孙卫东医生的科普号

拇外翻是临床上常见足病。我国发病率约10-20%，在我国近1亿病人，95%集中在女性，本病除畸形外，常合并有拇囊炎疼痛、锤状趾、足底胼胝体疼痛等症状。，随着我国建设小康社会进程发展，此类病人的治疗意愿在不断增强，将成为新的一个现代化疾病。拇外翻是临床的常见病，发病率很高，特别是女性，在国外有些国家可高达50％，我国近年来穿高跟鞋的女性增多，其发病率呈上升的趋势。许多病人长期受到拇外翻疾病的困扰，不能参加社交活动，甚至行走也出现困难，给生活带来极大的不便，有的病人由于美观的原因，甚至出现自卑感。但在拇外翻得到治疗后，患者重新能够活跃在社交场所了。小切口手法治疗拇外翻是一种简便、高效、安全的微创治疗方法，对提高人们的生活质量，保护劳动力有着重要的意义。一、什么是拇趾外翻？拇外翻是指拇趾向外撇，而拇趾的跟部又向内移，使得前脚象个三角形的“大蛇头” ，这就是拇外翻（北京俗称“脚觚拐”）（图1）。大拇趾外撇严重者可以位于第二、三脚趾的下面，将第二、三脚趾顶起来，日久可形成锤状趾（图2）。大拇趾跟部（实际上是第一跖骨）内移后，使得该处突起，容易与鞋形成磨擦，天长日久，该处皮肤和皮下组织增厚、红肿，滑囊形成，而产生拇囊炎。引起疼痛，甚至局部溃烂坏死造成感染（图3），拇外翻病人因为前足生物力学异常，很多合并有足底部胼胝（硬茧子或“鸡眼”） （图4），走路引起疼痛，给工作、生活带来痛苦和不便，而且也影响外形美观。图2：拇外翻畸形合并锤状趾图1：拇外翻畸形 图4：拇外翻畸形合并胼胝体 图3：拇囊溃破合并感染二、拇外翻是怎么发生的？ 这种病是怎样发生的呢？首先有先天性遗传，据我们研究统计，有80%的患者有遗传因素且多数为母系遗传。后天因素有不适当的负重、站立行走过久、外伤、穿用鞋帮较硬的尖头鞋、高跟鞋（图5、6）等原因，使行路时足前方受力，拇趾挤向外侧，促进和加重拇外翻的发生。风湿性关节炎、类风湿性关节炎常因关节破坏形成半脱位，呈拇外翻畸形。 图5 高跟鞋可诱发拇外翻图6 鞋袜因素可诱发拇外翻三、拇外翻的临床表现是什么？ 多见于成年人，有遗传因素者，在青少年时期即可发生，中、老年后由于足肌肌力减弱，拇外翻常可加重，且女性多于男性，国外发病率高于国内，我国北方地区发病率高于南方，这与穿高跟鞋与尖头鞋的习惯有关。近代由于西方鞋文化的侵入，我国中、老年的女性发病率呈上升趋势。 拇外翻通常由患者自己发现，其症状最多为拇囊炎疼痛。正常人的拇趾长轴与跖骨长轴形成尖角，这个夹角约15°。第一、二跖骨间也有9°以内的内翻，如果拇趾倾斜超过如上角度，且合并有拇囊炎疼痛，才可诊断为拇外翻。疼痛是主要症状，也是治疗的主要依据，疼痛主要来自第一跖骨头内侧，步行时疼痛加剧。有些患者二、三跖骨头跖面的胼胝疼痛，值得注意的是畸形与疼痛不成正比，有的畸形很明显，但痛感并不十分明显。再者，第二、三趾锤状趾及其胼胝痛，也是重要体征。四、拇外翻是如何进行治疗呢？手术治疗拇外翻仍是目前治疗本病的一种主要手段，其手术方法有200多种，可归纳为五类：第一类：截骨术（伴与不伴软组织的松解术）。其优良率在76％－93％之间并有截骨处迟延愈合及骨不连的报道，国内报道优良率达84％。但上述手术均要大切口开放截骨，需用内固定或／和石膏外固定，术后病人需卧床，不能下地活动3 ～4周左右，且手术操作较复杂，软组织损伤较大，病人恢复慢。第二类，骨突切除术（伴与不伴软组织手术）。目前较为运用广泛是McBride手术，临床所见术后复发病例时有发生。另外因切断拇内收肌，造成新的肌力平衡失调，术后可形成拇内翻畸形。第三类，关节融合术，一般用于年龄较大、严重拇外翻，但术后跖趾关节功能丧失，约10％病人发生趾间关节疼痛性关节炎，内固定物引起骨感染。第四类，跖趾关节形成术，严重拇外翻合并有跖趾关节骨性关节炎者已逐渐淘汰关节融合术和跖趾关节成形术，取而代之是足部的硅橡胶人工假体运用。第五类：单纯软组织手术，单纯软组织手术疗效果欠佳，术后复发率高，运用不广泛。第六类，人工关节置换术。 综上所述，国内外目前对拇外翻治疗主要运用大切口，术中术后均应采用内固定或石膏外固定，恢复慢，术中对前足的软组织损伤大，术后使足的负重受到影响，造成很多的合并症，其方法虽然有200余种，但尚无理想的治疗方法。研究出一种术式简便、矫形满意、畸形不复发、术后少痛、不做内固定、术后能下地活动、恢复快、合并症少的新方法，将是本病治疗的趋势。五、小切口治疗拇外翻是怎么回事？拇外翻的治疗是矫形外科界尚未解决的问题。医学界认为：拇外翻手术方法越复杂，疗效越差。拇外翻的手术方法应越简单越好。中国中医研究院骨伤科医院、望京医院主任医师温建民教授主持的足踝外科研究室创立了一种小切口手法治疗拇外翻的新方法。该方法与传统方法相比，具有损伤小、切口小、不缝针、不打石膏、不打钢针、愈合快、痛苦少、术后能下地活动的中西医结合方法，已治愈10000多例患者，其有效率达98.5％，处于国内外领先水平。小切口因为损伤小，深受病人欢迎。 