徐建南医生的科普号

随着肺结节检出率越来越高，相信很多人脑袋里都打满了问号，肺结节是什么？肺结节是肺癌嘛？肺结节怎么治疗？你是不是有很多想不明白，越想越焦虑？这篇文章，小编来帮你来回答这些问题！1、什么是肺结节？  肺结节为肺部里影像学表现为直径≤3cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影；如果病灶直径>3cm则称为肺肿块。肺结节根据结节的密度可以分为实性结节和亚实性结节，亚实性肺结节分部分实性肺结节（mGGO）和纯磨玻璃结节(pGGO)。2、什么是肺磨玻璃结节(GGO)？  磨玻璃结节是指CT影像上表现为边界清楚或不清楚的云雾状密度增高影，其增高的密度尚不能掩盖肺里面的血管和支气管。样子看起来像病变的肺部蒙上一层磨砂玻璃，故而叫磨玻璃结节。其中包含有实行成分又有磨玻璃密度的结节为混合磨玻璃结节。3、肺结节跟打疫苗有关嘛？    近期网络上一直热议肺结节跟打了某疫苗有关，其实肺结节发病率并不是最近这三年才开始增多。2018年发布的肺结节诊治中国专家共识就指出无症状的高风险人群筛查中，北美、欧洲及东亚地区肺结节的发病率分别为23%、29%、35.5%，东亚地区发病率35.5%相当于你身边中有三分之一的人有肺结节，10个人中3个有肺结节，这么说就明白身边为什么那么多人有肺结节了吧。现在肺结节发病率高有多方面的原因：1、人们对健康体检越来越重视，以前体检基本是照X片（发现不了小的肺结节），现在普遍用胸部CT，人群体检的比例增多加上CT的普及使得检查出来的肺结节比以往多得多。2、医学技术的进步，以往使用的螺旋CT层厚约为3mm，有些小结节会被漏掉，现在的CT层厚为1mm，理论上说1mm的结节都可以被扫到。另外以往的CT片是人工眼睛去找肺结节，很多小结节人眼发现不了，现在是AI识别阅片，几秒内2-3mm的结节都可以全部被识别出来。3、遗传和基因变异，亚洲人种的肺结节检出率要高很多，这跟基因有一定的关系。当然肺结节还有很多其他的因素，包括人口老龄化、空气污染、油烟等等。    把肺结节归因于某疫苗其实就跟我们把本命年发生的所有不幸事件都归因于本命年一样，是一个伪科学问题。4、为什么会得磨玻璃结节？    很多人查出磨玻璃结节后都会问同样一个问题，我是一个良好市民，无不良嗜好，不抽烟、不喝酒，平时身体没有什么不舒服，为什么我会得肺结节？    肺结节的病因目前来说仍然不明确，现在认为是一个多因素原因造成的，包括吸烟（二手烟）、油烟、空气污染、肺部感染、职业暴露以及其他肺部疾病、遗传和基因变异等等。5、磨玻璃结节为何被高度重视？    华西医院李为民教授在《肺部结节的诊断及处理进展》里指出单纯性磨玻璃样肺结节（pGGN）的恶性比例可达59%～73%，伴有实性成分的GGN（mGGN）恶性比例可高达80%以上。也就是肺结节中磨玻璃结节是恶性的比例更高，而表现为磨玻璃结节的肺癌往往是早期，大部分患者切除后可以达到治愈并长期生存，符合肿瘤的早诊断、早治疗，所肺磨玻璃结节在临床上被高度重视。6、磨玻璃结节都是肺癌吗？   生活中很多人查出肺磨玻璃结节后就惶惶不可终日，大家不要谈到肺结节就色变，肺磨玻璃结节不一定都是恶性的，如下图，肺部炎症、过敏性病变、出血、纤维化等均可表现为肺磨玻璃影。比如外伤后检查出来的磨玻璃结节不要急于下结论及处理，这有可能是肺部的小血管破裂造成的。7、怎么知道结节是恶性还是良性？    如何判断肺结节良恶性无疑是我们关注的重中之重，我们可以从外观评估和探查内涵两个角度初步判断肺结节的良恶性，包括结节大小、形态、边缘及瘤-肺界面、内部结构特征及随访的动态变化。