北京医院内分泌科科普号

从希伯克拉底和黄帝内经时代算起，物理诊断学已有两千余年的历史。随着科学技术高度发达，各种现代医疗诊断仪器日益增多，传统的物理诊断手段似乎已经风光不再，并由此导致部分医生对仪器检测的依恋。然而，我们常用的视、触、叩、听等物理诊断方法，是人类千百年来在疾病的诊断和防治过程中形成的经验总结，其主旨是通过医生的感官发现患者的病理改变并作出诊断，是构建诊断大厦的基石。如果不进行系统的物理诊断，往往会导致疾病的漏诊或误诊，同时也会大大增加社会医疗负担。 糖尿病是严重影响人民健康并会危及生命的一种常见病。糖尿病足是糖尿病最主要的慢性致残性并发症，根据目前的数据统计在糖尿病患者中有15%的患者会发生足溃疡，如果发生截肢，哪怕继续给予规律的糖尿病治疗，这类患者的5年生存率也仅有44%。周围神经病变和血管病变是引起糖尿病足的根本原因，如果在这些病变早期进行病因识别和治疗可以有效的减少截肢的发生。减少糖尿病患者截肢率的关键之一是：内科医生脱掉患者的鞋袜，认真检查双足。 病例一：李某，女性，56岁。主诉：糖尿病6年，对称性双下肢麻木刺痛两年，加重3月。平素口服降糖药物治疗，血糖控制不佳。两年前出现对称性双下肢刺痛、麻木，未予重视，上述症状逐渐加重。近3个月来，双下肢刺痛，入夜尤甚，双下肢麻木，行走如踩棉垫，以致走路不稳，伴有消瘦、乏力、肢冷。实验室检查：空腹血糖(FPG)10.0mmol/L，餐后2小时血糖(2hPG)14.1mmol/L，糖化血红蛋白9.4%。 对于这样的病人，很多医生更关心如何把患者的血糖降下来，有条件的医院可以做一下肌电图检查印证糖尿病周围神经病变的诊断。事实上一套全面的体检就可以省掉肌电图的费用。据统计病程超过10年的糖尿病患者,70%合并有糖尿病神经病变。神经病变是已被证实是足损伤的危险因素，对于糖尿病患者来说,及时地发现是否合并神经病变是很重要的，如果能在神经病变早期给予诊断及治疗，可以避免糖尿病足的发生发展。因此对于这类病人除了进行常规病史询问以外，必须进行仔细的足部神经系统检查。检查包括：⑴望诊：皮肤的颜色有无苍白或潮红、有无干燥、皲裂及合并皮癣、胼胝体，肌肉有无萎缩，关节有无外翻或突出。⑵触诊: 5.07/10克Semmes Weinstein单尼龙丝测定感觉检查是目前国际通用的评价足感觉的手段,即用10克尼龙丝以一定的压力触压足部,判断接触部位有无感觉,是一种简单而又便宜的感觉检测方法。如果糖尿病患者不能感到这个压力，应被视为保护性感觉丧失,须及时给予预防性治疗。振动觉检查：将128Hz音叉放在足部骨性突起部位，判断患者有无感觉。一些前瞻性研究表明，振动觉降低预示着溃疡将要发生。皮肤温度检查：定性测定很简单，如放杯温热水，将音叉或一根不锈钢小棍置于水中，取出后置于患者皮肤部位的皮肤让其感觉，同时与测试者的感觉作比较。辨别度检查：用一根细针进行检查观察患者的位置辨别程度，注意避免扎伤皮肤。⑶叩诊：患者仰卧位，膝关节屈曲并外展，检查者把持患者足尖并使稍背屈，用叩诊锤叩击跟腱。另一种方法是患者跪于椅子上，两足悬空，检查者用左手把持使足轻度背屈而叩击跟腱，或坐位两足悬垂，使患者足轻度背屈而叩击跟腱，这些方法优点是肌肉容易检弛，有利于反射的引出。糖尿病周围神经病变患者通常表现为踝反射的减退或消失。 病例二：张某某，男，71岁,糖尿病病史13年,高血压25年,血糖控制欠佳，血压波动在140-150/70-90mmHg。09年11月,逐渐出现双下肢发凉,冬季加重，活动后下肢疼痛。2012年2月右下肢疼痛加重，夜间明显，与活动无关。 门诊医生也考虑到患者是糖尿病下肢血管病变，建议他做血管超声、CT或磁共振等检查明确，诚然这些检查能提供更可靠结果，但是花费大，且大范围的血管检查，浪费了影像科室的检查资源。如果结合简单的物理诊断技术就可以判断下肢缺血的程度并有利于指导下一步检查。⑴望诊：对于考虑下肢动脉缺血的患者可以进行下肢体位试验，将患者的双足在抬高下肢30-60秒钟后如果出现皮肤明显苍白，肢体下垂后可见中部呈紫红色。如果静脉充盈时间(足部皮肤由苍白转红润的时间)在15秒以上，说明该下肢供血明显不足。⑵触诊：下肢动脉触诊可在股动脉、腘窝及足背处触诊股动脉、腘动脉及足背动脉的搏动是否存在并可以大致了解血管狭窄发生的部位。糖尿病与非糖尿病患者相比，下肢动脉病变位于更远端、有更高的截肢率和致死率，所以检测足背动脉搏动显得更为重要。足背动脉位于内、外踝背侧连线上，拇长伸肌腱与趾长伸肌腱之间，易触及，这种触诊无任何花费，对发现糖尿病下肢动脉病变有一定的意义。一项研究总结了10年期间4675例2型糖尿病患者进行了足背动脉的触诊，结果发现足背动脉搏动异常者为1164例，占24.9％。另一方面通过下肢足背动脉搏动情况可以了解全身动脉硬化的程度，有下肢动脉搏动异常的患者有更高的心脑血管病变的危险性。文献报道，有周围动脉病变并需要接受手术治疗的患者在接受冠状动脉造影时，冠状动脉狭窄的发生率高达90％，其中28％的患者为严重的三支病变。下肢动脉病变随着年龄的增加，病程的延长而发病率增高。70岁以上和病程超过20 年的糖尿病患者中将近一半有足背动脉触诊异常，病程10 年以后异常率明显增加，20 年以后几乎高达一半的患者有足背动脉的异常，所以对于病程10 年以上的糖尿病患者应该给予高度的关注大血管病变的危险性。在糖尿病的临床工作中，应该重视对下肢动脉的检查，指南建议成年糖尿病患者都应当每年至少进行1次全面细致的足部检查。如果发现足背动脉博动减弱甚而消失者，需给予及时的指导与处理，避免这些患者发生足部溃疡，同时加强抗动脉粥样硬化治疗减少心脑血管事件的发生。 随着医学迅速发展，各种先进的实验诊断和影像技术不断问世，极大提高了诊断水平。但从循证医学的角度来看，临床运用辅助诊断技术仍有很大的随意性。过度应用辅助检查必然导致医疗费用迅速增长，不仅增加患者负担，而且对医疗事业的长远发展也极为不利。糖尿病医生应牢固掌握循证物理诊断学思想，无论病情复杂还是简单，病史和体征都是诊断的第一步。多数常见病通过简单的问病史和体检即可诊断，并不一定需要进行昂贵的检查。对于复杂疑难的疾病，病史和体检即便不能确定诊断，也可帮助临床医师形成对诊断的初步印象，并缩小鉴别诊断范围。在此基础上再进行针对性的实验室检查，往往可以收到事半功倍的效果。