图7a 大切口手术方法 图8a小切口手术方法 图7b 大切口手术方法图8b小切口手术方法六、小切口手术前需要作哪些准备呢？首先，拇外翻手术同其他手术一样，需要常规的术前准备，如必要的化验检查、X光片、心电图等，以便明确有无手术的禁忌症。禁忌症为：①严重糖尿病病人；②急性感染性疾病病人；③严重类风湿性关节炎；④拇跖趾关节融合；⑤严重的神经损伤。此外，由于足部经常处于阴脏环境，细菌、霉菌易在此处生存。因此，我们根据足部的特点，采用清热解毒的中药足外洗一号术前外洗（外洗足部３天，２次／天，１次／半小时），特别是有脚气感染者尤为重要，进一步降低术后感染率。无脚气者使足部处于术前最佳的皮肤状态，以避免术后感染的发生。主管医生还会详细询问您的病史，对您进行专科检查，检查拇趾关节活动度及有无胼胝体等，并对足部拍摄普通相，留取足印，进行足底生物力学测试以及其他相关检测等。七、小切口具体手术过程是如何进行的呢？简单地说，就是磨去拇趾跟部的“大觚拐”，截断第一跖骨，通过手法纠正畸形。具体步骤如下。1、常规消毒术野，麻醉采用1%利多卡因局部麻醉，此时，您会感觉有些疼痛，这也是这个手术最不舒服的时候。2、用小圆刀在第一趾骨近端内侧切开皮肤直达趾骨（图9）。3、用足外科小骨膜起子从远端向近端在拇囊和内侧跖骨头之间分离。用削磨钻磨去骨赘，足外科小骨锉锉平跖骨头内侧，不使其有棱角（图10）。4、在跖骨头基底内侧切开皮肤直达骨膜，在跖骨头基底固由内向外作一立体斜形截断跖骨头，截骨完毕用生理盐水冲洗术野骨屑（图11）。5、中医手法整复畸形，采用牵、接、按、摩、推、拿等手法。具体操作：术者一手纵向牵引拇趾远端，另一手拇趾由内向外推开截断的跖骨头，并与骨干错开约一骨皮质并整复跖骨头，使不向背侧及跖侧移位，理顺屈伸肌腱及其他软组织（图12）。6、用绷带和胶布将拇趾固定于内翻位（图13）。手术切口长度不超过１cm，切口不用缝合，术中最好有Ｘ线，电视监视，术后摄片，如拇外翻严重者可作用小切口切断拇内收肌，但对于中度拇外翻者不主张切拇内收肌，我们认为盲目切断拇内收肌，可引起足部内在肌失去平衡，影响足部功能，对拇长伸肌过紧者可小切口延长拇长伸肌，对有锤状趾或胼胝重者，可作趾间关节成形术或跖骨头抬高术，对锤状趾胼胝不严重者，只纠正拇外翻，相当一部分病人拇外翻纠正后，锤状趾及胼胝也可改善或消失。具体手术操作示意线图: 图9 切口 图10 削磨骨赘 图11 截骨 图12 手法整复 图13 包扎八、合并锤状趾、足底胼胝疼痛怎么办？拇外翻病人特别是中、重度者，由于拇趾向外翻，挤压其他趾，将二、三趾抬起（尤其是二趾），与拇趾重叠，使跖趾关节过伸，近端趾间关节屈曲，成为锤状趾，趾关节背侧受鞋面的摩擦、挤压，产生胼胝体疼痛，一般说拇外翻角超过35°者均有不同程度的锤状趾畸形，由于第二跖趾半脱位，而跖骨头被压下垂，使该跖骨头先于其它跖骨头接触地面，加之第二、三跖骨干由于跖楔关节所限，背伸活动能力要少于四、五跖骨干，更增加了第二跖骨头的负重，形成了该跖骨头下的疼痛性胼胝。锤状趾是拇外翻并发畸形，并以二、三趾为多。我们在治疗严重拇外翻合并锤状趾畸形也用小切口作趾间关节的成形术，并根据病人的症状相应地施行二、三、四跖骨头下截骨抬高术。但同时我们也发现很多合并轻度锤状趾的病人，术后经过锻炼，锤状趾及胼胝体均可消失。这提示可能与术后重建肌力平衡有关。所以术后功能锻炼是很重要的。图14右足第二趾锤状趾术前图15右足第二趾锤状趾术后 九、术后可能发生的情况和需要注意的事项手术后可能会遇到的情况：1、肿胀：手术后您的足部会有不同程度的肿胀，可以通过限制足的活动和垫高足来减少肿胀。由于足远离身体中心部位，足部手术后肿胀的时间比其它部位的手术要长一些。因此，我们术后用活血化瘀、消肿止痛药物减轻缩短肿胀时间。2、疼痛：手术后一般伤口会有疼痛，尤其是在术后头1-2天，少数人会感到疼痛较重。此时，可服用止痛药物。如果您对任何止痛药过敏，请及时告诉医生。如果出院后，伤口仍然疼痛较重，您应该去看医生，以排除伤口感染的可能。3、出血：有时，你将会注意到伤口有少量血从绷带渗出。请不要慌张，这在术后经常发生。中医有句“瘀血不去，新血不生”就是这个道理。如果血液持续渗出或将衣服浸湿，医生会酌情处理。出院回到家后，应该休息。可以坐在椅子或床上，并使足部垫高。足的位置应高于心脏的水平。用几个枕头垫高足对减轻足部肿胀是有帮助的。偶尔绷带会过紧，使得患足淤血或缺血，严重的造成足趾缺血坏死。如出现患足青紫或苍白，疼痛剧烈，请及时请医生处理。在洗澡时不要弄湿绷带，您可以选择擦浴，也可以在淋浴时用塑料袋包住脚。如果不慎将绷带弄湿，请及时更换绷带。您也不要轻易移动伤口敷料，以免造成伤口感染。术后穿我科监制的特制前开口软鞋帮矫形鞋，术后头两周的活动量以室内活动，生活自理为宜，尽量不要做不必要的行走。两周后可增加活动量，术后六周左右一般截骨愈合，去绷带固定，穿较宽松鞋，多数患者半年后可穿正常鞋，术后包扎固定和换药很重要，要由有经验的医生复诊，一般术后３－６天打开切口换药，如切口愈合，可每隔两周包扎固定一次，直至截骨愈合，一般5-6周左右。