张军晖医生的科普号

患者2术前X光片,右肾巨大鹿角样结石患者2术后X光片，结石取净取出的结石

患者1手术前的X光片，双肾巨大鹿角样结石手术后的X光片，左侧完全取净，右侧少量残留这是从左侧肾内取出的石头

2003年2月至2006年5月，我院采用经尿道前列腺电切术（TURP）联合肾镜下气压弹道及超声碎石清石术治疗前列腺增生合并膀胱结石患者43例，取得满意疗效，现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料本组43例，年龄53-86岁，平均72岁。均有前列腺增生的典型临床表现，如排尿困难，尿频尿急等。其中2例合并尿潴留。国际前列腺症状评分（IPSS）16-29分，平均24分。所有病例均经直肠指诊和经直肠前列腺B超以及PSA检查证实为良性前列腺增生，前列腺重量33-97g，平均65g。所有病例经腹部B超和泌尿系统平片（KUB）检查证实合并膀胱结石，结石直径1.5-5.8cm，平均3.6cm。其中12例为多发结石，2例合并单侧输尿管下段结石。所有病例经尿动力学检查证实存在膀胱出口梗阻，无神经性膀胱因素存在。最大尿流率（Qmax）4-15ml/s，平均9 ml/s。1.2 治疗方法1.2.1 术前准备 术前常规检查各重要脏器功能，合并内科疾病者需行相应处理。存在泌尿系感染者术前应用抗生素预防感染。合并输尿管结石者术晨先行KUB检查，以最后结石定位。1.2.2 手术方法 本组患者全部采用连续硬脊膜外麻醉，取截石位。合并输尿管结石者，首先用F8/9.8WOLF输尿管硬镜直视下经尿道进入膀胱，并在输尿管导管引导下进入输尿管，发现结石后连接气压弹道碎石系统，将结石击碎，并留置D-J管。膀胱结石的处理我们采用F20.8WOLF新型肾镜（不戴镜鞘）直视下经尿道进入膀胱。发现结石后采用EMS第三代气压弹道超声碎石机，包括气压弹道碎石系统与高效能超声碎石系统、负压吸引系统。气压弹道碎石或超声碎石两者可以单独或合并使用。对于硬度较高的结石，首先使用气压弹道碎石,在短时间内将结石碎成小块，再联合使用弹道与超声两个系统，或单独使用超声系统将结石进一步粉碎吸出；而对于硬度较低的结石，可直接使用超声或弹道联合超声碎石系统将结石粉碎并清除。检查无结石残留，膀胱壁无损伤后，换用F24STORZ电切镜行TURP术，依次切除增生之前列腺各叶直至包膜。用Ellik吸出前列腺碎片，留置F22三腔气囊尿管接冲洗。1.2.3 术后处理术后生理盐水持续膀胱冲洗1-2天，直至冲洗液清亮。尿管保留4-6天后拔除。合并输尿管结石者，术后1个月拔除D-J管。2 结果所有43例患者均一次手术成功，处理输尿管结石大约10-20 min。膀胱结石碎石清石时间为15-60 min，平均30 min。前列腺电切时间为25-70 min，平均55 min。出血量约50-180ml，平均100ml，无1例输血。无膀胱穿孔、TURP综合征及严重感染等并发症出现。术后复查KUB，膀胱内均无结石残留，清石率达100%。2例合并输尿管结石患者D-J管位置良好，输尿管内结石被击碎。拔除尿管后排尿症状较前明显改善，住院时间5-7天。术后一个月复查，最大尿流率较术前明显升高，为14-25ml/s，平均19ml/s。输尿管内结石排除干净。3 讨论 大约10%的前列腺增生（BPH）患者会同时合并膀胱结石[1]，其形成原因主要是由于排尿不畅、残尿过多使尿中的颗粒物质发生沉淀，再加上感染因素而最终形成结石。由于腔镜技术的发展，对于单纯前列腺增生的患者，目前很多医院已不再采用开放手术，TURP已成为治疗BPH的金标准[2]。然而一旦合并膀胱结石，便不得不采用开放手术，经耻骨上切开膀胱，取出结石，并同时摘除增生腺体。此方法创伤大，病人恢复缓慢，住院时间长，有时还会出现诸如伤口感染、尿瘘等并发症。如果能有一种方法不用切开膀胱，经尿道便将结石处理干净，然后再行前列腺电切，一期完成手术，必将使病人大大受益。因此便出现了大力碎石钳碎石术、体外冲击波碎石术、液电碎石系统、气压弹道碎石系统、激光碎石系统。