湘雅医院感染病科科普号

15、核苷类药物什么时候能停药？停用核苷类似物受到诸多因素的影响，不可随意停用。指南规定符合以下情况的患者可考虑停药：①抗病毒治疗前为“大三阳”，服用核苷类似物后转为“小三阳”，病毒降至检测水平以下，肝功正常，巩固治疗至少3年仍保持不变，总疗程至少4年，可考虑停药。②抗病毒治疗前为“小三阳”，一般需要长期服药，若出现表面抗原消失，再巩固治疗1年半仍保持不变可考虑停药。不符合上述情况的患者，若确想停药，须有专科医师的指导，停药后必须密切观察。肝功正常及e抗原转换(即“大三阳”转为“小三阳”)是停药的指征，但并不意味着肝功正常及e抗原转换即可停药，因为核苷类似物的抗病毒机制主要是抑制病毒复制，短期的肝功正常及e抗原转换并不能说明病毒已被彻底清除，故需长期巩固治疗，动态观察病情变化。16、抗病毒治疗中可以生育吗？在抗病毒治疗过程中，若是女性，应当主动采取避孕措施！达到治疗目标停药后，如果使用的是α干扰素，必须在停药6个月后再考虑妊娠；如果使用的为核苷类似物，在达到治疗目标停药后3个月~6个月即可妊娠（三个月后体内药物早已完全清除）。若是男方为患者，在抗病毒治疗过程中，如果应用的是α干扰素（普通或长效），一定要等待α干扰素停用3个月后，再考虑妊娠。之所以提出停药3个月~半年，与生育期妇女不同（需停药半年是药物说明书上要求），是考虑干扰素的半衰期较短，停药3个月后，体内已经没有了干扰素的存在；另外，胎儿是在母体中孕育，由男方使用干扰素引起新生儿畸形的可能性甚小。如若男方抗病毒治疗应用的是核苷（酸）类药物如替比夫定、替诺福韦、恩替卡韦等，男方可以继续维持抗病毒治疗。17、抗病毒治疗是选打干扰素还是口服核苷类药物好？ 使用哪种药物更好是根据该患者的具体病情以及经济情况、用药历史等条件的综合考虑才能决定的。干扰素干扰素不仅有抗病毒作用，同时也有免疫调节作用，它的优点体现在有比较高的e抗原血清学转换，就是老百姓说的大三阳转成小三阳，并且有效后疗效会比较持久，当然它有缺点，比如说需要注射，因为这里指的是干扰素类的药物，包括普通干扰素，而普通干扰素从实用方面考虑，价格并不高。干扰素适合哪些人群呢？一般国内外的指南认为，如果慢性乙肝患者转氨酶水平比较高，DNA水平不是很高，病人又比较年轻，这样首先可以考虑干扰素治疗，有可能取得比较好的疗效，尽量优先考虑长效干扰素，希望通过有限的疗程，比如一年、一年半或者两年，能够实现e抗原血清学转换，停药后病人能够比较稳定，可以避免长期服药。核苷类药物核苷类药物最直接的优点就是口服方便，毒副作用也比较少，而且抗病毒的疗效好，HBV DNA下降的比较快，人们容易看到立竿见影的疗效，但是它的缺点也是很明显的，比如说它实现e抗原血清学转换，大三阳变成小三阳的比例少，而且停药以后复发的比较多。 核苷类药物适用哪些患者呢？肝病专家指出，比如已经有肝硬化的病人，特别是已经有腹水的或者消化道出血的病人，已经不能耐受干扰素，选用口服抗病毒药物是非常好的。因此，用药最重要的是对症，两种抗乙肝病毒药物针对不同的病情都有较好的疗效，不可偏废其一。但鉴于核苷类药物需要长期服用，而且可能耐药，并且对未生育男女是否存在生育毒性尚不太明确，青年患者多首选干扰素治疗，从使用的情况来看，40岁以上的患者乙肝病毒复制活跃的，干扰素效果的确不太好。18、抗病毒药物耐药了怎么办？ 新版《中国慢乙肝防治指南》明确指出：有临床研究显示，因对某一核苷(酸)类发生耐药而先后改用其它核苷(酸)类药物治疗，可筛选出对多种核苷(酸)类耐药的变异株。因此，应避免单药序贯治疗。序贯治疗即我们通常讲的换药，在乙肝抗病毒治疗过程中，随意换药不仅不能提高疗效，反而会导致耐药，这点非常重要，而很多乙肝患者都不清楚。 拉米夫定、替比夫定、恩替卡韦单药耐药，加阿德福韦酯是良策无论初治患者选择的是哪种药物，一旦发生耐药后，都有相应的解决办法。拉米夫定、替比夫定及恩替卡韦都属于核苷类药物，三者有着相同的耐药位点，因此，如果拉米夫定耐药后换用恩替卡韦或替比夫定都会导致乙肝病毒对药物的敏感度下降，不仅不利于疾病的治疗，反而会发生交叉耐药，增加治疗难度。研究显示：拉米夫定耐药后换用恩替卡韦，5年后耐药率高达51%。另外研究显示：替比夫定对拉米夫定耐药的患者无效，因此拉米夫定耐药换用替比夫定是错误的。