福建医科大学附属协和医院基本...科普号

近日，一名腹股沟疝术后复发疝老年患者慕名来到协和医院胰脾疝外科林荣贵副主任医师诊室就诊。据了解，该患者数年前在外院接受过腹股沟疝开放手术，腹股沟区不仅留一长约6cm手术疤痕，而且手术后没多久，就出现了腹股沟疝复发的情况。复发给该患者带来了阴霾，心里满是焦虑和忐忑。经过多方咨询，最终选择我们团队。入院完善相关检查后，我们团队采用微创腹腔镜手术，成功修补了腹股沟复发疝。与此前的6cm开放手术切口相比，此次手术仅需1个1cm和2个0.5cm手术切口，极为微创，患者术后恢复很顺利，术后1天即出院。复发是腹股沟疝手术最主要的并发症之一。复发率是评价手术团队手术规范和疗效的最重要的指标之一。作为国内知名的疝中心之一，我们疝中心的腹股沟疝手术后复发率一直保持在千分之一以下。近年来，我们疝中心也收治了许多本地和外地慕名而来的腹股沟疝复发疝患者。这些患者既往曾接受过多种手术方式，包括直接缝合修补、开放补片修补以及腹腔镜补片修补等。对于绝大多数患者，详细了解既往手术记录，完善彩超和CT等检查后，我们均能采用微创的腹腔镜手术再次手术，修补腹股沟疝，术后均未再次出现复发病例。同时，腹腔镜手术微创，术后恢复快，早期可下床活动，舒适度高，得到患者的一致赞誉，是解决腹股沟复发疝的妙招！腹股沟复发疝病例一术中图片腹股沟复发疝病例二术中图片腹股沟复发疝病例三术中图片腹腔镜手术修补腹股沟复发疝

住院手续办理住院当天，需要患者本人携带身份证，医保卡到外科楼10楼13区或新外科楼4楼66区基本外科（胰脾疝外科）病房办理住院手续。住院当天一般预交5000-10000元。入院通过医院自助机缴费，支持：储蓄卡，信用卡，支付宝，微信。单侧腹股沟疝总体费用大约1-1.5万，报销比例各种医保的规定不同，一般在40-80%。腹股沟疝为日间手术，单病种付费以及DRG付费等均按照国家规定执行。请详细告知病史入院时医生会详细询问病史，如有高血压、糖尿病、既往手术史等，入院时请告知；如有服用抗凝药物，如拜阿司匹林、氯吡格雷、利伐沙班等，请提前告知，术前需停药一周。如服用药物较多，可把药品或药物清单拍照带来。住院检查办理住院手续后第二天上午7:30空腹到病房抽血，其他时间安排术前常规检查。电脑系统会自动预约检查时间，并推送到住院登记的手机上。请自行到自助机打印检查预约单到相关科室检查。检查前一天晚上会有医生打电话通知第二天的检查项目，注意接听。腹股沟疝常规检查项目主要有：抽血、胸片、心电图、彩超等。老年患者需做心脏彩超和肺功能检查。检查一般需要2-5天，如检查结果无异常，将尽快安排手术。关于床位问题日间床位：为办理入院的虚拟床位，字母“R”开头，为术前检查位，自行在外住宿，医保手续未启动。一般在手术当天安排实体床位，正式入院后需要将医保卡上缴到收费处，完成正式启动医保。手术签字和麻醉签字手术前1天：麻醉评估和签字（需要家属陪同）（周一手术的患者，需要在前一周周五评估）接到麻醉评估的系统短信后，请在9:00-17:00之间前往外科楼4楼麻醉洽谈室取号，排队签字，中午12:00-13:00休息。住院期间检查结果查询住院期间，可以绑定“福建医科大学附属协和医院”微信公众号，进入互联网医院，可以直接查看住院期间的检查化验结果，手术过程有进度通知，绑定医保卡或者门诊卡，可以充值或查询门诊报告单。(一人可绑定多卡)。出院注意事项术后一般第2天出院（如周一手术，周二上午即可出院）。伤口一般无需拆线，出院后每2-3天换药一次，一周后主任门诊复查。出院后可下地行走，注意保持大便通畅，尽量避免咳嗽、便秘等，3个月内避免重体力劳动。

中国胰腺癌诊治指南（2021）中华医学会外科学分会胰腺外科学组【引用本文】中华医学会外科学分会胰腺外科学组.中国胰腺癌诊治指南（2021）[J].中国实用外科杂志,2021,41(7):721-734.胰腺癌的发病率在世界范围内呈持续上升态势。2021年统计数据显示，在美国所有恶性肿瘤中，胰腺癌新发病例男性居第10位，女性居第9位，占恶性肿瘤相关病死率的第4位［1］。中国国家癌症中心2017年统计数据显示，胰腺癌位列我国男性恶性肿瘤发病率的第7位，女性第11位，占恶性肿瘤相关病死率的第6位［2］。作为预后极差的消化道肿瘤，胰腺癌具有早期诊断困难、手术切除率低、术后易复发转移等临床特点，临床诊治极具挑战性。为规范我国胰腺癌的临床诊疗行为，提高多学科协作特别是外科诊治水平，体现近年来胰腺癌诊治理念的更新，促进学科发展，中华医学会外科学分会胰腺外科学组对2014年制定的《胰腺癌诊治指南（2014）》进行修订，以循证为基础，以问题为导向，通过对近年文献的复习总结并结合临床经验对胰腺癌临床诊治的若干热点问题逐一评述并提出推荐意见，以更好地为临床诊治策略及路径选择提供参考和指导。本指南依据GRADE分级系统进行证据质量评估及推荐强度分级，证据等级分为高、中、低三级，推荐强度分为强烈推荐和一般性推荐［3］。本指南仅适用于胰腺导管上皮来源的恶性肿瘤，即胰腺癌。建议在较大规模的中心并由多学科综合治疗协作组（multidisciplinaryteam，MDT）进行胰腺癌的诊治，由外科、影像科、内镜科、病理科、肿瘤内科、介入科、放疗科等专业的医师参与，并贯穿病人诊治的全部过程。根据病人的基础健康状况、临床症状、肿瘤分期及病理学类型，共同制定个体化诊疗计划，使病人达到最佳的治疗效果。1.胰腺癌的诊断1.1临床表现及高危因素根据肿瘤部位、大小、受累器官及其严重程度，胰腺癌病人的临床表现包括上腹或背部疼痛、恶心、腹胀、黄疸、新发糖尿病、体重减轻及大便性状改变等，偶见以急性胰腺炎为主要表现的病人。上述症状均无特异性，部分病人亦可无任何临床症状，体检时偶然发现胰腺占位性病变。与胰腺癌发生相关的危险因素有肥胖、2型糖尿病及吸烟等。5%～10%的胰腺癌病人具有遗传易感基因（表1）［4］。据中国胰腺疾病大数据中心（ChinaPancreasDataCenter，CPDC）的统计，近5年来在国内较大规模的胰腺中心接受手术切除的10000余例胰腺癌病人中，华东地区占比最高。男性占近60%，60～74岁病人占53%，吸烟史者占27%，酗酒史者占17%。其中有家族史者仅占1%，低于国外文献报告。推荐意见1：胰腺癌无特异性临床表现，对于合并遗传易感基因的病人，应定期进行胰腺癌筛查。（证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）1.2血清肿瘤标记物在胰腺癌诊断及疗效评估中的意义血清糖类抗原CA19-9是目前最常用的胰腺癌诊断标记物，其诊断胰腺癌的敏感度为79%～81%，特异度为82%～90%。由于CA19-9在胆道梗阻及感染状态下亦可异常升高，故应在黄疸缓解、炎症控制后再对其进行基线检测。血清CA19-9水平可在一定程度上反映肿瘤负荷或提示有微转移灶的可能［5］。除诊断意义外，CA19-9还有助于评估预后及疗效［6］。胰腺癌病人术后血清CA19-9水平升高虽可提示复发或转移，但仍应结合影像学证据等进行综合判断。约10%的胰腺癌病人为Lewis抗原阴性血型结构，此类病人不表达CA19-9，须结合其他肿瘤标记物协助诊断。癌胚抗原诊断胰腺癌的特异度与CA19-9类似，但敏感度仅为44.2%。CA125升高与胰腺癌术后早期远处转移相关，一定程度上反映出肿瘤转移潜能及其相关负荷，特别对CA19-9表达阴性的胰腺癌病人，CA125具有一定的预后评估价值［7-8］。其他临床常用的肿瘤标记物还有CA50、CA242、CA724等，联合应用有助于提高诊断敏感度和特异度，但仍需高级别证据支持。除血清肿瘤标记物外，基于其他生物靶点的液体活检技术在胰腺癌的诊断及疗效评估中显现出潜在应用前景，包括循环肿瘤DNA、循环肿瘤细胞及外泌体检测等。液体活检技术有望成为胰腺癌早期诊断、预后评估、术后复发转移监测及疗效评价的重要生物学标记物，但其普及应用仍需高质量的临床研究予以验证。推荐意见2：动态监测CA19-9等血清肿瘤学标记物，有助于胰腺癌诊断、预后评估、术后复发转移监测及疗效评价等。（证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）1.3影像学技术在胰腺癌诊治中的应用影像学检查是临床诊断胰腺癌的最重要依据，其在胰腺癌术前分期和可切除性评估、新辅助治疗或转化治疗后效果评价、治疗后监测及随访等方面均具有重要价值。对于拟行胆管支架置入减黄的病人，建议在支架置入前完成影像学检查，以免支架对病灶及其周围解剖结构的影像产生干扰。常用的影像学检查方法有多期增强CT和动态增强MRI。多期增强CT是目前诊断胰腺癌的首选检查方法，CT薄层重建能清晰显示胰腺肿瘤大小、位置、密度及血供情况，并依此判断肿瘤与周围血管及器官的毗邻关系，评估肿瘤的可切除性及新辅助治疗的效果。MRI除可显示胰腺肿瘤解剖学特征外，结合肝细胞特异性对比剂和扩散加权成像（diffusionweightedimaging，DWI）对诊断肝脏转移病灶更具优势；对于病灶与正常胰腺实质密度相近、胰腺高密度囊性病变、肿瘤继发胰腺炎或肿块型胰腺炎等影像学表现不典型的病人，MRI多序列多参数成像有助于鉴别诊断，可作为CT检查的重要补充［9］。联合应用磁共振胰胆管造影与MRI薄层动态增强检查，有助于鉴别胰腺囊实性病变，并进一步明确胰胆管的扩张及受累情况。PET-CT和PET-MRI可显示肿瘤的代谢活性及其负荷，可作为胰腺CT或MRI检查的补充，在发现胰腺外转移、评价全身肿瘤负荷方面具有优势。对于存在胰腺外转移高危因素（如病灶交界可切除、CA19-9明显升高、原发肿瘤增大、区域淋巴结体积较大）或需要鉴别肿瘤性质的病人，建议术前行PET-CT检查以评价全身情况。推荐意见3：首选多期增强薄层CT（≤1mm）用于胰腺癌的术前诊断及分期。