李先生多年来经常性的放臭屁,大便也不怎么好,每天排便感不强,肠鸣;特别是晚饭后腹部胀气比较严重,但胃口一直很好,请教这种情况是什么原因引起的。几年前,在外出差时闹过一次肚子,后来好了,以后就慢慢形成现在这样了,当时排便不成形,颜色也不好,有点绿色,而且很臭,排便感不强,过去一直很好,每天一次。目前症状是每天放臭屁,肠鸣,另外,牛奶不能喝,一喝症状更厉害(过去一直很正常),胃口一直很好,因为这个原因,体重也减轻了,请医生帮助诊断一下,应注意哪些问题,谢谢!由于李先生的问题在较普遍,因此,在此做一些医学知识的简介,供大家参考。根据患者的病情介绍,其所提到的肠鸣(肠“唱歌”),在医学上称之为“肠鸣音”,结合患者伴有排便不成形、常放臭屁,可认为是肠鸣音活跃或亢进,患者出现肠“唱歌”前曾闹过一次肚子(医学上称为急性肠炎),且喝牛奶后可加重症状,因而该患者极可能患了感染后肠道功能紊乱(医学称为肠易激综合征)。肠易激综合征是以腹部不适或腹痛伴有排便次数或大便性质改变为特征的常见肠道病,是易反复发作的一组多因素引起的异质性的功能性肠病,根据临床表现的特点,可分为腹泻型、便秘型、腹泻便秘交替型和未能分类型,因此,对不同的个体应遵循个体化原则进行分析。在普通人群中其发病率约为10-20%,多见于中青年,男女比例为1:2。其发病的原因仍未完全明了,可能原因有:胃肠动力学障碍;内脏感知功能异常;精神焦虑、抑郁和睡眠障碍;肠道感染或肠道菌群失调;某些食物不耐受等。肠道感染后的肠易激综合征,可能与感染后引起肠道菌群失调和肠道免疫功能改变有关。目前,肠易激综合征的诊断均采用国际通用的罗马III标准:在过去的6个月中,至少有3个月有腹部不适或腹痛,可以是不连续的,并具有下列3个症状中的2个症状:(1)排便后腹部不适或腹痛可缓解;(2)大便次数的改变,如原来每日大便次数为1-2次,现在为3-4次等;(3)大便形状的改变,如排烂便、黏液便或水样便等。以下症状可支持其诊断:大便频率改变,大便性状改变,排便过程改变,黏液便,腹部胀气或腹胀感。强调诊断肠易激综合征需要排除肠道的器质性疾病所致的肠道功能紊乱。那么肠子“唱歌”有何临床意义呢?我们如何通过肠“唱歌”的表现来判断自己的健康状况呢?在医学上,肠鸣音是指肠子在蠕动时,肠道内的气体和液体随之流动,产生的一种断断续续的咕噜声或气过水声。正常情况下,肠鸣音大约为4-5次/分钟,其声响和音调变异较大,餐后其出现频繁而明显,休息时稀疏而微弱,用手刺激腹壁可使之增强。当肠鸣音大于10次/分钟,说明肠子蠕动增强,若伴有音调不特别高时,叫作肠鸣音活跃,多见于饥饿时、急性胃肠炎、服用泻药后、胃肠道大出血、甲状腺功能亢进性肠病、糖尿病性肠病等;若伴有响亮、高亢、甚至叮当声或金属相撞性音调声时,称为肠鸣音亢进,多见于机械性肠梗阻。当肠鸣音明显减少至低于正常,或数分钟才听到1次,称为肠鸣音减弱,多见于老年性或习惯性便秘、腹膜炎、低血钾、胃肠功能低下、甲状腺功能低下性肠病等;如持续3-5分钟仍未能听到肠鸣音,称为肠鸣音消失,多见于麻痹性肠梗阻。