上海市第十人民医院上海市甲状...科普号

甲亢在育龄女性中非常多见，甲亢患者是否宜怀孕、甲亢是否会对孕妇、胎儿产生不良影响、怀孕期间该如何用药等一系列问题是甲亢女性患者最为关心的问题。那么，甲亢患者怀孕应该注意些什么呢？一、注意甲亢与女性不孕有关。轻、中、重度甲亢均影响生育，不孕率分别为6.3%、23%、88.8%，还容易发生流产、早产和胎儿生长受限。二、甲亢患者怀孕应该注意怀孕时机的选择。甲亢未治愈前不宜怀孕，未控制的甲亢使妊娠妇女流产、早产、死胎、胎盘早剥等的发生率增加，或胎儿生长发育不良，甚至分娩时出现甲亢危象。母体的甲状腺刺激抗体（TSAb）可以通过胎盘刺激胎儿的甲状腺引起胎儿或新生儿甲亢。所以，甲亢未治愈前不要急于怀孕。甲亢治愈后可考虑怀孕，一般来说，服用药物治疗者，需要服用药物2年左右方可治愈，停药后观察半年，无复发，可考虑怀孕；采用放射性131碘治疗者，治疗半年或1年后，甲亢治愈，可考虑怀孕；手术治疗者，术后3个月病情无复发，可考虑怀孕。三、注意甲亢患者意外妊娠应该终止还是继续？如果是在甲亢治疗期间怀孕，考虑到药物对孕妇和胎儿的影响，尤其是采用甲巯咪唑治疗甲亢的女性，在甲亢治愈前已经怀孕，甲亢病情重，有心血管并发症，且怀孕期在开始药物治疗前3个月内，一般主张终止妊娠。如果病情不重，怀孕不易，服甲巯咪唑剂量<10mg/日，亦可维护妊娠继续，不必过于担心。四、甲亢患者注意怀孕期间抗甲状腺药物的选择与维持。无论是怀孕后患甲亢，还是甲亢患者怀孕，都必须进行合理治疗。一般孕妇怀孕期可以耐受轻度甲亢，因抗甲状腺药物能透过胎盘影响胎儿甲状腺功能，病情轻者，一般不用抗甲状腺药物治疗。病情较重，需要治疗者，首选抗甲状腺药物治疗。甲亢药物治疗主要有两种：他巴唑和丙基硫氧嘧啶。因为丙基硫氧嘧啶与血浆蛋白结合比例高，胎盘通过率低于他巴唑。丙基硫氧嘧啶通过胎盘的量仅是他巴唑的1/4。另外他巴唑所致的皮肤发育不全较丙基硫氧嘧啶多见，所以治疗妊娠期甲亢优先选择丙基硫氧嘧啶。如果用药物不能控制孕妇甲亢或用药后有严重不良反应，此类患者不可行放射性131I治疗甲亢，可在妊娠4-6个月期间手术治疗甲亢，妊娠早期和晚期手术容易引起流产。五、甲亢患者怀孕应该注意甲亢治疗药物使用剂量。抗甲状腺药物治疗妊娠期甲亢的目标是使用最小有效剂量的抗甲状腺药物，在尽可能短的时间内达到和维持血清FT4在正常值的上限，避免抗甲状腺药物通过胎盘影响胎儿的脑发育。如丙硫氧嘧啶常用剂量150-300mg/d，有效后逐步减至维持剂量，每日50-100mg，监测甲状腺功能，及时减少药物剂量。六、甲亢患者怀孕应该注意监测孕妇的甲状腺功能。妊娠期甲亢在治疗初期每2-4周检查甲状腺功能，以后延长至4-6周。血清FT4达到正常后数周TSH水平仍可处于抑制状态，因此TSH水平不能作为治疗时的监测指标。由于合并应用左甲状腺素（L-T4）后，控制甲亢的抗甲状腺药物剂量需要增加，所以妊娠期间不主张合并使用L-T4。β受体阻断剂如普萘洛尔与自发性流产有关，还可能引起胎儿宫内生长迟缓、产程延长、新生儿心动过缓等并发症，故应慎重使用。

最近媒体报道，一位日本家庭主妇川本智子上了一档综艺节目“改造外貌”，在节目播出后，电视台收到一封观众匿名来信，提及“这位妈妈脖子上的甲状腺看上去肿大，脸有些浮肿，请一定要去医院检查一下。”没想到智子真的在医院被检查出3公分左右的甲状腺滤泡癌。所幸手术后恢复状况良好，未来仅需定期回诊观察。如今，甲状腺疾病的发病率越来越高，甲状腺疾病真的能从“外观”发现异常吗，我们又该如何尽早察觉甲状腺疾病呢？本期我们请来上海市第十人民医院甲状腺疾病诊治中心主任医师、上海市甲状腺疾病研究中心副主任殷志强教授为市民解答疑惑。甲状腺疾病发病率高预后相对较好常见的甲状腺疾病主要包括内科治疗的甲亢、甲减、甲状腺炎和外科治疗的甲状腺结节、甲状腺肿瘤等。殷教授介绍，近年来甲状腺疾病的发病率确实越来越高，以甲状腺癌为例，如今已位居上海女性恶性肿瘤发病率第四位，男性则在第七位。“日常体检中发现甲状腺结节的情况已经很常见。50岁以上的人群中，几乎一半人都有结节。”殷教授分析说，甲状腺疾病的高发，与甲状腺是一种内分泌器官有关。现代人生活节奏快、压力大，内分泌代谢紊乱就可诱发甲状腺疾病，长期高压状态会增加甲状腺结节的发生几率，而甲状腺癌虽然病因尚不明确，但可能与辐射暴露等因素有关。不过，殷教授也指出，“虽然甲状腺疾病发病率高，但预后也相对较好，市民不必过于担忧。”