马绍康医生的科普号

微创手术以其创伤小、对患者影响小、术后恢复快、手术疤痕小等优点，广泛应用于临床。腹腔镜下各种手术治疗妇科疾病也受到患者朋友的青睐。但是，任何治疗方法都有其适应症，并不是所有情况都适合腹腔镜手术，现就笔者在临床工作中遇到的情况谈谈自己的看法。腹腔镜手术适合于大多数妇科良性肿物，但对卵巢肿物选择腹腔镜应慎重，对术前诊断为良性者如卵巢单纯囊肿、巧克力囊肿、成熟畸胎瘤等，选择腹腔镜手术没有异议，但对恶性肿瘤特别是恶性上皮性肿瘤腹腔镜手术并不合适，它可能导致肿瘤破裂，使分期提高，并可导致肿瘤种植，影响治疗效果；手术探查分期对上皮性恶性肿瘤十分重要，而腹腔镜在这方面存在不足。部分类型的卵巢对化疗抗拒，早期患者治疗效果不错，但只要有种植转移就基本上不能治愈，有的还可导致严重的并发症，影响患者的生活质量，如卵巢透明细胞癌、卵巢粘液癌、交界性肿瘤特别是交界性粘液腺瘤等，甚至良性粘液瘤因为肿瘤破裂种植而形成腹膜假粘液瘤，这类患者盆腹腔广泛粘液形成，导致肠梗阻，而且对放化疗均无效，最终导致患者死于肠梗阻；而早期粘液肿瘤患者（IA期，肿瘤未破裂）手术后的效果很好。问题是早期患者术前准确诊断十分困难，多数患者需要术中冰冻病理检查才能确诊。笔者曾多次遇到这样的情况：外院腹腔镜手术导致肿瘤破裂，从而彻底改变了患者的命运。病例1，患者因右卵巢中等大小肿物外院腹腔镜手术，术中肿物破裂，术后病理为卵巢粘液癌。术后来我院补充手术切除子宫对侧卵巢、大网膜、阑尾及彻底的探查分期，均未发现残存肿瘤，术后给予腹腔内化疗。治疗后3年盆腹腔复发，大量粘液形成，再次手术切除复发肿瘤、清除粘液并用大量葡萄糖水清洗，术后化疗；约1年后再次复发，并出现不全肠梗阻，再次手术，术中发现肠管壁可见大量肿瘤结节，大量胶冻样粘液形成，手术不能完全切除肿瘤，清洗粘液后关腹，术后给予化疗无效；13个月后患者因盆腹腔广泛肿瘤、腹胀、肠梗阻再次来我院，因再次手术困难，患者死于肠梗阻。病例2，患者因卵巢囊肿外院手术（非腹腔镜），“术中发现卵巢囊肿约25~30CM，术中肿瘤破裂、流出粘液样液体，术中冰冻病理及术后病理均为良性粘液性囊腺瘤”，术后未进行治疗，约5年后因腹胀怀疑腹膜假粘液瘤再次手术，术中发现盆腹腔大量粘液，清洗粘液后关腹，术后随诊。以后每2~3年手术一次清洗粘液，而且手术越来越困难，目前已初次手术后近10年因再次出现症状，拟行第五次手术！真是腹部需要“安拉链"了。病例3，患者因附件肿物，外院腹腔镜手术，术中卵巢肿物约8CM，其他未见异常，手术致肿物破裂，术后病理为卵巢透明细胞癌，经我院病理科会诊为透明细胞后，立即来我院补充手术，术中发现直肠凹及肠管表面可见大量粟粒样结节，行彻底分期手术及结节活检，术后病理：活检结节可见透明细胞癌，余阴性。术后辅助化疗，可以预见最终的治疗效果不会满意......。介绍以上情况的目的是要说明腹腔镜微创手术有很多优点，但并不适合所有患者，在肿瘤意识相对较弱的医院，为满足患者的微创或其他原因，片面强调腹腔镜手术是不可取的，患者朋友自己也应该有清醒的意识。笔者认为，在决定腹腔镜手术前应对卵巢肿物有一个全面的评估，包括1，影像学检查了解肿物的性质，是单纯囊肿还是囊实性？囊肿的B超回声怎样，是否均匀？囊肿囊液的密度怎样，是否高于水的密度（可以膀胱中的尿液对比）？囊肿有无分隔？有无乳头样结构？等等。2，肿瘤标志物检查如CA125、CA199、CEA、AFP、HCG等。3，充分全面的查体。4，患者的年龄也是考虑的因素之一，因为年龄大的患者，出现恶性肿瘤的机会相对较多，当然，年轻患者中也有恶性肿瘤。5，患者与医生应该充分沟通，了解腹腔镜等微创手术的优缺点，可能存在的风险等等。总之，微创手术如腹腔镜下手术有很多优点，但医患双方都不要盲目跟风！

卵巢癌治疗后随诊的重要手段之一就是定期监测CA125水平，有不少研究发现，CA125升高可在临床发现肿瘤复发转移之前数月就可以升高。需要面对的问题是：1，是否立即告知患者CA125的实际情况？临床上常遇到患者在复诊之前夜就紧张、焦虑、失眠，其实就是担心自己出状况，担心CA125升高。有的甚至不愿意去医院检查CA125，如被告知CA125升高，则担心复发甚至死亡，即所谓的“CA125焦虑症”。医生及患者家属应该进行沟通。2，发现单纯CA125水平升高后是否需要立即处理，怎样处理？一般认为定期监测CA125水平、早期治疗等，能改善复发患者出现的与肿瘤复发有关的症状如腹水、肠梗阻等，但提前化疗对患者的生存时间改善不明显，而且化疗均具有毒副作用，会影响患者的生活质量。而复发卵巢癌患者治疗的终极目标就是改善症状、提高生活质量、延长生存时间。下面谈谈笔者的一些看法，供大家参考： 一，单纯CA125水平升高后的措施 卵巢癌治疗后随诊中发现单纯CA125升高，应该将情况告知患者，如果患者本身精神紧张或预判其承受力较差则应该告知其家属，并解释其意义；如上所述，CA125升高，往往预示着肿瘤复发，过去临床上普遍采用的二次探查术的时代就发现，即使CA125轻度升高，临床未发现肿瘤病灶（包括各种影像学检查及妇科和仔细的全身检查），二次探查术中也能发现微小的肿瘤病灶。