在治疗过程中,若症状已经消失,仍有部分患者能听到自己的肠子在“唱歌”或放屁较多,可能是肠子功能已恢复正常,但患者由于过分关注这种声音而仍能感知。若是便秘患者,经治疗后,肠子“唱歌”多了,则说明肠子开始运动了,是向好的方面发展。如患者放屁奇臭,可能是对蛋白质消化不良。针对这类患者该如何处理呢?因患者胃口良好,但有消瘦,最好检查一下粪便常规和潜血试验,作血液的甲状腺激素和血糖水平检查,有条件应做1次肠镜检查。若上述检查均正常,可选用一种胃肠道平滑肌选择性钙离子通道阻断剂——匹维溴胺(商品名:得舒特)进行治疗,用法为50mg/次,3次/日;或奥替溴胺(商品名:斯巴敏)40mg/次,3次/日;曲美布汀(商品名:舒丽启能)100mg/次,每日3次。一般疗程6-8周,可有效地缓解腹痛、腹胀和腹泻的症状。若复发,可再应用该药。治疗初期,若腹痛明显,可短期(1-2周)辅助应用抗胆碱药物(如颠龙合剂等);如腹泻较甚,可应用蒙脱石(思蜜达止泻粉),1小包/次,2-3次/日,肠道微生态制剂:如双歧杆菌制剂(金双歧),2片/次,3次/日,可快速分解乳糖和辅助消化吸收,并可抑制多种肠子的致病菌;并可短期(3-7天)应用灭滴灵0.2/次,3次/日。若伴有失眠、焦虑,可适当给少量的抗焦虑和抑郁的药物,如佳乐啶0.4mg,临睡前半小时服用,黛力新1粒/次,每日1次,文拉法辛37.5mg/次,每日1次。总的来说,治疗因人和病情而异。这类患者为什么每喝牛奶后症状会加重呢?这是因为该类患者的肠道对牛奶不耐受,可能因肠道缺乏乳糖酶,不能分解牛奶中的乳糖所致,且与牛奶易产生气体有关。英国报道肠易激综合征患者不耐受的食物依次为麦类、乳制品、咖啡等。因此,这些患者在生活与饮食上应注意以下一些问题:经过与医生交谈和相关检查后,应完全地解除思想顾虑,该病不会癌变,并可治好,提高对治疗的信心;建立良好的人际社会关系和生活习惯。饮食上应避免进食诱发症状的食物,这因人而异,一般而言,宜避免产气(如奶制品、大豆、马铃薯、洋白菜等)、冷冻或刺激性强的食物或饮料或味道浓烈的调味品;腹泻者应低蛋白、低脂肪、低或无乳糖饮食,少吃高纤维食物。慎重使用某些药物,因不少药物可引起类似本病的症状,如非类固醇类消炎镇痛药(芬必得、消炎痛等);有些药物可诱发肠易激综合征,如部分抗酸药、部分抗生素、beta受体阻断剂(如心得安、倍他乐克等),有资料介绍腹部按摩手法可有帮助缓解症状:大便溏烂者,可逆时针缓慢按摩脐周,每次10分钟,便秘者,则可顺时针缓慢按摩脐周,每次10分钟,患者不妨试用一下。同时,这类患者出差在外时应注意饮食,一般不要尝试新的食物(是指平常未吃过的食物),即使要吃,也要尽量少,应选择平常进食过并不会引起腹部不适的食物,则可安全度过,并要携带上述的药物,以防必要时服用。
