接进入免疫清除期,他们中大部分(90~95%)可以自动清除乙肝病毒而痊愈,少数((5~10%)发展为慢性乙型肝炎。
抗病毒治疗可以有效的抑制乙肝病毒复制,虽然不能彻底清除乙肝病毒,但是可以减轻肝细胞炎症坏死和肝纤维化,延缓和减少肝脏功能失代偿、肝硬化、肝癌及其并发症的发生,从而改善患者的生活质量和延长存活期。另外慢性乙肝患者如果不抗病毒治疗,大约40%的患者会发展为肝硬化,乙肝肝硬化的患者不抗病毒治疗,每年有5~7%的患者发生肝衰竭、1~4%的患者发生肝癌,并且肝癌的发生率与病毒载量呈正相关。本文系马德强医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
慢性乙型肝炎患者一般在病情稳定的前提下每3~6个月需要复查,医生都会安排肝脏彩超的检查,那么肝脏彩超的检查有必要吗?有什么目的?首先慢性乙型肝炎的患者定期检查肝脏彩超是非常有必要的。检查的目的:1、了解肝脏的形态、包膜情况、肝脏的胆管及血管情况尤其门脉宽度;2、了解患者是否有肝硬化、脂肪肝等;3、了解肝脏内部是否有占位病变,如肝血管瘤、肝脏恶性肿瘤、局灶性结节增生;4、通过动态的彩超比较,可以了解患者肝炎是否有进展。
对于已经达到停药标准的患者停药后仍然有少数患者会复发,故仍然需要复查。停药后半年内至少每2个月复查一次,复查项目包括肝功能、两对半、HBVDNA定量,此后每3~6个月复查一次,至少随诊12个月,若随访中有病情变化,应及时干预并缩短随访时间。
治疗期间需要每3~6个月复诊,并做相关的检查,如肝肾功能、HBVDNA定量、HBVM、AFP、肝脏彩超等,目的是评估疗效、药物副作用、病毒是否有耐药及病情是否稳定。有部分患者服药后虽然无特殊不适,但是肝功能及HBVDNA均控制不满意,病情仍然进展,需要调整治疗方案,这些都需要医生根据检查结果来决定,如果不复查,就可能出现吃了药、病没好,浪费钱、浪费时间、耽误病情的情况。故提醒患者改变观念,不是吃药就是在治病,一定是吃了药疗效好才是在治病。
随着人们生活水平的提高,以及对健康要求的提高,高脂血症在人群中越来越常见。那么,什么是高脂血症呢?高血脂症是一种全身性疾病,指血中总胆固醇(TC)和/或甘油三酯(TG)过高或高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)过低,现代医学称之为血脂异常。脂质不溶或微溶于水,必须与蛋白质结合以脂蛋白形式存在,因此,高血脂症通常也称为高脂蛋白血症。 高脂血症轻微的可以无症状,严重者可表现为头晕、乏力、失眠健忘、四肢麻木、胸闷、心悸等。高脂血症对身体的损害是隐匿、逐渐、进行性和全身性的。它的直接损害是加速全身动脉粥样硬化,因为全身的重要器官都要依靠动脉供血、供氧,一旦动脉被粥样斑块堵塞,就会导致严重后果;高脂血症也是促进高血压、糖耐量异常、糖尿病的一个重要危险因素;高血脂症还可导致脂肪肝、肝硬化、胆石症、胰腺炎、眼底出血、失明、周围血管疾病、跛行、高尿酸血症。 常规的高脂血症的治疗基础为饮食控制,包括低脂饮食、适当运动、减轻体重、严格戒酒,并控制摄入的总热卡量,其次是药物治疗,例如辛伐他汀、普伐他汀、考来烯胺、考来替哌、非诺贝特、苯扎贝特等,药物降脂治疗均有较明显的副作用,如腹痛、腹泻、便秘、肌肉痉挛、疲乏无力、皮疹和视力模糊等,并容易发生肝功能受损,尤其对于合并有脂肪肝、慢性乙型肝炎、糖尿病的患者发生率更高,甚至不得不中断治疗,另外药物降脂治疗起效慢。 