翟占强医生的科普号

肺部术后，大家都想快速康复。但是，影响肺部手术以后康复的核心事件是什么？众说纷纭。从家人关爱、到医疗护理、到好针好药……但，在我看来，这些都不是最关键的问题。真正能直接影响肺部手术以后康复，最核心问题，有且只有一样。那就是，能不能做到有效的咳嗽。肺部手术是怎么做的？现阶段的医疗条件下，绝大多数的肺部手术，都是在腔镜条件下完成的。就是不用开胸，在镜子的辅助下，打几个小洞进去，用几个很长很长的手术器械，隔着胸壁，把里面的肿瘤切了。微创、干净、又安全。但是，在正常情况下，人的肺充满了整个胸腔，毫无空间而言。因此，在手术当中，我们需要把肺瘪下来，把胸腔内的空间腾出来，方便手术。最后，在手术结束以后，在把肺重新胀起来，让它恢复通气、换气的功能。整个过程，有时候，需要反复好几次。肺部解剖特点如上图，就是一个肺部结构的逐步递进的微观结构，而最右图就是我们的基本的呼吸单位，肺泡。我们吸进来的所有的氧气，都是在这里，和血液中的二氧化碳进行交换。手术原本的有创操作，搭配上反复膨胀瘪肺的过程，将使得肺泡塌陷，难以实现有效的通气换气功能。而正常情况下，肺泡表面均匀分布着少量的水分以确保正常膨胀与换气功能。但是快速地改变肺容积的过程中，肺泡表面的液体容易出现分布不均，其中部分可能阻塞肺泡口，导致肺泡膨胀不全。此外，手术创伤导致的出血，也会倒流至肺泡中，进一步加重了肺泡膨胀不全的现象。因此，很多患者术后会出现气不够的现象。此时，我们最当务之急的就是一件事，尽快把肺泡中的那些积液慢慢排出体外，不然我们的肺泡就会像一个个葡萄一样，灌满了各种液体却彻底失去功能。而只有有效的咳嗽，才能做到这一点。什么样的咳嗽才是有效的？咳嗽，很常见啦，我就不特殊介绍了。可是，什么样的咳嗽才是有效的咳嗽？从效果上来说，就是能有效地将肺内残气挤出体外，带动着将痰排除体外。从发力上来说，它应该是由膈肌和肋间肌发起带动的。但是，单纯的挤压肺是不够的，它需要声门和呼吸肌的一个紧密的配合。简单说来，就是我们在深吸气后，需要一个短暂关闭声门以蓄力肋间肌和膈肌，等待力量足够强时，则需要松开声门，让这些气一贯而出。只有这样，才算是完成了一次，有效的咳嗽。以上任何一个环节不到位，都不能称为有效的咳嗽……吸气不够，不算。没有屏气蓄力，不算。松开声门却没有让这些气一贯而出，不算。用声带的力量带动发出“咳咳咳”的声音，则更不算。……有效的咳嗽，应该表现出一种拉鼓风机的感觉，有力、通畅、一气呵成。术后疼痛，咳嗽不力怎么办常常碰到家属问，咳太厉害会不会把伤口咳裂。这些大可不必担心。因为，现在的医疗技术条件下，你放心咳，一点问题没有，稳稳当当的。一般而言，术后早期，患者的伤口是非常疼的，这也造成很多人很抗拒咳嗽。那这种情况又该怎么办呢？我觉得，这种情况，我们可以稍微妥协一点，不要一次发那么大的力，而是坚持的、少量的咳嗽，这样也可以慢慢一点点把肺泡中的痰堆到中央气道，然后最终咳出来。此时的咳嗽更像是一种储备，因为每一下咳嗽都在将外周的痰向中心气管逐步聚拢，而通过不断的聚拢推动，最终也能达到排痰效果。这种“妥协性”的排痰方式，临床并不少见，虽然不值得鼓励，但也不失为度过术后急性应激期的好办法。不咳嗽，会怎么样咳嗽的功效，就是两个：第一，促进肺复张，恢复通气功能；第二，促进肺排空，恢复换气功能。缺乏有效咳嗽，人体的通气换气就不能恢复。想想看，一个术后康复患者，被人24小时掐着脖子，这恢复能好吗？而且，不止这些，不咳嗽还会引起一系列的重大问题。充满液体的肺泡，不工作（不通气、不换气）却享受着国务院特殊津贴（双重血供依旧）。“流水不腐，户枢不蠹”。此时的肺泡就成了充满了各种养分的死水一潭，腐败随之而来。不咳嗽，最直接的影响，就是引发严重的肺炎。而这种肺炎，往往很难用抗生素进行处理。