由于阿德福韦酯与拉米夫定、恩替卡韦及替比夫定有着不同的耐药位点，因此三种药物中任何一种出现耐药后加用阿德福韦酯是提高疗效、降低耐药率的首选。阿德福韦酯耐药后，加药优于换药 阿德福韦酯属于核苷酸类药物，而拉米夫定、替比夫定及恩替卡韦均属于核苷类药物，三者与阿德福韦酯无交叉耐药位点。研究显示，拉米夫定、恩替卡韦对阿德福韦酯的耐药病毒有效。但此时虽然出现了阿德福韦酯的耐药，也不建议停用阿德福韦酯，应为阿德福韦酯的存在会抑制病毒对拉米夫定的耐药出现，这是联合治疗可以减少耐药发生的主要原因。值得注意的是，由于慢乙肝治疗是一个长期过程，患者在加药时，不仅要考虑疗效，同时也要兼顾安全性和性价比，加用哪一个核苷类似物要从自己的实际情况出发，综合考虑。 耐药可以预防，不必等到耐药后再挽救 新版指南推荐的优化治疗策略强调了预防耐药的重要性。即在抗病毒治疗开始后，每3至6个月检测乙肝病毒含量，特别是在第24周，如发现乙肝病毒没有转阴，预示着以后发生耐药的可能性较大，此时加用没有交叉耐药位点的药物，可以有效预防耐药的发生，从而保证乙肝治疗的长期有效，最终达到延缓疾病进展、减少肝癌发生的目的。19、我是大三阳，与配偶之间应注意些什么？乙肝主要是通过血液、精液、阴道分泌物在被传染人皮肤或者黏膜有创面的情况下传染。当然性生活有可能传染。预防的最好办法就是注射乙肝疫苗。在产生抗体以前最好带上避孕套。接吻一般不会被传染。但是如果双方有口腔溃疡，接吻或进餐，共用洗漱用具就有可能传染。日常生活一般是不会传染的。 在乙肝大三阳患者的血液、精液、唾液、阴道分泌物等体液中，都有完整的乙肝病毒存在，是有传染性的。如果在同房时健康一方有口腔溃疡、口腔黏膜破损、或者造成了其他皮肤黏膜破损，乙肝大三阳患者血液、精液、唾液、阴道分泌物等体液中的乙肝病毒就可能通过破损的皮肤黏膜进入健康一方的血液，造成传染。因此，乙肝大三阳同房是有可能会传染的，但这种传染是可以阻断的。乙肝大三阳患者在同房时使用避孕套，可以有效地阻断带有乙肝病毒的分泌物沾染伤口，从而避免乙肝病毒的传播。为健康一方及时接种乙肝疫苗，如果体内产生了足量保护性抗体，即乙肝表面抗体，即使同房时不使用避孕套也不会被传染。20、乙肝患者何种情况下需要做肝穿刺？当乙肝患者出现以下三种情况时，需要做肝穿刺检查，来明确具体的病情状况。一、当乙肝患者的e抗原呈阳性、乙肝病毒DNA呈阳性、肝功能正常，且无明显的临床症状，其该不该接受治疗无法确定时。这一结论取决于患者肝脏组织的炎症程度和肝纤维化的程度。而要判定患者的肝脏是否具有炎症改变以及其肝纤维化的程度，只通过验血检查和进行B超检查是很不够的，这时只有通过肝活组织病理学检查才能明确其肝脏的病变程度。研究证实，肝功能正常的乙肝病人经过肝活组织的病理学诊断后，约有50%的人具有不同程度的炎症改变，有的甚至发生了早期肝硬化。这种情况说明，肝功能正常者并不代表肝脏一定没有病变。二、当一些在抗病毒治疗中取得明显疗效的患者经过一段时间的巩固治疗后难以确定其是否应停止用药治疗时，可以通过为其做肝活组织的病理学检查来明确。有些乙肝患者最担心的就是其所进行的抗病毒治疗是不是要延续终生。接受了正规的治疗后，经化验检查其乙肝病毒的复制指标已转阴、其乙肝病毒e抗原已转换为乙肝病毒e抗体、其肝功能已持续正常时，就可以通过肝穿进行免疫组化检查，了解其肝组织内乙肝病毒核心抗原的情况。假如上述检查结果显示其乙肝病毒核心抗原为阴性，这就说明该患者的肝病已经基本治愈，就可以暂停进行抗病毒治疗，以后只需密切随访观察其病情的变化就可以了。三、对于病因不明确、血清转氨酶持续升高且出现黄疸的病人，可以通过肝穿进行肝活组织的病理学检查，以明确其肝脏的损害情况，有时可以明确病因。21、怎么预防母婴传播？目前，医学界对部分患乙型肝炎（简称乙肝）的孕妇主张采取的措施是积极治疗，让其自然分娩。孕妇患乙型肝炎后，乙型肝炎病毒可通过胎盘进入胎儿体内，也可通过产道分娩和羊水污染等途径传染给婴儿。据我国资料统计，孕妇中乙型肝炎病毒携带率为6%~8%，如果出生后不给婴儿接种乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白，乙肝病毒母婴传播率为20%～50%；如果母亲乙肝e抗原阳性，则传播率可达75%~95%。据统计，乙肝病毒表面抗原( HBsAg)阳性孕妇所生的婴儿，在出生后l~3个月内约有70%血液中出现HBsAg。