结节的良恶性没有一定经验的医生都不会鉴别，更别说你们这些没有阅片经验的朋友了。所以专业的事情交给专业的人做，让专业的医生去给你们分析这个问题。8、发现肺磨玻璃结节怎么办？    这个问题同样也是交给专业的医生，一般来说会根据结节的大小、影像学征象判断结节的良恶性，要么手术要么进行随访观察，如果随访动态观察磨玻璃结节增大、或者实行成分增多一般考虑是恶性的可能性大，一般会建议进行手术切除。如果想自己多了解的可以看看Fleischner学会肺结节处理指南，利用某度看病算了！9、医生让我定期观察，结节会突然长大嘛？   一般来说磨玻璃结节即使是恶性的也是一种惰性癌，生长缓慢，临床上用肺结节的体积倍增时间来衡量肿瘤的生长速度。体积倍增时间指肿瘤体积增长一倍所耗费的时间，代表肿瘤细胞的活跃程度和侵袭力。有数据表面实性肺结节，平均倍增时间为149天；纯磨玻璃结节，平均倍增时间为813天；混合性磨玻璃结节，平均倍增时间为457天。对于实性肺结节，随访2年以上未见增大，良性可能大；对于磨玻璃结节，因为倍增时间长，随访时间要大于2年，甚至建议长期随访。所以一般的结节在随访中不会突然长大发展成晚期肺癌。10、检查出肺磨玻璃结节还需要做哪些检查？10-1是否需要做PET-CT检查？    在临床上经常会遇到很多患者做CT发现肺磨玻璃结节后接着去做PET-CT，首先不是说做PET-CT检查不可以，而是不推荐，因为纯GGO的SUV摄取值一般都比较低，临床上一般情况下SUV值大于2.5才考虑是恶性的可能，而纯GGO的PET-CT报告一般提示结节轻度代谢增高，结果的参考意义不大，诊断价值不高，有经验的医生从CT影像上就大概可以判断出结节的好坏。第二个是PET-CT检查比较贵，一次大概7000-8000元，医保是不报销的，不差钱、想做全检查的可以考虑。（ps：实性结节、结节较大需要评估有没有转移的还是可以做的。10-2是否需要做增强CT检查？   跟PET-CT检查一样，增强CT对磨玻璃结节的诊断价值不高，因为磨玻璃结节即使是恶性的，它的血管供应还不够丰富，达不到增强的程度，随诊观察一般不需要做增强CT。但是结节与血管关系密切、需要评估有无转移、肺段或肺叶切除术前需要查看有无血管变异的是需要做增强CT的。10-3为什么推荐高分辨率螺旋CT？    前面我们提到结节的增多一方面是薄层CT的使用，使得很多比较小的结节都被检测出来。高分辨率螺旋CT就像是高清电视，可以提供结节的很多细节，比如结节大小、形态、边缘及瘤-肺界面、内部结构特征等，让我们更好的判断结节的好坏。另外建议大家随访的时候尽量定点在同一家医院做CT，这样可以前后对比，提供结节的动态观察。10-4肿瘤标志物检查对于GGO评估有用吗？    大多数肿瘤标志物的检测对纯GGO良恶性的判断意义不大，大部分纯GGO患者的肿瘤标志物不会增高，或者轻度升高但达不到诊断意义的阈值。对于我个人来说，住院患者肿瘤标志物检查的意义更多在于肿瘤筛查，因为很多患者没有过健康体检，且多原发肿瘤的患者也不少，这时候做一个肿瘤标志物筛查可以提供肺部以外的一些肿瘤信息。10-5是否需要行气管镜、骨扫描检查？对于纯GGO的患者，支气管镜、骨扫面检查也不推荐！10-6是否行术前穿刺活检？    纯GGO穿刺活检阳性率低，术前穿刺活检也是不推荐的项目，有经验的医生从CT上就可以判断良恶性，高度怀疑恶性的指南推荐可以手术切除，术中冰冻结果明确良恶性，如果不好判断又不想手术，随访观察结节的变化比穿刺更实际。11、GGO病灶是否需要抗炎治疗嘛？    