而肿瘤负荷（肿瘤大小）与治疗效果有关。因此，发现CA125升高后，特别是超过基础值的2倍以上，应进一步检查，包括全面的身体检查、B超、CT、骨扫描等，最近研究发现PET或PET-CT发现肿瘤病灶的灵敏度高、特异性强。 二，单纯CA125升高治疗时机的选择 正如前面所说，复发卵巢癌患者的治疗目的是改善患者的症状、提高生存质量、延长生存时间，单纯CA125升高的患者，无任何临床症状，因此选择治疗的时机十分重要。不少研究已经发现提前治疗并不延长患者总的生存时间，2009年美国肿瘤临床肿瘤协会年会（ASCO）上最新报道的研究结果也显示，提前化疗并不明显增加患者的总的生存时间。同时，卵巢肿瘤复发后再次治疗的效果与初次治疗后的无化疗间期长短有关系，如果在6个月内复发而需要治疗，则称为铂类耐药型卵巢癌，再次化疗的有效率低，治疗效果差；无化疗间期超过12个月则再次治疗的效果好。因此，随诊中发现CA125升高后是否治疗需要结合如下情况： 1，是否进行了全面的检查评估，包括查体、CT或PET或PET-CT，临床上是否有肿瘤复发的证据。 2，患者有无症状，如腹胀、下肢水肿、疼痛等。 3，距初次治疗的时间间隔（无化疗间期长短）。 4，CA125升高的程度。 笔者根据如下情况决定进步处理措施： 1，如有症状、临床上有肿瘤复发的证据如发现腹水、肿瘤等，立即进行治疗。 2，CA125轻度升高，患者无症状，可暂不化疗，可给予三苯氧胺、甲地孕酮或提高免疫力的药物等，特别是初治后6个月以内的患者，但应该密切监测CA125水平。如果是初治后12个月后，则可采取适当积极的态度。 3，CA125水平成倍升高或单次CA125水平达150-200u/ml以上，即使临床未发现肿瘤，也应该开始治疗。 三，复发卵巢癌的治疗 1，无化疗间隔时间超过6个月，可选择原化疗方案，即紫杉醇联合铂类为主的化疗。如果肿瘤局限，可选择再次减瘤术后继续化疗。 2，无化疗间隔时间在6个月内，则为耐药型卵巢癌，化疗效果差，原化疗方案无效，需要更换化疗药物，可选择托普特肯、健则、草酸铂、VP16、异环磷酰胺、脂紫体阿霉素等，如果找到有效的化疗方案，肿瘤局限，也可再次减瘤手术，术后继续化疗。在未找到有效地化疗方案，不宜匆忙再次手术，手术困难，并发症多，肿瘤切除困难，即使全部切除，肿瘤也很快再次生长出来。如果经济条件许可，可结合生物靶向治疗，但目前其效果不是特别好。如果患者出现明显症状如肠梗阻等，可进行减症手术。其他还可以结合中药治疗。但需要指出的是，这类患者治疗效果差，生存时间短，应该以提高生活质量为主，同时结合各自的经济条件，人财两空、因病致贫并不是最佳的选择。

现介绍2008年美国ACOG（The American College of Obstetricians and Gynecologists ACOG)有关宫颈细胞学及组织学异常的处理指南。 一，A级证据 1，年龄在21或以上的绝经前妇女，宫颈细胞学发现ASCUS（非典型鳞状细胞）：行阴道镜检查或查高危HPV或6、12个月复查TCT。 2，HPV阳性的ASCUS、LSIL（低度病变）、任何年龄的ASCUS不除外HSIL（高度病变），建议阴道镜检查。 3，HPV阳性的ASCUS、LSIL、ASCUS不除外HSIL等，阴道镜检查未发现CIN2或CIN3，6、12个月复查TCT或12个月复查HPV，无需治疗，复查仍有ASCUS或HPV阳性，重复阴道镜检查；连续两次TCT或1次HPV阴性，则转为常规普查。 4，年龄在21岁或以上妇女，细胞学发现HSIL，可行LEEP或阴道镜检查，同时取颈管内膜检查；青春期或妊娠期妇女发现HSIL，建议阴道镜检查而不建议立即切除。非妊娠期妇女发现HSIL，当阴道镜检查不满意或颈管内膜发现任何级别的CIN，建议行诊断性切除（LEEP或冷刀锥切）。 5，CIN2、CIN3治疗后，6-12个月查一次HPV DNA或每6个月查一次细胞学和/或阴道镜，对青春期女性建议行细胞学检查。HPV阳性或重复细胞学检查发现ASCUS及以上的情况，建议阴道镜检查。如果HPV阴性或连续两次细胞学阴性，每12个月常规细胞学检查，至少20年。 二，B级证据 1，21岁及以上的女性，ASCUS而HPV阴性或HPV情况不明而阴道镜检查阴性，可1年内复查TCT；ASUS患者，每6个月一次细胞学，共两次阴性可转为常规普查。 2，青春期（21岁前）细胞学ASCUS、LSIL的女性，或者因ASCUS、LSIL、或AGC-NOS阴道镜检查组织学结果为CIN1，可每12个月复查一次。第一次复查仅HSIL及以上时，需行阴道镜检查，24个月复查期间发现ASCUS及以上者应行阴道镜检查。青春期女性没必要HPV检查，HPV阳性结果并不影响处理的选择。 3，非妊娠期女性因ASCUS或LSIL而进行阴道镜检查时，如果未发现病变或阴道镜不满意者，应对颈管取样，移行区发现病变也需颈管取样。