仁济医院心血管外科科普号

我的一个病人，5年前给她做了二尖瓣机械瓣置换手术，术后恢复的很好，一直口服华法林抗凝。前段时间拔牙，自己也疏忽了，没有跟口腔科医生说明，自己也没有停用华法林，术后牙龈流血不止。采用棉球局部填压压迫止血，但是效果不佳，压迫了24小时，还是流血，打电话给我，想从浙江转到上海来治疗。其实这是一个应用华法林抗凝时遇到的常见问题。像这个病人，如果需要拔牙，可以停用华法林2-3天，待凝血指标有所下降后再拔牙。对待目前拔牙后牙龈流血的问题，其实也比较简单，就是局部压迫同时静脉应用维生素K1，一般几小时后也能止血。如果还不能止血，则可采取其他一些措施。瓣膜术后长期应用华法林是一个需要时刻注意的问题，特别遇到需要拔牙、手术的时候，一定要事先向医生说明。本文系汪永义医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

前段时间治疗的一个病人。女性，58岁，室间隔缺损并发三尖瓣上广泛赘生物伴腱索断裂，诊断为感染性心内膜炎，最终予以修补室间隔缺损、切除三尖瓣并置换生物瓣。手术后经抗生素治疗6周，痊愈。一些简单先天性心脏病（比如单纯的小室间隔缺损、动脉导管未必等），其治疗较为简单且“纯粹”。所谓纯粹，就是说治疗了就好了，就完全是一个正常人。但临床上，经常碰到此类病人，因为各种原因没有及时治疗，到了成年，似乎也不影响生长发育；有的女性，还照样结婚生子。然而，不知道什么时候开始，病人开始莫名其妙的发热，有时候还并发乏力、贫血等症状，到医院也查不出所以然。挂一挂抗生素，发热能缓解；一停药，又开始发热。反复发作，迁延不愈。最终确诊是感染性心内膜炎时，往往已经耽误了病情；此时，瓣膜组织破坏比较广泛，最终手术往往需要置换瓣膜。如果并发了瓣周脓肿等问题，则手术更为复杂，治疗风险极大。事实上，一般小的室间隔缺损（比如膜周2毫米）引起的血液分流量并不大，不足以引起肺动脉血液明显增加而致肺动脉高压等情况，也不会影响病人的运动能力和生长发育。但此类病人在其生存阶段存在一定的风险，即其中有2%的病人会发生感染性心内膜炎。因此，及早治疗原有的先天性心脏病是必要的。而如果发生了感染性心内膜炎，往往病情较为复杂，经常需要置换瓣膜（生物瓣有使用年限的问题，机械瓣有终身抗凝的问题）。小洞不补，后面吃苦。因此，患有先天性心脏病的病人，还应及时治疗。

患者提问：疾病:梗阻性肥厚型心肌病病情描述:11月单位体检发现，平常走路时偶尔会有气急,心跳加速.其他没有特别症状，血压在137\88。希望提供的帮助:前诊断说：该病想完全治疗好是不可能的，只有靠药物

胸前打几个小洞 心房纤颤可消除 ——我院心外科开展胸腔镜下心外膜射频消融治疗房颤新技术2011年12月7日，安徽省一患者在仁济医院心脏外科成功地接受了胸腔镜下心外膜射频消融术，根治了困扰他多年的心房纤颤（简称房颤）。这一新技术的成功应用表明我科在房颤的微创治疗达到了国际先进水平。患者术后恢复顺利，已痊愈出院。患者康先生今年49岁，是安徽省一位普通农民。他从3年前起经常出现反复的心慌、气短症状并伴有胸骨后隐痛，休息半个小时后才能缓解。由于没有接受系统治疗，以上症状时常发生，一年前发作频率明显增加，特别是最近一个月以来尤其加重，夜间、凌晨或受惊吓后康先生爷都会出现难以忍受的心悸、胸闷。今年11月30日他慕名来到仁济医院心外科就医并住院治疗。经检查康先生被确诊为阵发性心房颤动。由于患者病情比较严重，心房颤动容易形成左房血栓，脱落后可以引起肢体和各脏器栓塞甚至脑中风，我院心外科决定为其实施内窥镜下心外膜射频消融术。12月7日上午，仁济医院心外科主任薛松教授带领其心外科团队为康先生实施了胸腔镜下心外膜射频消融术。术中，薛教授通过胸腔镜引导，分离出肺静脉，对双侧肺静脉开口进行双极射频消融，并行左房顶的消融，隔离房颤的起源区域，同时对上下腔静脉行隔离，并用爱惜龙60切割缝合器切除了患者的左心耳。经过术后康复期，康先生出院时已经恢复到正常的窦性心律。据了解，特发性房颤发生率病3％左右，随着年龄增长房颤发病率增加。有报道显示70岁以上年龄组其发病率可高达15％。房颤的危害不容小视，阵发性房颤如不加以控制将有可能转为持续性房颤，而持续性房颤的发生会因心室率过快可能造成心脏扩大、心脏功能下降，最后导致心力衰竭；部分患者特别是老年性慢性房颤患者可以发生严重心动过缓，甚至可能危及生命；此外，持续性的房颤容易合并心房附壁血栓，栓子脱落后容易发生大脑和周围动脉的栓塞甚至危及生命；而合并器质性心脏病患者的房颤可加或重恶化病情。过去对于房颤的治疗分药物和心导管介入治疗两种。长期用药治疗，可能产生药物副作用，而介入治疗的复发率比较高，费用也比较昂贵。此次仁济医院心外科实施的胸腔镜下心外膜双极射频消融治疗新技术，具有创伤小、效果确切、术后恢复快等优势。对于阵发性房颤，具有单次成功率高（90%以上）、费用较低的优点。据悉，仁济医院在给康先生治疗房颤以前，已经成功的给十几位患者治愈了房颤。相信这一新技术的开展，必将为房颤病人带来福音。

二尖瓣脱垂综合征疾病概述1．二尖瓣脱垂综合征（MVP)系指二尖瓣叶过长，在收缩期向左心房脱垂，伴或不伴有二尖瓣闭锁不全的一组综合征。2．在青年人中女性比男性多见(2∶1)，但在中年和老年人中男女的发病率相似。3．本征大多见于成年患者，少见于儿童。 4. 该症常发生进行性二尖瓣闭锁不全、感染性心内膜炎、心律失常、心脏性猝死、脑血管意外等并发症。 症状体征1.症状多数二尖瓣脱垂病人可无症状，仅有收缩期喀喇音而不伴有收缩中晚期杂音，即二尖瓣脱垂无反流。其自然发展病史如下：二尖瓣脱垂无反流→二尖瓣脱垂轻度反流→二尖瓣脱垂中度反流→二尖瓣脱垂重度反流。当二尖瓣脱垂伴中至重度反流时，可出现下列特征性症状：(1)不典型胸痛：可发生于前胸，疼痛轻重不一，重者似刺痛或刀割样，与劳累和精神紧张无关，发作可瞬间即逝或持续数小时，卧位时可减轻，与冠心病心绞痛不同，后者卧位时加剧，坐位时减轻。硝酸甘油疗效不一。