在六六爱眼日的这天,我们又完成一百多名孩子的幼儿园入园筛查工作,这是今年我们完成的第七家幼儿园,整体感觉现在的近视防控工作依然任重道远,而且学龄前孩子们的眼部健康同样需要家校、社会的高度关注。我们这次筛查的项目包括了视力,电脑验光以及斜视的基础检查,通过几个项目可以针对各种屈光不正(包括近视、远视、散光)、可疑弱视、斜视等患者进行初步的诊断。但学龄前儿童年龄段包含了3-6岁的孩子,他们眼科体检不同于学龄阶段的孩子,有很多需要家长注意的地方。首先,他们的视力评估标准需要参考年龄,因为小朋友从出生到5-6岁这个年龄段,视力是逐步提升的,大多数孩子在6岁基本都达到1.0以上的视力。一般来讲,他们视力平均水平大概是年龄✖0.2,所以三岁孩子若检查视力0.6,是可以接受的。当然视力的监测就像身高,有的孩子会迟缓一点,但不见得异常,所以家长也需要大致了解儿童的视力下限值:儿童正常视力参考下限可以简单归纳公式,即年龄✖0.1+0.1,如3岁多为0.4,4岁多的孩子0.5。若低于这个值要及时排除是否有弱视或其他眼病的倾向。其次,这个年龄段是有一定量远视储备的,而筛查时医生也要根据电脑验光结果,同时需要凭借经验大致评估远视储备可能的状态,及时给到家长合理的建议。那什么是远视储备呢?通常正常小朋友出生后都是一个远视状态,我们称之为生理性远视,随着孩子的生长发育,眼睛会逐渐正视化。生理性远视可以作为“储备粮食”供孩子们损耗,保护他们不患上近视。目前尚缺乏针对6岁之前儿童远视储备最新的专家共识数据,2022年发布的远视储备的专家共识中,大量统计数据显示,目前6岁学龄儿童远视储备平均为+1.38D,之后远视储备呈现逐渐减少趋势,每年以平均+0.12D速度减少,到达12岁时进入正视眼屈光度数范围。当然这是比较理想的状态,在实际生活中发现,现在很多孩子远视储备都是过度消耗的状态,这往往是不良用眼习惯造成的。因此远视储备的下降,是近视出现的一个早期信号。那前面为啥说医生需要凭经验预判呢?是因为远视储备其实是孩子在眼睛睫状肌完全放松的情况下,验光所得的屈光度,也就是充分散瞳后所测得的屈光度。若在自然瞳孔下做的电脑验光,可能会低估远视储备数值,因此只能作为参考。在有限的资料下,体检的医生需要凭经验去做估计。而实际临床中可在不散瞳的情况下到院结合视力、眼轴、角膜曲率等检查数据综合评估,这样会更客观。当然远视不是越大越好,因为过高的远视量,就不是远视储备而是远视眼,高度的远视存在弱视的风险,甚至会造成斜视问题。所以小朋友远视储备量既要充足,还不能过高。另外,学龄前儿童的验光通常采用电脑验光或者视力筛查仪,这两种检查设备需要医生了解其性能,得出的结果要做大致的推算,然后再下结论,因为越小的孩子其眼睛肌肉紧张度往往越高,加上配合度的影响,往往会出现一些波动或误差,导致筛查可能会把一些正常的孩子诊断可疑异常(如可疑远视储备不足)。所以筛查结果目的是给家长提供建议,像我们会根据孩子的检查情况列举七种不同的结果,提醒家长关注什么。即便孩子目前一切正常,其实也需要家长定期到医院监测,尤其是眼轴长度,通过这项检查可以很好地评估孩子远视储备的量以及后期消耗的速度,及时给予专业的建议,真正做到把近视防控工作提前。最后需要强调的是,学龄前儿童有可能存在弱视的风险,而弱视诊疗的原则是尽量早发现早治疗。我们也在筛查过程中关注到,有些高度散光,中度远视,屈光参差(即两只眼度数差异比较大)或者小度数斜视引起的弱视往往会被家长忽视,所以通过筛查可以起到很好的提醒。总之,学龄前儿童的视力筛查有别于年龄大一些的孩子,需要关注的地方更多,而这个年龄段往往因不需要太多远距离用眼,日常生活中视觉异常并不明显而被家长忽视。当然,筛查结果不一定是确诊,尤其对于远视储备的评估会有差异性,建议各位家长们定期带小朋友到医院做眼科保健,建立视觉发育档案,发现问题及早干预。