所有非妊娠期女性有HSIL，建议阴道镜或颈管取样，妊娠期女性不建议行镜管刮术。 4，CIN1的妊娠妇女不需要治疗，而应随诊。5，21岁或以上女性，CIN1持续存在至少2年了，可以继续随诊或治疗。选择治疗时，如果阴道镜检查满意，可切除或消除（物理治疗）。如果阴道镜检查不满意、颈管阳性或以前已治疗过，则建议切除。 6，妊娠妇女组织学证实CIN2或CIN3而排除了浸润癌，可产后6周内行细胞学和阴道镜检查评价，除非怀疑浸润癌，妊娠期不建议治疗，如果怀疑浸润癌，建议诊断性切除。 7，诊断性切除后切缘或颈管取样CIN2、CIN3，则治疗后4-6个月进行细胞学及颈管内取样评估。持续存在或复发的CIN2、CIN3，可重复诊断性切除，如果再次切除困难，可行子宫切除。 8，组织学诊断为CIN2、CIN3，而阴道镜检查满意的非妊娠期女性，可选择切除或消除（物理治疗）。如果未行阴道镜检查、颈管任何级别的CIN、阴道镜检查不满意、复发CIN2、CIN3等，建议选择切除。 9，对AGC（非典型腺细胞）、AIS（原位腺癌）的妇女，建议阴道镜及颈管内取样及HPV DNA检查。对35岁及以上的妇女或小于35岁但怀疑颈管内可能有肿瘤（如不明原因的阴道出血、非典型内膜细胞等），建议宫内膜取样，第一次检查即可行阴道镜检查。妊娠期妇女不建议行内膜及颈管取样。 10，有非典型颈管、内膜或腺细胞而组织学未发现CIN、腺体癌变的妇女，如果HPV阳性，6个月复查细胞学和HPV；如果HPV阴性，则12个月复查。复查中发现高危HPV或ASCUS及以上者，行阴道镜检查。如果均阴性，则转为常规普查。 11，AGC倾向于肿瘤或原位腺癌的患者，除非已确定为浸润癌，建议行诊断性切除，要求有完整的标本及切缘，同时颈管取样，除非在妊娠期。12，CIN的初次治疗不建议行子宫切除。 13，ASCUS、LSIL初次处理时，不建议行诊断性切除或消除。 三，C级证据 1，在21岁及以上的妇女有HSIL而组织学未发现CIN2、CIN3者，有三种选择：诊断性切除；复习细胞学、组织学及阴道镜结果，据此处理；如果阴道镜检查满意，颈管取样阴性，可以每6个月复查细胞学及阴道镜，共一年，在6或12个月细胞学重复发现HSIL，建议诊断性切除。连续两次阴性，转为常规普查。 2，青春期女性有HSIL、阴道镜检查满意、颈管取样阴性、阴道镜活检无CIN2、CIN3，建议每6个月复查细胞学及阴道镜，共2年。如果发现细胞学HSIL或阴道镜有高级别病变持续1年，建议活检。如果HSIL持续存在24个月而未发现CIN2、CIN3，或阴道镜检查不满意，建议诊断性切除。连续两次细胞学阴性，转为常规普查。 3，青春期女性组织学诊断为CIN2、CIN3-NOS，阴道镜满意，治疗或每6个月细胞学、阴道镜复查共24个月。如果为CIN2，建议观察。如果为CIN3、阴道镜检查不满意，建议诊断性切除。如果阴道镜病灶表现很差或细胞学HSIL、阴道镜高级别病变持续1年，建议重复活检，连续两次细胞学阴性、阴道镜表现正常，转为常规普查，如果是CIN3或CIN2持续存在24个月，建议治疗。 4，非妊娠期妇女有HSIL或AGC-NOS，阴道镜组织学证实CIN1，有三种选择：诊断性切除；复习细胞学、组织学、阴道镜结果，据此处理；如果阴道镜检查满意、颈管取样阴性，每6个月细胞学、阴道镜复查，至少1年，在6、12个月复查重复有HSIL，建议诊断性切除。连续两次阴性转为常规普查。 5，21岁及以上的妇女有非典型颈管细胞、内膜细胞、非特异腺细胞，建议阴道镜时行HPV DNA检查，组织学未发现CIN、腺样瘤变，而HPV DNA情况不详，阴道镜检查后建议每6个月复查细胞学，连续4次阴性，转为常规普查。 6，宫颈活检诊断为AIS（原位腺癌），需行诊断性切除，以排除浸润癌，建议冷刀锥切因其能保留完整标本、充分评价切缘。锥切后，完成生育者，建议子宫切除。有生育要求者，如果切缘及颈管取样阴性，可保守治疗。想保守治疗者，如果切缘阳性或颈管取样中含有CIN、AIS，建议重复切除，每6个月复查细胞学、阴道镜、HPV DNA。所有AIS患者建议长期随诊。

子宫颈癌是妇女最常见的恶性肿瘤之一，也是恰当治疗可以取得较好治疗效果的肿瘤之一。高峰发病年龄在55~65岁。随着防癌普查的广泛开展及人们定期体检意识的提高，早期患者甚至癌前病变（CIN)的比例明显升高，但在农村及经济欠发达地区，中晚期患者仍很常见。宫颈癌最常见的病例类型是宫颈鳞癌，但近年的研究发现：宫颈腺癌的比例逐渐升高，而且发病年龄有年轻化的趋势。一，宫颈癌的病因研究 研究发现，以下因素可能与宫颈癌的发生有关系： 1，人乳头状瘤病毒（HPV）感染 目前研究的重点与热点，高危型HPV感染与宫颈癌有明显的相关关系，如HPV16、18型等。目前国外已有HPV疫苗临床应用于预防感染，以期降低宫颈癌的发生，国内也正在进行相关的研究。 2，较早有性行为的女性，发生宫颈癌的风险高。 3，有多个性伴侣的女性或男方有多个性伴侣的女性，发生宫颈癌的风险高。 4，经济、卫生条件较差的女性。