目前骨质疏松症已成为影响中老年人生活质量的常见病，与糖尿病和老年痴呆一同被列为世界三大老年性疾病。它是一种进行性全身性骨骼疾病，其特点是骨量减少，骨组织微结构发生破坏，导致骨脆性增加和骨强度下降，易发生骨折的骨代谢性疾病。由于骨质疏松发展是长期的、隐蔽的，因此骨质疏松症又被称为“寂静的杀手”。统计显示我国已是世界上拥有骨质疏松症患者最多的国家，约有患者9000 万，占总人口的7%。骨质疏松症最严重的危害是骨折，发病率为27.5-32.6 %，许多患者因此致残，50%的患者需全天候护理，15-20% 的患者会因各种并发症而死亡，存活者也会因残疾而行动困难，生活质量下降，给家庭和社会带来沉重的负担。由于骨质疏松症在早期并没有明显的症状，容易被忽视往往在疼痛加剧或发生骨折后才引起重视，因此早期的预防是延缓骨质疏松的最好方法。1、一级预防 在骨骼形成的过程中，青春期前和青春期是骨密度形成的高峰期，如果在这个时期及早树立预防意识，使骨密度峰值达到最高，就能使骨质疏松发生的年龄推迟，减少发生骨折的危险性。 首先要保持积极乐观的情绪、平静和谐的心境，现代医学证明健康良好的情绪，有助于提高机体免疫力，减少中老年时期骨量的丢失，降低骨质疏松症的发病率。其次从儿童、青少年开始，要注意膳食营养搭配要合理。我国传统饮食习惯中平均每日钙的摄入量较低 ,一般人群中钙的摄入量为每日 400 mg～500 mg , 远低于我国营养学会推荐的成年人每日钙需求量 800 mg 。建议从儿童阶段就要多食用含钙、磷高且钙磷比例适当( 成人为1：2～1 ：1, 儿童为1：1～2：1) 的食品。牛奶是饮食钙的最佳来源，其他含钙高的食物有鱼、虾皮、海带、乳制品、鸡蛋、豆类、粗杂粮、芝麻、瓜子和绿叶蔬菜等。蛋白摄入过低或过高都会增加骨钙的流失，在膳食中增加植物蛋白的摄入量并减少动物蛋白的摄入量，对预防骨质疏松是有利的。新鲜水果中含有丰富维生素，特别是维生素C，可以促进钙的溶解与吸收，有利于钙的利用。食物中加入过量的盐，不仅会增加心血管病的风险，还会导致骨质疏松，人体内的钠经过肾随着尿液排到体外，同时也会排除大量的钙。从儿童、青少年时期开始就要积极参加各种体育锻炼，把骨峰值提到应有的高度，以减缓老年时骨质疏松症的发生。成年人适当的运动有助于骨量的保存，但如果运动终止，则增加的骨量可能再度丢失，因此长期不断的运动刺激至关重要。老年人运动锻炼可改善机体功能，增加肌力及平衡协调能力，提高自理能力。体育锻炼贵在坚持，儿童、青少年时期每天运动时间不少于 1小时，成年人每天运动时间不少于 30 分钟，适宜的锻炼项目包括太极拳、广播操、健步走、爬楼梯等。日光照射可使皮肤中7-脱氢胆固醇生成维生素D，再经肝肾转化后形成具有活性的维生素D3， 维生素D可促进肠道内钙的吸收，坚持每天接受半小时的日光照射可有效地预防维生素D的缺乏，建议在早晚阳光较为柔和的时候进行，每日 1 次，每次 30 分钟左右。坚持良好的生活方式，尽量摆脱“骨质疏松的危险因子”，不吸烟，不饮酒，少喝咖啡、浓茶，谨慎使用影响骨代谢的药物。晚婚，少育，哺乳期不宜过长，这些都有助于保存体内钙质，将骨峰值提高到最大值，是预防生命后期骨质疏松症的最佳措施。2、二级预防 评估骨质疏松症高危人群作为重点防护对象，尽早进行有效的治疗，防止骨量继续快速丢失；加强监控及健康指导，采取针对性建议、措施，避免骨折的发生。 首先对高危人群进行评估，如高龄妇女，特别是绝经 5 年～15 年的妇女；或长期的钙摄入不足；缺乏运动或长期卧床；体重过低或有吸烟、酗酒、经常饮含有咖啡因饮料的不良习惯；或家族中母亲或姐妹有人发生骨质疏松症者，符合以上条件者为骨质疏松症的高危人群，建议每年进行 1次骨密度检查，对骨密度偏低或骨密度每年明显减少者，应及早进行治疗并予以重点监护。其次，多数学者主张在妇女绝经过渡期及绝经后3～5年内应开始进行雌激素补充治疗，同时还要坚持长期预防性补钙，以安全、有效地预防骨质疏松。使用雌激素治疗的妇女，应定期做乳腺、生殖器官、肝功能检查，一旦出现禁忌情况应该调整治疗方案。在膳食钙摄入不足的情况下 , 需在医生指导下选择使用钙剂。目前市场上钙剂产品主要分为无机钙和有机钙两大类 , 无机钙有碳酸钙、氯化钙、磷酸钙等，这些钙剂具有含钙量高、作用强、服用量少、需胃酸参与等特点，故对于胃酸缺乏的人则不宜选用。有机钙包括葡萄糖酸钙、乳酸钙、氨基酸螯合钙等，此类钙剂代谢不需胃酸的参与、具有含钙量低、作用缓慢、服用量大的特点。评价钙是否足量的金指标是钙剂中元素钙的含量，碳酸钙的元素钙含量为40%，乳酸钙为13%，而葡萄糖酸钙只有9%。服用钙剂最好与食物同时进行或餐后30分钟内服用，牛奶含钙丰富且易吸收，饮奶后人体对钙的吸收可能会达到饱和状态，再补充钙就会导致钙剂浪费，故钙剂不要与牛奶同时服用。补充钙剂是否有效的关键是钙剂能否被很好吸收，建议同时摄入充足的维生素D以保证钙在胃肠道中被充分吸收，它能将钙的胃肠吸收率提高1～5倍。现在的研究发现维生素D除了钙代谢和骨代谢有重要作用外，在预防心血管病、肿瘤和感染性疾病方面还有一定的作用。由于老年人肝肾功能下降，对维生素D的活化作用下降，故建议在医生指导下选择服用活性维生素D，注意定期时监测血和尿中钙浓度。还要积极治疗与骨质疏松症有关的疾病，如糖尿病、类风湿性关节炎、脂肪泻、慢性肾炎、甲状旁腺功能亢进、甲亢、骨转移癌、慢性肝炎和肝硬化等。另外跌倒是骨折最常见的危险因素，因而防止跌倒是预防骨质疏松引起骨折的重要措施。随着年龄增加，机体的平衡力减弱，骨关节僵硬活动受限容易发生跌倒。平时最好穿舒适防滑的平底鞋，脚板与地面保持大的支撑面，变换体位时动作不能太快，站稳后再移步。家居地板不宜过滑，老人的房间整洁、物品放置易取，卫生间最好安装坐厕，墙壁投扶手；房间走廊光线不宜过暗，定时检查视力，有眼疾要及时治疗。外出活动要注意安全，潮湿或雨雪天气尽量不要外出，人多的地方小心被碰撞跌倒；上下楼梯、公共汽车时要扶扶手。体育锻炼要适度，避免受伤；对步态不稳、下肢肌力较差的老人应扶拐或戴腰围保护等措施预防跌倒。3、三级预防 对已发生骨折的病人通过各种治疗手段和护理措施，促进病人康复，防止并发症的发生和因骨折致残。骨质疏松专科医生可以为病人建立个人健康档案，制订个性化干预措施，包括心理、饮食、运动干预，帮助纠正不良的生活方式和习惯；定期进行跟踪随访评价效果，改善病人的生存质量，避免骨折的再次发生。对已经诊断为骨质疏松症的中老年患者，单纯补充钙是不够的，建议到骨质疏松专科就诊，医生会根据病情积极进行抑制骨吸收或促进骨形成的药物治疗，这些治疗不仅可以升高骨密度而且对预防再次骨折也有效。对老年骨折患者应积极手术治疗，实行坚强的内固定，早期活动，促进骨生长，遏制骨丢失，提高免疫功能及整体素质。同时病人和家庭还应加强防摔、防碰、防绊、防颠等措施。 随着社会人口老龄化的进展不断加剧，骨质疏松已经成为一个严重的社会公共健康问题，预防是最好的治疗办法。让我们从平日点滴做起，注意摄入均衡的膳食，保持健康的生活方式和合理的体力活动，维护一副质量完好的骨骼，享受快乐的人生。

