近日,一名腹股沟疝术后复发疝老年患者慕名来到协和医院胰脾疝外科林荣贵副主任医师诊室就诊。据了解,该患者数年前在外院接受过腹股沟疝开放手术,腹股沟区不仅留一长约6cm手术疤痕,而且手术后没多久,就出现了腹股沟疝复发的情况。复发给该患者带来了阴霾,心里满是焦虑和忐忑。经过多方咨询,最终选择我们团队。入院完善相关检查后,我们团队采用微创腹腔镜手术,成功修补了腹股沟复发疝。与此前的6cm开放手术切口相比,此次手术仅需1个1cm和2个0.5cm手术切口,极为微创,患者术后恢复很顺利,术后1天即出院。复发是腹股沟疝手术最主要的并发症之一。复发率是评价手术团队手术规范和疗效的最重要的指标之一。作为国内知名的疝中心之一,我们疝中心的腹股沟疝手术后复发率一直保持在千分之一以下。近年来,我们疝中心也收治了许多本地和外地慕名而来的腹股沟疝复发疝患者。这些患者既往曾接受过多种手术方式,包括直接缝合修补、开放补片修补以及腹腔镜补片修补等。对于绝大多数患者,详细了解既往手术记录,完善彩超和CT等检查后,我们均能采用微创的腹腔镜手术再次手术,修补腹股沟疝,术后均未再次出现复发病例。同时,腹腔镜手术微创,术后恢复快,早期可下床活动,舒适度高,得到患者的一致赞誉,是解决腹股沟复发疝的妙招!腹股沟复发疝病例一术中图片腹股沟复发疝病例二术中图片腹股沟复发疝病例三术中图片腹腔镜手术修补腹股沟复发疝
住院手续办理住院当天,需要患者本人携带身份证,医保卡到外科楼10楼13区或新外科楼4楼66区基本外科(胰脾疝外科)病房办理住院手续。住院当天一般预交5000-10000元。入院通过医院自助机缴费,支持:储蓄卡,信用卡,支付宝,微信。单侧腹股沟疝总体费用大约1-1.5万,报销比例各种医保的规定不同,一般在40-80%。腹股沟疝为日间手术,单病种付费以及DRG付费等均按照国家规定执行。请详细告知病史入院时医生会详细询问病史,如有高血压、糖尿病、既往手术史等,入院时请告知;如有服用抗凝药物,如拜阿司匹林、氯吡格雷、利伐沙班等,请提前告知,术前需停药一周。如服用药物较多,可把药品或药物清单拍照带来。住院检查办理住院手续后第二天上午7:30空腹到病房抽血,其他时间安排术前常规检查。电脑系统会自动预约检查时间,并推送到住院登记的手机上。请自行到自助机打印检查预约单到相关科室检查。检查前一天晚上会有医生打电话通知第二天的检查项目,注意接听。腹股沟疝常规检查项目主要有:抽血、胸片、心电图、彩超等。老年患者需做心脏彩超和肺功能检查。检查一般需要2-5天,如检查结果无异常,将尽快安排手术。关于床位问题日间床位:为办理入院的虚拟床位,字母“R”开头,为术前检查位,自行在外住宿,医保手续未启动。一般在手术当天安排实体床位,正式入院后需要将医保卡上缴到收费处,完成正式启动医保。手术签字和麻醉签字手术前1天:麻醉评估和签字(需要家属陪同)(周一手术的患者,需要在前一周周五评估)接到麻醉评估的系统短信后,请在9:00-17:00之间前往外科楼4楼麻醉洽谈室取号,排队签字,中午12:00-13:00休息。住院期间检查结果查询住院期间,可以绑定“福建医科大学附属协和医院”微信公众号,进入互联网医院,可以直接查看住院期间的检查化验结果,手术过程有进度通知,绑定医保卡或者门诊卡,可以充值或查询门诊报告单。(一人可绑定多卡)。出院注意事项术后一般第2天出院(如周一手术,周二上午即可出院)。伤口一般无需拆线,出院后每2-3天换药一次,一周后主任门诊复查。出院后可下地行走,注意保持大便通畅,尽量避免咳嗽、便秘等,3个月内避免重体力劳动。
近日,凝聚基本外科全科之力编写的福建省内第一本微创胰腺手术专著《腹腔镜和机器人胰脾手术难点突破》,由人民卫生出版社正式出版发行,黄鹤光教授、林荣贵副主任医师作为本书主编,陆逢春教授、林贤超副主任医师和王丛菲副主任医师作为副主编。1.基本外科胰脾疝外科 基本外科胰脾疝外科是福建省内第一个胰腺外科专科。在黄鹤光教授的领导下,基本外科的发展蒸蒸日上,在国内享有较高的学术地位和影响力。科室是国内最早开展腹腔镜胰腺手术的单位之一,同时也是国内较早同期开展腹腔镜和机器人胰腺手术的单位之一,手术技术水平获得了国内专家的一致认可。 2014年,科室开展具有“外科珠穆朗玛峰”之称的腹腔镜胰十二指肠切除术,是国内较早开展该术式的单位之一,黄鹤光教授参与制定了国内第一个腹腔镜胰十二指肠切除术专家共识。2016年,科室积极开展机器人胰腺手术,至今已完成机器人胰腺手术400余台。 团队关于腹腔镜和机器人胰腺手术总结了相关手术经验,在国内外发表了多篇论文。本书汇集腹腔镜和机器人手术新技术新理念,总结了大量科室腹腔镜和机器人胰腺手术的经验,也代表着科室微创胰腺手术的发展历程。2.本书重要内容 本书以高年资胰腺外科医师或普外科医师为对象,以腹腔镜和机器人胰腺手术为主题,阐述胰腺手术的步骤和流程,辅以术中高清图片及手术视频,详细解读关键手术步骤的技术特点和难点,以及围手术期并发症的防治和处理。着重介绍了腹腔镜和机器人胰腺手术的难点、腹腔镜和机器人技术特点对比,如何缩短学习曲线,以及从腹腔镜胰腺手术如何成功尽快过渡到机器人胰腺手术的经验。3.本书特色编写专家权威 主编团队腹腔镜胰脾手术经验丰富,且机器人胰脾手术水平及数量均居于国内领先地位。