即使是甲状腺癌，也是恶性肿瘤中相对预后较好的种类，甚至有不少患者可以临床治愈，不影响寿命。由于甲状腺癌手术后只需长期补充甲状腺素，绝大部分不需要化疗等治疗，对生育也没有影响。我国乒乓球名将王楠曾在北京卫视《人生相对论》节目中透露自己因甲状腺癌做了手术。如今十多年过去了，她不仅战胜了疾病，而且还生育了二胎。当然，甲状腺肿瘤的预后主要与其分化有关。殷教授介绍，90%以上的甲状腺癌为乳头状癌和滤泡状癌，属于治疗效果比较好的分化型甲状腺癌。根据媒体报道川本智子所患的就是滤泡状癌。“只有少数低分化型甲状腺癌，包括髓样癌和未分化癌，恶性程度较高，进展很快，预后较差。”甲状腺疾病如何早发现川本智子因为脖子肿而被细心观众提醒去做甲状腺疾病筛查，那么，甲状腺疾病都会脖子肿吗，我们该如何及早察觉甲状腺疾病呢？殷教授指出，其实，脖子肿有很多原因。对甲状腺疾病而言，甲状腺肿可能是甲亢或者结节、肿瘤表现。但是，早期甲状腺癌往往是没有明显症状的，可以说是一种“沉默”的肿瘤。等到能够“看到”、“摸到”，往往已经在1公分以上，川本智子的肿瘤发现时就已经有3公分大了。“过去主要靠外科体检时手摸，这时候发现的甲状腺癌已经比较大了，现在通过B超检查，就可以发现几毫米大小的肿瘤，这种微小癌治疗效果也更好。”殷教授因此强调，市民千万别忽视日常体检。“尤其是年轻人，我接诊过不少20多岁、30多岁的年轻患者，甲状腺癌年轻化的趋势要引起警惕。年轻人也不可以忽视体检。”甲状腺肿大也可能是其他甲状腺疾病：甲亢患者可能有多食，消瘦，畏寒，多汗，心慌，易激动、脾气急躁等表现；甲减患者则表现为怕冷、少言乏力、表情淡漠、厌食、腹胀、便秘等；桥本甲状腺炎早期可有短暂甲亢表现，后期则表现为甲减症状。总体而言，如果有上述异常症状的，应该及时就医。对于没有症状的人群来说，定期体检是及早发现疾病的重要途径。发现甲状腺结节后怎么办现在体检中发现甲状腺结节的比例很高，这是否意味着这种病很“平常”？对结节该如何处理？殷教授强调，有些甲状腺结节患者担忧是不是会癌变，希望能够“一切了之”。实际上，良性结节是不会变成恶性的。当然，这并不意味着就可以对甲状腺结节不闻不问。“在体检中发现结节后，首先一定要去专科进一步评估，确诊良恶性，这点非常重要。”殷教授曾接诊过一位40多岁的中年男患者，曾经体检中发现过结节，但他并不重视，直到喉咙哑了之后才去医院检查，结果发现甲状腺癌已经侵入气管神经和血管，此时再治疗，效果差了很多。如果他能够在发现结节后及时去评估，就不至于影响预后和发声了，非常令人惋惜。殷教授介绍，经过专科评估的良性结节，大部分是不需要开刀的。对良性结节全部“一刀切”其实是过度治疗。当然，确诊良性结节后仍需要遵医嘱随访，通常半年至一年复诊一次。因为结节有长大的可能，如果生长过大，压迫器官，引起功能问题，还是需要干预的。专科评估中怀疑为恶性肿瘤的，可通过细针穿刺等检查确诊。一旦确诊为甲状腺癌，大部分是需要手术治疗的。“第一次手术很重要，为了避免复发，手术应该尽可能清除干净。术后半年到一年复查。”他强调。微创颈部无疤痕手术是新选择由于甲状腺疾病常见于女性，而传统手术后颈部留有疤痕，影响美观。此外因切断皮神经而导致的术后颈部不适、感觉异常等，给女性患者造成了很大的心理负担。使现代女性，特别年轻女性难以接受这种手术。因此近年来，一种微创颈部无疤痕手术成为患者新的选择。殷教授介绍，手术通过在乳晕周围打两个孔，在腔镜下进行，这样颈部就不会留疤，满足了对美容需求高的一部分患者的心理需求。该项手术在十院临床开展近3年来，已超过300例。预防甲状腺疾病的生活提醒甲状腺疾病与压力、环境、饮食、辐射暴露等多因素相关。因此，殷教授提醒市民，为了预防甲状腺疾病，应注意以下几点：生活要规律，避免熬夜；少吃辛辣刺激的食物；勿盲目减肥，减肥不当尤其是依靠药物减肥，容易使内分泌紊乱，从而发生甲状腺疾病；远离辐射，特别是儿童；减轻压力，松弛有节；合理补碘，碘与神经发育有关，由于上海非高水平碘地区，因此在生长发育和怀孕期间尤其要重视补碘，但对于甲状腺疾病人群而言，甲亢患者需要忌碘，甲状腺炎要适碘饮食，甲状腺癌患者必须控制海产品的摄入，尤其是贝壳类、牡蛎、海带等，正常人可以正常饮食，既不要害怕吃加碘盐，也不要天天吃紫菜、海带、海苔等食物。