二，防癌普查在宫颈癌中的重要意义 防癌普查可及时发现宫颈癌前病变或早期宫颈癌患者，及时治疗可以获得很好的治疗效果甚至彻底治愈。一般讲，从癌前病变发展为浸润癌的平均时间有5~10年，防癌检查完全可以对癌前病变进行阻断治疗。国外有学者主张，女性第一次性生活后就需要进行一年一次的宫颈细胞学检查，国内学者认为，已婚女性在30~35岁起就应该进行一年一次的防癌普查，经济条件等各种因素所限，不能做到定期普查的女性，应至少在35~45岁之间进行一次宫颈细胞学检查。细胞学检查（TCT）发现非典型鳞状细胞、非典型腺细胞、低度病变、应进一步检查，如阴道镜检查或密切随诊，6个月~12个月重复TCT检查，高度病变者应在阴道镜指导下活检。三，宫颈癌的临床症状 1，阴道分泌物增多 特别是水样白带或粉色、暗褐色白带 2，接触性出血（性交后出血） 3，不规则阴道出血，严重的出血可导致贫血甚至危及生命 4，晚期患者可出现二便困难或疼痛、下肢肿胀等。 5，如已有转移，则可出现转移部位的相应症状四，宫颈恶性肿瘤的病理类型 主要为宫颈鳞癌，近年来宫颈腺癌发病的比例明显增加，腺癌包括宫颈粘液腺癌、透明细胞癌、微偏腺癌（恶性腺瘤）等，其他还有宫颈小细胞癌、宫颈淋巴瘤、宫颈黑色素瘤、宫颈肉瘤等。 根据肿瘤的分化程度分为：高分化（1级）、中分化（2级）和低分化（3级）。五，宫颈癌的诊断 1，如有上述症状应及时就诊 2，宫颈细胞学检查（TCT）3，阴道镜检查及其指导下的活检（包括颈管内膜刮取） 4，直接活检 5，详细的妇科及全身检查 6，肿瘤标志物检查如SCC、CA125、CA199等 7，影像学检查 CT或MRI、胸片等，必要时行PET/CT检查 8，其他治疗前的辅助检查六，宫颈癌的临床分期 0期 CINIII或原位癌 I期 IA期 IA1期 IA2期（镜下肿瘤） IB期 IB1期 IB2期 II期 IIA期 IIB期 III期 IIIA期 IIIB期 IV期 IVA期 IIIB期七，宫颈癌的治疗 （待续）

微创手术包括腹腔镜手术在医学领域运用越来越广泛，在妇科肿瘤治疗中，腹腔镜手术有很大发展，能进行卵巢肿瘤手术、宫颈癌、宫体癌的根治手术等等。腹腔镜手术对减少创伤、促进术后恢复、减少术后疤痕等具有较大的优势，同时在恰当的选择病例、熟练的操作技术、规范使用的前提下，与常规开腹手术在治疗效果方面差异不大。 但是，正如前篇文章所述，腹腔镜手术并不是适合所有患者，在选择此种手术方式之前，医患双方应该充分沟通，了解其优缺点特别是潜在的风险。对医生或总体患者来讲是小概率事件的问题，对具体患者来讲却可能影响终身的健康甚至生命的转归，对患者及其家庭的确是命运攸关的问题。 在医生方面，绝大多数医生都是医者仁心、尽心尽力治疗，都是努力选择对患者最有利的治疗方案。但是，每个人的临床经验、技术熟练程度各不相同，应该本着对患者负责任的态度，力所能及。在妇科肿瘤，要高度重视对所谓“卵巢囊肿”的问题，术前一定要充分评估，特别是较大的、壁厚、有分隔、通透行不佳（可与尿液的密度对比）、有乳头或实性成分的“囊肿”要高度警惕。根据笔者的经验，较大的厚壁、分隔、及通透性较差的囊肿，多为粘液性囊肿（良性、交界性、恶性），而浆液性囊肿，由于璧薄容易破裂，一般不会很大。另外，肿瘤标志物如CA125、CA199、CEA对判断囊肿的性质也有帮助。粘液性囊肿是否破裂，对患者的命运有十分重要的影响，无论是良性、交界性还是恶性肿瘤都有可能因盆腹腔种植形成腹膜假粘液瘤，后者的治疗十分困难，患者将陷于反复手术、最终形成肠梗阻，影响患者的生存。笔者最近就遇到不少因治疗所致粘液瘤破裂，导致腹腔种植形成腹膜假粘液瘤，而且多为年轻女性，有的还是学生，可以想象这对于患者及其家庭命运的影响是什么。 在患者方面，一定要了解任何治疗措施的优缺点及可能存在的风险，微创手术的确创伤小、疤痕小，对追求美丽漂亮的女性来说太具有吸引力了，但是一定要注意什么是合适的方式，只有恰当的治疗才是最好的。腹腔镜手术毕竟是通过器械操作，创口小，对大的肿物肯定需要破碎后才能取出，这一方面可能因肿瘤破裂存在种植转移的风险，另一方面破碎后的组织对某些需要仔细分析病理的情况也可能有影响；同时，对需要彻底手术切除如淋巴结清扫，如果医生技术不熟练也有一定的风险，例如开腹手术可以对血管后组的淋巴结进行充分的清扫而腹腔镜有时就有一定的困难；另外，有生育愿望的患者，要求术后组织器官有良好的恢复，也就是手术中对组织器官的缝合修复整形也十分重要。因此，在做决定以前一定要充分沟通与评估，评估包括对自身及医院医生的评估。 还是那句话，任何治疗手术都有优缺点，没有必要盲目跟风。套用一句话，没有最好的，只有最恰当的。