内容构思新颖 增加腹腔镜和机器人胰脾手术对比内容,既介绍腹腔镜和机器人胰脾手术特点的不同,也介绍了如何从腹腔镜向机器人胰腺手术的转变。辅以大量视频 有助于读者更直观掌握腹腔镜和机器人胰脾手术的多种手术入路和方法、手术难点、手术技巧及术中处理要点。4.赵玉沛院士题序,高度评价! 本书特邀中科院院士、中华医学会会长、北京协和医院名誉院长赵玉沛院士为此书题序,赵院士对本书高度评价!“黄鹤光教授团队主编的《腹腔镜和机器人胰脾手术难点突破》专著对腹腔镜和机器人胰脾手术,特别是胰腺手术难点针对性地进行解析,提出对这些难点的处理方法,具有很强的实用性,与既往已出版的相关胰腺手术专著不同,本书的另一特色是将腹腔镜和机器人技术特点进行对比,传授如何从腹腔镜胰腺手术尽快过渡到机器人胰腺手术的经验,缩短学习曲线。本书采用的图片和手术视频是作者长期临床实践积累的资料,特将本书推荐给高年资的胰腺外科医师和高年资的普外科医师学习借鉴。进一步共同促进我国胰腺外科技术的进步。使患者受益。”本书的出版也代表着基本外科腹腔镜和机器人胰腺手术技术水平处于国内领先地位,得到了国内绝大多数学者的认可。我们将更加努力,更好地服务于更多的胰腺患者,使患者受益。
腹壁切口疝诊断和治疗指南(2018年版)中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会中国实用外科杂志,2018,38(7):701-703通信作者:唐健雄,E-mail:johnxiong@china.com;陈双,E-mail:sysusc@126.com腹壁切口疝为医源性疾病,亦属腹外疝。切口疝形态多样、差异较大,分类繁杂。相关研究表明,切口疝的长期疗效远差于腹股沟疝[1-5],特别是巨大切口疝仍是当今外科临床具有挑战性课题[6-7]。为近一步提高我国腹壁切口疝诊治水平,并为本专业的从业医师提供临床诊疗纲领,中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组和中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会组织国内有关专家、学者对《腹壁切口疝诊疗指南(2014年版)》[2]加以讨论和修订,并增加部分相关内容,编写完成《腹壁切口疝诊断和治疗指南(2018版)》。1、定义腹壁切口疝一般以“切口疝”表述,除非有特指。切口疝是由于原手术的腹壁切口筋膜和(或)肌层未能完全愈合,在腹腔内压力的作用下形成的腹外疝,其疝囊可有完整或不完整的腹膜上皮细胞。一般见于腹前壁切口。2、病因及病理生理学变化切口疝的病因复杂多样,概括为病人因素和(或)原手术操作的因素。(1)无法改变或不易改变的因素,包括病人的年龄、体重、营养状况及是否患有基础疾病等。高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、长期使用类固醇激素、免疫功能低下及长期吸烟史等均与切口疝发病相关[4,6-8]。(2)切口缝合关闭技术应用不当和(或)缝合材料选择不当。(3)术后切口局部并发的血肿、感染或皮下脂肪液化、无菌性坏死和继发性感染等。(4)术后早期的腹胀和突然的腹内压增高,如炎性肠麻痹和剧烈的咳嗽等。切口疝是腹壁的完整性和张力平衡遭到破坏的结果,在腹腔内压力的作用下,腹腔内的组织或器官从缺乏腹肌保护的缺损处向外凸出。切口疝对机体造成的危害主要取决于疝囊和疝环的大小及疝出组织或器官的多少,切口疝也会发生嵌顿、绞窄。切口疝的疝囊容积可对全身机体产生影响。腹壁的正常功能是由腹壁的4对肌肉(腹直肌、腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌)与膈肌共同维持。胸腔压力和腹腔压力相互影响,参与调节呼吸的幅度、频率和深度,以及回心血量,排便等重要的生理过程。当腹壁出现缺损(切口疝)时,缺损部分的腹壁失去腹肌和膈肌的控制和约束。如为小切口疝,腹壁功能的缺损可依靠其余的腹肌与膈肌代偿。但在腹内压持续不断的作用下,切口疝(疝囊容积)会随着病程的延长而逐渐增大。如未获得有效的治疗,最终可能发生失代偿情况。腹腔内组织或器官逐步移位进入疝囊,当疝囊容积与腹腔容积比达到一定程度,将可能对机体的呼吸、循环系统构成威胁。这种状态称为巨大切口疝伴有腹腔容量丧失致腹壁功能不全(lossofabdominaldomain)[7-8]。巨大切口疝伴有腹腔容量丧失致腹壁功能不全可影响以下几方面:(1)呼吸和循环系统。由于腹壁缺损巨大,呼吸时腹肌和膈肌均作用受限。腹部巨大的突起使膈肌下移,腹腔内脏向外移位,影响胸内压、肺活量,造成回心血量减少,心、肺储备功能降低。(2)腹腔器官。主要是指空腔器官,以肠道及膀胱尤为明显,随着腹腔组织或器官的疝出和移位,导致腹腔压力降低,易使空腔器官扩张,并影响其血液循环和自身的蠕动,加之腹肌功能受限,常引起排便和排尿困难。(3)脊柱和胸廓的稳定性。从整体来看,腹部的形态为桶状,这对维持脊柱的三维结构和稳定具有重要作用,前腹壁的肌肉对脊柱具有前支架样的作用,当腹壁肌肉因切口疝发生缺损和薄弱时,这种前支架作用受损,可导致或加重脊柱变形,巨大切口疝病人甚至可出现姿态改变和脊柱疼痛。