我院自上世纪80年代以来相继采用上述不同方法处理膀胱结石，虽使部分患者免除了开放手术的痛苦，但也经常受到结石大小、硬度等限制，各种并发症也时有发生。大力碎石钳只适用于<2.5cm的结石，且稍有不慎便会出现膀胱壁损伤，甚至造成穿孔，有时不得不改为开放手术。液电碎石虽然费用较低，但碎石效率不高，耗时较长，易损伤膀胱，且对冲洗液要求较高，一般只适于4cm 以下的结石。激光碎石系统价格昂贵，基层不易推广，且手术费用高，患者不易接受。该系统只能将结石击碎，不能同时吸出，还需要换用电切镜经Ellik吸出。近年来，我院引进瑞士EMS公司生产的第三代气压弹道碎石联合超声碎石吸附设备，该设备将气压弹道碎石系统与高效能超声碎石系统及负压吸附系统三者合一，各系统可单独或同时使用，既能迅速击碎结石，又能同时将碎石吸出，而且不用更换器械或设备。体外研究表明，该设备粉碎和清除结石的效率明显优于单一的气压弹道或超声碎石[3，4]。临床应用中发现该设备可以显著缩短手术时间，提高单位时间内结石清除率，而且对于不同成分的结石均有良好的粉碎作用，明显提高了临床疗效[5，6]。 总结43例经验，我们认为在TURP之前先行气压弹道联合超声及吸附系统处理膀胱结石还有以下几条优点：① 一边击碎结石，一边吸附结石，结石碎屑沿着探针被吸出体外，整个过程结石不会乱跑，节省了大量时间。② 以往结石被击碎后，需换用电切镜，用Ellik吸出。遇到大的碎石块Ellik无法吸出时，再换回肾镜重新碎石。有时此过程需多次重复，不仅繁琐且易损伤尿道。而有了超声吸附系统，置入一次肾镜便可彻底解决问题。③ 有时结石碎屑与膀胱粘膜粘连或嵌入粘膜，用Ellik也无法吸出，只能用电切环刮离，极易损坏电切环。而用超声吸附系统处理起来却极为简单。④ 如膀胱内有血块影响视野，此系统可迅速吸出血块，保持视野清晰。⑤ 用生理盐水作为冲洗液，没有水吸收之并发症，不会因碎石时间过长而影响TURP。⑥ 如合并输尿管结石，可在输尿管镜下应用该设备同期处理。总之，TURP联合肾镜下气压弹道及超声碎石术治疗前列腺增生合并膀胱结石，无手术切口，创伤小，痛苦少，恢复快，安全高效，是治疗前列腺增生合并膀胱结石的理想方法，值得推广应用。

近年来，微创经皮肾穿刺取石术（MPCNL）在处理较小的肾结石或输尿管上段结石中得到了广泛的应用，该方法只将穿刺通道扩张到F14或F16，并以输尿管镜代替肾镜手术, 在保留了传统PCNL优点的基础上，显著降低了术中大出血、肾皮质撕裂的危险性。然而在处理较大结石时存在效率较低，容易残留结石等缺点。我院自2003年2月至2006年5月，采用F20.8经皮肾镜，联合EMS公司生产的第三代气压弹道及超声波碎石清石系统治疗输尿管上段较大结石（＞1.0cm）患者22例，取得满意疗效，现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料本组22例，男15例，女7例；年龄33-71岁，平均49岁；术前经B超、静脉肾盂造影或CT确诊。结石位于左侧输尿管12例，位于右侧输尿管10例；合并肾结石7例；体外冲击波碎石术（ESWL）治疗失败13例；经尿道输尿管镜碎石术（URL）治疗失败3例；结石长径1.0cm-2.5cm，平均1.6cm。1.2 治疗方法术前常规行尿细菌培养，合并泌尿系统感染者应用抗生素治疗。麻醉全部采用连续硬脊膜外麻醉，患者首先取截石位，膀胱镜下患侧输尿管插入5F输尿管导管至肾盂；如果膀胱镜下置管困难，可在输尿管镜帮助下尽量使导管越过结石而至肾盂，导管远端连接生理盐水持续滴注，悬挂高度距离手术床约40～60cm。患者改为俯卧位，患侧抬高约20°～30°，穿刺点选择第11肋间或第12肋缘下、腋后线与肩胛线之间，在B超专用穿刺探头引导下，选择肾脏中盏，将18G穿刺针置入，有落空感或有尿液溢出证实穿刺成功。