为什么？因为肺泡还是没有排空，体内始终有一个感染源（沤烂的肺泡组织）。这种情况，治疗就会变得非常乏力，严重者，甚至危及生命。有没有什么医疗手段可以帮忙？有人肯定会问，现在医学这么发达，就没有什么有效的可以把痰弄出来的办法么？有，但是非常乏力。目前最常用的方法，是气管镜吸痰。就是在气管镜的帮助下，送下去一根细细的吸痰管，然后把气管里面的痰液吸出来。但是，人体有14级的支气管，最末端的呼吸用的支气管，比头发丝还要细。而临床上，可以用来吸痰的气管镜，管径至少5mm起。这就导致一个困境，就是气管镜吸痰，只能吸到那些积在最中央气道的痰液，稍微靠外周一点就不行了。所以，还是要咳嗽。至少需要通过咳嗽，把痰液从外周，聚拢到中央气道才行，这样气管镜才能通过吸痰把它们吸出来。关于术后咳嗽的几点建议有效咳嗽，应当被视为肺部手术以后实现快速恢复的最重要手段，没有之一。因此，我们需要高度重视并有效贯彻。那具体应该怎么做呢？两个关键点：早期咳嗽、规律咳嗽。早期咳嗽，指的是术后第一天，就开始咳嗽。而不要想着过几天伤口不那么疼了再咳。因为，伤口不疼了，痰液就在气管里面结痂了，此时你想咳也咳不出来了。规律咳嗽，指的是，把咳嗽当成最终的作息来进行。早上醒来，定好闹钟，以每个小时有效咳嗽30下为标准贯彻下去。但是，病人吃饭、睡眠则可以不用咳嗽。吃饭，对应营养支持；睡眠，对应休息康复；咳嗽，对应氧气供应。在积极营养支持和休息康复期，不必进行规律咳嗽，除此之外的全部时间，都要有效保证每个小时的积极咳嗽排痰。术后咳嗽咳得好，手术并发症可以降低70%！原因也很简单。咳嗽咳得好，80岁老大爷也可以术后3-4天出院。咳嗽咳得不好，40岁壮年人也可能恢复不顺利，辗转ICU，甚至抢救。这背后的全部，就是那口痰。咳出来了，就没事；没咳出来，可能就没命。

从磨玻璃结节，到7cm的晚期肺癌，需要长几年？先问大家一个问题：从磨玻璃结节，到7cm的晚期肺癌，需要长几年？不着急回答，我们先看一个晚期病例，比较遗憾：这是一位70多岁老爷子，咳嗽、咳血半个月，CT发现右肺7.0cm大肿块，病理是浸润性肺腺癌，低分化，已经无法手术。而且肿瘤已经进入加速生长期，仅仅40天后复查，肿块以肉眼可见的速度进一步增大，很麻烦了……老人这个肺癌发展到7cm，长了多少年呢？我们查询老人既往的检查资料，他7年前曾经做过一次肺部CT，当时发现他有一个混合磨玻璃结节，6.3mm，建议定期复查：很遗憾，这7年来，老人没有回来哪怕复查一次，这个肺结节利用这段无监督的时间偷偷长大了，变成了7.0cm的晚期肺癌……这个病例提醒大家，磨玻璃结节（包括混磨）定期复查很有必要！磨玻璃结节的科学处置很多朋友问：干嘛要复查？直接切了不更好？复查长大了怎么办？答案很简单，肺结节太多了，良性远远多于恶性！就算是磨玻璃结节，大多数也是惰性病灶，可以几十年不变化，没有必要过度医疗，花钱、伤肺、甚至发生一些并发症。所以对于比较小的磨玻璃肺结节，首次发现时通常选择先观察。一般首次复查建议间隔3个月，避免漏掉少数生长快速的结节，无变化的话，以后延长复查间隔。于是很多人就担忧另一个问题：万一这个结节是肺癌，随访观察会不会耽误治疗？癌细胞会不会在观察期扩散，从而失去手术机会呢？毕竟地球上没有后悔药，有也是假药！今天整理了几个病例，给大家演示一下磨玻璃肺结节的随访结果，包括混合磨玻璃结节，让大家安心。结局一：复查结节消失对于首次发现的磨玻璃结节，如果没有确凿的恶性征象，通常是先随访观察，某些良性结节会吸收（这是最好的结果），如下图：这种情况不少见，多为炎症性结节，可以通过抗炎治疗、增强免疫力等方法促进吸收，甚至有些结节不采取任何措施也能吸收消散。所以，首次查出的磨玻璃结节，先等等，别着急手术，有些良性结节会吸收，这是第一种结局。