薛蔚医生的科普号

随着科技的发展，各种介入、微创的治疗方法给外科手术方式带来了革命性的变化。在美国和欧洲，机器人辅助腹腔镜手术以其独特的优势正逐步取代各种传统手术方式，成为主流的手术方式之一。 早在2008年，在美国前列腺癌根治术中，就有53%的手术应用了机器人辅助技术。在英国，至2012年也有30%的前列腺癌根治术运用了机器人辅助的方式。而国内机器人手术技术起步较晚，目前只有几家规模较大的医疗中心引进了这一技术，上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿外科亦将于今年下半年开展此项国际领先的新技术。 机器人辅助前列腺癌根治术在兼有传统腹腔镜前列腺癌根治术相关特点的同时又有其进一步的优势。1）手术时间短，术中出血明显减少。机器人辅助手术的手术时间与开放手术类似，甚至可以更短。由于该技术良好的人体工程学特性，术中出血平均可以控制在100ml左右，明显低于传统开放手术，且其围手术期并发症发生率只有传统开放耻骨后前列腺癌根治术的一半，因此更加安全。2）术后恢复更快，对患者生活质量影响小。机器人辅助前列腺癌根治术可以进一步缩短患者术后恢复的时间，术后患者疼痛等不良反应少，更能凸显出微创技术给患者带来的收益，同时也进一步提高了医疗资源的利用效率。另外，患者术后尿控功能的恢复时间明显比传统开放手术短，患者术后平均留置导尿3~5天，大部分患者在术后2个月左右，尿控就能够恢复到较满意的水平。3）肿瘤控制优于传统手术方式。机器人辅助前列腺癌根治术后切缘阳性率显著低于传统开放手术。另外，术后PSA>0.2ng/ml的发生率约为传统手术方式的一半，这也提示了机器人辅助技术可能会减少肿瘤残余的可能性。当然，目前仍需进一步的随访资料来证实这一治疗方式的远期生存获益状况。4）学习周期短，降低职业暴露风险。与传统腹腔镜手术不同，操作机器人的3D立体环境与开放手术比较类似，不同于传统腹腔镜会有的“平面感”。所以机器人辅助前列腺癌根治术的学习周期明显短于传统腹腔镜技术，更能被外科医生接受。因为术者通过操纵机械臂进行手术，不与患者直接接触，因此降低了职业暴露带来的风险。

Gleason分级是目前世界上最重要前列腺癌的分级方法，在1993年为世界卫生组织所推荐，许多研究表明Gleason分级是影响患者预后的重要因素。前列腺癌的Gleason分级主要是根据肿瘤的生长形态（反映肿瘤腺体分化程度）和肿瘤在间质的浸润状况作为分级依据，而不注重其细胞形态。Gleason分级中的分化程度（生长方式）从分化好（1级）到未分化（5级）共分为5级。在同一前列腺癌中通常各部分之间的分化程度不同。所以，前列腺癌的Gleason分级包括了主要和次要两种生长方式，次要生长方式是指此种结构不占肿瘤的主导地位，但占5％以上，将主要和次要生长方式的级别相加即为总分。如Gleason分级4＋3＝7。如果肿瘤仅有一种成份则为3＋3＝6。Gleason分级的2分和3分很少见，因为Gleason分级的1级是很少见的。Gleason分级4分也很少见，因为Gleason分级的2级的成份通常与3级成份混合在一起从而导致Gleason分级打分为5分。Gleason分级的6分和7分最常见。临床上把Gleason分级2～5分的癌看作分化好的癌，将6～8分视为中分化癌，将9～10分视为分化差的癌。正常前列腺的上皮细胞围绕着管腔排列。在Gleason分级1～3级腺上皮细胞的极性仍保留并且几乎所有的腺体都存在腺腔。Gleason分级4级腺上皮细胞部分失去极性，在Gleason分级5级腺上皮细胞几乎完全失去极性仅偶尔可出现腺腔。