简介 一书是由钟英强主编,人民卫生出版社出版,全书共7篇,按照病因学进行了分类,结合国内外资料,分别介绍肠道溃疡性疾病诊治的临床基础、酸相关性十二指肠溃疡、免疫性溃疡、肠道恶性溃疡、感染性肠道溃疡、治疗相关性溃疡、不能分类的肠道溃疡性疾病。对目前的临床热点问题也进行了探讨,如移植物抗结肠病、肠MALT淋巴瘤、恶性间质瘤、梅毒与HIV相关性肠病、NSAID相关性溃疡、放射性溃疡等。该书是国际上系统介绍肠道溃疡性疾病的专著,全书81.7万字,售价为69元。各医学书店和网络书店有售,可登陆人民卫生出版社网站购书:http://www.pmph.com.进入首页后,点击:产品分类-参考书-西医-内科学-消化.本书的目录内容 第一篇 肠道溃疡性疾病的相关基础 第一章 肠道的发生和组织学特点第一节 肠道的正常发生与发育第二节 肠道的组织学特点第三节 肠道上皮的再生与老化第四节 肠道的血管、淋巴管和神经分布特点第二章 肠道黏膜的免疫学基础第一节 肠道黏膜的免疫系统第二节 肠道黏膜免疫的效应特点第三节 肠道黏膜免疫系统的调节第四节 口服免疫耐受与临床意义第三章 肠道的菌群分布和菌群失调与易位第一节 肠道的正常菌群分布第二节 肠道菌群的生理功能第三节 肠道菌群失调第四节 肠道菌群的易位第五节 常用肠道微生态制剂的主要特点第四章 肠道黏膜屏障功能及其损伤和防治第一节 肠道黏膜屏障的结构及其影响因素第二节 肠道黏膜屏障损害原因第三节 肠道黏膜屏障损伤的病理生理机制第四节 肠道黏膜屏障损伤的表现第五节 肠道黏膜屏障损伤程度的评定第六节 肠道黏膜屏障损伤与肠道细菌易位的防治 第二篇 酸相关性肠道溃疡 第一章 十二指肠消化性溃疡第二章 胃次全切除术后吻合口溃疡第三章 胃泌素瘤第四章 梅克尔憩室溃疡第五章 应激性肠道溃疡 第三篇 免疫性肠道溃疡 第一章 溃疡性结肠炎第二章 克罗恩病第三章 未确定型炎症性肠病第四章 小儿炎症性肠病第五章 消化内镜在炎症性肠病诊治中的应用第六章 炎症性肠病的外科治疗与营养支持第一节 炎症性肠病的外科治疗第二节 炎症性肠病的营养支持疗法第七章 肠型贝赫切特综合征第八章 移植物抗结肠病 第四篇 肿瘤性肠道溃疡 第一章 小肠溃疡型肿瘤第二章 大肠癌第三章 肠道黏膜相关淋巴组织淋巴瘤第四章 胃肠道间质瘤 第五篇 感染性肠道溃疡 第一章 细菌性痢疾第二章 肠道阿米巴病第三章 肠结核第一节 结核分枝杆菌的生物学特点与肠结核的分类第二节 继发性肠结核第三节 原发性肠结核第四节 直肠肛门结核第四章 肠道真菌性感染第一节 肠道真菌性感染的概述第二节 肠道白假丝酵母菌感染第三节 肠道曲霉病第四节 肠道组织胞浆菌病第五章 肠伤寒第六章 肠道弯曲菌感染第七章 肠道血吸虫病第八章 梅毒相关性肠病第九章 艾滋病相关性肠病第一节 艾滋病与人类免疫缺陷病毒的特点第二节 艾滋病相关感染性肠病第三节 艾滋病相关肠道肿瘤第十章 肝炎病毒相关性肠病 第六篇 治疗相关性肠道溃疡 第一章 非甾体抗炎药相关性肠道溃疡第二章 假膜性肠炎第三章 消化内镜治疗术相关性肠道溃疡第一节 肠道息肉摘除术相关性肠道溃疡及其处理第二节 肠道局部黏膜切除术相关性肠道溃疡及其处理第四章 放射性肠道溃疡第五章 糖皮质激素相关性肠病第六章 肿瘤化疗药物相关性肠病 第七篇 不能分类的肠道溃疡性疾病 第一章 缺血性肠病第一节 局灶性缺血性小肠病第二节 缺血性小肠结肠炎第三节 缺血性结肠炎第二章 迪厄拉富瓦肠道溃疡第三章 非特异性肠道溃疡第一节 原发性非特异性小肠溃疡第二节 大肠非特异性溃疡第四章 孤立性直肠溃疡综合征第五章 肠道淀粉样变性