针对患者药物降脂治疗的局限性,十堰市太和医院肝病中心特引进十堰地区唯一一台先进的血浆脂质吸附机(法国费森尤斯公司生产),通过将血液引出体外,分离血浆后流经特异性脂质吸附器,对胆固醇、甘油三酯、及低密度脂蛋白进行特异性吸附清除,迅速降低血脂水平,改善血液循环,减轻高血脂危害,患者耐受性好,起效快,治疗效果可靠,医保可以参与部分报销,为广大高脂血症的患者提供了一种全新的疗法,适用于所有的高脂血症患者,尤其对于中重度升高有明显疗效,对于脂肪肝合并高脂血症者还可以促进肝功能恢复,另外对于高血红蛋白引起的高粘滞血症患者还可以行去红细胞治疗。 2014年7月我科成功开展了第一例治疗,患者系超力体型,为非酒精性脂肪肝患者,治疗前患者总胆固醇5.55mmol/L,甘油三酯8.27mmol/L。治疗后总胆固醇3.90 mmol/L,甘油三酯1.71 mmol/L,症状明显缓解,收到了满意的疗效。 (肝病中心 马德强)
抗病毒药物如核苷(酸)类似物(Nucs)或干扰素(IFN)-α可以迅速抑制乙型肝炎病毒(HBV)的复制,从而减少纤维化的进展和肝细胞癌(HCC)的发生。 尽管局部或全身化疗可治疗肿瘤,但手术切除或肝移植仍是治疗HCC的最有效方法。需进行综合性治疗以预防乙肝相关性肝癌的发生和术后复发的观点已得到广泛认知。 南京医科大学附属第一医院的研究人员综述了HBV诱导肝癌的机制,并讨论了抗HBV的治疗趋势,及其预防肝癌发生和复发的作用。 该综述发表在2013年12月的World journal of Gatraoenterology上。摘要 慢性乙肝病毒感染是肝脏疾病进展的关键因素,可以导致肝功能不全、肝硬化和肝细胞癌。抗病毒治疗旨在抑制或消除HBV复制,减少肝炎活动,从而减少或减缓肝脏疾病的进展。 核苷(酸)类似物可快速抑制HBV复制,使血清转氨酶正常化,恢复肝功能,从而延长肝功能失代偿患者的生存周期。长期核苷(酸)类似物治疗可改善肝组织学,逆转肝纤维化,减少疾病进展。 干扰素(IFN)-α治疗可带来长远利益,包括持续和累积的病毒学反应、乙肝表面抗原(HbsAg)血清清除以及减少肝硬化和/或肝癌的发生。 聚乙二醇化干扰素(PEG-IFN)和更新的Nucs药物的长期效果可能更好,因为它们的功效已经得到改善,且产生耐药性的风险较低。但是这些药物的疗效还远远不能令人满意。 另外,对于肝癌切除或肝移植术后HBV治疗对肝癌发病率和复发的影响,仍需要进一步的研究探讨。HBV感染诱导慢性炎症和癌症发生 乙型肝炎病毒(HBV)是嗜肝病毒家族的成员,全球有超过20亿人感染HBV。HBV在肝细胞中复制,感染者发生HCC的风险是非感染者的10-100倍。肝细胞癌(HCC)增加了这些患者的发病率和死亡率。 HBV可在永生化的肝细胞中持续复制,并且不出现明显的细胞损伤或死亡,这表示该病毒不能直接导致细胞病变。肝炎的发病机制是免疫介导的,肝炎引发炎症反应造成肝损伤,这一反应主要由非实质细胞(NPC)参与,如髓系的枯否(Kupffer)细胞和肝星状细胞。 Toll样受体核因子(NF)-κB信号激活可能引发先天性免疫应答,从而抑制病毒在HBV转基因小鼠中的复制。NPC分泌的NF-κB可调节肝有丝分裂原[如肿瘤 坏死因子(TNF-α)、白细胞介素(IL-6)和肝细胞生长因子],因而促进了静态肝细胞的代偿性增生。 