本人在近三年内收治强直性脊柱炎累及髋关节的患者一百余例,全部患者均由本人主刀行双侧或单侧全髋关节置换术,对此类手术形成了自己独到的理解和心得,术后患者功能恢复良好,并发症出现率低(全部患者无感染;一例患者出现单侧髋关节脱位,行切开复位后未再脱位;一例患者术后出现单侧腓总神经麻痹症状),活动范围恢复,自理能力恢复,对于提升患者自信与生活质量起到很大作用。强直性脊柱炎(AS)发病年龄较轻(20-40岁为高发年龄),致残率高,有遗传倾向。过去认为发病率男性比女性高3-7倍,但近年研究显示发病率没有明显性别差异,只不过女性发病隐匿且症状轻微。在本人收治的一百余例患者中,双髋骨性融合的女性患者仅仅3例,其余均为男性患者。所有患者均有脊柱强直,提示均为中轴型AS,累及髋关节。在本组病人中,大部分患者极度的消瘦,甚至有些患者大腿还没有普通人的手臂粗。约2/3的患者为髋关节屈曲挛缩固定,约1/3的患者为伸直位挛缩固定,极个别为外展后伸位挛缩固定。并且挛缩固定时间越长,下肢肌肉力量越差,术后康复时间越长。手术难度较其他疾病(骨关节炎、股骨头坏死等)大,手术通道狭窄,骨质疏松明显,软组织挛缩方向与挛缩程度不一,使得松解顺序及松解范围也因人而异。在此仅就个人经验与各位病友们分享,希望能切实提高大家日常生活的质量,提升大家控制疾病的信念。①、疾病进展期,关节疼痛、关节活动范围降低的时候不要轻易妥协。积极控制原发病,控制疼痛症状,积极锻炼以维持关节活动范围及肌肉力量。很多病友在此期间采取妥协态度,卧床时间延长,随之而来的就是关节活动范围及肌肉力量的进一步下降,最后就是不同位置的关节挛缩固定。②、不论是否挛缩固定的患者,肌力锻炼至关重要,主要是股四头肌及臀中肌的锻炼。即使固定,没有关节活动,也可以主动的行上述两块肌肉的力量锻炼。③、在关节疼痛频发,内科药物控制不理想的时候,应该考虑手术治疗,能更好的提升生活质量,减少疾病的干扰。在肌肉力量没有明显降低时手术,相较于挛缩固定肌肉力量明显降低时手术,术后康复期更短,能更快的恢复自理,提升患者自信。④、手术松解对于术后功能至关重要,松解到位可以减轻术后很多锻炼的痛苦(除开一些无法松解的肌腹等部位)。⑤、术后的康复锻炼对于维持人工关节活动范围也同样不容忽视。因为原发病并没有治愈,人工关节周围的肌腱、韧带同样会不断钙化。因此需要坚持锻炼以维持活动范围。图例一:双侧屈曲骨性强直的患者,男女各一例,做完一侧后的对比。图例二:单侧伸直位骨性强直的患者术后X片。图例三:双侧伸直位骨性强直合并严重骨质疏松的患者,术前、术后X片对比。
最近门诊很多老年患者,要求静滴密固达(唑来膦酸)抗骨质疏松,在此,想向各位病患阐明密固达(唑来膦酸)的作用机理及利弊。请患者自行分析是否适用于密固达(唑来膦酸)治疗。1.密固达(唑来膦酸)属于二磷酸盐,通过抑制破骨细胞的活性从而减少骨吸收。类似的药物还有福善美(阿仑膦酸钠)、福美加(阿仑膦酸钠骨化醇)。不同的是密固达(唑来膦酸)作用时间为一年,而福善美(阿仑膦酸钠)、福美加(阿仑膦酸钠骨化醇)则需每周一剂。2.然而人体骨形成与吸收是一个动态平衡的机制,有成骨—破骨耦联,所谓成骨—破骨耦联是指成骨机制与破骨机制是紧密相关的,抑制了成骨,同时也就抑制了破骨,反之亦然;促进了成骨,同时也就促进了破骨,反之亦然。3.使用密固达(唑来膦酸),相当于抑制一整年的破骨细胞活性,同时也就抑制一整年的成骨活性。