结局二：保持稳定这种情况是最常见的，也不着急手术，定期复查就好：上图是一位50岁男子，体检发现4个磨玻璃肺结节，最大的这个5mm，定期复查，已经7年了没有任何变化，自己也从刚开始的惶恐不安逐渐变得安心、理性了。磨玻璃肺结节定期复查，只要没有体积增大和密度增加，就可以继续安心观察。随着医学不断进步，也许以后会有无创伤的治疗方法出现。长期稳定，可能伴随终生，这是磨玻璃结节的第二个结局，也是最常见的。这种长期稳定的肺结节，很多人有焦虑心理，要慢慢克服。即使是多发磨玻璃小结节也不必焦虑。在三项专门针对多灶性磨玻璃结节的研究中，60%-95%的纯磨玻璃结节可保持稳定，少数减少或消失，仅少数增加或变成部分实性（提示切除）。结局三：复查需积极治疗某些磨玻璃结节会进展，变成危及生命的毒瘤，通常表现为密度增加和/或体积增大（混合磨玻璃结节内部实性成分增加，也提示进展），就需要胸外科医生给它执行处罚措施，清理出身体：这是一位中年女士，体检发现右肺纯磨玻璃结节1.1cm，定期复查，3年后好像增大了一点，直径大约1.2cm，边缘出现少量细索条影，她不想再观察了，做了胸腔镜微创手术，病理是原位腺癌。与肺癌相关的磨玻璃结节，通常包括：不典型腺瘤样增生（AAH）、原位腺癌（AIS）、微浸润性腺癌（MIA）、贴壁生长型腺癌（LPA）。其中前两种属于浸润前病变（AAH、AIS），大多为惰性病灶，可以长期随访，不会转移扩散。再举个例子：这是一位中年女士，体检发现3mm微结节，8个月后增大为9mm的磨玻璃结节，手术病理是微浸润腺癌（MIA）。磨玻璃结节随访增大、或者密度增加，需要手术治疗，可以治愈！这是第三种结局。结局四：少部分发展为晚期肺癌如果查出肺结节，不遵从医生指导定期复查，只凭保持心情愉悦，或者某些偏方，就有可能出现第四种结局，如同本文第一个病人，7年后进展为晚期肺腺癌了：这种是最遗憾的，原本通过科学的随访观察手段可以阻止，可以治愈。最后补充一句：肺结节的复查尽量去同一家医院，使用同一台CT，方便医生对比；另外，对于存在肺结节的人群，不推荐低剂量CT复查，因为低剂量扫描降低了图像清晰度，不利于细节观察。

食管术后患者在吻合口愈合前完全依靠营养液的支持，严格禁止经口进食水。复查提示吻合口愈合后，最迫切的便是吃上一餐好饭。不！千万别急，听我慢慢道来。照顾食管术后的患者，就像喂养刚出生的宝宝一样。复查顺利后，医生会告知患者试着喝清水。两、三天后喝米汤等清流食。再过两、三天，试着吃鸡蛋羹等少渣半流食。进食约1个月后过渡至软食，约2、3个月以后逐渐过渡至普食。每餐由50ml开始，耐受后逐步增加至150ml～200ml左右，每日6~8餐。营养不足部分仍需通过营养管补充营养液。1食管手术后的饮食步骤：最初期：造影检查确认吻合口愈合良好，第二天开始进食。从50ml水开始逐渐增加，适量加入糖盐水或稀米汤、稀藕粉、菜水、清淡的肉汤等清流食。第3-4天，流食：如米汤、藕粉、杏仁霜、米糊、低脂牛奶、豆腐脑、果菜汁、营养液等。第5天左右持续两周少渣半流食：如大米粥、烂面条、疙瘩汤、土豆泥、鸡蛋羹、嫩豆腐、酸奶、肉泥、果泥、瓜果类蔬菜泥及肠内营养素。然后依据耐受情况开始进食半流食、软食：如软面条、馒头、瘦肉丸子、水煮嫩蛋、酸牛奶、豆腐、瓜果菜、嫩叶菜、细软水果等。要坚持十二字方针政策：少食多餐、循序渐进、细嚼慢咽。2还要注意以下几点：1.恢复正常进食后应保持膳食平衡，注意摄入优质蛋白含量丰富的食物，如鸡蛋、瘦肉、酸奶、豆制品等。术后1年内饮食应细软好消化，适宜的食物包括：面条、馄饨、馒头、软米饭、鸡蛋、炖肉、鱼虾、酸牛奶、豆腐及新鲜蔬菜水果等，切忌暴饮暴食。2.术后应注意避免油腻、粗硬、过冷、过热、刺激性食物，如油炸丸子、薯条、油条、肥肉、粗制杂粮（糙米饭等）、辣椒等食物，以免引起不适症状。