广东省第二人民医院神经内科科普号

我们都有这样的困惑，拍了片子，怎么远程给医生看？不要担心： 1、对于书面的文字报告，直接拍照片。 2、对于胶片，就要讲究一些技巧了，若是方便在医院找到阅片灯最好，若是在家就把电脑屏幕调成最亮的白色背景，若无上述条件就放在玻璃窗。相机拍的时候取消闪光、对焦要以看清楚上面的字母为佳。选图：先拍一张整体全貌照片，再局部每2-4幅小图为一张照片拍摄。举例： 3、传到我邮箱：18834008@qq.com

尊敬的患者： 希望能帮到您！就诊前应该做哪些准备？ 1、明确需要解决的实际问题 2、提供年龄、性别，症状发生的前后经过。陈述过程中医生可能会有打断，因为医生与您关注的症状重点不同，医生凭经验筛选过滤掉一些无关信息，这样会节约宝贵的时间。 3、准备好已经做过的检查结果或报告。本文系张爱武医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

应用阿斯匹林抗血小板治疗的适应证肯定有益：1、急性心肌梗塞。2、心肌梗塞后二级预防。3、心绞痛。4、冠脉血管重建术（搭桥、支架、PTCA)。5、短暂性脑缺血发作（TIA)、可逆性缺血性脑疾病（PRIND)和卒中后二级预防。6、透析患者动静脉分流。应用阿斯匹林抗血小板治疗的适应证可能有益：1、冠心病的一级预防。2、卒中后的即刻治疗。3、心房纤颤。4、外周动脉闭塞性疾病。5、深静脉血栓。6、人工瓣膜替换术后预防栓子。不同剂量阿斯匹林的不同效应小剂量阿斯匹林（75—300mg/d）具有抗血小板作用。中等剂量阿斯匹林（500mg—3g/d)具有解热镇痛效应。大剂量阿斯匹林（超过4g/d)具有消炎及抗风湿作用。如何科学选择阿斯匹林的服药时间、服药间隔和剂型服药时间：肠溶阿斯匹林最好能在早餐后服用，这样可以增加患者的依从性和耐受性。服药间隔：在临床实践中，不建议间隔2天以上。经常服用的好处在于增加耐受性，同时减少其对前列环素的抑制。服药剂型：为减少阿斯匹林的不良反应，应长期服用肠溶阿斯匹林。对某些急诊病例如心梗，可使用水溶阿斯匹林或将肠溶阿斯匹林含化或嚼服。如何减少阿斯匹林治疗的不良反应阿斯匹林最常见的不良反应是胃粘膜损害，在某些情况下，会引起出血，与剂量增加有关。大剂量阿斯匹林会使胃肠道出血的危险加倍，但致命性出血比较少见。对于有出血倾向或存在胃肠道疾病的患者尤其应该小心谨慎，特别是阿斯匹林同时与其他改变血液流变学的药物合用时（如抗凝药）。降低阿斯匹林剂量并不一定减少出血的频率，但能降的出血发生的严重程度。改善耐受性的方法包括：应用小剂量（75-150mg)阿斯匹林；最好服用肠溶剂型；清除胃幽门螺杆菌，同时服用胃黏膜保护药；测定患者血小板以及其他实验室指标。在手术前需要停用阿斯匹林吗？过去认为手术前应停药10天以上。如今，这一问题有了不同答案：有必要考虑每个个体的效益和风险。例如，患有心脏病的老年人在手术时不建议停药。作小手术如前列腺切除、口腔外科或浅表皮肤手术出血的危险比不用阿斯匹林而发生心血管事件的危险低。即使在继续应用阿斯匹林时行冠脉搭桥术，也未发生其他并发症。临床经验表明，在手术48小时前停用阿斯匹林就足够了。性别对阿斯匹林抗血小板作用是否有影响？总体来说，没有明显的性别差异。到目前为止，尚没有文献报道阿斯匹林药代动力学的性别差异。以前的研究曾怀疑阿斯匹林对女性的保护作用不如男性，最近的一些研究未能证明这一点。停用阿斯匹林后发生血栓的危险是否增加（停药后反跳）？目前还没有证据支持停用阿斯匹林后发生血栓的危险会增加。