美国全部泌尿结石中,尿酸结石所占比例还不到10%。在全球某些地区,即一些中东国家,其发病率稍高;原因还不很清楚,季节和遗传因素可能起一定的作用。容易形成尿酸结石的哺乳类动物只有人类和达尔马提亚猎犬。对绝大多数哺乳类动物来讲,尿酸作为嘌呤代谢的一种主要的终结产物,由肝脏的尿酸酶将其分解为水溶形式(尿酸不溶于水)。人类却缺少这种酶。达尔马提亚猎犬虽然含有这种酶,但由于近曲肾小管对尿酸的重吸收少,使得大量尿酸排入尿中。正常代谢情况下,尿酸由肾小球滤过,并由近曲肾小管上皮迅速吸收。尿酸在远曲肾小管被主动分泌,而不是进入再循环和在肝脏内被进一步分解。它最终以两种存在:一种是非常不易溶解的非电离形式,另一种是尿酸盐,它的溶解度几乎是前者的20倍。尿中非电离形式的尿酸所占的比例,反映了尿酸的pKa值和尿液的pH值的大小。尿酸的pKa值大约为5.5。这意味着当尿液的pH值为5.5时,恰好有一半的尿酸以不溶解的非电离的形式存在。而人类在正常情况下所排泄的尿液,与血清相比是呈酸性的(正常尿液的pH值为6-7),这正好高于尿酸的pKa值,因此不会出现过饱和及结晶现象。当尿液变得越来越酸时,尿酸则越来越多地以非溶解的形式存在,结晶现象就出现了。举例来说,当尿液的pH值为5时,每升尿液中只要含60mg尿酸即可出现沉淀。然而,一个人平均每天要排泄400mg尿酸,这就需要每天的尿量要超过6升,才能避免结晶的发生!同样地,当pH值为6时,只有当每升尿液中含有220mg尿酸时才可出现尿液饱和。剩下的离子形式的尿酸盐,则与钾和钠发生反应,形成尿酸盐。尿酸钾比尿酸钠更易溶,因此,尿液中钠浓度升高不利于溶解,而钾浓度升高则有利于溶解。其他因素对尿酸结石的形成亦有影响。正常人餐后尿液的pH值升高已得到证实。有证据显示,患尿酸结石倾向的人无法碱化尿液。低尿量确实能使尿液呈过饱和状态,酸性尿且尿量过少的人则具有更高的发病率。这样的病人包括有重症肠道炎症疾病或已行回肠造口术者,其结肠正常的水和碳酸氢盐的重吸收机制无法起作用。尿酸结石病可分为四种类型。第一类为合并血尿酸升高的疾病,包括原发性痛风和其他代谢性疾病,如Lesch-Nyhan综合征。约四分之一的痛风病人有尿酸结石。细胞更新率增快的病人(如骨髓组织增殖性疾病或正在接受化疗的病人),由于细胞崩溃时释放大量的嘌呤,也容易出现高尿酸血症。第二类见于那些易出现脱水的病人(如慢性腹泻、溃疡性结肠炎、严重的放射性直肠结肠炎或已行回肠造口术的病人)。第三类包括有高尿酸尿症但血尿酸不升高的病人。高尿酸尿症是指男性尿中24小时尿酸的排泄量超过800mg,女性超过750mg而言的。某些药物,如噻嗪类利尿药,可增加尿酸的排泄量,从而导致结石形成。第四类病人尽管有结石形成,但血清尿酸却正常,而且亦无高尿酸尿症。这类病人的尿液都呈典型的持续酸性,被称为特发性尿酸结石病。尿酸结石通常可出现典型的肾绞痛症状。纯尿酸结石在x线平片上是透光的。然而,当结石覆有含钙外壳或结石体积非常大时,可呈现某种程度的浑浊化。尿酸结石在排泄性和逆行性肾盂造影上表现为透光的充盈缺损,因此,必须与肿瘤、血凝块和坏死腐烂的肾乳头相鉴别。近来CT较常应用于可疑的尿石症病人。结合临床所见,如在尿路中发现低于骨骼或典型的含钙结石的较高密度影,则可考虑为尿酸结石。因此当平片上无钙化影时,CT扫描是有帮助的。综合典型的肾绞痛、酸性尿液及上述的放射学表现,完全有理由明确诊断尿酸结石。尿酸结石应以保守治疗为主,包括增加尿量和碱化尿液。除非必须早期手术的情况以外,其他所有病人均应首先采用保守治疗。手术适用于那些药物治疗无效的病人。应鼓励病人大量饮水(每天至少64盎司),以保证每天的尿量达到3升。可以通过多种方法碱化尿液。每天给予碳酸氢钠50-100mEq,是相当经济的手段。应保持尿液pH值在7.0-7.5。也给枸橼酸钾15 mEq,每天三~四次。该方法尤其适用于肾功能正常的病人,这是因为枸橼酸钾较钠盐更易溶解。经静脉碱化尿液有时是必要的,特别是当病人不能耐受口服制剂时。此外,应警告病人避免使尿液过于碱化,因为过于碱化的尿液可以导致磷酸钙结石沉淀。对于有高尿酸血症的病人,应限制富含嘌呤的食物(例如红色肉类和鸡肉)的摄入。另外,应给予别嘌呤醇。别嘌呤醇是一种黄嘌呤氧化酶抑制剂,在嘌呤代谢中可抑制尿酸的合成。最后,如上述方法均无效,还可建议病人采用器械操作取石,这些技术包括内腔镜取石和体外碎石术。这些结石通常为尿酸和钙的混合结石,故而对保守疗法无效。