尹嘉晶 邹大进同济大学附属第十人民医院甲状腺疾病诊治中心甲状旁腺功能亢进症（简称甲旁亢），临床表现千变万化，临床症状千奇百态，它的发病类似“川剧变脸大王”，不知哪张脸是“甲旁亢”的真实面貌。比如这个16岁的女孩子就吃尽了千辛万苦才找出了甲旁亢这个元凶。一、缘起反复发作的急性胰腺炎女孩2个月前出现上腹痛，阵发性加重，伴恶心呕吐，血尿淀粉酶升高，B超显示“胰腺炎”表现，经过禁食，胃肠减压等治疗，好转出院。1个月前上述症状再次发生，血尿淀粉酶再次升高，腹部CT显示胰腺增大，边缘模糊，周围少许渗出。诊断“急性胰腺炎复发”无疑。经治医生心中不禁存有疑问。这复发性急性胰腺炎背后有没有隐藏着什么？因为发现了与胰腺炎不符的多种表现。首先是腹部CT的惊人发现：肋骨胸腰椎多发性低密度影，怀疑“多发性骨髓瘤”。患者近1年自述走路时膝部骨痛。这怎么都与急性胰腺炎不挂钩。第二，患者肾结石病史，曾多次行体外冲击波碎石。这肾结石与急性胰腺炎又是什么关系？第三，患者一些化验指标令人惊讶：碱性磷酸酶（ALP）：1829U/L（正常值≤100 U/L），血钙3.58mmol/L（正常值2.15-2.55mmol/L）,血磷0.59mmol/L（正常值：0.87-1.45 mmol/L）至此，医生才想起了甲旁亢的真实面貌。二、甲旁亢的“多张面孔”变脸1：反复发生的消化性溃疡和急性胰腺炎 甲状旁腺功能亢进导致甲状旁腺激素（PTH）合成和分泌过多，使骨钙溶解释放入血，引起高钙血症。高血钙刺激胃泌素分泌，胃酸分泌增多，引起消化性溃疡；高血钙可激活胰蛋白酶，引起急慢性胰腺炎；高血钙还使神经肌肉兴奋性降低，胃肠道平滑肌张力减低，胃肠蠕动减慢，表现为食欲减退、恶心、呕吐、腹胀腹痛、便秘、反酸。例如：70岁的老年患者陈**，再次因恶心呕吐入消化内科治疗，40年前曾因消化性溃疡行胃毕式切除术，当时就已经发现血钙升高，但很遗憾，没有发现隐藏在溃疡背后的血钙升高的真正元凶—甲旁亢。40年后才因高钙血症进一步检查，明确了甲状旁腺腺瘤导致的甲旁亢，行甲状旁腺切除后，血钙恢复正常，也解决了反复消化性溃疡的真正原因，如果当时就能够揭开甲旁亢的面具，就可以避免胃部手术和40年的反复溃疡的病痛折磨。变脸2：全身弥漫性的骨关节疼痛和骨密度减低 甲状旁腺激素（PTH）分泌过多加速骨的吸收和破坏，伴随血清碱性磷酸酶（ALP）及骨转化指标的升高。 临床上主要表现为广泛的骨关节疼痛及压痛，多从下肢和腰部开始，逐渐发展至全身，可出现活动受限、卧床不起。骨密度检查示骨密度减低，X线检查可有骨囊性变，常为多发，内含棕色浆液或粘液，易发生在掌骨、肋骨骨干的中央髓腔部分或骨盆，可进展并破坏表面的皮质。需要与多发性骨髓瘤鉴别。上述病例中16岁女孩的腹部CT所示的肋骨胸腰椎多发性低密度影，就是甲旁亢引起的骨质改变。常常误诊为骨质疏松症、多发性骨髓瘤病、骨巨细胞瘤等。变脸3：反复发生的泌尿系统结石或肾脏钙化血钙的升高，导致尿钙的排泄增加，长期尿钙和尿磷排出增加，磷酸钙和草酸钙盐沉积而形成肾结石。临床患者可表现为肾绞痛、血尿、尿砂石等，易合并泌尿系统感染。上述患者有肾结石的病史，并多次行体外碎石。这些根本原因都来自甲旁亢所致的高钙血症。对于反复发生的肾结石千万别忘记复查有没有甲旁亢。所以甲旁亢的患者可能“多张脸并存”，误诊率较高，国内文献报道误诊率在40.3%～100%之间[1-3]。一旦误诊往往会造成专科处理上的错误，给病人带来严重不良后果。比如对一些原发性甲旁亢的病人做了骨肿瘤切除术、膝关节成形术、肾脏输尿管切开取石术等。所以细心查找线索，进行鉴别，揭开甲旁亢的真面目尤为重要。三、如何揭开甲旁亢的真面目诊断上分定性诊断和定位诊断两个部分。1.最重要的是对甲旁亢的多张面孔的了如指掌，并明确甲旁亢的分型。甲旁亢常分为原发性、继发性和三发性3类。原发性甲旁亢，系甲状旁腺组织原发病致甲状旁腺激素（parathyroid hormone,PTH）分泌过多，导致的一组临床症候群。继发性甲旁亢，常为各种原因导致的低钙血症激素刺激甲状旁腺增生肥大、分泌过多PTH所致，见于慢性肾病、骨软化症、肠吸收不良综合征、维生素D缺乏与羟化障碍等疾病。三发性甲旁亢，是在继发性甲旁亢基础上，由于腺体受到持久刺激，发展为功能自主的增生或肿瘤，自主分泌过多PTH所致，常见于慢性肾病和肾脏移植后。2.定性诊断如前所述具有骨骼改变、泌尿系统结石、高血钙的临床表现，血钙、PTH及碱性磷酸酶水平升高，血磷水平降低，尿钙和尿磷排除增多，X线片提示骨吸收增加等即可作出甲旁亢的定性诊断。甲状旁腺切除术是原发性甲状旁腺功能亢进的首选治疗方式，因此，定位诊断同样是甲旁亢诊治的重点。3.