对于部分诊断存疑特别是怀疑肝脏转移的病人，建议通过动态增强MRI进一步评估。（证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）推荐意见4：对于拟行胆管支架置入减黄的病人，建议在支架置入术前完成影像学检查。（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）推荐意见5：作为CT或MRI检查的补充，PET-CT检查适于存在胰腺外转移高危因素或需要鉴别肿瘤性质的病人。（证据等级：中；推荐强度：一般性推荐）1.4内镜超声（endoscopicultrasonography,EUS）在胰腺癌术前诊断中的应用EUS及其引导下的细针穿刺活检不仅有助于判断肿瘤T分期及胰周淋巴结转移，还可获取组织学标本明确病理学诊断。EUS诊断T1～T2期胰腺癌的敏感度和特异度分别达到72%和90%；而诊断T3～T4期的敏感度和特异度分别为90%和72%，在对肠系膜上静脉和门静脉是否受累以及浸润范围的判断上优于CT及MRI检查［10］。近年来，基于EUS弹力成像的肿瘤弹性应变率检测可辅助判断胰腺癌间质含量，指导临床药物的选择［11］。EUS为有创操作，其准确性受操作者技术水平及经验的影响较大，临床更多是以其引导下穿刺获取组织标本为目的，对于诊断及手术指征明确的病人，术前无需常规行EUS。推荐意见6：EUS在判断肿瘤T分期方面有一定优势，其准确性受操作者技术及经验水平的影响较大，临床更多是以其引导下穿刺获取组织标本为目的，不建议将其作为胰腺癌分期诊断的常规方法。（证据等级：中；推荐强度：一般性推荐）1.5三维可视化技术在胰腺癌诊治中的应用三维可视化是用于显示胰腺癌及其周围管道三维解剖和形态特征的一种工具，利用计算机图像处理技术，通过对CT或MRI的图像数据进行分析、融合、计算、分割及渲染，对胰腺、肿瘤、血管、胆道等目标的形态和空间分布进行描述，可直观、准确、快捷地将目标从视觉上分离出来，为术前准确诊断、个体化规划手术方案和选择手术入路等提供参考。三维可视化模型可清晰显示胰腺肿瘤的部位、形态及侵及范围，对其周围重要血管的走行、变异及其与肿瘤的立体空间关系等亦可准确显示，有助于评估术前可切除性和制定手术方案［12］。推荐意见7：对合并胰周血管受累的胰腺癌病人，三维可视化技术有助于术前可切除性评估，指导手术入路及术式选择。（证据等级：中；推荐强度：一般性推荐）2.胰腺癌分期与可切除性评估胰腺癌分期见表2。基于影像学检查结果提示的肿瘤与其周围重要血管的关系及远处转移情况，评估肿瘤可切除性并将其分为可切除、交界可切除和不可切除3种类型（表3）。胰腺癌的可切除性评估标准是基于CT、MRI等影像学检查结果，仅从局部解剖学层面评估胰腺癌的可切除性，还应结合其他生物学标准如肿瘤标记物、PET-CT检查结果及病人一般情况等综合判断。推荐意见8：推荐在MDT模式下进行胰腺癌分期及可切除性评估。解剖学层面主要通过肿瘤周围主要血管是否受累、是否合并远处转移及能否达到R0切除来评估其可切除性。（证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）3.新辅助治疗在胰腺癌治疗中的应用3.1新辅助治疗在可切除胰腺癌中的应用可切除胰腺癌病人是否应行新辅助治疗仍然存在较大争议，虽有研究发现新辅助治疗有望提高可切除胰腺癌病人R0切除率及降低淋巴结阳性率，但普遍样本量有限，证据等级不高，各研究之间存在明显异质性［13-15］。文献报道，约20%的可切除胰腺癌病人因新辅助治疗失败而出现疾病进展，或体能状态下降，错失手术机会；术前穿刺明确病理学诊断及置管减黄为有创性操作，存在发生出血、胆管炎、胰瘘及肿瘤播散等潜在风险，因而对可切除胰腺癌病人常规开展新辅助治疗应持审慎态度［16］。目前，国内外指南多提倡针对病理学诊断明确且合并高危因素的可切除胰腺癌病人开展新辅助治疗。已知高危因素包括CA19-9显著增高、瘤体较大、区域淋巴结肿大疑似转移、体重显著降低和伴有明显疼痛等。针对合并上述高危因素的可切除胰腺癌病人，经MDT讨论并综合评估病人意愿、体能状态及实际情况后可开展新辅助治疗。目前针对可切除胰腺癌的上述高危因素，尚缺乏一致的量化标准，建议开展相关临床研究［17］。可切除胰腺癌新辅助治疗尚无标准化方案，对于体能状态好（美国东部肿瘤合作组评分0～1分）的病人推荐行改良FOLFIRINOX或白蛋白紫杉醇联合吉西他滨等多药联合方案，术前治疗2～4个周期后评估治疗效果。日本一项随机对照临床试验（Prep-02/JSAP-05）结果显示，术前吉西他滨联合替吉奥方案可提高可切除胰腺癌病人的总体生存期，亦可作为备选方案［15］。治疗期间密切监测肿瘤指标变化趋势及影像学评估结果，注意控制严重不良反应并予营养支持治疗。对于新辅助治疗效果不佳的病人可及时进行手术干预。如若病人因疾病进展无法手术切除，应遵循不可切除胰腺癌的治疗原则。放疗在可切除胰腺癌新辅助治疗中的意义尚缺乏高质量研究佐证，可依据具体情况开展并评估。推荐意见9：不建议对所有可切除胰腺癌病人常规开展新辅助治疗。（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）推荐意见10：对合并高危因素的可切除胰腺癌病人行新辅助治疗并提倡开展相关临床研究。（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）3.2新辅助治疗在交界可切除胰腺癌中的应用直接对交界可切除胰腺癌病人进行手术治疗导致切缘阳性（R1）或局部有病灶残留（R2）的可能性较大，改善预后的作用有限，建议开展新辅助治疗。有研究显示，新辅助治疗有助于提高交界可切除胰腺癌病人的R0切除率，改善无瘤生存及总生存［14,18］。此外，新辅助治疗有助于评估肿瘤的生物学行为，若在新辅助治疗期间病情进展，则预示肿瘤的生物学行为较差，难以从手术中获益。因此，针对体能状态较好的交界可切除胰腺癌病人，推荐先给予新辅助治疗。目前尚无明确的最佳新辅助治疗方案，可选择的方案包括FOLFIRINOX及其改良方案或联合序贯放化疗、白蛋白紫杉醇联合吉西他滨方案或联合序贯放化疗等。对于存在BRCA1/2或PALB2突变的病人，建议采用含铂类的化疗方案或联合序贯放化疗，也可选择吉西他滨联合顺铂方案（2～6个周期）或联合序贯放化疗。有文献报道，FOLFIRINOX及其改良方案可提高交界可切除胰腺癌病人的R0切除率，延长中位无进展生存期及总生存期，但不良反应较大，病人耐受性差；白蛋白紫杉醇联合吉西他滨方案在提高R0切除率及延长总生存期方面与FOLFIRINOX方案相比差异无统计学意义［19-20］。吉西他滨联合替吉奥方案的毒性较小，可用于交界可切除胰腺癌的新辅助治疗，Ⅱ期临床研究结果显示，该方案可有效提高病人的R0切除率并延长其总生存期［21］。目前尚无高质量的临床研究比较各新辅助治疗方案的效果，建议通过MDT个体化制定新辅助治疗方案。对于体能状态较好的病人，建议采用前述联合方案，以达到较高的客观有效率；对于体能状态较差的病人，可以考虑行吉西他滨或氟尿嘧啶类单药为基础的放化疗方案。目前，对新辅助治疗的周期也无明确标准，一般推荐2～4个周期的新辅助治疗，根据治疗前后肿瘤大小、肿瘤标记物、临床表现及体能状态的变化等，由MDT进行疗效评估。新辅助治疗后病情无进展的病人，即使影像学检查未发现肿瘤降期，也应进行手术探查。首选腹腔镜探查，在排除远处转移后应争取根治性切除。放疗不单独作为新辅助治疗的手段，其在联合新辅助化疗中的作用还需进一步前瞻性研究证实。推荐意见11：新辅助治疗有助于提高交界可切除胰腺癌病人的R0切除率，改善病人预后，建议对所有体能状态良好的交界可切除胰腺癌病人行新辅助治疗。（证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）3.3胰腺癌新辅助治疗效果评价目前仍缺乏理想的评估胰腺癌病人新辅助治疗效果的手段。基于影像学检查结果的传统评价标准即实体肿瘤反应评估标准（responseevaluationcriteriainsolidtumors，RECIST），根据治疗前后CT或MRI检查所示靶病灶大小的变化评估疗效，具有直观、标准化及可操作性强等优势，但难以体现肿瘤异质性、细胞活性、血供、免疫细胞浸润等生物学属性。由于胰腺癌富含间质，新辅助治疗后肿瘤周围组织也会产生炎性反应及纤维化，即使新辅助治疗有效，肿瘤大小及重要血管的受累范围亦常无显著变化，RECIST往往难以对胰腺癌新辅助治疗的效果及肿瘤可切除性进行准确评估。近年有研究指出，PET-CT检查对新辅助治疗效果评估的准确性优于CT检查，新辅助治疗前后其摄取值的改变与病人预后相关［22］。可见，胰腺癌新辅助治疗效果的准确评估仍为目前亟待解决的难点。近年来，定量及功能影像学技术，如基于双能量CT碘含量测定、CT或MRI灌注扫描、MRIDWI及PET-MRI检查等，可作为传统形态学评估的重要补充。血清CA19-9是新辅助治疗后病人预后的独立预测因素，新辅助治疗后CA19-9水平下降＞50%的病人预后更好，恢复至正常水平的病人术后生存获益显著［20,23］。对于交界可切除胰腺癌病人行新辅助治疗，若CA19-9稳定或降低且影像学检查示肿瘤无进展，应积极行手术探查。推荐意见12：影像学检查是评估胰腺癌病人新辅助治疗效果的主要方式，同时应结合PET-CT、肿瘤标记物及病人全身情况等综合评价。（证据等级：低；推荐强度：一般性推荐）3.4胰腺癌新辅助治疗后的病理学评估对胰腺癌新辅助治疗后手术切除标本的病理学检查结果可评估疗效及预后，指导后续治疗。有研究结果表明，病理学评估为完全反应或接近完全反应病人的预后好于肿瘤广泛残存者。