男性不育症的诊断根据《世界卫生组织关于不育症夫妇标准化检测和诊断手册》及WHO男性不育诊断程序表,男性不育病因诊断可分为16类。1. 性功能障碍 包括阳痿、性交过频或过少、不射精、早泄(包括因解剖异常,如尿道下裂而使精液不能排入阴道)、逆行射精(精液不排出体外而逆行进入膀胱,这些病人收集性交后的尿液检查可发现活精子)。2.根据精子和精浆检查来确定诊断(1)男性免疫性不育:50%活动精子有抗精子抗体包裹,这类病人须做其他辅助检查。(2)不明原因不育:性功能正常,精子和精浆检查正常。(3)单纯精浆异常:这类病人未发现有附属性腺感染或其他病变,单纯精浆异常引起不育的意义尚不清楚。3. 具有肯定病因的男性不育病因分类 具有影响男性生殖的肯定病因而精液检查又属无精子症或精子和/或精浆异常者。(1)医源性因素:由于药物或手术等医疗的原因造成精子异常。(2)全身性原因:具有全身性疾病、酗酒、吸毒、环境因素,近期高热或纤毛不动综合征(精子活力差,伴有慢性上呼吸道疾病等病史)。(3)先天性异常:包括隐睾,或细胞核型分析异常引起精子异常,以及由于先天性精囊和/或输精管道发育不全引起的无精子症,以及其他影响生育能力的先天性疾病。(4)后天性睾丸损害:如腮腺炎引起睾丸炎或其他引起睾丸损害因素造成睾丸萎缩、睾丸体积<15ml,同时出现精子异常者。(5)精索静脉曲张,同时伴有精子和/或精浆异常造成不育如有精索静脉曲张而精液分析正常者则应按不明原因不育分类。(6)男性附属性腺感染不育:如果患者有少精子症、弱精子症或畸形精子增多症且具备下列标准时,可诊断。①病史和体征:尿路感染的病史;及/或附睾炎病史;及/或附睾检查发现增厚或触痛;及/或输精管增粗;及/或肛门检查异常。②前列腺液检查:前列腺按摩液异常;及/或前列腺按摩后尿液异常。③精液检查表现为:白细胞>1×106/ml;及/或精液培养出现致病菌显著生长;及/或精液检查出现外观异常;及/或黏度和/或pH和/或生化检查异常。具备以上各项检查,且存在下列任何组合,可诊断为男性附属性腺感染不育:前列腺炎的病史或体征;或精液检查异常的病史或体征;或前列腺炎表现伴随射精精液异常;或在每份精液检查中至少两种异常。也就是:①和②中之一;①和③中之一;或②和③中之一;或在每次射精时存在③中之二。(7)内分泌原因:可能有性腺功能低下的体征,血性激素测定FSH正常,而睾酮低或PRL测定反复增高。这些病例须进一步检查以明确诊断,如视野、蝶鞍扫描、LHRH、TRH等。4.其他 没有查出肯定的病因而仅仅出现精液检查异常的,如少精子症、弱精子症、畸形精子增多症或无精子症,按下列标准诊断。(1)特发性少精子症:有精子而精子密度<20×106/ml。(2)特发性弱精子症:精子密度正常而快速前向运动的精子<25%。(3)特发性畸形精子症:精子密度和活力正常,但精子头部正常形态<30%。(4)梗阻性无精子症:精液检查无精子,而睾丸活检证明曲细精管有精子发生,若不做睾丸活检则可凭睾丸体积正常(总体积≥30ml)而FSH也正常来做出初步诊断。(5)特发性无精子症:没有查明原因而精液中无精子,同时伴有睾丸体积缩小(睾丸总体积<30ml)、FSH增高,或做睾丸活检证实曲细精管无精子发生。第二节 男性不育的病因男性不育是由一种或多种病因或环境等因素干扰影响到生殖生理活动的一个环境或几个环节造成的临床结果,而且约40%以上的不育男子精液检查异常,但却找不到确切病因,有些病例长期不育,但常规精液检查正常。因此,对男性不育的病因分类,根据诊断和治疗选择的需要,曾采用各种不同方法。
男科学作为一门研究男性生殖系统结构、功能及其生理和病理过程的学科,与其它学科的发展的一样,都是在人类社会自身的发展和进步的基础上,经历了一个漫长的从最初萌芽到逐渐成熟的探索过程。人们对男性的研究远不及女性,众所周知,专门研究女性的学科——妇产科学,已经有百余年的历史了,但是专门研究男性的学科——男科学,却迟迟没有独立地分离出来,形成一个专门学科。中国古代医学史料中很早就有有关“男科”的内容,早在2000多年前春秋战国时期的医学著作《黄帝内经》中即有“男子二八,肾气盛,天癸至,精气溢泻,阴阳和,故能有子……七八,天癸竭,精少,肾气衰,形体皆极”的记载(《黄帝内经素问·上古天真论》),并明确提出“两精相合,构成胎孕”的论断。在当时的历史条件下,有如此细致的观察和精确的描述是十分了不起的。宋代岳甫嘉的《男科全编》(公元960-1270),惜已失传。清代傅青的《男科》一书,也因其内容甚简而未能流传。在公元前二世纪的西方,古希腊著名科学家、哲学家Aristotle(公元前384~322年)在其著作中也对男性生殖器官的解剖结构和生理功能进行了描述。长期以来“唯精学说”和“唯卵学说”一直是生殖医学研究中争论的基本问题。直到1677年荷兰学者Leeuwenhoek利用刚刚发明不久的显微镜第一次观察到了男性生殖细胞——精子,这一报告震惊了当时的科学界,使男性生殖研究发生了一次从宏观到微观的历史性飞跃,进入了一个崭新的历史阶段。此后,法、英、德、比等国的生物学家相继开展了对精子的发生及受精过程的研究。但由于当时科学手段尚不发达,而男子的精子产生和成熟过程又相当复杂,因此,在历时300年的漫长过程中,人们对精子的认识仍无突破性的进展。17世纪时,荷兰科学家斯瓦姆默丹作理论推定:生殖细胞内含有由微型化器官构成的成体缩影,发育过程只不过是其逐渐长大而已。1695年,另一位荷兰学者哈茨奥克根据这一推定而画出了“精子里的小人”,至今还能在一些中外遗传学教科书中见到。这种“预成论”一直盛行到18世纪。人们在光学理论上很容易证明他们所声称观察到的结构其精细程度远远超过了显微镜的分辨力, 是绝对不可能的。同时,它与胚胎学的观察也完全不符:胚胎发育并不是结构已经完整的各个微型化器官的逐渐长大,而是成体结构逐渐从无到有,从简单到复杂的过程。18世纪德国胚胎学家沃尔弗用实验证明鸡的卵内根本不可能有“预成的”鸡的缩影。