由于婴幼儿免疫系统功能尚未成熟，无力清除侵入体内的乙肝病毒，一旦感染，易成为无症状的乙肝病毒携带者或转为慢性肝炎。患乙型肝炎的孕妇主要通过产道分娩传播乙肝病毒给下一代。避免将乙肝病毒传染给婴儿的最好方法是，给新生儿注射乙肝疫苗+乙肝高效免疫球蛋白( HBIG)。乙肝疫苗应在新生儿出生后24小时内、1月龄、6月龄各注射1针，每次剂量为酵母基因工程疫苗10微克。注射乙肝疫苗对新生儿的保护效果可达90%，也可在新生儿出生6小时内注射乙肝高效免疫球蛋白( HBIG)200国际单位，半月后再注射200国际单位，然后于出生后第1、2、7月龄注射乙肝疫苗，其保护效果可达95%。以上2种办法可有效防止孕妇产道分娩以及产后母婴密切接触时传染，但不能预防乙肝病毒通过胎盘传染给胎儿。此外，由于乳汁不是传播乙肝病毒的主要途径，其危险性小于血液传染，因此，如果婴儿注射了HBIG和乙肝疫苗，就可以进行母乳喂养。22、肝硬化患者饮食应注意些什么？肝硬化是一种常见的慢性进行性肝脏疾病，会影响到脂肪等的代谢，从而引起消化不良等。因此，肝硬化病人一般食欲较差，消化功能下降。妥善安排肝硬化病人的饮食，保证病人的合理营养，是肝硬化治疗过程中不可忽视的一步。1. 绝对禁酒和刺激性食物 胆汁性肝硬化应禁食肥腻多脂和高胆固醇，当出现腹水时应限制盐的摄入；肝昏迷时，应禁蛋白质；食道静脉曲张时应忌硬食，给流质或半流质；上消化道出血时应暂时禁食，以静脉补充。肝硬化晚期并有肝昏迷者，应严格限制蛋白质摄入。浮肿或伴腹水者，应少盐或无盐。2.忌吃廿碳五烯酸含量高的鱼 消化道出血，是肝硬变病人常见的并发症和死亡原因。食鱼又往往是诱发出血的因素之一。过去多认为，出血是由于鱼刺刺破食道曲张的静脉和胃底静脉。目前看来，食用某些鱼后，导致机体内凝血功能发生改变，可能是更重要的原因。 据报道，有些鱼中含有一种叫廿碳五烯酸的物质，为不饱和的有机酸，在鱼油中含量特别丰富。人体不能从其它食物中合成廿碳五烯酸，几乎完全是从鱼中获得。廿碳五烯酸的代谢产物之一前列环素，能够抑制血小板聚集，而肝硬变病人凝血因子生成障碍，血小板数本来就较低，若进食含廿碳五烯酸多的鱼后，血小板凝集作用减低，就容易引起出血，出血后难以止住。廿碳五烯酸在不同鱼类中的含量大不相同。如沙丁鱼、青花鱼、秋刀鱼和金枪鱼中，廿碳五烯酸含量高达1～1.5%，而真鲷鱼、比目鱼、鲤鱼等的含量就少得多。所以有些肝硬变病人，为了增加体内蛋白质以消除腹水，食用鲤鱼汤，不会诱发出血。对含廿碳五烯酸多的鱼不宜食用。3.忌吃粗糙食物 肝脏是人体的一个重要器官，腹腔中的静脉血，几乎全部汇入一条粗大的门静脉，经过肝脏流回心脏。当肝脏发生硬变时，肝内大量的纤维组织增生，从而阻碍腹腔中的静脉回流，结果引起门静脉内淤滞，压力升高。被阻的腹腔静脉血液不得不绕道，经过食管下段静脉而回心脏。这样，大量的血液流经食管下段静脉，就会引起该处静脉扩张，变粗而突起。粗大的静脉可突出食管粘膜，显露于食管腔内，又叫食管静脉曲张。因此如吃进的过于粗糙、坚硬，在通过食管时，就很容易因磨擦而损伤静脉，特别是带骨刺的更要忌食，以免划破食管静脉，引起静脉破裂出血。约20%的患者死于第一次上消化道出血。病人一旦发生食管静脉破裂出血，来势凶猛，若抢救不及时，可危及生命。 因此，肝硬变病人要特别注意，以软、烂、易消化为好。青菜要切碎煮烂才能吃。此外，进食要细嚼慢咽，伴有食管静脉曲张者，要禁食带骨刺的食物，同时核桃花生等坚果类坚硬不易嚼碎的食物要慎食。23、共餐、握手、接吻会传播乙肝病毒吗？乙肝病毒不经肠胃道传播，共餐、共用食具不会传染，一家人不需要分餐。 含有乙肝病毒的唾液由鼻腔或口腔接种不能使猩猩感染，故接吻一般不会发生传播。 日常工作或生活接触，如同一办公室工作 (包括共用计算机等办公用品)、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触，一般不会传染乙肝。所以完全没必要谈乙肝色变。经吸血昆虫 (蚊、臭虫等) 是否可以传播乙肝未被证实。本文系黄燕医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

