浆细胞白血病(PCL)约占浆细胞异常增生病例的2%。其定义为病人外周血出现超过2×109/L或20%的浆细胞。约60%的PCL被认为是原发的,40%是继发的,后者通常由浆细胞骨髓瘤末期发展而来。原发性PCL患者通常较年轻,肝脾肿大和淋巴结肿大发生率高,血小板计数较高,溶骨病变较少,血清M蛋白水平较低,患者生存期较继发PCL长(7个月对2个月)。有趣的是,细胞标记CD28,可能有助于区分原发和继发PCL,因为它在前者中很少显示。当继发PCL病例由原始浆细胞构成,免疫球蛋白水平会下降,因为原始浆细胞不能产生M蛋白。 PCL被认为是一个独特的临床病理疾病,PCL与非白血病型骨髓瘤之间的区别是非常重要的,因为两个疾病之间的预后和治疗显著不同。临床上,与骨髓瘤相比,PCL患者多数表现为Durie– Salmon III期,髓外浸润,更加显著的贫血,血小板减少,高血钙,肾功能受损,以及高血清乳酸脱氢酶和β2微球蛋白。此外,PCL病例中具有较高的轻链病、IgD和IgE丙种球蛋白病的发生率,但IgA丙种球蛋白病的发生率比骨髓瘤低。在免疫表型上,PCL表达CD38和CD138这与骨髓瘤相似,不同之处是CD20、CD56、CD117和HLA-DR的表达。骨髓瘤常表达CD56、CD117和HLA-DR,而PCL更常表达CD20。因为CD56在浆细胞锚定骨髓基质的作用中扮演重要角色,所以CD56缺乏可部分说明在PCL外周血中出现浆细胞的原因。CD56还表示预后良好,而CD20与较短的生存期相关。DNA分析,骨髓瘤病例的超二倍体发生频率高,并与良好的预后相关,而PCL病例普遍为二倍体或亚二倍体,它们通常表示预后不良。 PCL在细胞遗传学方面也不同于骨髓瘤。PCL的13号染色单体性发生率比骨髓瘤高(85%比26%)。该异常核型,与较短生存期相关。另一方面,在骨髓瘤中发现的许多染色体异常,如三体3、7、11、15和17,PCL中常不见。 相对于多重化学疗法,PCL病人表现出对美法仑和泼尼松反应不佳,而这种差异在骨髓瘤患者中未观察到。由于PCL是一个高致死性疾病,应当在初治时就开始采取包括骨髓移植的强化治疗。
发热伴血小板减少综合征是一种经蜱传播,由新布尼亚病毒引起的自然疫源性疾病。通常通过蜱虫叮咬,接触患者血液和血性分泌物而感染发病。人群普遍易感,以从事田间野外劳动的成年农民为主,在丘陵、山地、森林等地区生活、生产的居民和劳动者以及赴该类地区户外活动的旅游者感染风险较高。一、临床表现潜伏期尚不十分明确,可能为1周~2周。急性起病,主要临床表现为发热,体温多在38℃以上,重者持续高热,可达40℃以上,部分病例热程可长达10天以上。伴乏力、明显纳差、恶心、呕吐等,部分病例有头痛、肌肉酸痛、腹泻等。查体常有颈部及腹股沟等浅表淋巴结肿大伴压痛、上腹部压痛及相对缓脉。少数病例病情危重,出现意识障碍、皮肤瘀斑、消化道出血、肺出血等,可因休克、呼吸衰竭、弥漫性血管内凝血(DIC)等多脏器功能衰竭死亡。绝大多数患者预后良好,既往有基础疾病、老年患者、出现精神神经症状、出血倾向明显、低钠血症等提示病重,预后较差。二、实验室检查(一)血常规外周血白细胞计数减少,多为1.0-3.0×109/L,重症可降至1.0×109/L以下,嗜中性粒细胞比例、淋巴细胞比例多正常;血小板降低,多为30-60×109/L,重症者可低于30×109/L。(二)尿常规半数以上病例出现蛋白尿(+~+++),少数病例出现尿潜血或血尿。(三)生化可出现不同程度LDH、CK及AST、ALT等升高,尤以AST、CK-MB升高为主,常有低钠血症,个别病例BUN升高。(四)病原学1.血清新型布尼亚病毒核酸检测。2.血清中分离新型布尼亚病毒。(五)血清学1.新型布尼亚病毒IgM抗体(尚在研究中)。2.新型布尼亚病毒IgG抗体。三、诊断标准依据流行病学史(流行季节在丘陵、林区、山地等地工作、生活或旅游史等或发病前2周内有被蜱叮咬史)、临床表现和实验室检测结果进行诊断。1.疑似病例:具有上述流行病学史、发热等临床表现且外周血血小板和白细胞降低者。2.确诊病例:疑似病例具备下列之一者:(1)病例标本新型布尼亚病毒核酸检测阳性;(2)病例标本检测新型布尼亚病毒IgG抗体阳转或恢复期滴度较急性期4倍以上增高者;(3)病例标本分离到新型布尼亚病毒。