女孩,10岁,体检发现左眼视力偏低,于2021.11.27初次就诊,行散瞳后复验光:右眼PL=1.0,左眼-0.75DS=1.0,但孩子拒绝配戴框架眼镜,主要两个原因,因为单眼近视,孩子自觉不影响上课及日常生活,此外女孩特别爱美,不愿意戴框架影响美观,家长也拒绝其他光学矫正方法,要求随访观察。2023.2.1复查,3个月双眼眼轴增长明显,右眼0.29mm,左眼0.28mm,建议尽快给予医学干预。经过沟通后,家长和孩子选择了离焦软镜。考虑到右眼尚未近视,但远视储备已经消耗殆尽,故建议可考虑使用0.01%低浓度阿托品延缓近视进展,左眼配戴离焦软镜,同时联合低浓度阿托品。之后三个月2023.4.28再次复查,右眼眼轴降低0.04mm,左眼眼轴降低0.1mm,效果非常显著,而且左眼眼轴变化量更明显(图一),右眼戴镜角膜地形图显示非常理想的离焦环(图二)低浓度阿托品相信很多家长都有所了解,但对于离焦软镜还很陌生。其实离焦软镜进入中国市场也已经有将近10年的时间了,这些年随着近视人群的高发,尤其是高度近视患者比例的增加,有的甚至超出角膜塑形镜适应症范围(近视600度),对这部分人群需要应用其他光学矫正方法。目前,离焦软镜是得到美国FDA批准可以安全地用于儿童近视防控的医疗产品,属于白天配戴的隐形眼镜,它不像角膜塑形镜通过夜间配戴改变自身角膜形态,它是通过镜片表面特殊设计,来达到戴镜后矫正视力同时获得离焦改变的目的。而且本身材质软,初次体验儿童接受度会更高。其多数品牌采用的是日抛型设计,所以也减少了由于护理不当带来的潜在隐患。同时验配年龄甚至可以低于8岁(角膜塑形镜要求的最低年龄),适应症范围非常广,包括:1.有近视防控需求的儿童青少年;2.超范围高度近视的患者;3.单眼近视,双眼屈光参差差异较大,无法耐受框架眼镜3.学业繁忙无法保证充足睡眠时间又想控制近视的青少年;4.夜戴角膜塑形镜不理想的患者(经常角膜点染、顽固偏位等);5.超低角膜曲率与超高角膜曲率患者;6.眼睛敏感,想要更舒适体验感的人群;7.倒睫患者;此案例由于患者单眼近视,为避免正常眼(但远视储备低)近视化漂移,我们一开始就联合了低浓度阿托品的使用,由于近视的眼睛同时配戴了离焦软镜,所以显示出更加出色的近视控制效果,而且戴镜期间眼表检查均正常。可以说,对于各种原因无法选择框架眼睛或者角膜塑形镜等光学矫正方法的患者,离焦软镜不失为更好的选择,是近视控制产品中又一有效利器。
今天,分享门诊一个少见病例。患者,女孩,15岁,主诉“右眼红痛伴畏光1天”就诊。详细询问病史,双眼已经配戴OK镜1年,因近视度数偏高,自觉有时下午视物欠清晰,故自作主张晨起不摘镜,持续戴镜上课。发病前,右眼连续戴镜39小时,左眼连续戴镜27小时。日常采用双氧水护理镜片,1个月前外院复查未见眼部异常,之前几次复查也基本正常。专科查体:视力:右眼0.6,左眼0.3,停戴1天电脑验光:右眼-5.50DS/-2.50DC✖35,左眼-5.00DS/-3.50DC✖145,右眼结膜充血(++),下方角膜片状角膜上皮点染,颞侧及上方角膜伴散在点片状浅层灰白色浸润(图一、图二),左眼角膜中央偏鼻侧可见3个浅层点状浅层基质浸润,较右眼轻(图三)。双眼前房中深,房闪(—),瞳孔对光反应良好,晶体透明。角膜地形图显示双眼镜片轻度颞侧偏位,离焦环不完整,光学区欠均匀(图四)。检查镜片表面少量蛋白沉积。从病史及症状体征看,这是一例主要由于超长戴镜后引起的无菌性角膜病变。治疗建议立即停戴镜片,给于抗生素滴眼液预防感染,并给予糖皮质激素类滴眼液缓解眼部反应,人工泪液改善眼表,促进角膜修复。治疗10天后角膜恢复了健康,算是有惊无险(图五、图六)。通常OK镜建议配戴时间8~10小时。在实际临床中,我们会根据孩子具体情况稍作调整,如度数偏低,年龄较大可适当缩短戴镜时间。若度数较高的患者,睡眠时间严重不足,可考虑提前戴镜,医生对于这样的患者会考虑在镜片前表面做相应的度数设计,便于孩子戴镜写作业依然清晰,但无论如何,都不建议过长时间的配戴。因为即便所有品牌的OK镜均采用超高透氧的材料,过长的配戴尤其经过夜间配戴,镜片与角膜多少会轻微黏附,影响泪液的交换。要知道角膜代谢需要氧,而80%来源于空气,大气中的氧溶解到泪水中,然后给角膜供氧。