卵巢癌是妇科肿瘤中治疗效果最差的肿瘤之一，大部分患者诊断是已是晚期（III期以上）总体上讲，约70-80%的患者治疗后复发，5年生存率低。早期诊断、正规治疗是获得较好疗效的根本。CA125是卵巢上皮癌常用的肿瘤标志物，其在卵巢癌的诊断、治疗评价及治疗后随诊中具有重要意义。一，什么是CA125CA125是一种糖蛋白抗原，Bast等第一个发现80%的卵巢上皮癌患者血中CA125升高，第一个检测CA125的抗体来源于一个卵巢浆液性乳头状囊腺癌患者的腹水的细胞系OVCA433。该抗原在正常卵巢上皮中并不表达，但在卵巢浆液或粘液乳头状肿瘤有较高表达。CA125抗原不仅在卵巢癌肿瘤细胞中表达，在其他间皮细胞来源的胸膜、心包膜、腹膜、苗勒氏上皮等也有表达。研究发现，在888例健康妇女中，1%发现其CA125水平高于正常值（35u/ml)。除了卵巢癌患者CA 125升高外，月经期、初期妊娠、产后等状况可导致CA125升高；卵巢良性囊肿、内膜异位、肝硬化、心衰、早期原发肝癌、腹水及盆腔炎等CA125均可不同程度的升高。 二，CA125在卵巢肿瘤诊断中的意义有学者认为CA125升高至30u/ml提示有恶性肿瘤的可能，也有人认为在绝经后女性CA125升高至35u/ml、绝经前妇女CA125升高至65u/ml是临界值。但如上述，很多非肿瘤情况或良性肿瘤均可出现CA125升高，而产生假阳性；而部分早期卵巢癌患者或非浆液性上皮癌如未分化癌、粘液癌、透明细胞癌等患者CA125并不一定升高，出现假阴性。Jacobs & Bast等研究发现，10%的卵巢良性肿瘤患者ＣＡ１２５超过３５ｕ／ｍｌ，良性浆液性肿瘤患者CA125升高的比例更高。因此，提高CA125在诊断中的特异性十分重要，结合患者的一般状况（绝经前还是绝经后？）、B超检查结果（囊性还是囊实性？有无乳头及结节？）、结合其他肿瘤标志物等对正确诊断均有帮助。有研究发现，绝经前妇女（30-50岁）卵巢癌的发病率为20/10万人，而绝经后女性（50-70岁）卵巢癌的发病率为40/10万人，在绝经前卵巢肿瘤患者中，24%为恶性，而在绝经后卵巢肿瘤患者中，60%为恶性。年轻妇女出现卵巢肿块，可能是卵巢功能性改变、性生活及妊娠的生理性改变等，卵巢恶性肿瘤并不十分常见，即使是恶性肿瘤也以生殖细胞肿瘤多见（约占3/4)，治疗效果较好。而绝经后妇女出现附件肿块，30-60%为恶性。因此ＣＡ125检查结合患者年龄或月经状况十分重要。有经验的B超检查专家，根据肿块B超特征如囊性、囊实性、有无结节或乳头、血流状况、囊液密度等，判断肿瘤的性质的准确性也比较高，有的甚至能估计出肿瘤的类型。另外，经阴道的腔内超声检查也可提高准确性。 因此，有学者提出了预测附件肿瘤恶性的危险指数（risk of malignancy index, RMI)： RMI= CA125值 X 超声检查结果的赋值 X 月经状况的赋值 超声检查赋值：超声发现实性成分、多囊、双侧、腹水、有转移可能的征象等， 3分；无以上情况，1分。 月经状况的赋值：绝经前，1分；绝经后，2分。 在一组137例有附件肿物并手术切除病理检查的研究中，良性肿瘤的CA125中位值为32.36u/ml，恶性肿瘤的CA125中位值为56.57u/ml。良性肿瘤的RMI中位值为55.64，恶性肿瘤的RMI中位值为1113。还有研究者采用CA125检查结合B超、CA125检查结合月经状况及其他肿瘤标志物相结合等方法提高其判断良恶性的准确性。三，CA125在卵巢治疗过程的意义对治疗前CA125升高的卵巢癌患者，治疗过程中监测CA125的变化情况十分重要，CA125在手术或化疗后明显下降说明治疗有效，如果下降缓慢或不下降甚至反而升高说明化疗方案的效果不好，需要更换治疗方案，如果更换方案后仍然升高，则有可能是耐药型卵巢癌，这类患者治疗效果很差，预后不好，生存率低。一般CA125水平与肿瘤状况相对应，升高说明肿瘤增大，进展，当然也有部分患者，CA125变化不明显而肿瘤明显长大的情况。卵巢癌患者术后化疗一般需要6-8个疗程，或者化疗至CA125水平降至正常后至少化疗3-4个疗程。 四，CA125在卵巢癌治疗后随诊的意义随诊中CA125升高是早期复发的征兆，有的甚至在临床发现复发前4-5个月，CA125就开始升高，有人认为，在正常范围内CA125增加10u/ml或成倍的升高，强烈提示肿瘤复发。有研究发现，CA125升高至正常值上限的2倍，预测复发的敏感性为84%，假阳性小于2%。CA125水平高于其本身的2倍，提示肿瘤进展的敏感性达94%，特异性几达100%。FIGO提出的复发标准为：两次检测CA125水平，在治疗后降至正常的患者，升高至正常值的2倍及以上，治疗后CA125水平未降至正常者，升高至基值的2倍及以上，患者治疗前CA125水平正常者，随诊中两次CA125的水平超过正常值的2倍及以上。美国学者主张，在停止化疗后头3年内，每2-3个月监测一次CA125，3-5年时每6个月监测一次，5年后可一年监测一次。发现CA125升高，怀疑复发，需进一步检查如仔细查体、CT、PET/CT、骨扫描等。

