陕西中医药大学附属医院中医肛肠科科普号

肛瘘是指肛管、直肠周围的瘘管，瘘管的一端与肛管或直肠相通，另一端与肛管周围皮肤相通。一般由原发性内口、瘘管和继发性外口三部分组成。多见于男性青壮年人和男性婴儿。1、流脓 局部间歇性或持续性流脓，久不收口。一般初形成的肛瘘流脓较多，有粪臭味，色黄而稠；久之则脓水稀少，或时有时无，呈间歇性流脓；若过于疲劳，则脓水增多，有时可有粪便流出；若脓液已少而突然又增多，兼有肛门部疼痛者，常表示有急性感染或有新的支管形成。 2、疼痛 当瘘管通畅时，一般不觉疼痛，而仅有局部坠胀感。若外口自行闭合，脓液积聚，可出现局部疼痛，或有寒热；若溃破后脓水流出，症状可迅速减轻或消失。但也可因内口较大，粪便流入管道而引起疼痛，尤其是排便时疼痛加剧。 3、瘙痒 由于脓液不断刺激肛门周围皮肤而引起瘙痒，有时可伴发肛周湿疹。

1、加强锻炼：经常参加多种体育活动如广播体操、太极拳、气功、踢毽子等，能够增强机体的抗病能力，减少疾病发生的可能,对于痔疮也有一定的预防作用。这是因为体育锻炼有益于血液循环，可以调和人体气血，促进胃肠蠕动，改善盆腔充血，防止大便秘结，预防痔疮。另一方面可以用自我按摩的方法改善肛门局部血液循环。方法有两种：一种是临睡前用手自我按摩尾骨尖的长强穴，每次约5分钟，可以疏通经络，改善肛门血液循环;另一种方法是用意念，有意识地向上收缩肛门，早晚各1次，每次做30次，这是一种内按摩的方法，有运化瘀血，锻炼肛门括约肌，升提中气的作用。经常运用，可以改善痔静脉回流，对于痔疮的预防和自我治疗均有一定的作用。 2、预防便秘：正常人每日大便1次，大便时间有早、中、晚饭后的不同习惯。正常排出的大便是成形软便，不干不稀，排便时不感到排便困难，便后有轻松舒适的感觉，这表明胃肠功能良好。如果大便秘结坚硬，不仅排便困难，而且由于粪便堆积肠腔，肛门直肠血管内压力增高，血液回流障碍而使痔静脉丛曲张形成痔疮。为防止大便秘结，应注意以下几点：

由于痔疮和直肠癌的发病部位相似，直肠癌和肛管癌二者有些症状交叉或不典型时，二者临床诊断常相混，错误的诊断并非少见，把肛门直肠症状的疾患诊断为痔，延误直肠癌的治疗。诊断另一错误是某些肛门出血症状的直肠癌病，误诊为痔疮。尤其二者伴存时，检查发现有痔后，即满足痔的诊断和治疗，而长时间不能得出全面的正确诊断。如果对初步印象为痔的患者，仔细询问病史、认真检查，就可以防止许多诊断上的错误。 1．痔疮可能发生在任何年龄的人身上，而直肠癌的患者多是中年人或老年人。 2．痔疮患者的大便有血，这是因排便时擦伤患处，血液多数是随着大便排出后滴下来，因此与粪便不相混合，更没有粘液存在。而直肠癌患者的大便则常混有血液、粘液和浓液，而且大便的习惯会明显改变。大便的次数增多，还伴有里急后重的感觉。倘用药后腹泻仍不能减轻，便应该特别留意了。 3．用手指伸入肛门内检查是一种最有效的方法。因为大部分的痔疮和直肠癌都是发生于手指可以触及的部位。如果用手指由肛门伸入触之，感到内部有一些凸起的小粒则为痔疮。如果感到肠内有菜花硬块或边缘隆起中央凹陷的溃疡，并发现肠腔狭窄得仅能容纳一个手指；检查后，指套上沾有血液、浓液和粘液者，则极可能患上了直肠癌，应该快去医院就诊，以免错失治疗机会。