这就是为什么连续使用密固达(唑来膦酸)而后又出现骨折的患者临床观察到骨痂形成及骨愈合的时间延长的原因。4.在我院使用密固达(唑来膦酸)的老年患者中,出现类流感样反应比率大概在63%左右,远远高于其说明书中的11.9%的出现比率。究其原因,可能是因为此药主要针对白人,而体质较差的亚洲人种耐受性较差。因此,请各位老年朋友在选择密固达(唑来膦酸)治疗骨质疏松请三思,除非你能保证自己在接下来的一年中不会出现骨折,否则,在有类似替代药的前提下,仅仅因为其作用时间长而选择可能会得不偿失。
1、术后0—3天(以休息、止痛为主) 主动或被动活动踝关节(每小时屈伸活动10次),下肢肌肉等长收缩锻炼(见后),使用特殊设备改善下肢血液循环。手术当天略垫高下肢使髋膝略屈曲,丁字鞋,双腿间三角垫。手术次日撤垫使下肢伸直。2、术后4—14天(以恢复关节活动范围为主,其次恢复肌肉力量) 根据身体耐受情况扶拐下地,逐渐增加活动范围。使用骨水泥假体者,根据自己的耐受决定负重程度;使用非骨水泥假体者6周内部分负重;植骨者根据情况延长部分负重时间。屈髋练习。起床练习。床边坐位伸髋练习。坐位旋转练习。3、术后2—4周(以增强肌肉力量为主) 下肢肌肉力量锻炼。(见后)拆线,可出院。上下台阶练习。(好腿先上,坏腿先下)有条件者,可蹬车练习。(先练后蹬,后练前蹬)4、术后4周以上 继续肌肉力量锻炼。(见后)步态平衡锻炼。有条件者,可继续蹬车练习。预防关节脱位,限制髋关节盘腿、过度屈曲等大角度的活动,6周内限制******。股四头肌(大腿前侧肌肉)力量锻炼方法:开始时,坐位膝关节屈曲,或仰卧位将膝关节垫高。将膝关节用力伸直,并保持用力伸直状态5秒钟后放松,让膝关节自行屈曲,心中默数第1次;然后再次膝关节用力伸直,并保持用力伸直状态5秒钟,后放松,让膝关节自行屈曲,心中默数第2次;……直到锻炼10次后休息。每天的锻炼总次数根据个人情况而不同,一般情况下为250-300次。当觉此锻炼较为轻松时,可在脚踝处捆一1--2斤重的沙袋。国绳肌(大腿后侧肌肉)力量锻炼方法:开始时,俯卧位将膝关节伸直。将膝关节用力弯曲,并保持用力弯曲状态5秒钟后放松,让膝关节伸直,心中默数第1次;然后再次将膝关节用力弯曲,并保持用力弯曲状态5秒钟后放松,让膝关节伸直,心中默数第2次;……直到锻炼10次后休息。每天的锻炼总次数根据个人情况而不同,一般情况下为250-300次。当觉此锻炼较为轻松时,可在床脚固定一皮筋,用脚踝勾住皮筋并锻炼屈曲膝关节。下肢肌肉等长收缩锻炼方法:“下肢肌肉等长收缩”就是令下肢所有肌肉绷紧,但下肢各关节不因肌肉收缩而伸屈活动。此锻炼方法一般用在手术后早期,一般不会导致疼痛及出血加重。
神经根型颈椎病以非手术治疗法为主,98%以上的病人可以治愈或好转。牵引治疗法再配合合适的颈围制动及止痛解痉类药物如索密通等有明显效果。推拿按摩等手法操作亦有一定疗效,但应请富有临床经验且操作轻柔的正规医师治疗,切忌粗暴操作,否则容易引起意外,尤其是颈椎椎管狭窄和以骨刺增生为主的病人更要小心,因推拿失误引起医疗纠纷的事例每年都可遇到。 目前,手术病人仅占此型的1%左右,但随着人们对生活质量要求的提高和医保制度的改革,手术所占比例正在逐渐提高。凡具有以下情况者应考虑手术:一是非手术疗法4周以上无效,而且在临床表现、影象学检查所见及神经定位检查一致的病人;二是进行性肌肉萎缩及剧烈疼痛而诊断明确者;三是非手术治疗法虽然有效,但症状反复发作,影响工作、学习和生活者。