胸痛原因未明，可能与乳头肌、心内膜下缺血和冠状动脉痉挛等有关。(2)心悸：约半数患者有心悸，可能与快速心律失常有关。但动态心电图监测发现心悸与心律失常关系不大。(3)自主(植物)神经功能失调：包括焦虑、情绪紧张和易激动、乏力、过度换气等，反映迷走神经张力和交感神经张力增高表现。(4)眩晕或昏厥：可能与直立性低血压和(或)心律失常引起脑部缺血有关，但在窦性心律时亦可发生昏厥。2.体征(1)本病女性多见：伴有体型瘦长和胸廓畸形，如漏斗胸、直背(前后胸径狭小，正常胸椎后突消失)和脊椎侧突等。(2)心尖搏动多正常：偶尔在左侧卧位时，心尖的向外搏动可被与收缩中期喀喇音一致的收缩中期突然回缩，形成双峰状心尖搏动。(3)典型听诊特征：于心尖区内侧及胸骨左缘下部邻近二尖瓣处闻及收缩中期喀喇音及收缩中、晚期杂音。喀喇音音调较高，呈高频、短促、清脆的爆裂样。典型收缩晚期杂音紧接喀喇音之后，常为递增性。少数患者可出现全收缩期杂音，常掩盖收缩中期喀喇音。当存在喀喇音及杂音时，二尖瓣反流的程度一般为轻度至中度，无反流者不产生收缩期杂音。深吸气、坐位或直立位、吸入亚硝酸异戊酯、Valsalva动作的用力期等可引起左心室舒张末期容量减少，使二尖瓣脱垂加重，喀喇音提前，杂音变长并响亮；深呼气、下蹲、左侧卧位、Valsalva动作的松弛期等可引起左心室舒张末期容量增加，使二尖瓣脱垂减轻，喀喇音延迟，杂音变短并减轻。少数二尖瓣脱垂患者既无收缩中期喀喇音，又无收缩中、晚期杂音，仅依靠超声心动图或左心室造影才能确诊，临床上称为“哑型二尖瓣脱垂”。 临床分为两类：1.原发性(特发性)二尖瓣脱垂约1/3患者无器质性心脏病的依据，故称为原发性二尖瓣脱垂(即Barlow综合征)。其中大部分为散发性(非家族性)，少数呈家族性发病，似属于常染色体显性遗传。2.继发性二尖瓣脱垂可能与下述病因有关。(1)遗传性结缔组织病：Marfan综合征；成骨不全；黏多糖病(MPS)[Hunter综合征(MPSⅡ),Hurler综合征(MPSⅠ-H),Sanfmppo综合征(MPSⅢ)]；Ehlers-Danlos综合征(EDS)；弹性假黄瘤等。(2)风湿性疾病：系统性红斑狼疮(SLE)；结节性多动脉炎；复发性多软骨炎等。(3)风湿性心瓣膜炎。(4)病毒性心肌炎。(5)扩张型心肌病、肥厚型心肌病。(6)冠心病(乳头肌综合征、急性心肌梗死、乳头肌或腱索断裂、室壁瘤)。(7)先天性心脏病(房、室间隔缺损，动脉导管未闭，Ebstein畸形，矫正型大血管转位)。(8)其他：预激综合征、vonWillebrand病、先天性Q-T延长综合征、运动员心脏及直背综合征等。 病理生理1.病理改变(1)原发性二尖瓣脱垂病变：是由于瓣叶的瓣尖纤维层的基质增加和(或)黏液样变性，使正常纤维及弹性成分发生分离和破裂。肉眼示瓣叶过长、增大和增厚，且透亮度增高，呈苍白色。病变常累及后叶，少数前后叶同时受累。由于瓣叶过长及增大可导致瓣叶的皱褶(scallops)和伞样变形。上述变化亦可累及瓣下支持组织，瓣环可扩大；腱索伸长、变细及脆弱，使腱索易于断裂，从而加重二尖瓣闭锁不全。(2)继发性二尖瓣脱垂病变可有下述变化：①遗传性结缔组织病中的marfan综合征可有二尖瓣黏液样变性。②风湿性疾病43%抗核抗体呈阳性，提示本病可能与结缔组织疾病相关。③心肌病、冠心病常因腱索、乳头肌的缺血、炎症、损伤，引起腱索伸长、萎缩、坏死、断裂和乳头肌方向轴变位、与乳头肌相关的左心室壁收缩失调，致使二尖瓣活动失去约束。④先天性房间隔缺损可能与右心室舒张期负荷过重，引起室间隔变形，从而使后乳头肌发生移位。多数二尖瓣脱垂无或仅有轻度二尖瓣反流。重度反流时左室舒张末压增高，射血分数下降，左心房及左心室增大。2.病理生理二尖瓣脱垂最常累及后瓣叶，偶尔同时影响前、后瓣叶。心室收缩时，正常二尖瓣呈关闭状态，但过长的瓣叶使瓣膜进一步向上并突入左心房。收缩中期由于过长的腱索在二尖瓣脱垂到极点时骤然拉紧，致使瓣膜活动突然停止，而产生喀喇音。当二尖瓣叶明显位移超过瓣环平面，不能正常闭合时，可导致收缩中、晚期的反流性杂音，可产生类似二尖瓣关闭不全的血流动力学变化。严重时二尖瓣叶大面积脱垂可不出现喀喇音和杂音。少数病人瓣膜进行性退行性变化或腱索断裂，或两者同时存在均可造成严重的二尖瓣反流。3.发病机制有些二尖瓣脱垂患者常常表现为晕厥,其发生机制与下列几个方面有关：(1)心律失常： Barlow等认为，室性心律失常可能是乳头肌受牵拉造成的局部缺血所致。Wit根据实验结果，将发生机制归入机械刺激，是由于收缩期乳头肌伸展和舒张期乳头肌突然下落所致。一些学者发现,许多患者的晕厥系在Q-T间期延长基础上发生的尖端扭转型室性心动过速。而且发现：①二尖瓣脱垂患者的许多症状提示有自主神经功能异常或肾上腺素能神经张力增高；②有症状的二尖瓣脱垂患者24h尿儿茶酚胺排泄量大于正常；③给有症状的二尖瓣脱垂患者注入异丙肾上腺素后,心率增快及QT间期延长幅度较大,提示为肾上腺素依赖性的非典型长QT综合征。(2)流出道梗阻：二尖瓣脱垂的患者常合并有左室流出道梗死：①在收缩期，二尖瓣前叶与室间隔的同向运动可引起血流动力学梗阻；②Barlow等报道二尖瓣脱垂常与肥厚型心肌病并存。Sophyst等对190例二尖瓣脱垂的研究表明，约8%的患者合并非对称性室间隔肥厚。并且此类患者中50%可发生房颤。(3)发作性脑缺血发作(TIA)：Barnett等发现45岁以下40%的短暂性脑缺血发作患者与二尖瓣脱垂相关。(4)细菌性心内膜炎(IE)：Macmahon等调查表明,二尖瓣脱垂并发感染性心内膜炎的相对危险性为2.9%～8.2%，比无二尖瓣脱垂的正常人群高52倍。若二尖瓣脱垂有明显的收缩期杂音，则发生感染性心内膜炎的危险性更高。Macmahon等发现，伴收缩期杂音的二尖瓣脱垂发生感染性心内膜炎者比无收缩期杂音的二尖瓣脱垂高13倍。年龄在45岁以上的二尖瓣脱垂患者发生感染性心内膜炎的危险性比年龄在45岁以下的二尖瓣脱垂患者大，男性二尖瓣脱垂比女性感染性心内膜炎患者高2倍，临床上凡是二尖瓣脱垂者89%原已有收缩期杂音。