术后2、4、6、12周、半年、一年，需要拍X光片了解术后恢复的情况，一年后还要进行足底力学测试了解术后足底压力的改变情况。这些都是非常重要的，因为截骨坚强愈合一般需要一两年，足部生物力学的改变一般也需要同样的时间，决定您是否可进行长时间的负重活动。而且足部生物力学还能提供足部其他疾病的信息。术后到截骨临床愈合前采用活血化瘀、补气、补血、补肾的中药，以促进骨折的愈合，六周去绷带后用活血化瘀消肿的中药足外洗二号外洗（２次／天，１次／半小时，使用时间根据足部肿胀疼痛时间而定），促进血运，使软组织、关节的到更快的恢复。术后采用活血化瘀、壮骨补肾的中药内服，以促进骨折愈合。拆绷带后，用活血化瘀消肿的中药外洗，以促进血液循环，加速足部功能的恢复。十、术后怎样练功？术后功能锻炼对于拇外翻术后的恢复是极其重要的。一般说来，术后当天由于局部血管的损伤，不宜开始锻炼。24小时后，可以进行拇趾和踝关节的锻炼。一方面促进截骨端的愈合，另一方面避免术后的粘连引起的功能障碍（图16-19）。另外，大部分有胼胝体的患者在小切口术后胼胝体获得改善获或无明显变化，但有小部分患者患者出现胼胝体情况加重及足掌部疼痛，这主要是因为足部的特殊情况所决定的。因为胼胝体的形成与病人的年龄、体重、职业、身体素质、以及踝关节、中足后足的情况等有很大的关系，这些情况都能直接影响足部的内在稳定性。再有矫形手术使得足部解剖结构发生了改变，恢复较慢，患者也需要一定的恢复适应期。对于术后胼胝体不能改善的患者，患者可以进行足部肌肉的功能锻炼，如踝关节屈伸旋转、足趾向足掌部会聚、踩球或沙地、足跟走路等加强足部的内外肌，可获得良好的疗效。对于足掌部疼痛的患者，还可使用特制的跖骨垫，再配合功能锻炼，效果更加明显。对于特别严重的患者，可实行跖骨头截骨抬高术。功能锻炼图： 图16 踝关节环绕运动图17 屈伸功能锻炼 图18 拇趾跖趾关节屈伸运动图19 手法松解肌腱及关节粘连十一、小切口方法治疗拇外翻疗效如何，会复发吗？小切口手法治疗拇外翻的新方法的疗效是显著的。我们曾对93~97年间的535例手术患者进行了随访，它的复发率是极低的，不足千分之一。因此，受到患者的普遍好评。同时也治愈不少中央领导及家属，不少国外患者也不远万里来中国治疗。许多在外院进行拇外翻手术术后复发的患者也纷纷而至。为此，我科对小切口方法治疗拇外翻术后复发畸形进行了研究。一般说来，除Keller术式以外的其他拇外翻术后复发畸形都可以用小切口方法进行翻修。 图22术前普通像图23术后五年普通像 图24术前普通像图25术后七年普通像拇外翻如何预防？拇外翻的预防是非常重要的。对于早期或轻度的拇外翻病人，可以使用拇外翻矫正带，有助于减轻症状。此外，对于术后病人或轻度拇外翻者在选用鞋时以鞋头平宽的为好，鞋跟不宜太高，对于早期病变者，疼痛较轻，可采用非手术疗法，包括按摩、搬动拇趾向足内侧、在沙土地赤足行走、锻练足肌、热敷和休息等，在两侧第一趾套橡皮带作左右相反方向的牵引动作，每天4次，每次５－１０分钟。或将橡皮条套在所有足趾上，足趾做分离动作。（如图） 图29 预防锻炼图a图30 预防锻炼图b如果病人同时患有胼胝体、扁平足或跟痛症等疾病，还可同时使用跖骨垫、平足垫或跟骨垫。我科与有关公司、厂家有业务联系，可提供有关的信息。

王先生是某公司白领，周末喜欢郊游登山，在一次登山后总感觉一条腿的膝关节酸软没有劲，尤其是上下楼梯时就会感觉膝盖里边有摩擦的声音，且伴疼痛，在半蹲的时候，疼痛就会更加厉害。 随到中国中医科学院望京医院关节科门诊求治，经检查诊断为髌骨软化症。王先生感到很不解，为什么锻炼反而会引起关节疾病。 其实髌骨软化症在临床上很常见，好发于活动强度大的青少年、运动员、中年肥胖妇女和老年人。据调查发现，髌骨软化症患病率达36.2％，30～40岁的女性发病率高达50％。不当的体育锻炼如：经常半蹲位的膝关节反复屈伸，扭转动作，使髌骨与股骨骨踝关节面不断地相互撞击、捻搓、摩擦，时间长了就引起了磨损性损伤，是造成髌骨软化的主要原因。 髌骨软化症一般起病比较缓慢，发病初期通常自觉膝部隐痛或酸痛，继则疼痛加重，上下楼梯时或劳累后症状加剧，休息后减轻或消失。膝部一般没有明显肿胀，如有积液则有局限性肿胀，行走时偶有卡主感和弹响声，膝关节活动一般没有明显障碍。 治疗髌骨软化的方法很多，早期可进行保守治疗。初期出现膝痛或伴有膝关节的肿大，应注意休息，并进行适当锻炼，以直腿上抬操练为主，尽量避免负重的膝关节屈伸活动。尽量减少下蹲动作，避免长蹲位工作，蹲位时髌骨承受的压力最大。如果病情轻，我们可以先用中医按摩的方法治疗，就是用一只手捏揉大腿前面靠膝关节的肌肉，然后用一只手固定住髌骨的下缘，用另一只手的拇指推压髌骨边缘，这样反复刺激可以改善局部血液循环，促进营养供给使创伤恢复。并且可以增加肌肉力量，提高膝关节的稳定性。可行必要的药物治疗口服消炎止痛药，如布洛芬、消炎痛等，能够控制疼痛症状。伴有关节积液可服用中药滑膜炎冲剂等。理疗能够缓解疼痛，其中离子导入疗效较好。