骨质增生症是中老年人的常见病和多发病,在我国自然人群中其发病率呈逐年上升的趋势。罹患骨质增生症后,轻者影响生活和工作,生存质量下降,重者导致劳动力丧失,给患者带来极大痛苦,因此积极防治骨质增生症是当前临床医学研究的重要课题。一 什么是骨质增生症?骨质增生症属中医骨痹、劳损的范畴,是指退行性骨关节病,又称为骨关节病.骨关节炎、增生性、退行性及肥大性关节炎等,骨质增生症的实质是关节软骨退变和骨质增生的综合体。二 骨质增生与骨质增生症相同吗?两者是有区别的,骨质增生不是一种病,而是一种生理现象,是人体自身代偿、再生、修复和重建的正常功能,属于保护性的生理反应。单纯有骨质增生而临床上无相应症状和体征者,不能诊断为骨质增生症,只有在骨质增生的同时,又有相应的临床症状和体征,且二者之间存在必然的因果关系,才可诊断为骨质增生症。骨质增生和骨质增生症虽然仅一字之差,但包含两个不同概念,前者为必然的生理变化,后者为转化为病理进程(或状态 )。三.骨质增生症的病因有哪些?中医认为骨质增生症的形成原因有以下几个方面:1、 肝肾亏虚:中医认为:肾藏精,主骨生髓;肝藏血,主筋。肾精充足,肝血盈满,则筋骨劲强,关节灵活。人到中老年,生理性机能减退,肝肾精血不足,致使筋骨失养,久而久之,容易发生骨质增生症。2、 感受外邪:脏腑虚弱,卫外不固,风寒,湿邪乘虚侵入,影响气血运行,经气不畅,络脉痹阻,也是形成骨质增生症的常见原因。3、 慢性劳损:长期从事低头,弯腰,久站等工作,致使气血.筋脉运行不利,瘀血阻滞,导致肌肉,筋脉骨骼营养障碍,局部受损,因而产生疼痛,关节屈伸不利,活动障碍等临床表现。4、 跌扑闪挫:由于暴力外伤,或患部用力过度,损伤筋脉,致使气血运行不畅,壅滞不通而发生骨质增生症。5、 先天畸形:有些患者骨关节畸形,虽年轻体壮时尚无症状,但中年以后,由于体质虚弱,劳累或感受外邪后,畸形部位易出现病变。四 骨质增生症的病机是什么? 骨质增生症的形成,祖国医学认为不外“正虚邪实”之变,“正虚”是指肝肾不足,精血亏虚,筋骨失养;“邪实”系指外力所伤,瘀血凝滞或风寒湿邪,乘虚而入,致使筋骨营养欠佳,而成此病。总的来说,骨质增生症是在各种致病因素作用下,机体内气血凝滞、经络痹阻而发病的。五 骨质增生症的常见病与相关病有哪些? 颈椎病、腰椎病、胸椎病、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、坐骨神经痛、腰肌劳损、肩关节骨关节炎、肘关节骨关节炎、肘关节强直、腕关节骨关节炎、髋关节骨关节炎、股骨头无菌坏死、膝关节骨关节炎、膝关节滑膜炎、膝关节强直、肘关节强直等。六 骨质增生症能不能治好?如何正确对待骨质增生?80%左右是可以治好的。所谓治愈,即疼痛解除和功能恢复,绝不等于骨质增生消失了。在日常生活中,常看到一些中老年人在健康普查时发现腰椎、膝、髋等部位有骨质增生就忧心忡忡,认为骨质增生是不治之症,可以引起瘫痪。为了治好这个病到处寻医问药,为了消除骨刺服了很多药,花了很多钱,各种各样的方法都用了,但经放射线检查骨刺、增生却仍然存在,就更加加重心理负担。这就要求我们对骨质增生有一个正确的认识。实际上骨质增生是中、老年人骨骼的一种生理退变现象,根本没有必要消除,医生的任务也不是去消除骨质增生,而是治疗因骨质增生引起的局部组织的充血、水肿、炎症和粘连以及因此而压迫神经和血管引起的一系列症状和体征。目前临床上的内服、外敷、理疗、膏药等治疗方法就是起到这个作用,即改善症状、消除疼痛、麻木和酸困不适,骨刺是不可能消失的,骨刺消失与否不是判断骨质增生是否痊愈的标准。