(5)瓣膜反流：许多研究者发现，在风湿热已经绝迹的地方，二尖瓣脱垂是二尖瓣反流最常见的原因。国外一组97例严重二尖瓣反流而行二尖瓣置换术的患者中，二尖瓣脱垂2%，我国风湿性心脏病仍为常见多发病，故需进行鉴别。二尖瓣脱垂伴二尖瓣反流的机制主要系心脏扩大时二尖瓣腱索被拉长所致。 诊断：二尖瓣脱垂根据典型的听诊特征收缩中期喀喇音及收缩中、晚期杂音，结合超声心动图，必要时作左心室造影，一般多可确诊。在排除继发于各种心血管病或全身性疾病所致二尖瓣脱垂后，才能考虑为原发性二尖瓣脱垂。实验室检查：目前尚无相关资料。辅助检查：1.X线检查(1)多数患者有直背、漏斗胸或胸椎侧突。(2)二尖瓣脱垂无并发二尖瓣闭锁不全者心影正常。(3)并重度二尖瓣闭锁不全患者显示左心房、左心室增大，当左心功能不全时可有肺淤血，肺纹理增粗等，后期可有右室增大，心脏呈梨形。2.心电图(1)T波：下壁(Ⅱ、Ⅲ、aVF)和左胸导联(V4～5)T波呈倒置或双向，以轻度倒置为最常见，T波倒置在立位、运动后或吸入亚硝酸异戊酯时出现或加重，提示与乳头肌受到过度牵拉可能有关。(2)ST段：S-T段在静息时很少变化，而在运动试验后可有明显S-T段压低，但在运动高峰时ST段又趋向恢复正常，而且冠脉造影正常。(3)Q-T间期延长：不常见，但为特征之一，可能与猝死有关。Paddu等发现血儿茶酚胺浓度的升高与QTc延长密切相关，也可能是发生严重室性快速心律失常的电生理基础。(4)心律失常：以室性期前收缩最常见，其次为室性心动过速、室上性心动过速、房性期前收缩和心房颤动等，少数可出现心室颤动或严重窦性心动过缓、甚至窦性停搏。3.超声心动图(UCG)UCG对二尖瓣脱垂有很大的诊断价值。M型UCG示二尖瓣曲线的CD段在收缩中晚期向下凹陷达2mm以上，形成典型的吊床样改变；二尖瓣前叶活动幅度增大。二维UCG可见收缩期二尖瓣关闭时前后叶结合处或其瓣叶突向左心房，其顶部超过了二尖瓣环的连线。二尖瓣活动范围明显增大，腱索断裂时，瓣叶呈“连枷样摆动”，腱索增长、松弛，断裂时可见断端漂动。左心室、左心房扩大。多普勒UCG可在左心房探及收缩期反流频谱及多彩镶嵌反流束。4.左心室造影有助于二尖瓣脱垂的诊断。不仅可明确瓣叶的脱垂，而且可半定量二尖瓣反流。右前斜位对后叶脱垂观察较清楚，而左前斜位则适用于前叶脱垂。鉴别诊断二尖瓣脱垂喀喇音应与动脉瓣喷射音、开瓣音相鉴别。治疗方案1.内科治疗(1)β受体阻滞药：常用普萘洛尔(心得安)，具有多方面的作用，包括：①预防减少儿茶酚胺浓度升高而引起的心律失常，缩短QT间期。②减慢心率，降低心肌氧耗量及室壁张力，缓解胸痛。③减除焦虑。(2)抗血小板治疗：发生脑缺血时，可给予阿司匹林O.5～1.0g/d治疗。(3)抗生素的应用：因二尖瓣脱垂心内膜炎的危险性大，一些学者常常主张应用抗生素治疗，但多数学者不主张预防性地使用抗生素。下列情形应预防性地使用抗生素：①严重的二尖瓣反流；②拔牙、外伤、手术等。(4)抗心律失常治疗：①有心律失常的症状；②有室上性心动过速、室颤史等。可用普罗帕酮、胺碘酮等抗心律失常药物。2.外科治疗严重的二尖瓣脱垂综合征患者伴显着的二尖瓣闭锁不全时可行二尖瓣置换术。 并发症出现二尖瓣闭锁不全、感染性心内膜炎、心律失常、心脏性猝死、脑血管意外等。1.进行性二尖瓣闭锁不全少部分患者可发生进行性二尖瓣反流程度加剧，以男性多见。可能与下列原因有关：①腱索的黏液样变性可引起其自发性断裂，或感染性心内膜炎引起腱索病损、断裂；②瓣膜的黏液样变性可引起其自发性破裂，或感染性心内膜炎引起瓣膜组织破坏；③瓣环周长增大和腱索伸长使瓣叶脱垂逐渐加重，引起二尖瓣反流量增加。预防瓣膜、腱索破损或断裂最重要措施是积极防治感染性心内膜炎。2.感染性心内膜炎二尖瓣脱垂患者的感染性心内膜炎发生率为1%～10%。由于加在二尖瓣上的应力和二尖瓣闭锁不全的高速射流，使本病易发生感染性心内膜炎。感染性心内膜炎可加重二尖瓣反流而引起严重心力衰竭。故二尖瓣脱垂患者进行器械检查、手术治疗或并发感染时，均应积极给予抗生素治疗。3.心律失常动态心电图监测85%的患者可检出频发室性期前收缩，50%患者有短阵室性心动过速，约1/3患者有快速或过缓性室上性心律失常。其发生原因可能与血儿茶酚胺浓度增高及乳头肌受到过度牵拉引起缺血或刺激有关。4.心脏性猝死二尖瓣脱垂是导致年轻人猝死的重要原因之一，约发生于1%～2%患者，一般认为猝死与家族史、室性心律失常、Q-T间期延长和(或)下壁和左胸导联有ST段和T波的改变者有关。5.神经系统并发症据报道，非卒中患者的二尖瓣脱垂综合征检出率为0%～8.4%，缺血性脑血管病患者的二尖瓣脱垂综合征检出率为1%～61%，其中45岁以下的患者的发生率最高，尤其是不明原因的45岁以下的卒中患者，二尖瓣脱垂的检出率高达20%～61%，高于正常人群的4倍。二尖瓣脱垂综合征可并发一过性脑缺血或脑栓塞。 预后及预防预后：二尖瓣脱垂综合征患者绝大多数的预后良好，患者可经历多年而无自觉症状，临床表现可无变化。少数病例可因各种并发症以致预后不良。预防：有收缩期杂音的患者，应定期观察杂音的变化，注意是否有二尖瓣闭锁不全逐渐加重，并应限制体力活动和避免感染，预防心力衰竭和感染性心内膜炎。对于有特征性收缩期喀喇音、杂音并伴有进行性菌血症过程的患者应给予抗生素预防心内膜炎。 流行病学二尖瓣脱垂综合征在人群中的发生率可因检查方法或诊断标准的不同而有较大的差异。据报道一组年龄在17～35 岁的女性人群中，听诊发现有二尖瓣脱垂综合征者17%，而超声心动图的检出率为21%。根据较大系列的研究结果提示，二尖瓣脱垂综合征发病率在5%～10%，可能是最常见的一种心脏瓣膜病变。二尖瓣脱垂综合征在青年人中女性比男性多见(2∶1)，但在中年和老年人中男女的发病率相似。本征大多见于成年患者，少见于儿童。 特别提示有收缩期杂音的患者，应定期观察杂音的变化，注意是否有二尖瓣闭锁不全逐渐加重，并应限制体力活动和避免感染，预防心力衰竭和感染性心内膜炎。对于有特征性收缩期喀喇音、杂音并伴有进行性菌血症过程的患者应给予抗生素预防心内膜炎。