如果机体在阿斯匹林抑制血栓烷合成的同时，增加血小板上血栓烷受体（这一现象称之为上调），那么停用阿斯匹林后，发生血栓的危险就会增加。研究资料表明，健康人应用阿斯匹林2周后，血小板血栓烷受体的类型和数量未发生变化。阿斯匹林与哪些物质间存在相互作用，从而影响抗血小板效应？抗凝药：同时应用可增加阿斯匹林的抗血小板作用，因此，二者的合用仅限于有特别危险因素的患者。ACE抑制剂：关于阿斯匹林与ACE抑制剂之间的相互作用，文献报道结果不同，因此不能得出结论。酒精：健康人饮酒后会增加阿斯匹林抗血小板和延长出血时间的作用。抑酸药/牛奶：同时服用抑酸药或者牛奶不影响阿斯匹林的吸收速率。有哪些药可以代替阿斯匹林作为预防用药除阿斯匹林外，噻氯匹定、氯吡格雷是目前经常使用的血小板聚集抑制剂。当用阿斯匹林治疗有禁忌时，可用氯吡格雷代替。然而，治疗费用加大。抗血栓药能否与阿斯匹林联用？噻氯匹定、氯吡格雷和糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体的作用机制与阿斯匹林不同，在某些疾病中联合应用可能有互补效应。上述联合用药可能会延长出血时间，增加不良反应的发生危险。对于“治疗抵抗”应采取哪些措施？患者如果对常规推荐的治疗方案（如应用标准剂量）没有反应就被认为是“治疗抵抗”。这里所说的“治疗抵抗”不包括因诊断错误而导致的治疗无效。此时，首先应检查患者是否有应用阿斯匹林的指征。例如，70%的颈动脉内膜狭窄的患者需要行外科手术。对于心脏血管栓塞患者，抗凝药能提供更有效的保护。如果排除了这些因素，就要考虑改变服药剂量，使剂量个体化。血小板更新速率较快的患者间歇给予大剂量（如每14天给予500mg阿斯匹林）会使结果改善。或考虑改变服药策略，如改在夜间服用。可通过实验室检查（如出血时间等）了解药物是否起效。如仍疗效不佳，可改用氯吡格雷治疗。

一般措施使发作的患者去枕仰卧或侧卧, 解开身上束缚的衣物,如领带等。刺激或点压人中、合谷、足三里、涌泉等穴位。勿强行约束病人抖动的肢体, 以免造成伤害如骨折、软组织伤等。 保持呼吸道通畅应使患者头偏向一边, 利于分泌物流出,以免误吸。如有假牙,应及时取出。对于持续昏迷者, 应给予口咽管通气,必要时行气管切开术,勤吸痰。如发现换气不足,及时给予人工通气。 抗癫痫药物的应用首选安定10～20 mg 静脉注射, 速度不超过2 mg/ min。复发者可在半小时后重复使用, 或给予100～200 mg 溶于5 %葡萄糖液中于12 小时内缓慢静脉滴注。无效者可改用苯妥英钠针剂10～20 mg/ kg 稀释于生理盐水中作静脉注射,其速度不快于50 mg/ min。若仍无效,可选用异戊巴比妥钠015 g 溶解于注射用水10 mL 作静脉注射, 其速度不超过011 g/ min。儿童剂量1 岁为011 g、5 岁为012 g。还可用10 %水合氯醛20～30 mL(儿童015 mL/ kg) 保留灌肠。 积极处理并发症高热时可行物理降温, 并及时纠正酸碱平衡和电解质紊乱。有脑水肿时应给予甘露醇, 还需防治肺部感染。对症状性癫痫需针对病因作相应处理。抽搐停止后, 可给苯巴比妥012 g 肌内注射, 8～12 小时1 次维持控制,清醒后改口服抗癫痫药物。另外, 需指出的是癫痫患者应有良好的生活规律和饮食习惯, 避免过度疲劳、睡眠不足和情感冲动, 须戒除烟酒, 不食辛辣食物。提倡适当的体力和脑力活动, 避免参加危险性工作和活动, 如攀高、游泳、驾驶、炉火旁和高压电机旁工作。解除精神负担,增强战胜疾病的信心。