在临床工作当中经常碰到患者提出这个问题,“长骨刺是不是因为缺钙呀?”虽然骨性关节炎的病因没有完全搞清楚,但目前看来,可以肯定的说,骨性关节炎,或者说骨质增生,并不“缺钙”引起的。 一般人所理解的“缺钙”。往往是指另一种常见病----骨质疏松。与许多患者所理解的正好相反,大多数骨性关节炎患者并不“缺钙”,骨性关节炎患者往往没有骨质疏松。骨性关节炎与骨质疏松是两种平行的疾病,虽然这两种疾病可以同时存在,但这种情况并不多见,而且二者之间也没有因果关系。 其实骨质疏松是一个非常微复杂的问题,不是像“缺钙”这样三言两语就能够说清楚的,骨质疏松与一些激素的水平变化密切相关,但“缺钙”确定是许多人对骨质疏松的理解,而“缺钙”也绝不是某些保健品广告所宣传的那么简单,也不在本文讨论的范围之内。
有许多老年人说自己有“髌骨软化症”,说是医生就这么诊断的,这是不完全正确的。 现在大多数学者有了统一的认识,从病理上来说软骨软化和骨性关节炎是同一疾病的不同阶段,髌骨软骨软化的晚期即是骨性关节炎(骨质增生),髌骨软化可视为骨性关节炎(骨质增生)的前期或 轻性的骨性关节炎(骨质增生)。髌骨软骨软化常见于自行车、足球、冰雪项目的运动员和爱好跑步的人,多发生于青少年或中年以前。在这一年龄诊断可定为“髌骨软骨软化症”,而对45-50以上的中老年患者,就应该诊断为:"(髌股关节)骨性关节炎”,也就是(髌股关节)的骨质增生。
检查时间:每周一、周四下午骨质疏松症的危害在我的其他文章中已反复提到,不仅导致老年人驼背,变“矮”,还有胸腰椎剧烈疼痛,髋关节骨折,严重者甚至造成截瘫卧床不起。为预防这一可怕的慢性老年退行性病,朋友们应该动员家里60岁以上的老年人做一次骨密度检查。尽早发现骨量减少或者骨质疏松并进行正规抗骨质疏松治疗能预防40-50%的骨质疏松性骨折发生。我院引进的美国GE公司“双能X线骨密度检测仪”为国内外公认的骨密度检查“金标准”仪器,5年来已为超过9000名患者进行检查。有近1000名病员长期在我科治疗骨质疏松症,定期在门诊随访调整药物方案。
一、术后至出院前的康复(一) 术后早期康复程序1. 术后搬运患者时,双膝之间夹三角垫捆绑好,使髋关节外展10-20度,防止搬运时脱位。2. 术后当天晚上,患肢下加垫,将患侧髋膝关节置于稍屈曲、外展位。或者继续双膝之间夹三角垫捆绑好,使髋关节外展;患肢也可穿矫形防外旋鞋,但要防止压伤。3. 术后48小时拔引流管。4. 拔除引流管后经X片示假体位置无变化,可开始髋、膝关节屈曲由被动活动(CPM机)向主动辅助活动,到完全主动活动过渡。 CPM机( 持续性被动活动仪)CPM机是一种康复设备,使用时将CPM机放在您的床上,适当固定,机器会带动您的腿进行缓慢的伸屈活动,活动范围是可调的,由医生决定,循序渐进,逐渐增大膝关节的活动范围。5. 术后前三天的体疗方案:麻醉恢复后,鼓励患者踝关节主动曲伸,促进血液回流;股四头肌、臀肌等长收缩练习;深呼吸练习。(二) 第四天-第七天体疗方案v 1. 髋关节伸直练习,做术侧髋关节主动伸直动作,或髋下垫枕,充分伸展屈髋肌及关节囊前部。v 2. 