其次还有15%的氧来源于角膜缘的血管网,也就是黑眼珠边缘的血管。而最后还有一小部分氧来源于眼内的房水。若长时间戴镜,尤其像上述病例,白天依旧戴镜,会严重干扰泪液,造成角膜异常。因此,OK镜护理一定要规范,这包括平时需使用正规的护理产品,严格按照护理流程要求清洗保存镜片,同时摘戴操作要注意细节。至于戴镜时间,家长们往往担心孩子们戴镜时间不足,而忽视长时间配戴的影响,有的孩子周末睡懒觉,甚至会戴镜到中午才摘镜。其实若孩子戴镜5-6个小时,日间视力维持良好也是可以的。只是对于青少年,若长期睡眠不足也会影响近视控制效果,所以尽量不低于6小时。但也不能高于12个小时,因为长期超时配戴反而会造成眼表健康的潜在隐患。因此建议在保证近视控制有效性同时,更要保证戴镜期间眼部的健康,真正做到还孩子们清晰世界。
在近视防控的有效措施中,医生往往会首先强调户外活动的重要性。尽管这看似简单易行,但实际大多数孩子却很难做到,尤其进入学龄期。很多孩子需要参加各种课外班,繁重的课业加上宅家各种电子产品的使用让户外成了奢侈的事。另外,我们也发现,家长们对于户外的认知也远远不够,觉得这顶多类似日常给孩子添加的维生素,只能起到辅助作用,其实不然。户外就如每日的饮食,不好好吃饭的孩子自然营养不良。下面这个孩子的数据充分说明了这一点。这是一位四岁半的女孩最近半年在我院监测的相关数据:需要说明的是,三项检查数据,最重要的是眼轴检查,而视力以及电脑验光波动性较大,只能作为参考。通常这个年龄段平均视力水平在0.8~1.0,单看视力是无法评估远视储备状态的。对于验光结果而言,在没有散瞳情况下,小瞳孔电脑验光又往往会低估远视储备,受到眼睛调节或者小朋友配合度的影响,每次检查结果差异会比较大。所以眼轴就成了最最重要的监测数据。眼轴通俗讲就是眼球从前到后的长度,就如同身高,是一个客观数据,随着孩子的发育,眼轴每年会有一定量的生理性增长,但近视前期以及近视发展过程中,眼轴会呈现增长过快的趋势。此患儿按要求每三个月做眼轴监测,我们使用的是IOLMaster700,眼轴取六次数据的平均值。前三个月,右眼增长0.37mm,左眼增长0.29mm,后三个月右眼增长0.14mm,左眼增长0.13mm,这让人不禁疑问,前后发生了什么变化?为什么会有这样的差异?原来,第一次就诊尽管交代了户外的重要性,但并没有引起家长足够重视。第二次就诊时,眼轴较三个月前的增长速度让家长很是震惊。照这个速度推算,一年增长估计要在1.2~1.5mm之间,而通常四岁到五岁一年平均眼轴增长在0.4~0.5mm左右。通过交流,我们发现孩子平时安排的各种课程非常多,甚至还包括了编程课(说真的,孩子早教内容的深度和广度让我汗颜),户外时间严重不足。而且,孩子太姥姥,姥姥,妈妈都是近视眼,尽管不是高度近视,但也充分证实遗传也是不容忽视的影响因素。这种情况更要加强日常用眼的管理。之后,家长果断取消了一部分网课,并且让老人带着孩子开启了欢快的南方度假模式,每天数小时户外,三个月后证实了眼轴增长明显放缓,家长也很惊讶于户外的作用。从这个案例,我们看出,阳光对于孩子有多么重要,当然同时也包括了尽量减少孩子近距离用眼负荷,这都是特别行之有效的方法。孩子们就像花朵,需要沐浴阳光,精心呵护。这就如同要想保证孩子健康成长,首先要做到均衡膳食,对于实在挑食的孩子才考虑补充营养素。眼睛同样的道理,各种防控近视的手段就像是额外补充。但非常遗憾的是,在当今内卷的时代,家长们只能在孩子高强度用眼,没时间户外的状态下,寻求其他方法。对于已经近视的孩子,目前近视防控手段越来越多。但针对尚未近视的儿童,如何在远视储备快速消耗,眼轴增长过快的阶段采用安全有效的方法,家长们往往束手无策。我的建议,对于这些孩子,加强日常管理是基础,也是最重要的一环,实在无法保证户外的情况下,可以考虑戴镜干预,目前主要是离焦设计的框架眼镜,通过改变光线入射到眼底的聚焦位置,对处在近视边缘的孩子起到延缓眼轴增长的作用,达到预防近视形成或者推迟近视发病年龄的目的。