定位诊断 ：超声、核素显像、计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）和正电子发射断层扫描（PET）。术前甲状旁腺最常用的方法是核素显像和颈部超声。①颈部超声检查 文献报道颈部超声发现甲状旁腺腺瘤的敏感性为75%～80%，正确定位腺瘤所在侧的比例在75%左右。超声对发现合并的甲状旁腺病灶尤其敏感。超声检查费用低廉、无电离辐射。但在探查异位腺体，特别是位于骨性结构和食管后方的病灶时，超声存在技术上的局限性。此外，超声操作者对检查的影响较大。对超声图像的解读要求医生全面掌握甲状旁腺的解剖学和胚胎学知识，而操作者的手法如分级加压法的运用、使用多普勒显像寻找供血动脉等也会影响最终结果[4]。②核素显像 甲状旁腺核素显像是诊断单发甲状旁腺腺瘤最敏感的检查手段，发现甲状旁腺腺瘤的敏感性为70%～90%。与超声相比，甲状旁腺核素显像采用99mTc-MIBI作为放射性同位素，操作者对检查结果的影响较小。99mTc-MIBI检查视野大，有助于发现异位病灶。但对于多腺体病变，其敏感性低于50%，当伴随甲状腺病变（尤其滤泡状新生物）时，99mTc-MIBI的敏感性大大减低。核素显像在显示甲状旁腺某处多发病灶时，只能表现为该处放射性普遍增高，不能明确分辨出该处病灶的数目。③其他定位检查 CT创伤小，方便，敏感性高，CT在鉴别甲状旁腺腺瘤和甲状旁腺结节中具有不同的强化特点，但在实际工作中必须结合临床及实验室检查[5]。单光子发射计算机断层扫描显像（SPECT）获得三位图像信息，以提高传统的平面（二维）显像的灵敏度。这种技术可以与床头的CT图像相结合（SPECT/CT）得到更多的解剖结构细节。四维CT（4D-CT）是一种新出现的技术，它在传统CT的基础上附加时间特性，依靠甲状旁腺腺瘤和周围组织不同的造影剂廓清特点检测病灶。4D-CT发现腺瘤的敏感度约90%，定位腺瘤所在侧的敏感性接近95%。然而，4D-CT对甲状腺组织的辐射更大，辐射暴露风险激增[4]。MRI也是有效的检测方法，T1加权像呈低信号，在T2加权像为高信号，文献报道对主肺动脉窗的甲状旁腺异位腺瘤诊断阳性率比CT高26%[6]。每种影像学检查各有其优缺点，专家认为，3种影像学（超声、显像和MR）联用对病变甲状旁腺的检出率要高于任意单一检查。所以当定性诊断明确之后，多种检查相结合，同时密切联系临床及实验室检查，已大大提高原发性甲旁亢定位的准确率。元凶抓住了，腺瘤切除了，健康回归了！16岁的青春少女露出了美丽的笑容。四、深入追踪，是否有多内分泌腺瘤病（multiple endocrine neoplasia,MEN）共患已诊断甲旁亢患者仍需进一步追踪患者是否伴有其他的内分泌腺瘤。例如MEN-1中甲旁亢最为常见，其发生率高达90%，同时伴有胃肠胰腺肿瘤和垂体前叶瘤。患者甲状旁腺瘤切除后高钙血症的恢复不如单纯甲状旁腺腺瘤切除者满意，需进一步筛查胃泌素、催乳素等以明确诊断。MEN-2患者除甲状旁腺腺瘤外，主要特点为甲状腺髓样癌（MTC）,同时伴双侧嗜铬细胞瘤，有家族遗传倾向。进一步筛查降钙素，血或尿儿茶酚胺有助于鉴别。1.孟迅吾，刑小平，刘书勤，等．原发性甲状旁腺功能亢进症的诊断(附134例分析)田．中国医学科学院学报，1994，16(1)：13—17．2.徐少明，王平，郑毅雄，等．原发性甲状旁腺功能亢进症的临床特点及治疗叨．中华医学杂志，2001，81(23)：1453—1455．3.徐德龙，马小英，刘宁青，等．原发性甲状旁腺机能亢进症误诊原因分析与定性诊断叨．中国普通外科杂志，1998，7(5)：27-272．4。定位检查在处理原发性甲状旁腺功能亢进症中的合理运用。中华内分泌代谢杂志2016 年8 月第32 卷第8 期，637-638.5.唐永华，杜联军，何国祥，吴达明，陈克敏。原发性甲旁亢的影像学诊断。中国医学计算机成像杂志，2000，6:307-309.6.蔡伟耀。甲状旁腺腺瘤的影像学定位。中华外科杂志1995；33：307～309