8、慢性乙肝都需要抗病毒治疗吗？首先要区分是慢性乙肝病毒携带还是慢性乙肝患者。慢性乙肝病毒携带者一般肝功能持续正常，如果E抗原阴性，也就是“小三阳”患者，病情一般较稳定，不需要抗病毒治疗。如果E抗原阳性，也就是“大三阳”患者，年龄在30岁以下的，也暂时不需要抗病毒治疗。对于年龄>30岁的“大三阳”携带者，特别是男性或有肝硬化或肝癌家族史的，即使肝功能正常也建议要做肝脏纤维化的无创检查（也称肝脏弹性检查）或者肝组织学检查，再根据是否存在肝纤维化或肝硬化来确定是否要抗病毒治疗。而年龄>30岁的“小三阳”患者，如果HBV DNA持续阳性，也建议行上述检查来确定是否需要抗病毒。而对于肝功能异常的慢性乙肝患者，需根据HBV-DNA水平、乙肝两对半结果和病情的不同选用不同的抗病毒药物。9、肝硬化和肝癌能预防吗？慢性乙肝患者如果不治疗，5年内12%-25%可能发展为肝硬化。肝硬化患者5年内有6%~15%发生肝癌。慢性乙肝发展成肝硬化要经历肝纤维化的过程，及时治疗慢性乙肝，减轻肝脏炎症，阻断或者逆转肝纤维化的进程，可以达到预防肝硬化的目的。而肝癌的发生大多发生在肝硬化的基础上，要预防肝癌，首先要积极治疗慢性乙肝，阻断肝病进展，肝癌的发生率就会明显下降。10、慢性乙肝病毒携带者是终生携带吗？慢性乙肝病毒携带者即感染乙肝病毒超过半年，没有肝炎症状和体征，肝功能检查指标正常，1年内连续随访3次以上，血清ALT和AST均在正常范围，肝组织学检查一般无明显异常。 慢性乙肝病毒携带者有部分人会自然转阴，自然转阴率每年约0.5%~1.0%，而大部分患者终身携带表面抗原。大约有25%的慢性乙肝病毒携带者会在某一时期发病，慢性乙型肝炎几乎都是由携带者发展而来的。11、乙肝表面抗原能自然转阴吗？在自然状态下，未经治疗，经过20~50年，体内的免疫系统能自发性的将乙肝病毒清除，出现HBsAg转阴，抗-HBs阳性，自然转阴率每年约0.5%~1.0%。HBsAg自然转阴有两个高峰，第一个高峰发生在10~20岁，每年的自然转阴率约为2.7%。第二个高峰发生在50岁以后，每年的自然转阴率可高达6.6%。12、注射过乙肝疫苗，但没有产生表面抗体，该怎么办？乙肝疫苗是利用基因重组技术生产的乙肝病毒的外膜抗原（表面抗原），能刺激机体产生表面抗体，对感染乙肝病毒具有保护作用。一般来说表面抗体滴度超过每毫升10毫单位（10mIU/ml）为有效，超过100mIU/ml保护性强 。但有部分人群（4%-10%）接种三针乙肝疫苗后，检测不到机体产生的表面抗体，这可能与疫苗接种的剂量不足，或遗传因素导致机体对乙肝疫苗无应答。可以通过增加疫苗的剂量和接种次数提高他们对乙肝疫苗的应答率，2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》明确指出：乙肝疫苗剂量可加大到每次60μg。13、大三阳和小三阳有什么不同？所谓“大小三阳”是指进行乙型肝炎抗原二对半检查（简称为乙肝二对半）的二种不同结果。“二对半”中的第一对是指表面抗原（HBsAg）和表面抗体（抗-HBs），第二对是E抗原（HBeAg）和E抗体(抗-HBe)，另外第三对是核心抗体(抗-HBc) 和核心抗原(HBcAg)。由于在肝细胞中，核心抗原已被全部装配成乙肝病毒，血清中没有游离的核心抗原，故在周围血液中只能检测到第三对中的半对，即核心抗体，故称二对半。“大三阳”是指表面抗原、E抗原和核心抗体检测均是阳性。一般认为，“大三阳”传染性相对较强，同时演变成慢性乙型肝炎的可能性也比较大。“小三阳”是指表面抗原，E抗体和核心抗体检测均是阳性，它通常是由“大三阳”转变而来，是人体针对E抗原产生了一定程度的免疫力，一般认为“小三阳”的传染性较小，但对于一些E抗原和E抗体均为阴性的人，它所感染的乙肝病毒可能是已经产生突变的病毒株感染，它不能表达E抗原和E抗体，但是如果检查乙型肝炎病毒去氧核糖核酸（HBV-DNA）依然阳性，表示病毒血症存在，仍然具有传染性。无论“大三阳”抑或是“小三阳”，只是反映人体内携带病毒的状况，均不能反映肝脏功能的正常与否，因而不能用来判断病情的轻重。要想了解肝功能的情况，最好是定期（3个月至6个月）到医院作一次肝功能和乙肝两对半检查。14、妈妈是慢性乙肝携带能喂奶吗？母乳是婴儿最理想的营养食品和饮料，那么乙肝病毒携带者产妇能否给婴儿喂奶？流行病学对照研究证实，只要出生后立即婴儿注射了乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗，母乳喂养与不是母乳喂养的婴儿，感染乙肝病毒的危险性没有任何差异。另外，在《慢性乙肝防治指南》中也规定，新生儿在出生12 小时内注射乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗后，可接受乙肝表面抗原（HBsAg）阳性母亲的哺乳。本文系黄燕医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