到目前为止共在核心期刊（以中华系列杂志为主）发表论文20余篇，现将部分论文题录介绍如下，有兴趣的朋友可到网上查阅。 1，子宫颈鳞状细胞癌复发患者血清鳞状细胞癌抗原监测的意义 中华妇产科杂志 2008，43（1）：13-17.2，子宫内膜和卵巢双原发癌43例临床与预后分析 中华肿瘤杂志 2008，30：690-694 3，低度恶性子宫内膜间质肉瘤41例临床分析 中华肿瘤杂志 2007，29：74-78 4，88例卵巢透明细胞癌临床及预后分析 中华肿瘤杂志 2007，29：784-788 5，子宫交界性平滑肌瘤131例分析 中华肿瘤杂志 2005，27：698-700 6，复发性子宫交界性平滑肌瘤25例临床分析 中华妇产科杂志 2005，703-704 7，子宫颈癌放疗后宫腔积液151例临床分析 中华放射肿瘤学杂志 2007，16：451-454 8，子宫颈癌放疗后子宫体恶性肿瘤47例临床分析 中华放射肿瘤学杂志 2007，16：121-124 9，子宫内膜癌IIIA期单纯细胞学阳性术后辅助治疗的意义 中国肿瘤临床 2007，34：822-825 10，宫颈癌复发肿瘤适形照射联合化疗30例临床观察 中国肿瘤临床 2006，33：96-101 11，特殊类型子宫内膜癌的临床特点实用肿瘤杂志 2008，23：142-147 12，子宫颈肉瘤21例临床分析 实用癌症杂志 2006，21：495-498 13，Synchronous primary cancers of the endometrium and ovary: review of 43 cases. Chinese-German Journal of Clinical Oncology 2009,8:95-99. 14，子宫颈转移癌19例临床分析中华妇产科杂志 1997，32：678-681. 15，宫颈腺癌363例分析 中华肿瘤杂志 1995，17：149-151. 16，子宫颈癌卵巢转移17例分析 中华妇产科杂志 1996，31：305-307 17，Adnocarcinoma of the cervix (A report of 363 cases) Chinese Journal of Cancer Reserch 1996,8:113-115. 18，宫颈癌年轻患者的卵巢处理 当代肿瘤学杂志 1995，2：228-230. 19，妇科肿瘤腔内治疗的剂量率效应 国外医学妇产科学分册 1994，21：225-228. 20，子宫颈癌的化学治疗 国外医学妇产科学分册 1998，25：32-35. 21，宫颈腺癌转移或复发63例分析 实用肿瘤学杂志 1995，9：15-16. 22，宫颈癌骨转移144例分析 实用妇产科杂志 1994，10：249-250.

随着人们研究发现了HPV感染与宫颈癌的关系，HPV感染受到越来越多的关注，甚至被认为是预防宫颈癌发生的重要发现。但是，普通人或患者朋友并不十分了解HPV，造成心理恐慌，形成较大的心理负担。为使大家有个正确的认识，现简要介绍一些有关HPV的知识，供大家参考： 一，什么是HPVs HPVs（The human papilloma viruses) 是一种伴随人类很久的双链DNA小病毒，到目前为止已发现约130余种不同基因类型。该病毒主要感染皮肤或粘膜，因此也分为三类：1）主要感染皮肤的HPVs，有1、4、5、8、41、48、60、63、65等基因型，这类HPVs在皮肤、扁平疣中可检测出，在一部分器官移植术后需长期服用免疫抑制药物或肿瘤患者等免疫功能低下人群的皮肤中也能检测出病毒的存在。2）主要感染粘膜的HPVs包括6、11、13、44、55、16、31、33、52、58、67、18、39、45、59、68、70、26、51、69、30、53、56、66、32、42、34、64、73、54等。这类病毒可在男女生殖道、肛门等良恶性肿瘤中检测出病毒的存在，也可在口腔、咽、喉、食管等部位检测出病毒的存在，目前发现与恶性肿瘤有关的主要是这类病毒。3）在皮肤和粘膜均可发现感染的HPVs有2、3、7、10、27、28、29、40、43、57、61、62等基因型，它们与恶性肿瘤的关系还不明了。临床上常见的乳头瘤或生殖湿疣，90%是HPV6和11型感染。总体上根据其与肿瘤的关系，分为低危型及高危型。生殖道癌前病变或浸润癌常与高危HPVs如16、18、31、45、53等型有关，目前发现超过35型这样的病毒与生殖肿瘤有关；而很少与低危型如6、11等型有关系。 二，HPV感染 HPVs感染主要通过“皮肤-皮肤”、“粘膜-粘膜”接触传染，因此，性传播是其主要的传播方式。男女均可受到感染，同时成为病毒携带者、传播者、感染者，人们发现初次性生活早、性伴侣多、与高危人群性接触等感染HPVs的风险大，男性使用避孕套虽不能完全避免，但可明显降低感染风险。大多数HPV感染范围比较广，可在女性的宫颈、阴道、外阴及男性的阴囊、包皮、阴茎的皮肤中检测HPV病毒。国外研究发现最高有40%的有性生活的女性存在亚临床的HPV感染，年龄超过30岁者，感染率在5-10%。估计约50%的妇女在初次性生活后4年内发生HPVs感染。母婴垂直传播不常见，但也有婴儿通过母婴传播发生呼吸道乳头状瘤病的情况。高危型HPVs感染的半数生存期为8-10个月，低危型HPVs感染的半数生存期约为高危性的一半，感染后对同型HPV病毒有一定的免疫力，少部分对其他型有一定程度的免疫保护。 