甲状腺内的肿块统称为甲状腺结节，是最常见的一种甲状腺病症。女性较男性多见，中老年较青少年多见。甲状腺结节有良性及恶性之分，但却没有特异的临床表现。因此，要确定甲状腺结节的性质不能单凭体检或超声检查，还需要结合病史、体检、化验检查，甚至病理检查才能判断。当然，客观地说，绝大多数甲状腺结节是良性的，恶性仅占5%左右。所以一旦发现有结节，不必恐慌，千万不要草木皆兵。甲状腺结节的病因复杂，目前认为与放射性接触、自身免疫、遗传、碘摄入等因素有关。严重碘缺乏可引起地方性甲状腺肿，但碘摄入过多同样会引起多种甲状腺疾病，如甲状腺功能异常和甲状腺结节。因此，甲状腺结节患者的饮食应据甲状腺结节的不同情况采取相应的饮食方案。1、如果是Graves病伴发甲状腺结节，需要严格忌碘饮食，食用无碘盐，禁食海带、紫菜、海鱼等海产品；具体可见甲亢篇饮食指导。2、如果是桥本甲状腺炎伴发结节，需低碘饮食，如果大量食入高碘食物会增加甲状腺滤泡细胞的损伤及抗体产生，也就是会加重炎症反应，从而加重甲状腺细胞的破坏，因此不主张进食高碘产品如海带、紫菜、虾皮等。3、如果结节是能分泌甲状腺激素的高功能腺瘤，也就是行甲状腺ECT检查所谓的“热结节”，也需要严格忌碘，因为碘是甲状腺激素的合成原料之一，碘的摄入也会增加甲状腺激素的合成，使甲亢的症状加重。4、如果是无功能结节，也就是说对甲状腺功能没有影响，化验检查甲状腺抗体阴性，饮食上无需刻意忌碘。5、最后说说甲状腺结节与十字花科类蔬菜，这也是门诊患者经常咨询的问题。国人常吃的十字花科蔬菜有各种大白菜、小白菜、圆白菜、白色菜花、绿色菜花（西兰花）、各种油菜（包括鸡毛菜、油菜苔、紫菜苔等）、芥蓝、芥菜、雪里蕻、榨菜头、苤蓝、各种绿叶野菜、各种萝卜等（但是胡萝卜不是十字花科的哦，而是伞形科的哎）。由此可知，我们平时常吃的各种绿叶蔬菜基本都是十字花科的。十字花科蔬菜具有的防癌抗癌作用是由于其含有植物化学物质——异硫氰酸酯和吲哚等，这些天然化合物已经被证实具有很好的抗癌作用。也恰恰是十字花科蔬菜中含有的异硫氰酸盐会竞争性抑制甲状腺细胞上的钠碘转运体（NIS）的活性，进而抑制甲状腺碘吸收，从而导致人体内甲状腺激素生成障碍，导致甲状腺肿大。但是这种作用只发生在血浆中硫氰酸盐浓度非常高的情况下，而我国绝大多数地区的人群硫氰酸盐浓度都是非常低的。值得注意的是升高体内硫氰酸盐浓度的因素最明显的就是吸烟。因此，在上海等沿海城市，摄入正常剂量的十字花科蔬菜，对于甲状腺结节患者没有特殊危害。而对于抽烟者，特别是严重嗜烟者，应少食上述食物，当然，最好是戒烟！苗振春

甲状腺机能减退，简称甲减。导致甲减的常见原因为甲状腺肿瘤术后、甲亢同位素治疗后、甲状腺炎等。出现甲减后，除了常规补充甲状腺激素外，饮食治疗也十分重要，下面就谈谈甲减患者饮食注意：甲减患者的特点：甲减时甲状腺激素分泌过少，患者呈现全身代谢性降低。主要表现皮肤粗糙、干燥；有些病人存在贫血，皮肤苍白、发凉。头发干、易脆；头发、眉毛及四肢毛发脱落。心率减慢。声带增厚引起声嘶较常见。食欲通常减退，但大多数病人体重增加，体重增加是由于组织中水潴留所致。恶心、呕吐、腹胀、便秘。疲乏无力、缺乏活力、焦虑、抑郁、思维欠活跃、反应迟钝、语速减慢、记忆力下降、动作迟缓，淡漠、嗜睡常见。肌肉痉挛、疼痛、发僵常见，气温低时更明显。女性可有月经过多和月经紊乱。性欲减退，不排卵，怀孕机会减少，易致流产。男性患者出现性欲低下、阳痿和精子减少。另外，亚临床甲减患者症状很少或者根本没有症状，常被漏诊或不易被诊断。针对以上表现，饮食上应做到：1、适量补碘：碘是合成甲状腺激素的原料，发生甲减时可适量补充碘盐，有助于甲状腺激素的合成。但是补碘不可过度，因大量补碘，可加重甲减。例如桥本甲状腺炎引起的甲减，就不易多食海带、紫菜、虾皮等高碘食物。甲亢行同位素治疗后若出现甲减，但TRAb仍较高，也不易过度补碘，因可再次诱发甲亢。2、控制高胆固醇食物：甲减时血浆胆固醇合成虽不快但排出较缓慢，因而其血浓度升高，故宜限制脂肪的摄入，特别是原发性甲减患者，应控制动物内脏等高胆固醇食物摄入。3、保证蛋白质供给；甲减时小肠粘膜更新速度减慢，消化液分泌腺体受影响，酶活力下降，一般白蛋白下降，故应补充必需氨基酸，供给足量蛋白质，改善病情。4、纠正贫血：甲状腺素不足可影响红细胞生成素合成而致骨髓造血功能减低，还与月经过多、铁吸收障碍、维生素B12、叶酸缺乏有关，应补充富含铁质的饮食如动物肝脏，必要时还要供给叶酸、补充维生素B12等。5、控制体重：甲减患者因水肿多有体重增加的表现，因此,应通过调整饮食使患者的体重逐步趋于正常标准，避免进食过咸的食品，如咸鱼、咸肉、腌菜等含盐多的食品。6、其他：尽量不空腹锻炼，进行重体力活动时及时补充食物等。