患者：男，29岁，尿酸高，无症状以控制饮食半年 大量饮水 连续3个月检查尿酸值均在650左右询问去哪个科室检查？卫生部北京医院内分泌科王晓霞：内分泌科就诊治疗。要明确饮食控制是否严格和正确。如已严格的低嘌呤饮食，不饮酒超过半年，尿酸仍高，则需要药物治疗啦，以避免痛风急性发作。

甲亢 “超负荷”运作下的高代谢伤害人体的甲状腺，略带桃红色，就像一只蝴蝶，跨骑在喉结下的气管上，随着喉部的吞咽上下移动。它是人体最大的内分泌腺体，通过分泌甲状腺激素，调控着人的基本代谢状况。“甲状腺疾病发病率高，但认知度低，这导致了患者找不准科室就诊，不少甲状腺功能异常的患者，都是在其他科室被发现而转来的。”卫生部北京医院内分泌科主任郭立新教授表示，中青年女性，尤其要提高警惕，认识和预防甲状腺功能异常。心慌气短 竟是甲亢惹的祸北京的孙小姐是一位外企白领，最近一段时间，她发现自己心跳加快，总有心慌的感觉。于是，请了一天的病假去医院心内科做检查。一系列检查之后，发现她的甲状腺功能不正常，心内科的医生把她转到了内分泌科。原来，她的问题不是在心脏，而是得了甲亢。卫生部北京医院内分泌科主任医生郭立新表示，甲状腺主要是摄取碘、组成碘，利用碘合成甲状腺激素并分泌，是我们人体代谢和生长发育所不可以缺乏的一种重要的激素，如果甲状腺激素分泌过多就会甲状腺功能亢进，也就是我们常说的甲亢。“全民补碘是对的，因为过去的地方性甲状腺肿大、新生儿畸形率都降低了。但随着补碘，甲亢的发病率在逐年提高，这当然和我们现今社会的生活节奏加快，生活压力变大等也有关系。”卫生部北京医院内分泌科主治医生王晓霞说，和其他甲状腺疾病一样，甲亢患者以青中年女性居多，女性和男性的比例4-6：1，其中女性二三十岁是高发的年龄段。全身代谢系统“超负荷”运作王晓霞指出，甲亢的病人，会出现脖子增粗、眼睛突出等外观上的改变，但其实，甲状腺激素参与人体大部分新陈代谢，过多的甲状腺激素的介入，导致人体就象开足马力的汽车一样拼命的奔跑，长期的高负荷运转，会加速人体器官的损伤，这些是患者意识不到的。神经系统：多汗是甲亢的常见症状，主要表现为全身性多汗，在夏天尤其明显。这主要是因为甲状腺激素会使人体产生的热量增多，加上甲亢导致神经系统兴奋，出汗就会增加。多汗的同时，患者往往还会怕热；人容易烦躁，容易激怒，爱发脾气；心血管系统：甲状腺激素作用于心脏，使心肌代谢加速，人就会出现心跳加快、心慌气短的症状，严重的患者还会出现心肌缺氧和营养物质缺乏，心肌变性肥大、心律失常、心力衰竭等；消化道系统：甲亢的病人能吃、易饿、消瘦，还有的病人表现出现腹泻、恶心、呕吐等；内分泌系统：对女性来说，甲状腺激素直接作用在卵巢、子宫，它可以引起月经周期不调，或者闭经；肌肉骨胳系统：甲亢时大量甲状腺激素可引起肌无力和肌肉萎缩，患者会感觉到疲乏无力，容易疲劳；还可使骨骼脱钙而导致骨质疏松。易复发 药物疗法是首选王晓霞强调，虽然甲亢会给全身的代谢系统带去伤害，但这个疾病不是复杂疾病，像美国的前总统老布什及其夫人芭芭拉都是甲亢患者，并没有因此而影响他们正常的生活。对于甲亢的治疗，也非常明确、简单。目前，世界上公认的治疗方法主要有药物、放射碘疗法以及手术，三个方法各有利弊。药物疗法是我国首选的治疗方式。“休息好，摄入充足的热量和营养，同时服用一定的抗甲状腺药物，治疗非常简单。”王晓霞表示，药物治疗简单方便没有创伤，容易被患者接受，特别是一些育龄期的甲亢女性，这个方法绝对是首选。但是，口服药治疗的周期非常长，通常要一年到一年半，而且病人在初期需要每个月到医院检查甲状腺功能，比较麻烦。而且通过药物甲状腺功能恢复正常后，它的复发率还在40%左右。如果复发，治疗要重新开始。放射性碘治疗。“除了育龄期、哺乳期的女性、儿童，甲亢的患者可以选择这种治疗方式。治愈率高，治疗周期短是它最吸引人的地方。”王晓霞介绍，放射性碘治疗的原理很简单，患者吃一个放射性的碘，射线的射程非常短，只有2毫米，只会被甲状腺吸收。相当于不开刀，就把甲状腺功能破坏掉了。在美国，放射性碘治疗是首选，前面提到的老布什夫妇就采用的放射性碘治疗。以往一直担心放射性碘疗法的致癌、致白血病和致畸的作用，后来在临床实践中并未发现此方面的效应，但仍在一定程度上限制了国内此治疗方法的大规模应用。手术疗法。“没有一个国家把手术作为治疗甲亢的首选，一个它有创伤，另外一个，甲状腺手术需要全麻还可能会出现一定的并发症，手术毕竟是有风险的。”王晓霞说，“因此，手术只在一些特殊情况下适用，比如有人药物治疗效果不好或者过敏，甲状腺巨大有压迫症状或者怀疑合并有甲状腺癌等。”和其他治疗相比，手术治疗的治愈率最高，复发率最低。精神调养对甲亢至关重要甲亢属于超高代谢症侯群，基础代谢率增高，蛋白质分解代谢增强，因此，在日常的饮食中，甲亢患者需要摄入高热能、高蛋白、高碳水化合物。比如可以多吃些瘦肉、河鱼、鸡、鸭和蛋等热量、蛋白质含量较高的食物；适当增加米饭、面条等碳水化合物的摄入；注意吃些水果和各种新鲜蔬菜。尽量不吃含碘多的食品，如海带、海虾、海鱼等。尽量不吸烟，不喝酒，少喝浓茶，咖啡。甲亢患者多有精神过敏，稍受到精神刺激则易激动不安，或产生恐惧感，诱发或加重病情。所以，精神调养应成为整个治疗过程中重要一环。患者要自我调节情绪，减轻工作和生活压力，心态平和很重要。王晓霞建议，对甲亢患者要避免出现刺激的语言、动作、表情等，要关心、体贴、谅解病人，使其精神上不受任何刺激，否则会影响康复效果。小链接：你知道吗？甲亢、甲减还有亚临床阶段“精神的改变，性格的改变，甚至生活态度的改变都跟甲状腺疾病有关，亚临床甲亢，亚临床甲低还没有临床表现，但已经有了病理生理表现。”郭立新指出，这个变化，主要通过化验看出来的。亚临床甲状腺功能异常的人，甲状腺激素的水平是正常的，但促甲状腺激素水平已经发生了变化。“亚临床阶段，人体很难有什么表现，这部分人，有一部分会继续保持在亚临床阶段，一部分会发展到临床阶段，当然，还有一部分能回复到正常的状态。”郭立新认为，亚临床甲状腺功能异常也需要治疗。通过治疗，让机体处于健康的状态。补碘小常识 对于没有甲状腺疾病的人群来说，没有必要盲目补碘，日常饮食和碘盐的补充已足够。相反，甲亢的病人要去盐业公司的门市部购买无碘盐。而对于孕妇、哺乳期女性以及碘缺乏地区的人群，则可以有效利用含碘高的食物适当补碘。在日常生活中补碘，要注意一下两个小常识：1.碘盐要防挥发碘盐应随吃随买，一旦拆封要用密闭的器皿盛装；炒菜加碘盐时要放在最后一道工序，即起锅盛菜前几秒钟内加放食盐；不要用油炒碘盐；腌制咸菜时用碘盐，不要淘洗碘盐，可防止碘的挥发和损耗。2.海藻类食物要适量吃缺碘的患者应在医生指导下科学补碘。海藻类的食物，如海带、紫菜、海白菜、裙带菜、鲜带鱼、蚶干、干贝、淡菜、海参、海蜇、龙虾等海产品都是含碘较高的食物。海带含碘量最高，其次为海贝类及鲜海鱼。陆地食品则以蛋、奶含碘量最高，其次为肉类、淡水鱼。植物的含碘量最低，特别是水果和蔬菜。[w1][w1]