论文摘要研究背景肠易激综合征是一种最常见的功能性胃肠病,易反复发作,常易造成病人的焦虑和抑郁与失眠,一般的钙离子通道阻断剂等治疗疗效欠佳,此时,遵循国际罗马3标准,可应用抗抑郁与焦虑的药物协作治疗.研究目的观察文拉法辛和匹维溴胺治疗伴焦虑或抑郁状态的腹泻型肠易激综合征的疗效和不良反应。研究方法采用随机、病例对照的前瞻性研究,46例符合入选标准的患者随机分配到研究组(文拉法辛和匹维溴胺治疗)和对照组(匹维溴胺治疗)。各症状采用分级记分进行描述,焦虑或抑郁应用SDS系统评分,疗效评价参照症状积分的变化。研究结果研究组和对照组治疗前的腹痛程度、腹痛积分、腹泻积分、各症状总积分、SDS总分和标准分均无显著性差异(P0.05),两组治疗后第1、2、4、8周末症状积分与总积分均有显著性差异(P0.01),但SDS记分在第1周末无显著性差异(P0.05),在第2周后均有显著性差异(P0.05)。两组在治疗后第1、2、4、8周末积分和SDS记分与治疗前均有显著性下降(P0.001)。研究组和对照组的腹痛的PP与ITT分析的总有效率分别为38.10%与85.00%、34.78%与73.91%(P0.05);腹泻的PP与ITT分析的总有效率分别为76.19%与90.00%、69.57%与78.27%(P0.05);总疗效的PP与ITT分析的总有效率分别为57.15%与95.00%、52.17%与82.61%(P0.05)。两组药物不良反应发生率分别为22.73%和9.52%(P大于0.05)。结 论文拉法辛与匹维溴胺联合治疗伴抑郁和焦虑状态的腹泻型IBS,具有快速起效、缓解率与总有效率高和不良反应较少的特点。 关键词文拉法辛;匹维溴胺;焦虑;抑郁;肠易激综合征;疗效;不良反应详见杂志,2007,33(7):435-437>
如何让肠化生的胃“复原” 老杨今年63岁,慢性胃炎一直困扰着他退休后的生活。一天上午,他到消化内科专家门诊就诊,一边拿出几张胃镜报告单一边诉说:“我患有慢性萎缩性胃炎已多年,服中药已2年多,但上腹不适、腹胀、嗳气、食欲差等症状仍有反复,约半年复查胃镜一次。一年前肠化生由+++好转为++。服中药未间断。但是近期复查胃镜,慢性炎症仍为++,萎缩性++,肠化生++,未见进一步好转,并且出现胃窦增生性息肉,数量较多,做胃镜时不易除去,并有腺体囊状扩张。医生,我想知道我的胃为何会发生肠化生?肠化生对胃的功能有何影响?” 医生认真查看了胃镜报告和病理描述后解释说:“慢性胃炎是很常见的疾病,可分为浅表性胃炎、萎缩性胃炎和特殊类型胃炎三种。慢性萎缩性胃炎是指胃黏膜和腺体已发生了萎缩性改变,常伴有肠上皮化生,可分为多灶萎缩性胃炎(以胃窦为主)和自身免疫性胃炎(以胃体为主或全胃),前者为常见的消化系统疾病,后者极少见。病因仍未完全阐明,主要有关的因素有幽门螺杆菌感染、胆汁反流、遗传因素、获得幽门螺杆菌感染时的年龄、酸分泌状态、高盐低维生素饮食等,其中幽门螺杆菌是最重要的致病因素,是胃粘膜萎缩、肠化生和癌变的重要原因。