1775年Spallanzani利用狗进行了人工授精的研究,首次证实了精子是使卵子受精的因子,证实生殖生理“精卵结合学说”,这个实验是男性学的雏形,也是人工受精的先驱,对生殖医学的发展树立了划时代的里程碑。1849年,德国哥廷根的Arnold A. Berthold (1803-1861)教授第一次明确指出,精子是由睾丸产生的。Berthold还发现切除睾丸可使雄性特征消失,他做了一个有趣的内分泌学实验,这也是有据可查的最早的内分泌学实验之一。Berthold当时在一个动物园做管理员,他发现公鸡的鸡冠是一个依赖于雄激素的器官,当把公鸡去势后,鸡冠会变得萎缩,雄性特征也会逐渐消失,并且丧失对母鸡的兴趣。更为重要的是,他还发现,如果给公鸡服用一种粗制的睾丸提取物(或者重新植入睾丸),去势公鸡的这些改变会得到逆转。因此,Berthold得出以下结论:"The testes acts upon the blood, and the blood acts upon the whole organism."(睾丸对血液有影响,而血液又对整个机体起作用)从而第一次揭示了睾丸的内分泌功能。Franz von Leydig教授(1821-1908,德国解剖学家)发现在睾丸曲细精管之间的间隙内有一些细胞群,这些细胞可以分泌雄激素,根据这些细胞所在的位置,将其称为“间质细胞”,后人也称其为Leydig细胞。这无疑对研究睾丸的内分泌功能是一个巨大的促进。这两件惊人的发现使人们步入了男性生殖领域的腹地,为揭示男性生殖的细胞和分子机理打开了大门,构成了近代研究男科学的理论基础。 进入二十世纪后,在科学技术发展的同时,生殖医学的研究亦得到了迅速的发展,尤其是生殖生理的研究日趋深入,重大研究成果几乎每10年均有出现:第一个10年内,Regaud等明确地提出了精子生成周期的概念。1920年Smith阐明了脑垂体分泌激素调节和控制睾丸的发生、发育及生理功能。30年代,Greep首次提出了睾丸受两种促性腺激素即卵泡刺激素(follicle stimulating hormone,FSH)和黄体生成素(luteinizing hormone,LH)的调节、控制的学说;1930年,Aschheim和Zondek提出垂体内可能存在两种促性腺激素,即脑垂体产生的FSH促使睾丸产生精子;LH促使睾丸产生雄激素,以维持男子的性功能、生殖功能和第二性征。 1935年,Ernst Laquer等成功地从牛睾丸中直接分离出一种新的物质——纯的结晶型雄性激素,命名为睾酮(Testosterone),并弄清了它的结构式。低促性腺型性腺机能低下(hypogonadotropic hypogonadism)是由于下丘脑促性腺激素释放激素(gonadotropin releasing hormone, GnRH)分泌障碍,使脑垂体分泌的FSH和LH的量明显减少,从而引起睾丸发育不良,生精功能和雄激素分泌功能均出现障碍,同时出现第二性征发育不良的表现。通过雄激素补充治疗可有效改善第二性征的发育。二十世纪50年代,生殖生物学的基础研究开始过渡到临床研究。人们将从动物实验中所获得的理论应用于临床,睾丸活检技术正式用于人睾丸功能失调的检查并获得成功。Nelson发表了对男性不育患者睾丸和输精管的病理研究结果,并按其镜下特征加以分类。Rosen Runge等观察了生殖过程存在的动力学因素,进而产生了评估人精子生成的精确技术。70年代,人们确定了FSH的受体在睾丸支持细胞上,而LH的受体存在于睾丸间质细胞内,确定了促性腺激素作用的细胞位置,并最终完成了促性腺激素作用机理的理论研究工作。男科学(Andrology)这一学科名称起源于希腊文雄性(andros)和科学(logy)两词的合称,意思是研究男性的科学。1951年德国妇科教授Harald Siebker 首次引用了这一名词。1969年,由西班牙的Puigvert和Poment以及阿根廷的Maneini三位医师创立了国际男科学协会,同年不久世界上第一本男科学的专业杂志“Andrologie”在联邦德国创刊;联邦德国的Carl Schirren教授编著的第一部男科学专著《实用男科学》也相继出版。嗣后,各国的男科学专业委员会、男科学专业研究所和实验室纷纷成立,男科学的专业研究队伍逐渐形成,以往分散于泌尿外科、内分泌科和皮肤科的有关男性疾病的诊断和治疗都统一到男科学的临床工作范畴之中,至此男科学这门新兴的学科经过长期的孕育终于建立起来。1981年国际男科学学会(ISA)正式成立以后大规模的国际男科学会议定期召开。男科学由于具备了一定理论知识和应用技术的基础,并有鲜明的学科特殊性,同时亦有科学发展和医疗实践的需要,这三者的结合,促使男科学作为一门新兴学科不断向前发展。我国男科学是在解放后计划生育工作的推动下发展起来的。1958 年,吴阶平院士在计划生育研究工作中采用输精管精囊内注入醋酸苯汞杀灭残存的精子迅速达到绝育效果,为我国男科学的发展奠定了基础。70年代我国开展的男性口服节育药棉酚的研究揭开我国男科学发展的序幕。1980 年9月我国专家参加了国际男科学协会在新加坡举办的讲习班。1981年8月由卫生部和计划生育委员会在北京组织和举办了“全国首届男科学讲习班”,促进了男科学在全国的发展。