1、慢性乙肝能治愈吗？目前还没有一种药物能够彻底消灭乙肝病毒，使慢性乙肝病毒感染者痊愈。目前的治疗手段也只能达到“最大限度的抑制乙肝病毒，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、肝癌及其并发症的发生。因此慢性乙肝的治疗是长期的。2、大三阳比小三阳更严重吗？乙肝全套的五项指标中，如果HBsAg、HBeAg和抗-HBc三项指标阳性，即为“大三阳”，如果HBsAg、抗-HBe和抗-HBc三项指标阳性，即为“小三阳”。一般大三阳患者HBV-DNA阳性，病毒复制活跃，但如果肝功能正常，表示患者处于免疫耐受期，此期肝组织没有明显炎症和纤维化，机体与乙肝病毒“和平共处”，病情稳定，不需要治疗。但大三阳患者如果出现肝功能异常（如转氨酶增高），表示机体已进入免疫清除期，肝脏出现明显的炎症，肝细胞受到破坏，此时需要药物治疗。小三阳患者如果HBV-DNA阴性，转氨酶正常，表示处于非活动或低复制期，病情也是稳定的。但如果小三阳患者HBV-DNA阳性，那么已经存在病毒变异，此时往往合并肝功能的异常，变成了小三阳肝炎。这一期的患者尽管病毒复制没有大三阳患者高，转氨酶也常是轻度异常，但他们大多年龄较大，既往肝脏曾有炎症，此时再次出现肝脏损害，容易发展为肝硬化或肝癌。因此大三阳患者不一定比小三阳患者更严重。3、乙肝患者能生育吗、会传染给小孩吗？乙肝病毒携带者一般肝功能正常，肝脏没有或只有轻微的病变，怀孕对肝脏的影响很小，因此能正常生育。慢性乙肝患者最好治疗至肝功能正常后再考虑怀孕，以免怀孕期间肝脏负担加重而使病情加重。乙肝的传播主要是通过血液传播，分娩时胎儿接触母亲血液，可能会感染乙肝病毒，尤其当母亲的病毒含量较高时。但通过分娩后给新生儿接种乙肝高效免疫球蛋白和乙肝疫苗，90%以上的新生儿不会感染乙肝病毒。4、乙肝病毒携带者能正常工作、学习吗？约2/3的乙肝病毒携带者可能终生携带病毒而不发病，能和正常人一样胜任各种工作，1/3的携带者可能会发病成为慢性肝炎。但在医生的积极治疗下，他们大多也能好转，转变为乙肝病毒携带状态，从而恢复正常的工作能力。只有少数患者因为治疗不及时可能发展成肝硬化和肝癌。而且乙肝的传播途径主要是通过血液和母婴转播，不通过消化道传播，日常的生活和工作接触、共餐不会传播乙肝病毒，因此乙肝病毒携带者是可以正常工作和学习的。5、已经肝硬化了，还能治吗疗？对于已经存在肝硬化的患者，治疗的目的是延缓病情的进展，减少出现肝硬化失代偿，减少出现并发症和肝衰竭、肝癌的发生率，延长生存时间，改善生活质量。肝硬化患者应坚持长期抗病毒治疗，可以使绝大多数患者的肝功能得到改善，减轻肝硬化程度，缓解病情，甚至可使原本要进行肝移植的患者暂缓手术。6、乙肝患者应该定期检查些什么？对于乙肝病毒携带者，应该每6个月复查一次肝功能和B超，如果肝功能有异常，应进一步查乙肝两对半和HBV-DNA。年龄大于40岁的乙肝病毒携带者，不论肝功能是否正常，还应加做AFP。进行抗病毒治疗的慢性乙肝患者，应根据用药的不同每1-3个月复查肝功能、乙肝两对半和HBV-DNA，每6个月查AFP和B超。抗病毒治疗结束后，不论效果如何，停药后半年内至少每2个月检测一次肝功能、HBV-DNA和乙肝两对半，以后每3~6个月检测一次，至少随访12个月。如果随访中病情有变化，应缩短随访间隔。7、乙肝患者在平时的生活中应注意些什么呢？对于乙肝病毒携带者，能够正常的学习和工作，但要注意劳逸结合，适当锻炼，不要熬夜，尽量的不要喝酒，每年到医院定期检查。如果是慢性乙肝患者，一定要到正规医院治疗，切忌听信不法广告乱服药，尤其是一些民间的所谓转阴的偏方。在日常生活中同样要自觉戒酒，尽可能戒烟，饮食宜清淡，多吃绿色蔬菜和水果，少吃辛辣刺激等食物。避免疲劳，注意休息。