3、诊断根据临床表现及体格检查,大多数切口疝即可明确诊断;对于小而隐匿的切口疝可经B超、CT和(或)MRI等影像学检查确诊[2,4];也有极少数在其他腹腔镜手术中发现原手术切口处有腹壁缺损和疝囊结构存在。推荐常规应用CT或MRI等影像学检查作为术前评估。除可清楚地显示腹壁缺损的位置、大小和疝内容物及疝被盖与腹腔内器官之间的关系外,还可用于计算疝囊容积与腹腔容积比、评价腹壁的强度与弹性,有助于临床治疗决策[2,4-6]。影像学检查时使用多个体位(如侧卧位),或(和)辅助以摒气等动作,有助于显示及比较切口疝的实际状态。4、分类由于疾病、切口选择、手术方法及病人切口愈合的差异,切口疝在发生部位和缺损大小上存在明显区别,这也造成了修补的难度和疗效也存在较大的差异。因此,制定理想的切口疝分类方法对选择修补术式和方法、评估疗效具有重要的意义。然而,目前国际上尚无统一的分类方法。借鉴欧洲疝学会切口疝分类方法[4],结合我国临床实际,推荐从以下3个方面对切口疝进行分类。4.1依据腹壁缺损大小分类(1)小切口疝:腹壁缺损最大径<4cm。(2)中切口疝:腹壁缺损最大径为4~8cm。(3)大切口疝:腹壁缺损最大径为>8~12cm。(4)巨大切口疝:腹壁缺损最大直径>12cm或疝囊容积与腹腔容积比>20%(不论其腹壁缺损最大径为多少)[4-6]。4.2依据腹壁缺损部位分类(1)前腹壁中央区域(中线或近中线处)切口疝:包括脐上、下切口疝,经(绕)脐上下切口疝。(2)前腹壁边缘区域切口疝:剑突下、耻骨上、肋缘下和近腹股沟区切口疝等。(3)侧腹壁和背部(肋髂间和腰部)切口疝。4.3依据是否为疝的复发分类分为初发切口疝和复发性切口疝。推荐在切口疝诊断描述中包括上述3个方面特征。如:“前腹壁脐上巨大复发性切口疝(切口长度19cm,腹壁缺损15cm×6cm)”5、治疗腹壁切口疝不能自愈,而且由于腹腔内压力的存在,切口疝有随着病程延长和年龄增加而增大的趋势。因此,所有切口疝病人均须采取积极的治疗措施(包括手术或非手术方法)[1-4]。5.1治疗原则和手术指征(1)对于诊断明确,经过手术风险评估,适合手术治疗的病人,推荐择期手术。(2)对于诊断明确,存在手术风险者,推荐经适当的术前准备,如肺功能锻炼、腹腔容量扩充(人造气腹)等,再择期手术。(3)对术前诊断有巨大切口疝伴有腹腔容量丧失致腹壁功能不全的病人,推荐采用多学科综合治疗协作组(MDT)模式。主刀医师应邀请整形科、心血管科、呼吸科和重症监护科等多个学科共同参与制订手术方案。(4)不宜手术或暂不宜手术的病人,推荐采用适当的腹带包扎以限制切口疝的进展。5.2择期手术禁忌证(1)腹壁或腹腔内存在感染或感染灶。(2)腹腔内恶性疾病,或有肿瘤治疗后复发、转移,而且无法获得控制。(3)伴有全身性基础疾病尚未获控制,或不稳定的状态,或存在重要器官功能障碍者。5.3切口疝手术风险评估包括:(1)从全身角度出发,考虑机体是否可以耐受手术,推荐采用美国麻醉医师协会(ASA)手术风险评估标准[4]。(2)从局部缺损出发,测量和评估腹壁缺损缝合关闭后,是否可能引起腹腔内高压。5.4手术时机(1)对无感染的初发切口疝和复发切口疝病人,建议在切口愈合后,应经过一段时间的临床观察随访(≥3个月);对有切口感染的病人,建议在感染彻底治愈、切口愈合后,经过一段时间观察(至少>3个月)。(2)对曾应用补片材料修补,出现过感染的复发疝病人,应在感染治愈、切口愈合后,经过>3个月观察再行修补手术。(3)因病情需要而行急诊手术时,应遵循“个体化治疗”原则,腹腔镜手术不是急诊手术禁忌,应慎重使用补片材料,需要考虑术后感染的风险。5.5切口疝修补材料(1)不被机体吸收的聚合物,如聚丙烯、聚脂和聚偏二氟乙烯等编织的网片。(2)可被机体吸收的生物材料,大多为其他生物体组织来源,如小肠黏膜下层组织、皮肤、心包、肌腱等。此类材料还可进一步分为交联和非交联。(3)部分可吸收材料,如在聚丙烯或聚脂材料表面复合有胶原蛋白或氧化再生纤维可吸收材料[5-9]。手术医师应充分了解所使用的修补材料及其性能与特性。如修补材料使用不当,可使病情复杂化。未写明可直接放入腹腔内的材料,不准许放入腹腔内[9-10]。5.6手术方法5.6.1单纯缝合修补适用于小切口疝(腹壁缺损最大径<4cm)。推荐使用不可吸收缝线,以长期维持切口的张力和强度[4,6-7]。5.6.2使用材料的加强修补推荐用于中切口疝或以上级别的切口疝病人。使用材料的加强修补(reinforcement)是指在修补过程中缝合关闭腹壁的缺损,在此基础上再用修补材料加强腹壁,修补材料须超过两侧缺损边缘(3~5cm)以产生维持腹壁张力的作用。在切口疝修补中强调肌肉、筋膜的缝合关闭,强调恢复腹壁的完整性。当无法关闭肌肉、筋膜时可部分使用修补材料的“桥接(bridge)”[6-7,11-13]。依据修补材料在腹壁不同层次间的放置,可分为:(1)腹壁肌肉前放置(onlay)。(2)腹壁肌肉后(腹膜前)放置(sublay)。(3)腹膜腔内放置(IPOM或underlay)。在腹腔内放置修补材料时,补片应紧贴腹膜放置,须注意,采用这种修补手术时,修补材料应具有防止粘连特性,腹腔镜下放置更具优势[11-13]。