股四头肌的等张练习。v 3.上肢肌力练习,目的是恢复上肢力量,使病人术后能较好地使用拐杖。注意点:避免术侧髋关节置于内收外旋伸直位(三)术后一周开始的康复1.床上练习v 作髋关节半屈位的主动或主动抗阻力屈髋练习。术后7天后,如无特殊情况,可允许病人翻身。v 吊带辅助练习:通过床架上的滑轮装置,依靠绳索和大腿吊带的向上牵引力量,同时作主动辅助屈髋练习、髋关节外展、内收练习。v 患者可以自助髋、膝关节屈伸2.坐位练习v 坐的时间不宜长,每天4-6次,每次20分钟。坐位是髋关节最容易出现脱位的体位。如果术中关节稳定性欠佳,应放弃坐位练习。v 坐下之前做好准备,有靠背和扶手的椅子,加坐垫,倒退,看好位置,双手扶稳,缓缓坐下。v 屈髋不能超过90度,要坐较高的椅子.3.如何下地v 术后3天至一周,使用的是骨水泥固定型假体,又是初次髋关节置换术,术中也没有植骨、骨折等情况,病人在术后一周即可以下地进行康复练习。v 多孔表面骨长入型假体,则至少在术后6周才能开始步行练习。有大粗隆截骨、术中股骨骨折的病人,行走练习更应根据X线片情况,推迟到术后至少2月。如何用步行器迈步行走先用习步架辅助行走,待重心稳定,先将步行器摆在身体前20厘米处,先迈出手术的腿,再将未手术的腿跟上。如此循环。二、出院计划v 对初次人工髋关节置换术病人,要求出院时达到:1、病人出院后有生活自理能力,扶拐能自己行走,无需他人帮助,能独立坐起。2、没有任何术后早期并发症迹象。3、病人、家属已经掌握或了解出院后的康复计划,并能较好地实行。三、出院后注意事项v 1、使用拐杖至无疼痛及跛形时,方可弃拐,弃拐行走前可先借助双拐行走6周,再借助单拐行走6周(使用单拐时嘱患者拐杖应握于健侧位),最后可完全弃拐。最好使用单手杖,可减少术侧关节的磨损。 v 2、避免重体力活动以及参加诸如跳迪斯科等需要髋关节大范围剧烈活动的运动项目,以减少发生关节脱位、骨折、假体松动。6个月内避免做内收、内旋、外旋、曲髋大于90度的动作。v 例如:平时应坐高凳,不宜坐低凳;用厕所时宜用坐式厕所,不宜用蹲式厕所;可以用枕头垫着坐,以保持双膝在髋水平以下;不要做下蹲拾物动作;不做盘腿动作,穿鞋时要把患侧下肢放于健侧窝下;坐位时,两腿不要交叉;患者可以考虑购买长柄鞋拨或软鞋,这样无需弯腰就可以穿脱鞋袜。本文系杨显春医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
在我们门诊,经常会遇到不少青壮年病人来,告诉医生:我膝盖前下方站久了就痛,躺久了刚开始活动也会痛。是不是滑膜炎,关节炎呀?前不久,我的同事,一位非常杰出的年轻外科主任也来咨询我。确实,有不少病人在其他地方就诊,带着“关节炎,滑膜炎”的诊断疑问。其实,其中有不少人并非如此,而是Hoffa综合征。脂肪垫位于髌骨深面,脂肪垫刺激征(霍法氏综合征)是由膝关节功能障碍导致的膝前方疼痛,是膝关节前内侧疼痛和膝关节骨性关节炎疼痛的可能原因。受脂肪垫邻近组织及周围结构的影响,脂肪垫刺激症状常常误诊为滑膜炎,关节炎或髌腱炎。而有些特殊的症状和体征是脂肪垫刺激所特有的,这些可有助于诊断。如果诊断明确,可通过对致病因素的分析和处理,使治疗变得相当简单。物理疗法包括局部冷疗、胶布贴扎、局部肌肉的灵活性和力量训练,纠正下肢生物力学等可治疗方法。损伤机制富含神经的脂肪垫可被膝前侧直接创伤或慢性损伤所激惹。