1983年起我国陆续出版了《男性计划生育—节育与不育》、《男性学基础》、《实用男性学》、《实用简明男性学》、《中医男科学》、《男性学》、《男性不育》、《生殖医学》等男科学专著。1986 年《男科学杂志》在上海创刊(1998 年更名为《中国男科学杂志》) 。1985 年中华医学会内分泌学会、1990年(1991 年?)泌尿外科学会相继成立男科学学组,1995 年中华医学会男科学学会在北京正式成立,我的导师薛兆英教授任中华男科副主委,郭应禄教授主委。他们使我国具有了较为健全和广泛代表性的男科学学术组织,为今后男科学的发展奠定了基础。20世纪中叶以来,新的技术革命在全球兴起,随诊自然科学的发展和新技术、新材料的出现,推动了各学科的前进,形成了许多新兴的科技领域,人类也进入了科学技术发展的新时代。医学本身也已从生物医学模式转向为生物-心理-社会医学的模式,人们对疾病的发生、发展和转归,疾病与全身各器官系统的相互关系以及各种药物和治疗措施的作用等,都有了更深刻的认识。21世纪生命科学进入了蓬勃发展的新时代,分子生物学的理论和技术已经渗透到医学各个学科的发展之中,男科学作为医学科学发展中的新兴的重要组成部分,必将对全人类的身体健康和生活幸福做出更大的贡献。
九州强如云,八载旱逢春。忽闻国自然,涕泪满衣襟。古今医者道,誓死为病人。杏林何所求,顽疾有知音。
患者疼痛和伴随恶心,呕吐症状是符合肾绞痛的症状。显微镜下血尿认为和尿石症一致。这些表现应高度怀疑是尿路结石引起的梗阻。腹部平片未能显示病理性致密钙化影。然而,只有90%的尿路结石是不透X线的。纯的尿酸结石透光,在腹部平片上将不能显示出来。需要进一步做影像学检查以确诊。 静脉尿路造影已经做为传统的检查手段,用来评估腰痛和可疑的梗阻性结石。该患者没有做静脉尿路造影检查,而静脉尿路造影检查可以证实造影剂延迟排泄、有或无透光的尿酸结石形成的特异性充盈缺损。CT非增强扫描能够较好的显示尿酸结石。所有的泌尿系结石在CT扫描片显示明显的衰减影像,尿酸结石CT衰减值是在300-400范围。 在许多研究机构,螺旋非增强CT扫描正在取代静脉造影作为首次影像学检查评测腰痛原因。在诊断速度方面它具有了显著优势,避免了口服和静脉使用造影剂,结石解剖定位更精确,同时也能为泌尿系以外腹部或盆腔其它部位引起疼痛的疾病定位诊断。CT扫描和静脉尿路造影在决定梗阻是否存在具有相同价值,但CT能更好地证实结石的存在。 诊断尿酸结石时,尿的PH值也是一个关键指标。尿酸是嘌吟主要的终末代谢产物。尿酸结石的形成与未离解的尿酸在尿液中过饱和有关。尿PH值和尿酸浓度是决定尿液过饱和的主要因素。在尿PH低于5.5时,大多数尿酸是不溶解的,呈非解离状态,导致了尿酸结晶和结石形成。尿酸的浓度取决于尿量和尿酸排出量。慢性脱水状态能够导致尿量减少,而增加了由内源性产生和饮食中富含嘌吟食物(例如:肉、家禽、鱼等)导致的尿酸的排出增加。 与其它更常见的结石不同的是尿酸结石能够用药物成功地治疗。提高尿液PH值和通过增加尿量和减低尿酸的排泄来达到减少尿酸浓度是治疗的主要目标。尿液碱化使尿PH达到6.5-7,能够完全通过口服药物,如枸橼酸钾或碳酸氢钠,或静脉输1/6摩尔乳酸盐来完成。全天尿量需达到2升,通过摄取含嘌呤低的食物或使用别嘌呤醇(一种黄嘌呤氧化酶抑制剂)而达到降低尿酸的排出。 偶而也需要外科干预。严重的梗阻,顽固性肾绞痛,合并的感染和肾功能不全均是为引流尿液而采取手术干预的适应症。 该患者CT扫描发现右侧输尿管的远端有一个高密度影,即输尿管结石(见图,箭头)。第二个梗阻体征为同侧肾脏皮质厚度增加。他伴随感染,表现为发热、白血球升高和脓尿。因此,需要逆行插入输尿管支架管降低梗阻肾脏的压力。症状解除的同时,结石也用药物溶解得以治疗。临床精要 1在美国尿酸结石的占所有尿路结石的5-10%;2尿PH值<5.5,有尿酸结石形成的倾向;3纯尿酸结石在腹部平片上是透光的,但无增强CT片尿酸结石密度在300-400范围。4尿酸结石用药物治疗有高的治愈率,提高尿液PH值到6.5-7.0范围和理想的尿量达到每天2升以上通常是治疗的目标。 参考文献:l. Resnick MI: Uric acid stones. In Resnick MI. Kursh ED (eds) :Current Therapy in Genitourinary Surgery, 2nd ed. St. Louis,Mosby, 1992.2. Spirnak JP, Resnick MI: Urinary stones. In Tanagho EA, McAninch JW (eds): Smith's General Urology, 13th ed. Norwalk, CT,APPleton & Lange, 1992.3. Koelliker SL, Cronan JJ :Acute urinary tract obstruction Imaging update.Urol CIin North Am 24(3):57l-582,1997.4. Low RK, Stoller ML: Uric acid-related nephrolithiasis. Urol Clin North Am 24(1): 135-148,1997.