前列腺癌是男性泌尿生殖系统最常见的恶性肿瘤之一，其发病率位居美国男性恶性肿瘤的首位。近年来，随着我国社会的发展进步，人口老龄化、膳食结构西方化日益明显，以及随着肿瘤检测技术的提高和推广，前列腺癌的发病率在我国呈逐年上升的态势，目前已经成为严重影响我国老年男性健康生活的常见疾病之一。前列腺癌根治性切除术作为一种常见的治疗手段，在临床上被广泛开展。然而，在前列腺癌根治术能有效控制肿瘤的同时，其术后伴随而来的尿失禁常为患者的生活带来许多不便，大大影响了患者的生活质量。国内外的大量研究显示前列腺癌根治术后尿失禁的发生率约为48%～55%，手术一年后仍有为5%～10%的患者存在不同程度的尿失禁。如何在有效治疗肿瘤的同时进一步改善术后尿失禁，从而提高患者的生活质量，是广大泌尿外科医师们努力探索的方向。生物反馈联合盆底肌训练是目前国际公认的治疗前列腺癌术后尿失禁的一线治疗手段。盆底肌是一组肌群的统称，其犹如一张“吊网”托住膀胱、尿道及直肠等重要脏器，并行使着重要的生理功能。研究发现，通过提肛运动等一系列盆底肌的锻炼，可有效改善前列腺癌术后尿失禁的发生，在术后一个月，开展和未开展术后盆底肌锻炼的患者其尿失禁康复率分别为19%和8%，术后六个月时分别为94.6%和65%。那么什么是“生物反馈”呢？简单而言，生物反馈治疗仪可借助置于直肠内的电子探头，监测盆底肌肉的活动状态，并将信息转化为声音或视觉信号反馈给医生和患者，使其了解盆底肌肉锻炼的情况，从而制定更适宜的锻炼计划，是调整锻炼、测量盆底肌锻炼反应的一种更为科学的手段。打个比方，如果单纯的盆底肌锻炼是跑步健身的话，那生物反馈则相当于是健身教练和跑步机，可以协助我们更加高效、更加正确地完成盆底肌肉锻炼。那么究竟何时开展生物反馈联合盆底肌锻炼可以达到最好的治疗效果呢？以往的治疗方案往往在前列腺癌根治术后建议患者开始治疗。但是近年来，越来越多的研究证实，在前列腺癌根治术前就开展这一治疗可以起到更好的疗效。一项欧洲的大规模随机对照研究结果显示，在前列腺癌根治术后三个月，那些在术前就开展生物反馈联合盆底肌肉训练的患者其尿失禁康复率显著高于那些在术后才开始进行治疗的患者，前者术后三个月后尿失禁康复率为59.3%，而后者为37.3%。上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿科目前是国家重点临床专科，211工程重点建设学科，其在泌尿系肿瘤诊治，尤其在前列腺癌诊治方面，具有悠久的历史和自身的特色。科室目前除广泛开展达芬奇机器人辅助腹腔镜下前列腺癌根治手术、前列腺癌微创冷冻消融术外，已搭建了较为完善的前列腺癌术后尿失禁的防治平台，由专业医师提供术前及术后的盆底功能评估、生物反馈联合盆底肌锻炼等治疗手段，显著改善了患者的生活质量。

上海仁济医院泌尿科目前已经建立泌尿肿瘤（包括肾癌、前列腺癌和膀胱癌）、泌尿结石、前列腺增生症、男科学、女性泌尿外科学、微创外科学和小儿泌尿外科学等特色专业，每个专业都建立了相应的以泌尿科牵头的多学科诊治团队和标准的诊治规范，同时对于疑难疾病的处理能力已经成为重要考核指标。 特色专业是培养各疾病的诊治专家，同时其特色还体现在：让任何医生在任何时候，在不影响患者经济利益的前提下，根据患者的需要将其转到合适治疗的医生那里。 另外，特色专业的发展强调多学科的协作，尤其是内外科的结合，影像和病理的结合，及临床和研究的结合，通过团队的力量，让在仁济医院泌尿科就诊的患者能够享受到全方位但又个性化的专家级服务！ 仁济泌尿的最终目标：让需要泌尿外科专家诊治的病患在仁济泌尿能找到最终的解决方法！