由于恶性浆细胞的低增殖和斑片状骨髓浸润,使得常规细胞遗传学较难发现其异常。异常核型在30%~40%病例中存在,晚期患者比初诊者为多见。骨髓瘤中高度复杂的染色体核型亦常见。已分出2组不同的细胞遗传学异常:≥47条染色体的超二倍体组约为60%,而其余的约40%为≤46条染色体的非超二倍体组(包括假二倍体和亚二倍体核型)。 超二倍体组以8条染色体的复合三体的特征模式(3,5,7,9,11,15,19,21)为多见,而IgH/14q32易位(<20%)和染色体13/13q14缺失的发生率低。非超二倍体骨髓瘤的IgH/14q32易位(>85%),13/13q缺失和17p缺失的发生率较高。临床上,超二倍体骨髓瘤患者比非超二倍体患者的预后稍好。 FISH分析,在大多数骨髓瘤病例中可以发现染色体畸变。在初诊骨髓瘤病例中,用iFISH可以鉴定出一或多个异常。为了增加骨髓瘤中iFISH的敏感性,可采用全有核细胞涂片(whole-nucleipreparations)或石蜡包埋组织切片等浆细胞丰富的技术,同时进行FISH和胞质免疫球蛋白染色分析那些表达浆细胞表型的细胞。其他技术,包括May-Grünwald-Giemsa(MGG)染色和FISH(目标FISH或T-FISH),FICTION技术,或单核苷酸多态性(SNP)微阵列结合FISH分析等。 用FISH鉴定的染色体13/13q缺失是骨髓瘤中发现的第一个与较短生存期和较低治疗反应率相关的异常,在多变量分析中一直被认为是一个独立的预后变量。相反,+13骨髓瘤患者生存期较长。使用D13S319/13q34FISH探针(表5),在约50%的患者中可检出单体13/13q-,其中多数(70%)显示单体13信号模式。 其余病例D13S319丢失但保留13q34带的LAMP1基因,提示13q14间隙性缺失。FISH还显示单体13/13q-缺失见于包括意义未明丙种球蛋白病、浆细胞白血病(plasmacellleukemia,PCL)等其他浆细胞肿瘤。不过,由核型检测到的单体13/13q-缺失对预后的净影响较由iFISH观察到的要大。这是因为观察到异常分裂中期表示肿瘤负荷较大以及高度增殖的恶性浆细胞。 FISH还可以区分超二倍体与非超二倍体骨髓瘤。在>90%的超二倍体病例中染色体3、9和15增加。计数染色体5、9、15和19的FISH探针组合可以检测到大多数的超二倍体骨髓瘤,且其特异性和敏感性均较佳。 在50%以上的骨髓瘤病例中检出IgH/14q32易位,且与非超二倍体组显著相关。在骨髓瘤中,三种主要的特异性IgH易位也被鉴定:t(11;14)(q13;q32),t(4;14)(p16.3;q32)和t(14;16)(q32;q23)。分别在<15%和5%的患者中发现t(4;14)和t(14;16)的隐蔽易位,用FGFR3-IgH和MAF-IgH双融合FISH探针即可进行这些异常的检测(表5)。 t(4;14)和t(14;16)与亚二倍体密切相关,并具有较短生存期和侵袭性的临床特征。t(11;14)见于15%~20%的骨髓瘤病例,用G带技术就易于检出,用IgH-CCND1 FISH探针则可以检出复杂核型或形态差的中期细胞的异常。有t(11;14)的患者预后多为良好。 