在美国,男性最常见的恶性肿瘤仍是前列腺癌,每年估计有300,000例新发个案。所有被诊断为前列腺癌的男性患者中有接近20%死于此病。在美国男性患者中,前列腺癌的年死亡率为38,000,在与癌相关的死亡中仅次于肺癌。有家族史的患者和非洲裔美国人中的男性是高危人群,发病率较高。嫡系亲属患有前列腺癌的男性发展为前列腺癌的危险性比正常人高出两倍以上。非洲裔美国患者有较高的发病率和死亡率,估计大约有4.3%死于前列腺癌。相比而言,白种美国人只有2.6%。 对于年龄超过50岁以上的所有男性,建议每年进行血PSA和DRE检查。对于高危人群超过40岁就应行筛选检查。一般而言,测量PSA再加上DRE是监测男性前列腺癌最有效的方法。尽管没有任何资料提示检测PSA值能提高男性前列腺癌总的生存率。但是重要的是它所显示的所有新发前列腺癌病例中,60%可接受确切的局部治疗。自从十年前PSA被广泛应用于临床,它已成为肿瘤学中最有用的肿瘤标记物。PSA是一种内源性的血清蛋白酶,主要的由前列腺上皮细胞分泌,较少的由尿道周围腺体分泌。已知的的主要功能是在射精时使凝固的精液液化。绝大部分循环血液的PSA为结合状态,其中较多的与α—1抗糜蛋白酶(一种内源性的血清蛋白酶抑制物)结合,较少的与α—2巨球蛋白结合。体内游离型或非结合型的PSA也存在,但浓度比结合蛋白PSA低(一般<30%)。血浆PSA半衰期约为2.5天,正常范围0—4ng/ml。常规筛选检查时出现单纯PSA升高的鉴别诊断,包括慢性细菌性前列腺炎,医源性或创伤性前列腺操作,良性前列性增生症以及最重要的前列腺癌。进一步的检查包括详细询问病史,了解有关排尿症状,是否有泌尿系感染、前列腺炎或最近的尿道器械操作史。查体应包括仔细的触诊前列腺,明确其大小、对称性、质地、硬度以及触痛。PSA升高的实验室检查还包括详细的尿液分析,尿培养和前列腺按摩液(EPS)查白细胞。如果EPS> 10白细胞/高倍镜,说明目前有前列腺炎,也可由此引起PSA升高。若患者有或被证实曾患有泌尿系感染,则应行前列腺液培养以排除细菌性前列腺炎的可能(见表)。若诊断为细菌性前列腺炎则必须行病原特异性药物治疗,口服氟喹诺酮类28天或TMP—SMX 6周。若细菌培养未显示有病原菌,下一步应经直肠超声引导下(TRUS)行前列腺针吸活检术。
阴茎溃疡鉴别诊断包括:(1)性传播疾病,如:梅毒,软下疳和生殖器疱疹;(2)损伤;(3)癌前病灶:如:阴茎白斑病或龟头炎;4原位癌,例如:Bowen氏病,凯腊增殖性红斑;(5)浸润性癌,多为鳞癌,而基底细胞癌和黑色素瘤罕见。 阴茎恶性病灶不多见,而基本上为鳞状细胞癌。在美国,阴茎鳞状细胞癌占所有癌的0.4%,最近25年来发病率保持稳定。在其它人群中这种病较常见,在印度、非洲、南美洲,阴茎癌占所有恶性肿瘤的15%。 阴茎鳞状细胞癌的病因与身体其它部位的恶性病变病因一样,即慢性刺激所致。特别是卫生条件差和包皮垢参与了阴茎癌的形成过程,包皮内碎垢引起的慢性炎症,可能为恶变的发病机制。为支持这种理论,新生儿作包皮环切术,基本不发生此病。而成年人做包皮环切术对此病并没有免疫力。有一个研究,9%的阴茎癌病人在发展成癌变前做了包皮环切术。感染也可能是此病的病因。人类乳头状病毒DNA从半数阴茎癌人群中分离出来,也显示与其它肿瘤相关。并不惊奇,未行包皮环切、包茎、高龄患者和反复发生性病均可能为发生阴茎癌的危险因素。本病发病率随年龄增长而增加,就诊的平均年龄为60岁。然而患者的发病年龄段宽,病历记载有十几岁的阴茎癌患者。 形态学特征性病变包括外生性和溃疡。外生性病变倾向分化较好,而溃疡性病变更常见,预后较差。溃疡性病变发生率为85%,常合并感染。反复感染的特点是有分泌物和反应性淋巴结病变,这些典型病变促使患者就诊。重要的是炎症淋巴结病变发生率高,60%就诊病人可触及淋巴结,但其中一半活检证明为淋巴结病变。 早期病变常为小肿块或溃疡,最常局限在阴茎。50%病人开始病变位于龟头。其次是包皮,原发在阴茎体的病变占其余部分。60%的病变在就诊时小于2厘米。包茎可能误诊,直到出现出现疼痛、流血,分泌物或引起梗阻时,才做出诊断。由于就诊时表现多样化,所以没有认识到进行组织活检的重要性。临床上需要高度警惕此病。按感染或皮肤病进行经验性治疗时,不应该延误活检。 检查项目应该包括详细的病史和体格检查。注意触诊腹股沟淋巴结的病变。合并感染或出血的溃疡病人可能有白细胞增多症或贫血。通过活检、培养和血清学检查有助于排除其它病因。胸片、骨扫描、腹部和盆腔的CT,有助于评估某些选定病例的远处转移情况。 Buck氏筋膜是阴茎阻挡疾病浸及海绵体和继发血源性播散有效的屏障。只有2%病人首先有血源性传播而没有淋巴结浸润。肺可能是最常见的转移部位,其次是骨、肝和脑。淋巴是最常见的转移途径,开始转移到股骨淋巴结和髂骨淋巴结。引流阴茎的淋巴液存在彼此交通,因此常见于双侧和对侧淋巴结病变。由于溃疡引起的脓毒血症,或癌肿侵蚀股血管造成出血,所以区域淋巴结病变常常是阴茎癌病人死亡原因。 预后与是否有淋巴结转移、肿瘤分期、肿瘤部位、血管受侵蚀情况,(ABO)血型抗原的丢失相关。淋巴结的状况是预测疾病的预后和指导病人的治疗最重要的因素。有多种分期方法,Jackson分期法最常用:I期:原发肿瘤局限于龟头或包皮,其预后好;II期,局部浸润到阴茎海绵体而没有淋巴结转移。I期和II期病人5年生存率为85%。III期临床上有淋巴结转移。