乙肝全套的五项指标中，如果HBsAg、HBeAg和抗-HBc三项指标阳性，即为“大三阳”；如果HBsAg、抗-HBe和抗-HBc三项指标阳性，即为“小三阳”。很多乙肝患者认为乙肝大三阳比小三阳更严重、更不容易治疗，真的是这样吗？大三阳比小三阳更严重吗？1、大三阳一般大三阳患者HBV-DNA阳性，病毒复制活跃，但如果肝功能正常，表示患者处于免疫耐受期，此期肝组织没有明显炎症和纤维化，机体与乙肝病毒“和平共处”，病情稳定，不需要治疗。但大三阳患者如果出现肝功能异常（如转氨酶增高），表示机体已进入免疫清除期，肝脏出现明显的炎症，肝细胞受到破坏，此时需要药物治疗。2、小三阳小三阳患者如果HBV-DNA阴性，转氨酶正常，表示处于非活动或低复制期，病情也是稳定的。但如果小三阳患者HBV-DNA阳性，那么已经存在病毒变异，此时往往合并肝功能的异常，变成了小三阳肝炎。这一期的患者尽管病毒复制没有大三阳患者高，转氨酶也常是轻度异常，但他们大多年龄较大，既往肝脏曾有炎症，此时再次出现肝脏损害，容易发展为肝硬化或肝癌。因此大三阳患者不一定比小三阳患者更严重。

我国是乙肝大国，患有乙肝的人非常多，大三阳、小三阳也是我们经常听到的跟乙肝相关的词语，虽然很熟悉但很多并不了解大小三阳也不知道它们有什么区别。下面就一起了解下两者的区别。大三阳和小三阳有什么区别？1、什么是大三阳，什么是小三阳？所谓“大小三阳”是指进行乙型肝炎抗原二对半检查（简称为乙肝二对半）的二种不同结果。“二对半”中的第一对是指表面抗原（HBsAg）和表面抗体（抗-HBs），第二对是E抗原（HBeAg）和E抗体(抗-HBe)，另外第三对是核心抗体(抗-HBc) 和核心抗原(HBcAg)。由于在肝细胞中，核心抗原已被全部装配成乙肝病毒，血清中没有游离的核心抗原，故在周围血液中只能检测到第三对中的半对，即核心抗体，故称二对半。大三阳是指表面抗原、E抗原和核心抗体检测均是阳性。小三阳是指表面抗原，E抗体和核心抗体检测均是阳性2、大三阳和小三阳哪个传染性强？一般认为，“大三阳”传染性相对较强，同时演变成慢性乙型肝炎的可能性也比较大。小三阳通常是由“大三阳”转变而来，是人体针对E抗原产生了一定程度的免疫力，一般认为“小三阳”的传染性较小，但对于一些E抗原和E抗体均为阴性的人，它所感染的乙肝病毒可能是已经产生突变的病毒株感染，它不能表达E抗原和E抗体，但是如果检查乙型肝炎病毒去氧核糖核酸（HBV-DNA）依然阳性，表示病毒血症存在，仍然具有传染性。无论大三阳抑或是小三阳，只是反映人体内携带病毒的状况，均不能反映肝脏功能的正常与否，因而不能用来判断病情的轻重。要想了解肝功能的情况，最好是定期（3个月至6个月）到医院作一次肝功能和乙肝两对半检查。

抗病毒治疗是慢性乙肝的根本治疗方法，对于符合抗病毒治疗的乙肝患者采用乙肝抗病毒药物进行治疗，才能实现疾病的康复。现有抗病毒药物主要有干扰素和核苷类药物，很多患者常对选择使用哪类药物而困扰。今天就跟大家谈一谈干扰素和核苷类药这两类药的优缺点和适应人群。乙肝抗病毒治疗是选打干扰素还是口服核苷类药物好？使用哪种药物更好是根据该患者的具体病情以及经济情况、用药历史等条件的综合考虑才能决定的。干扰素干扰素不仅有抗病毒作用，同时也有免疫调节作用，它的优点体现在有比较高的e抗原血清学转换，就是老百姓说的大三阳转成小三阳，并且有效后疗效会比较持久，当然它有缺点，比如说需要注射，因为这里指的是干扰素类的药物，包括普通干扰素，而普通干扰素从实用方面考虑，价格并不高。干扰素适合哪些人群呢？一般国内外的指南认为，如果慢性乙肝患者转氨酶水平比较高，DNA水平不是很高，病人又比较年轻，这样首先可以考虑干扰素治疗，有可能取得比较好的疗效，尽量优先考虑长效干扰素，希望通过有限的疗程，比如一年、一年半或者两年，能够实现e抗原血清学转换，停药后病人能够比较稳定，可以避免长期服药。核苷类药物核苷类药物最直接的优点就是口服方便，毒副作用也比较少，而且抗病毒的疗效好，HBV DNA下降的比较快，人们容易看到立竿见影的疗效，但是它的缺点也是很明显的，比如说它实现e抗原血清学转换，大三阳变成小三阳的比例少，而且停药以后复发的比较多。核苷类药物适用哪些患者呢？肝病专家指出，比如已经有肝硬化的病人，特别是已经有腹水的或者消化道出血的病人，已经不能耐受干扰素，选用口服抗病毒药物是非常好的。因此，用药最重要的是对症，两种抗乙肝病毒药物针对不同的病情都有较好的疗效，不可偏废其一。但鉴于核苷类药物需要长期服用，而且可能耐药，并且对未生育男女是否存在生育毒性尚不太明确，青年患者多首选干扰素治疗，从使用的情况来看，40岁以上的患者乙肝病毒复制活跃的，干扰素效果的确不太好。