前列腺癌（PCa）是男性泌尿生殖系统最常见的恶性肿瘤之一。随着我国社会发展的进步，人口老龄化、城市化，膳食结构西方化，以及PCa检测技术的进步，其发病率逐年上升，已经成为严重影响老年男性健康生活的常见疾病。 前列腺冷冻手术（Cryosurgery of the prostate , CSAP）治疗前列腺癌是美国近十余年来新发展的微创治疗技术，因其具有创伤小、效果佳、并发症少、康复快、便于重复治疗等特点，在美国等发达国家已经得到广泛临床应用，现已经成为首选治疗方法之一，特别对不适合根治手术的老年男性患者或放疗后局部复发的前列腺癌患者，鉴于其创伤小、疗效确切的特点，具有特殊的价值。虽然我国CSAP起步较晚，但已经开始受到关注。上海仁济医院泌尿外科积极探索并开展CSAP治疗，希望通过该项新技术及机器人手术的引进，为善我国PCa的治疗现状，提高PCa的总体治疗水平。 冷冻技术应用于前列腺疾病的治疗，已经有半个世纪的历史。1964年，Gonder等首先报道采用液氮冷冻治疗技术毁损动物模型的前列腺组织获得成功，1966年采用经尿道途径治疗前列腺增生症取得满意疗效。1968年Flocks首先采用经会阴切开直视下冷冻治疗前列腺癌，Kunit等采用开放性冷冻术治疗101例前列腺癌， 5年生存率与瘤期的关系可与根治手术效果相近似。不久，Bonney等229例前列腺治疗结果表明，肿瘤的局部控制情况及10年生存率与根治术和外照射放疗相似，遂引起有关治疗领域关注。医学科学与现代高科技发展进步、交叉、渗透融合，复推动了该技术高速发展，1988年Onik采用经直肠超声引导和监测，经皮穿刺冷冻前列腺癌治疗，为临床提供了更为安全、有效方法。继而，尿道升温装置及冷冻测温探针保护技术则进一步减少了冷冻后尿道坏死组织脱落及对邻近组织的副损伤发生率。1993年，美国（Endocare）公司开发出氩氦冷冻治疗系统，使温度的精确控制成为现实，使肿瘤微创治疗成为可能。该技术于1998年获美国FDA批准，主要用于前列腺癌治疗，由此，进入了全新发展阶段。目前，CSAP是在经直肠超声引导，将冷冻探针经皮会阴部定位穿刺至靶肿瘤区域，启动氩气，调整输出功率在100%~10%之间，以控制冷冻范围。12~15分钟后氦气升温，完成一个治疗循环。共进行2个循环。术中，采用循环温热生理盐水方法保护尿道，全部操作均在直肠超声监测下进行，具有靶向治疗特性。 2008年12月，美国泌尿学会（AUA）发布了《前列腺癌冷冻治疗最佳实践声明》，对CSAP作为早期PCa患者首选治疗或复发患者挽救性治疗的疗效、安全性和适应证进行了评价，对CSAP治疗效果给予了肯定。同时，《声明》还制定了治疗相关最佳临床实践方法，具有重要的临床指导和借鉴意义。2008年，美国学者科恩（Cohen）等研究CSAP治疗370例前列腺癌患者结果显示，CSAP长期随访结果可与外科手术相媲美，而且尿失禁、尿道-直肠瘘等并发症发生率低，具有广泛的临床应用前景。 上海仁济医院泌尿科是国家卫生部临床重点专科、211工程重点建设学科，其在泌尿系肿瘤的诊治，尤其在前列腺癌的诊治方面，具有悠久的历史和自身的特色。科室在原有高难度前列腺癌根治手术的基础上，又通过和美国最好肿瘤医院MD安德森癌症中心合作，引进了前列腺冷冻手术，不久的将来还将开展机器人前列腺癌根治手术，同时前列腺癌的靶向药物治疗正广泛开展中。仁济医院泌尿科主张前列腺癌的个性化治疗：外科手术联合局部微创及最新靶向药物治疗；诊疗需综合影像、病理、放射及肿瘤内外科学专业知识；同时考虑患者生活方式和其他健康问题，为其量身打造治疗计划，确保患者获得最佳治疗和疗效。 目前，仁济医院泌尿科新开设“前列腺癌个性化治疗”专病门诊，时间为每周一下午，地点为仁济医院东院门诊楼5楼，门诊主要由董柏君博士负责，联合影像学、病理学和放化疗专家，将为就诊的前列腺癌患者，特别是不能耐受根治手术的老年患者、内分泌治疗耐药患者、局部复发患者，提供全新的治疗理念和治疗选择！ 门诊预约电话：021-68383544.