5.6.2.1开放修补手术使用材料加强多以onlay和sublay方法修补。5.6.2.2腹腔镜修补手术使用材料加强多以IPOM或underlay方法,也可将修补材料部分放置腹腔内,另一部分放置在腹膜前间隙(即腹膜外,如部分放置在耻骨膀胱间隙),即TAPE方法[11-13]。5.6.3杂交修补手术以常规和腹腔镜技术相结合进行修补[8-9]。5.6.4增加腹腔容量的修补(1)组织结构分离技术(componentseparationtechnique,CST):这一技术是针对前腹壁中央区域缺损病人,利用腹直肌鞘的释放距离使腹壁张力降低、腹腔获得更大的空间和容积[8,10]。(2)侧方腹横肌释放技术(transversusabdominisrelease,TAR):通过切断部分腹横肌,从而降低腹壁张力,并释放出较大的空间和容积的方法[14]。在这些腹壁重建方法的基础上,通常还须辅以材料加强修补。5.6.5肌肉筋膜皮瓣转移的腹壁重建可辅以修补材料进行加强[8]。5.7手术医师资质和医院的条件从事腹壁切口疝修补手术的医师应为已取得中级以上职称并经过专业培训;所在医院应具备ICU的条件。5.8手术并发症(1)腹腔间室综合征(abdominalcom-partmentsyndrome,ACS):由于腹腔内高压导致心血管系统、呼吸系统、肾脏、腹腔器官、腹壁和颅脑等功能障碍或衰竭的综合征,是腹壁巨大切口疝术后可能出现的最严重并发症之一,以腹内高压、呼吸窘迫、少尿或无尿为特征,可危及生命[8,12-13]。(2)术后腹壁切口皮下血肿、血清肿、腹壁切口感染、修补材料感染、修补材料外露、腹腔内感染、修补材料导致的消化道及邻近器官的侵蚀(如肠瘘)等[10-11,14]。5.9围手术期处理5.9.1术前准备积极处理腹部手术切口疝病人伴有的全身性疾病。严密监测呼吸功能,包括常规胸部X线检查、肺功能及血气分析。对伴有呼吸功能不全的病人须进行充分的术前准备。如肺部有感染者,术前应用抗生素治疗,感染控制后1周再行手术。进行1~2周的呼吸肌煅炼。吸烟者术前2周停止吸烟。对于巨大切口疝,特别是疝囊容积与腹腔容积比>20%的巨大切口疝,为防止疝内容物还纳腹腔后发生呼吸窘迫综合征和ACS,术前应进行相应腹腔扩容及腹肌顺应性训练(术前2~3周开始将疝内容物还纳腹腔,加用腹带束扎腹部或用渐进性人工气腹进行腹腔扩容)[15]。推荐经过以上准备2~3周后,待病人的肺功能明显改善后再行手术。对于巨大的复杂的切口疝术前还应重视肠道的准备。5.9.2术前预防性抗生素的应用预防性应用抗生素可明显降低腹部手术切口疝感染发生率,特别是对于高龄及合并糖尿病、免疫功能低下、长期应用激素病人,以及巨大或多次复发切口疝病人[11-13]。5.9.3手术后处理(1)术后抗生素应用:根据经验和细菌学监测指标进行调整,持续时间应根据病人情况而定。(2)术后应加用腹带包扎3个月或更长时间以确保切口的完全愈合。术后早期,病人可在床上活动,2~3d后可下床活动。但术后早期禁止剧烈活动和重体力劳动。(参考文献略)参与本指南编写及讨论成员(排名不分先后):唐健雄、陈双、田文、陈杰、李健文、马颂章、田利国、陈革、李静、陈敏、卜建红、李晓霞、顾岩、石玉龙、熊茂明、翁山耕、刘子文、赵渝、陈思梦、克力木、嵇振岭、张光永、杨福全、雷文章、王平、周建平、王荫龙、梁存河、李航宇、武彪、周保军、沈倩云、龚昆梅、蔡小勇、杜晓宏、陈健民、洪楚原、陆朝阳、阎立昆、宋自芳、侯明星、尹慕军、姚胜、杨子昂、屈坤鹏、戴勇、黄迪宇、李基业、刘昶、孙惠军、王小强、吴涛、郑启昌、许军、董谦、焦作义、李兴睿、黄耿文、任峰
一、反酸、烧心导致睡觉无法躺平原来是“食管裂孔疝”引起去年退休的陈阿姨(化名),本可以过着悠闲的生活,但她却开心不起来,因为有个老毛病一直困扰着她。陈阿姨1年前开始出现反酸、烧心,有时候吃饭时不好咽下去,甚至还会饭后呕吐,当地医院胃镜后诊断是胃食管反流病,吃了很多胃药,但效果并不明显,最近平躺时反酸烧心还愈加严重,搞得陈阿姨夜间“躺不平”,夜不能寐,叫苦不迭。前两周,陈阿姨来了福建医科大学附属协和医院看门诊,复查了胃镜,找了食管反流的原因,原来她得了一种特殊的疝:食管裂孔疝。多方打听以后,她找到了基本外科(胰脾疝外科)黄鹤光教授团队。进一步做了系统检查确诊为“食管裂孔疝”。黄鹤光教授为陈阿姨实施了机器人食管裂孔疝无张力修补术后,陈阿姨反酸、烧心等症状消失,食管裂孔疝修补好了,陈阿姨夜里终于可以安心的“躺平”休息了。二、“食管裂孔疝”是特殊类型的腹内疝,一般分为四类食管裂孔疝“是指腹腔内脏器(主要是胃)通过食管裂孔进入胸腔所致的疾病,属于一种特殊类型的腹内疝。胸腔和腹腔之间隔着一个类似“天花板”的膈肌,食管裂孔是膈肌上的一个裂孔,食管通过食管裂孔进入腹腔与胃相连,当腹腔内脏器通过食管裂孔进入胸腔,就称为食管裂孔疝。根据解剖位置,食管裂孔疝一般分为四类。●I型疝:又称滑动型食管裂孔疝,胃食管连接部迁移疝至膈肌上方。胃保持正常的形态,胃底低于胃食管连接部,这种类型最常见。●Ⅱ型疝:胃食管连接部保持在其正常的位置,一部分胃底通过膈肌裂孔食管旁疝入胸腔。