新版《中国慢乙肝防治指南》明确指出：有临床研究显示，因对某一核苷(酸)类发生耐药而先后改用其它核苷(酸)类药物治疗，可筛选出对多种核苷(酸)类耐药的变异株。因此，应避免单药序贯治疗。序贯治疗即我们通常讲的换药，在乙肝抗病毒治疗过程中，随意换药不仅不能提高疗效，反而会导致耐药，这点非常重要，而很多乙肝患者都不清楚。一、抗病毒药物耐药了怎么办？拉米夫定、替比夫定、恩替卡韦单药耐药，加阿德福韦酯是良策无论初治患者选择的是哪种药物，一旦发生耐药后，都有相应的解决办法。拉米夫定、替比夫定及恩替卡韦都属于核苷类药物，三者有着相同的耐药位点，因此，如果拉米夫定耐药后换用恩替卡韦或替比夫定都会导致乙肝病毒对药物的敏感度下降，不仅不利于疾病的治疗，反而会发生交叉耐药，增加治疗难度。研究显示：拉米夫定耐药后换用恩替卡韦，5年后耐药率高达51%。另外研究显示：替比夫定对拉米夫定耐药的患者无效，因此拉米夫定耐药换用替比夫定是错误的。由于阿德福韦酯与拉米夫定、恩替卡韦及替比夫定有着不同的耐药位点，因此三种药物中任何一种出现耐药后加用阿德福韦酯是提高疗效、降低耐药率的首选。二、阿德福韦酯耐药后，加药优于换药阿德福韦酯属于核苷酸类药物，而拉米夫定、替比夫定及恩替卡韦均属于核苷类药物，三者与阿德福韦酯无交叉耐药位点。研究显示，拉米夫定、恩替卡韦对阿德福韦酯的耐药病毒有效。但此时虽然出现了阿德福韦酯的耐药，也不建议停用阿德福韦酯，应为阿德福韦酯的存在会抑制病毒对拉米夫定的耐药出现，这是联合治疗可以减少耐药发生的主要原因。值得注意的是，由于慢乙肝治疗是一个长期过程，患者在加药时，不仅要考虑疗效，同时也要兼顾安全性和性价比，加用哪一个核苷类药物要从自己的实际情况出发，综合考虑。三、耐药可以预防，不必等到耐药后再挽救新版指南推荐的优化治疗策略强调了预防耐药的重要性。即在抗病毒治疗开始后，每3至6个月检测乙肝病毒含量，特别是在第24周，如发现乙肝病毒没有转阴，预示着以后发生耐药的可能性较大，此时加用没有交叉耐药位点的药物，可以有效预防耐药的发生，从而保证乙肝治疗的长期有效，最终达到延缓疾病进展、减少肝癌发生的目的。

肝硬化是一种常见的慢性进行性肝脏疾病，会影响到脂肪等的代谢，从而引起消化不良等。因此，肝硬化病人一般食欲较差，消化功能下降。妥善安排肝硬化病人的饮食，保证病人的合理营养，是肝硬化治疗过程中不可忽视的一步。肝硬化患者饮食应注意些什么？绝对禁酒和刺激性食物胆汁性肝硬化应禁食肥腻多脂和高胆固醇，当出现腹水时应限制盐的摄入；肝昏迷时，应禁蛋白质；食道静脉曲张时应忌硬食，给流质或半流质；上消化道出血时应暂时禁食，以静脉补充。肝硬化晚期并有肝昏迷者，应严格限制蛋白质摄入。浮肿或伴腹水者，应少盐或无盐。忌吃廿碳五烯酸含量高的鱼消化道出血，是肝硬变病人常见的并发症和死亡原因。食鱼又往往是诱发出血的因素之一。过去多认为，出血是由于鱼刺刺破食道曲张的静脉和胃底静脉。目前看来，食用某些鱼后，导致机体内凝血功能发生改变，可能是更重要的原因。据报道，有些鱼中含有一种叫廿碳五烯酸的物质，为不饱和的有机酸，在鱼油中含量特别丰富。人体不能从其它食物中合成廿碳五烯酸，几乎完全是从鱼中获得。廿碳五烯酸的代谢产物之一前列环素，能够抑制血小板聚集，而肝硬变病人凝血因子生成障碍，血小板数本来就较低，若进食含廿碳五烯酸多的鱼后，血小板凝集作用减低，就容易引起出血，出血后难以止住。廿碳五烯酸在不同鱼类中的含量大不相同。如沙丁鱼、青花鱼、秋刀鱼和金枪鱼中，廿碳五烯酸含量高达1～1.5%，而真鲷鱼、比目鱼、鲤鱼等的含量就少得多。所以有些肝硬变病人，为了增加体内蛋白质以消除腹水，食用鲤鱼汤，不会诱发出血。对含廿碳五烯酸多的鱼不宜食用。忌吃粗糙食物肝脏是人体的一个重要器官，腹腔中的静脉血，几乎全部汇入一条粗大的门静脉，经过肝脏流回心脏。当肝脏发生硬变时，肝内大量的纤维组织增生，从而阻碍腹腔中的静脉回流，结果引起门静脉内淤滞，压力升高。被阻的腹腔静脉血液不得不绕道，经过食管下段静脉而回心脏。这样，大量的血液流经食管下段静脉，就会引起该处静脉扩张，变粗而突起。粗大的静脉可突出食管粘膜，显露于食管腔内，又叫食管静脉曲张。因此如吃进的过于粗糙、坚硬，在通过食管时，就很容易因磨擦而损伤静脉，特别是带骨刺的更要忌食，以免划破食管静脉，引起静脉破裂出血。约20%的患者死于第一次上消化道出血。病人一旦发生食管静脉破裂出血，来势凶猛，若抢救不及时，可危及生命。因此，肝硬变病人要特别注意，以软、烂、易消化为好。青菜要切碎煮烂才能吃。此外，进食要细嚼慢咽，伴有食管静脉曲张者，要禁食带骨刺的食物，同时核桃花生等坚果类坚硬不易嚼碎的食物要慎食。