如果以疼痛为主或痛点较局限，可以做局部封闭，也可用透明酯酸纳关节腔内注射，每周1次，5次为一疗程，能增加关节面的润滑作用。不主张关节内注射激素，因激素本身可损伤关节软骨。 预防髌骨软化症的发生主要是减少对髌股关节的持续压力，改善软骨的营养。①主动充分活动关节.要在不负重条件下进行。如平卧在床上主动伸、屈膝关节.坚持每天早、晚各一次，每次10分钟。充分活动关节可使髌骨关节面各个部分都受到刺激，滑液营养成分能均匀渗透到软骨组织中去，并能增强关节的润滑作用。②防止髌骨关节面持续受压，屈膝位髌骨所受压力较大，容易损伤关节面，要避免持续性蹲位对髌骨关节面的压力。要主动行股四头肌锻炼，股四头肌舒缩时能带动髌骨上下移动，有利于软骨的营养渗透及减轻髌股关节面的持续受压。膝关节出现不适或不定位疼痛时，要考虑到早期髌骨软化症的可能，要及时休息、及时治疗，防止关节软骨退变加重。

良性发作性位置性眩晕(BPPV)是一常见的内耳机械性疾患，占所有眩晕症的20％左右，也是约半数耳源性眩晕症的原因。此病虽然为耳科疾病，但常在神经科首诊，且多误诊为椎－基底动脉供血不足、颈性眩晕而延误了治疗。现结合文献，对其病因、发病机制以及诊治作进一简要总结以增加对该疾患的了解，减少误诊率。临床表现：BPPV的临床表现有5个特征：（1）潜伏期：头位变化后1～4秒钟后才出现眩晕；（2）旋转性：眩晕具明显的旋转感，患者视物旋转或闭目有自身旋转感；（3）短暂性：眩晕在不到1分钟内自行停止；（4）转换性：头回到原来位置可再次诱发眩晕；（5）疲劳性：多次头位变化后,眩晕症状逐渐减轻。本患者的表现均符合这5项特征。

[定义]腰椎管因骨性或纤维性增生、移位导致一个或多个平面管腔狭窄，压迫马尾或神经根而产生临床症状者称为椎管狭窄。[诊断标准]一、症状1. 多见于40岁以上的中老年患者。2. 慢性腰痛病史。3. 症状的轻重与体位有关，脊柱后伸时加重。4. 神经性间歇性跛行。二、体征1. 多数无明显体征。2. 直腿抬高试验阴性，但时间较久时可出现下肢的麻木、酸痛感。3. 持续压迫可出现受累神经支配区的感觉、肌力异常，甚至二便障碍。4. 侧隐窝、神经根管狭窄者体征与单侧椎间盘突出相似。三、影像学检查1. X-ray片椎管横径＜18mm；矢状径＜13mm可考虑椎管狭窄。2. CT测量椎孔矢状径与横径的乘积与同一椎体两者的比值＞1：4.5可考虑椎管狭窄。3. 椎管造影可见完全或部分梗阻，神经根显影变短、变淡、扭曲、压迹、不显影等改变。4. MRI示椎管、侧隐窝、神经根管有狭窄受压征象。[治疗方法]1. 非手术诊疗（1） 卧床休息（2） 静点活血化瘀、消肿止痛及神经营养药等药物对症处理。（3） 局部理疗、导入，温通经络。（4） 骨盆牵引，一般从13－15kg开始。无不适后增加重量。（5） 腰椎手法。（6） 中医辨证，内服外用中药。2. 手术治疗（1） 全椎板切除减压，内固定植骨融合术。（2） 半椎板切除减压术。（3） 椎板间扩大开窗术。

骨性关节炎的诊断与防治一、 什么是骨关节炎骨性关节炎又叫退行性关节炎，俗称“骨刺”、“骨质增生”，实际上并非炎症，主要为退行性变，属关节老化与磨损，特别是关节软骨的老化。骨性关节炎代表着关节的衰老，故称之为老年性关节炎。骨性关节炎是最常见的关节病，随年龄增大，患病率迅速上升；大于65岁人群中50%以上有骨性关节炎的X线片证据，但是有25%会有症状。75岁以上人群80%会出现症状。骨性关节炎是老年人疼痛和致残的主要原因。骨性关节炎的主要原因是关节软骨受破坏，关节软骨基质软化并失去弹性，丧失强度，并引起软骨下骨的硬化或囊性变及骨赘形成。从而产生疼痛和运动障碍，严重导致患肢病残。骨性关节炎虽然从关节软骨起病，但影响整个关节结构，包括软骨下骨、韧带、滑膜、关节囊及关节外肌肉，最终因关节软骨全部脱失而导致关节畸形和功能丧失。骨性关节炎是一种关节的退化性疾病，过去一直被认为是一种老年人特有的疾病，但是近来发现人类的关节可以早在30岁，甚至更年轻时就会产生没有症状的退化改变。当年龄达到四五十岁时会出现症状，说明关节的退化已经侵犯到你的骨头，这时才开始重视为时已晚，你能够做到的事情仅限于尽量保护还未受到侵犯的关节软骨，延缓关节继续退化的期限。 全身关节都可有骨关节炎，表现出相应关节的疼痛、肿胀、摩擦音、变形和活动受限。但是膝关节骨性关节炎的发病率最高。约41%的骨关节炎患者为膝关节骨关节炎。这是因为膝关节为负重大、活动多、易受外伤、劳累和风寒刺激的关节。单纯的膝关节退化最早出现在髌骨关节，在三四十岁时即可出现膝关节的疼痛，表现为下台阶时疼痛，蹲下站起时疼痛，而走平路时没有任何不适的感觉。在下蹲时用手触摸膝关节可以感觉到异常的摩擦感。还有些病人会出现关节的肿胀。这一阶段的病变常被诊断为“髌骨软化”。 膝关节骨性关节炎是一种发展非常缓慢的疾病，从第一次疼痛到病变的晚期需要十余年甚至更长的时间。然而许多因素能够加速病变的进展：包括年轻时膝关节有明显的内、外翻畸形，体重超重，或一些能够加重膝关节负担的工作，如长期蹲着作业、山区野外工作等等。