痔疮患者术后都应注意自我调养，以配合治疗，主要应注意以下几个方面内容： (1)保持大便通畅：痔疮术后一般要在24小时以后方可第一次排便。在禁止排便的这段时间里，应多饮水和食用有润肠作用的饮料如蜂蜜、果汁和青菜汁等，这样可以促进排尿和避免大便秘结。由于手术损伤肛管皮肤，引起括约肌痉挛，所以第一次排便前应口服麻仁丸、地榆槐角丸、果导片等润肠药物。若大便秘结严重，可用石蜡油灌肠，便前温水坐浴使肛门括约肌松弛，可使排便所引起的肛门疼痛有所减轻。一般讲第一次排便常伴有少量鲜血，系粪便摩擦创面所致，属正常现象，不必惊慌。以后应养成每日晨起排便的习惯，便后坐浴换药。为防止大便干燥，应多吃含纤维素高的饮食和高脂肪油类，不应每日依靠泻药排便，如有便秘，可于临睡前口服麻仁润肠丸、地榆槐角丸、牛黄解毒丸或果导片，待大便变软后应立刻停药。 (2)便后坐浴：坐浴是清洁肛门，促进创面愈合和消炎的简便有效的方法。每次便后都必须坐浴，坐浴时先用热气熏，待水温适中时，再将肛门会阴部放入盆内洗涤坐浴，每次20分钟左右。坐浴可用温热盐水、中药祛毒汤或1：5000高锰酸钾液等。 (3)换药：痔注射术后可将消炎痛栓、美辛唑酮栓、红霉素栓、马应龙痔疮栓、太宁栓等药填塞于肛门内即可。开放创面除使用上述栓剂外，亦需将凡士林油纱条、中药生肌玉红膏纱条或红粉纱条等填塞肛内并用其保护创面，以利于创面引流。 (4)术后活动：一般讲手术创面较大，而伤口尚未完全愈合期间，应尽量少走路，这样可避免伤口边缘因用力摩擦而形成水肿，延长创面愈合时间。创面愈合后3个月左右不要长时间骑自行车，以防愈合的创面因摩擦过多而引起出血。本文系高强强医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1、手术疗法 久治不愈或已形成较大的混合痔或花环痔者，应手术治疗。目的是摘除痔核或用缝扎等机械方法使之栓塞或萎陷。电凝或激光照射也很有效。外痔急性血栓形成,则需立即切开，取出血块,一般外痔多无需特殊治疗。 采用外剥内扎术切除痔核，是近年来最常用的重度痔的治疗方法，但是传统手术疗法所带来的术后疼痛以及较长的住院与愈合时间等问题，常常使病人闻之色变，而且传统手术疗法存在一定的复发可能性，尤其重要的是它或多或少地切除了肛垫，因而有病人在术后有不同程度的失禁现象发生。 近年来出现了一种治疗痔疮的新技术——痔上黏膜环切术，又称PPH手术。其理论根据主要是基于对痔疮发病机制的新认识。PPH手术是用一种称为“PPH吻合器”的特殊器械，

1、内痔发生在肛管齿状线以上，内痔一般不痛，以便血、痔核脱出为主要症状，严重时会喷血、痔核脱出后不能自行还纳，还有大便困难、便后擦不干净、有坠胀感等。一般无疼痛，但有血栓形成成嵌顿时则有剧烈疼痛。 2、外痔位于齿线以下，以疼痛、肿块为主要症状，肛门周围长有大小不等、形状不一的皮赘。根据其病理特点不同，又可分静脉曲张性、结缔组织性、血栓性及炎性四种。前两种一般无明显不适，后两种则有明显疼痛。其中以炎性外痔最多见，主要表现为肛缘皮肤皱襞突起，红肿热痛、水肿、充血明显，有压痛，排便时疼痛加重，并有少量分泌物，有的可伴有全身不适和发热。 3、混合痔兼有内外痔双重特征，临床以直肠粘膜及皮肤脱出、坠胀、疼痛、反复感染为主要症状。

Crohn病又名克隆病、肉芽肿性肠炎、局限性肠炎、阶段性肠炎。 克隆病是病因未明的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病。目前已将本病和溃疡性结肠炎统称为炎症性肠病。病变多见于末端回肠和临近结肠，常呈节段性分布。但从口腔至肛门各段消化道均可受累，呈节段性或跳跃式分布。临床上以腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成和肠梗阻为特点，可伴有发热、贫血、营养障碍以及关节、皮肤、眼、口腔粘膜、肝脏等肠外损害。