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 我是一名公务员，41岁，身高170CM，体重78公斤，是刚刚用药的糖尿病患者，2009年曾经空腹血糖10.5，没有用药,通过控制饮食后,一个月空腹血糖6.77，一直没有用药,饮食也没有控制,今年6月7日和12日两次检查空腹血糖都达10.6.,饭后2小时血糖16.79和19.8，空腹胰岛素22.2，饭后2小时胰岛素70.8，糖化血红蛋白7.3，总胆红素19.64和22.8,甘油三酯10.3，乙肝表面抗原阴性，谷丙转氨酶50胆固醇6.59，高密度脂蛋白3.12，低密度脂蛋白0.87，肾功能正常，尿酸正常， 从12日开始吃二甲双胍片0.85克一天两片，格列齐特缓释片一天一片，非诺贝特片一天一片，现在每天通过血糖仪空腹血糖5.8，饭后血糖10.4，并且控制饮食，加强锻炼， 我想请问大夫，1、像我现在这种情形，需要长期吃药吗，现在血糖正常能否通过控制饮食和加强锻炼来维持，如果吃药，需要吃多久？2、原来我在开车的时候才出现口干现象，平时没有这种症状，现在用药后经常口干，大量饮水，这是怎么回事？3、非诺贝特片因为在县城没有，可不可以改为辛伐他丁？卫生部北京医院内分泌科鲜彤章：1.糖尿病是一个需要长期维持治疗的疾病。治疗方式多样，药物是其中一种，饮食控制和运动本身就是治疗的一种方式。在临床中确也见到通过饮食控制和锻炼不服用药物就可良好控制血糖的患者，但不用服药并不意味着糖尿病治愈了。当放松饮食和运动后，血糖往往又会升高，就像您刚刚发现血糖升高时通过饮食控制血糖已经下降，不控制饮食血糖又明显升高一样。而且，糖尿病还是一个逐渐进展的疾病，在疾病初期通常饮食运动可明显降低血糖，但随着疾病的进展，胰岛功能逐渐下降，饮食和运动的降糖效力将逐渐下降，最终，绝大多数糖尿病患者需长期服药治疗。当然饮食和运动是延缓胰岛功能下降的有效手段，所以在服药时也要注意控制饮食和适当运动。至于，您能不能停药，还要看您的血糖情况，如果血糖偏低，医生可以给您减药或停药，但您不能自行停药。2.口干的原因很多，血糖升高只是其中之一。当然糖尿病患者出现口干症状首先要考虑的是血糖控制不佳，通常血糖在11.1mmol/L以上可能会有口干症状，但不同的人有个体差异。您现在的血糖控制尚可，应该不会有高血糖引起的口干。可能与药物带来的口腔不适有关，比如二甲双胍可能会有口腔金属味，导致您喜欢饮水。也有可能是精神紧张造成的烦渴。如果症状持续，不妨去找医生详细诊治。3.非诺贝特主要降低甘油三酯，您血中的甘油三酯水平很高，所以要先用非诺贝特。等您甘油三酯降下来以后，您可以通过戒酒和低脂饮食控制甘油三酯。再改成辛伐他汀治疗，我看您的化验单高低密度脂蛋白胆固醇的结果应该是写反了，如果低密度是3.12mmol/L的话，您在甘油三酯正常后还要停用非诺贝特换用他汀类药物降低低密度脂蛋白，对于糖尿病患者您的低密度要讲到2.59mmol/L以下，这是由于糖尿病患者较普通人更容易患心血管疾病，所以血脂要比普通人控制更严格。2型糖尿病通常由遗传和环境双方面的因素造成。糖尿病患者最主要的死因是心血管并发症，所以糖尿病的治疗不仅仅是控制血糖，而应该是全面的控制心血管疾病的危险因素，包括血压、血脂、肥胖等。所以，您应该减重，您的理想体重是65Kg。年龄超过40岁的糖尿病患者如果没有消化道溃疡或消化道出血病史，应该长期口服阿司匹林0.1g，每日1次，预防心脑血管并发症。糖尿病并不可怕，可怕的是不正规治疗。祝您健康。患者：谢谢您，您的回答让我明白了许多，现在我空腹血糖一直在5.2-5.8，饭后血糖10.4左右，晚上11点的血糖5.8-7.8之间，血压也一直正常，不吸烟但是会喝酒，现在也在控制喝酒，用药物初期曾经出现低血糖的症状，我现在通过11点吃几块无糖饼干，已经没有这种症状，请问这样可以吗?另外我原来饭量比较大,现在控制饮食后有的时候感觉饿,而且有时候头晕,这样是正常吗?谢谢您的回答卫生部北京医院内分泌科鲜彤章：最好戒酒。二甲双胍引起低血糖较少，在饥饿头昏时可测量血糖，如低于3.0mmol/L可确认低血糖，如频繁发生，需要找专科医生调整药物。另外，您的空腹血糖好，而餐后血糖高，可能和您饮食中主食摄入仍多有关，您如果体力活动在中等以下，建议每日主食量4两到四两半，直到体重降到理想体重时，可恢复至5两。饥饿和低血糖是两码事。低血糖时会有饥饿感，饥饿时并不都是有低血糖，在饮食控制初期会有饥饿感，关键是能测饥饿当时的血糖，分辨是单纯饥饿感还是低血糖。患者：我知道了，真是衷心感谢你。患者：您是我碰见最热心的大夫。

目前骨质疏松症已成为影响中老年人生活质量的常见病，与糖尿病和老年痴呆一同被列为世界三大老年性疾病。它是一种进行性全身性骨骼疾病，其特点是骨量减少，骨组织微结构发生破坏，导致骨脆性增加和骨强度下降，易发生骨折的骨代谢性疾病。由于骨质疏松发展是长期的、隐蔽的，因此骨质疏松症又被称为“寂静的杀手”。统计显示我国已是世界上拥有骨质疏松症患者最多的国家，约有患者9000 万，占总人口的7%。骨质疏松症最严重的危害是骨折，发病率为27.5-32.6 %，许多患者因此致残，50%的患者需全天候护理，15-20% 的患者会因各种并发症而死亡，存活者也会因残疾而行动困难，生活质量下降，给家庭和社会带来沉重的负担。由于骨质疏松症在早期并没有明显的症状，容易被忽视往往在疼痛加剧或发生骨折后才引起重视，因此早期的预防是延缓骨质疏松的最好方法。1、一级预防在骨骼形成的过程中，青春期前和青春期是骨密度形成的高峰期，如果在这个时期及早树立预防意识，使骨密度峰值达到最高，就能使骨质疏松发生的年龄推迟，减少发生骨折的危险性。