目前，多根据新辅助治疗后胰腺切除标本中残存肿瘤的范围进行退缩评分，以美国病理学会根据Ryan结直肠癌评价方案改良的四级评分系统最常用（表4）［24］。鉴于胰腺癌富含间质及新辅助治疗后的促纤维化作用，新辅助治疗后根据肿瘤大小的变化不足以准确反映治疗效果，应结合镜下残留肿瘤细胞数目综合评价。建议通过大切片全景评估新辅助治疗后的切除标本，以客观评价治疗效果；同时，须充分取材，准确评估残余肿瘤细胞数量。推荐意见13：胰腺癌新辅助治疗后通过评估胰腺切除标本残存肿瘤的范围进行退缩评分，通常采用四级评分系统。（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）4.胰腺癌的外科治疗4.1胰腺癌病人术前营养评估与营养支持有研究显示，胰腺癌病人合并营养风险及营养不良发生率高达91.1%，高于其他消化系统肿瘤及非胰腺肿瘤病人［25］。我国的多中心回顾性队列研究结果显示，胰十二指肠切除术前营养支持可降低营养风险筛查2002（nutritionalriskscreening2002，NRS2002）评分≥5分病人的术后胰瘘发生率［26］。NRS2002是国内外广泛应用的成年住院病人的营养筛查工具，建议至少在术前10d完成营养筛查，及时发现营养问题以开展必要的营养治疗。NRS2002评分≥3分者即有制定营养诊疗计划的指征，需要进行基本营养评定，包括营养相关病史、膳食调查、体检、实验室检查，在此基础上进行营养干预，包括营养咨询、膳食指导、口服营养补充、肠内营养（管饲）和肠外营养等。术前营养支持指征：（1）6个月内体重下降＞15%。（2）BMI＜18.5。（3）主观全面评定法评定为C级。（4）NRS2002评分＞5分。（5）白蛋白＜30g/L同时肝肾功能正常。其中指征（1）（2）最常用［27］。对于合并营养风险的多数胰腺癌病人，术前通过膳食指导及口服营养补充（ONS）多可满足营养需求。对存在高营养风险或营养不良的病人，如经口进食不能满足目标量，可进行肠内营养（管饲）、补充性肠外营养或全肠外营养。术前营养支持的时间＞7d，强调蛋白质补给量应＞1.2g/（kg·d），热量达到生理需求量的70%即可［26-27］。推荐意见14：胰腺癌病人术前常规应用NRS2002进行营养风险筛查并制定营养诊疗计划。（证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）推荐意见15：术前营养支持可根据营养状态选择膳食指导、口服营养补充、肠内营养（管饲）和肠外营养等，应用时间至少为7d。（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）4.2术前胆道引流采用术前胆道引流（preoperativebiliarydrainage，PBD）缓解梗阻性黄疸的有效性及必要性存在争议，不建议常规行PBD减黄，因其并不能降低病人围手术期病死率，且可能增加术后并发症发生率［28］。对于胆道梗阻时间较长，肝肾功能明显异常，合并发热及胆管炎等感染表现者，建议行PBD，以控制感染，改善肝肾功能，提高围手术期安全性。如拟行新辅助治疗，治疗前亦应行PBD。是否将黄疸严重程度作为实施PBD的指征，尚无明确结论，多以血清总胆红素≥250μmol/L（15mg/dL）作为严重黄疸的定义标准，严重黄疸者术前是否需行PBD，存在争议，建议根据病人实际情况综合判断。提倡内引流减黄，有助于改善病人术前消化及营养状态。内镜下PBD可选择塑料支架或自膨式金属支架（self-expandablemetalstents，SEMS）。有研究认为，SEM易与周围组织发生炎症和粘连，增加了后续手术的难度，塑料支架经济有效且易于取出，但引流期间支架梗阻及移位的发生率明显高于SEMS，较长时间留置时往往需要更换［29］。与塑料支架和未覆膜的SEMS比较，全覆膜SEMS（fullycoveredSEMS，FCSEMS）通畅时间长，易于移除，更适于新辅助治疗的胰腺癌病人。因此，对于切除可能性大、预计支架留置时间较短的病人可选择塑料支架；对于留置时间可能较长或拟行术前新辅助治疗的病人，可选择FCSEMS。如果无法完成内镜下胆道支架置入，也可选择EUS引导的胆道引流（EUS-BD）。对于不具备内引流条件如合并上消化道梗阻、狭窄、曾行上消化道重建手术、胆道支架置入失败的病人，可行经皮经肝穿刺胆道引流（percutaneoustranshepaticcholangialdrainage，PTCD），其对术区影响小，引流效果确切，但胆汁流失不利于病人术前消化及营养状态的改善。PTCD或内镜支架置入均可能导致相关并发症发生，前者可致出血、胆瘘、感染或腹膜转移等，后者可致急性胰腺炎或胆道感染，建议在较大规模的中心完成上述诊疗行为。推荐意见16：胰腺癌致胆道梗阻合并胆管炎、计划行新辅助治疗、其他原因导致手术延期等情况时，建议行PBD，且首选内镜下支架置入术。（证据等级：中；推荐强度：一般性推荐）4.3术前腹腔镜探查在胰腺癌诊治中的应用胰腺癌姑息性切除无助于改善预后，还可导致全身系统治疗推迟，不利于病人远期生存。此外，胰腺癌术后早期常见肿瘤复发，尤以肝脏、腹膜常见，部分原因是术前即已存在影像学检查难以发现的腹腔或肝脏微小转移。因此，有必要对拟行切除手术且合并高危因素的胰腺癌病人进行全面、仔细的腹腔镜探查，以发现术前影像学未检出的微小转移灶，避免姑息性切除手术。对于无高危因素的可切除胰腺癌病人术前是否常规进行腹腔镜探查，仍有争议，基于腹腔镜探查风险较小而可潜在获益的考虑，可在综合评价后选择性应用。总体评价，胰腺癌局部分期越晚，腹腔镜探查发现远处微转移灶的阳性率越高。腹腔镜探查应包括腹膜（含小肠及乙状结肠系膜）、肝脏微小转移灶及脱落细胞学检查等。腹腔镜探查证实胰腺癌腹腔微小转移灶的阳性率为11%～56%［30］。研究显示，胰腺癌腹腔脱落细胞学检查阳性率约为10%，尽管脱落细胞学阳性是否等同于远处转移仍有争议，但阳性病人预后更差［31］。推荐意见17：对于新辅助治疗后的局部进展期及交界可切除胰腺癌病人以及合并高危因素的可切除病人，建议切除手术前行腹腔镜探查。（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）4.4腹腔镜及机器人手术在胰腺癌外科治疗中的应用目前腹腔镜及机器人辅助下的各类型胰腺手术均有开展，手术安全性明显提高，技术方面趋于成熟。然而，腹腔镜或机器人辅助手术应用于胰腺癌外科治疗，仍然存在较大争议，主要体现在治疗效果的肿瘤学评价及手术安全性等方面。我国学者进行的前瞻性多中心随机对照研究评价腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopicpancreatocoduodenectomy，LPD）的安全性，结果显示，对于完成学习曲线、技术成熟的术者，LPD组病人住院时间显著短于开放手术组，两组病人围手术期严重并发症发生率、术后90d内病死率等差异并无统计学意义［32］。肿瘤学评价方面，有研究显示，LPD淋巴结清扫数目和R0切除率与开放手术比较差异亦无统计学意义，而LPD病人术后住院时间更短，有利于术后早期进行辅助化疗［33-35］。有Meta分析显示，LPD术后病人总生存期与开放手术差异无统计学意义，术后肿瘤无复发生存期长于开放手术，故认为微创技术可能为胰腺癌病人带来生存获益［36］。然而，应特别注意学习曲线、术者经验及手术质量对胰腺癌病人围手术期并发症特别是远期预后的影响，微创手术技术应用于胰腺癌的外科治疗，其肿瘤学评价仍有待于高质量的临床研究验证。推荐意见18：腹腔镜或机器人胰腺癌根治术应由经验丰富的外科医师有选择性地开展，其肿瘤学评价仍有待于高质量的临床研究验证。（证据等级：低；推荐强度：一般性推荐）4.5根治性顺行模块化胰脾切除术在胰体尾癌治疗中的应用胰体尾脾切除术是治疗胰体尾癌的标准术式，标准的淋巴结清扫范围须包括脾动脉周围、胰腺下缘及脾门淋巴结，扩大淋巴结清扫范围者还应包括肝总动脉、腹腔干和部分肠系膜上动脉左侧淋巴结。2003年，Strasberg等［37］将根治性顺行模块化胰脾切除术（radicalantegrademodularpancreatosplenectomy，RAMPS）应用于胰体尾癌病人，根据是否联合左肾上腺切除分为前RAMPS及后RAMPS，其内涵是对腹膜后切除平面的扩展，强调腹膜后切缘阴性（R0切除）及清扫血管根部淋巴结（图1）。尽管RAMPS对胰腺癌远期预后的改善作用仍存在争议，但因其理论上的合理性及围手术期的安全性，有助于提高胰体尾癌R0切除率，近年来应用日益广泛［38-39］。推荐意见19：RAMPS有助于提高胰体尾癌R0切除率，对远期预后的改善作用有待评估。（证据等级：中；推荐强度：一般性推荐）4.6胰腺癌根治术淋巴结清扫范围对于胰腺癌相关的淋巴结分组，目前国内外文献及指南多参照日本胰腺协会的命名标准（图2）。4.6.1胰头癌行胰十二指肠切除术标准的淋巴结清扫范围标准的淋巴结清扫范围包括：幽门上及下淋巴结（No.5、No.6），肝总动脉前方淋巴结（No.8a），肝十二指肠韧带淋巴结（肝总管、胆总管及胆囊管淋巴结，No.12b），胰十二指肠背侧上缘及下缘淋巴结（No.13a、No.13b），肠系膜上动脉右侧淋巴结（部分No.14），胰十二指肠腹侧上缘及下缘淋巴结（No.17a、No.17b）。完整切除钩突，肠系膜上动脉右侧180°骨骼化。上述淋巴结与标本整块切除。见图3。不建议常规清扫肝动脉后方（No.8p）及腹主动脉旁（No.16b1）淋巴结，不建议清扫腹腔干（No.9）、胃左动脉（No.7）及脾动脉周围（No.11）淋巴结，不建议全周清扫肠系膜上动脉周围淋巴结（No.14p、No.14d）。