本病有终生复发倾向，重症患者迁延不愈，预后不良。发病年龄多在15－40岁，男性稍多于女性。但首次发作可出现在任何年龄组，无性别差异。病因迄今未明，目前认为本病，可能系多种因素的综合作用。本病在欧美多见，且有增多趋势，国内以往认为少见，但近年各地有报道。 起病多数缓慢、病程呈慢性隐匿过程，少数为急性起病，可表现为急腹症、肠穿孔、肠梗阻等。 1、腹痛 是最常见的症状，多位于右下腹或脐周，一般为中等度疼痛，呈痉挛性，餐后加重，禁食、休息、局部热敷可减轻。如炎症波及腹膜或急性肠穿孔时可出现全腹剧痛，呈急性腹膜炎表现。 2、腹泻 粪便呈糊状，一般每日3－4次，常无脓血及粘液，病变位于结肠远端常有粘液血便。 3、腹块 常可于右下腹扪及包块，比较固定，边缘不很清楚，有压痛。 4、瘘管形成 为本病的特征性体征。 5、肛门直肠周围病变。 6、全身表现 约三分之一的病人有间歇性低热或中等度发热，偶有高热。严重者可有贫血、消瘦、低蛋白血症及水电解质紊乱。 7、肠外表现 部分病人有鹅口疮性口炎、结节性红斑、杵状指、皮肤溃疡、关节炎和肝肿大等。疾病分类 消化内科 诊断检查 实验室和其他检查： 1、实验室检查 贫血常见；活动期周围血白细胞增高，血沉加快；血清白蛋白常有降低；粪便隐血试验常呈阳性；有吸收不良综合征者粪脂含量增加并可有相应吸收功能改变。 2、X线检查 小肠病变作胃肠钡餐检查，结肠病变作钡剂灌肠言差。X线表现为肠道炎性病变，可见粘膜皱襞粗乱、纵行性溃疡或裂口、鹅卵石征、假息肉、多发展形成狭窄、瘘管形成等X线征象；钡剂通过迅速而遗留一细线条状影，称为线样征，该征亦可能由肠腔严重狭窄所致。由于肠壁深层水肿，可见填充钡剂的肠袢分离。 3、结肠镜检查 结肠镜作全结肠及回肠末段检查，可见病变呈节段性（非连续性）分布，见纵行或匍行性溃疡，溃疡周围粘膜正常或增生呈鹅卵石样，肠腔狭窄，炎热形成息肉，病变肠段之间粘膜外观正常。病变处多部位深凿活检有时可在粘膜固有层发现非干酪坏死性肉芽肿或大量淋巴细胞聚集。 因为Crohn病为肠壁全层性炎症、累及范围广，故其诊断往往需要X线与结肠镜检查的互相配合。结肠镜直视下观察病变，对Crohn病的早期识别、病变特征的判断、病变范围及严重程度的估计较为准备，且可取活检，但只能观察旨回肠末段，遇肠腔狭窄可或者肠粘连时观察范围会进一步受限。X线检查可观察全胃肠道，显示肠壁及肠壁外病变，故可与结肠镜互补，特别为小肠病变性质、部位和范围的确定上仍然是目前最为常用的方法。 诊断：对青壮年患者有慢性反复发作性右下腹痛和腹泻、腹块或压痛、发热等表现，X线或（和）结肠镜检查发现肠道炎性病变主要在回肠末段分布者，应考虑本病的诊断。Crohn病目前甚无统一的诊断标准，主要根据临床表现或（和）结肠镜检查进行综合分析，表现典型者可作出临床诊断，但必须排除各种肠道感人性或非感染性炎症疾病及肠道肿瘤。鉴别有困难时需靠手术探查获病理诊断。 预后：本病可经治疗好转，也可自行缓解。但多数患者反复发作，迁延不愈，其中相当部分患者在其病程中会出现1次以上并发症而手术治疗，预后不佳。 治疗方案 治疗的目的是控制病情活动、维持环节及防治并发症。 1、一般治疗 强调饮食调理和营养补充，一般给高营养低渣饮食，适当给予叶酸、维生素B12等多种维生素及微量元素。研究表明应用要素膳饮食（完全胃肠内营养），在给患者补充营养同时，还能控制病变的活动性，特别适用于无局部并发症的小肠Crohn病。