欢迎您来到仁济医院心血管外科，接受心脏瓣膜疾病的手术的治疗。我科是中国最早进行心脏瓣膜病外科治疗的科室。1954年，兰锡纯、冯卓荣教授在国内成功地进行了第一例闭式二尖瓣分离扩张手术，标志着中国心脏外科手术的开端。至2011，仁济医院心血管外科已经累计实施瓣膜手术近10000余例，目前手术成功率在99%。我们将以最大的努力恢复您的正常工作与生活。以下是您在瓣膜置换手术前、后，以及康复出院后的注意事项，请务必仔细阅读，如有不清楚的方面请咨询您的主管医生，您将得到详细的答复。*************************************************在心脏瓣膜手术前，我们会安排您有选择地进行如下检查：1. 血液检查2. 胸部X线平片3. 心电图检查4. 心脏彩超检查5. 腹部B超检查6. 冠状动脉造影（年龄大于50岁）7. 其他，如口腔科检查等以上各项检查均由主管医生根据您的具体情况选择执行！* 您需要知道上述检查中，第2-6项需要排队预约，入院后需要等待大约1～5天方能全部完成，因此请理解我们的工作并耐心等待，主管医生会尽量为您安排在合理的时间内完成全部检查，然后会提交至全科进行术前病例讨论，明确经过入院后的充分准备，您适合进行手术，接下来我们就会选择最佳的时间为您进行手术治疗。*************************************************在瓣膜手术前，您还需要了解以下一些主要事项：1、部分病人可能术前存在房颤而口服华法林抗凝治疗，如您入院前还在口服华法林抗凝，入院后应及时告诉我们的床位医生。因为口服的华法林容易导致术中止血困难，因此入院后您需要马上停止服用，停服华法林至少3天后才能手术。其它的药物您还需要继续服用，但入院后最好服用我们每天发给您的药物，以免造成重复用药。2、目前置换的人工瓣膜主要有金属瓣膜和生物瓣膜两种。各有其优缺点。术前主管医师会详细向您介绍两种瓣膜的优缺点，您可以根据情况选择适当的人工瓣膜。 3、如果您还合并房颤，可以在瓣膜手术的同期行房颤的射频消融治疗。恢复窦性心律对于您术后心功能的恢复以及预防脑中风的发作都很有帮助。同期行房颤手术治疗只增加大约二十分钟左右的手术时间，约有80%以上的病人经过房颤消融手术后可以转为窦性心律。但对于房颤病史很长（如大于10年）或心脏巨大的患者，射频消融的效果相对较差。4、如果您的二尖瓣病变是退行性瓣膜脱垂或关闭不全，可以首选瓣膜成形手术。瓣膜成形手术由于保留了自身的瓣叶结构，不需要置换人工瓣膜，对于术后心功能的恢复，防止瓣膜置换后的相关并发症都有好处。但需注意，不是所有的退行性二尖瓣病变都可以成功实行瓣膜成形手术，外科医生会根据手术中发现您的瓣膜具体情况最终决定能否成形，如不能成形最终还是要换瓣手术。************************************************* 为您完善上述检查并充分术前准备后，我们会根据您的病情及时为您安排手术治疗。目前瓣膜手术已经是一个非常常规和成熟的手术，一般情况下其成功率很高，因此您无需过度紧张和焦虑。除常规术前禁食外，术前晚我们还为您服用一定量的安眠镇静药物。术前晚上八点以后您就不能进食饮水了。*************************************************1、 手术后您会转入在4楼的心血管外科监护室接受进一步的观察与治疗。由于是全麻手术，您苏醒后会感觉口中插着一个管子，这是气管插管，帮助您在术中呼吸的。您清醒后我们会根据您的病情尽早帮您拔除气管插管，在这期间您可能会有一些难受的感觉，切记此时不要因为难受而反复挣扎。2、 拔除气管插管后，我们鼓励您尽早的深呼吸和咳嗽排痰，这对于防止术后肺不张和肺部感染都有好处。术后早期您还需要静卧床上，这时您可以在床上适当地做一些腿脚和手臂的舒展运动，对促进外周血液循环有一定的益处。3、 一般拔除气管插管后4个小时您可以适当的少量饮水，过早的饮水容易产生恶心呕吐等现象。其后可以进食流质饮食。拔除气管插管后第二天可以进食半流质，再逐渐过渡到普通饮食。同时因为胃肠道功能的完全恢复需要一定时间，因此饮食尽量少量多餐，避免过饱。要多进食一些容易消化的食物。4、 一般术后第二天我们会安排家属进来探视，我们也鼓励您的家人根据您平时的饮食习惯做一些您喜欢吃的饮食，良好的饮食对于您术后的尽早康复非常重要。5、 一般术后您会在监护室内观察1-3天左右时间。我们会根据您术后恢复情况决定何时转入普通病房。转回普通病房后，在未拔除您的胸腔引流管前，请您一定要在护工和家属的帮助下，多坐起来并进行拍背、咳嗽和咳痰。6、 然后主管医生会在合适的时候拔除胸腔引流管，接下来您必须遵医嘱开始下床活动，这样可以促进血液循环和肺膨胀，有利于您的顺利康复7、 之后，我们会在5-7天左右时间为您拔除颈部的深静脉置管。根据您有没有糖尿病以及年龄状况，您胸部伤口的线一般在术后8-10天左右拆除，胸部的起搏导线会在您出院前一天拔除。*************************************************您在手术后主要服用的药物：1、抗凝药物：华法林作用：预防血栓形成用法：根据凝血酶原时间（PT）调整，控制国际标准比值在 1.5-2.5之间。机械瓣置换患者需终生口服；生物瓣或瓣膜成形患者若为窦性心率只需口服3-6月，但如果仍合并房颤，则需要终生口服。（详细用法及注意事项见瓣膜病人术后康复指导手册）2、强心药物：地高辛作用：正性肌力作用和负性心率作用，能增加心肌收缩，减慢心率。用法：每天1-2次，每次半粒（具体视体重及心率而定），服用半年到一年后停药。注意事项：对于有慢性肾功能不全患者，剂量减半。如心率小于60次/分钟应停药。部分病人长期服用可能会出现色视，即看物体时出现黄色或绿色，如出现这种情况应及时停药并就诊。3、 利尿剂：呋塞米（速尿）、氢氯噻嗪（双氢克尿噻）、螺内酯（安体舒通）作用：利尿，减轻心脏负荷。用法：根据出院时你的床位医生给你开的用法，一般氢氯噻嗪每天1次，每次2粒；螺内酯（安体舒通）片每天2次，每次1粒，一般口服半年至一年。注意事项：服用期间应注意钾离子补足（同时口服氯化钾缓释片每天两次，每次两片）。4、 ACEI：雅施达或开博通片作用：改善心室重构。用法：雅施达片每天1次，每次半粒或一粒，可终生服用。开博通片每次12.5mg，每天两次。注意事项：此类药物有降低血压作用，服用期间应注意血压变化。如血压过低应停止服用。5、其它类药物：如您术前合并高血压、糖尿病或其它疾病，术后也要口服相应的药物控制好相关疾病。祝您早日康复！