甲状腺结节的发病率越来越高，钙化的甲状腺结节恶性发生率更高，那么甲状腺结节发生钙化后应该怎么办呢，都应该手术切除吗？下面就将甲状腺结节与钙化的关系以及甲状腺结节钙化后的处理方法简述如下，希望对广大患者有所帮助。甲状腺结节B超的钙化分型① 微钙化：多个强回声光点（小于2 m m )，呈簇状或散在分布，伴或不伴声影。当微钙化与粗钙化同时存在于结节内时，则结节被划人微钙化型。② 粗钙化：为结节内部大于2 mm的强回声光斑，伴声影。③ 周边钙化：为环绕结节周围的粗钙化，呈环形或弧形。④ 孤立钙化斑：是单个粗钙化，周围未见环绕的甲状腺结节。钙化与良恶性结节的关系①砂粒样甲状腺结节钙化，甲状腺结节钙化几乎为甲状腺恶性肿瘤所共有，甲状腺结节钙化常是乳头状腺癌的特征性表现。②粗大的甲状腺结节钙化影像中，约有10%～20%为癌，其中滤泡状腺癌所占比例大。③髓样癌常粗大颗粒和砂粒样钙化相混合。④一般甲状腺良性肿瘤钙化影像多致密，边缘清楚，而恶性肿瘤则阴影淡而模糊。甲状腺良性病变出现钙化较少，约6%~14%，其中大多为粗大钙化，而微小钙化发生率较低。甲状腺恶性肿瘤总钙化率为37%~75.7%，其中微钙化发生率为55%~68%，比粗钙化发生率高，与良性病变相反。甲状腺结节伴钙化的处理1、甲状腺结节伴钙化，TI-RADS分类为3类，可以随访观察，必要时可穿刺活检。2、甲状腺结节伴钙化，TI-RADS分类为4a类及以上时，建议穿刺活检。3、甲状腺结节伴钙化，穿刺活检为恶性肿瘤，建议手术治疗。4、甲状腺结节伴钙化，经过穿刺和一系列综合检查没有确定肿瘤是良性还是恶性，但是高度怀疑恶性的可能性比较大，建议手术治疗。5、肿瘤很大（一般结节大于3厘米），出现了压迫、声音嘶哑、吞咽困难，甚至有的肿瘤明显影响到了呼吸，建议手术治疗。总之，发现甲状腺结节发生钙化后不要慌，应到正规医院对结节进行评估，发现为恶性或有手术指征时再行手术治疗，切勿盲目切之。 苗振春

目前甲状腺机能减退、甲状腺肿瘤手术等患者越来越多，门诊服用左旋甲状腺激素（优甲乐）的患者也越来越多，关于服用优甲乐遇到的问题也十分常见，为帮助患者解惑，下面将门诊服用优甲乐常见的10个问题解答如下：1、优甲乐是不是激素？甲状腺激素是由人体甲状腺分泌的一种激素，优甲乐(左旋甲状腺激素)是德国默克公司生产的一种药物，作用和人体分泌的甲状腺激素几乎没什么不同。这种激素和人们常说的糖皮质激素（强的松）不同，副作用也不一样。2、优甲乐是不是必须空腹顿服？优甲乐是在小肠吸收，空腹状态下胃内的酸性PH值对药片在小肠内的吸收比较重要，因此最好空腹服用。当然在临睡前服用亦可，只是吸收略差。如果服用剂量较大，心脏难以承受，也可空腹和睡前各服一部分。3、优甲乐是不是需每天服用？漏服了怎么办？优甲乐应该每日服用，如果清晨漏服，可以在当日任何时候补服。如果漏服一天，可在第二天服用两倍的剂量。4、甲状腺功能正常了，能否停服优甲乐？服用优甲乐过程中，如果化验检查甲状腺功能正常，千万别自行停用优甲乐，应继续服用目前剂量不变，什么时候停用或减少优甲乐量应由医生决定。5、检查甲状腺功能当日是否需停用优甲乐？服用优甲乐过程中，需经常复查甲状腺功能，检查当日可正常服用优甲乐，对结果判断没什么影响。6、哪些食物或药物对服用优甲乐有影响？优甲乐最好用水服，一般是餐前1小时左右。服用某些特殊药物或食物：如与含铁、钙食物或药物间隔 2 小时左右；与奶、豆类食品间隔 4 小时左右；与消胆胺或降脂树脂间隔 12 小时左右。7、优甲乐能不能长期服用？有哪些副作用？优甲乐可以长期服用，绝大部分患者能耐受，没什么不良反应。过量服用可出现头痛、心悸、焦虑等症状，可加重或诱发房颤等心律失常，可加重骨质疏松，特别是绝经期妇女。8、孕妇、儿童能不能服用优甲乐？如果存在甲状腺机能减退，未及时补充甲状腺激素，可能影响胎儿智力发育，儿童生长发育等，所以孕妇、儿童可以服用优甲乐，服用剂量依据甲状腺功能化验结果来决定，不过量即可。9、服用优甲乐能否正常怀孕？优甲乐与人体分泌的甲状腺素分子式相同，是对人体缺乏甲状腺激素的外源性补充，只要维持甲状腺功能正常，服用优甲乐期间可以正常怀孕。怀孕早、中、晚期所需优甲乐量不同，需及时调整。10、服用优甲乐能不能哺乳？分娩后，产妇服用优甲乐是为了补充自身甲状腺激素的不足，优甲乐通过乳汁的量很少，只要优甲乐不过量服用，对婴儿没什么影响，可以哺乳。苗振春本文系苗振春医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