IV期肿瘤超出阴茎浸润到邻近结构或发生远处转移。淋巴结转移的患者5年生存率降到50%;远处转移病人生存率更低。肿瘤分级也是发生转移的主要判断指标,低分级患者淋巴结侵润或远处转移的发生率为15%;而分级较高或分级中等的患者淋巴结侵润或远处转移的发生率为40%-80%。阴茎癌患者绝大部分在诊断后5年内死亡。 治疗策略依靠组织学诊断和疾病的扩散程度。治疗最基本的目的是保存器官功能和结构的完整,特别是能直接排尿。对原位癌确诊的病人,可局部用博莱霉素或氟尿嘧啶治疗并严密随访。病变只局限于包皮,单独行包皮环切术足亦。ND-YAG激光可以用于治疗局限病变。 浸润癌主要选择放射治疗和手术切除。手术切除包括阴茎部分切除术和阴茎全切术。部分切除术要求切缘距肿瘤2厘米。阴茎切除术,有10%局部复发的危险性。淋巴结阴性的病人,通常在36个月内,有14%患者淋巴结变为阳性。局部切除龟头和包皮病灶,有25%复发率,特别需要仔细随访。 尽管阴茎癌主要属于外科疾病,放射治疗可以用于局限性低分级的病变。有选择的淋巴结阴性的阴茎癌病人,5年生存率可达到70-80%。由于放射治疗可以避免切除阴茎,具有很大的吸引力,但是局部复发的危险性高3倍。对这些病人,阴茎切除几乎总是有效的补救治疗。由于放疗副作用,如尿道狭窄或放射性坏死,有15%的放疗病人也有必要行补救性阴茎切除术。最后,应当在治疗后做活检,以证实肿瘤根除。 临床上证实淋巴结病变的病人,首要用广谱抗生素治疗4-6周,因为一半以上可触及的肿大淋巴结是反应性或炎症性的。 阴茎海绵体、尿道、血管受累,或高分级的肿瘤病人,具有淋巴结转移的危险性,应该行预防性淋巴结清扫术。持续淋巴结增大的病人也应当行淋巴结切除术。经典的淋巴结清除术包括从缝匠肌外侧到内收肌长端中部;从腹股沟韧带上2厘米至股三角顶点下部这一范围的淋巴结均清除。少数病人手术后可出现皮瓣坏死、脆性水肿和伤口感染。在不影响生存率的情况下,建议小范围切除可以进一步减少这种并发症的发生率。对全身病变有效治疗目前正在探索中。目前最常使用氟尿嘧啶、顺铂和博莱霉素。参考文献:1. Sufrin G, Huben R.Benign and malignaant lesions of the penis.Adult and Pediatric Urology. 1996,pp 197- 2042.2. Adeyosu AB, Thornhill J, Corr J, et al :Prognostic factor insquamous cellcarcinoma of the penis and implications for management.Br J Uro 80(6):937-939,1997.3. Pizzocaro G, Piva L, Bandieramonte G, Tana S: Up-to-date management of carcinoma of the penis,Eur Urol 32(1):5-15,1997.
氯丙咪嗪是第一个用来治疗早泄的三环类抗抑郁剂,由于相关研究较多,氯丙咪嗪已经成为抗抑郁剂治疗早泄疗效判定的一个参考标准。1973年Eaton公开发表了氯丙咪嗪治疗早泄的研究结果:使用氯丙咪嗪30~40 mg/d(最多75mg/d),13名早泄患者只有1名无效。治疗反应在2周到2个月出现,性欲并没有增加。结果证实三环类药物对血清素能系统有明显作用,治疗早泄具有一定的疗效。氯丙咪嗪治疗早泄时的剂量是抗抑郁治疗时的1/5到1/10,所以在治疗早泄时副作用不明显。氯丙咪嗪的主要副作用有口干、便秘、恶心、感觉障碍、睡眠障碍、疲劳及颜面潮红。针对上述副作用及停药后复发率较高等缺点,堵怀庆等提出氯丙咪嗪治疗早泄量以口服25~50mg为佳,提倡一律以25mg开始,因为副作用与剂量呈正相关,而日服1次已达满意疗效,并建议氯丙咪嗪配合行为疗法,可明显降低停药后复发率。许多SSRI类药物如:氟西汀、舍曲林、帕罗西汀、西酞普兰都在早泄治疗中被广泛使用;目前正在进行三期临床试验的达泊西汀是一个在早泄治疗方面很有前景的一个药物。 SSRIs治疗早泄可能的机制可概括为以下几点:①通过增加血清素能神经传导,并激活5-HT2C受体提高患者的IELT阈值,从而延迟射精;②增加阴茎感觉阈值,降低阴茎高敏感性;③通过治疗早泄引起的抑郁、焦虑,从而阻断二者之间的恶性循环。 局部麻醉剂是早泄药物治疗的选择之一,但在终生型早泄患者中却不太受欢迎。海绵窦内注射血管活性药由于缺乏循证医学的支持,暂不应被推荐用于早泄的治疗。研究显示PDE-5治疗早泄有一定疗效,但也缺乏循证医学证据的支持。尽管SSRIs用于早泄的治疗中有一定的副作用,导致患者不愿长期服用,但仍是目前治疗早泄的最佳方法之一。 联合使用SSRIs和5-HT1A受体拮抗剂能迅速显示射精延迟作用,在研发早泄按需治疗新药方面显示出广阔的前景。若EMEA(欧洲药品评价局)或FDA(美国食品和药品监督管理局)能将达泊西汀批准用于早泄的治疗,将是早泄药物治疗的又一补充。但相比于日服SSRIs的较强射精延迟作用,达泊西汀的作用相对较弱,这将成为限制其在治疗终生型早泄中普遍应用的瓶颈,而这类患者寻求医疗帮助和药物治疗的愿望往往更为强烈。