二、骨关节炎病因 骨关节炎的病因尚待进行深入研究。目前一般将本病分为原发性和继发性两大种。以原发性最为常见。1年龄：年龄是最危险因素，发病率随年龄成正比。随着衰老，膝关节的重复使用可刺激软骨发生炎性改变。另外，年老软骨中粘多糖的含量减少，基质丧失硫酸软骨素，韧性降低，容易遭到力学的伤害而产生退行性变。尤其在45岁以上女性多见，50岁以上女性约60％会受到此病的影响。2肥胖：肥胖的体重增加了关节的负荷并由于姿势、步态等的改变，导致关节的生物力学都有所改变。大多数肥胖者膝骨关节病变的常见部位集中于内侧软骨。尤其缺少运动的肥胖者更易患此病。3遗传：由不同种族和不同人群骨关节炎的患病率不同而得出此推断。 4雌激素：女性发病率较高，且在绝经后明显增加，且与关节软骨中发现雌激素受体有关。故不少学者推论女性患者的骨关节炎的发生与雌激素有关。5 气候因素：常居住在潮湿、阴冷环境中的人多有症状。这可能为温度底，骨内血液循环不佳所致。6关节形态：许多膝关节骨关节炎病人存在先天膝内外翻畸形或髌骨半脱位畸形等。力线的不平衡使这部分病人比同年龄的其他人容易患骨关节炎。7关节劳损：职业工种（矿工、野外作业者、运动员、纺织等）患病率高。说明关节的劳损可以增加关节的退变。研究表明，无电梯楼房居民膝关节痛、膝关节骨关节炎的发病率均高于平房居民。8其他：关节创伤：骨折、脱位、十字韧带和半月板损伤，可使关节软骨面局部的负荷和磨损增加；严重创伤特别是骨折，也可能改变其他部位的功能，导致骨关节炎。类风湿性关节炎、大骨节病、痛风、糖尿病、脊柱侧弯等疾病均会导致膝关节的骨关节炎。三、膝骨关节炎的症状、体征 1 疼痛膝骨性关节炎的疼痛，疼痛多位于髌股之间或髌骨周围、膝关节内侧。部位也可以不固定。常常不知从何时开始，有时有好转，有时增重，夜间也会疼痛，夜间膝关节伸直时疼痛加重，走路时疼痛，甚至完全不能走路。尤其是下坡下楼梯时，疼痛加重。大小便时不能下蹲，当站起时，疼痛加重，并感到膝关节内有咔嚓咔嚓的响声。 疼痛常与气温、气压、环境有关，天气变化时加重，故有“老寒腿”、“气象台”之称。2肿胀肿胀可由膝关节内积液所致，也可以为软组织变性增生所致，如：滑膜肥厚和脂肪垫肥大等。多见于两种或以上的原因共同导致。患病的腿与对侧的腿对比明显，其肿胀的程度一眼便可看出。患者有时用手触摸时可及患部有浮肿感，有时会觉得有点发热。膝关节积水可以引起关节明显的发胀、发酸和疼痛。当积水达到一定程度，髌骨的上部会出现肿胀、突起。这是髌上囊肿胀所致。随着积水的加重，膝关节的后部也会鼓起。所以经常有患者说："照着镜子一看，膝盖的上面部位鼓了起来"严重时像鹅头一样。”中医形象地称之为"鹅头疽"。不是所有的骨关节炎患者都会出现膝关节的积水。不要夸大和过分害怕“积水”。现在有的人一听说“有积水”时，就非常紧张，反之，当说起“没有积水”时，有的人就大大地松了一口气，觉得没什么大事。从医学的角度来看，积水只是膝关节骨关节炎的一种体征，并不能说因有水肿就严重，或者因无水肿而可以放心。3 畸形以膝内翻最为常见，称为“O”形腿。还有“X” 形腿、“K” 形腿等名称，是根据膝关节变性的角度所给的形象的称乎。这些都是膝关节骨关节炎晚期的征象。4 功能障碍包括膝关节的僵硬、不稳等。病人常诉有“打软腿”的感觉，并且常为这种不稳的感觉而担忧。当关节内存在游离体的时候，可能有“交锁”、“弹响”的情况，引起突然而强烈的疼痛，常伴恐惧感。日久关节周围的肌肉可见萎缩，长期的关节疼痛可以使患者不自觉的保持屈曲状态，使关节产生挛缩，影响病人的日常生活和工作。四、膝关节骨关节炎的中医辨证膝骨性关节炎是西医诊断病名，根据中医理论和临床表现，属于“痹症”和“萎症”范畴。经过长期探索,中医理论认为膝关节骨性关节炎与“虚”、“邪”、“瘀”密切相关。肝肾亏虚是病变的根本,风寒湿邪是致痹的外因,瘀血是其病变过程中的病理产物。邪、瘀日久可致虚,虚则邪、瘀难却,而邪、瘀两者也相互为患。对其治疗多采用筋骨并重、内外兼治的方法，如中药内服、熏洗、手法、针刀等，均取得显著疗效。因其“绿色”、安全，深受病人欢迎。 合并关节水肿时或关节肿大时，膝关节成为鹅头样，因此，中医称为鹅头疽；当合并炎症时，中医称为附骨疽；因为膝痛常受风寒湿邪的外袭而加重，故老百姓又称为“老寒腿”。五、 骨关节炎的治疗 目前医学没有能力使骨性关节炎的病程逆转，而大部分患者的病情会不断地发展、恶化。因此绝大部分患者均需要进行治疗。而治疗的基本目的是缓解症状、改善功能、延缓进程及矫正畸形、改善患者的生活质量。因此保守治疗无法完全治愈骨性关节炎，但是可以缓解症状，延缓进程。而只有到了晚期，采用人工关节置换手术才是彻底解决骨性关节炎的根本方法。1自我保健与自疗 骨关节炎的主要疗法是非药物治疗。其首选方法是要实施正确的生活方式，掌握相关的健康知识。这对于减轻疼痛、减少看病次数、提高生活质量、维持关节功能有着较好的效果。包括进行适当的体育锻炼，调节饮食，减轻体重，增强肌肉力量以及相关的物理治疗等等。1) 积极消除或避免致病因素：解除思想压力，适当休息：帮助病人正视疾病，树立信心。