首先要保持积极乐观的情绪、平静和谐的心境，现代医学证明健康良好的情绪，有助于提高机体免疫力，减少中老年时期骨量的丢失，降低骨质疏松症的发病率。其次从儿童、青少年开始，要注意膳食营养搭配要合理。我国传统饮食习惯中平均每日钙的摄入量较低 ,一般人群中钙的摄入量为每日 400 mg～500 mg , 远低于我国营养学会推荐的成年人每日钙需求量 800 mg 。建议从儿童阶段就要多食用含钙、磷高且钙磷比例适当( 成人为1：2～1 ：1, 儿童为1：1～2：1) 的食品。牛奶是饮食钙的最佳来源，其他含钙高的食物有鱼、虾皮、海带、乳制品、鸡蛋、豆类、粗杂粮、芝麻、瓜子和绿叶蔬菜等。蛋白摄入过低或过高都会增加骨钙的流失，在膳食中增加植物蛋白的摄入量并减少动物蛋白的摄入量，对预防骨质疏松是有利的。新鲜水果中含有丰富维生素，特别是维生素C，可以促进钙的溶解与吸收，有利于钙的利用。食物中加入过量的盐，不仅会增加心血管病的风险，还会导致骨质疏松，人体内的钠经过肾随着尿液排到体外，同时也会排除大量的钙。从儿童、青少年时期开始就要积极参加各种体育锻炼，把骨峰值提到应有的高度，以减缓老年时骨质疏松症的发生。成年人适当的运动有助于骨量的保存，但如果运动终止，则增加的骨量可能再度丢失，因此长期不断的运动刺激至关重要。老年人运动锻炼可改善机体功能，增加肌力及平衡协调能力，提高自理能力。体育锻炼贵在坚持，儿童、青少年时期每天运动时间不少于 1小时，成年人每天运动时间不少于 30 分钟，适宜的锻炼项目包括太极拳、广播操、健步走、爬楼梯等。日光照射可使皮肤中7-脱氢胆固醇生成维生素D，再经肝肾转化后形成具有活性的维生素D3， 维生素D可促进肠道内钙的吸收，坚持每天接受半小时的日光照射可有效地预防维生素D的缺乏，建议在早晚阳光较为柔和的时候进行，每日 1 次，每次 30 分钟左右。坚持良好的生活方式，尽量摆脱“骨质疏松的危险因子”，不吸烟，不饮酒，少喝咖啡、浓茶，谨慎使用影响骨代谢的药物。晚婚，少育，哺乳期不宜过长，这些都有助于保存体内钙质，将骨峰值提高到最大值，是预防生命后期骨质疏松症的最佳措施。2、二级预防评估骨质疏松症高危人群作为重点防护对象，尽早进行有效的治疗，防止骨量继续快速丢失；加强监控及健康指导，采取针对性建议、措施，避免骨折的发生。首先对高危人群进行评估，如高龄妇女，特别是绝经 5 年～15 年的妇女；或长期的钙摄入不足；缺乏运动或长期卧床；体重过低或有吸烟、酗酒、经常饮含有咖啡因饮料的不良习惯；或家族中母亲或姐妹有人发生骨质疏松症者，符合以上条件者为骨质疏松症的高危人群，建议每年进行 1次骨密度检查，对骨密度偏低或骨密度每年明显减少者，应及早进行治疗并予以重点监护。其次，多数学者主张在妇女绝经过渡期及绝经后3～5年内应开始进行雌激素补充治疗，同时还要坚持长期预防性补钙，以安全、有效地预防骨质疏松。使用雌激素治疗的妇女，应定期做乳腺、生殖器官、肝功能检查，一旦出现禁忌情况应该调整治疗方案。在膳食钙摄入不足的情况下 , 需在医生指导下选择使用钙剂。目前市场上钙剂产品主要分为无机钙和有机钙两大类 , 无机钙有碳酸钙、氯化钙、磷酸钙等，这些钙剂具有含钙量高、作用强、服用量少、需胃酸参与等特点，故对于胃酸缺乏的人则不宜选用。有机钙包括葡萄糖酸钙、乳酸钙、氨基酸螯合钙等，此类钙剂代谢不需胃酸的参与、具有含钙量低、作用缓慢、服用量大的特点。评价钙是否足量的金指标是钙剂中元素钙的含量，碳酸钙的元素钙含量为40%，乳酸钙为13%，而葡萄糖酸钙只有9%。服用钙剂最好与食物同时进行或餐后30分钟内服用，牛奶含钙丰富且易吸收，饮奶后人体对钙的吸收可能会达到饱和状态，再补充钙就会导致钙剂浪费，故钙剂不要与牛奶同时服用。补充钙剂是否有效的关键是钙剂能否被很好吸收，建议同时摄入充足的维生素D以保证钙在胃肠道中被充分吸收，它能将钙的胃肠吸收率提高1～5倍。现在的研究发现维生素D除了钙代谢和骨代谢有重要作用外，在预防心血管病、肿瘤和感染性疾病方面还有一定的作用。由于老年人肝肾功能下降，对维生素D的活化作用下降，故建议在医生指导下选择服用活性维生素D，注意定期时监测血和尿中钙浓度。还要积极治疗与骨质疏松症有关的疾病，如糖尿病、类风湿性关节炎、脂肪泻、慢性肾炎、甲状旁腺功能亢进、甲亢、骨转移癌、慢性肝炎和肝硬化等。另外跌倒是骨折最常见的危险因素，因而防止跌倒是预防骨质疏松引起骨折的重要措施。随着年龄增加，机体的平衡力减弱，骨关节僵硬活动受限容易发生跌倒。平时最好穿舒适防滑的平底鞋，脚板与地面保持大的支撑面，变换体位时动作不能太快，站稳后再移步。家居地板不宜过滑，老人的房间整洁、物品放置易取，卫生间最好安装坐厕，墙壁投扶手；房间走廊光线不宜过暗，定时检查视力，有眼疾要及时治疗。外出活动要注意安全，潮湿或雨雪天气尽量不要外出，人多的地方小心被碰撞跌倒；上下楼梯、公共汽车时要扶扶手。体育锻炼要适度，避免受伤；对步态不稳、下肢肌力较差的老人应扶拐或戴腰围保护等措施预防跌倒。3、三级预防对已发生骨折的病人通过各种治疗手段和护理措施，促进病人康复，防止并发症的发生和因骨折致残。骨质疏松专科医生可以为病人建立个人健康档案，制订个性化干预措施，包括心理、饮食、运动干预，帮助纠正不良的生活方式和习惯；定期进行跟踪随访评价效果，改善病人的生存质量，避免骨折的再次发生。对已经诊断为骨质疏松症的中老年患者，单纯补充钙是不够的，建议到骨质疏松专科就诊，医生会根据病情积极进行抑制骨吸收或促进骨形成的药物治疗，这些治疗不仅可以升高骨密度而且对预防再次骨折也有效。对老年骨折患者应积极手术治疗，实行坚强的内固定，早期活动，促进骨生长，遏制骨丢失，提高免疫功能及整体素质。同时病人和家庭还应加强防摔、防碰、防绊、防颠等措施。随着社会人口老龄化的进展不断加剧，骨质疏松已经成为一个严重的社会公共健康问题，预防是最好的治疗办法。让我们从平日点滴做起，注意摄入均衡的膳食，保持健康的生活方式和合理的体力活动，维护一副质量完好的骨骼，享受快乐的人生。