若髌骨下极向后倾斜,加重髌骨与位于髌骨下方的脂肪垫的相互撞击,则可能发生慢性激惹。膝过伸常导致这种情况发生。对于这种患者,膝过伸加上髋前旋导致脂肪垫在股骨、胫骨、髌骨和股四头肌肌腱之间发生挤压。这种情况的不断发生会导致脂肪垫水肿和炎症反应,进一步加重髌骨与脂肪垫的撞击,形成恶性循环,加重脂肪垫激惹。症状和体征患者主诉髌骨下方出现急性或慢性锐痛患者主诉步行、长时间站立、穿高跟鞋等,即所有使膝完全伸直的活动后出现疼痛脂肪垫撞击的临床体征体查,髌骨下方区域明显水肿或浮肿,触感柔软。相反若将髌骨下极翘起离开脂肪垫,患者会感到症状明显减轻。做法是将髌骨上缘向后推,类似跷跷板反应,髌骨下极出现上翘,通过减轻髌骨对脂肪垫的直接压力来减轻症状。膝过伸使膝关节容易发生脂肪垫撞击。骨盆前倾常见于穿高跟鞋的女性,这种生物力学姿势使膝过伸并使股四头肌,特别是股直肌缩短。股四头肌过紧会向上牵拉髌骨,导致髌骨下极向后翘起。如果髌腱过紧,特别是在患者原本就有髌腱炎的情况下,向后移位会更加明显。因此脂肪垫激惹症往往被髌腱炎掩盖就不足为奇了。 因此,有膝过伸、骨盆前倾、股四头肌紧张等倾向的个人,应充分考虑生物力学因素。脂肪垫的鉴别诊断由于疼痛的位置相似,脂肪垫撞击征容易与髌腱病相混淆。后者在屈膝时,按压髌腱常出现局限性疼痛,这在膝关节处于屈曲位时进行浅表按压即可检查到。脂肪垫引起的疼痛在这个体位下则不易触诊,除非按压髌腱两侧的深部。股四头肌抗阻时按压髌腱,例如做下蹲动作时,肌腱会反复疼痛。佩戴髌腱支持带会增加脂肪垫的疼痛,却能减轻髌腱病的疼痛。霍法氏试验(Hoffa'sTest)是非常有用的诊断性的测试,它涉及到髌下区疼痛的触诊。让患者主动收缩股四头肌,使股四头肌腱张力增加,限制其与脂肪垫的活动,如果疼痛缓解的话,支持脂肪垫刺激征的诊断,而不是髌腱的问题了。脂肪垫炎的处理1.肿胀的处理脂肪垫炎首要的治疗就是处理肿胀和消炎。在髌下位置处冰敷,每次约15-20分钟,每天2-3次,每次相隔一个小时,特别是每天结束时。超声波治疗离子电渗疗法使用消炎凝胶也可以帮助消除肿胀。肿胀消除后,脂肪垫就不容易出现反复的挤压,这样治疗起来就变得更容易些。2.牵伸病人通过牵伸股四头肌、特别是股直肌,将有助于骨盆前倾和膝过伸。筋膜松动术可应用于股四头肌和髌腱来帮助减轻髌骨下极的负荷。有时仅仅牵伸无法充分放松紧张的结缔组织,结合手法治疗技术将有所帮助。3.力量训练股四头肌力量的加强(特别是0-15°范围)强调肌肉的控制性和协调性,纠正髌骨的运动轨迹,减少功能性运动中的膝关节过伸,为膝关节提供机械支持。4.生物力学除了治疗局部炎症和纠正髌骨的位置,生物力学因素也需要解决。建议避免穿高跟鞋可以防止膝过伸及骨盆前倾。那么,诊断Hoffa’s病的金标准是什么呢?答:关节镜!关节镜既是检查也是治疗,可以直接看到髌下脂肪垫的体积变化、充血、纤维化等表现,而且可以看到它是否霸占了别人的地盘,譬如直接盖到了半月板上面,甚至被它覆盖的关节软骨是否出现了损伤——顺便就切掉它了。当然,关节镜毕竟是一项微创手术治疗,主要适用于症状比较严重的患者。早期的Hoffa’s病患者还是有很多非手术治疗手段的。对于症状轻、病程短的Hoffa’s病可以口服非甾体类抗炎药物控制疼痛,配合中药熏洗、热敷、针灸、推拿等物理治疗手段,同时要积极地增强股四头肌的力量练习,而且不要穿平底鞋,要穿半高跟鞋(为了预防膝反张,膝反张会加重脂肪垫挤压)。