欢迎您来到仁济医院心血管外科，接受冠脉搭桥手术的治疗，我们将以最大的努力恢复您的正常工作与生活。以下是您在搭桥手术前、后，以及康复出院后的注意事项，请务必仔细阅读，如有不清楚的方面请咨询您的主管医生，您将得到详细的答复。*************************************************在搭桥手术前，我们会安排您有选择地进行如下检查：1. 血液检查2. 胸部X线平片3. 心电图检查4. 肝胆胰脾等腹部脏器B超检查5. 心脏彩超检查6. 冠状动脉造影7. 其他：如外周动脉的血管多普勒超声检查以上各项检查均由主管医生根据您的具体情况选择执行！* 您需要知道上述检查中，第2-7项检查需要排队预约，入院后需要等待大约1～5天方能全部完成，因此请理解我们的工作并耐心等待，主管医生会尽量为您安排在合理的时间内完成全部检查。*************************************************在搭桥手术前，您还需要了解以下一些主要注意事项：1、因为口服的阿司匹林或波利维（国产药名为泰嘉）容易导致术中止血困难，因此入院后您需要马上停止服用阿司匹林或波利维，在此期间我们可能会给您皮下注射一种低分子肝素来代替抗凝。由于阿司匹林和波利维在体内代谢需要几天时间，因此，如无特殊情况，一般需要在上述两种药物停服5-7天后才能手术。其它的控制血压、血脂以及血糖的药物您还需要继续服用，但入院后最好服用我们每天发给您的药物，以免造成重复用药。2、如果您近期有过急性心梗，在短期之内进行手术的风险就比较大。因此，如病情允许，您一般需要常规静养两到三周左右时间才能进行手术。耐心的等待是为了您有更好的手术效果。在等待期间，我们会定期为您复查心肌酶谱的检查.一旦两到三周过后，您心肌酶谱恢复正常范围，我们会根据您当时的病情尽快给您安排手术治疗。3、由于冠心病容易突发，住院等待手术期间您需要尽量避免劳累、激动。除非必要的检查外，我们建议您尽量卧床休息，保持充足的睡眠，减少亲戚朋友的入院探访。进食容易消化的食物，保持大便通畅，适当的吸氧对防止冠心病突发都很重要。4、如您有便秘习惯，记得一定要告诉医生，我们常规会给您一些通便的药物。切记大便时不能用力屏气，如大便困难，及时告诉我们的医生和护士，我们会给您用适当的药物和方法帮助您排便。5、冠脉搭桥手术是采用您腿部的大隐静脉、胸部的乳内动脉或者手臂上的桡动脉来为您堵塞或狭窄的血管进行血运重建的，因此除常规剥取您胸骨后的一条或两条乳内动脉外，我们术中还经常需要剥取您腿上的大隐静脉，如您有腿部感染、大隐静脉曲张病史请及时告诉我们医生。************************************************* 为您完善上述检查并充分术前准备后，我们会根据您的病情及时为您安排手术治疗。目前冠脉搭桥手术是一个非常常规和成熟的手术，一般情况下其成功率很高，因此您无需过度紧张和焦虑。除常规术前禁食外，术前晚我们还为您服用一定量的安眠镇静药物。术前晚上八点以后您就不能进食饮水了。*************************************************1、 手术后您会转入在4楼的心血管外科监护室接受进一步的观察与治疗。由于是全麻手术，您苏醒后会感觉口中插着一个管子，这是气管插管，帮助您在术中呼吸的。您清醒后我们会根据您的病情尽早帮您拔除气管插管，在这期间您可能会有一些难受的感觉，切记此时不要因为难受而反复挣扎。2、 拔除气管插管后，我们鼓励您尽早的深呼吸和咳嗽排痰，这对于防止术后肺不张和肺部感染都有好处。术后早期您还需要静卧床上，这时您可以在床上适当地做一些腿脚和手臂的舒展运动，对促进外周血液循环有一定的益处。3、 一般拔除气管插管后4个小时您可以适当的少量饮水，过早的饮水容易产生恶心呕吐等现象。其后可以进食流质饮食。拔除气管插管后第二天可以进食半流质，再逐渐过渡到普通饮食。同时因为胃肠道功能的完全恢复需要一定时间，因此饮食尽量少量多餐，避免过饱。要多进食一些容易消化的食物。4、 一般术后第二天我们会安排家属进来探视，我们也鼓励您的家人根据您平时的饮食习惯做一些您喜欢吃的饮食，良好的饮食对于您术后的尽早康复非常重要。5、 一般术后您会在监护室内观察1-3天左右时间。我们会根据您术后恢复情况决定何时转入普通病房。转回普通病房后，在未拔除您的胸腔引流管前，请您一定要在护工和家属的帮助下，多坐起来并进行拍背、咳嗽和咳痰。6、 然后主管医生会在合适的时候拔除胸腔引流管，接下来您必须遵医嘱开始下床活动，这样可以促进血液循环和肺膨胀，有利于您的顺利康复7、 之后，我们会在5-7天左右时间为您拔除颈部的深静脉置管。根据您有没有糖尿病以及年龄状况，您胸部伤口的线一般在术后8-10天左右拆除，腿部伤口的线一般在术后10-14天左右拆除，胸部的起搏导线会在您出院前一天拔除。8、 您在手术后主要服用的药物：（1） 抗血小板药：拜阿司匹林或波利维作用：防止“桥”再狭窄，预防血栓形成用法：拜阿司匹林每天1次，每次1粒（100mg），术后终生服用。注意事项：如果出院时服用波利维（单吃或跟拜阿司匹林一起吃），也是每天1次，每次1粒（75mg），服用半年到一年后停药（门诊复查时由你的手术医生决定），但应继续终生服用拜阿司匹林。