4.6.2胰头癌行胰十二指肠切除术扩大的淋巴结清扫范围在标准淋巴结清扫范围基础上，清扫肝动脉后方淋巴结（No.8p）、腹腔干周围淋巴结（No.9）、肝固有动脉周围淋巴结（No.12a）、门静脉后方淋巴结（No.12p）、肠系膜上动脉周围淋巴结（No.14p、No.14d）、腹主动脉旁淋巴结（No.16a2、No.16b1）。清扫范围上至肝门，下至肠系膜下动脉起始部，右至右肾门，左至腹主动脉左侧缘，清扫该区域内淋巴结及神经、结缔组织等。4.6.3胰体尾癌切除术标准的淋巴结清扫范围脾门淋巴结（No.10）、脾动脉周围淋巴结（No.11）及胰腺下缘淋巴结（No.18）与标本整块切除。对于病灶位于胰体部者，可清扫腹腔干周围淋巴结（No.9）。见图4。对于诊断明确的胰体尾癌病人，应行不保留脾脏的胰体尾切除术。4.6.4胰体尾癌切除术扩大的淋巴结清扫范围在标准淋巴结清扫范围基础上，清扫肝总动脉周围淋巴结（No.8）、腹腔干周围淋巴结（No.9）、肠系膜上动脉周围淋巴结（No.14p、No.14d）、腹主动脉旁淋巴结（No.16a2、No.16b1）。Staerkle等［40］进行的Meta分析中纳入了既往关于淋巴结清扫范围的7项随机对照试验共843例胰腺癌及壶腹周围癌病人的临床资料，结果显示，与标准淋巴结清扫组比较，扩大淋巴结清扫组病人手术时间延长，术中出血量增多，但两组病人围手术期病死率及总生存期差异无统计学意义。Hackert等［41］基于回顾性单臂研究发现，在全身系统治疗模式下，术中清扫以腹腔干、肠系膜上动脉及门静脉为边缘的三角形范围内的神经结缔组织有助于改善局部进展期病人预后，但仍有待高级别证据验证。除临床研究外，目前仍建议行标准淋巴结清扫。淋巴结清扫数目、阳性淋巴结和总淋巴结数比值与预后的相关性存在争议，但送检标本内一定数量的淋巴结有助于获得准确的N分期，并指导后续辅助治疗。在强调术中淋巴结清扫范围的基础上，提倡外科与病理科联合标准化处理手术标本，应获取15枚以上的淋巴结。推荐意见20：除临床研究外，胰腺癌术中建议行标准淋巴结清扫，应获取15枚以上淋巴结，以获得准确的淋巴结分期。（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）4.7联合血管切除的胰腺癌根治术胰腺癌常累及肠系膜上静脉-门静脉和腹腔干-肝动脉系统，为提高切除率及根治性，常需联合切除受累血管并重建。对于仅肠系膜上静脉-门静脉受累且可切除重建的交界可切除胰腺癌，在全身系统治疗的基础上提倡行联合肠系膜上静脉和（或）门静脉切除的胰十二指肠切除术，如能达到R0切除，病人预后与标准手术组无显著差异，明显优于仅行姑息手术的病人。Meta分析显示，联合静脉切除组病人术中出血量、手术时间、术后住院时间、围手术期并发症发生率及术后30d内病死率均有显著增加，术后胆瘘、胃排空障碍（DGE）、再手术率和腹腔出血发生率等均高于标准手术组［42］。主要原因在于联合血管切除组病人的肿瘤体积大于对照组，同时合并神经侵犯的比例也明显增加，提示此类病人可能具有更差的生物学行为。目前，尚无高级别证据支持胰腺癌根治术中联合动脉切除重建。如可行安全的动脉切除重建，且有望获得R0切除，经MDT讨论评估后，可选择手术切除。对于胰体尾癌累及腹腔干者，在全身系统治疗基础上联合腹腔干切除可能改善预后。有回顾性研究显示，新辅助化疗后联合动脉切除的病人中位生存期可达23个月，优于直接手术组病人（13.7个月）［43］。拟行联合动脉切除时，应评估肿瘤侵犯的部位、范围、动脉走行及变异情况，可行数字减影血管造影（DSA）或CT血管成像，结合三维可视化技术，做好术前规划。由于联合动脉切除的胰腺癌手术的并发症及围手术期病死率均高于未联合动脉切除组，且根治性有限，在手术指征的选择方面应较联合静脉切除持更为审慎的态度。不建议联合肠系膜上动脉切除重建。推荐意见21：对于有R0切除可能者，提倡行联合肠系膜上静脉和（或）门静脉切除重建的胰腺癌根治术。（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）推荐意见22：对于动脉受累的胰腺癌病人，应据R0切除可能性、受累部位及是否需要重建等审慎评估手术指征，不建议行联合肠系膜上动脉切除重建。（证据等级：低；推荐强度：一般性推荐）4.8不可切除胰腺癌的姑息性外科治疗胰头癌合并消化道梗阻的治疗方式并未达成共识，开放或腹腔镜下胃空肠吻合术以及内镜下消化道支架置入等均为可行之选。内镜下消化道支架置入术具有创伤小、耐受性好、术后恢复快、并发症发生率低、住院时间短等优势，但支架长期留置有移位、闭塞等风险，再干预率较高［44］。外科手术的围手术期并发症发生率高于内镜治疗，但消化道功能恢复更可靠，再干预率较低。对于合并消化道梗阻的晚期胰腺癌病人，预计病人生存期较长（＞6个月）且一般情况良好时，建议行胃空肠吻合术，术中可留置肠内营养管路以备术后营养支持；预计生存期较短（＜3个月）或一般情况较差无法耐受手术的病人，可行内镜下支架置入。对于尚无消化道梗阻，但在外科手术探查中发现肿瘤无法根治性切除的胰腺癌病人，目前并无证据表明预防性胃空肠吻合术使病人获益，且可能增加围手术期并发症而推迟全身系统治疗时间，故不建议行预防性胃空肠吻合术。对于合并梗阻性黄疸的不可切除的胰腺癌病人，首选内镜胆道支架置入术。对于支架留置失败或因其他原因无法行内镜治疗的病人，可选择PTCD。姑息性胆肠吻合术仅适于因技术困难或存在禁忌无法通过内镜或PTCD减黄的病人。对于在外科探查术中发现肿瘤无法根治性切除或因消化道梗阻行胃空肠吻合术的病人，若病人已合并胆道梗阻，可行姑息性胆肠吻合术或双旁路手术（胆肠吻合+胃空肠吻合术）。建议切除胆囊，行胆总管-空肠Roux-en-Y吻合。推荐意见23：对于合并消化道梗阻的晚期胰腺癌病人，根据病人一般状况可选择胃空肠吻合术或内镜下支架置入术。（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）推荐意见24：对于合并胆道梗阻的不可切除胰腺癌病人，首选内镜支架置入或PTCD。（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）5.局部进展期胰腺癌的转化治疗策略局部进展期胰腺癌指肿瘤局部浸润广泛，合并周围重要血管受累而无远处转移的胰腺癌，与合并远处转移的胰腺癌一并被列为晚期范畴，属于不可切除。近年的研究发现，20%～60%的局部进展期胰腺癌病人通过转化治疗有望获得手术机会，预后明显好于未手术者［45-46］。尽管目前还缺少随机对照研究，但仍推荐全身状况良好的局部进展期病人尝试转化治疗。转化治疗前应获取细胞学或病理学诊断，对EUS、超声或CT引导下反复穿刺活检仍无法明确病理诊断的病人，可行腹腔镜探查活检以明确病理诊断。目前尚无最佳转化治疗方案，其中FOLFIRINOX及其改良方案、白蛋白紫杉醇联合吉西他滨等应用较多。对于BRCA1/2或PALB2突变的病人建议采用含铂类的化疗方案（可联合序贯化放疗）。对于体能状态较差的病人可行吉西他滨或氟尿嘧啶类单药为基础的放化疗方案。推荐对转化治疗后肿瘤无进展、有联合血管切除及重建可能、体力状况良好的病人进行腹腔镜手术探查，争取手术切除。转化治疗后手术时机的选择仍无定论，多选择在新辅助治疗后4~8周进行手术。推荐意见25：部分局部进展期胰腺癌病人通过转化治疗可获得手术机会以改善预后，体能状态良好的病人建议联合治疗方案，体能状态较差者建议采用吉西他滨或氟尿嘧啶类单药为基础放化疗方案，治疗前应明确细胞学或病理学诊断。（证据等级：低；推荐强度：强烈推荐）6.胰腺癌合并寡转移的治疗策略寡转移指转移性病灶局限于一个器官（如肝脏），且负荷极低，可与原发灶同时完全切除。近年来，有回顾性研究结果显示，部分经高度选择的胰腺癌合并寡转移病人可能从手术中获益，其中先行系统化疗再行手术治疗的病人的预后好于直接手术者［47］。术前全身系统治疗除具有直接治疗作用外，尚有助于评估肿瘤生物学行为以筛选潜在获益的病人。经系统化疗后，如病人体能状态良好、CA19-9显著降低、影像学评估转移灶稳定或缩小且无新发转移灶的病人，可尝试行手术治疗，争取根治性切除原发灶及转移灶。有研究结果显示，低分化癌、未达到R0切除、未行术前系统化疗、未行术后化疗是影响胰腺癌合并寡转移病人预后的独立危险因素［48］。另有研究结果显示，仅合并肺转移的胰腺癌病人的生存期优于合并其他器官远处转移的病人，且胰腺癌合并肺寡转移的病人可从手术治疗中生存获益［49］。目前对于胰腺癌根治术后发生异时性寡转移的治疗策略尚无共识，部分回顾性研究结果显示，根治性手术后出现单一肺或肝脏寡转移的胰腺癌病人，仍可能从手术治疗中获益，且转移灶切除与胰腺手术间隔越长，病人预后越好［50-51］。Mitsuka等［51］发现，胰腺癌根治术后仅有肝转移且病灶数≤3个、观察3个月无新发转移灶的病人，行肝转移灶切除后平均无病生存期达21个月，长于非切除组（3个月）。因此，对胰腺癌根治术后出现寡转移的病人，可通过全身系统治疗选择部分病人尝试进行手术治疗。在全身系统治疗的基础上，提倡开展高质量临床研究，提出筛选优势人群的量化标准，客观评价联合同时及异时性寡转移病灶切除的临床意义。推荐意见26：对于胰腺癌合并单器官如肝、肺寡转移的病人，首选全身系统治疗。对于治疗后病人体能状态良好、CA19-9显著降低、影像学评估转移灶稳定或缩小且无新发转移病灶、有望根治性切除的病人，可尝试手术治疗。（证据等级：低；推荐强度：一般性推荐）7.胰腺癌病人术后管理的若干热点问题7.1胰腺癌术中营养管路放置及术后营养支持策略术中营养管路包括空肠造口、鼻空肠管和鼻胃管等类型，在加速康复外科理念指导下，不推荐术中常规留置肠内营养管路，仅在术后有需要时留置。