这些代偿性增生的肝细胞携带有HBV诱导的突变,基因突变转移到子细胞中,从而促进肝肿瘤的进展。 肝细胞转化生长因子(TGF-β)的自分泌可诱导细胞存活和增殖,但不造成肝脏损伤,也与NPC-介导的肝有丝分裂原分泌无关。 代偿性增殖会导致不典型增生、腺瘤和肝癌的形成。总之,NF-κB活化相关的致癌作用机制可能依赖于下游肝丝裂原的释放和代偿性增殖。 HBV X(HBx)蛋白是由乙肝病毒开放读码框编码的最小蛋白,有154个氨基酸,分子量约17.5 kDa。HBx蛋白可定位到线粒体,作为一个适配器或激酶激活剂影响信号通路的转导,这可能是HBx蛋白发挥多重功能的统一机制。影响如蛋白激酶C,JAK / STAT的激活剂,SAPK / JNK,RAS- RAF- MAPK,ERK等的转录、细胞周期调控和凋亡。 此外,据报道HBx蛋白能够直接激活NF-κB通路,其的机制可能是通过上调NF-κB激酶活性抑制剂和雷帕霉素蛋白(mTOR)途径。 如上所述,各种炎性细胞因子,包括TNF-α,、IL- 1α 、IL- 1β、IL- 6和IL- 8在肝脏炎症和癌变中起到重要作用。这些细胞因子都是NF-κB介导活化的,其中IL-6最重要。最近研究发现,IL- 22也可以通过STAT3的活化促进肝癌发生,这表明炎性细胞因子作为炎症与肝癌的中介已得到了相当多的关注。 HBx蛋白还可通过其它炎性细胞干扰抗肿瘤的免疫应答。受感染的肝组织内自然杀伤(NK)细胞可诱导细胞溶解但无IFN-γ产生。这表明肝细胞的死亡无法清除病毒。 树突状细胞也可能感染HBV,这将导致有缺陷的慢性HBV感染和较差的适应性免疫。CD4 + CD25 + FOX3P +调节性T细胞可以通过HBx的刺激诱导产生TGF-β1,并且它们与Th17细胞的相互作用也有助于在肝脏中形成免疫耐受和清除平衡。乙肝相关性肿瘤发生机制 越来越多的证据表明,乙肝病毒可通过直接调节途径促进肝细胞的恶性转化。首先,乙肝病毒的插入与大量的宿主遗传变异有关,如缺失、重复和染色体易位。 这些事件既可以诱导染色体表达或功能的改变,还可有助于产生染色体不稳定性。例如,HBx基因片段的插入(316-462/262-462 bP)可直接使人类正常肝L02细胞变换为永生细胞模型。 此外,在44份临床HBV阳性的肝癌组织中有5份检测到基因整合。在宿主基因特异位点的整合可能有助于产生有生长优势的克隆细胞群,但随后额外的突变会发生累积。 在两个独立的肝癌组织中,研究人员发现视黄酸受体和细胞周期蛋白A为乙肝病毒整合的目标。最近,更多参与细胞存活、增殖和永生化的基因也被报告为乙肝病毒整合的目标。如人端粒酶逆转录酶(hTERT,端粒酶的调节器)、血小板衍生生长因子受体、钙信号传导相关基因、核糖体蛋白基因等。 虽然 有研究显示HBx蛋白和HBVS蛋白的表达上调,与转基因小鼠模型中肝癌的发生率相关,但其具体机制仍不清楚。 值得注意的是,在肝硬化的肝脏中肝细胞增殖率是下降的。复制性衰老表型占主导地位,特点是端粒缩短和细胞周期永久停滞。肝细胞增生率低或无端粒酶活性与HBx或前-S2蛋白的上调相关。 在一项包括55名肝癌患者和17名慢性肝炎患者的研究中,81%的肝癌患者端粒酶阳性,而且与慢性肝炎患者相比,肝癌患者的平均端粒长度明显缩短。 HBx蛋白可通过干扰有丝分裂的主要关卡使染色体不稳定,可诱导表观遗传变化,包括DNA甲基化畸变、组蛋白修饰和miRNA的表达。 