但如果您有消化道活动性溃疡或其他原因引起的消化道出血、血友病或血小板减少症以及有阿司匹林或其他非甾体抗炎药过敏史者，应咨询医生。（2） β受体阻滞剂：倍他洛克作用：同时控制心率和血压，减少心脏氧耗。用法：根据出院时你的床位医生给你开的用法，一般每天2次，根据您血压和心率的情况，每次半粒或1粒（12.5mg或25mg），最大剂量可每次50mg，可终生服用。注意事项：倍他洛克有减慢心率的作用，每天早上自己搭一下脉搏，如果心跳一分钟小于60次，应该暂时停药，是否再吃请咨询医生。（3） 他汀类药：立普妥或舒降之作用：降低胆固醇，稳定斑块，大大减少“桥”再狭窄的机会。用法：每天1次，每次1粒，可终生服用注意事项：本药可引起部分病人出现肝功能受损，因此长期服用本药应定期门诊复查血脂及肝功能。本药另外一罕见但较严重的副作用是引起肌炎、肌痛、横纹肌溶解，表现为肌肉疼痛、乏力、发烧，并伴有血肌酸磷酸激酶升高、肌红蛋白尿等，横纹肌溶解可导致肾功能衰竭，如出现上述症状应及时停药并就医。（4）、扩冠药物：单硝酸异山梨酯（长效异乐定）作用：用于冠心病长期治疗，预防心绞痛、心肌梗塞。 用法及用量：口服：每天1次，每次1粒，５０ｍｇ，饭后服。（5）、其它类药物：如您术前合并高血压、糖尿病或其它疾病，术后也要口服相应的药物控制好相关疾病。**********************************************1. 如无特殊不适，您可以在手术后3个月或6个月时，进行心电图、胸片、心脏彩超等的检查。2. 下面是给你记录你的手术医生或床位医生信息的，他们很关心出院以后的您，您有什么问题，可以随时向他们咨询。他们的门诊时间在旁边，你可以用笔勾出来。3. 我们还为您准备了一本冠脉搭桥术后病人的康复指导，您可以随意拿取，里面详细介绍了术后康复期的一些注意事项，如您还有什么疑问，也可以随时拨打我们的随访电话：021-68383764. 联系人：王小妹祝您早日康复！

我们要去除掉两个观念误区：误区1：搭桥术对我来说，是一次大手术，承担了很大的风险，不仅经历了身体上的痛苦，精神负担也很重。我至今仍心有余悸，回家后还是要小心翼翼，尽量足不出户，以防担心毛病复发。正确的观点：搭桥手术是冠心病的“根治手术”，只要术后康复计划做得好，搭好的“桥”具有长期的通畅率。做好手术后，患者可以恢复正常的生活和工作，而且手术前心脏功能不好，走路、爬楼都大喘气的患者，手术以后会发现自己好像又有了一颗“年轻的心脏”。因此您不要过度的担心。当然，适当的注意还是必要的。对于年轻病人，我们建议常规在家休养至少3-6个月，其后根据您身体的恢复情况可以恢复工作，但工作还是不要过于劳累。误区2：很多患者觉得，手术成功了，自己的血管通畅了，手术前的症状全都没有了，跟正常人完全一样了，所以不用再吃药了。或者是手术前合并高血压、糖尿病的患者，感觉做完手术这些毛病也都好了，也不用吃相应的药了。正确的观点：为了保证搭在心脏上的“桥”长期的通畅，手术以后必须要长期服用抗血小板药物（如阿司匹林和波利维）、他汀类药物（如立普妥和舒降之）。同时，术前合并有高血压、糖尿病的患者，手术以后仍然应该根据血压、血糖的情况，坚持服用降压、降糖的药物，否则“桥”容易发生再狭窄，又会出现心绞痛了，那就太可惜啦。那么，怎么能够保持生命之“桥”长期通畅，让疾病永远远离呢，就请跟随我们，进入术后康复计划吧！*************************************************术后康复计划要点出院回家后吃些什么药，怎么吃，吃多久？出院前，你的床位医生会根据你的具体情况，给你开好出院带药，一般是2周或1个月的药量，等这些药吃完了，要记得到门诊复查、配药哦，因为有些药物是需要长期、正确、有规律地服用的，才能够保障你的“桥”长期通畅。ü 扩冠药物：长效异乐定作用：扩张冠状动脉，增加心肌血供。用法：每天1次，每次1粒（50mg），服用半年到一年后停药。ü 抗血小板药：阿司匹林或波利维作用：防止“桥”再狭窄，预防血栓形成用法：阿司匹林每天1次，每次1粒（100mg），终生服用。如果出院时服用波利维（单吃或跟阿司匹林一起吃），也是每天每天1次，每次1粒（75mg），服用半年到一年后停药（门诊复查时由你的手术医生决定），但应继续终生服用阿司匹林。 ü β受体阻滞剂：倍他乐克作用：同时控制心率和血压，减少心脏氧耗。用法：根据出院时你的床位医生给你开的用法，一般每天2次，每次半粒或1粒（12.5mg或25mg），可终生服用。每天早上自己搭一下脉搏，如果心跳一分钟小于60次了，应该暂时停药，是否再吃请咨询医生。ü 他汀类药：立普妥或舒降之作用：降低胆固醇，大大减少“桥”再狭窄的机会。用法：每天1次，每次1粒，可终生服用，应定期门诊复查血脂及肝功能。药物治疗中常见的问题 高血压和糖尿病的药还要吃吗？回答：手术后必须严格地控制高血压和糖尿病，这对于“桥”的长期通畅具有非常重要的作用。高血压建议选用每日1次的长效降压药，平稳降压；糖尿病应控制饮食，合理选用降糖药或胰岛素治疗，定期检查血糖。在门诊复查时，医生会帮助你调整这些药物的。 吃阿司匹林或波利维，容易出血吗？回答：吃抗血小板药的确会有出血的可能性，但是只要正确、规律服药，出血发生率极低。如果遇到牙龈出血、皮肤瘀点瘀斑、大便发黑，请及时咨询医生，调整药物。 如果我胃不舒服，还能吃阿司匹林吗？回答：如果有轻微的胃不舒服，可以吃一点保护胃黏膜的药物或制酸剂就没事了。如果胃痛很厉害，或者发生胃出血的情况，请及时咨询医生，调整药物。 如果是搭桥+换瓣膜的，吃阿司匹林还是华法林？回答：一般单吃华法林，必要时可以联用半量的阿司匹林，你的手术医生会在你出院前就帮你制定好方案的。 听说他汀类药物对肝脏不好，长期服用有没有影响呢？回答：他汀对“桥”的长期通畅具有举足轻重的作用，术后应长期服用。目前已经证实，大部分病人长期服用立普妥没有增加肝脏损害，是安全可靠的，请安心服用吧。但是要记得门诊定期复查血脂和肝功能，能够进一步保障用药效果。 好多中草药也有活血化瘀、补中益气的作用，能替代上述药物吗？