术中留置营养管路的适应证包括：（1）术前有营养不良。（2）预计有较高的术后并发症发生风险。（3）病人为二次手术。胰腺术后营养支持尚无统一方案，由于胰腺癌病人术前营养风险及营养不良发生率高，术后营养支持应较非肿瘤病人更为积极，目标能量可设定为25kcal/（kg·d）（1kcal=4.184kJ），蛋白质为1.5/g（kg·d）。术前营养状态良好的病人，术后3d内不强调营养达标，术后4～7d逐步恢复至接近需求量。如果术后7d经口途径仍无法达到需求量的50%，可考虑予以肠内或肠外营养［52］。对于术中留置营养管路的高营养风险病人，术后应尽早启动肠内营养，至术后4d根据营养达标情况选择是否开始肠外营养。病人术后发生胰瘘时，建议采取个体化的营养支持策略，对于病情稳定的生化漏病人，可继续经口进食；对于症状轻微的B、C级胰瘘病人，经口进食与肠内、肠外营养比较，并未延长胰瘘愈合时间，且可以缩短住院时间，降低住院费用［53］。对于C级及部分B级胰瘘病人，由于经口进食的耐受差，需予人工营养，首选肠内或联合肠外营养。胰腺术后发生DGE是启动营养支持的最主要指征，A级DGE在术后2周内即可恢复经口进食，而B、C级DGE病程常在2周以上，往往需要人工营养支持。建议先行肠外营养支持，7d后病情不好转则经鼻空肠管行肠内营养支持。由于DGE病程普遍较长，应按照营养支持的原则保证病人的营养需求，必要时行肠外营养补充［52］。推荐意见27：对于术前合并营养不良、预计有较高术后并发症风险及二次手术的病人，术中可留置营养管路。（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）推荐意见28：术后发生胰瘘等并发症时，建议制定个体化的营养支持方案，首选经消化道途径，必要时行肠外营养补充。（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）7.2胰腺癌术后生长抑素及其类似物的应用胰腺手术后应用生长抑素及其类似物能否降低胰瘘发生率仍存争议。一般认为，生长抑素及其类似物不能降低胰十二指肠切除术后胰瘘的总体发生率，但对于合并胰腺质地软、胰管直径＜3mm、BMI≥25、糖尿病等胰瘘高危因素的病人，术后应用生长抑素及其类似物可能降低术后临床相关胰瘘的发生风险［54］。目前广泛应用的预测术后胰瘘风险的模型主要有胰瘘危险评分（fistulariskscore，FRS）及其改良FRS（a-FRS），前者包含胰腺质地、术中出血、胰管直径和病理学类型4个预测因素，后者包括胰腺质地、BMI和胰管直径3个预测因素。此外，术者经验及吻合质量亦是影响术后胰瘘风险的重要因素。应对所有胰腺手术病人进行胰瘘风险评估，针对高风险病人，术后可预防性应用生长抑素及其类似物，建议用至术后2～3d病人开始经口进食时。推荐意见29：经胰瘘风险评估，对合并胰瘘高危因素的病人可预防性应用生长抑素及其类似物。（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）7.3胰腺癌术后腹腔引流管的管理近年来，随着加速康复理念的推广应用，胰腺癌术后腹腔引流管的管理问题受到较大关注。一方面是术后是否应常规留置腹腔引流管，其次是引流管的拔除时机。围绕前者开展的随机对照研究，结论虽多有矛盾之处，但仍建议胰腺癌术后应常规留置腹腔引流管。有研究根据RFS对病人进行胰瘘风险评估，认为FRS0～2分的低或无风险病人无需留置腹腔引流管，而FRS3～10分的中高风险病人可根据术后第1天引流液淀粉酶浓度预测胰瘘风险，术后第1天淀粉酶＜5000U/L的病人在术后第3天拔除引流管可显著降低临床相关胰瘘的发生率［55］。近年来，临床上尝试术后早期拔除腹腔引流管，但不同研究间拔管的指征差异较大。国内单中心随机对照研究结果证实，胰腺癌术后第1天和第3天引流液淀粉酶＜5000U/L、同时术后3d内引流液量＜300mL/d者，在术后第3天拔除引流管可降低胰十二指肠切除术后Ⅱ～Ⅳ级并发症的发生率［56］。随后进行的多中心随机对照研究中，再次证实满足上述指征的胰十二指肠切除术后病人在第3天拔除腹腔引流管安全可行，术后并发症发生率与延迟拔管组相当，但术后住院时间显著缩短。推荐意见30：胰腺癌术后常规留置腹腔引流管。（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）推荐意见31：对胰瘘风险低、吻合满意的胰腺癌病人，评估腹腔引流液淀粉酶浓度及引流量后，可早期拔除引流管。（证据等级：中；推荐强度：一般性推荐）8.胰腺癌术后辅助治疗胰腺癌术后辅助化疗在防止或延缓肿瘤复发方面效果确切，根治术后病人如无禁忌证均应行辅助化疗。既往推荐以氟尿嘧啶类药物或吉西他滨为主的联合化疗方案，对于体能状态较差的病人，亦可予以单药化疗方案。近年来，有Ⅲ期临床研究证实，与传统的吉西他滨单药方案相比，替吉奥单药、吉西他滨联合卡培他滨、mFOLFIRINOX等方案均延长了可切除胰腺癌病人的术后无病生存期和总生存期［57-59］。APACT研究（国际性多中心Ⅲ期随机对照临床试验）结果显示，白蛋白紫杉醇联合吉西他滨方案可延长胰腺癌根治术后病人总生存期，亚组分析结果显示，T3期合并淋巴结转移病人获益更明显，可作为其辅助化疗的备选方案［60］。术后可据病人体能状况选择辅助化疗方案，体能状态好者首选联合方案。目前，尚无分子靶向治疗、免疫治疗、细胞治疗等应用于胰腺癌术后辅助治疗并为病人带来生存获益的高级别证据，提倡开展相关临床研究。辅助化疗宜尽早开始，对于术后体能状态恢复较好的病人，辅助化疗起始时间尽可能控制在术后8周内；对于体能状态较差的病人，起始时间也不宜超过术后12周，一般建议化疗6～8个周期，总疗程24周。由于部分病人术后早期即发生转移，辅助化疗开始前应行包括影像学检查在内的全面基线评估。新辅助化疗后序贯根治性手术的胰腺癌病人，建议经MDT讨论评估后继续开展辅助化疗，治疗方案参考新辅助化疗的效果或临床研究结论。术后辅助放疗对延缓复发、改善预后的作用尚存争议，缺乏高级别证据支持。对于术后有肿瘤残存（R1或R2切除）、区域淋巴结转移、血管或神经侵犯者可予术后辅助放疗，建议开展并参与相关临床研究。推荐意见32：胰腺癌术后均应行辅助化疗，尽量在术后8周内开始，根据病人体能状况，首选联合化疗方案。（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）9.胰腺癌手术标本的标准化检测及切缘状态评估在保障标本完整性的前提下，提倡由外科及病理科医师合作完成胰十二指肠切除标本的标准化检测，对标本的下述切缘分别进行标记及描述，以客观准确地反映切缘状态：胰腺前侧（腹侧）、胰腺后侧（背侧）、胰腺肠系膜上静脉沟槽、胰腺肠系膜上动脉切缘、胰腺断端、胆管、胃、空肠等切缘。如联合肠系膜上静脉和（或）门静脉切除，应对静脉受累状况分别取材报告，并根据浸润深度做下述分类：静脉壁外膜受累；累及静脉壁，但内膜未受累；累及静脉壁全层。既往文献将切缘表面有无肿瘤细胞作为判断R0或R1切除的标准，以此标准，R0与R1切除病人预后差异无统计学意义，R0切除病人仍有较高的局部复发率。建议以距切缘1mm内有无肿瘤浸润作为判断R0或R1切除的标准，即：距切缘1mm组织内如有肿瘤细胞浸润，为R1切除；如无肿瘤细胞浸润，为R0切除。以“1mm”为判断原则，R0与R1切除病人预后差异存在统计学意义［61］。由于胰腺癌的解剖部位及其与周围血管的毗邻关系，多数胰腺癌病人为R1切除。如肉眼判断切缘即为阳性，为R2切除。外科手术的目的是达到R0切除，但由于胰腺的解剖特点及肿瘤的生物学行为，难以避免以R1切除为手术结果，但仍可改善病人预后。姑息性切除特指R2切除，其对改善预后的作用尚待评估。文献报道，与仅行姑息性短路手术的病人比较，R2切除并未改善病人预后和生活质量，应予避免。推荐意见33：提倡由外科及病理科医师合作完成胰十二指肠切除标本的标准化检测，对标本切缘分别进行标记及描述，以客观准确地反映切缘状态。（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）推荐意见34：将“1mm”原则作为R0或R1切缘状态的判断标准。（证据等级：中；推荐强度：一般性推荐）10.不可切除胰腺癌的化疗、靶向治疗与免疫治疗对于局部进展期或转移性胰腺癌的综合治疗，方案多有不确定性，提倡开展并参与相关临床研究。积极化疗有助于缓解症状、改善生活质量并延长生存期。根据病人体能状态，首选联合治疗方案，如FOLFIRINOX、吉西他滨联合白蛋白紫杉醇或吉西他滨联合替吉奥等，体能状态差者可选择吉西他滨或替吉奥单药方案。吉西他滨联合分子靶向药物治疗亦为可行之选。一线化疗后进展的胰腺癌病人，应根据病人体能状态、合并症、一线化疗方案及不良反应等选择二线化疗。二线化疗比支持治疗更有效。对体能状态好者，推荐使用纳米脂质体伊立替康联合氟尿嘧啶，或奥沙利铂联合氟尿嘧啶［62-64］；体能状态较差者可选择吉西他滨或替吉奥单药治疗［65］。建议对所有局部进展期或转移性胰腺癌病人进行基因检测，包括但不限于BRCA1/2、NTRK1/2/3、PALB2、ATM/ATR和RAS等，有助于指导最佳药物治疗方案并参与新药的临床研究。对于存在NTRK融合基因的胰腺癌病人，首选拉罗替尼（Larotrectinib）或恩曲替尼（Entrectinib）进行治疗［66-67］。存在致病性胚系BRCA1/2基因突变的病人，一线化疗首选含铂方案，如FOLFIRINOX或吉西他滨联合顺铂方案，如铂类药物治疗后无进展生存期≥16周，建议以奥拉帕尼（Olaparib）维持治疗［68］。