检查出来GGO需要随访定期复查的还是建议口服抗生素治疗一段时间，抗炎治疗可以判断结节是否为炎性结节，下次复查CT可以提供更多的一些信息，但是这也不是绝对的，因为有些炎性结节抗生素也没有效果。笔者以前管过一个患者，纯GGO，大约1cm，从CT上看完全符合恶性的表现，准备入院做手术，由于他胸壁上有感染，给予抗感染治疗，一周后复查结节完全消失了，只能说抗炎治疗有时候可以避免一些不必要的手术。12、磨玻璃结节手术选择哪种切除方式？    首先要知道人有左右2个肺，5个肺叶，18个肺段， 肺结节的切除方式有楔形切、肺段切和肺叶切除，楔形切除手术最简单，切除的肺组织少，对肺功能影响也最小，纯GGO位于外周的可以行楔形切除，因为纯GGO一般是早期肺癌，转移及复发风险低。对于结节位置较深，无法行楔形切除的建议行肺段切除，也是对肺功能损失较小的一种术式，难点是肺段切除较复杂，比较考验医生的手术水平，有些医院甚至现在还没开展肺段切除术。位于肺门的，无法肺段切除的才选择肺叶切除。JCOG0804研究已经实性成分占比（CTR）<=0.25，总直径<=2cm的肺结节完全可以采用楔形切除。JCOG0802 研究证实肺段切除在OS和肺功能方面显著优于肺叶切除的，提示对于T≤2cm，CTR>0.5的周围型非小细胞肺癌，肺段切除应成为标准治疗方式。13、多发磨玻璃结节怎么办？   在临床上，检查出多发性磨玻璃结节的患者不在少数，而且发病率越来越高，很多患者也是惶惶不得终日，以为自己是肺癌肺内多发转移没救了，其实这种也大可不必担心，他就是多原发肺癌！啥意思呢？就是肺内同时长出2个或者2个‍以上的原发肺癌。多原发肺癌的发病率日益增高，据报道其发病率占肺癌2.4%至18.7之间。多原发肺癌的手术方式尚没有统一的共识，一般来讲优先处理主病灶，就是切除对自己威胁最大的结节，如果同时存在多个主病灶就同期或者分期切除，其他小结节视情况尽量能切除就切除，因为较小的结节生长缓慢，对生存不构成威胁，以后定期复查长成主病灶再手术也不迟。人的肺就那么多，要考虑到患者的生活质量，不能把肺都切了吧，再者这部分人以后再长出结节的概率较高，特别是年轻人生存时间较长的，一次切掉很多肺组织以后再长怎么切？总之手术原则为「两个最大限度」，即最大限度地保存正常肺组织和最大限度地切除肿瘤。14、磨玻璃结节选择哪种手术方式？    微创手术即胸腔镜手术是目前胸外科常用的手术方式也是首选方式，具体又分单孔胸腔镜、单操作孔（双孔）胸腔镜、三孔胸腔镜以及剑突下胸腔镜手术，对于肺楔形切除手术优先选择单孔胸腔镜手术，其创伤小，恢复快，手术效果确诊，术后第一天或者第二天就可以出院，而对于肺段/肺叶切除则选择单操作孔（双孔）胸腔镜手术，当然不同的单位开展的技术是不一样。15、楔形切除选择哪种麻醉方式？   胸外科手术的麻醉常用的有双腔气管插管、单腔气管插管、喉罩麻醉，从临床实践来看，喉罩麻醉创伤最小，因为喉罩麻醉不损伤到咽喉部、气管、支气管黏膜，患者术后不会感到喉咙痛以及痰多、慢性咳嗽等。单腔气管插管损伤程度次之，而双腔气管插管损伤最大，术后患者不舒服最明显，慢性咳嗽发生率最高。所以楔形切除等简单的手术优先选择喉罩麻醉。16、医生建议手术前进行结节定位是什么意思？    一般来说，我们楔形切手术需要手指进去摸肺表面找到肺结节的位置，确定结节的位置后才进行切除，但是纯GGO较小或者结节位置较深，用手指可能就感受不到结节，况且单孔下切口那么小伸个手指进去里面也不是一件容易的事，除非你的手指足够长。这时候就需要借助工具进行结节的精准定位。