连续性血液净化(continuous blood purification , CBP) 是指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。1995年,第一届国际连续性肾脏替代治疗会议将这一技术命名为连续性肾脏替代治疗( continuous renal replacement therapy ,CRRT) ,CRRT的定义是采用每天连续24 h 或接近24 h 的一种连续性血液净化疗法以替代受损肾脏功能。近年来,CRRT技术日趋成熟,其临床应用范围远远超过了肾脏替代治疗领域,已经扩展到各种临床上常见危重病例的急救,已超出肾脏替代治疗的局限性,这一技术在国外重症监护病房( ICU) 中普遍地得到使用。临床疗效评价日益肯定,CRRT这一名词似乎尚不能完全概括此项技术的实际内容,因此,作者认为将CRRT系列技术改为“CBP”更符合临床实际内容,更有利于这一技术的发展。一、CBP 技术的进展: 1977 年, Kramer 等首次将连续性动静脉血液滤过(CAVH) 应用于临床,很大程度上克服了传统的间歇性血液透析( IHD) 所存在的“非生理性”治疗的缺陷,标志着一种新的连续性血液净化技术诞生。在临床上迅速推广应用,1982 年4 月,美国FDA 批准CAVH 可在重症监护病房( ICU) 应用,从而相继衍生出连续性动静脉血液透析(CAVHD) 、动静脉缓慢连续超滤(CAVSCUF) ,连续性动静脉血液透析滤过(CAVHDF) 等技术。随着中心静脉双腔导管在临床中的普及, 又衍生出了静脉静脉血液滤过(CVVH) ,CVVH的问世标志CAVH 系统更加复杂化了,需要血泵驱动血液循环和容量平衡控制系统。随后又衍生出静脉静脉缓慢连续性超滤(VVSCUF) 、连续性静脉静脉血液透析(CVVHD) 、连续性静脉静脉血液透析滤过(CVVHDF) 。20 世纪90 年代初,我们提出日间CRRT,1998 年Breen 等提出的“间歇性”CRRT 与作者提出的日间CRRT 有异曲同工之处。1992 年,Grootendorst 等提出高容量血液滤过(HVHF) 。1998年Ronco 提出连续性高通量透析(CHFD) ,1998 年Tetta 等提出连续性血浆滤过吸附(CPFA) ,2000 年,作者提出将CRRT更名为CBP。我国CBP 技术尚未得到充分重视与发展,此项技术的发展与推广仍需要ICU 医生及肾脏科医生共同协作,共同努力,对提高我国危重患者救治水平有重要意义。二、连续性血液净化的特点1.血流动力学稳定:众所周知,急性肾功能衰竭(ARF)由于容量负荷过多可直接导致患者死亡, IHD 治疗的首要目标是清除水分,通常每周3 次,每次要清除2 天的输入量加上患者体内的内生水分,这些大量的液体都要在短时间内清除,可能造成血流动力学失衡及频繁发生低血压。已有研究表明,超滤率大于0135 ml·min- 1·kg- 1体重,低血压发生率显著增加,当超滤率大于016 ml·min - 1·kg- 1体重,低血压发生率高达60 %。低血压可加重肾损害,延长ARF 恢复时间,降低患者的生存率,尤其是在ICU 血流动力学不稳定的患者难于在IHD 中清除较多的液体,也不能耐受IHD。目前,很多报道均认为CBP 在ICU 重症ARF 患者的治疗中有良好的安全性和耐受性,特别是在那些IHD 治疗中易出现低血压和心功能不稳定患者,更适用CBP 治疗。