对于体系BRCA1/2基因突变或其他同源重组修复通路异常的病人，可参考胚系突变同等处理。尼妥珠单抗联合吉西他滨可延长KRAS基因野生型，尤其合并表皮生长因子受体（EGFR）基因扩增的局部进展期或转移性胰腺癌病人的总生存期［69］。厄洛替尼联合吉西他滨可应用于EGFR基因突变的病人。目前抗血管生成靶向药物用于晚期胰腺癌治疗仍缺乏证据支持。晚期胰腺癌病人均应进行MSI/MMR/TMB检测。建议将免疫检查点抑制剂如程序性死亡受体1（PD-1）单克隆抗体用于具有高度微卫星不稳定性（microsatelliteinstability-high，MSI-H）或错配修复缺陷（differentmismatchrepair，dMMR）分子特征的转移性胰腺癌病人。目前，尚无证据表明使用免疫检查点抑制剂CTLA-4/PD-1/PD-L1抗体可使无上述分子特征的胰腺癌病人获益。其他治疗包括射频消融、冷冻、高能聚焦超声、伽马刀、放射性粒子植入等，目前尚无明确证据显示其能够延长病人生存期。推荐意见35：对于不可切除的晚期胰腺癌病人，应据体能状况积极进行系统治疗，首选联合治疗方案。（证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）推荐意见36：建议所有不可切除的晚期胰腺癌病人参与相关临床研究，并进行基因检测以确定最佳药物治疗。（证据等级：低；推荐强度：强烈推荐）11.基因学检测在胰腺癌诊治中的应用及其临床意义近年来，以二代测序为代表的高通量测序技术使检测通量提高至全外显子和全基因组水平，在胰腺癌发病机制，分子分型和药效研究中发挥了重要作用。然而，由于胰腺癌分子分型的复杂性及肿瘤的异质性，绝大多数变异信息的生物学特别是临床意义仍不够明确；针对胰腺癌常见的驱动基因如KRAS、TP53、CDKN2A和SMAD4等尚无有效的靶向药物，上述因素限制了基因学检测在胰腺癌临床诊治中的应用。近年来，基于生物标记物的靶向和免疫治疗在胰腺中的临床应用中初现曙光。有研究显示，对于EGFR扩增并KRAS基因野生型的局部进展或合并远处转移的胰腺癌病人，尼妥珠单抗联合吉西他滨治疗可延长病人的总体生存时间，但临床符合该条件的病人较少［69］。POLO研究（Ⅲ期临床试验）结果证实，携带胚系BRCA1/2基因突变的晚期胰腺癌病人可从铂类药物化疗有效后的聚腺苷二磷酸核糖聚合酶（PARP）抑制剂奥拉帕利维持治疗中获益［68］。泛肿瘤的药物研究证实，对于存在NTRK基因融合的局部进展期或远处转移的胰腺癌病人可使用拉罗替尼或恩曲替尼治疗［70］；对于具有MSI-H或dMMR分子特征的转移性胰腺癌病人，免疫检查点抑制剂PD-1单克隆抗体显示出良好的治疗效果［71］。此外，一些基因状态可指导胰腺癌化疗方案的选择，如合并BRCA1/2和PALB2基因突变的胰腺癌病人，对含铂类药物的化疗方案较为敏感。除上述在胰腺癌中具有一定临床指导意义的基因检测外，还可对在其他肿瘤中已经证实的可干预的基因变异进行检测，以发现更多潜在的治疗机会，这些变异包括但不限于：同源重组修复通路基因（除BRCA1/2、PALB2外）、同源重组修复缺陷（基于基因组瘢痕评分）、HER2扩增、ALK融合、ROS1融合等。推荐意见37：建议所有确诊的胰腺癌病人进行胚系胰腺癌易感基因检测；对于致病性或可能致病性胚系变异基因的携带者，在专业机构进行遗传咨询或在高流量的胰腺中心进行筛查。（证据等级：低；推荐强度：强烈推荐）推荐意见38：胰腺癌病人均应进行BRCA1/2、PALB2、MSI-H/dMMR、TMB检测。（证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）推荐意见39：优先使用肿瘤组织进行基因学检测，如肿瘤组织检测不可行，可考虑行细胞游离DNA检测。（证据等级：中；推荐强度：一般性推荐）12.胰腺癌术后病人随访基于胰腺癌恶性度极高的生物学行为，病人术后仍合并较高的肿瘤复发风险，部分病人术后早期即出现局部复发或远处转移。Groot等［5］回顾性分析了957例胰腺癌术后病人的临床资料，随访期间肿瘤复发率为88.7%，其中51.5%的病人是在术后1年内出现局部复发或远处转移。中国胰腺疾病大数据中心纳入了2016－2019年共3279例胰腺癌术后病人数据，术后9个月内复发率为45.87%。可见，术后定期复查、密切随访极为重要。术后2年内，建议每3个月复查血清肿瘤标记物，每6个月行CT或MRI等影像学检查；术后2年后延长至每6个月复查血清肿瘤标记物，每12个月行影像学复查。其间如有血清肿瘤标记物升高、淋巴结肿大等复发可疑征象，应及时进一步排查明确。随访期间除监测肿瘤复发外，还应特别关注其他手术相关并发症如胰腺内外分泌功能、营养状态等，并联合MDT及时干预并调整治疗方案。从社会心理肿瘤学（psychosocio-oncology）的角度，对终末期病人除对症治疗外，应重视心理、精神层面的疏导干预，最大限度改善病人的生活质量。推荐意见40：胰腺癌术后病人存在高复发风险，应密切随访复查。（证据等级：高；推荐等级：强烈推荐）本指南旨在为胰腺癌临床规范化诊治提供原则性指导，指南内容不可能涵盖所有临床现象，鉴于胰腺癌生物学行为的复杂性、病人的异质性、已有临床研究的局限性、治疗方案与治疗效果之间的不确定性等，临床实践中应据病人的具体情况，在本指南推荐意见指导下个体化选择具体治疗方案，最大限度改善病人预后。（转自《中国实用外科杂志》2021,41(7):721-734）如有侵权，请联系删除！

勿以“疝”小而不为——此例病程较长，大量大网膜疝出，疝内容物可降至阴囊；还纳后可见一巨大腔隙（疝囊），达阴囊底部，手术难度也随之增加！小腹股沟疝的手术难度和术后并发症发生率均显著低于巨大腹股沟疝！故勿以“疝”小而不为！

近日，凝聚基本外科全科之力编写的福建省内第一本微创胰腺手术专著《腹腔镜和机器人胰脾手术难点突破》，由人民卫生出版社正式出版发行，黄鹤光教授、林荣贵副主任医师作为本书主编，陆逢春教授、林贤超副主任医师和王丛菲副主任医师作为副主编。1.基本外科胰脾疝外科  基本外科胰脾疝外科是福建省内第一个胰腺外科专科。在黄鹤光教授的领导下，基本外科的发展蒸蒸日上，在国内享有较高的学术地位和影响力。科室是国内最早开展腹腔镜胰腺手术的单位之一，同时也是国内较早同期开展腹腔镜和机器人胰腺手术的单位之一，手术技术水平获得了国内专家的一致认可。  2014年，科室开展具有“外科珠穆朗玛峰”之称的腹腔镜胰十二指肠切除术，是国内较早开展该术式的单位之一，黄鹤光教授参与制定了国内第一个腹腔镜胰十二指肠切除术专家共识。2016年，科室积极开展机器人胰腺手术，至今已完成机器人胰腺手术400余台。  团队关于腹腔镜和机器人胰腺手术总结了相关手术经验，在国内外发表了多篇论文。本书汇集腹腔镜和机器人手术新技术新理念，总结了大量科室腹腔镜和机器人胰腺手术的经验，也代表着科室微创胰腺手术的发展历程。2.本书重要内容   本书以高年资胰腺外科医师或普外科医师为对象，以腹腔镜和机器人胰腺手术为主题，阐述胰腺手术的步骤和流程，辅以术中高清图片及手术视频，详细解读关键手术步骤的技术特点和难点，以及围手术期并发症的防治和处理。着重介绍了腹腔镜和机器人胰腺手术的难点、腹腔镜和机器人技术特点对比，如何缩短学习曲线，以及从腹腔镜胰腺手术如何成功尽快过渡到机器人胰腺手术的经验。3.本书特色编写专家权威   主编团队腹腔镜胰脾手术经验丰富，且机器人胰脾手术水平及数量均居于国内领先地位。内容构思新颖   增加腹腔镜和机器人胰脾手术对比内容，既介绍腹腔镜和机器人胰脾手术特点的不同，也介绍了如何从腹腔镜向机器人胰腺手术的转变。辅以大量视频   有助于读者更直观掌握腹腔镜和机器人胰脾手术的多种手术入路和方法、手术难点、手术技巧及术中处理要点。4.赵玉沛院士题序，高度评价！   本书特邀中科院院士、中华医学会会长、北京协和医院名誉院长赵玉沛院士为此书题序，赵院士对本书高度评价！“黄鹤光教授团队主编的《腹腔镜和机器人胰脾手术难点突破》专著对腹腔镜和机器人胰脾手术，特别是胰腺手术难点针对性地进行解析，提出对这些难点的处理方法，具有很强的实用性，与既往已出版的相关胰腺手术专著不同，本书的另一特色是将腹腔镜和机器人技术特点进行对比，传授如何从腹腔镜胰腺手术尽快过渡到机器人胰腺手术的经验，缩短学习曲线。本书采用的图片和手术视频是作者长期临床实践积累的资料，特将本书推荐给高年资的胰腺外科医师和高年资的普外科医师学习借鉴。进一步共同促进我国胰腺外科技术的进步。使患者受益。”本书的出版也代表着基本外科腹腔镜和机器人胰腺手术技术水平处于国内领先地位，得到了国内绝大多数学者的认可。我们将更加努力，更好地服务于更多的胰腺患者，使患者受益。