●Ⅲ型疝:是I型和Ⅱ型的混合型疝,胃食管连接部和胃底一起通过食管裂孔疝入胸腔,胃食管连接部和胃底均位于膈肌以上。●Ⅳ型疝:Ⅳ型食管裂孔疝的特点是除了胃以外,还有腹腔内其他脏器如大网膜、结肠或小肠在疝囊内。陈阿姨的食管裂孔疝属于Ⅲ型,形成了巨大的疝囊(13cm8cm),胃食管连接部和胃底都疝入了胸腔。三、食管裂孔疝典型症状为胃食管反流症状和消化道压迫梗阻等症状。有时会误诊为哮喘。胃食管反流性症状主要表现为反酸和烧心,尤其是夜间平卧位或头低位时加重。压迫和梗阻症状可表现为呼吸困难,吞咽困难,恶心、呕吐,胸痛等,尤其是饱餐后加重,这是由于进入胸腔的胃或其他腹腔脏器压迫肺、纵膈和食管,同时疝入胸腔的脏器发生扭转而造成的消化道梗阻。较大的食管裂孔疝由于长期的胃黏膜慢性病变,还可引起慢性上消化道出血,引起呕血、黑便等症状。胃食管异常反流可引起喉和肺的病变,当反流物质通过环咽部括约肌进入下咽部,极有可能被误吸入喉和气管,诱发呼吸道症状的出现,表现为哮喘或咽喉炎。四、食管裂孔疝Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型疝应手术治疗。黄鹤光教授介绍,I型疝,若没有症状可以先观察,有症状者使用药物治疗,药物治疗包括质子泵抑制剂、胃黏膜保护剂和促动力药,药物治疗效果不佳者可考虑手术。手术治疗是将疝入胸腔的腹腔内容物还纳、缩小食管裂孔,恢复胃食管交界处正常的解剖结构和功能,并防止腹腔内容物再次疝入胸腔,长久地改善症状。五、微创手术治疗食管裂孔疝,机器人手术优势明显黄鹤光教授介绍,同传统的开腹或者开胸手术相比,腹腔镜和机器人微创手术的创伤更小,恢复更快,特别是机器人手术视野清晰、操作精细、缝合精准,在食管裂孔疝修补中有独特的优势。基本外科应用达芬奇机器人修补食管裂孔疝经验丰富,疗效好。我院是国内第二家开展机器人手术修补食管裂孔疝的单位。2019年,基本外科黄鹤光教授团队开展了国内首例机器人食管裂孔疝修补联合胰腺中段切除术,发表于中华腔镜外科杂志。2021年,黄鹤光教授团队撰写了《机器人辅助食管裂孔疝手术临床应用进展》,国内首次较全面阐述了机器人修补食管裂孔疝进展。发表于中国实用外科杂志。
手术是腹股沟疝的唯一治愈途径。正如上篇文章所述,腹股沟疝发病原理同轮胎外胎破损,内胎鼓出。手术需要对疝(破胎处)进行修补,其原理同修补轮胎外胎,即“补胎”。相对于传统组织缝合修补手术,目前腹股沟疝手术绝大多数采用修补材料(补片)进行“无张力”修补。使用补片无张力修补较传统组织缝合修补更为牢靠,复发率低,术后疼痛程度和发生率也显著降低。根据修补材料放置的层次、手术入路的不同可分为不同的修补方式。当前应用最广泛的的手术方式是腹腔镜腹股沟疝无张力修补术。腹腔镜腹股沟疝无张力修补术的手术原理其原理是在外胎和内胎之间创建一间隙(腹膜前间隙),将补片置入腹膜前间隙进行修补。腹腔镜腹股沟疝无张力修补术的优点1.全方位覆盖其优点在于补片可同时覆盖腹股沟疝高发的三个潜在缺损区域,避免遗漏,且复发率极低(一般小于千分之一)。2.舒适度高腹膜前间隙系无血管、无神经区,且位置深在,将补片置入腹膜前间隙,一般无明显异物感,慢性疼痛发生率低。3.免缝合固定腹内压(内胎压力)会将补片牢牢固定在腹壁肌肉(外胎)上,利于补片的贴附和周围组织的长入。术后多鼓励病人早期下床活动。4.同时探查双侧腹股沟区腹腔镜手术的另一优势是可同时探查双侧腹股沟区,是否有对侧腹股沟“隐匿疝”。部分病人在就诊时可能一侧腹股沟疝比较明显,实际上另一侧也存在一“小”腹股沟疝。在腹腔镜手术中,如发现对侧也有“隐匿疝”,可同时修补,避免病人过段时间再次手术。5.切口小、疼痛轻腹腔镜手术仅需一个1cm和两个0.5cm长的切口,就可以分离足够大的腹膜前间隙,置入一大小约15x10cm的补片,完成腹股沟疝的修补。综上,腹腔镜腹股沟疝手术微创,术后疼痛轻微,恢复快,当天可下床活动,手术后第2天即可出院,病人舒适度高,体验感好!(原创文章,未经同意,严禁转载)腹腔镜腹股沟疝无张力修补术手术切口
腹股沟,按字面意思解读,是人体的腹(腹部)和股(大腿)之间交界的地方。腹股沟疝,即发生在腹股沟区的疝,常见于老年男性或儿童。腹股沟疝的特点是男性多于女性,右侧多于左侧。腹股沟疝主要的临床表现是腹股沟区可复性肿物。肿物的“可复性”是腹股沟疝的主要特点。站立时肿物突出,平卧时肿物大多可自行消失。随着病程的延长,腹股沟区的肿物越来越大,有的可降入同侧阴囊,有的慢慢变得难以消失,成为“难复性”,影响日常生活。腹股沟疝要不要手术治疗?一般认为,大于一岁的儿童、青少年或成年患者,一旦确诊腹股沟疝,均建议手术治疗。理由很简单,轮胎“破胎”不可能自愈,只会越破越大。同理,疝一般不能自愈,只会变大,不及时处理,会加大后期手术的难度和术后并发症的发生率。对于无法耐受手术,或者暂时不想手术的患者,可先用疝带束缚,建议密切随诊。一旦发生嵌顿,即平时可自行消失的肿物,突然“卡住”不能还纳,需及时就诊,以免肠管嵌顿坏死甚至更严重的并发症发生。腹股沟疝手术技术已非常成熟,绝大多数患者能采用微创手术治疗,很快恢复正常生活。因此,一旦确诊腹股沟疝,建议及时手术。勿以“疝”小而不为,早治疗早轻松!(原创内容,转载必究!)