与IHD 相比,CBP 是连续、缓慢、等渗地清除水分和溶质,能不断地调节液体平衡,清除更多的液体量,更符合生理状况,等渗地超滤有利于血浆再充盈,肾素血管紧张素系统稳定,细胞外液渗透压稳定,治疗中体温下降,因此能较好地维持血流动力学的稳定性。2. 纠正酸碱紊乱: 危重患者的酸碱紊乱决定于患者的肾、肺、肝功能和分解状态。应用CBP 治疗时,治疗方式、置换液及透析液成分也是重要因素。无论采取什么方式,避免严重酸碱状态大幅度波动至关重要。在严重代谢性酸中毒,24 h 不宜将pH 纠正至7125 以上,否则会带来严重不良后果。3.溶质清除率高: 人们通常认为IHD 具有高效的溶质清除率特性,实际上这种观点并不完全正确。CBP 最基本的理论是保持更加符合生理学状况,它是缓慢、连续性清除溶质,在整个治疗过程中,CBP 清除的尿毒素累积量明显优于每周4 次IHD 所达到的效果。CBP 治疗能使氮质血症控制在稳定的水平,且尿毒症毒素浓度较低,而IHD 氮质血症存在峰值和谷值,且尿毒症毒素平均浓度较高。很多研究发现,CBP 比IHD 有更高的尿毒症毒素清除率, IHD(7 次/ 周)的每周KT/ V 值与CBP 置换量1 L/ h 相当,如果CBP 置换量增至2 L/ h ,则IHD 必须7 次/ 周、6～8 h/ 次,才能达到相同的尿毒症毒素清除率。还有报道认为,CVVHD 的溶质清除和代谢平衡比CVVH 更好,因为CVVH 是以对流方式清除溶质,因此对小分子溶质的清除率低于CVVHD ,但CVVH 对分子量大于25 000 的溶质清除率高。作者认为高容量血液滤过可以大大增加中、大分子溶质的清除。4.营养支持: ARF 患者需要由糖和脂肪所提供的热量至少每天125～146 kJ·kg- 1·d - 1 ,并需要氨基酸115～117 g·kg- 1·d - 1 ,CBP 不仅为营养支持准备了“空间”,同时控制了代谢产物的水平、代谢性酸中毒和血磷,这些为营养支持治疗及静脉用药提供了充足的保障。在CAVHD 治疗时,透析液流量1 L/ h ,氨基酸丢失量为12 g/ 24 h ,CAVH 和CVVH 时为310～819 g/ 24 h ;如果患者摄入足量的氨基酸,则CBP 治疗中氨基酸的丢失对预后不会造成不良影响,在常规营养情况下就能达到正氮平衡。由于IHD 对氮质血症和容量平衡的控制不够满意,因而在临床上就限制了营养支持治疗,重症患者在IHD 治疗时,蛋白摄入量常限制在015 g·kg- 1·d - 1左右,因此患者存在明显的负氮平衡(达到210g/ d 以上) 。另外,在IHD 治疗中因受静脉液体输入量的限制,从而造成热能的摄入不足。由于CBP 能清除磷酸盐,因此治疗几天后,必须加以补充。5.清除炎性介质: CBP 早已应用于治疗败血症和多器官功能障碍综合征(MODS) 患者。近年来研究证实CBP 可以清除炎性介质( IL21 , IL26 , IL28 , TNF2α, PAF 等) , 这给治疗MODS 带来了新观念,其主要机制是对流与吸附清除溶质。炎症介质的清除受介质本身因素和CBP 方式的影响。炎症介质因素包括:分子量、分子构形、电荷、亲水性、疏水性、蛋白结合率、急性时相反应和受体的特点等;CBP 方式包括:滤器的筛选系数、跨膜压、膜的吸附能力和治疗剂量等。对炎症介质的有效清除必需具备3 个条件: ①体外清除量与总体含量相比有意义; ②体外清除与体内清除相比有意义; ③体外清除对控制疾病有意义。因此大多数学者特别推崇高容量血液滤过,增加治疗剂量,并可大大提高炎症介质的清除率。（截取自网络）