腹壁切口疝诊断和治疗指南（2018年版）中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会中国实用外科杂志,2018,38(7):701-703通信作者：唐健雄，E-mail：johnxiong@china.com；陈双，E-mail:sysusc@126.com腹壁切口疝为医源性疾病，亦属腹外疝。切口疝形态多样、差异较大，分类繁杂。相关研究表明，切口疝的长期疗效远差于腹股沟疝［1-5］，特别是巨大切口疝仍是当今外科临床具有挑战性课题［6-7］。为近一步提高我国腹壁切口疝诊治水平，并为本专业的从业医师提供临床诊疗纲领，中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组和中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会组织国内有关专家、学者对《腹壁切口疝诊疗指南（2014年版）》［2］加以讨论和修订，并增加部分相关内容，编写完成《腹壁切口疝诊断和治疗指南（2018版）》。1、定义腹壁切口疝一般以“切口疝”表述，除非有特指。切口疝是由于原手术的腹壁切口筋膜和（或）肌层未能完全愈合，在腹腔内压力的作用下形成的腹外疝，其疝囊可有完整或不完整的腹膜上皮细胞。一般见于腹前壁切口。2、病因及病理生理学变化切口疝的病因复杂多样，概括为病人因素和（或）原手术操作的因素。（1）无法改变或不易改变的因素，包括病人的年龄、体重、营养状况及是否患有基础疾病等。高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、长期使用类固醇激素、免疫功能低下及长期吸烟史等均与切口疝发病相关［4，6-8］。（2）切口缝合关闭技术应用不当和（或）缝合材料选择不当。（3）术后切口局部并发的血肿、感染或皮下脂肪液化、无菌性坏死和继发性感染等。（4）术后早期的腹胀和突然的腹内压增高，如炎性肠麻痹和剧烈的咳嗽等。切口疝是腹壁的完整性和张力平衡遭到破坏的结果，在腹腔内压力的作用下，腹腔内的组织或器官从缺乏腹肌保护的缺损处向外凸出。切口疝对机体造成的危害主要取决于疝囊和疝环的大小及疝出组织或器官的多少，切口疝也会发生嵌顿、绞窄。切口疝的疝囊容积可对全身机体产生影响。腹壁的正常功能是由腹壁的4对肌肉（腹直肌、腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌）与膈肌共同维持。胸腔压力和腹腔压力相互影响，参与调节呼吸的幅度、频率和深度，以及回心血量，排便等重要的生理过程。当腹壁出现缺损（切口疝）时，缺损部分的腹壁失去腹肌和膈肌的控制和约束。如为小切口疝，腹壁功能的缺损可依靠其余的腹肌与膈肌代偿。但在腹内压持续不断的作用下，切口疝（疝囊容积）会随着病程的延长而逐渐增大。如未获得有效的治疗，最终可能发生失代偿情况。腹腔内组织或器官逐步移位进入疝囊，当疝囊容积与腹腔容积比达到一定程度，将可能对机体的呼吸、循环系统构成威胁。这种状态称为巨大切口疝伴有腹腔容量丧失致腹壁功能不全（lossofabdominaldomain）［7-8］。巨大切口疝伴有腹腔容量丧失致腹壁功能不全可影响以下几方面：（1）呼吸和循环系统。由于腹壁缺损巨大，呼吸时腹肌和膈肌均作用受限。腹部巨大的突起使膈肌下移，腹腔内脏向外移位，影响胸内压、肺活量，造成回心血量减少，心、肺储备功能降低。（2）腹腔器官。主要是指空腔器官，以肠道及膀胱尤为明显，随着腹腔组织或器官的疝出和移位，导致腹腔压力降低，易使空腔器官扩张，并影响其血液循环和自身的蠕动，加之腹肌功能受限，常引起排便和排尿困难。（3）脊柱和胸廓的稳定性。从整体来看，腹部的形态为桶状，这对维持脊柱的三维结构和稳定具有重要作用，前腹壁的肌肉对脊柱具有前支架样的作用，当腹壁肌肉因切口疝发生缺损和薄弱时，这种前支架作用受损，可导致或加重脊柱变形，巨大切口疝病人甚至可出现姿态改变和脊柱疼痛。3、诊断根据临床表现及体格检查，大多数切口疝即可明确诊断；对于小而隐匿的切口疝可经B超、CT和（或）MRI等影像学检查确诊［2，4］；也有极少数在其他腹腔镜手术中发现原手术切口处有腹壁缺损和疝囊结构存在。推荐常规应用CT或MRI等影像学检查作为术前评估。除可清楚地显示腹壁缺损的位置、大小和疝内容物及疝被盖与腹腔内器官之间的关系外，还可用于计算疝囊容积与腹腔容积比、评价腹壁的强度与弹性，有助于临床治疗决策［2，4-6］。影像学检查时使用多个体位（如侧卧位），或（和）辅助以摒气等动作，有助于显示及比较切口疝的实际状态。4、分类由于疾病、切口选择、手术方法及病人切口愈合的差异，切口疝在发生部位和缺损大小上存在明显区别，这也造成了修补的难度和疗效也存在较大的差异。因此，制定理想的切口疝分类方法对选择修补术式和方法、评估疗效具有重要的意义。然而，目前国际上尚无统一的分类方法。借鉴欧洲疝学会切口疝分类方法［4］，结合我国临床实际，推荐从以下3个方面对切口疝进行分类。4.1依据腹壁缺损大小分类（1）小切口疝：腹壁缺损最大径<4cm。（2）中切口疝：腹壁缺损最大径为4~8cm。（3）大切口疝：腹壁缺损最大径为>8~12cm。（4）巨大切口疝：腹壁缺损最大直径>12cm或疝囊容积与腹腔容积比>20%（不论其腹壁缺损最大径为多少）［4-6］。4.2依据腹壁缺损部位分类（1）前腹壁中央区域（中线或近中线处）切口疝：包括脐上、下切口疝，经（绕）脐上下切口疝。（2）前腹壁边缘区域切口疝：剑突下、耻骨上、肋缘下和近腹股沟区切口疝等。（3）侧腹壁和背部（肋髂间和腰部）切口疝。4.3依据是否为疝的复发分类分为初发切口疝和复发性切口疝。推荐在切口疝诊断描述中包括上述3个方面特征。如：“前腹壁脐上巨大复发性切口疝（切口长度19cm，腹壁缺损15cm×6cm）”5、治疗腹壁切口疝不能自愈，而且由于腹腔内压力的存在，切口疝有随着病程延长和年龄增加而增大的趋势。因此，所有切口疝病人均须采取积极的治疗措施（包括手术或非手术方法）［1-4］。5.1治疗原则和手术指征（1）对于诊断明确，经过手术风险评估，适合手术治疗的病人，推荐择期手术。（2）对于诊断明确，存在手术风险者，推荐经适当的术前准备，如肺功能锻炼、腹腔容量扩充（人造气腹）等，再择期手术。（3）对术前诊断有巨大切口疝伴有腹腔容量丧失致腹壁功能不全的病人，推荐采用多学科综合治疗协作组（MDT）模式。主刀医师应邀请整形科、心血管科、呼吸科和重症监护科等多个学科共同参与制订手术方案。（4）不宜手术或暂不宜手术的病人，推荐采用适当的腹带包扎以限制切口疝的进展。5.2择期手术禁忌证（1）腹壁或腹腔内存在感染或感染灶。（2）腹腔内恶性疾病，或有肿瘤治疗后复发、转移，而且无法获得控制。（3）伴有全身性基础疾病尚未获控制，或不稳定的状态，或存在重要器官功能障碍者。5.3切口疝手术风险评估包括：（1）从全身角度出发，考虑机体是否可以耐受手术，推荐采用美国麻醉医师协会（ASA）手术风险评估标准［4］。（2）从局部缺损出发，测量和评估腹壁缺损缝合关闭后，是否可能引起腹腔内高压。5.4手术时机（1）对无感染的初发切口疝和复发切口疝病人，建议在切口愈合后，应经过一段时间的临床观察随访（≥3个月）；对有切口感染的病人，建议在感染彻底治愈、切口愈合后，经过一段时间观察（至少>3个月）。（2）对曾应用补片材料修补，出现过感染的复发疝病人，应在感染治愈、切口愈合后，经过>3个月观察再行修补手术。（3）因病情需要而行急诊手术时，应遵循“个体化治疗”原则，腹腔镜手术不是急诊手术禁忌，应慎重使用补片材料，需要考虑术后感染的风险。5.5切口疝修补材料（1）不被机体吸收的聚合物，如聚丙烯、聚脂和聚偏二氟乙烯等编织的网片。（2）可被机体吸收的生物材料，大多为其他生物体组织来源，如小肠黏膜下层组织、皮肤、心包、肌腱等。此类材料还可进一步分为交联和非交联。（3）部分可吸收材料，如在聚丙烯或聚脂材料表面复合有胶原蛋白或氧化再生纤维可吸收材料［5-9］。手术医师应充分了解所使用的修补材料及其性能与特性。如修补材料使用不当，可使病情复杂化。未写明可直接放入腹腔内的材料，不准许放入腹腔内［9-10］。5.6手术方法5.6.1单纯缝合修补适用于小切口疝（腹壁缺损最大径<4cm）。推荐使用不可吸收缝线，以长期维持切口的张力和强度［4，6-7］。5.6.2使用材料的加强修补推荐用于中切口疝或以上级别的切口疝病人。使用材料的加强修补（reinforcement）是指在修补过程中缝合关闭腹壁的缺损，在此基础上再用修补材料加强腹壁，修补材料须超过两侧缺损边缘（3~5cm）以产生维持腹壁张力的作用。在切口疝修补中强调肌肉、筋膜的缝合关闭，强调恢复腹壁的完整性。当无法关闭肌肉、筋膜时可部分使用修补材料的“桥接（bridge）”［6-7，11-13］。依据修补材料在腹壁不同层次间的放置，可分为：（1）腹壁肌肉前放置（onlay）。（2）腹壁肌肉后（腹膜前）放置（sublay）。（3）腹膜腔内放置（IPOM或underlay）。在腹腔内放置修补材料时，补片应紧贴腹膜放置，须注意，采用这种修补手术时，修补材料应具有防止粘连特性，腹腔镜下放置更具优势［11-13］。5.6.2.1开放修补手术使用材料加强多以onlay和sublay方法修补。5.6.2.2腹腔镜修补手术使用材料加强多以IPOM或underlay方法，也可将修补材料部分放置腹腔内，另一部分放置在腹膜前间隙（即腹膜外，如部分放置在耻骨膀胱间隙），即TAPE方法［11-13］。5.6.3杂交修补手术以常规和腹腔镜技术相结合进行修补［8-9］。5.6.4增加腹腔容量的修补（1）组织结构分离技术（componentseparationtechnique，CST）：这一技术是针对前腹壁中央区域缺损病人，利用腹直肌鞘的释放距离使腹壁张力降低、腹腔获得更大的空间和容积［8，10］。（2）侧方腹横肌释放技术（transversusabdominisrelease，TAR）：通过切断部分腹横肌，从而降低腹壁张力，并释放出较大的空间和容积的方法［14］。在这些腹壁重建方法的基础上，通常还须辅以材料加强修补。5.6.5肌肉筋膜皮瓣转移的腹壁重建可辅以修补材料进行加强［8］。5.7手术医师资质和医院的条件从事腹壁切口疝修补手术的医师应为已取得中级以上职称并经过专业培训；所在医院应具备ICU的条件。5.8手术并发症（1）腹腔间室综合征（abdominalcom-partmentsyndrome，ACS）：由于腹腔内高压导致心血管系统、呼吸系统、肾脏、腹腔器官、腹壁和颅脑等功能障碍或衰竭的综合征，是腹壁巨大切口疝术后可能出现的最严重并发症之一，以腹内高压、呼吸窘迫、少尿或无尿为特征，可危及生命［8，12-13］。