疝,俗称“疝气”,顾名思义,指腹腔脏器或组织从腹壁的薄弱区域疝出,称之为“疝”。“小肠”是最常见的疝出的腹腔脏器之一,又称“小肠气”。疝的发生缘于两大重要因素,一是腹腔内压力升高,二是存在腹壁薄弱或缺损区域。第一个关键因素腹腔内压力增高。多由于老年患者慢性咳嗽、便秘、排尿困难等,经常用力咳嗽或者需腹部屏气用力改善排尿、排便困难症状。常见于合并“老慢支”、“便秘”、“前列腺增生”的老年患者。第二个关键因素存在腹壁薄弱或缺损区域。常见于老年患者肌肉萎缩,既往手术切口感染或愈合不良,或存在先天性缺损通道,如先天性腹股沟疝等。我们常用汽车轮胎的构造来解释疝的发生。外胎好比腹壁肌肉,内胎是腹膜。外胎由于长期受力、磨损,出现局部破损或薄弱,或者存在先天性薄弱区域;此时,如若胎压过高,容易导致内胎膨出,也就是“破胎”,导致疝的发生。疝主要发生在腹壁,一般按发生的部位命名,常见的有腹股沟疝、切口疝、脐疝、白线疝等等。绝大多数疝均需手术治疗。(原创内容,转载必究!)
成人腹股沟疝诊断和治疗指南(2018年版)中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会中国实用外科杂志,2018,38(7):704-706通信作者:陈双,E-mail:sysusc@126.com;唐健雄,E-mail:johnxiong@china.com腹股沟疝是临床常见病。据统计,每年全球有>2000万例腹股沟疝手术。为确保手术质量,进一步规范和提高我国腹股沟疝诊断和外科治疗水平,中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组与中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会组织国内部分相关专业专家,在《成人腹股沟疝诊疗指南(2014年版)》基础上,加以讨论、修订并增加了相关内容,形成《成人腹股沟疝诊断和治疗指南(2018版)》,供临床医师参考。1定义腹股沟疝是指发生在腹股沟区域的腹外疝。即腹腔内的器官或组织通过腹壁上腹股沟区域存在缺损,向体表有凸起的结构,腹壁缺损可以是先天的或后天形成的。典型的腹股沟疝具有疝环(颈)、疝囊、疝内容物和疝被盖等结构。依据解剖学“肌耻骨孔”的概念,腹股沟疝包括斜疝、直疝、股疝及较为罕见的股血管前、外侧疝等[1-4]。2病因产生腹股沟疝的病因尚未完全清楚,但与病人性别、年龄、家族史有关。总体归纳为以下几方面:(1)腹股沟疝多发于男性、老年人[5-6]。(2)先天因素:如鞘状突未闭、腹股沟管发育不良(长度较短,斜度不足)等情况。在遗传基因上虽无确切的证据,但相关研究表明:有腹股沟疝者的后代发病率可增加数倍之多[6-8]。(3)后天因素:机体的生长发育、营养代谢不良,如慢性肝病、腹腔积液、肾病等及各种引起腹股沟区域腹壁的组织(细胞外基质)胶原代谢或其成分改变;还与长期吸烟、有下腹部手术史等有关[6-7,9]。3分类与分型腹股沟疝分类与分型的目的在于:(1)准确描述病情。(2)选择适宜的治疗方案。(3)比较及评价不同方法的治疗效果[2,8-9]。3.1分类3.1.1按疝发生的解剖部位(临床最常用)分类(1)斜疝:自内环进入腹股沟管的疝。(2)直疝:自直疝三角突起的疝。(3)股疝:经股环进入股管的疝。(4)复合疝:同时存在以上两种或两种以上类型的疝。(5)股血管周围疝:可位于股血管前方或外侧的疝。3.1.2按疝内容物进入疝囊的状况分类(1)易复性疝:疝常在病人站立或活动时出现,平卧休息后或用手推送后可回纳腹腔。(2)难复性疝:疝不能完全回纳,但疝内容物未发生器质性病理学改变。滑动性疝属难复性疝的一种类型,有部分疝囊是由腹腔内脏(如盲肠、膀胱等)所构成。(3)嵌顿性疝:疝内容物在疝环处受压,不能还纳,可伴有临床症状(如疼痛和消化道梗阻的表现)但疝内容物尚未发生血运障碍。(4)绞窄性疝:为嵌顿疝病程的延续,疝内容物出现了血运障碍,如不及时处理可发生严重并发症,可因肠穿孔、腹膜炎而危及生命[1-3]。3.1.3特殊类型疝由于进入疝囊的内容物相对特殊,对疝病的发展和治疗有一定的影响[1-2]。包括:(1)部分肠壁嵌顿疝(Richter疝)。嵌顿的内容物仅为部分肠壁,即使出现嵌顿或发生了绞窄,但可无肠梗阻的临床表现。(2)小肠憩室嵌顿疝(Littre疝)。嵌顿的疝内容物是小肠憩室(通常为Meckel憩室)。此类疝亦易发生绞窄。(3)逆行性肠袢嵌顿疝(Maydl疝)。