罗聪聪医生的科普号

分享一个有意思的病例。患者，70岁女性，因为“后背疼痛7月”来院就诊，查胸部CT提示后纵隔脊柱左旁巨大占位，大小约54.53.6cm，紧邻降主动脉，形态规则，边界清晰，临近左侧第8肋骨及胸7椎体压迫吸收改变并可见硬化边。PET/CT提示纵膈占位，伴有T7、左侧第7、8后肋骨质破坏，糖代谢增高，SUVmax=9.53，考虑恶性病变。左侧肾上腺结节，直径约1.9cm，SUVmax=6.76，考虑转移可能。  这时候患者就要面对一个难题，手术or不手术？患者PET/CT考虑恶性肿瘤，T7、左侧第7、8后肋骨质破坏，且肾上腺可能有转移，若确有远处转移，已丧失手术机会，应取病理明确后进一步肿瘤内科化疗或者放疗临床经验看，CT提示后纵膈占位，边缘比较规则，骨质虽有破坏，但表现为压迫吸收性改变，不像恶性肿瘤的虫噬状改变，更考虑是良性肿瘤，左侧肾上腺结节不考虑转移性病变，老年女性后纵膈肿瘤，更多见为良性病变，极少为恶性肿瘤。且后纵膈恶性肿瘤，单纯远处转移至肾上腺即为罕见。从临床经验考虑，应该积极手术治疗。此部位肿瘤有肺遮挡，穿刺明确病理困难。跟家属商量后，家属最终相信我们的判断，决定手术治疗。遂胸腔镜下手术治疗，术中见肿瘤位于后纵膈，活动度极差，位置固定，粘连下肺叶，决定行肺叶部分切除术+后纵膈肿瘤切除术。最终完全切除肿瘤干净，术中冰冻提示神经鞘瘤，为良性肿瘤。证实了我们的判断。术后患者恢复良好，术后3天出院。术后只要定期复查即可。碰到此类后纵膈占位的患者，有手术机会还是应积极手术治疗，避免延误，一旦延误错失手术机会，这将是另外一个结局了。

手汗症是一种常见的症状，表现为手掌异常多汗，可能与遗传、交感神经功能紊乱有关。这种症状严重影响患者的日常生活和社交活动。目前，胸腔镜下交感神经切断术（ETS）是治疗手汗症最有效的方法之一。这种微创手术通过在腋下切开5mm左右的小口，利用胸腔镜精确切断支配手掌汗腺的交感神经分支，从而减少手掌出汗。手术通常适用于中重度手汗症患者，即那些手汗严重影响日常生活的人群。手术的最佳年龄为12-50岁，12岁以下儿童和50岁以上患者由于生理原因不建议手术。术前需要排除甲状腺功能亢进等疾病，并确保患者及家属有强烈的手术愿望。手术效果良好，有效率在95%-100%，但可能存在代偿性多汗等副作用，即手部出汗减少，但身体其他部位出汗增多。此外，手术也可能导致胸背部疼痛或刀口附近麻木感，但这些症状通常能够逐步恢复。选择手术时，患者应与医生充分沟通，了解手术的利弊和可能的风险，以便做出明智的决策。手术后，患者通常需要住院观察，大多数情况下，术后当天或第2天即可出院。尽管手术治疗手汗症效果显著，但由于可能的副作用，患者和医生应共同权衡利弊，谨慎选择是否进行手术。

漏斗胸术后伤口愈合是否良好也是术后非常重要的环节。漏斗胸患儿往往偏瘦，营养偏差，手术的钢板是一般放置于皮下脂肪层下，手术切口张力往往偏高，术后伤口容易积液，所以有少数的患儿出现术后伤口愈合不良。甚至极少数的患儿对钢板产生排斥反应，进而导致伤口愈合不良。所以学会区分识别伤口愈合是否良好非常重要。对于愈合不良的伤口需要尽早联系医生，尽早处理！伤口愈合不良的表现伤口愈合不良往往表现为伤口红肿，渗液。覆盖的纱布上有渗液。如图伤口愈合良好的表现伤口愈合良好表现为伤口干燥，清洁，切口痂皮干燥，没有红肿渗液，换药纱布干燥清洁。如图伤口排异反应表现极少数患儿手术后对钢板存在排异反应，往往表现为术后短期内愈合良好，术后3周甚至1-2个月后开始出现伤口红肿，甚至出现水泡，破溃，流出胶冻样液体。对于愈合不良的伤口需要尽早联系医生，尽早处理！