医学上把性交过度或性交后引起的一组疲劳综合症状称为性交后疲劳综合症。通常持续出现在性交后几分钟或几小时,部分病人主诉在性交后的数天之内,他们什么都干不成,整天昏头昏脑,疲倦乏力。其症状主要有:萎靡不振,无精打采,心不在焉,思维涣散,全身无力,气短心慌,腰酸腿软,两眼无神,头昏目眩,失眠多梦,食欲减退,面色苍白,神态憔悴。导致性交后疲劳的因素分为心理性、生理性和病理性三种。一、生理性疲劳传统的性生活,男性做全身运动,在这种运动发展到高潮时, 呼吸加快, 心率加速, 血压升高。结果必然会加速全身消耗, 诱发躯体疲劳。二、心理性疲劳 性生活既包括男性的体力运动,又包括紧张复杂的脑力活动。高级神经的能量消耗,必然带来心理上的疲劳。不少男性对于性交后出现的疲劳比较担心, 过分紧张焦虑,更易加重性生活疲劳。这种病态心理的人,过分夸大了疲劳的消极作用, 对正常出现的生理性疲劳十分重视,引起自我心理折磨,出现这种恶性循环。对性活动存在惧怕心理,通过禁欲来回避性生活疲劳。而这种心理负担反映出对性的无知。三、病理性疲劳性交后, 某些潜在疾病:如贫血、轻度先天性心脏病、高血钙、低血钾、甲状腺功能低下等症状出现。有些男子在性交后的一周内,整天头昏脑胀, 疲倦乏力。如:肾上腺醛固酮瘤、长期腹泻、服用排钾利尿药、某些类型的周期性瘫痪、甲状腺机能亢进症、甲状腺机能减退症、糖尿病低血糖等症状。另外,有些男性在性生活后,会出现眼睛疲劳、眼眶胀痛、视物模糊、眼睛转动不灵活的现象, 而且持续时间常在几小时甚至数天。如果性生活领繁, 则上述眼睛的不适程度就更严重。由大脑发出的对颅脑神经中就有对分布在眼球或眼眶,直接影响着视力和眼球的活动。同时,视觉的血管通路主要是由颈内动脉和大脑后动脉供应血液当性生活时, 精力和思维高度集中, 神经活动高度紧张, 使大脑细胞出现一时性的疲劳, 影响了支配眼球活动和视力的神经, 从而出现眼晴的疲劳。性生活时, 由于高度紧张导致的血管收缩, 也会使眼部供血减少而加重了眼睛的疲劳。同时, 眼睑部位的皮下组织疏松、无脂肪, 容易癖血和水肿,性生活过于频繁者易于出现眼周发黑或眼睑浮肿的症状。性生活后出现眼睛疲劳时,不必恐惧, 平时注意多休息,安排好性生活的频率,眼睛感疲多数可以自行缓解。如果仍然不缓解,可以做眼保健操, 通过按摩穴位, 消除紧张, 改善眼部的血液循环, 从而缓解眼肌疲劳。性交后头痛的患者常常有神经血管性头痛病史,因性交而诱发。一般来说男性多见。根据性交头痛的临床表现分为以下三种:1.血管性头痛:占70%。在性交动作之前或性欲高峰期出现,速度急骤,程度强烈,局限在前额或后枕部。为爆炸性或搏动性,持续几分钟到几小时;以后转为轻微钝痛,可持续48 小时左右。大约1/4患者有偏头痛的家族史,伴有心悸,偶见精神错乱状态。2.紧张性头痛:占性交头痛的25%左右。发生在性爱的早期,以性高潮期最重。表现为全头性或枕部的钝痛或发紧感,持续几小时至几天。3.低颅压性头痛:占5%左右。患者突然发生头痛,持续2~3 周后自然好转,再次性交又可复发。头痛多位于枕骨下,与体位有明显关系。直立位时头痛加重,并伴有恶心、呕吐。 性交过程中由于性兴奋,头颈部肌肉痉挛,血液循环加快、血压升高,血管出现痉挛而产生痛感,假如有血管狭窄还可出现脑部缺血而引发疼痛。此外,还有些生活因素也可引起性交后头痛,如性交过频、过久、身体过度疲劳、性交环境不佳,空气不流畅,声音嘈杂,也可导致头痛。性生活疲劳是身体的自然现象。性生活疲劳有一个适应过程。正如人们对运动疲劳、劳动疲劳的熟悉、适应及习惯过程一样, 对性生活疲劳也会适应和习惯。传统医学认为性生活后疲劳症患者不应期延长,不应期是指男性性高潮过后的一段时间内生殖器刺激不能再勃起。性生活后精神疲倦, 腰酸手软, 属生理性性疲劳, 经过休息会逐渐恢复。 生理性疲劳常见于伏案工作和静坐的男子, 当他们进行一次长时间剧烈性交后会感到十分疲惫。 选择一种更合理、更省力、更适合自己身体情况的性活动方式,将有助于减少这种症状的发生。四、性交后疲劳综合症的诊断充分了解有关症状的发作和缓解病史,以及相关症状和临床体征。进行一些筛选试验,尤其是在症状发作期。如:糖耐量试验,空腹血糖、醛固酮、血肌苷、血钾、钙和磷、甲状腺素结合蛋白等。凡是性交后才出现的眼睛疲劳、眼眶胀痛、视物模糊、眼睛转动不灵活、萎靡不振,无精打采,心不在焉,思维涣散,全身无力,气短心慌,腰酸腿软,失眠多梦,食欲减退,面色苍白,神态憔悴等一组疲劳综合症,可以诊断为性交后疲劳综合症。一般来说,性交后疲劳只是几分钟或几小时的问题,如果持续时间过久,应当考虑是否加重了原有慢性疾病,还应该除外内分泌或非内分泌性器质性疾病和重症肌无力等疾病。其次,要了解是否存在严重的婚姻矛盾或心理冲突。疲劳有时是回避与妻子的人际冲突,以保证婚姻的持续存在。或者是性活动引起内心冲突以疲劳为借口实际上是心理防卫。性生活持续时间较久、动作过于剧烈、体力消耗较大时,也会出现疲劳持续数天的现象。有些夫妻感情不好,或者妻子常常指责丈夫性要求过频,让男性对性活动产生焦虑、内疚心理,反映在躯体上可能会出现性交后疲劳不适等症状。五、性交后疲劳综合症的治疗有些男性为了在性生活后尽快恢复体力,会立刻睡觉,这也是不可取的。与男性不同,女性的性兴奋感来得慢、去得也慢。男人完事之后就呼呼大睡,会冷落女性,不利于夫妻间的和谐。这种情况下,双方还是应该有一些亲密地接触。之后再平卧休息,静养使全身处于安静而松弛的精神状态。 一刻钟后再去浴室洗澡, 洗澡会使人感觉全身松弛,心情愉快。如果条件允许可以饮少量低度酒,促进人体血液循环和身心放松。