Jiang等报道,在男性患者中miR?22表达量的增加与肝癌发展相关。Xu等研究认为:HBx激活可抑制miR- 148A从而增加肿瘤的发生率。 此外,HBx蛋白可与p53结合使后者失活,并与DNA损伤结合蛋白1(DDB1,DNA修复蛋白质)相互作用,从而影响DNA的修复功能,使遗传改变累积, 产生耐药性突变和抗肿瘤药物的突变。抗病毒药物治疗现状 过去十年中,抗HBV治疗得到显著改善。目前治疗慢性HBV感染是基于两种不同的策略:(1)IFN-α或者胸腺素-A1(T- A1),旨在诱导产生持续的抗病毒反应。(2)口服抗乙肝病毒的核苷(酸)类似物,实现对HBV复制的长期完全抑制。 第一种策略通常在轻度肝病患者中使用,这些患者谷丙转氨酶(ALT)很高,HBV DNA复制率不高。这种治疗在年轻患者和那些感染HBV基因型A或B的患者中特别成功。T-a1是一种免疫调节剂,它可以触发淋巴细胞和T细胞功能的成熟,并促进免疫缺陷重建和HBV复制相关疾病的缓解。在乙肝患者e抗原(HBeAg)阳性的慢性B型肝炎中终止病毒复制,且无显著副作用。 18例HBeAg阳性和血清HBVDNA阳性的慢性乙肝患者接受6个月的T- A1治疗(皮下注射1.6mg,每周两次)。30例患者接受6个月的3-5MUIFN-α治疗(前15天每日皮下注射1,之后改为每周注射三次)。 接受T- A1治疗的患者取得了较好的HBV载量的减少和血清转换结果,结果表明,T-A1对抗-HBe和HBV DNA阳性的患者效果良好。 向IFN-α2b中加入12 - kDa的线性聚乙二醇(PEG),或向INF-α2a中加入40 - kDa的PEG,使得干扰素的注射周期已从每天或每周三次延长到每周一次,从而明显改善了药物的耐受性和易用性。 此外,对于HBeAg阳性的慢性乙型肝炎患者,使用聚乙二醇化干扰素(PEG IFN-α2a)的疗效比拉米夫定更好,主要体现在HBeAg血清转换、HBV DNA抑制和B型肝炎表面抗原(HBsAg)的血清转化。 总体而言,PEG IFN-α是HBeAg阴性的慢性乙肝患者的一种理想治疗选择。由于其安全性和抗病毒活性的机制独特,从而可产生长期持久的免疫控制。 对于高HBV DNA水平的患者,以及伴随有严重肝脏疾病、干扰素治疗失败或不能耐受的患者,一般主要使用核苷(酸)类似物进行治疗。 这一疗法主要的限制性在于耐药性的产生:如拉米夫定(L-核苷)治疗5年后,76%的患者出现耐药。替比夫定(另一种L-核苷)略强于拉米夫定,治疗2年后,HBeAg阳性患者耐药率为25%,HBeAg阴性患者耐药率为11%。 阿德福韦是一种无环膦酸盐,抗病毒能力相对较弱,但对拉米夫定和替比夫定耐药性突变的病毒有效。使用的方式应为联合用药,而非取代。阿德福韦耐药发展相对缓慢,在HBeAg阴性的患者中使用阿德福韦5年后,耐药性上升到29%。但单独使用时耐药突变产生更快。 目前两个一线Nucs药物分别是恩替卡韦和替诺福韦。恩替卡韦是非常有效的抗病毒药物,5年后94%的患者HBV DNA降低到检测线以下,而耐药性只有1.2%。 替诺福韦抗病毒活性更强大,且与阿德福韦相比肾毒性较小。它可单独使用,且对拉米夫定耐药突变有效。使用替诺福韦3年或更长的时间不产生耐药性。 总之,对于HBeAg阳性的慢性乙肝患者,PEG IFN-α提供了优越的疗效,有较好的HBeAg血清转换、HBV DNA抑制和HBsAg血清学转换。