完全胃肠外营养仅用于严重营养不良、肠瘘及短肠综合征者，应用时间不宜太长。腹痛、腹泻必要时可酌情使用抗胆碱药或止泻药，合并感染者静脉途径给予广谱抗生素。 2、糖皮质激素 是目前控制病情活动最有效的药物，适用于本病活动期。一般主张使用时初量要足、疗程偏陈、维持因人而异。剂量为泼尼松30－40mg/d，重者可达60mg/d，病情缓解后一般以每周递减5mg的速度将剂量逐渐减少至停用。虽然使用激素作维持治疗可延长缓解期，但临床研究证明并可能减少复发，且长期应用不良反应太大，因此目前多不主张应用糖皮质激素作长期维持治疗。但有相当部分患者表现为糖皮质激素依赖，每于停药而复发，故对此类患者糖皮质激素维持治疗需用多久，尚无统一意见，需视患者具体情况而定。对于活动性强的患者可试加用氨基水杨酸制剂或免疫抑制剂，然后逐步过渡到上述药物作维持治疗。故全身不良反应大大减少，近年国外报道对本病有良好疗效。病情严重者可用氢化可的松或地塞米松静脉给药，病变局限在左半结肠可用腾皮质激素保留灌肠。 3、氨基水杨酸制剂 柳氮磺吡啶对控制轻、重型者的活动性有一定疗效，但主要适用于病变局限在结肠者。近年报道美沙拉嗪对病变在回肠和结肠者均有效，且可作为期的维持治疗用药。 4、免疫抑制剂 肯定免疫抑制剂Crohn病的应用价值是近年研究的一大进展。硫唑嘌呤或巯嘌呤适用于对糖皮质激素治疗效果不佳或对糖皮质激素依赖的慢性活动性病例，加用这类药物后可逐渐减少糖皮质激素用量乃至停用。剂量为硫唑嘌呤2mg/（kg.d）或巯嘌呤1.5mg/（kg.d），该类药显著时间约需3－6个月，维持用药一般1－2年。现在认为申述剂量硫唑嘌呤的安全性是可以接受的。严重不良反应主要是白细胞减少等骨髓抑制表现，发生率约4％。甲氨蝶呤用于对申述二药无效的病例。环孢素的应用有报道，但疗效未肯定。 5、其他 某些抗菌药物如甲硝唑、环丙沙星等应用于本病有一定疗效，甲硝唑对有肛周瘘管者疗效较好。新近有临床研究报道某些促炎细胞因子的拮抗剂如TNF－α嵌合体单克隆抗体或抑炎细胞因子如IL－10用于本病活动期，有显著疗效而不良反应很少。 6、手术治疗 手术后复发率高，故手术适应证主要是针对并发症，包括：完全性肠梗阻、瘘管与脓肿形成、急性孔或不能控制的大量出血。注意，对肠梗阻要区分炎症活动引起的功能性痉挛与纤维狭窄引起的机械梗阻，前者经禁食、积极内科治疗多可缓解而不需手术。对没有合并脓肿形成的瘘管积极内科保守治疗亦能客观使其闭合，合并脓肿形成或内科治疗瘘失败的瘘管才是手术指征。手术方式主要是病变肠段切除。术后复发的预防至今仍是难题，美沙拉嗪或甲硝唑可减少复发。 安全提示 病情严重者需暂时禁食，及时纠正水与电解质平衡紊乱，采用胃肠外高营养治疗，深静脉滴注葡萄糖、复方氨基酸、乳化脂肪、电解质及必需的微量元素、维生素等，可逐步过渡至口服饮食。

摘要 目的：观察切指术配合消痔液外洗治疗陈旧性肛裂的疗效。方法：采用切指扩术配合消痔液（大黄、芒硝、五倍子赤芍等）外洗治疗本病236例。结果：总有效率100%。提示：本法治疗陈旧性肛裂具有显著疗效。主题词 切指扩术 消痔液 陈旧性肛裂陈旧性肛裂是常见病、多发病，其特点为肛门的周期性疼痛、出血、便秘，病理改变有肛管溃疡，肛乳头肥大、哨兵痔、皮下瘘、肛窦炎，排便时括约肌痉挛。临床上治疗术式有多种，我们于2006~2008年采用切指扩术配合消痔液外洗治疗陈旧性肛裂236例，效果满意，现报道如下：1 临床资料1.1 一般资料 本组男112例，女124例;年龄16~60岁;病程3个月~12年，发病部位：截石位6点180例，12点45例，其他点11例，并发哨兵痔206例，肛乳头肥大197例，皮下瘘16例。