定义：甲状腺炎是一组累及甲状腺的以炎症为主要表现的异质性疾病，由自身免疫、病毒感染、细菌或真菌感染、放射损伤、肉芽肿、药物、创伤等多种原因所致甲状腺滤泡结构破坏，其病因不同，组织学特征各异，临床表现及预后差异较大。分类：1、 按起病快慢分为: 急性化脓性甲状腺炎 亚急性甲状腺炎(亚甲炎) 慢性甲状腺炎(桥本甲状腺炎) 。2、 按病原学分类: 细菌性、病毒性、自身免疫性等。临床表现 ：1、 急性甲状腺炎 极少见，又称急性化脓性甲状腺炎（acute suppurative thyroiditis），与细菌或真菌感染有关。起病急，可出现高热、甲状腺肿块，触痛明显，局部皮肤发红、发热。2、 亚急性甲状腺炎 又称De Quervain 甲状腺炎，与病毒感染有关，多见于30-40 女性。多在发病前1-2周有上呼吸道感染病史，表现为甲状腺突然肿胀、发硬及疼痛，并多伴有耳颞部疼痛，有的病人可出现吞咽困难。病人可有发热、血沉增快。3、 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 又称桥本甲状腺炎（Hashimoto’s thyroiditis）、桥本甲状腺肿或桥本病，是一种自身免疫性疾病。在血中可检测出多种抗体，如抗甲状腺球蛋白抗体（ATG）、抗甲状腺微粒体抗体（ATMA）、抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）等。甲状腺组织出现大量淋巴细胞、浆细胞及纤维化，临床表现为无痛性弥漫性甲状腺肿，对称，质韧，有的质硬，较大者可产生压迫症状如呼吸困难、吞咽困难等，在病变初期可有短暂的甲亢表现，以后会出现甲状腺功能减退。治疗：1、 急性甲状腺炎 一般治疗：降温、止痛。 病因治疗：广谱抗生素。 局部处理：脓肿较小，可B超引导下穿刺排脓，脓肿较大者，可切开引流排脓。2、 亚急性甲状腺炎 对症处理：症状较轻的患者不需要特殊处理，仅使用非甾体抗炎药就可缓解。对于全身症状较重、持续高热、疼痛明显的患者可酌情使用糖皮质激素，首选强的松20-40mg/日，据ESR指导用药，过快减药易加重病情，疗程1-2月。甲状腺功能异常：对于甲状腺功能亢进不需要抗甲状腺药物和碘放疗，常用B阻滞剂心得安对症。甲状腺功能减退时，一过性时不一定非要用甲状腺激素替代，若有临床甲减症状可临时替代，但当发生永久性甲减时需甲状腺激素终身替代。3、 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 针对甲状腺大小：如甲状腺功能正常，甲状腺小、无明显压迫症状可随诊观察，若肿大的甲状腺压迫邻近器官或影响外观，有人提议服甲状腺激素可使甲状腺缩小，而且多数病例最终甲减，早期用药比最终好。针对甲状腺功能异常：如桥本病出现甲状腺功能减低者以甲状腺激素替代，L-T4好于甲状腺片，小量开始，逐渐加量，直到腺体缩小，敏感TSH降至正常。针对甲状腺功能异常：当桥本病出现一过性甲状腺功能亢进时可使用B受体阻滞剂，即使使用抗甲状腺药物也应选择小剂量；若为桥本甲亢应按毒性弥漫性甲状腺肿治疗，一般不需手术和碘131放疗。预后：桥本甲状腺炎：大多预后良好，自然发展为甲减趋势（76%），以往认为是永久的，但部分有替代后甲功自发恢复的情况。有些肿大的甲状腺或结节可缩小或消失，由质韧变软；本病有发展为淋巴瘤危险，甲状腺癌发生率高于对照人群。亚甲炎：预后良好，病程有自限性，但可复发。增强抵抗力，避免上呼吸道感染和咽炎有助于预防本病发生。甲功恢复后，滤泡储存碘功能恢复在临床完全缓解后1年以上，永久甲减发生率<10%。急性化脓性甲状腺炎：预后良好，炎症控制后甲状腺功能多恢复正常，如果有先天性发育不全，易复发，需手术治疗。

“优甲乐”——到底是种什么药?近年来，我国的甲状腺疾病发病率逐年上升，根据中华医学会进行的一项《社区居民甲状腺疾病流行病学调查》结果显示，我国甲亢患病率为1.3%，甲减患病率是6.5%，甲状腺结节患病率是18.6%，甲状腺结节中有5%～15%是恶性的，也就是甲状腺癌。甲状腺疾病正在悄然逼近现代人，在过去20年里，我国的甲状腺癌发病率增长非常惊人，是发病率持续增长最快的肿瘤疾病，每年甲状腺癌新发病例占所有癌症发病的1%～5%。除了手术治疗以外，很多患有甲状腺疾病的患者需要药物治疗，而“优甲乐”就是平时最常用的药物。说起“优甲乐”，我们可以说它是药，但又不是药。听上去，这有点自相矛盾，下面就来细细说一下。说它是药，因为“优甲乐”的确是治疗疾病用的；说它又不是药，因为“优甲乐”的成分就是甲状腺素，每天吃“优甲乐”就像人们每天需要吃饭补充能量、补充维生素一样，所以就不是严格意义上的药物。