不可使关节过度负重、受潮、受凉。避免久站、久坐，不要让关节处于某一体位时间过长。消除关节劳损的因素：肥胖病人适当减肥，多坐车，少行走，少登山、爬楼梯等。根据具体情况在病情允许的范围内进行正确、适当的体育锻炼，以改善神经、肌肉与骨关节的新陈代谢，延缓其衰老进展的速度。这是因为进行有关肌肉锻炼以增加关节稳定性，这不仅能缓解关节疼痛，还能防止病情进一步发展并有利于病情的恢复。绝对不能以为只有休息不活动才能保护关节。这对负重关节膝关节尤为重要。应避免在睡眠时为减轻疼痛在膝下垫枕头。穿戴护膝或弹性绷带，对保护膝等关节十分有益。2) 运动疗法：对骨关节炎患者的锻炼要一分为二，正确的适当的锻炼，可以预防、延缓和减慢骨性关节炎的进程。有益的锻炼包括：游泳、散步、骑脚踏车、仰卧直腿抬高或抗阻力训练及不负重位关节的屈伸活动。而不正确的过度锻炼可加重骨性关节炎。有害的运动是增加关节扭力或关节面负荷过大的训练：如爬山、爬楼梯或下蹲起立等活动。适当运动锻炼对保持和改善关节活动以及增强受累关节肌力相当有利。以主动不负重练习为主，先作增强肌力的练习，再逐渐练习增加关节活动度。四步练功法：A直腿抬高练习：仰卧，患膝伸直抬高30－40cm，足跟相当于健侧足尖的高度，尽量维持在这个体位，坚持不住时可放下休息相同的时间，以上算一次。然后重复练习，每组10－15次。每天两次。如果可坚持1分钟以上，可进行负重直腿抬高练习。B负重直腿抬高练习：动作同上，在足背上应担负一定的重量，可从1kg开始，逐渐增加到5kg，如果可坚持1分钟以上，可进行下一步练习。C负重短弧练习：患者坐在床边，患膝下面垫一枕头，使之屈膝30°，患足负重从5kg开始，逐渐增加到10kg，坐抬腿伸直练习，如果可坚持1分钟以上，可进行下一步练习。D负重长弧练习：患者坐在床边，屈膝90°，小腿下垂，患足负重从10kg开始，逐渐增加到20kg，坐抬腿伸直练习，如果可坚持1分钟以上，则生活和工作基本可以达到正常。坐位伸膝练习：患者作于床上，患膝尽量伸直，足被伸，同侧手向下按膝，对侧手屈腰够足。坐位垂膝摆动屈伸练习：患者坐于床边，患肢小腿下垂，以健肢帮助按压患肢，增加屈曲。仰卧屈膝练习：仰卧床上，患肢屈髋90°，患膝尽量屈曲，以健肢协助按压患侧小腿以增加膝关节的屈曲。跪位屈膝练习：患者跪坐在床上，自行向后跪压以增加屈膝的角度。 平躺"蹬三轮" ：每天早晚躺在床上，模仿蹬三轮的动作。平躺的姿势可减轻易受损关节的负担；要踝关节到肩关节的各个关节都得到锻炼。水中运动：水中运动有水的浮力可以支撑，能减少体重对膝关节的压力，尤其是肥胖的病人。同时有助于强化患者的心肺功能，提高肌肉耐力，即使不小心跌倒，也故不容易导运动的伤害，多利用游泳的方式，可以帮助膝关节骨性关节炎病人的康复。2 饮食疗法：目前针对性的食疗似乎缺乏深入的研究。最常见的是补鈣的宣传。对膝关节骨关节炎的病人，应该在饮食上给予充分重视。 进食高钙食品：以确保骨质代谢的正常需要。老年人钙的摄取量应较一般成年人增加50%左右，即每日成分钙不少于1200毫克，故宜多食牛奶、蛋类、豆制品、蔬菜和水果，必要时要补充钙剂。但有应该注意，体内缺钙多导致腿部抽筋与骨质疏松，与骨关节炎两者在病理上、临床表现上均有很大的差异。从医学角度来看，骨质疏松会产生“骨质增生”，而这种“骨质增生”与上述因骨关节炎而产生的骨质增生是相关的并共同影响了骨性关节炎病的产生，因而补钙对于骨性关节炎病的防治应有益而无害的，只是并不能明显见效罢了，故切勿以补钙了就不再进行其他的治疗。 多食高量维他命D食物：維他命D者可以帮助钙质的吸收所致。故要多服含D的乳制品或鈣片以帮助钙质的吸收。 增加多种维生素的摄入：维生素C片剂为抗氧化剂及Ⅱ型胶原合成的基本需要，最近对骨性关节炎微量营养素的研究中发现，高抗氧化剂的摄取特别是维生素C，可能保护关节防止骨性关节炎进展，故口服维生素C有益。其他如A、B1、B6、B12、C和D以及建造骨质必要的元素，如矿物质如钙、鎂、硒、鋅\锌以及胶质的食品等适当增加摄入量。 3 物理疗法：物理治疗即理疗。在此病治疗中占重要地位，尤其对药物不能缓解症状或不能耐受者。急性期以止痛、消肿为主；慢性期以增强局部血循环，改善关节功能为主。可选用热疗、水疗、蜡疗、超声波、醋离子导入等，对缓解疼痛和伴发的肌肉痉挛，有助维持及恢复关节功能。关节运动前15－20分钟的热疗，有助于缓解关节疼痛和减轻僵硬。保应先洗净皮肤，并防止灼伤；对已做过关节置换术和配有金属元件的关节禁用导电透热和超声疗法，以免引起深部灼伤。有条件可以作温泉浴等效果更好。4药物治疗从上世纪90年代以来，国际上开始重视对骨性关节炎治疗的研究，并将治疗药物分为改善症状和改变病情的两类药物。对早期或中期的骨性关节炎患者，与其他方法相比，药物治疗具有举手可得、简便易行、疗效可靠及易于维持的优点，值得我国在尚未普遍重视的这一领域加以推广。虽然有以上的许多种药物可以治疗骨性关节炎，但是目前尚无一种药物可以使骨性关节炎的病程逆转和停止。