1.2 治疗方法 2.1术前准备：术前三天禁食豆奶、萝卜等胀气食品；常规血象、凝血四项，心电图检查；术前4h禁食，术前2h清洁灌肠。患者取截石位，常规消毒铺巾， 骶管麻醉或局麻后，清洁肛管，于截石位3点距肛缘1.5cm处做一长约1.0cm放射状切口，术者左手食指插入肛内作引导，右手持弯蚊氏钳顺侧切口由括约肌间沟进入，向上分离至齿状线平面上1cm，分离高度不能超过齿状线，将内括约肌从切口内挑出切断，以在肛管处可触及切断的内括约肌回缩后留下的凹陷为度，切口缝合1～2针。指法扩肛4~6min使肛门松弛，以容纳2~3指为度，不要在肛周反复做顺时针、逆时针扩张，以免造成肛管多处裂伤，对合并哨兵痔、肛乳头肥大、皮下瘘一并切除，修剪肛裂皮缘和消除基底部硬化组织。检查术野，彻底止血，术毕，凡士林纱条填塞肛门，塔纱加压包扎固定。2.3术后次日可排大便，无需禁食。术后口服抗生素3～5天，便后可以用消痔液外洗[1]，主要药物组成：大黄15g，芒硝15g，五倍子、赤芍、血竭、儿茶、花椒各10g，冰片6g，研细粉开水冲化后，外洗。马应龙痔疮栓塞肛；便干者可以予麻仁丸润肠通便；生肌玉红膏换药，直至创口顺利愈合。术后予以抗感染、每日坐浴、换药及对症治疗，术后5天切口拆线。3结果3.1疗效评定标准：治愈：创面愈合，肛门无疼痛和分泌物；好转：创面基本愈合，偶有疼痛和少量分泌物；无效：创面不愈合，压痛明显，仍有较多分泌物。3.2治疗结果：治疗236例，其中227治愈，19例好转，0例无效。总有效率100%。治疗时间为10~20天，平均14天，无一例出现并发症和后遗症，部分病例随访1~3年无复发和肛门功能障碍。4 讨 论 肛裂属中医学钩肠痔范畴，多以湿热下注、气滞血瘀或血虚肠燥为主要病机特点，以疼痛、出血为主症。陈旧性肛裂发病原因主要是内括约肌痉挛，导致大便时肛管后或前正中反复裂伤，且局部反复感染难以自愈，陈旧性肛裂为一缺血性溃疡，是因内括约肌痉挛诱发肛后血供严重不足所致。内括约肌切断术解除括约肌缺血—痉挛—更缺血这一恶性循环，对治疗陈旧性肛裂(慢性肛裂)是有效的方法[2]。目前治疗陈旧性肛裂的手术法较多，其原理均是切断内括约肌，我们运用侧位内括约肌部分切断术、指扩术，能最大限度分解肛管瘢痕组织和痉挛的内括约肌，同时避开肛裂原创面，内括约肌在黏膜下离断，减少感染机会。内括约肌部分离断后指法扩肛主要是将离断内括约肌纤维充分离开，以防止重新粘连、增生，致术后复发。术后调节了肛门扩张度，使排便通畅，可立即解除肛裂症状。术中应严格注意无菌操作，以防术后切口感染，局部形成脓肿及肛瘘[2];挑内括约肌时动作要轻，防止损伤肛管及直肠黏膜;指扩术应缓慢、柔和，用力要均匀，避免动作粗暴，以致肛门扩约肌麻痹或损伤肛管皮肤，造成术后暂时性大便失禁。术后中药消痔液外洗，大黄、五倍子等均具有清热解毒通经透内，消肿止痛的作用；花椒有明显的麻醉止痛作用；赤芍、血竭、儿茶有活血化瘀、消肿止痛的作用；冰片芳香走窜，性寒而清热止痛。术后按时换药是创面快速愈合的保证。马应龙痔疮栓塞肛，可抑菌抗炎镇痛，促进创面愈合；经综合治疗使疗程明显缩短，平均愈合时间为14天。参考文献：[1] 消痔液治疗肛周炎性疾患267例[J].陕西中医学院学报.2007，9（5）：41.[2] 张东铭.肛裂的现代概念[J].大肠肛门病外科杂志，2001，7(4)：1-5.[3] 安阿月.肛肠病学[M].北京：人民卫生出版社，1998：139-140.