因此，每天吃“优甲乐”的人们不必背上沉重的思想负担。“优甲乐”的专业说法就是“左甲状腺素钠片”，通俗点理解，就是补充甲状腺素的药片，甲状腺素就是人体甲状腺分泌的激素，是人体不可缺少的一种激素。为什么人体不能缺乏甲状腺素呢？因为甲状腺素的三大作用与我们生活息息相关：1.促进生长发育，特别是对骨和脑的发育尤为重要；2. 促进物质与能量代谢，主要是促进蛋白质合成，加速糖和脂肪代谢；3.影响中枢神经系统的兴奋性。那么，哪些情况需要服用“优甲乐”呢？简单点主要分三种：1、桥本病所致甲减或老年性甲减；2.良性甲状腺疾病手术后的补充治疗；3.甲状腺癌术后的抑制治疗。前两种只要达到甲状腺激素处于正常水平即可，而甲状腺癌的治疗就比较复杂，需要专业医师来指导。此外，对于希望通过服用“优甲乐”来使甲状腺结节缩小是没有依据的，更不要指望结节会消失。最后，来说一下，“优甲乐”的服用方法。理想的服用方法是早上空腹服用，在饭前半小时到1小时，以避免食物对药物吸收的影响。与某些特殊药物的服用间隔最好在4小时以上，如氢氧化铝、碳酸钙、消胆胺、硫糖铝、维生素D和钙等均可影响小肠对“优甲乐”的吸收。对正常人而言，每天2片的剂量一般对人体没什么影响，剂量增加或长期服用可能会加重心脏疾病或骨质疏松，当然一旦发生也不必惊慌，可以通过调整服用时间或补充钙片、服用丹参片等来减轻这些药物反应。本文系张云医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

最近看到一篇科普文章提到，一位年轻的女性患者发现甲状腺内一个低回声的实性结节，在医生的建议下行超声引导下的穿刺检查。结果显示为良性病变，因此就没有进一步手术而采取超声引导下的射频治疗。乍一看这个故事，不少病人一定会欢欣鼓舞：原来甲状腺结节可以通过穿刺就能知道良恶性了；原来良性病变可以用射频治疗了…………可是，事实真的是这样的吗？？？今天我们暂且先不谈良性结节是否要行射频治疗，就单说穿刺这件事。“穿刺”，标准说法叫“细针穿刺细胞学检查”，英文叫“FNAC”。首先，一般医生会建议B超报告中提示4a级以上的结节做细针穿刺。因为4a级以上就怀疑有恶性可能，需要穿刺来进一步明确良恶性以决定下一步治疗方案。不容置疑，“穿刺”的确是目前判断甲状腺结节性质的最好手段。但“穿刺”也有一定的局限性，“穿刺”的准确率在85-90%左右，并不能保证穿刺的结果一定可靠。穿刺是一项主观性很强的操作，同样一个结节，不同的穿刺医生可能会穿出不同、甚至于完全相反的结果。此外，一般认为直径在5mm以下的结节，穿刺的意义并不大，说的专业一点，就是假阴性率会比较高。您想啊，那么小的结节，谁能保证抽出来的细胞就是这个结节里面的呢？而且有的钙化非常坚硬，没法取得有效的细胞，这样一来，可能会漏了不少乳头状微小癌。也许有人会说，乳头状微小癌嘛，恶性程度又不高咯。哈哈！话不能这么说哦！有一部分乳头状微小癌，它的侵袭性是很强的。部分肿瘤虽然不到5mm，但是很早就会出现颈部淋巴结的转移。说的专业一些，肿瘤的恶性程度和侵袭性是在肿瘤形成时就决定了的，和大小、发病时间长短无关。如果结合各种检查和外科医生的临床经验，高度怀疑为恶性肿瘤的可以直接手术。我们中心已经碰到好几个病例，虽然B超提示3级，但最后外科医师根据临床经验给病人施行手术后证实为甲状腺恶性肿瘤，有的甚至已经出现了淋巴结转移。其次，也是最重要的一点，就是：甲状腺肿瘤的病理分型中，有一种叫滤泡性肿瘤，这种肿瘤良恶性的判断是细针穿刺细胞病理学检查的“禁区”，因为滤泡癌的诊断要根据是否出现包膜、血管及邻近甲状腺组织的侵犯来确定。说的浅显一点就是，要判断是不是滤泡癌，除非通过手术病理切片（术中的冰冻临时切片都不能明确），细针穿刺基本无效。而滤泡癌的恶性程度要远高于常见的乳头状癌。最后，我们也不能忘记，穿刺是一项有创操作，同样有出血、神经损伤等风险，当然，这种风险还是比较低的。说了那么多，其实就是想告诉大家，甲状腺结节细针穿刺细胞学检查虽说是术前诊断甲状腺恶性肿瘤的金标准，但是仅凭细针穿刺的结果并不能百分百判断结节是否需要手术治疗，手术与否需要有经验的甲状腺外科医生进行综合评估，也许有时候一个精准的B超报告就已经能提供足够多的信息了！本文系张云医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。