常有患者问我：什么药好？我朋友吃xx药好，我能用吗？有没有比我现在方案更好的？ 患者的心情我能理解，但治疗方案只有最适合的，没有最好的，尤其是糖尿病的治疗。所以在获得患者全面信息前，这些问题是无法回答的。2型糖尿病有有很强异质性的疾病。什么是异质性？就是都是糖尿病，都表现为血糖升高，但患者和患者之间的差异却是巨大的。这些差异主要表现为发病机制上：是以胰岛素抵抗为主的还是以胰岛素分泌不足为主的。简单的说，医生在接诊的一个糖尿病患者时会询问起病时的胖瘦、初发时血糖的高低、尿中有无酮体、对药物的治疗反应、治疗后体重的变化、有无糖尿病的家族史、个人的饮食运动习惯、有无高血压和高脂血症等问题都是为了帮助判断是以哪种类型为主的。第二，降糖治疗的目标也要个体化，一个40岁没有任何并发症的糖尿病患者和一个80岁有冠心病的糖尿病患者，降糖的目标也完全不同。第三，不同的降糖药物有不同的慎用或禁用人群，比如有的药物不能用于有腹部手术或疝气的患者，有的药物不能用于哮喘或心衰的患者。第四，医生还需要在考虑短期获益的同时考虑长远获益。短期获益就是把血糖降下来，但并不是能把血糖降得更低的药物就是好药，还要考虑长远的对心血管和胰岛功能的保护。因此，回到开篇的问题，并没有哪一种降糖药绝对好，能解决所有患者的血糖问题。相反，需要内分泌医生获得患者的全面信息后，权衡利弊，把眼光放得长远才能为患者选择“对的”降糖药物。聪明的患者不会盲目的选择别人推荐的“好药”，而应该找专业医生全面评估后得出真正“对的药”。希望糖尿病病友都能少走弯路，找到适合自己的方案。（纯粹原创 未经允许 不得转载）本文系鲜彤章医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

有一首歌颂母亲的歌曲《烛光里的妈妈》中唱道：“烛光里的妈妈，您的腰身变得不再挺拔…..”，从侧面反映出老年女性衰老的一个征象——驼背。由于驼背在老年女性中很常见，很多人不把它当作疾病，认为“这是年纪大了的正常表现”。实际上，驼背绝大多数是由于组成脊椎的椎体骨发生骨折造成的，这种骨折的发生与骨质疏松密切相关。骨质疏松是老年人尤其是老年女性的常见病，需要引起大家的关注。先来认识一下，什么是骨质疏松？骨骼对人体起着保护、支持和运动的作用。骨的主要成份是骨基质和以钙、磷为主要成分的羟基磷灰石，后者又称为骨矿物质。骨分为皮质骨和松质骨，简单的说四肢的骨骼属于皮质骨，由厚而密的骨皮质形成管状的骨，中间是骨髓腔，脊柱的骨骼属于松质骨，外层是较薄的骨皮质，内部是由许多交织成网状或片状的骨小梁构成。骨质疏松就是单位体积内的骨矿物质含量下降，在四肢表现为骨皮质变薄，在脊柱表现为骨小梁稀疏，孔隙增大。由于骨质的这种病理变化，使骨骼的强度下降，抵抗外力的能力下降，轻微外力就可以导致骨折。事实上，骨质疏松本身是没有疼痛的，但当发生反复多次的微小骨折或压缩性骨折时就会出现慢性、反复加重的腰背和四肢疼痛甚至脊柱的变形。人类的骨骼在16~18岁后停止生长，但是骨密度会持续增加到将近30岁，这时的骨形成稳定的平衡。在35岁左右，作为自然衰老的过程的一部分，骨丢失开始以非常缓慢的速度逐渐增加。这个过程是男、女性都要经历的，但女性本身骨骼的体积就较男性小，在50岁左右又有一个女性独有的生理过程——绝经。绝经意味着女性的卵巢功能衰竭，产生的雌激素量明显下降，而骨骼上有雌激素的受体，雌激素对骨骼有保护作用。由于雌激素在绝经后的明显下降，雌激素对骨骼原有的保护作用消失，骨的吸收增加，骨钙经肾脏以尿钙形式流失增加，女性进入骨量的快速丢失期。据报道，在绝经后3-5年间，平均每年骨丢失率为2.5-5.0%，这导致骨质疏松和骨折风险增加，也是女性比男性更容易出现骨质疏松的原因。目前全世界约2亿人患有骨质疏松．其发病率已跃居常见病、多发病的第7位。我国骨质疏松疾病防治形势也很严峻，女性由于生理上的特殊性，骨质疏松的发病率特别在绝经后明显高于男性骨质疏松，在60岁以上女性发病率高达60%-70%。患有骨质疏松代表有更高的骨折风险，骨骼纤细、脆性增加本身并不引起疼痛，但骨折能导致疼痛和其他问题。这些骨折包括四肢骨的骨折，将影响肢体活动；脊椎椎体的反复的微小骨折将导致慢性腰背疼痛，脊柱椎体的压缩性骨折将导致椎体的变形，出现身高变矮和驼背。健康的骨在人体从站立高度摔倒时能抵抗外力，不发生骨折，而在骨质疏松时在这种轻微外伤时就可能出现骨折，这种骨折在医学上称为脆性骨折。一旦发生脆性骨折意味着已经发生了严重的骨质疏松。常见的骨折部位包括：前臂骨折，脊椎压缩性骨折和髋部骨折。前臂骨折常表现在摔跤时手腕上方前臂部的骨折。脊椎压缩性骨折常发生在某个特殊姿势的运动时，比如踮着脚尖向上够橱柜的物品时，或弯腰提起比较重的物品时，在严重的骨质疏松症患者甚至会发生自发性的压缩性骨折，比如咳嗽或打喷嚏的带来的微小震动就可以导致椎体骨折。髋部（胯部）骨折是在70-80岁时最常见的脆性骨折部位，通常在摔倒后发生，最终导致日常生活不能自理的占25 -35%，一年内死亡率高达20%，在一年内再次发生骨折的占20%，出院后继续接受1年以上长期护理的占10%至15%，导致下肢运动障碍、终身残疾的占50%，患者缩短健康期望寿命5%至10%。有研究发现，股骨颈骨折患者1年内的死亡率甚至高于一些恶性肿瘤发生1年内的死亡率。英国的流行病学研究发现在50岁以上人群，女性中每2人中的1人，男性中每5人中的1人，在一生中会发生1次脆性骨折。骨质疏松已经成为危害老年人健康的一个大问题，是我国老年人特别是老年女性的常见病。随着人们生活水平的提高，老年女性平均寿命延长，女性一生中有1/3时间处于绝经期，预防和治疗绝经后骨质疏松是老年女性延长寿命和提高生活质量的重要健康问题。绝经后骨质疏松症，主要与绝经后雌激素缺乏有关。发病年龄多在50～70岁之间，表现为骨量迅速丢失，骨松质丢失更明显。骨折多发生在以骨松质为主的椎体、股骨上端及桡骨远端。老年性骨质疏松症，主要与年龄老化有关，一般发生于65岁以上的老年人。表现为骨量缓慢丢失，骨松质与骨密度丢失速度大致相同。70岁以上妇女的骨质疏松症包括了绝经和增龄两个因素的影响。但同样是绝经后女性，有的女性骨骼相对健康，有的女性却在绝经后很早出现骨折，这提示骨质疏松和骨折发生的风险具有个体差异。骨质疏松常见的危险因素包括：遗传、年龄、过早的绝经、体型偏瘦、吸烟、饮酒和素食等。还有一些慢性的疾病也会影响骨质疏松的发生，常见的包括慢性的胃肠道疾病、风湿性疾病和内分泌系统疾病。家族中有脆性骨折病史、年龄大于60岁、45岁之前就绝经或由于手术药物等原因雌激素下降者、体型消瘦、长期素食或有慢性腹泻导致肠道钙磷吸收量少者有更高的比例发生骨质疏松。骨质疏松是一种隐匿发生的疾病，早期多无症状，一般在绝经后5～10年出现症状，一旦出现疼痛、驼背或身材变矮，说明已经发生了骨折。因此应该对上述有发生骨质疏松高度危险的患者进行筛查以便早期诊断。