肠化生会使胃液分泌减少和黏液分泌增多,同时会促进胃黏膜细胞不典型增生、息肉形成和癌变。” “我报告单上那么多加号是什么意思”?老杨追问。 医生解释:“+”表示病变的程度。肠化生可分为4型:完全小肠型(最常见)、完全结肠型、不全小肠型和不全结肠型(最少见)。黏膜萎缩程度分为3级:轻度:固有腺体数减少不超过原有腺体的1/3,大部分腺体仍保留;中度:固有腺体数减少超过1/3,但未超过2/3,残存腺体不规则分布;重度;固有腺体数减少超过2/3,仅残留少数腺体,甚至完全消失。炎症程度分为:轻度:炎症细胞浸润不超过粘膜层的1/2;中度:炎症细胞浸润超过粘膜层的1/2;重度:炎症细胞浸润达粘膜肌层。不完全型肠上皮化生和(或)中、重度异型增生则被视为癌前病变,以不完全大肠型为甚。胃粘膜肠化生在临床上缺乏特异性症状,且症状的轻重与胃镜所见的病变程度往往不一致,所以临床诊断须以病理诊断为依据。 老杨听后焦急的问:“我的情况该如何处理,怎样才能使已经肠化生的胃组织恢复正常呢?在生活和饮食上该注意些什么?” 医生告戒他生活要规律,保持乐观的心理,避免抑郁或焦虑或恐癌心态,不是所有的肠化生都会癌变。戒烟。应避免长期饮浓茶、酒精性饮料、咖啡、过热或过冷、过咸或过甜以及过于粗糙的食物,防止胃黏膜的进一步损伤。应进食多些新鲜的蔬菜和水果,若是胃体萎缩性胃炎,可适当进食一些酸性水果或饮料。应避免服用一些对胃黏膜有损伤的药物,如非甾体类消炎药(如阿司匹林等)、口服氯化钾水剂或铁剂和某些抗肿瘤药。同时,应进行幽门螺杆菌检测,有条件时可做空腹胃液检测、血清胃泌素、壁细胞抗体、内因子抗体和维生素B12浓度检测,有助于萎缩性胃炎的分类和指导治疗,血常规检查,如发现为大细胞性贫血有助于诊断。 药物治疗主要包括以下几类: 1. 根除幽门螺杆菌治疗:这是预防和逆转肠化生的主要措施。对于胃体萎缩性胃炎者,可选择以铋剂为基础加用两种敏感抗菌素(如克拉霉素0.5 g、阿莫西林1g,甲硝唑0.4g,每天2次,连服1周)进行根除治疗。对于胃窦萎缩性胃炎,除可选择上述方案外,亦可选择以质子泵抑制剂为基础加用两种敏感抗菌素的方案根除治疗。 2. 胃黏膜保护剂:如硫糖铝、构橡酸铋钾等药物有保护胃黏膜,减少损伤的作用,可酌情选用。 3. 促胃动力药:以腹胀、消化不良为主要症状者,可根据症状严重程度应用胃动力药(如吗丁啉、莫沙必利)等。 4. 对于上腹部疼痛明显的胃窦萎缩性胃炎,可应用质子泵抑制剂(如奥美拉唑等)或H2受体拮抗剂(如雷尼替丁等)治疗,但用量应适当减少。 5. 补充维生素和消化酶类药物,如伴有恶性贫血,可定期补充维生素B12和叶酸。 6. 中医中药治疗:可使部分肠上皮化生和异型增生减轻或消失。如三九胃泰、胃复春、猴姑菌片、胃舒康口服液等。 7. 针灸治疗:如取穴足三里、肝俞、胃俞,向穴位注射黄芪、当归注射液后,可有一定的疗效。 对于慢性萎缩性胃炎者,应定期进行医学随访,定期行胃镜复查,是筛查癌变主要措施,胃镜复查的时间间隔:一般要求每2-3年复查1次;若伴有不完全结肠型肠化生或伴轻度异型增生者每半年或1年复查1次;伴中度异型增生者每3个月复查l次;伴重度异型增生者,部分仍可在积极的内科治疗下密切观察变化,病变局灶者,可在胃镜下做黏膜切除术,部分患者可予手术切除。