3.术后为预防返流性食管炎的发生，患者应注意戒烟、酒；禁忌易刺激胃酸产生的浓肉汤、奶油、巧克力、咖啡、酸性果汁和饮料等；烹调以蒸、煮、汆、烩、炖为主。4.每周固定一天早晨测量空腹体重，正常情况下应保持稳定，如持续下降应引起重视，寻求医生帮助。5.由于消化道的结构变化，很多患者术后失去了储存食物的贲门和部分胃，容易胀满、返流。所以晚饭不宜过饱，避免饭后立即睡觉，避免餐后弯腰，此外家里的床铺需要改造成30度左右的斜坡，为了避免反流，患者今后将不能平卧位睡觉。6.好事多磨，在恢复的过程中不排除个别患者可能还会经历一些坎坷，比如吻合口瘘的发生，比较严重的消化不良，或者吻合口狭窄等。如果有明显不适感，请及时寻求医生的帮助。例如，发烧、寒战、腹胀、胸闷、停止排气、严重腹泻、反酸水、吐黄痰、吞咽困难，或者体重持续下降等症状。民以食为天，愿亲爱的患者可以顺利重“食”希望！来源：中国新闻社部分内容和图片转自网络，如有侵权请及时联系删除；

亲爱的患者朋友：您好！为了让您在出院后能够尽快康复，提高生活质量，请遵照以下出院指导进行居家自我护理。一、饮食及营养注意事项合理饮食维持正常饮食，多进食高蛋白、高热量、丰富维生素的食物（例如：高蛋白食物：鱼肉、蛋类、奶类、豆类；高维生素：粗粮、胡萝卜、青菜），以提高机体抵抗力，但早期避免过量饮用牛奶和豆浆，以免引起腹胀；不吃或少吃辛辣刺激的食物。戒烟酒二、伤口护理一般情况下出院后2周行引流口拆线（或在当地医院进行拆线），若需伤口换药，一般每周换药1~2次（特殊情况请咨询主管医生）。未愈合的伤口尽量不要沾水，早期可以洗头，可采取擦浴的方法清洁身体，保持伤口处敷料清洁干燥，无渗出。三、术后功能锻炼1、功能锻炼原则先慢后快，先小幅度后大幅度，先局部后整体，先轻后重，循序渐进，持之以恒。2.保持呼吸道通畅练习有效咳嗽，及时排出呼吸道分泌物，注意天气冷暖变化，尽量避免感冒，如出现发热、剧烈咳嗽、痰液带血、气急、胸痛、头痛等不适及时就诊。如有剧烈咳嗽影响睡眠的情况，可遵医嘱口服镇咳药物。3.术后呼吸功能锻炼“吹气球”法先深吸一口气，对着气球口慢慢吹，直到吹不动为止。每天5~6次，量力而行。缩唇呼吸法以鼻吸气，缩唇呼气，呼气时将口唇缩成口哨状，使气体通过缩窄的口形缓缓呼出，一般吸气时间2-3秒，呼气时间4-6秒左右，以不头晕为宜，重复吸气吐气动作。腹式呼吸法取卧位或坐位，全身放松,一手放在胸前，一手放在肚脐上方，紧闭嘴唇用鼻慢慢深吸气同时腹部凸起，心里默数1、2、3，屏气1秒。呼气时，缩唇如吹口哨状，缓慢吐气同时腹部收紧，心里默数1、2、3、4、5、6。患侧上肢功能锻炼伸展和锻炼术侧肌肉以保证术侧肩关节的自如运动。四、用药指导按医嘱用药，不擅自停药或改量，药物用完后及时联系主管医生询问是否继续服药，服药过程中如有不适及时联系主管医生。糖尿病患者应遵医嘱正确使用胰岛素，不要擅自加减胰岛素剂量，以免引起血糖大幅度变化。五、常见不适症状如果您还有一些刺激咳嗽，您不必紧张，因为肺切除后，气管残端在愈合过程中可能会引起咳嗽，您要注意有痰一定要及时咳岀来。如果痰较为粘稠，您可以服用一些祛痰药物如氨溴索等，如果咳嗽较严重影响您的休息，您可以服用一些镇咳药物如复方甘草合剂（具体用药情况请咨询医生）。如果您感觉手术伤口有针刺样的疼痛和麻木感，与手术时切断了胸壁的神经有关，数月后这种不适感会慢慢消退。六、定期复查出院时询问医生具体复查时间，复查时宜空腹。如有复查异常情况请及时联系主管医生。因手术后需要一段时间的休养和恢复，待身体完全康复后，您可视体质情况逐步恢复工作。【特别声明】图文素材来源于网络版权归上海胸科医院叶波老师所有如有侵权，请及时联系我们予以删除