目前骨质疏松诊断的金标准是双能X线吸收法骨密度，我国市级以上的医院大多有此仪器，X线辐射量相当于1/10次胸片，因此十分安全。也有一些基础医疗机构使用腕关节X光骨密度仪或足跟部的超声骨密度仪，但这些检查只能作为筛查骨质疏松的手段，不能作为诊断方法，确诊仍需双光能X线骨密度。当已经出现脆性骨折，或双光能X线骨密度显示骨质疏松（T值低于-2.5），就可以诊断骨质疏松，发生在绝经后5-10年之内的成为绝经后骨质疏松。药物治疗只能减缓或终止骨丢失，不能使已发生病理改变的骨小梁结构恢复正常。因此，国内外学者一致认为骨质疏松的预防比治疗更为重要和有效。前文已经讲到人的骨密度峰值在35岁，35岁后骨密度就已经开始走“下坡路”，因此预防骨质疏松应从青年和中年就开始，而非已经出现骨质疏松时。预防的措施主要包括饮食、日照和运动。饮食方面：要保持充足的钙质摄入，饮食中主要的钙来源于奶制品和豆制品，乳糖不耐受的人饮牛奶后常出现胀气等不适，这类人群可饮酸奶或低乳糖牛奶。高盐饮食、浓茶、咖啡、饮酒都能抑制钙的吸收或增加钙的排泄，应当注意少接触上述食物。过分的素食或节食减肥将导致脂溶性维生素D不足，也会导致骨质疏松，必要时可以适当的补充钙片和维生素D作为营养补充剂。另外身材过度消瘦，由于骨感受到的重力减少等多种原因也比正常体重者更容易出现骨质疏松，当然过度肥胖者也由于一些复杂原因的综合作用容易发生骨质疏松。日照方面：维生素D对于骨矿物质沉积起非常重要的作用，而饮食中摄入的维生素D非常有限。人主要依靠光照，在紫外线的照射下，皮肤可合成维生素D供人体使用。女性一般户外活动时间较少和追求美白而过度的防晒都可能导致骨质疏松风险增加，应注意增加日光的照射。运动方面：骨骼肌在运动中会对骨产生牵拉作用，这些力量有助于骨骼的更新和健康，同时比较发达的骨骼肌也形成了对骨骼的机械保护，因此适当的运动，提高身体的骨骼肌含量将有助于预防骨质疏松。但应该注意对于已经有骨质疏松或有骨质疏松发生较高风险的人群应先进行骨密度的测量，有专业医师制定运动计划，以免过度剧烈的运动造成脆性骨折。一旦确定诊断绝经后骨质疏松，应该开始积极的治疗，以便预防骨折的发生。目前临床上治疗骨质疏松主要包括：生活方式干预、营养补充剂和抗骨质疏松药物。生活方式干预类似上述预防骨质疏松的措施，但要注意运动不宜剧烈，以免骨折，但也不能因为有骨质疏松就不运动，因为制动是骨质疏松的一个重要诱因。营养补充剂包括钙和维生素D。人体的血钙要维持一定的平衡，当血钙下降时，即从人体的钙库——骨骼中提取钙，骨钙不足则骨矿化不足，骨密度下降。因此补充足够的钙可以预防骨丢失和骨折的发生。1994年，美国国立卫生研究院建议，妇女绝经后每天应摄入1500mg的钙，年龄大于65岁后每天应摄入l500-2000mg。钙的来源应以食物为主，其中以乳制品含钙量最高，如100ml的牛奶中含100mg的钙。食物不足的部分可以给予钙剂补充，目前钙制剂产品较多，在选择的时候应选用含钙量高的钙制剂以减少服用药量，比如碳酸钙的含钙量远高于葡萄糖酸钙。补钙时加用适量的维生素D可以促进肠钙吸收。在补钙时应注意，患有高钙血症、高尿钙性肾结石时应禁止补钙，有经验的内分泌科医生会在补钙后定期评估血钙、尿钙等指标，以免发生高血钙或高尿钙等。抗骨质疏松药物目前常用主要有双膦酸盐、雌激素受体调节剂和降钙素，其他药物还包括雌、孕激素替代和甲状旁腺激素等。双膦酸盐能抑制骨骼中的破骨细胞，减少骨破坏，因此具有很强的抗骨质疏松的作用，研究显示这类药物能长期和显著的预防骨质疏松患者发生骨折的风险，因此是目前最常用的抗骨质疏松药物。其他各种抗骨质疏松药物具有各自的特点和不良反应，患者应需要寻求内分泌医生的帮助，综合评估骨骼及全身状况，制订个体化的治疗和随访方案。 综上，骨质疏松是女性绝经后的常见疾病，对女性的健康常带来严重不良影响，需要积极防治。骨质疏松的发生率高，尤其是在女性中，应从中年和青年就开始预防骨质疏松。骨质疏松症早期常没有明显症状，需要对高危人群进行筛查和诊断，以便早期诊断和治疗。愿广大女性能关注骨骼健康，撑起未来幸福生活。本文系鲜彤章医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

我国目前正在快速步入老龄社会,因而面临各种老年疾病的挑战。骨质疏松作为中老年人保健的常识性话题,已经被大多数老龄同胞所接受。骨质疏松是以骨量减少,骨的微观结构退化为特征,致使骨的脆性增加,以及易于发生骨折的一种全身性骨骼疾病,现已经上升到常见病的第七位，对高危人群的早期预警和早期防治是预防骨质疏松性骨折的关键。近些年，我国的医学科技有所发展，已达到国际水平，同时引进了先进的诊疗设备。在医学界对于骨密度的测量，有很多种方法，这里罗列出几种方便、被广大患者接受的方法:1.单光子吸收测定法(SPA) 单光子吸收测定法是在我国应用的最为普遍的一种测量骨密度方法。此方法的原理为利用骨组织对放射物质的吸收与骨矿含量成正比的原理，以放射性同位素为光源，测定人体四肢骨的骨矿含量。一般选用部位为桡骨和尺骨中远1/3交界处(前臂中下1/3)作为测量点。一般右手为主的人测量左前臂，“左撇子”测量右前臂。该方法在我国应用较多，且设备简单，价格低廉，适合于流行病学普查。缺点是该法无法分别测量松质骨和皮质骨，不能测量软组织不恒定的骨骼部位。而且常规检测的桡骨远端虽然脆性骨折常发，但松质骨不如椎骨丰富，也不像髋部是骨折最危险的部位，所以对关键部位骨折预测性不高，而且误差相对较大。2. 双能X线吸收测定法(DEXA) 这种方法的原理是通过X射线管球经过一定的装置所获得两种能量、即低能和高能光子峰，此种光子峰穿透身体后，扫描系统将所接受的信号送至计算机进行数据处理，得出骨矿物质含量。DEXA是诊断骨质疏松的金标准，目前已在我国各大城市逐渐开展。该仪器可测量全身任何部位的骨量，主要测量腰椎、髌骨、胫骨等部位的骨密度。具有精度高、误差小、诊断率高等优点。而且对人体危害较小，检测一个部位的放射剂量相等于一张胸片1/30，定量CT的1%。其缺点是由于机器庞大、不易搬动，而且价格相对昂贵，在大样本的骨密度测量或在行动不便的老年人中通常是不可行的。另外不能分别测量骨转换率不同的密质骨和松质骨的骨密度，做过腰部手术或髋关节置换手术、严重动脉硬化、韧带钙化或骨质增生会导致测定骨密度值偏高而造成误诊，如果有上述情况的患者，要告诉医生尽量避免测定病变部位的骨密度。3. 定量CT(QCT) 近20余年来，计算机断层(CT)已在临床放射学领域得到广泛应用。