新的治疗方案中PEG IFN-α和第三代Nucs如恩替卡韦或替诺福韦,可增加HBsAg清除速率。抗病毒治疗抑制慢性炎症发展为癌症 一项随访11年的前瞻性队列研究表明,HBV DNA浓度> 104拷贝/ mL是30岁以上人群出现肝癌风险的一个预测指标,且与血清ALT水平无关。可以肯定的是,抗乙肝病毒治疗可改善慢性HBV感染的临床结局,特别是在肝癌的发病率方面。 台湾地区一项包括101例男性患者的随机对照试验中,IFN-α治疗组比对照组的肝癌累积发生率显著下降。 此外,一项回顾性研究表明:与安慰剂组相比,天然类淋巴母细胞IFN-α(IFN-αNL)和IFN疗法在HBV清除、减少肝癌发生、延长生存期等方面可能会取得更有利的长期影响。在一项有关Nucs长期利益的随机对照试验中,拉米夫定治疗组的肝癌发生率为3.9%,而对照组发生率为7.4%(HR = 0.49)。在656例HBeAg阴性患者中(54%有慢性肝炎,30%有肝硬化),拉米夫定治疗组(中位数22月)可有效减少病毒载量,降低肝癌发展和肝硬化患者的疾病恶化。 一项韩国研究还表明,在代偿期肝硬化患者中,与未经治疗的病人相比,拉米夫定治疗组的HCC发生率(4.9%)显著减少。最近一项系统性回顾研究也表明,与未经治疗的患者相比,经过核苷(酸)类似物治疗的患者肝癌发生率较小(2.8%对6.4%)。 一项对比IFN和核苷(酸)类似物疗法效果的系统评价显示,IFN-α或核苷(酸)类似物治疗可显著降低肝癌风险。 干扰素在肝硬化患者中收益更大,而Nucs则在那些非肝硬化和HBeAg阳性的患者中获得更大收益。这两种治疗方法都可以持续抑制HBV的复制,从而以减少肝癌的发生率。抗病毒治疗对HCC复发的影响 抗乙肝病毒治疗是否能在部分肝切除术或肝移植后有效地减少肝癌的复发风险?之前研究表明,早期肝癌患者的5年总生存率为58%(其中肝移植术后为63%;肝脏部分切除术后为53%)。 Huang等研究表明,患者肝切除术后如果出现HBV再激活,会有较高的几率发生肝衰竭,并且3年无病生存率和总生存率较低(比例分别为11.8%对6.4%,34.1%比46.0%,51.6%比67.2%)。 探索性亚组分析显示,辅助IFN-α对pTNM分期Ⅰ/Ⅱ期肿瘤无生存获益(两个组5年存活率均在90%左右),但可以防止肿瘤的早期复发,使Ⅲ/ⅣA肿瘤患者的5年生存期由24%提高到68%。 Lee等人也报道,肿瘤转移相关蛋白1阳性患者肝癌术后复发率为28%,PEG IFN组整体累积复发率显著低于对照组,1年和2年累积生存率也分别高于对照组(100%对93%和100%对87%)。 在一项包括237例肝癌切除术后HCC患者的报告中,IFN-α组的中位总生存期为63.8月,安慰剂组为38.8月,中位无病生存期分别为31.2月与17.7月。 Chen等人的结果则表明,佐剂IFN-α2b的治疗并没有减少术后病毒性肝炎相关的肝细胞癌复发。 关于Nucs对肝癌复发的效果,安塞尔莫等认为,乙肝免疫球蛋白(HBIG)和拉米夫定治疗可以显著降低乙肝复发率,显著提高肝移植术后1年和3年无复发生存率。 Chan等人也报道,拉米夫定或恩替卡韦治疗患者的1年、3年和5年无病生存率分别为66.5%,51.4%、51.4%和48.9%、33.8%、33.8%。 Kubo等报道,拉米夫定治疗组的切除后无瘤生存率显著高于对照组。最近一项多因素分析显示,移植后HCC复发与乙肝病毒再感染有关,乙肝免疫球蛋白与不良n后相关。 