乙肝会通过母婴传播的，孕妇一旦患上乙肝后会出现很多的影响，不单单会给患者的造成折磨，同时还有可能会传播给后代，因此生活中乙肝患者不要忽视，生活中应该注意检查项目，乙肝妈妈要做哪些检查？1、乙肝病毒DNAHBV-DNA检测的临床意义是要了解乙肝病毒在体内存在的数量，病毒是否在复制，乙肝妈妈是否传染、传染性有多强。这样可以使医生和自己做到心里有数，以决定将来采取哪种阻断措施。2、肝功能肝功系列指标包括谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、胆碱酯酶（CHE）、转肽酶（GGT）、白蛋白（ALB）、球蛋白（GLO）、血清总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）、凝血酶原活动度（PA）等等。这是判断乙肝妈妈肝脏功能有无损伤最基本的检查，根据以上指标可以综合判断病情处于什么阶段，是轻度，还是重度。肝炎活动时，一般2周查一次，肝炎稳定后，3个月查一次。怀孕期建议每个月复查。3、B超检查B超检查可以得知肝脏有无逐渐缩小，脾脏有无逐渐增大。B超检查需要动态观察才有更大的意义，即前后几次的肝、胆、脾B超结果相互对比才能发现问题。如果影像学改变不很严重，DNA复制水平不是很高，或者是阴性，肝功能又正常，这种情况下就可以怀孕。生活中的护肝小建议：1、饮食平衡饮食要保持均衡，食物中的蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素、矿物质等要保持相应的比例；同时还要保持五味不偏；尽量少吃辛辣食品，多吃新鲜蔬菜、水果等。2、多饮水尤其是在冬季，天气干燥易缺水，多喝水可补充体液，增强血液循环，促进新陈代谢，多喝水还可以促进腺体，尤其是消化腺和胰液、胆汁的分泌，以利消化、吸收和废物的排除，减少代谢产物和毒素对肝脏的损害。3、禁止饮酒肝病是最好不要饮酒的，虽然少量饮酒有利于通经、活血、化淤和肝脏阳气之升发。但肝脏代谢酒精的能量是有限的，多饮酒会伤肝。4、适量运动多做户外活动，如散步、踏青、打球、打太极拳等，既能使人气血通畅，促进吐故纳新，强健身体，又可以怡情养肝，达到护肝保健之目的。5、做保持积极乐观的心情 肝喜舒恶郁，故生气发怒易导致肝脏气血淤滞不畅而成疾。要想肝脏强健，首先学会制怒，即使生气也不要超过3分钟，要尽力做到心平气和、乐观开朗、无忧无虑，从而使肝火熄灭，肝气正常生发，顺调。以上内容转自中南大学湘雅医院的“湘雅肝病中心”，欢迎扫码关注

肝炎合并甲亢易发展为重型肝炎，临床上应引起足够的重视，避免病情加重。肝脏参与甲状腺素的灭活过程，过量甲状腺素形成机体高代谢状态，氧耗量增加，肝脏分解代谢的增加可加重肝脏负担，引起肝脏功能的进一步恶化。 抗甲状腺药物如甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶、他巴唑等在肝内代谢，也可加重肝脏负担，长期服用可形成药物性肝损，促使肝功能恶化。因此在治疗甲亢合并肝炎患者时，也可以使用丙基硫氧嘧啶或他巴唑及心得安等抗甲亢药物，但需密切观察肝功能及甲状腺功能，合理使用抗甲状腺药物，有利于肝功能的恢复。 在长期使用抗甲状腺药物的患者中，需经常测FT3、FT4 及TSH，如考虑存在药物性肝损害时，应及时停用抗甲状腺药物，改用心得安、碳酸锂等对肝功能损害较少见的药物控制甲亢，甲亢仍控制不好的可以作口服摄碘率的测定，必要时可行放射性131碘治疗，但必须注意甲亢危象的发生。我科对于有些重型肝炎合并甲亢不适合用抗甲亢药物或抗甲亢药物治疗仍不能控制甲亢的病例采用放射性131碘控制甲亢取得了较好的疗效，降低了病死率。