为进一步推进建设全球有影响力的科技创新中心和亚洲医学中心城市,落实《上海市医学科技创新发展“十三五”规划》，结合本市卫生健康系统高层次人才培养工作实际情况，市卫生健康委员会开展了第五批上海市医学领军人才的选拔工作。 薛蔚教授成功入选第五批上海市医学领军人才培养计划。 薛蔚，教授，主任医师，博士生导师，仁济医院泌尿科科主任，上海市优秀学术带头人，上海市医学领军人才，上海市医学会泌尿外科分会副主任委员，中华医学会泌尿外科分会委员，中国医师协会泌尿外科分会常务委员，《中华泌尿外科杂志》编委。 薛蔚长期从事泌尿生殖系统肿瘤特别是前列腺肿瘤的临床及基础研究，在机器人辅助腹腔镜手术领域具有深厚造诣。他创新研究了前列腺癌早期诊断系列技术，建立了多学科协作下前列腺无痛精准穿刺日间模式；率先开展前列腺癌靶向冷冻消融手和以新辅助化疗为特色的个体化综合治疗；原创性设计前列腺癌特异分子诊断多基因组合物，牵头全国多中心转移性前列腺癌分子分型和精准治疗研究；率先提出INSM1等新型神经内分泌分化诊断标志物；系统深入开展前列腺癌进展转移耐药的分子机制和靶向干预研究，取得一系列原创性研究成果，形成仁济特色的前列腺癌诊治全程管理模式，在全国推广。近五年他带领前列腺肿瘤诊治团队获国家自然科学基金12项，发表论文54篇，其中SCI收录42篇，参与编写中国前列腺癌诊疗专家共识8项。 薛蔚积极推动仁济医院泌尿学科专病诊治体系建设。作为国家临床重点建设专科，该科在肾脏肿瘤、膀胱肿瘤、前列腺肿瘤、男科学、结石、尿控和盆底整复、前列腺疾病、小儿泌尿外科、肾移植和泌尿急诊共10个亚专业发展的专业化、精细化与国际化方面走在全国前列，该科获 2018 年上海市临床重点专科建设振龙头和展两翼双立项，复旦大学中国医院特色专科排名位列全国第七名、医科院中国医院科技影响力排名第五名、中国互联网影响力排名第二名。

前列腺癌（PCa）在我国是男性泌尿生殖系统发病率最高的肿瘤之一，发病率逐年上升。对于不同患者个体，前列腺癌的发展和扩散通常有以下3个形式： 1. 直接转移（可侵及膀胱、精囊、血管神经束，引起血尿、血精、阳痿）； 2. 淋巴转移（可通过盆腔淋巴结引起双下肢水肿）； 3. 血道转移（最为常见，其中又以骨转移多见；可引起骨痛或病理性骨折、截瘫；也可侵及骨髓引起贫血或全血象减少）。 临床上对于前列腺癌的诊断主要包括：直肠指诊、血清PSA、直肠内超声、CT及MRI等。这些检查方法对前列腺癌的诊断均具有肯定的临床价值。不过，其局限性也很明显：无法确认有无病灶转移；并且，大约33%的前列腺癌患者在接受治疗后的10至15年内会复发。因此，对于前列腺癌的晚期无症状患者、术后复发者而言，及时诊断是否存在转移灶，对选择治疗方案、判断预后具有重要意义。 那么，如何有效并及时甄别前列腺癌的病灶转移情况呢？普遍来说，有如下几种方式： 诊断技术： ECT PET-CT PSMA PET-CT 原理 放射性核素骨显像 18F-FDG、11C-胆碱 68Ga-PSMA螯合物 优点 ● 敏感性高，发现早。 ● 可以发现其他组织的转移 ● 特异性高，只针对前列腺癌细胞的转移 ● 敏感度高，及时发现 ● 有效发现各种组织器官转移，不局限于骨转移 缺点 ● 仅能发现骨转移 ● 假阳性高，需进一步筛查 ● 前列腺癌细胞敏感度低，特应性差 ● 半衰期短，临床应用差 ● 开展医院少 1. 放射性核素骨扫描ECT 这是目前诊断前列腺癌骨转移一种常用的方法。ECT技术利用放射性核素来显示骨转移病灶的部位、数量和大小。由于该技术具有很高的敏感性，因此一般可比X线早3-6个月发现骨转移病灶。