肛肠疾病手术出院后你该这样做：一、排便管理 养成每日定时排便习惯，排便时间最好选择在早晨起床以后，避免蹲厕过久，每次排便时间不超过5分钟，过久蹲便会引起痔的复发；便时不要看手机、看书、看报，专心排便你会发现排便顺畅很多；不要憋大便、憋大便时间长了，容易出现干硬、干结，干结大便容易对肛门未愈合的创面形成二次损伤，且加重疼痛。二、饮食管理出院后应多饮水，每天至少1500毫升，以补充足够的水分，保持大便的通畅不干燥；食物中应多吃蔬菜、水果以及富含优质蛋白的肉类，少吃油煎、油炸及辛辣刺激性食物、出院后不能喝酒，以减少对肛周创面的刺激。三、出院后应注意休息 勿劳累，不要久蹲、久坐、久立，可以的运动，适当变换体位，以改善局部循环、促进排便、促进愈合。四、定期复查 绝大多数肛肠疾病（痔、瘘、脓肿、肛裂）术后出院时伤口并未完全愈合，出院后仍需定期换药至伤口完全痊愈。最好由手术医生或管床医生安排换药频率，检查伤口的恢复情况，及时处理伤口生长中可能出现的异常情况，如肉芽组织生长过快、假性愈合；以确保伤口顺利愈合，尤其肛瘘或肛周脓肿，要防止假性愈合的出现，多数假性愈合和术后换药不彻底有关，但如果你压根就不来换药也就不用谈彻底不彻底了。换药的频次，需结合具体病情而定，如出院过早（痔少于14天，脓肿、肛瘘少于21天），应每周至少来院换药、复查两次，或每天来院换药1次；如出院时间晚 ，或是伤口愈合的较好，应一周复查一次。

肛门下坠是发生在盆腔、直肠、肛门、会阴的一种下坠、憋胀的不适症状。患者常常表现为自觉肛门部下坠及胀满感，有时放射至臀部、腰骶部及大腿附近，伴有异物脱出感、肛门阻塞感、里急后重感、大便不尽感，如坠秤砣，十分难受，诸症多在劳累后加重，卧床休息后可明显缓解。那么肛门下坠怎样治疗呢？1.治疗原则 有原发病者先治疗原发病，比如痔疮引起的肛门下坠，应先治疗痔疮；随着原发病的治愈，肛门坠胀大多可自行缓解。原发病有肛肠科手术指征者可进行手术治疗，无手术指征者可对症治疗。2.术后短期内发生肛门坠胀属正常刺激引起，向患者说明即可，并嘱患者要充分卧床休息，因为体位对肛门坠胀有较大影响，一般在站立或就蹲时症状加重，卧床后症状相对减轻。长时间不能消除则应进一步治疗。3.中药直肠滴入治疗：以直肠给药(药液剂量以300～400m为宜，药液温度以38～40℃为宜，用导尿胶管插入肛内，使药液布散到直、乙状结肠)治疗，清热利湿，清热解毒药物为主。临床根据病情辩证给药。4.针刺治疗：针灸足三里、少海、四神聪、百会、三阴交、后溪等穴位治疗术后肛门下坠；或采取挑刺法治疗，骶尾部特定位置挑刺治疗。5.口服中药治疗：炒白术30g茯苓15g陈皮20g杏仁20g郁金30g柴胡15g炙甘草15g，水煎口服，15副。中药治疗具体应四诊合参，辩证论治。