然后引入导丝，退出穿刺针，使用塑料筋膜扩张器扩张至F16，置入F8/9.8WOLF输尿管镜，确认在集合系统内后观察肾盏、肾盂、输尿管导管及输尿管上段结石，将塑料薄鞘置于适当位置，撤出输尿管镜，换用套叠式金属扩张器顺导丝继续扩张至F22，推入F22镜鞘，插入F20.8WOLF肾镜镜芯，沿输尿管导管进入上段输尿管，一般可进入距离连接部6-8cm 处上段输尿管。发现结石后，采用EMS生产的第三代气压弹道联合超声波碎石吸附系统，包括气压弹道碎石系统与高效能超声碎石系统、负压吸引系统。对于大多数输尿管结石，无需使用气压弹道碎石系统，直接使用超声碎石及负压吸附系统，将超声探针沿肾镜置入上段输尿管，对准结石，一边击碎结石，一边吸附结石，结石碎屑沿着探针被吸出体外，直至清除干净。而对于硬度极高的结石，可联合使用气压弹道、超声波及负压吸附系统，将结石粉碎并清除。检查肾盂及各肾盏，合并肾结石者用该系统一并清除。最后顺行置入F6双J管，退镜并置入F14肾造瘘管。术后3-5天复查KUB，无结石残留，双J管位置正常可拔除肾造瘘管，术后1个月拔除双Ｊ管。2 结果22例患者均一次穿刺成功，手术时间55-95min，平均78min；但从肾镜发现结石到结石清除干净只用3-20min，平均11min；术中出血量平均约为80ml，均未输血；平均住院时间6天；无输尿管穿孔、大出血及严重感染等并发症发生。术后3-5天复查KUB，均无结石残留，结石清除率达100%。3 讨论处理输尿管上段结石的常用方法有体外冲击波碎石（ESWL），经尿道输尿管镜碎石（URL），输尿管切开取石（包括开放手术和后腹腔镜手术）等方法。但对于嵌顿性结石，ESWL的疗效很不理想。而经尿道输尿管镜碎石，有人统计会有大约30%左右的结石或其碎块在手术中返回到肾脏，需要辅助ESWL治疗。输尿管切开取石创伤较大，现已很少应用。有人曾使用传统的经皮肾镜（F 30-36）治疗输尿管上段较大结石，取得较好疗效，但是由于扩张通道较大，容易引起术中、术后肾出血，术后漏尿，肾周血肿等并发症，使其临床应用受到限制。近年来，微创经皮肾穿刺取石术（MPCNL）得到广泛开展，由于只采用F14-16肾穿刺通道，对肾脏损伤较小，出血少，并发症明显减少，但只能用F8/9.8输尿管镜进行操作，利用气压弹道或激光击碎结石，不能直接吸出结石，而是利用钳夹或灌注冲洗的方式清石，存在结石向输尿管中下段移动或返回肾脏的可能，从而失去一期取净结石的机会[1]。我们的方法是在B超引导下穿刺肾脏中盏，并将通道扩张至F22，通过F20.8WOLF肾镜，置入超声和/或气压弹道探针，联合瑞士EMS公司生产的第三代弹道超声及负压吸附系统，边击碎边吸出结石，取得满意疗效。该方法比传统的经皮肾镜对肾脏的损伤小得多，可以避免肾实质撕裂引起叶间血管损伤而造成的大量出血。同时较MPCNL视野大，碎石和清石同时进行，大大提高了取石效率，而并未增加出血机会。瑞士EMS公司生产的第三代气压弹道碎石联合超声碎石及吸附设备，将气压弹道碎石系统与高效能超声碎石系统及负压吸附系统三者合一，各系统可单独或同时使用，既能迅速击碎结石，又能同时将碎石吸出，而且不用更换器械或设备。体外研究表明，该设备粉碎和清除结石的效率明显优于单一的气压弹道或超声碎石[2，3]。临床应用中发现该设备可以显著缩短手术时间，提高单位时间内结石清除率，而且对于不同成分的结石均有良好的粉碎作用，明显提高了临床疗效[4，5]。总结22例经验，我们认为该方法处理输尿管上段结石有以下几条优点：① 清石效率极高。本组病例从发现结石到结石清除干净平均只用11min。② 击碎结石的同时将碎石吸出，结石不会移位，避免了结石下降到输尿管中下段或返回肾脏，提高了一期结石取净率，本组为100%。③ 有时结石或碎石屑被粘膜或息肉包裹，很难取出，而利用超声及负压吸附系统则可轻易解决。④ 取石过程不需要取石钳，不需要操作镜反复进出取石通道，减少了大量繁琐步骤，明显缩短了手术时间。⑤ 合并肾脏结石可同期处理。总之，经皮肾镜下气压弹道联合超声波碎石清石术治疗输尿管上段较大结石，创伤小，结石清除率高，恢复快，安全高效，值得推广应用。