临床上骨质疏松引发的骨折常位于脊柱、股骨颈和桡骨远端等富含松质骨的部位，此方法主要测定的是腰椎松质骨，优点是能够选择性测定特定部位的骨矿变化，分别评估皮质骨和松质骨的骨矿密度并且检验结果精确可靠。在临床应用中，此方法能够精确地判断出由于骨缺乏而引起的全身各处骨质疏松。但是因骨髓内存在不定量的脂肪导致测量误差，且照射剂量大、设备庞大，检查费用高而限制了它的使用，故此方法目前主要被应用于临床的研究工作当中。4.超声波测定法 此法原理是利用声波传导速度和振幅衰减能反映骨矿含量多少和骨的强度、弹性和脆性，与DEXA相关性良好并能正确评价骨皮质的脆性。骨超声速率可以反映骨强度、骨密度、骨弹性和脆性,从骨的生物力学角度看优于单纯的骨密度测量,尤其适用于外周皮质骨测量。主要用于测量桡骨、跟骨、髌骨、胫骨等部位的骨密度。定量骨超声可以较好的预测骨折风险，具有操作简单、重复性好、易搬动和价格便宜等优点。因为不照射放射线，儿童和孕妇也可以测量，不具备DEXA设备的中小医院也可以通过这种检测方法筛查骨质疏松人群。但是由于骨结构的复杂性和不均质性而产生的各种传导途径及时间的不同，会影响这种测量的准确性。 了解不同测量方法的优缺点适用范围和参数的含义是恰当选择测量方法的前提。临床医生在筛查和诊断骨质疏松时究竟选用何种方法，还要根据患者是否有骨质疏松的高危因素及受累部位并结合本医院的检测能力，综合考虑才能得到正确的测量结果并且更好利用医疗资源和社会资源。

为何每天注射胰岛素，血糖仍旧不达标？ 张先生因糖尿病住进医院，在医院血糖控制得很稳定，回家后按照医生要求每天自行注射胰岛素，血糖却波动严重。护士问他是怎么打的，张先生一脸疑惑道：“把药打进去不就行了？”护士看了他的用药后哭笑不得。原来张先生用的是预混胰岛素，每次注射前要将两种胰岛素充分混合才能发挥药效，而他不明就里，相当于先注射短效胰岛素再打中效胰岛素，血糖自然波动得厉害…… 胰岛素治疗 也要坚持个体化 卫生部北京医院内分泌科副主任医师潘琦表示，需要进行胰岛素治疗的糖尿病患者以1型为主，因为1型糖尿病属胰岛素绝对缺乏；对1型糖尿病患者来说，早期如不缺少胰岛素可以用药物治疗，当出现以下几种情况需要胰岛素替代或强化治疗，第一，病情发展到后期出现胰岛素明显缺乏口服降糖药不能很好的控制血糖；第二，出现较严重的并发症；第三，患者在怀孕或手术等应激状态下。所以胰岛素治疗也要依据患者情况，个性化选择。 胰岛素的选择类型也很重要。有些病人血糖波动大，适合强化治疗，比如三顿饭之前注射短效胰岛素，睡觉之前打长效胰岛素；但有些患者因工作、旅游等情况，每天不能保证多次打胰岛素，医生可为其选择预混胰岛素或注射基础胰岛素配合口服药治疗。 在不同部位注射胰岛素吸收情况也不同。一般，腹部皮下脂肪多，吸收快，适合打短效胰岛素；手臂或臀部肌肉组织多，吸收慢，适合打中、长效或预混胰岛素。 排斥胰岛素注射 不同原因 应对有方 在临床上，因各种原因不愿接受胰岛素注射的患者屡见不鲜。潘琦表示，对于不同年龄段患者，医生的策略也不同。 大部分青少年排斥胰岛素治疗是因为对打针存在恐惧心理，怕疼。对此，医生会通过各种方法让孩子接受，比如让孩子用注射器打布娃娃或通过模拟皮肤注射，让孩子看到胰岛素注射的针眼很小，疼痛很少，逐渐让孩子接受过度到自己注射。 很多排斥胰岛素治疗的成年患者，认为胰岛素一旦打上就再也停不下来。这时，医生需要让患者对治疗前景有所展望和期待。一方面让患者了解控制好血糖对降低并发症、日后生活的益处。对部分2型糖尿病，让他们知道胰岛素注射并不需要持续一生，只要把分娩或手术等应激状态结束，还可通过口服药治疗。这样患者解除了无休止打胰岛素的恐惧，也会更加配合治疗。 老年人常出现的问题，多集中在无儿女或老年陪伴的老人身上。老人往往视力不好、反应速度减慢，对低血糖的反应、对注射方法的掌握程度没有年轻人快等等。这就要求医生对老年人的治疗要化繁为简，避免复杂，能打一针解决的问题就不打第二针。另外，老年人的血糖控制可适当放宽，不必象年轻人一样严格。 胰岛素注射常见误区 潘琦告诉记者，像开篇提到的因胰岛素注射操作不当导致血糖不稳定的患者十分多见，一部分原因是患者自身问题，另一部分可能由于医生和教学护士未对患者进行合适的教育，让他们了解正确的操作规范。与其他疾病不同，糖尿病需要终生治疗，而胰岛素又是重要治疗方式之一。如果患者注射方法不正确，对疾病的控制和影响很大。以下是患者常见的注射误区。1、 不换针头 很多糖尿病患者都在重复使用针头，有人出于费用的考虑，有人觉得没必要次次更换。潘琦介绍说，现在胰岛素的注射针头都采用超细、无痛针头，以减少病人因怕疼产生对注射的恐惧感。研究人员在显微镜下观察发现，无痛针头外有一层保护膜，能保护针头锐利度，注射时不痛。但对用过的针头观察发现，不仅保护膜已经脱落，针头还会变钝，表皮形成倒刺，针头拔出时疼痛明显，使病人产生对注射的恐惧感。此外针头反复使用还会造成针管堵塞、注射剂量不准等问题。2、 同一位置反复注射 有些患者来到医院时，发现腹部打针部位皮肤不一样平整，一侧明显鼓出来，用手一摸，里面有大块硬结。潘琦表示，这些硬结是在同一部位注射造成的脂肪团块。胰岛素是促进脂肪和蛋白合成的激素，总在一个地方注射，就会造成脂肪堆积，会影响下次胰岛素的吸收。正确的注射方法是每次注射点不要离得太近，至少间隔1cm以上；并且要轮替注射，左边一次，右边一次，或者转盘式注射，让胰岛素发挥很大的作用，避免浪费和血糖波动。3、 注射后着急拔针 如果针头拔出来时还在滴液，说明留针的时间不够长，药物没有完全到达皮下。潘琦表示，皮肤是有一定压力的，药物要通过细小的针头慢慢渗透到皮下组织，但皮下组织结构是很致密的，进针之后应数10秒左右，再拔出，以免造成胰岛素浪费，影响治疗效果。4、 应对过敏症状 因胰岛素注射出现过敏的患者并不普遍，但确有患者因过敏痒得厉害或出现红疹结节等症状。一般，过敏有三方面原因。一部分患者对胰岛素本身过敏；另一部分对制药过程中的添加剂过敏；还有人对注射前的消毒剂过敏。 对胰岛素过敏的患者，医生首先要看他用的胰岛素类型，有些患者注射动物胰岛素，动物胰岛素中的氨基酸与人胰岛素有差别，注射后身体会产生抗体，出现过敏反应。对此医生会建议患者注射人胰岛素或纯度更高的胰岛素。还有的患者对胰岛素制剂过程中加入的蛋白、锌等添加剂过敏，可进行脱敏疗法，或调整治疗方案辅助药物治疗以减少过敏反应。还有部分患者是对注射前的消毒剂如酒精过敏，医生会建议患者更换消毒方法，避免在同一部位重复注射。