开启话题之前,我们先科普一下什么是弱视。《中国儿童弱视防治专家共识(2021年)》指出弱视是在儿童视觉发育期内由于单眼斜视、屈光参差、高度屈光不正以及形觉剥夺等异常视觉经验引起的单眼或双眼最佳矫正视力低于相应年龄正常儿童,且眼部检查无器质性病变的视觉异常。临床最常见的是前三个原因:斜视顾名思义,就是双眼不能同时注视目标,尤其一只眼睛持续偏斜,偏斜的眼睛会形成弱视;屈光参差就是双眼度数差异大,远视度数相差≥1.50DS,散光度数相差≥1.00DC,屈光度数较高眼容易形成弱视;双眼高度屈光不正多为双眼弱视,往往发生于未配戴矫正眼镜的高度屈光不正患者,如远视屈光度数≥5.00DS和(或)散光度数≥2.00DC,会增加形成弱视的风险。对于弱视的孩子,家长在治疗过程中往往只关注视力的恢复,而忽视弱视所带来的其他功能异常。弱视会影响孩子对于外界事物的精确感知,其中不仅包括对静止物体细节的判断,还包括远近、高低,深浅,前后等等双眼视功能相关的异常,此外,对运动中物体的追随,扫视等功能都会受到干扰。日常生活中,如有的患者会出现阅读障碍,无法驾驶,某些工作如使用显微镜时无法双眼融像形成立体感,无法从事如三维空间设计相关的职业等等。而且,另一个可能被忽视是弱视对运动功能的影响,包括精细运动和粗大运动,前者像弹钢琴,书写绘画,刺绣,雕刻等等,后者包括如平衡性,运动中四肢协调性,有的孩子在体育运动方面表现不佳,其重要原因是双眼视力及视功能状态的异常。运动员能够准确击打快速运动的球体,滑雪运动员准确控制运动方向及空中姿态,在舞蹈或者体操项目中保持身体良好的平衡,都需要具备正常的视觉发育,若存在弱视,往往很难完成难度稍大的运动技巧。因此,弱视需要引起家长足够重视,尤其在视力达到正常后,眼球注视、追随、扫视、手眼协调,融像立体视等双眼视功能的恢复依然很重要,对于弱视,需要对因治疗,改善斜视,矫正屈光问题,去除形觉剥夺致病因素,同时通过视觉训练,改善双眼视功能,消除弱视眼的抑制,让患者获得良好的融像及立体视等功能。目前,大量研究证实,大脑的可塑性贯穿人的一生。通过专业的视觉训练,大脑可以不断地学习新技能,建立新的神经连接。这也为弱视的治疗,甚至成人弱视治疗提供了理论基础。当然,弱视还是反复强调早发现早治疗,家长应当尽早带孩子到正规医疗机构进行系统的屈光筛查,全面了解孩子的眼部健康情况,出现问题及早干预。
相信很多人都曾有过眼睛红,眼部不适的经历,临床中造成眼睛红病因其实非常多,轻轻松松就能罗列几十种,治疗需要明确病因对症下药。但在日常生活中,经常有患者会把眼红等同于简单的眼部发炎,眼部发炎等同于细菌感染,然后自行诊疗,随意购买抗生素滴眼液,甚至各种网红眼药水。结果不仅治疗方案可能完全错误,延误病情,还会带来很多药物副作用。下面分享一个真实的案例,患者三个月前双眼眼红,自行购买抗生素滴眼液,点药后稍有好转,但后期病情总反复,于是断断续续点药三个月,直到出现双眼严重畏光,视力下降不得已才来就诊。检查时发现双眼结膜明显充血,角膜上皮存在广泛的糜烂,荧光素染色病变着染,和正常角膜染色对比一下,就可以看出病变严重性了。 这是一例典型的双眼药物毒性角膜炎,病因就是长期局部滥用药物,而药物本身成分以及其中的防腐剂造成眼表毒性反应,影响了角膜上皮屏障完整性,破坏了结膜的杯状细胞,造成炎症细胞增加,继而影响泪液的分泌,泪液的变化则会加重角结膜细胞的损害,形成恶行循环。治疗原则需要立即停用抗生素,给予不含防腐剂的人工泪液及促进角膜修复的药物,并适量给予低浓度激素类药物缓解眼表的炎症反应,后期可考虑使用治疗性角膜绷带镜辅助改善角结膜细胞的修复。 由此可见,眼红不要轻视,更不能随意用药。因为眼红原因很复杂,平时门诊常见的包括睑缘炎,倒睫,干眼,过敏性结膜炎,感染性结膜炎,结膜下出血,接触镜相关的病变,角结膜异物,免疫性角膜炎等等,建议出现症状一定要到院就诊,明确病因。医生会根据具体病因及病情程度选用药物,而且会调整用药频次及用药时间,患者一定要遵医嘱用药,这样才能保证治疗的安全性及有效性。