药物治疗只能在一段时间内减轻症状。因此许多患者最后发展到中晚期，就不得不需要接受手术治疗。口服药物包括以下几种：①抗炎止痛药：国外首选对乙酰氨基酚，该药物止痛效果好，不良反应少，费用低。通常1日总量不超过3g，但长期大剂量使用有引起肝或肾损伤的报告。如果此类药物止痛效果不明显或伴有膝关节积液，宜选用其他药物。②非甾体类抗炎药：这类药物具有抗炎、止痛和解热作用，是治疗骨性关节炎最常用的药物。但是其中有的阿司匹林、水杨酸、保泰松、吲哚美辛和萘普生等，对关节软骨基质蛋白聚糖合成有抑制作用，不利于骨性关节炎，不宜选用，至少不应长期使用。另一些药物如双氯芬酸、美洛昔康、萘丁美酮、依托度酸、舒林酸和阿西美辛等，对软骨基质蛋白聚糖的合成无不良影响，甚至有促进合成作用，适于选用。而且，作为选择性环氧合酶－2（COX-2）抑制剂的美洛昔康、依托度酸和萘丁美酮等都有与特异性COX-2抑制剂相当的胃肠安全性，且对心血管和肾的不良影响少。这类药物在骨性关节炎的保守治疗中必不可缺，但是有较严重的并发症（胃肠道损伤如穿孔、溃疡或出血等），与这类药物相关的胃肠损害的危险因素包括：65岁以上、有溃疡史、大量使用多种NSAIDs药、伴用皮质激素、持续用药3月以上、类风湿性关节炎患者、女性、吸烟及嗜酒等。③阿片类：对中度至严重的膝骨性关节炎患者，以上药物治疗仍不能解除疼痛时，国外学者主张将阿片类药物作为最后选择。经常选用的这类药物有可待因和曲马多。有一定的效果，但是，该类药物的不良反应如恶心、呕吐、腹泻和多汗，以及有一定的耐受性和潜在的依赖性都值得重视。④氨基葡萄糖：抗炎药只能解除或减轻骨性关节炎的症状，不能改变其病变发展。为此，多年来人们都在探索控制骨性关节炎发展的改变病情的药物。氨基葡萄糖既能抗炎止痛，又有延缓膝骨性关节炎发展的作用，被认为是第一个改变骨性关节炎病情的药物或慢作用药，体外实验也证实其对软骨代谢有良好作用，也称其为软骨保护剂。长期使用氨基葡萄糖治疗可阻止膝关节骨性关节炎的发展。在美国，氨基葡萄糖是营养品，在超市即可购得。在欧洲及其他地区，它是处方药。近几年，它在我国逐渐受到临床医师和患者的重视。如能把握时机，在骨性关节炎早期开始并坚持较长期的治疗，可能会有教好的效果。⑤双醋瑞因：该药可以抑制金属蛋白酶的活性及稳定溶酶体膜而发挥抗炎及对关节软骨的保护作用，从而改善骨性关节炎的病程。试验证明能明显改善患者症状，且其不良反应仅为短暂腹泻。关节腔注射药物：可以在关节腔注射的药物主要为两种，一种是激素类药物，另一类是透明透明质酸制剂。①激素类药物：有些医生目前仍在采用关节腔内注射激素类药物治疗骨性关节炎。虽然它可以暂时减轻疼痛，然而多次关节腔内注射激素类药物可使关节退变，导致“皮质类固醇关节病”。激素还会抑制正常关节软骨的基质合成，还会增加感染的可能性。因此只有对有关节渗出，并且疼痛剧烈的患者，可以注射一次激素类药物。②透明透明质酸制剂：关节腔中滑液的高粘性对关节运动可提供几乎无摩擦的表面，因而对正常关节功能十分有利。骨性关节炎时，透明质酸被破坏，滑液粘性降低，润滑作用消失及关节表面的光滑运动丧失，从而导致关节进一步破坏。关节腔内大分子量透明质酸补充治疗有利于缓解关节疼痛，增加活动度，消除滑膜炎症及延缓疾病进展。这类药物主要用于膝关节骨性关节炎，适于对常规治疗疗效不佳，或不能耐受止痛剂或非类固醇类抗炎药治疗者。 透明质酸制剂是从鸡冠提取并纯化，故对鸡或鸡蛋过敏者禁用。国产制剂玻璃酸钠注射液每周1次，关节腔注射，连续5周为1疗程。进口制剂如透明质酸钠，每周1次，连续3次为1疗程。在上述的药物中，维生素和氨基葡萄糖可作为基本而长期使用的药物。双醋瑞因可在治疗初期与氨基葡萄糖并用或单用。抗炎止痛药可根据患者关节疼痛或肿胀等表现而随时短期应用。透明质酸补充治疗具有良好的改善症状、改进功能和提高生活质量的作用，对于有适应证及有条件的患者应推广应用。5 中医综合治疗千百年来，中医药在治疗膝痛上不仅积累了丰富的临床经验，而且对其治疗膝骨性关节炎 的现代作用机理有了新的认识。中医药重视内外兼治、动静结合、筋骨并重、医患合作。已证明中药可以改善氧自由基代谢的紊乱状态,手法可以改善骨性关节炎的血液流变学异常等。各种中医疗法有机的结合，能将各种疗法优势互补，内外结合，标本兼顾，疗效超出一般的单一疗法，可明显缩短疗程、提高疗效，故合理的综合“套餐”疗法将是中医治疗的本病的主流和最佳途径。内治法：指中药方剂口服,分为辨证分型和专方两种治疗方法。辨证分型：根据疼痛为主要症状辨证为“痹症”，肝肾亏虚是主要发病基础，风寒湿邪侵袭及跌仆损伤是发病诱因，并根据患肢疼痛性质、关节肿胀程度及是否有兼症、兼症的多少把其多分为：气滞血瘀型、寒湿痹阻型、肝肾亏虚型等,以补益肝肾、活血化瘀、祛风除湿、温经散寒、化痰软坚等法。专方治疗多根据某个地域、气候等环境下，存在某个突出的主症辨证，对其采取以某方为基础加减化裁，究其根本，仍以辩证治疗为主，并结合辩病治疗。外治法: 中医外治法手段多样，是中医治疗的一大特色。