回答：不能用中草药替代上述药物，应避免服用所谓验方、偏方，以防出现不良后果。*************************************************手术切口的自我护理 回家最初几周病人可能会感到切口处不舒适、麻木，打喷嚏、咳嗽、突然变换体位或长期不活动时会增加不适感。一般1～2个月以后不适感会明显改善，半年以后上述感觉就几乎消失了。 回家后腿部继续穿弹力袜，以减轻下肢水肿，防止下肢静脉血栓形成。不要两腿下垂坐在床边，以免造成或加重腿部切口水肿。为减轻下肢肿胀，坐时应将下肢抬高放在小凳上。 切口愈合好就可以洗澡，一般在回家后2周左右，但不要用刺激性强的肥皂，不要用力摩擦切口处皮肤。 发现切口有红、肿、胀痛、渗液或有异物时，应咨询你的手术医生，并去门诊检查。*************************************************门诊定期复查一定不能忘记出院以后一定不能忘记要定期到门诊复查，复查时你的手术或床位医生会仔细了解你术后康复的情况，帮你全面检查身体和切口，根据情况让你做心电图、胸片、心脏彩超、血液化验等检查，并且给你开出继续要吃的药物。一般门诊复查的频率为2周～1个月1次。

我们要去除掉两个观念误区：误区1：瓣膜置换术对我来说，是一次大手术，承担了很大的风险，不仅经历了身体上的痛苦，精神负担也很重。术后仍心有余悸，回家后还是小心翼翼，足不出户，以免毛病会复发。正确的观点：瓣膜置换手术是瓣膜病变病的“根治手术”，只要术后康复计划做得好，术后瓣膜能长久使用。做好手术后，患者可以恢复正常的生活和工作，而且手术前心脏功能不好，走路、爬楼都大喘气的患者，手术以后会发现自己心脏负担减轻，重新恢复活力。误区2：很多患者觉得，手术成功了，自己的心脏瓣膜通畅了，手术前的症状全都没有了，跟正常人完全一样了，不用再定期去医院检查了。正确的观点：心脏人工瓣膜置换术后的用药和定期检查非常重要！特别是术后华法林的服用至关紧要。华法林服用过量，可能增加脑出血、胃出血等出血可能；而服用剂量不到，则可增加肺栓塞、脑栓塞等血栓形成可能。而人体的药物代谢可能有波动，服用的食物、药物等亦可对华法林的代谢产生影响，因此要定期到医院检查凝血酶原时间，调整华法林用量。因此切记术后定期去医院检查！我们建议刚出院的第一个月内，最好每周一次去医院化验凝血酶原时间（PT），以便正确调整华法林用量。其后如果PT稳定，可逐步延长门诊化验的周期时间。但切记，至少一个月来院检查一次PT是必须的！！！*************************************************术后康复计划要点出院回家后吃些什么药，怎么吃，吃多久？出院前，你的床位医生会根据你的具体情况，给你开好出院带药，一般是2周或1个月的药量，等这些药吃完了，要记得到门诊复查、配药哦，因为有些药物是需要长期、正确、有规律地服用的，才能够保障你的心脏瓣膜工作良好。1. 首先，我们重点向您详细介绍如何服用华法林以及服用华法林期间的注意事项华法林服用注意事项（1） 置换机械瓣膜需要终身服用华法林抗凝治疗，置换生物瓣膜或瓣膜成形手术后在窦性心律下只需要口服华法林3-6月，期间控制国际标准比值（INR）1.5-2.5之间。如果INR测量值低于1.5，需要增加华法林剂量；如果INR测量值高于2.5，需要降低华法林剂量；当INR测量值高于3.0时，需要停用华法林并咨询医师；特别是INR测量值高于5.0时，需要立即到医院治疗。（2）每次调整华法林剂量时，宜从小剂量（四分之一片）增加或减少开始，每次调整计量后一周之内再去医院复查凝血酶原时间（PT），根据测得的INR再行调整，直到INR在1.5-2.5之间。（3）当服药期间发生血栓、呕血、鲜血或柏油样大便、牙龈出血、痰中带血、紫癜、胸痛、骨盆痛、头痛、眩晕、轻微创伤后长时间出血或肝炎的任何症状( 尿色变深, 皮肤瘙痒, 黄疸, 大便颜色变浅, 陶土色) 应立即停药并与医生联系。（4）每天同一时间服药, 一般我们推荐晚上8点准时服用。没有医生的许可不应改变药物的剂量和品牌,如漏服了一次药需尽快补上, 但不应为了弥补而加大剂量。（5）服药期间没有医生的许可不要擅自服用其他药物, 包括阿司匹林和感冒药。这些药物会干扰华法令的作用, 对健康造成危害。（6）流感疫苗使抗凝的效果增加, 在接种疫苗一个月内要检查是否有出血现象。（7）发热、营养不良、腹泻可以使凝血时间延长引起出血。出现上述情况最好去医院再复查PT。（8）保持平衡、相对固定的膳食和好的饮食习惯, 并牢记少吃高脂饮食和富含维生素K 的食物如: 卷心菜、菜花、芦笋、莴苣、绿萝卜、鱼肉, 肝等。（9）避免酗酒。饮酒可以加速华法令的代谢和缩短出血时间。10.尽可能避免创伤和出血。（10）戒烟, 吸烟可以加快该药的代谢需要调整药量。（11）华法令可以引起流产, 死胎, 胎儿畸形, 如患者正在怀孕或准备怀孕请告诉医生。（12）自己正在服华法令, 就诊时请告诉医生。 2、强心药物：地高辛作用：正性肌力作用和负性心率作用，能增加心肌收缩，减慢心率。用法：每天1-2次，每次半粒（具体视体重及心率而定），服用半年到一年后停药。注意事项：对于有慢性肾功能不全患者，剂量减半。如心率小于60次/分钟应停药。部分病人长期服用可能会出现色视，即看物体时出现黄色或绿色，如出现这种情况应及时停药并就诊。3、 利尿剂：呋塞米（速尿）、氢氯噻嗪（双氢克尿噻）、螺内酯（安体舒通）作用：利尿，减轻心脏负荷。用法：根据出院时你的床位医生给你开的用法，一般氢氯噻嗪每天1次，每次2粒；螺内酯（安体舒通）片每天2次，每次1粒，一般口服半年至一年。注意事项：服用期间应注意钾离子补足（同时口服氯化钾缓释片每天两次，每次两片）。4、 ACEI：雅施达或开博通片作用：改善心室重构。用法：雅施达片每天1次，每次半粒或一粒，可终生服用。开博通片每次12.5mg，每天两次。注意事项：此类药物有降低血压作用，服用期间应注意血压变化。如血压过低应停止服用。