小玲平常时有肚子隐隐作痛和排烂便,间断会有一些黏液便。当她看到近期的新闻报道:活泼可爱的华女自幼身患一种怪病,需要服用一种进口药物才能控制病情,然而现在在市面上买不到该药。少女病情复发,母亲为了找药,求助于媒体。了解之下,才知华女患的是克罗恩病。对照之下,小玲怀疑自己也患上这种怪病,就拿着报道到医院看病,一进诊室就紧张地问:“教授,我是不是也得了这种怪病?” 医生详细地询问了病史和体检后,建议她做大便常规检查和结肠镜检查。几天后,小玲拿着报告单再次来看病,仍重复上次的问题。医生告诉她:你没有得这种病。 但小玲怀疑的问:“教授,这种怪病是怎么回事?是否与有遗传性?”教授解释:克罗恩病是一种较常见的胃肠道疾病,人们认为其是一种怪病,是因为其病名怪,中国人不习惯。克罗恩(Crohn)是一个外国人,这种病是由他在1932年首先描述,然后在1973年在国际上正式命名为克罗恩病,以往国内有翻译为克隆病。其是一种发病原因仍未完全明了的胃肠道慢性特发性肉芽肿性炎症,目前认为其是一种在遗传易感的基础上,在环境因素的参与下,发生的肠道特异性免疫异常性疾病,病变可累及全消化道,但多见于小肠末段和邻近结肠,其与溃疡性结肠炎统称为炎症性肠病。近来研究认为,克罗恩病是一种多基因相关性疾病,携带有NOD2或叫作CARD15基因的人,易患这种病,有一定程度的遗传性。 小玲仍不放心的问:“我的情况与华女差不多,得了这种病,身体会有哪些变化?怎样才能诊断呢?克罗恩病与溃疡性结肠炎怎样区别呢?” 教授说:“克罗恩病主要表现为右下腹或肚脐周围隐痛,排烂便,一般无明显的脓血便,有腹部包块、瘘管形成和肠梗阻的表现,可同时有发热和营养不良等全身表现,以及关节、皮肤、眼、口腔黏膜、肝胆道病变等肠外表现。其诊断主要依据临床表现、X线钡剂检查、胃肠道内镜表现和镜下组织活检的结果进行综合考虑,并要排除肠道结核病、肠道黏膜相关性淋巴瘤、溃疡性结肠炎、白塞病、特异性感染性肠病、肠癌、放射性肠病、缺血性肠病等之后才能下诊断。但比较简单的筛查试验,象你一样,做大便常规和胃肠镜检查,若完全正常,基本上可排除该病的诊断。国际上通用的诊断要点有:胃肠道的节段性病变、铺路石样改变或纵行溃疡、全肠壁炎症性改变,瘘管与肛门部病变,病理检查发现非干酪性肉芽肿。而溃疡性结肠炎主要病变在直肠,可向上段结肠发展,为一种连续性的炎症病变,主要累及结肠的黏膜层和黏膜下层。极少累及肌层,临床表现与克罗恩病相近,但黏液血便较多见和肠外表现较少,肠镜下主要表现为结肠黏膜的充血、水肿、糜烂、浅小的溃疡和炎症性息肉形成等,小肠与肛门病变和瘘管形成较少见,病理为一般的炎症表现,有杯状细胞减少或消失,有明显的隐窝炎和隐窝脓肿表现,无肉芽肿发现,对药物的治疗反应较好和预后较佳。” 小玲不安地问:“得了这种病,会不会象华女一样,在国内连药都买不到呢?” 教授进一步解释说:“不会,克罗恩病的治疗药物有几种,主要有氨基水杨酸类药(主要有柳氮磺胺吡啶和5-氨基水杨酸)、糖皮质激素(如强的松、地塞米松、甲基强的松、布地奈德等)和免疫抑制剂(如硫唑嘌呤、巯嘌呤、甲氨碟呤、环胞霉素等),其中常用并最有效的是糖皮质激素硫唑嘌呤。