本文作者所在的南京医科大学附属第一医院肝脏移植中心研究结果表明,HBV DNA拷贝数>104/mL或103-104/mL可使HBsAg阳性患者肝脏功能受损,必须在根治性手术后采取拉米夫定。 此外,对于那些有YMDD变异的乙肝患者而言,恩替卡韦和/或阿德福韦酯应该被用作初始治疗的替换方案。如果出现耐药性,还可以使用富马酸替诺福韦酯。 一项随机对照临床研究证实,对于接受部分肝切除和肝移植的患者,标准化的抗乙肝病毒治疗可显著提高疗效,降低复发率。结论 本文从两个不同方面描述了慢性HBV感染引起肿瘤发生的机制:通过HBV DNA HBx蛋白直接诱导宿主DNA不稳定,以及HBV感染相关的肝脏炎症和免疫调节失衡。 文章还简要介绍了当前对HBV感染的治疗方法,同时表明,在慢性HBV感染中及时使用Nucs和免疫调节剂,可以防止包括肝癌在内的疾病进一步恶化。 长期研究表明新的抗病毒药物如恩替卡韦、替诺福韦和替比夫定,可能比拉米夫定更能减缓疾病的进展。对于接受肝切除或肝移植的患者,肿瘤复发必须通过超声和α-胎蛋白来监视。 同时更重要的是,以我们的经验来看,还应进行HBV复制情况的监测。因为持续的乙肝病毒激活或再激活与肝癌发展或复发显著相关。标准化的抗HBV治疗最终可延缓肝癌复发和生存效益。 PEG-IFN为抑制没有肝硬化或纤维化患者的HBV病毒复制提供了一个更好的机会,,从而也为降低患者肝癌的发展和复发提供了广阔的前景。 虽然在许多第三世界国家,拉米夫定仍是一线药物,但未来可以大规模使用新开发的干扰素,从而展现更美好的前景。 总之,开发安全有效且在承受范围内的药物,维持可抑制乙肝病毒复制的治疗措施,应该是慢性HBV感染治疗的最终目标。
作者:首都医科大学附属北京佑安医院段钟平修改建议建议修订的内容对于抗病毒治疗期间意外妊娠的患者,如应用干扰素治疗期间意外妊娠,建议终止妊娠。如应用口服抗病毒药物意外妊娠的患者:若应用的是妊娠B级药物[替比夫定(LdT)或替诺福韦酯(TDF)或拉米夫定(LAM)],在充分沟通、权衡利弊的情况下,治疗可继续;若应用的是恩替卡韦(ETV)、阿德福韦酯(ADV),在充分沟通、权衡利弊的情况下,需要换用替诺福韦或替比夫定继续治疗,不建议终止妊娠。建议增加的内容为了减少母婴传播,对于高病毒载量的妊娠妇女,在妊娠后3个月可以用替比夫定或替诺福韦治疗。但由于目前研究仍有限,而且该方案对孕妇尤其是婴儿的长期安全性尚不明确,因此,建议在知情同意的情况下应用。修改依据抗病毒治疗期间发生意外妊娠相关内容的修改依据①干扰素是妊娠禁忌证。②2012欧洲肝病学会(EASL)慢性乙肝防治指南中指出,口服ADV和ETV等妊娠分类C级药物发生意外妊娠患者,应当改为B类药物;其中TDF具有强效、高耐药屏障和妊娠期安全数据,建议首选。③《2015WHO慢性乙型肝炎感染患者的预防、护理和治疗指南》也指出,基于注册登记的、人类免疫缺陷病毒(HIV)阳性孕妇接受TDF和(或)LAM,或恩曲他滨抗逆转录病毒治疗的研究,TDF在HBV阳性孕妇中有更多的安全性数据,并且耐药屏障高,推荐首选。④ETV妊娠期应用的安全性仍然未知。新增内容的依据①研究显示,对于高病毒载量(血清HBVDNA>2×106~7IU/ml)孕妇[多数乙肝e抗原(HBeAg)阳性],即使采用乙肝疫苗联合乙肝免疫球蛋白防止乙肝病毒(HBV)母婴传播,但阻断失败率仍可能高达10%。