治疗前上海交通大学医学院附属第九人民医院胸外科王明松主任及李国庆主任团队前两周完成了一台二次复杂胸壁畸形手术患儿，8岁，漏斗胸，外院行NUSS手术失败复发，来我院就诊。NUSS钢板限制患儿生长，束腰征比较明显，胸壁折叠，前胸壁仍塌陷明显。CT显示胸腔粘连，肋骨钢板压迫变形。治疗中根据患儿特殊情况，经过讨论，从原切口进入，设计进出点，“压高抬低”治疗后治疗后即刻使用一块钢板，将凹陷胸壁顶起，且使胸壁基本恢复正常形状。患儿家属非常满意，术后4天顺利恢复出院。

治疗前上周，上海交通大学医学院附属第九人民医院胸外科王明松主任团队完成一台复杂左颈胸交界肿瘤手术。患者，男，22岁，8月前发现左锁骨上窝肿物，当时未在意，逐渐长大后才来院检查。查体：肿块质地坚硬，患者左上肢上抬力量明显较对侧减弱，左桡动脉可触及搏动。CT显示肿块长径达13cm，压迫锁骨下动脉，横跨锁骨。治疗中经过讨论最终采取沿锁骨行“倒弓形”切口，游离出皮瓣向下牵拉，于锁骨上下缘打开，暴露肿块，完全切除，保住了锁骨和锁骨下动脉治疗后治疗后7天患者顺利康复出院

漏斗胸钢板置入手术后，还需要一个长期的康复锻炼，不然容易造成各种新发问题。术后的康复锻炼尤其重要！术后的康复锻炼尤其重要！术后的康复锻炼尤其重要！重要的事情说三遍。1.术后如何康复活动我们一般要求漏斗胸术后第2天就要下床走路，虽然会疼痛，但是对身体恢复会大有帮助。因为漏斗胸术后胸部疼痛的问题，患儿往往呼吸较浅，不敢深吸气，若长期躺在床上不懂容易造成痰液淤积，从而导致肺不张、肺炎等并发症的发生。且下床活动可促进血液循环，有助于伤口愈合和人身体状态的恢复。2.回家后如何康复锻炼因为钢板置入后，胸壁两侧肋骨的受力、疼痛不可能会完全一致的原因，患儿会不自觉的按自己最舒服的方式行走，长期以往就会出现含胸，驼背，高低肩，甚至脊柱侧弯等情况。因此回家后尤其要特别注意走路姿势，平时要肩膀打开，抬头挺胸走路，身体要摆正挺直；平时在家每天都要靠墙训练，家里最好开空调不着凉，上衣要脱掉，这样才可以看清楚身姿是否摆正，父母帮忙纠正。3.恢复后可以做哪些锻炼一般患儿术后2-3周后基本不在疼痛，可以缓慢行走；1个月左右长距离散步等轻量有氧运动；3个月后可以慢跑、游泳等活动，有些患儿恢复的好，也可以提前进行锻炼，具体因人而异，每个人恢复的时间和身体状态都不一样，但是不推荐100米速跑等活动。钢板取出前，不建议做剧烈的对抗性运动，如篮球、踢足球、拳击等。上海交通大学医学院附属第九人民医院王明松主任及李国庆主任团队以超微创矫正胸壁畸形为特色，小切口纠正胸壁畸形，采用创新型不翻转的超微创钢板，极大的减小患儿生长发育的影响。成功举办国家级胸壁畸形超微创矫正学习班，全国各地专家参加共同讨论学习。每年完成漏斗胸、鸡胸等手术约400余台，创伤小，恢复快，术后3-5天出院。

所有漏斗患儿做手术都要面对的一个问题就是术后疼痛，这是不可避免的问题。虽然术前谈话时都会说清楚的，但是回去后，仍有不少家长询问，本篇文章就总结家长常问的几个问题来进行答复。 漏斗胸术后为何如此疼痛？因为本身漏斗胸患儿胸壁向内凹陷畸形，需要用钢板将畸形的胸壁顶起，恢复正常形状。所以患儿术后都会发生疼痛。一般在术中我们会给漏斗胸患儿做肋间阻滞麻醉，可以显著降低患儿的疼痛。 漏斗胸术后疼痛多长时间？一般有3天急性期，术后3天内患儿都会出现比较明显的疼痛，过了3天后大部分患儿逐渐缓解，术后疼痛是一个逐渐缓解的过程。大部分患儿过2-3周后就不会感觉明显疼痛，也不需要吃止痛药。术后疼痛也与放置钢板数目有关系，部分需要放置2块钢板甚至3块钢板的患儿，疼痛时间也会适当延长。大部分患者正常在3个月后钢板完全牢固后，基本不会再出现疼痛。 漏斗胸术后2-3周不痛了，后面运动后再次出现疼痛咋办？一般这与患儿过早运动有关系。如果出现疼痛，一般休息后可缓解。如果仍持续疼痛不能缓解，建议至医院拍正侧位片排除钢板是否移位。正常1个月内，不推荐患儿过早运动，可适当行走。1个月后以散步为主，3个月后可慢慢跑步，6个月内不应该背过重的书包。钢板再取出前，不建议做剧烈的对抗性运动，如篮球、踢足球等。 