目前来说，结节的定位有多种方法，1、CT引导下穿刺亚甲蓝注射：就是在肺结节所在的肺表面打点颜色，缺点是时间久了颜色会弥散开，而且不知道肺萎陷后结节位置多深。2、弹簧圈：就是在CT引导下穿刺然后在肺结节表面的肺上放置一个弹簧圈，缺点是容易脱落，不知结节深度。3、HooK-Wire钩：在结节附近放置定位钩。4、EBUS：经电磁导航支气管镜技术：技术比较先进，也是近几年发展起来的新技术，缺点就是费钱，少说也要万把块，土豪的话就随意。另外还有手术中的定位，包括术中B超、术中CT等等。   定位方式各有优缺点，各个医院采取的方式也各不相同，我们采用的是定位钩，就是在结节旁边放个钩子，钩子后面连接着有刻度的线，这样我们就可以知道结节位置在哪，结节距离肺表面多深，我们需要切除多少肺组织，避免少切边距不够、多切损伤更多的肺组织等。17、磨玻璃结节手术切除后还需要继续治疗嘛？17-1术后需要放化疗嘛？    大多数表现为磨玻璃结节的肺癌是早期的肺癌，术后病理分期大部分为IA1、IA2或者IA3期，按照NCCN国际指南，这部分患者是不需要术后辅助治疗的。但是不除外少数患者的结节较大，达到IB期合并高危因素或IB期以上，那么这部分患者是需要术后辅助治疗的。17、磨玻璃结节手术切除后还需要继续治疗嘛？17-1术后需要放化疗嘛？    大多数表现为磨玻璃结节的肺癌是早期的肺癌，术后病理分期大部分为IA1、IA2或者IA3期，按照NCCN国际指南，这部分患者是不需要术后辅助治疗的。但是不除外少数患者的结节较大，达到IB期合并高危因素或IB期以上，那么这部分患者是需要术后辅助治疗的。17-2 术后需要靶向治疗（基因检测）嘛？    这个问题跟术后辅助化疗一样，一般不需要术后辅助靶向治疗，另外靶向治疗需要有明确的靶点突变才可以针对性的用药，这就涉及到基因测序问题，基因测序费用少则七八千，贵的一万多，一般早期肺癌的患者不常规推荐检测。对于一些患者特殊病理类型的乳头状癌、微乳头状癌、实体型癌恶性程度较高或者结节较大、实行成分占比较高的推荐基因检测，以便以后出现复发、转移可以选择靶向药物治疗。17-3术后需要免疫治疗嘛？   跟化疗、靶向治疗一样，磨玻璃结节患者不需要免疫治疗，如果需要术后辅助治疗也是优先考虑化疗或者靶向治疗。18、中药治疗磨玻璃结节有用嘛？   中药治疗肺结节有没有用这个问题见仁见智，因为很多中药治疗都是经验性的，并没有设计实验来验证其治疗效果，自然就没有可靠的数据来说明中药治疗肺结节有没有用。现在有些产家瞧准肺结节越来越多这个时机研发了一些中成药治疗肺结节，宣传做得很好，但是效果都是自说自话，我并没有见到他们设计实验验证以及拿出数据来证明。再者肺结节还是炎性结节居多，不吃药有些炎性结节也可以自行消除，所以很难说是疾病的自然病程还是药物效果。个人是不推荐中药治疗的，除非患者非常焦虑需要寻求心理安慰的（中药治疗这个问题谨代表我自己的看法，有不同意见的可以保留）。19、磨玻璃结节术后如何复查？    恶性磨玻璃结节虽然大部分是早期肺癌，但是只要是肿瘤就会有局部复发或者转移的风险，这是恶性肿瘤的特性。虽然理论上早期肺癌切除就达到治愈，但还是要定期复查检查是否有肿瘤复发，磨玻璃结节的术后复查跟平常肺癌术后一样，前两年复查可以每半年进行一次，后面每年一次，不需要做骨扫描、磁共振等，。20、查出肺磨玻璃结节后生活上要注意什么？   目前来说肺结节没有什么预防性的手段，如果查出肺结节，除了制定随访计划定期复查外，建议在生活上要戒烟、限酒，早睡早起、加强锻炼提高免疫力，饮食上营养均衡，远离垃圾食品，重点是保持心情舒畅，积极乐观面对每天生活！我是徐医生，医路与你同行！