三，HPV感染后病毒的清除 绝大多数HPVs感染的患者，在1-2年内，通过自身细胞介导的免疫功能使病毒清除或受到抑制。少部分（10%）高危型HPVs感染可持续数年，这可能与癌前病变有关，以HPV16型最常见，持续时间越长，发生癌前病变的风险越高。国外一个10年随访的资料显示，病毒清除后，同型的HPV可能再次出现，是再次感染或者是前次感染清除不彻底，使部分病毒潜伏在体内？目前还不清楚。 四，HPV与宫颈癌 国外流行病学及临床研究发现：某些宫颈浸润癌100%可检出HPV的DNA，以HPVs16、18、31、45型最常见；在高级别的癌前病变（CINII—CINIII）HPV的DNA的检出率在70-90%，CINI中检出率在20-50%，在非典型细胞ASCUS、AGUS的检出率接近50%。一般认为，从HPV感染到癌前病变数年甚至十年以上，但最近的研究发现，这个时间可能很短，在5年以内，通过HPV检测的筛查可能早期发现癌前病变。HPV16型危险最高，在感染后3-5年有40%的女性发现癌前病变。合并多种类型的HPV较单一类型HPV感染发生癌前病变的风险更高。 五，HPV感染的预防 因为发现高危型PHVs感染与宫颈癌前病变、宫颈浸润癌有密切关系，预防HPV感染可能预防或减少宫颈癌的发生。采用不含病毒DNA的HPV L1的病毒样颗粒（仅有可产生抗原作用的蛋白质而没有可引起基因改变的DNA）作为疫苗，注射后人体可产生抗体，对同型的HPV病毒有免疫保护作用。但它只对未感染者有保护作用，对已感染者无明显的治疗作用。目前国外有两种HPV疫苗，一种为默克公司的“Gardasil”，它是对HPV16、18、6、11型有效的四价疫苗；另一种为葛兰素史克公司的“Cervarix”，它是HPV16、18型二价疫苗。免疫对象国外一般对9-14岁初次性生活以前的女孩。国内正在进行相关的研究，还未正式进入临床。另外，对已感染HPV的患者，使用干扰素、白介素进行抗病毒治疗，部分人HPV检测可转为阴性。

2）腔内照射 腔内治疗包括阴道容器腔内照射（阴道柱状容器、阴道盒状容器、卵园球状容器）、组织间插植的针状容器及宫腔内治疗的管状容器。目前均采用后装治疗技术，就是先放置治疗容器，然后通过电脑自动控制放入放射源（常为铱-192），控制放射源的运动方式及时间达到治疗所需的剂量及剂量分布。阴道容器及组织间插植主要以消除局部肿瘤为目的，宫腔内照射则需要达到一定的治疗总剂量，宫颈癌一般要求A点总剂量在35~45Gy。放射治疗强调个体化原则，不同患者的总剂量及剂量分布、照射方式均有所不同，对治疗医生要求很高，并不是仅仅会手术操作放管那样简单，是导致治疗效果、治疗并发症存在明显差异的所在。建议患者朋友到有经验的医院找有经验的医师进行治疗。再次强调在放射治疗中及治疗后进行阴道冲洗的重要性，避免阴道、宫颈粘连，导致宫腔积液。同时注意饮食清淡，不要进食辛辣刺激的食物，注意避免或减轻放射性直肠炎、放射性膀胱炎。 3）术后辅助放疗 主要用于术后高危患者的辅助治疗，治疗指针如前述。一般采用体外照射，DT40~45Gy；对阴道切除不充分者，也可给予阴道内照射（腔内后装）。经济条件好的患者也可选择体外适形调强放疗，但费用高、目前需自费。常采用放化疗同步进行。 4）复发患者的放射治疗 复发患者的放射治疗与初次治疗方式有关，手术后复发患者首选放疗，而放疗后复发的患者，由于正常组织的终身耐受剂量有限，再次放疗的剂量不能充分给予，影响治疗效果，并可产生严重的并发症。可选择适形调强放疗，可提高照射剂量、减少周围正常组织受量，减少并发症的发生几率。对原照射野外的复发病灶效果不错。一般放化疗同步进行。复发患者的治疗比较困难，对经治医师的技术水平要求高，患者朋友应到专科医院有经验的医生进行诊治。 8，宫颈癌的化疗 1）术前新辅助化疗 主要用于宫颈癌局部肿瘤大的IB期患者，术前化疗缩小肿瘤，为手术创造条件。常用的方案有PIB、PVB等方案，根据笔者的经验，紫杉醇联合铂类化疗的新辅助化疗，效果优于前二者。 2）同步放化疗 根据研究发现，化疗联合放疗的治疗效果优于单纯化疗，放化疗是中晚期宫颈癌的标准治疗方案。常用的化疗方案为5-Fu联合顺铂，最近国内外研究发现，紫杉醇联合铂类进行同步放化疗的效果不错，特别是对低分化、腺癌等高危患者，值得期待。由于是放化疗同时进行，对患者的身体、体质要求高，一定要注意加强营养，争取按时按计划完成治疗。 3）术后辅助化疗 常与术后辅助放疗同步进行，对术后病理有低分化、脉管瘤栓等全身转移风险的患者，术后化疗有意义。常用的方案有紫杉醇联合铂类、PIB、PVB等。 4）晚期或复发患者的化疗 联合化疗优于单药化疗。联合化疗中，过去常用PIB、PVB、健择联合铂类等方案，但治疗效果并不满意，对患者总的生存时间无明显改善，现在国内外的研究热点是紫杉醇联合铂类的化疗，从目前报道的结果及笔者的经验看，优于前述的治疗，但还需要进一步观察研究，但值得期待。9，生物靶向治疗 主要用于复发宫颈癌的治疗，一般与化疗相结合。