5、其它类药物：如您术前合并高血压、糖尿病或其它疾病，术后也要口服相应的药物控制好相关疾病。*************************************************药物治疗中常见的问题 高血压和糖尿病的药还要吃吗？回答：手术后必须严格地控制高血压和糖尿病。高血压建议选用每日1次的长效降压药，平稳降压；糖尿病应控制饮食，合理选用降糖药或胰岛素治疗，定期检查血糖。在门诊复查时，医生会帮助你调整这些药物的。 服用华法林时出现哪些情况应立即与医生联系？回答：当发生血栓、呕血、鲜血或柏油样大便、牙龈出血、痰中带血、紫癜、胸痛、骨盆痛、头痛、眩晕、轻微创伤后长时间出血或肝炎的任何症状( 尿色变深, 皮肤瘙痒, 黄疸, 大便颜色变浅, 陶土色) 应立即停药与医生联系。 如果我心率较慢，还能服用地高辛吗？回答：如果心率缓慢，特别是心率低于60次/分，或者存在长间期，应停止服用地高辛。因为，地高辛有减慢心率的作用，可以导致心脏充盈过度而减少心排量，甚至导致阿斯综合征发生。 如果换生物瓣或瓣膜成形，但是房颤心律，还需要终生口服华法林吗？回答：需要的。目前的房颤治疗指南指出，房颤病人需要口服华法林抗凝治疗，以减少房颤导致血栓形成的发生率。 好多中草药也有活血化瘀、补中益气的作用，能替代上述药物吗？回答：不能用中草药替代上述药物，并且很多中草药成分可能影响华法林的效果，应避免服用所谓验方、偏方，以防出现不良后果。*************************************************

（一）【病因】1． 动脉中层囊性坏死或退行性变是当前胸主动脉瘤中最常见的一种，具体原因不明。与多种因素相关，遗传性、感染、吸烟、滥用毒品、高血压和年龄的增长都可能导致动脉壁中层退行性变和坏死。典型者多见于青、中年男性，其好发部位为升主动脉。由于主动脉瓣环的扩大可产生严重的主动脉瓣关闭不全，向远侧可扩展至主动脉弓及降主动脉。组织学表现主要为平滑肌细胞的坏死及消失，弹力纤维稀少、断裂并出现充满黏液的囊性间隙，致使动脉壁薄弱，形成特殊类型的梭状动脉瘤。2． 遗传性疾病以马方综合征为代表和多见。马方综合征是常染色体显性遗传性结缔组织病，是第十五号染色体上原纤维蛋白基因缺陷，导致弹性纤维在早年易出现退行性变和坏死，75%~85%的马方综合征患者伴有升主动脉扩张或主动脉根部瘤。EhlersDanlos综合征、Ⅳ型常伴有自发性主动脉破裂、家族性动脉瘤病，以升主动脉瘤和主动脉夹层形成多见，病因不明，但有研究发现该类患者中动脉壁的代谢紊乱导致动脉降解加速，引起动脉瘤。 3． 动脉硬化所致主动脉瘤，是胸主动脉瘤常见病因之一。动脉壁内膜脂质沉积、粥样斑块形成，可堵塞营养血管，引起动脉中层弹力纤维断裂、坏死，动脉壁薄弱，形成动脉瘤，常见于50~80岁患者，男性多于女性。常并发冠心病和周围血管阻塞性疾病，主动脉弓及降主动脉瘤较升主动脉瘤多见，也可出现广泛的胸主动脉瘤样扩张。 4． 主动脉夹层 由于解剖学的、病理的或血流动力学的原因，主动脉内膜撕裂，血液进入主动脉中层发生撕裂和分离，在主动脉壁中层出现血肿或血流，形成真腔与假腔又称双腔主动脉。 5． 创伤 随着高速交通工具的迅速发展，车祸、空难随之增多，近年并有增加趋势，大多形成假性动脉瘤和主动脉夹层。由于加速或减速的剪切力和胸主动脉的解剖特点，破裂或撕裂多发生在无名动脉起点下方2cm左右的升主动脉、主动脉瓣环上方3~5cm处和左锁骨下动脉起点的降主动脉峡部。弓部与腹主动脉较少见。 6． 细菌或真菌感染。细菌可从主动脉邻近组织直接侵犯主动脉壁，但多数系随血运进入的细菌。此种细菌开始躲在有损伤的主动脉部位侵入。在败血症时，细菌也可通过动脉营养血管而进入主动脉壁形成动脉瘤。真菌性主动脉瘤多继发，偶可见原发性真菌性动脉瘤。梅毒性主动脉瘤已少见，它是梅毒性主动脉炎的后期并发症，一般是在感染梅毒后的10~20年出现。梅毒性主动脉瘤发生在升主动脉占50%，在主动脉弓的占30%~40%，降主动脉的占15%，腹主动脉占5%，近年梅毒感染患者又增加趋势，临床上应警惕。7． 先天性胸主动脉瘤较少见，包括主动脉窦瘤及胸主动脉峡部动脉瘤。先天性胸主动脉瘤的患者常并发先天性主动脉瓣狭窄、动脉导管未闭及先天性主动脉缩窄。（二）【预后】 主动脉瘤自然经过不良，已确诊胸主动脉瘤未经治疗的患者，平均破裂时间仅2年，生存时间少于3年。2002年美国国家健康中心统计，因主动脉瘤疾病每年住院67000人，死亡16000人。死亡的主要原因是胸主动脉瘤破裂或主动脉夹层，根据Laplace定律，管壁承受的压力与血压和管腔的半径成正比。动脉瘤的大小与破裂和血压密切相关，1999年Coady研究发现，动脉瘤直径6.0~6.9cm的患者，其破裂发生率比直径4.0~4.9cm的患者增加4.3倍。Shimada研究发现胸主动脉瘤平均增长为2.6mm/年。胸主动脉瘤直径越大，增长越快。胸主动脉直径小于40mm、40~49mm、50~59mm和大于60mm，增长率分别为2mm/年、2.3mm/年、3.6mm/年和5.6mm/年，可见大于50mm增长明显加快。按部位考虑，主动脉弓扩张最快（5.6mm/年），升主动脉和降主动脉次之（4.2mm/年），腹主动脉较慢（2.8mm/年）。升主动脉瘤破裂或形成主动脉夹层的平均直径约5.9cm，未经治疗胸主动脉瘤破裂率为42%~70%，升主动脉增长大于10mm/年，有破裂或形成主动脉夹层的危险，应及时手术治疗。另外，病因不同，自然病程也有差异。马方综合征可加速动脉瘤的生长并在较小直径（小于5cm）时就形成主动脉夹层或破裂，特别是有家族史的患者，未治疗的马方综合征平均死亡年龄仅32岁，家族性动脉瘤患者的动脉增长率是正常人的2倍以上，主动脉夹层的增长率快6倍。梅毒性动脉瘤出现症状后，平均生存仅6~8个月，创伤性动脉瘤由于病因与病理的差异，如不积极治疗，更易破裂死亡。如果手术治疗，则其自然寿命可达正常人的水平。经诊断后的胸主动脉瘤未手术患者1年、5年生存率分别为60%~70%和13%~39%。