如果性交次日后出现头昏、乏力、腰酸背疼等症状, 说明性生活可能过度,最好减少性交次数来,恢复体力。否则, 长期下去, 可能会导致性抑制, 严重者可出现勃起功能障碍。如经常有腰酸背疼、头昏、乏为等肾虚症状,可在医生指导下适当补肾壮阳。适当参加体育活动,可以改善性交后疲劳不适等症状。一般来说, 性爱频率应为自我身体感觉为原则, 如性爱后有明显的疲劳、腰酸腿疼的感觉, 说明有些过度, 应适当控制, 如一切感觉良好, 就没什么大的问题。根据文献报道:30岁以前, 每周3到4次,30到40岁,每周2到3次,40岁到50岁, 每周1到2次,50岁到60岁, 每周1次或每月1到2次;60岁以上,如能保持每月1次, 有利于身体健康。性生活之后感到眼睛疲劳不适、眼珠酸痛。最好在每次性生活后闭目养神,做眼保健操。而且尽量不在性生活后立即看书、上网、看电视。让身体自然放松,不胡思乱想,使交感神经渐渐松弛,副交感神经再次变得活跃。对于性交后疲劳持续存在的患者来说,最重要的是通过锻炼身体、增强体质,克服肥胖和虚弱。病理性疲劳综合症要积极治疗原发病改善身体机能,对于性腺功能低下的中年男性进行睾酮替代治疗, 可以改善其健康水平, 增强性欲与性功能。此外,某些中草药可以明显改善性交后疲劳综合症的症状。(杨建林 郝洪军)
研究发现非那雄胺不宜作为前列腺癌预防。2003年7月(N Eng J Med )NCI研究18,800例发现预防组口服非那雄胺5mg/d。结果:预防组癌变率18.4% (803/4368),对照组癌变率24.4% (1147/4692);预防组比对照组发病风险减少24%。NCI研究发现预防组Cap多为Gleason Score较高 :7、8、9、10。提示非那雄胺不宜作为前列腺癌预防。2003 年Marberger等亦发现睾酮小于3ng/ml者,更易患恶性度高的肿瘤。Prehen采用雄激素防治前列腺癌发现低浓度刺激前列腺细胞增生、癌变;高浓度抑制前列腺细胞生长。建议采用间歇性雌激素治疗、抗雄激素撤除治疗。 目前PSA特异性差,仅25%,出现“PSA恐慌症”。pPSA(precursor PSA ):亦称ProPSA,由前列腺癌细胞分泌,可发现75%的肿瘤,减少59%的不必要活检。 ProPSA/fPSA只减少33%的不必要活检。Catalona发现,年龄小于60岁患者活检PSA标准,当由4.0ng/ml降至2.6ng/ml,则检出率从18% 提高到36%,术后十年存活率明显提高。问题是PSA阈值下降所导致的“过度治疗”是否适合中国男性? 其它特异性检查还包括:基因蛋白组检查,Liotta 等对前列腺癌167例、 BPH 77例 、对照82例进行了研究。发现基因蛋白组检查的敏感度 83%,特异性97%。 上海复旦大学及浙江大学亦有报道DD3mRNA:大于95%高度表达, 敏感度及特异性均高于90%。谷胱甘肽-S-转移酶Pi,尿检DNA Hespin 片断序列及基因表达也有很好的应用前景。 1941年 Huggins首次进行的睾丸切除术是最早的前列腺癌的去势治疗方法。30年后Schally提出药物去势,但容易合并以下并发症:贫血、性欲减退、肌力下降、骨密度降低、易骨折等,而且还容易出现雄激素减少,雄激素依赖性细胞转为非依赖性细胞。 Umekita等在雄激素缺少的培养基中培养LNCaP细胞,2年100代后发现:细胞表面AR增加10倍以上,不因雄激素刺激而增生,反被浓度0.1nmol/L 雄激素所抑制, 制成小鼠肿瘤模型,使用睾酮一周后出现肿瘤大面积坏死和出血。 钟氏体外培养恶性度高的前列腺癌细胞株,用雄激素将其抑制,培养出雄激素抑制型前列腺癌细胞株ARCaP,并证明雄激素依赖性癌细胞在雄激素缺少条件下,可转为雄激素非依赖性癌细胞,最后又可被雄激素所抑制。雄激素非依赖性癌细胞可能与某些细胞因子刺激雄激素受体(AR)有关。 1999年研究人员报道肌肉注射雌激素可以减少合并深静脉血栓、心肌梗塞的机会(Prostate 1999),2年随访900例,无血管栓塞发生。 疗效与双侧睾丸切除、LHRH-A、CAB相近,总死亡率无差异。 前列腺癌的治疗,还采用Zoledronic acid,可以抑制破骨细胞活性,减少骨质吸收;还可以抑制肿瘤VEGF、PDGF,可能减缓癌瘤生长。 COX-II 抑制剂:塞莱昔布(西乐葆)已经被 FDA已经批准治疗前列腺癌。FAP(familial adenomatous polyposis)200-400mg Bid po,可以通过抑制PGE2、抑制Akt 、Bcl-2使细胞凋亡。治疗后裸鼠皮下移植的前列腺癌细胞生长比对照组显著减缓。 雷帕霉素(Rapamycin)是抑制肾移植排斥反应的免疫抑制剂,可抑制PTEN-P13K-Akt-mTOR通路,其靶蛋白为mTOR, 对实体瘤有抑制作用。 艾去适 用于晚期雄激素非依赖性前列腺癌,Pienta 报道治疗3周,加用Etopside 3周, PSA下降超过50%者占69%,T、LH、FSH迅速下降,部分患者存活期达23个月,PSA下降70%。 地塞米松可能与阻断IL-6有关,使用剂量1.5~2.25mg/d。2003年Kyprianou用多沙唑嗪治疗前列腺癌。其机制可能通过Quinazoline途径诱导前列腺癌细胞凋亡。Varambelly(Nature 2002)发现前列腺癌组织中EZH2与转移密切相关,转入EZH2 SiRNA后24-120h内,癌细胞生长的抑制率达80%。