然而，ECT核素骨显像的特异性不足，ECT显示单个浓聚灶的病人，并非都是骨转移，需与骨的良性病变相鉴别；最新研究认为，ECT诊断骨转移假阳性率可能高达30%。 2.PET-CT 鉴于ECT的局限性，利用PET-CT对病灶的精确定位和发展阶段的分析就显得十分重要。肿瘤显像剂18F?FDG作为葡萄糖类似物在多数肿瘤诊断中广泛应用，但前列腺癌细胞糖酵解水平较低，18F?FDG利用率低，对前列腺癌细胞特异性差，因此用于诊断不够理想。不过值得注意的是，11C-胆碱可弥补18F—FDG的不足：统计学分析表明，18F—FDG联合11C-胆碱PET／CT显像可提高PET／CT对前列腺癌的诊断效能，联合应用的灵敏度89．5％、特异性96．0％、准确性92．1％、阳性预测值97．1％、阴性预测值85．7%。 11C-胆碱经静脉注射后，能够在前列腺癌及其转移灶内高度浓聚，并且无膀胱内存留，不干扰前列腺的显示，故新型正电子显像剂11C-胆碱成为前列腺癌分子影像的研究热点（图1）。 我科范例：患者男，66岁，前列腺癌根治术后7年余（Gleason评分4+4=8）。2017.12.4起血清PSA逐渐增加，2018.3.9 PSA：9.87ng/ml。A，11C-胆碱PET/CT显像，示膀胱右前方软组织结节，胆碱代谢轻度增高，SUVmax=2.6；B，18F-FDG PET/CT显像，示膀胱右前方软组织结节，大小约9*7mm，FDG代谢未见异常。后该患者行下腹部结节穿刺，病理示“右侧盆腔结节”见腺癌组织浸润或转移，符合前列腺腺癌表型。 3.PSMA PET-CT 2017年发表在《国际放射医学和医学杂志》的研究称，前列腺特异性膜抗原PSMA是一种Ⅱ型膜糖蛋白，由于其在前列腺癌细胞中过度表达，而在正常细胞中几乎无表达这一特性，使得PSMA成为检测、诊断和治疗PCa的绝佳理想靶点。68Ga-PSMA是由68Ga和PSMA组成的螯合物。研究表明，68Ga-PSMA在局部分期方面优于常规显像剂如18F-FDG，11C-胆碱，并且68Ga-PSMA PET／CT可以明显提高淋巴结转移的检测准确率。 在2016年欧洲泌尿外科杂志某研究中，针对68Ga-PSMA PET/CT显像对前列腺癌的诊断价值检索文献、分析近几年国外发表的论文、总结其中设计科学合理的5篇临床研究、荟萃分析239例疑似前列腺癌患者的诊断效能，遂得出以下结论：68Ga-PSMA对前列腺癌患者诊断的灵敏度为86%，特异度为86%；针对前列腺癌病灶的灵敏度为80%，特异度为97%。68Ga-PSMA PET/CT对前列腺癌的诊断准确性远高于传统影像学检查，包括MRI、CT，相比ECT骨扫描也有明显优势。 我科范例： 患者男，73岁，前列腺癌根治术后5年余（Gleason评分4+3=7）。术后内分泌治疗至今。近4月血清PSA进行性升高，2018.6.25 PSA 18.48 ng/ml。A，68Ga-PSMA PET/CT显像，示右侧肩胛骨等全身多发骨骼PSMA摄取异常增高，SUVmax=5.0-33.5；B，18F-FDG PET/CT显像，示右侧肩胛骨骨质密度欠均匀，FDG代谢轻度增高，SUVmax=3.5。综合以上多模态显像结果，考虑前列腺癌术后复发，全身多发骨转移。 最近，仁济医院泌尿外科开展的PSMA-PETCT技术，包括常规的18F-FDG、11C-胆碱更有最佳的68Ga-PSMA，因其高特异性，高灵敏度，不仅仅局限于骨转移的有效的检测，对组织更清晰的成像也帮助了主刀医生在术前更加准确的判断，成为了前列腺癌患者的不二之选。