（2）术后腹壁切口皮下血肿、血清肿、腹壁切口感染、修补材料感染、修补材料外露、腹腔内感染、修补材料导致的消化道及邻近器官的侵蚀（如肠瘘）等［10-11，14］。5.9围手术期处理5.9.1术前准备积极处理腹部手术切口疝病人伴有的全身性疾病。严密监测呼吸功能，包括常规胸部X线检查、肺功能及血气分析。对伴有呼吸功能不全的病人须进行充分的术前准备。如肺部有感染者，术前应用抗生素治疗，感染控制后1周再行手术。进行1~2周的呼吸肌煅炼。吸烟者术前2周停止吸烟。对于巨大切口疝，特别是疝囊容积与腹腔容积比>20%的巨大切口疝，为防止疝内容物还纳腹腔后发生呼吸窘迫综合征和ACS，术前应进行相应腹腔扩容及腹肌顺应性训练（术前2~3周开始将疝内容物还纳腹腔，加用腹带束扎腹部或用渐进性人工气腹进行腹腔扩容）［15］。推荐经过以上准备2~3周后，待病人的肺功能明显改善后再行手术。对于巨大的复杂的切口疝术前还应重视肠道的准备。5.9.2术前预防性抗生素的应用预防性应用抗生素可明显降低腹部手术切口疝感染发生率，特别是对于高龄及合并糖尿病、免疫功能低下、长期应用激素病人，以及巨大或多次复发切口疝病人［11-13］。5.9.3手术后处理（1）术后抗生素应用：根据经验和细菌学监测指标进行调整，持续时间应根据病人情况而定。（2）术后应加用腹带包扎3个月或更长时间以确保切口的完全愈合。术后早期，病人可在床上活动，2~3d后可下床活动。但术后早期禁止剧烈活动和重体力劳动。（参考文献略）参与本指南编写及讨论成员（排名不分先后）：唐健雄、陈双、田文、陈杰、李健文、马颂章、田利国、陈革、李静、陈敏、卜建红、李晓霞、顾岩、石玉龙、熊茂明、翁山耕、刘子文、赵渝、陈思梦、克力木、嵇振岭、张光永、杨福全、雷文章、王平、周建平、王荫龙、梁存河、李航宇、武彪、周保军、沈倩云、龚昆梅、蔡小勇、杜晓宏、陈健民、洪楚原、陆朝阳、阎立昆、宋自芳、侯明星、尹慕军、姚胜、杨子昂、屈坤鹏、戴勇、黄迪宇、李基业、刘昶、孙惠军、王小强、吴涛、郑启昌、许军、董谦、焦作义、李兴睿、黄耿文、任峰

一、反酸、烧心导致睡觉无法躺平原来是“食管裂孔疝”引起去年退休的陈阿姨（化名），本可以过着悠闲的生活，但她却开心不起来，因为有个老毛病一直困扰着她。陈阿姨1年前开始出现反酸、烧心，有时候吃饭时不好咽下去，甚至还会饭后呕吐，当地医院胃镜后诊断是胃食管反流病，吃了很多胃药，但效果并不明显，最近平躺时反酸烧心还愈加严重，搞得陈阿姨夜间“躺不平”，夜不能寐，叫苦不迭。前两周，陈阿姨来了福建医科大学附属协和医院看门诊，复查了胃镜，找了食管反流的原因，原来她得了一种特殊的疝：食管裂孔疝。多方打听以后，她找到了基本外科（胰脾疝外科）黄鹤光教授团队。进一步做了系统检查确诊为“食管裂孔疝”。黄鹤光教授为陈阿姨实施了机器人食管裂孔疝无张力修补术后，陈阿姨反酸、烧心等症状消失，食管裂孔疝修补好了，陈阿姨夜里终于可以安心的“躺平”休息了。二、“食管裂孔疝”是特殊类型的腹内疝，一般分为四类食管裂孔疝“是指腹腔内脏器(主要是胃)通过食管裂孔进入胸腔所致的疾病，属于一种特殊类型的腹内疝。胸腔和腹腔之间隔着一个类似“天花板”的膈肌，食管裂孔是膈肌上的一个裂孔，食管通过食管裂孔进入腹腔与胃相连，当腹腔内脏器通过食管裂孔进入胸腔，就称为食管裂孔疝。根据解剖位置，食管裂孔疝一般分为四类。●I型疝：又称滑动型食管裂孔疝，胃食管连接部迁移疝至膈肌上方。胃保持正常的形态，胃底低于胃食管连接部，这种类型最常见。●Ⅱ型疝：胃食管连接部保持在其正常的位置，一部分胃底通过膈肌裂孔食管旁疝入胸腔。●Ⅲ型疝：是I型和Ⅱ型的混合型疝，胃食管连接部和胃底一起通过食管裂孔疝入胸腔，胃食管连接部和胃底均位于膈肌以上。●Ⅳ型疝：Ⅳ型食管裂孔疝的特点是除了胃以外，还有腹腔内其他脏器如大网膜、结肠或小肠在疝囊内。陈阿姨的食管裂孔疝属于Ⅲ型，形成了巨大的疝囊（13cm8cm），胃食管连接部和胃底都疝入了胸腔。三、食管裂孔疝典型症状为胃食管反流症状和消化道压迫梗阻等症状。有时会误诊为哮喘。胃食管反流性症状主要表现为反酸和烧心，尤其是夜间平卧位或头低位时加重。压迫和梗阻症状可表现为呼吸困难，吞咽困难，恶心、呕吐，胸痛等，尤其是饱餐后加重，这是由于进入胸腔的胃或其他腹腔脏器压迫肺、纵膈和食管，同时疝入胸腔的脏器发生扭转而造成的消化道梗阻。较大的食管裂孔疝由于长期的胃黏膜慢性病变，还可引起慢性上消化道出血，引起呕血、黑便等症状。胃食管异常反流可引起喉和肺的病变，当反流物质通过环咽部括约肌进入下咽部，极有可能被误吸入喉和气管，诱发呼吸道症状的出现，表现为哮喘或咽喉炎。四、食管裂孔疝Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型疝应手术治疗。黄鹤光教授介绍，I型疝，若没有症状可以先观察，有症状者使用药物治疗，药物治疗包括质子泵抑制剂、胃黏膜保护剂和促动力药，药物治疗效果不佳者可考虑手术。手术治疗是将疝入胸腔的腹腔内容物还纳、缩小食管裂孔，恢复胃食管交界处正常的解剖结构和功能，并防止腹腔内容物再次疝入胸腔，长久地改善症状。五、微创手术治疗食管裂孔疝，机器人手术优势明显黄鹤光教授介绍，同传统的开腹或者开胸手术相比，腹腔镜和机器人微创手术的创伤更小，恢复更快，特别是机器人手术视野清晰、操作精细、缝合精准，在食管裂孔疝修补中有独特的优势。基本外科应用达芬奇机器人修补食管裂孔疝经验丰富，疗效好。我院是国内第二家开展机器人手术修补食管裂孔疝的单位。2019年，基本外科黄鹤光教授团队开展了国内首例机器人食管裂孔疝修补联合胰腺中段切除术，发表于中华腔镜外科杂志。2021年，黄鹤光教授团队撰写了《机器人辅助食管裂孔疝手术临床应用进展》，国内首次较全面阐述了机器人修补食管裂孔疝进展。发表于中国实用外科杂志。

手术是腹股沟疝的唯一治愈途径。正如上篇文章所述，腹股沟疝发病原理同轮胎外胎破损，内胎鼓出。手术需要对疝（破胎处）进行修补，其原理同修补轮胎外胎，即“补胎”。相对于传统组织缝合修补手术，目前腹股沟疝手术绝大多数采用修补材料（补片）进行“无张力”修补。使用补片无张力修补较传统组织缝合修补更为牢靠，复发率低，术后疼痛程度和发生率也显著降低。根据修补材料放置的层次、手术入路的不同可分为不同的修补方式。当前应用最广泛的的手术方式是腹腔镜腹股沟疝无张力修补术。腹腔镜腹股沟疝无张力修补术的手术原理其原理是在外胎和内胎之间创建一间隙（腹膜前间隙），将补片置入腹膜前间隙进行修补。腹腔镜腹股沟疝无张力修补术的优点1.全方位覆盖其优点在于补片可同时覆盖腹股沟疝高发的三个潜在缺损区域，避免遗漏，且复发率极低（一般小于千分之一）。2.舒适度高腹膜前间隙系无血管、无神经区，且位置深在，将补片置入腹膜前间隙，一般无明显异物感，慢性疼痛发生率低。3.免缝合固定腹内压（内胎压力）会将补片牢牢固定在腹壁肌肉（外胎）上，利于补片的贴附和周围组织的长入。术后多鼓励病人早期下床活动。4.同时探查双侧腹股沟区腹腔镜手术的另一优势是可同时探查双侧腹股沟区，是否有对侧腹股沟“隐匿疝”。部分病人在就诊时可能一侧腹股沟疝比较明显，实际上另一侧也存在一“小”腹股沟疝。在腹腔镜手术中，如发现对侧也有“隐匿疝”，可同时修补，避免病人过段时间再次手术。5.切口小、疼痛轻腹腔镜手术仅需一个1cm和两个0.5cm长的切口，就可以分离足够大的腹膜前间隙，置入一大小约15x10cm的补片，完成腹股沟疝的修补。综上，腹腔镜腹股沟疝手术微创，术后疼痛轻微，恢复快，当天可下床活动，手术后第2天即可出院，病人舒适度高，体验感好！（原创文章，未经同意，严禁转载）腹腔镜腹股沟疝无张力修补术手术切口

腹股沟，按字面意思解读，是人体的腹（腹部）和股（大腿）之间交界的地方。腹股沟疝，即发生在腹股沟区的疝，常见于老年男性或儿童。腹股沟疝的特点是男性多于女性，右侧多于左侧。腹股沟疝主要的临床表现是腹股沟区可复性肿物。肿物的“可复性”是腹股沟疝的主要特点。站立时肿物突出，平卧时肿物大多可自行消失。随着病程的延长，腹股沟区的肿物越来越大，有的可降入同侧阴囊，有的慢慢变得难以消失，成为“难复性”，影响日常生活。腹股沟疝要不要手术治疗？一般认为，大于一岁的儿童、青少年或成年患者，一旦确诊腹股沟疝，均建议手术治疗。理由很简单，轮胎“破胎”不可能自愈，只会越破越大。同理，疝一般不能自愈，只会变大，不及时处理，会加大后期手术的难度和术后并发症的发生率。对于无法耐受手术，或者暂时不想手术的患者，可先用疝带束缚，建议密切随诊。一旦发生嵌顿，即平时可自行消失的肿物，突然“卡住”不能还纳，需及时就诊，以免肠管嵌顿坏死甚至更严重的并发症发生。腹股沟疝手术技术已非常成熟，绝大多数患者能采用微创手术治疗，很快恢复正常生活。因此，一旦确诊腹股沟疝，建议及时手术。勿以“疝”小而不为，早治疗早轻松！（原创内容，转载必究！）

疝，俗称“疝气”，顾名思义，指腹腔脏器或组织从腹壁的薄弱区域疝出，称之为“疝”。“小肠”是最常见的疝出的腹腔脏器之一，又称“小肠气”。疝的发生缘于两大重要因素，一是腹腔内压力升高，二是存在腹壁薄弱或缺损区域。第一个关键因素腹腔内压力增高。多由于老年患者慢性咳嗽、便秘、排尿困难等，经常用力咳嗽或者需腹部屏气用力改善排尿、排便困难症状。常见于合并“老慢支”、“便秘”、“前列腺增生”的老年患者。第二个关键因素存在腹壁薄弱或缺损区域。常见于老年患者肌肉萎缩，既往手术切口感染或愈合不良，或存在先天性缺损通道，如先天性腹股沟疝等。我们常用汽车轮胎的构造来解释疝的发生。外胎好比腹壁肌肉，内胎是腹膜。外胎由于长期受力、磨损，出现局部破损或薄弱，或者存在先天性薄弱区域；此时，如若胎压过高，容易导致内胎膨出，也就是“破胎”，导致疝的发生。疝主要发生在腹壁，一般按发生的部位命名，常见的有腹股沟疝、切口疝、脐疝、白线疝等等。绝大多数疝均需手术治疗。（原创内容，转载必究！）