从目前国外报道看，效果并不乐观，国内的报道不多，从本院的经验看效果也不满意。这类治疗费用昂贵，患者朋友应根据自己的经济条件慎重选择。八，复发宫颈癌的治疗 复发患者的治疗效果差，多采用姑息性综合治疗，减轻患者痛苦、提高生活质量、延长存活时间是治疗的最终目标。常用的治疗方法见上述。对特殊的患者，在严格掌握治疗指针的情况下，可选择单一复发病灶切除、术中放射治疗、盆腔脏器去除术等特殊的治疗方法。总体上讲，紫杉醇联合化疗及生物靶向治疗是目前对复发患者治疗的研究热点与重点。九，宫颈癌的预后 宫颈癌的预后与临床分期、肿瘤的病理类型、有无淋巴结转移等因素有关。要获得理想的治疗效果与恰当的规范化治疗也密切相关，特别是要严格控制手术指针，不适合手术的患者，勉强手术的治疗效果绝对差于放化疗的治疗效果，要避免不充分手术靠术后的补充治疗进行补救的治疗方法，宫颈癌不适合“减瘤术”！部分医院及个别医生出于各种目的，过度强调手术是不可取的，建议患者朋友慎重。恰当的治疗是获得理想治疗效果的前提。

七，宫颈癌的治疗 手术、放疗、化疗、生物靶向治疗及综合治疗是肿瘤的主要治疗方法，但要根据肿瘤早晚及患者具体情况选择恰当的治疗并非易事。总体讲，放疗适合所有宫颈癌患者；手术适合于早期患者，化疗主要用于与放疗相结合、术后辅助治疗、复发宫颈癌患者的治疗；靶向治疗目前还处于探索阶段，主要用于晚期或复发宫颈癌的治疗；综合治疗则是肿瘤治疗的发展方向。同时还要根据患者的一般情况，有无合并症，患者有无生育要求等制定个性化治疗方案。现就各期的治疗原则简要介绍如下: 1,癌前病变 CIN I 密切随诊，至少一年一次TCT检查，如有异常则行阴道镜等进一步检查；合并HPV感染则6个月查一次TCT。 CIN II HPV阴性则密切随诊6-12个月检查一次；HPV阳性则可行LEEP或冷刀锥切。 CIN III或原位癌 有生育要求者行冷刀锥切，如无生育要求或绝经后患者可选择子宫切除，但必须术前仔细阴道镜检查，包括颈管内膜检查，排除浸润癌，最好先行冷刀锥切。 2，I期 IA1期 有生育要切者，冷刀锥切，术后密切随诊；无生育要求，可行全子宫切除，年轻患者可保留双卵巢。 IA2期 次广泛全子宫切除、盆腔淋巴结清扫术或全子宫切除，年轻患者可保留卵巢功能；有生育要求者可行冷刀锥切，术后病理有脉管瘤栓者，可腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术。术后密切随诊。 IB1期 无生育要求者行广泛全子宫切除、盆腔淋巴结清扫术，年轻鳞癌患者可保留卵巢（行卵巢悬吊术），腺癌患者建议切除卵巢；有生育要求者，可行根治性子宫颈切除、盆腔淋巴结清扫术（宫颈肿瘤小于2CM，术前影像检查无淋巴结转移），此手术应严格控制手术指针。 IB2 期 术前新辅助化疗或放疗缩小肿瘤后行根治性全子宫切除、盆腔淋巴结清扫术，年轻患者可行卵巢悬吊术，以保留卵巢功能。腺癌患者建议不保留卵巢。 I期患者如有严重合并症，手术风险大或IB2期肿瘤缩小不明显，手术困难，可选择放射治疗，其效果与手术相当。 3，II期 IIA期 根治性全子宫切除、盆腔淋巴结清扫术。是否保留卵巢与前述相同。4，IIB期及以上患者 放化疗。虽然国内外有研究对IIB患者先行新辅助化疗，然后行根治性手术，但此种治疗方式并未获得广泛支持，未取得共识，治疗效果并不满意。我院严格控制手术指针，IIB期患者进行放化疗。 5，宫颈癌术后辅助治疗 1）术后辅助放化疗的绝对指针：淋巴结转移、切缘不净、深肌层浸润。 2）其他危险因素：原发肿瘤大（IB2）、低分化、脉管瘤栓、腺癌等，可考虑适当的辅助治疗。 6，其他原因手术切除子宫后发现宫颈癌的患者 1）补充手术 盆腔淋巴结清扫、宫旁及阴道残端补充切除，术后放化疗。 2）直接放化疗。 7，宫颈癌的放射治疗 放射治疗适合所有宫颈癌患者，治疗效果与同期别患者（1~IIA期）手术治疗的效果相当；是IIB期及以上患者是放化疗的绝对指针。但放疗会损伤卵巢功能，放疗后患者阴道粘膜萎缩、狭窄，影响年轻患者的生活质量，早期患者，能手术者可首选手术，另外，宫颈腺癌对放疗不敏感，能手术者首选手术；目前对晚期不适合行根治性手术的患者，可在放疗前腹腔镜下行卵巢悬吊术，以保留卵巢功能；对影像学检查发现淋巴结转移者，可先行腹膜外淋巴结清扫术，术后行放化疗。 需要指出的是，除了原位癌及IA期患者可单纯腔内放疗外，其他患者均应外照射+腔内照射。特别强调，单纯体外照射，无论何种照射技术，均不能治愈宫颈癌。 研究发现，放疗同步联合化疗的治疗效果优于单纯放疗，因此，同步放化疗是标准的治疗方案。 1）体外照射 主要针对宫旁、盆腔淋巴结部位。照射野多采用前后对穿或BOX野，最好在模拟机下定位设野。一般为加速器产生的6~10MV X线，少数医院尚在用CO-60 治疗机，一周5次，每次DT 180~200cGy。后期同时进行腔内照射。目前适形调强放疗用于初治宫颈癌的外照射还处于研究探索阶段，需慎重。整个放疗过程及放疗后均需阴道冲洗。（待续）