②目前一些随机对照或观察性研究显示,在孕期末三个月应用LAM或LdT,与未治疗或安慰剂组相比,可有效减少乙肝母婴传播的风险。③2012年版EASL慢性乙肝指南指出,对血清HBVDNA载量>2×106~7IU/ml乙肝表面抗原(HBsAg)阳性孕妇,在妊娠后三个月可以考虑应用LdT、LAM或TDF,以阻断HBV围产期或宫内传播。④新修订的2015年亚太肝病学会(APASL)乙肝指南也指出,对于高病毒载量的妊娠妇女,在妊娠晚期可以用LdT或TDF治疗。但由于目前关于对HBVDNA高载量的孕妇进行抗病毒治疗减少母婴传播的研究仍比较有限,如对孕妇尤其是婴儿的长期安全性等尚不明确,因此,建议在知情同意的情况下予以应用而不作为常规推荐。
近年来,由于核苷(酸)类药物的长期治疗,确实有一些患者达到了停药标准,治疗成功,可以停药了。这些患者应如何停药呢?停药期间应注意什么呢?核苷(酸)类药物治疗的停药标准是什么? 对于e抗原阳性的“大三阳”患者,治疗1年后检测ALT、HBV DNA和e抗原、e抗体,若ALT正常,HBV DNA检测不到,并且发生了e抗原血清学转换,再继续服药,每3个月至半年检测一次ALT、HBV DNA和e抗原、e抗体,保持以上疗效1年者,方可停药。如果没有达到上述疗效,应继续服药,直至达到疗效。由此看来,其总疗程必须≥2年。对于e抗原阴性的“小三阳”患者,治疗1年后检测ALT和HBV DNA,若ALT正常,HBV DNA检测不到,就继续服药,保持疗效18个月者方可停药,其总疗程必须≥2.5年。而最新修订(2007年)的美国肝病研究学会《慢性乙型肝炎指南》认为e抗原阴性的慢性乙肝抗病毒药物应持续到表面抗原(HBsAg)消失再停药。达到停药标准的患者应该如何停药? 有些病人以为,停药前逐渐减量服用或隔日服用可以减少停药后的反弹。这种做法是错误的。达到停药标准的患者停药后大约20%可能反弹。这些患者反弹的原因是体内的乙肝病毒没有被彻底抑制住。如果我们减量或隔日服药,病毒在体内长期与低浓度的药物接触,不仅肯定会导致耐药,而且日后肯定会反弹。耐药的病毒反弹后再次服药则无效了。因此,达到停药标准的患者如果决定停药,则完全停用,千万不要减量或隔日服用。如果反弹,再次用药则仍然有效。如何预防或减少停药后反弹? 有许多因素可能影响停药后反弹。首先,停药后反弹与是否达到停药标准有关。达到停药标准的患者停药后大约20%可能反弹,但未达到停药标准者的反弹率可以高达80%以上。其次,停药后反弹与患者治疗前后e抗原和表面抗原的状况有关。e抗原阳性的“大三阳”患者转为“小三阳”的时间越早越不容易反弹,治疗前e抗原的数值越高,治疗后下降越快者越不容易反弹;治疗前表面抗原的定量值越低,治疗后下降越快者,停药后越不容易反弹;而表面抗原转阴者几乎都不会反弹。第三,停药后反弹与巩固治疗的时间有关。e抗原阳性的“大三阳”患者转为“小三阳”后,巩固治疗的时间越长,反弹的机率越小。因此,患者在治疗前后最好用进口的试剂检测乙肝五项的定量值,治疗期间观察其变化,达到停药标准后只要有条件尽量延长巩固治疗的时间,最好达到表面抗原消失再停药。 无论停药后反弹与哪些因素有关,患者在停药后都需要监测。一般停药后每个月检查一次肝功能和HBV DNA,最容易反弹的时间一般在停药后的3~6个月。如果半年后仍未反弹,监测的频率可以减少为2~3个月一次;如果1年后仍未反弹,可以确定为停药成功能,但仍需每6~12个月监测一次,警惕乙肝病毒的再活动。