有很多漏斗胸、鸡胸的小孩来我们医院做手术，术后回家都要常规随访。那么一般随访时间是怎么样的？做什么样的检查？检查的目的是为了什么？这是很多患儿家长经常问的问题。这次我们就来聊聊这个漏斗胸、鸡胸术后随访的问题。1、术后为什么要随访？随访的目的是什么？ 漏斗胸鸡胸的小孩术后，因为钢板存在体内以及炎症的缘故，大部分小孩还是会出现胸痛，极少量气胸及胸腔积液，大部分小孩都能自行吸收。术后随访的目的主要是要看术后孩子恢复的情况，疼痛的情况，钢板是否移位，气胸及胸腔积液是否完全吸收，术后是否出现迟发性胸腔积液等2、术后随访时间？术后随访时间一般是按照术后1个月，3个月，6个月，1年这样的时间间隔进行随访。部分患儿也不一定严格按照这个时间进行随访，术后1个月胸片没什么问题，患儿也没有什么不适症状，也可以相对延长时间随访，3-6个月后再随访也是没有问题的。3、术后随访做什么检查？一般术后1个月要查一个胸部正侧位片，主要是要看钢板位置是否良好以及是否存在胸腔积液等。术后3个月复查胸部CT，之后6个月，1年随访复查胸片即可。

1.漏斗胸是最常见胸壁畸形，占前胸壁畸形90%2.特点是以剑突为中心的胸骨下段及相应的肋软骨向后凹陷。简单理解就是胸壁向内凹陷，形似漏斗胸，所以成为漏斗胸。3.80%患者在1岁以内发现，青春期后才发现的不到5%。37%的患者有家族史。65%的马凡病人合并有胸壁畸形。4.发病率0.1-0.7%，男：女4:15.病因不明，一些人认为这是宫内压力、佝偻病或膈肌异常的结果。也有人认为是下胸部肋软骨和肋骨发育过度，挤压胸骨向后移位形成。6.症状：由于漏斗畸形，肺活量减少，残气量增加，会导致患者耐力下降，劳力性呼吸困难，反复肺部感染，哮喘，心悸等症状。7.4%合并脊柱侧弯，台湾著名漏斗胸专家朱志纯主任的数据显示20%合并脊柱侧弯。7.肺功能一般是轻-中度限制性通气功能障碍，一般约85%预测值。8.检查发现心脏左移位，X线显示心脏右缘与脊柱平齐。右心室有受压，表现出EKGV1导联P波倒置或双向，QRS波呈rSR型，T波倒置，也可由右束支传导阻滞，经过及时治疗可逐渐恢复。10.一般漏斗胸很好发现，如果家属发现小儿胸壁明显向内凹陷，基本上就是漏斗胸，可到医院进行诊治。轻度的漏斗胸可随访，比较严重凹陷的漏斗胸需要进行手术矫正。手术创伤小，恢复快，术后3-5天即可出院。

1.鸡胸是胸骨向前凸起，两侧肋软骨凹陷形成的畸形2.90%为对称性，胸骨向前凸起，两侧肋软骨对称性凹陷；9%不对称性，一侧肋软骨凸起，另一侧正常，胸骨正常或倾斜；1%为胸骨柄畸形，累及胸骨骨性连接，胸骨柄凸起，胸骨体下陷（即“z”字型畸形）3.好发于儿童，一半以上发生于11岁以后，男孩多于女孩，26%有家族史，12%有脊柱侧弯4.病因不明，大部分认为是肋软骨过度生长向前凸起，胸骨下部膈肌反向牵拉所致。也有人认为，膈肌发育异常是主要原因5.表现：胸骨前突，脊柱后突，胸壁柔韧性减小，限制胸廓扩张，出现慢性呼吸道感染。约1/3有中度气短、乏力、胸痛。6.胸骨畸形有多种，有些表现为胸骨柄明显凸起，胸骨迅速回降，形成“z”字型畸形7.既往开放手术认为，3岁后即可接受手术，年龄越小，疗效越好。既往手术包括胸骨翻转法和胸骨沉降法，现在基本淘汰。8.目前大多数采用微创手术，两侧各一个约3cm的小切口，于胸骨最高点植入一块鸡胸板向下压，对于简单型漏斗胸基本达到矫正效果；较为严重的复杂型鸡胸，向下压后会导致新出现的漏斗胸，需要再植入一块漏斗胸板进行矫正，即“三明治”手术；术后3-5天即可出院，创伤小，恢复快！