有两个或更多的肠袢进入疝囊,其间的肠袢位于腹腔如“W”状,位于疝囊内的肠袢血运可以正常,但腹腔内的肠袢可能有坏死,需要做全面的检查。(4)阑尾嵌顿疝(Amyand疝)。疝内容物为阑尾,因阑尾常可并发炎症、坏死和化脓而影响修补。另外,根据是否进入阴囊,可分为:(1)进入阴囊的疝。大多为斜疝且病史较长,疝囊容积较大;疝囊容积较大的直疝也可进入阴囊。(2)未入阴囊的疝:多数为疝囊容积较小的疝[2]。3.2分型是在分类的基础上对疝病的病情做更为细致的划分。目前,国内外已有十余种腹股沟疝的分型。其标准是否恰当,仍缺乏广泛临床证据支持。现阶段仍在使用的有Nyhus、Bendavid、DRGsystems等分型系统[8-9],现有的分型系统均可以参照,本指南不作为标准推荐。3.3病理生理学改变当腹腔内器官或组织进入疝囊后,由于疝环(颈)存在,可压迫疝内容物,形成嵌顿疝。如为肠管时,可造成肠管的机械性梗阻而产生一系列临床表现和病理生理学变化。随着受压时间延长,肠管出现水肿、渗出和被嵌顿肠管发生血运障碍,如未及时治疗,可导致疝内容物坏死,穿孔,而发生严重的腹膜炎,甚至危及生命。进入阴囊的疝多数病史较长,其疝囊容积逐渐增大,特别是双侧进入阴囊的疝,增大的容积可影响病人的日常生活。对于双侧疝进入阴囊的疝,治疗时要考虑疝容积还纳后对腹腔内压和机体的影响。4诊断和鉴别诊断4.1诊断典型的腹股沟疝可依据病史、症状和体格检查确诊;诊断不明或有困难时可辅助B超、MRI或CT等影像学检查,帮助建立诊断[2-6,10]。4.2鉴别诊断腹股沟区存在包块时需要鉴别的疾病包括:肿大的淋巴结、动(静)脉瘤、软组织肿瘤、脓肿、异位睾丸、圆韧带囊肿、子宫内膜异位症,在妊娠期注意圆韧带静脉曲张等[2,4,6-7]。腹股沟区有疼痛不适症状时需要鉴别的疾病包括内收肌肌腱炎、耻骨骨膜炎、髋关节炎、髂耻滑囊炎、辐射性腰痛、子宫内膜异位症等[4,6-7]。5治疗目前,成人腹股沟疝只有通过外科手术治疗才能获得痊愈,非手术方法无法治愈。相关证据表明,目前对成人腹股沟疝尚无所谓的“最佳的金标准术式”。采用何种方法治疗,应根据病人的情况和医生自身所掌握的技能加以选择[3-6]。5.1治疗原则和手术指征(1)成人男性腹股沟疝病人,一经确诊,应择期进行手术治疗。(2)成人女性腹股沟疝病人,虽发病率明显较男性低,但相关证据表明:女性腹股沟疝病人,特别是老年女性,更易出现嵌顿和绞窄情况,应尽早手术治疗[4-7]。(3)因年老体弱等其他原因不能耐受手术者,做好围手术期准备,等待手术;或选择疝带或疝托进行保守治疗。(4)对于嵌顿性疝应防止绞窄性疝的发生,视病情行急诊手术。(5)对于复发疝的手术治疗,需要考虑避开前次手术路径所造成的困难,如前次手术为开放手术,复发后再次手术时采用腹腔镜手术入路会更适宜,反之亦然。主刀医生的资质和经验也是治疗复发疝需要考虑的另一因素[4-7]。5.2手术禁忌证和注意事项(1)择期腹股沟疝手术属清洁伤口(Ⅰ类切口),因此,凡手术区域存在感染病灶或全身处于急性感染期应视为手术禁忌证。(2)须谨慎对待的相对禁忌证及注意事项:《麻醉技术分级管理制度》中所规定的3级或以上级别的病人,视为相对禁忌证,应谨慎对待,手术须充分准备。注意事项包括具有引起腹内压增高因素者,如严重腹水、前列腺肥大、便秘和慢性咳嗽等症状,术前需要进行相应的处理,以减少术后早期复发及其他并发症的发生。(3)对于双侧进入阴囊的大疝或一侧巨大疝病人,应考虑疝内容物回纳腹腔对腹内压的影响,可采用多学科综合治疗协作组(MDT)模式,预防腹腔间室综合征(abdominalcompartmentsyndrome,ACS)的发生。5.3手术医生资质、培训和宣教5.3.1腹股沟疝手术医生资质需要取得行医资格、完成住院医师培训,还应具有相应的手术培训经历。5.3.2腹腔镜手术医师资质需要在上述基础上,完成腹腔镜基础培训及疝专技能培训,并通过考核。5.3.3疝和腹壁外科医师培训在具有相应资质的培训中心完成(按医疗行政部门和行业协会的有关规定执行)。5.3.4术前宣教向病人及家属进行专业科普教育,强调手术前与病人的沟通,说明手术原理、措施,是否使用修补材料,获得知情同意。5.4修补材料相关证据表明:使用修补材料可减轻术后疼痛,缩短恢复时间,降低疝复发率,为现阶段具有共识的首选方法[3-5,9]。(1)疝修补材料主要为不吸收的网状惰性材料。(2)修补材料的植入须严格执行无菌原则。对有细菌污染的手术,不推荐使用材料进行修补。(3)置入的疝修补材料,一旦合并细菌感染,常形成窦道,可经久不愈。