在5%的骨髓瘤病例中可见异常调节MYC 原癌基因的继发性IgH易位。这些类型的易位都见于疾病晚期,总体预后不佳。用LSIP53基因FISH探针在9%~30%的骨髓瘤病例中可以检出17p13/P53基因缺失。该缺失,在非超二倍体骨髓瘤(26%)中比超二倍体组(1%)更常见。17p13缺失也是骨髓瘤中的危险因素。 现在,对新诊断的多发性骨髓瘤可以采用包括筛查染色体倍性的染色体5、9和15计数探针,以及检测单体13/13q缺失、p53基因缺失和常见IgH易位探针的标准骨髓瘤FISH组合,可以为临床提供风险评估和治疗分层的重要信息。
骨髓穿刺是血液科常用的十分重要的采集骨髓液的一种检查手段,临床上采集骨髓液,常用于血细胞形态学检查,还用于造血干细胞培养、细胞遗传学分析及病原生物学检查等,以协助临床诊断、观察疗效和判断预后等。穿刺部位选择包括①髂前上棘:常取髂前上棘后上方1~2cm处作为穿刺点,此处骨面较平,容易固定,操作方便安全;②髂后上棘:位于骶椎两侧、臀部上方骨性突出部位;③胸骨柄:此处骨髓含量丰富,当上述部位穿刺失败时,可作胸骨柄穿刺,但此处骨质较薄,其后有心房及大血管,严防穿透发生危险,较少选用;④腰椎棘突:位于腰椎棘突突出处,极少选用。病人一般采用侧卧位,穿刺点位髂后上棘(见图片)Q1)骨髓穿刺痛苦吗?大多数患者认为抽骨髓会很痛,其实并非如此,骨髓穿刺是一种微创检查,在穿刺的整个过程中,只有打麻药及抽取骨髓液的时候有点胀痛,但一般情况下都能接受。Q2)一次骨髓穿刺需要多久?整个操作过程时间很短,具体的时间视病人的穿刺难度及医生的穿刺技术而定,一般情况下10min左右即可完成。Q3)骨穿需要像抽血一样空腹吗?不用,且过度空腹的低血糖患者我们还会建议其吃点东西,以免术中发生低血糖的不良反应。Q4)骨穿后能走路吗?能,骨穿后即可正常行走,术中出血稍多的病人建议按压止血,休息10min后再离开。Q5)骨穿后需要吃点什么补充营养吗?不需要特意补充,正常饮食即可。骨穿抽取的骨髓液量视检查项目而定,通常取0.1到十几毫升不等,一般不会对身体产生任何不良反应,更不会影响身体的健康状态。Q6)骨穿后需要注意些什么?局部按压止血,伤口需保持清洁干燥3天,尽量不要碰水,避免感染。
一、什么是口腔溃疡患者在化疗、头颈部放疗和靶向治疗过程中出现的一种常见并发症,可导致剧烈疼痛和饮食困难,影响患者日常生活。它影响患者进食,同时口腔黏膜被破坏,为微生物的入侵提供了条件,严重时可造成败血症而危及生命二、口腔溃疡的表现充血水肿、白膜形成、溃疡、糜烂出血。 三、发生口腔溃疡的原因1、化疗药物对口腔粘膜上皮的毒性作用。2、长期使用抗生素导致口腔内菌群失调。3、放化疗后口腔PH值下降,酸性环境有利于番菌等生长。4、疾病引起发热、脱水,使口腔粘膜清洁作用丧失,细菌迅速繁殖。5、慢性病导致情绪低落。消化液分泌减少。6、饮水量下降,口腔自洁作用减弱。四、口腔溃疡的护理使用软毛牙刷、含氟牙膏,早晚应用巴氏法刷牙,每次有效刷牙3~5min;放置牙刷头应朝上,每月更换一次牙刷;不宜使用牙签、牙线,尤其血小板低或凝血功能障碍者。1、如何漱口 2、如何用药 1)根据患者口腔pH值选择合适的漱口液:偏酸性时选择2%碳酸氢钠溶液漱口;中性时采用0.9%氯化钠溶液漱口;偏碱性时采用2%硼酸水溶液漱口2)生理盐水+利多卡因含漱1~2min可以降低痛觉神经的兴奋性改善血液循环,且具有镇静的作用,可促进口腔黏膜的恢复减轻患者口腔局部的疼痛感。3)康复新液漱口加速肉芽组织增生,有利于创面的快速修复。 3、如何饮食化疗期间,鼓励患者进食高蛋白、高维生素及含碳水化合物丰富的食物,如牛奶、鱼、肉类、豆制品、新鲜蔬菜、水果等。可少量多餐。吞咽困难的患者可选择流质饮食。不能进食者,可选用静脉高营养。