用于本病治疗的报道也较多，可分为外贴膏药、中药煎剂外洗、针灸、中药离子导入、推拿等。中药熏洗：具有温热和药理双重效应，直接作用于患处。中药熏洗法各家用药组方多用祛风除湿散寒，活血通络止痛类中药组方,大同小异,辨证立法正确即可取得良好疗效。结合现代化理疗设备，中药还可用于离子导入、浴箱内熏蒸等方法，使其能更好的作用于患处。针灸法：分为毫针针刺法，刺络拔罐法，火针温灸拔罐法，水针穴位注射法等，在取穴上以局部取穴为主，结合循经取穴，以期达到疏通经脉、活血化瘀的功效。推拿法，是最方便、快捷、无创、易被患者接收的治疗方法。分为辩病治疗和辨证治疗两个方面，使整体与局部兼顾。临床上，使用辨病施治远远较辨证施治者为多。手法：通过放松软组织、松解粘连、解除交锁,增加关节活动度,改善膝关节应力状况,,消除关节内外炎症,减轻关节与骨内压力,为软骨的修复创造有利条件。铍针法疗:将针刺疗法和外科闭合性手术疗法融为一体的疗法。它通过对病变部位针刺、切割、剥离而达到松解软组织粘连与疤痕，改善血运，通络止痛，恢复功能的目的。6手术治疗手术方式多种多样，包括保留关节的关节冲洗术、关节镜手术、关节清理术、截骨矫形术等；不保留关节的关节融合术、关节成型术、人工关节置换术等以及新型的软骨、软骨细胞移植术等。各种手术除应严格掌握适应证外，还应根据每个患者的期望值、年龄、全身状况、经济承受力等多方面因素进行选择。关节冲洗术：适用于早、中期患者。关节经常肿胀，疼痛，没有出现明显的交锁症状。关节冲洗术是最“微创”的手术。它只经皮肤向关节内插入两根粗针，通过不同的冲洗液来改善膝关节的内环境，使其向良性循环发展。手术时间短，对关节的影响轻微，术后综合中医各种综合保守治疗可以加快关节的恢复。关节镜：适用于中期患者，关节时有肿胀，经常出现疼痛，有绞锁症状，一定程度上影响生活，那么关节镜治疗是最好的选择。即把一个很小的镜子插入关节腔内，然后把图象通过屏幕显示出来，通过关节镜不仅能够发现关节里的问题而且在关节镜下还可以直接把里面的毛病解决掉。这个方法的优点是创伤比较小、恢复比较快，适应于病程相对较短，保守治疗又没有效果，关节没有变形的病人。关节清理术之所以能治疗骨关节炎，其原理是①关节清理术时关节内大量灌洗，清除了引起疼痛、肿胀等症状的炎性物质；②关节清理术清除了软骨、滑膜碎屑和游离体，防止了它们夹入关节内加速了关节面的磨损；③关节清理术治愈了半月板和韧带的伴发损伤，恢复关节稳定性，去除了使关节退变进一步发展的因素。人工关节置换术：应用于已产生明显的畸形，关节间隙狭窄或接近消失，症状持续不减。严重疼痛经各种治疗无效者，发生功能障碍而影响日常生活者。因为人工关节均有一定寿命限制，而增加手术次数则增加手术难度和降低成功率，故一般用于年龄在60岁以上者。当然随着技术的进步，年龄限制也会有所降低。许多高龄老人，同时也有许多更年轻的病人都被认为可以接受人工关节置换手术治疗。有人顾虑做膝关节置换术切除骨头过多。从医学术语膝关节置换术实质上是表面置换术，即将关节端有病变的软骨及软骨下骨板切去薄层，然后用金属壳将关节的骨端包裹起来，中间夹一层超高密度的聚乙烯制成的衬垫，就好象蛀牙清洗后用金属套罩起来差不多。以往金属壳是用不锈钢制成的，现在都改用钛合金或钴铬合金了。两种的生物相容性均优于不锈钢，通俗地说人体对这两种金属的适应性很好。人们很关心，人工关节植入人体内可以用多久?从实验室检测的数据看来是很令人鼓舞地。国外开展此工作已久，根据临床长期随访的结果，可应用15-20年之久，年龄大的活动量小些，使用的寿命更长。换了膝关节后一定要在医师的指导下作康复治疗。这样关节的活动度更好一些。在日本，人们要席地而坐在我国北方，人们要上炕上盘腿而坐，这样对关节置换术后的康复治疗要求更高些，但不是不能做到的。希望膝关节骨关节炎的老年病人能够勇敢地接受手术治疗，使你的晚年生活象夕阳般灿烂。六 骨关节炎的预防 虽然目前尚不能完全预防骨性关节炎不发生，但是通过一些措施，可以减少或延缓骨性关节炎的发生。这些措施包括减轻体重，尽量不穿高跟鞋，保护关节不要受到损伤，如避免关节受到反复的冲击力或扭力，尽量减少做频繁登高运动、如果有半月板损伤应及时通过关节镜进行修补或缝合，如果有关节韧带损伤要及时治疗，关节内骨折要手术解剖复位。如果关节周围有畸形要及时手术矫型。另外注意服用VitA、VitC、VitE及补足VitD等对骨性关节炎也有一定的预防作用。软骨的退行性变可能自20多岁即已开始，在50岁以上人群中，大多能在X线片上显示骨关节炎的表现。关键是如何防止病变的加剧而对生活产生不良影响。在"骨与关节十年"计划里，相信有要多的医生、健康专家、患者、社会团体将共同致力于提高人们对肌与骨骼类疾病的认识，深入研究和开发治疗和预防的措施。预防、诊断、治疗和研究等方面的进步都将极大改善老年人的生活质量，为人们带来福音。积极做好预防工作，注意及早了解关节炎的警示体征：1）疼痛 2）关节僵直 3）有时发生肿胀 4)关节活动困难。如果关节内部或关节周围出现任何症状并持续2周以上，就应请教医生。早发现早治疗最重要。