需要进行引流,包括行封闭负压引流(VSD),或再次手术取出。5.5手术操作腹股沟疝手术治疗可分为开放手术和腹腔镜手术两大类。5.5.1开放手术即常规手术。5.5.1.1组织间的张力缝合修补(也称为“经典”手术)如:Bassini、Shouldice、McWay等术式。操作要点:游离精索、还纳疝内容物、高位结扎疝囊及缝合加强腹股沟后壁等。手术关键点:重建合适大小的内环;缝合加强的腹股沟后壁层面(垂直、平行、间断、等距离将弓状下缘、腹横筋膜缝合至腹股沟韧带,缝合针数依据腹股沟管的长度而定)。5.5.1.2使用疝修补材料的加强修补手术也称为“无张力”修补术。包括:(1)加强腹股沟后壁的手术:单纯平片修补(Lichtenstein术式)术式和网塞-平片修补(如Rutkow、Millikan术式)等术式。操作要点:游离精索,还纳疝内容物,处理疝囊,修补材料的置入、固定。手术关键点:修补材料放置到位与平整、固定妥当。(2)腹膜前间隙(针对“肌耻骨孔”)的加强手术(如Kugel、Gilber术式)。操作要点:游离精索,还纳疝内容物,处理疝囊,游离腹膜前间隙,修补材料的置入、固定。手术关键点:腹膜前间隙的游离,修补材料放置到位与平整、固定妥当。5.5.2腹腔镜手术腹腔镜手术是基于“肌耻骨孔”区域,使用材料的腹壁加强手术,优点有术后疼痛轻、恢复快,手术伤口并发症较少等,但费用高于开放手术[4,6,9,11]。5.5.2.1腹腔镜手术要点在下腹部打开腹膜前间隙(耻骨后间隙和腹股沟间隙),分离和处理疝囊,显露生殖血管、输精管或圆韧带(女性),放置修补材料,关闭腹膜。5.5.2.2手术关键点腹膜前间隙的适当分离解剖,修补材料放置覆盖肌耻骨孔区域,放置平整、腹膜关闭妥当。5.5.2.3腹腔镜手术入路腹腔镜手术主要有以下两种:(1)全腹膜外修补术(TEP),不进入腹膜腔,修补材料放置于腹膜前间隙内。(2)经腹腔腹膜前修补术(TAPP),进入腹腔,修补材料放置于腹膜前间隙,缝合关闭腹膜。在以上方法实施中有困难时,还可选择使用腹腔内修补术(IPOM)或经腹部分外腹膜外修补术(TAPE),但不推荐作为腹腔镜手术的首选方法。这些方法的修补材料须选用防粘连材料[12-13]。5.6围手术期处理5.6.1一般处理(1)除常规的术前检查外,对于老年病人应全面了解机体状态,如检查心、肺、肾功能及血糖水平等。(2)伴有慢性疾病的老年病人,应该在手术前对其危险性加以评估,尤其对于合并呼吸和循环系统疾病病人,应该治疗和处理这些疾病后再行手术。5.6.2关于抗生素使用择期腹股沟疝的手术属清洁伤口(Ⅰ类切口)手术,不常规预防性应用抗生素。对有感染可能的高危人群,有关证据表明:预防性应用抗生素可降低感染发生率[4,6,9,13]。(1)高危人群因素包括:高龄、糖尿病、肥胖、消瘦、多次复发疝、化疗或放疗后和其他免疫功能低下等状况。(2)预防性抗生素应用时机:推荐在切开皮肤前30min至1h开始静脉给药。5.7并发症5.7.1早期并发症包括手术部位的血肿和血清肿、阴囊血肿、阴囊积液、膀胱损伤、输精管损伤、尿潴留、切口疼痛、切口感染等。5.7.2晚期并发症慢性疼痛、精索和睾丸并发症(缺血性睾丸炎、睾丸萎缩等)、迟发性补片感染、补片移位等。5.7.3复发现有的各种手术方法治疗腹股沟疝仍有复发的可能,总体复发率1%~2%[2]。疝复发的原因可归纳为手术操作和病人自身两个方面:如手术中疝囊分离不彻底,修补材料放置不到位、固定不妥当。术后血肿、感染等均为复发的因素;病人自身患有胶原代谢障碍、慢性代谢性疾病以及腹压增高等也是复发的因素。5.8复杂病例我国幅员辽阔,人口众多,地区经济发展和医疗水平也不平衡,对于那些多次复发或使用修补材料后感染等复杂情况,如侵蚀周围器官,或形成窦道、漏道等经久不愈者,推荐将病人转至经验更丰富的“疝中心”或“疝专科”处理,以获得更好治疗。(参考文献略)参与本指南讨论及审订专家(排名不分先后):唐健雄、陈双、田文、陈杰、李健文、马颂章、田利国、陈革、李静、陈敏、卜建红、李晓霞、顾岩、石玉龙、熊茂明、翁山耕、刘子文、赵渝、陈思梦、克力木、嵇振岭、张光永、杨福全、雷文章、王平、周建平、王荫龙、梁存河、李航宇、武彪、周保军、沈倩云、龚昆梅、蔡小勇、杜晓宏、陈健民、洪楚原、陆朝阳、阎立昆、宋自芳、侯明星、尹慕军、姚胜、杨子昂、屈坤鹏、戴勇、黄迪宇、李基业、刘昶、孙惠军、王小强、吴涛、郑启昌、许军、董谦、焦作义、李兴睿、黄耿文、任峰(转自《中国实用外科杂志》2018,38(7):704-706)如有侵权,请联系删除!