辅助用药有某些抗生素(如甲硝唑、喹诺酮类抗生素等)、肠道微生态药和肠道营养药。如果上述处理仍无效,可选用抗肿瘤坏死因子单克隆抗体(Infliximab)进行治疗,但价格昂贵且也不是所有患者均能完全根治,部分患者也可进行干细胞移植治疗。最后可选择手术切除病变的肠段,但主要是针对克罗恩病的并发症,要非常慎重和严格选择适应症,因为术后复发率仍高和并发症较多。总之,克罗恩病的治疗应遵循个体化原则,根据不同的病变部位、不同的时期、不同的经济状况选择不同的药物进行治疗。若能尽早诊断和早治疗,可有很好的效果或可长期控制病情的发展,但到了后期则处理就非常棘手了。一旦怀疑患了该病,应尽快找消化专科医生进行确诊,并配合医生进行长程、规范的治疗,并要进行长期的临床和内镜的随访与药物的不良反应监测,了解病情的变化和治疗效果,及时调整治疗方案。除极个别轻型患者,可自然或经一定时期的药物治疗外,可痊愈或长期缓解,但大部分患者常反复发作并不断恶化,因此,部分患者需要长期服用药物维持治疗,维持治疗的药物可选择5-氨基水杨酸、硫唑嘌呤、巯嘌呤、甲硝唑等。定期的内镜随访,不但可指导治疗,而且可检测病变是否有恶化或癌变。” 最后小玲问:“教授,我得的是什么病?我以后会发展为克罗恩病吗?” 教授安慰地说:“你患的是肠易激综合征,是一种功能性胃肠道疾病,目前没有证据说明其会发展为克罗恩病或溃疡性结肠炎。” 小玲听后高兴地离开了诊室。 提示:我院已从2009年开展生物制剂类克和骨髓间充质干细胞治疗克罗恩病的临床工作,欢迎患者到我院就诊。
实验小学的小勇在妈妈的陪同下走进了医生的诊室。妈妈诉说:“我儿子近1个多月来,一下课回到家里就说肚子痛,吃点东西就好些。近几天,连夜间睡觉时也痛醒。医生,我儿子得了什么病?”医生仔细询问了小勇的病情,并给他做了检查,告诉小勇妈妈:“你儿子是患了消化性溃疡。” “啊?!”妈妈十分惊讶:“小勇才10岁呀,怎么可能就得了消化性溃疡呢?” 医生解释道:“儿童消化性溃疡,与学习、精神紧张,不良生活饮食习惯等有一定的关系。比如,孩子学习任务重、竞争激烈、各方面压力大,长期持续精神紧张、情绪激动;或父母期望高,经常打骂,教育方法粗暴等,致使儿童长期受到心理应激可诱发溃疡。此外,也与家庭对孩子娇生惯养,使他们形成挑食、偏食、喜吃零食、少吃主食、爱吃冷饮、暴饮暴食等不良饮食习惯有关。不良生活饮食习惯可使儿童胃黏膜抵抗力下降,易受刺激损伤而发生溃疡。” 听了医生的解释,妈妈转过头责备小勇:“看你以后还敢不敢一回家就抱着零食吃!”接着,她又问医生:“都没有想过孩子会患上溃疡病,怎样及早发现孩子消化道可能出了问题呢?” “不同年龄阶段的小孩,溃疡发生的部位和类型不同,症状与体征亦有所不同。在学龄前的小孩,以胃溃疡较多见。以腹痛、食欲差、呕吐、腹胀多见,严重时可有呕血或黑便,如长期有黑便,可有头晕、眼花、注意力不集中、乏力和脸色苍白等。学龄期儿童(6岁以上)则以十二指肠球部溃疡多见,临床表现与成人相近,以腹痛最常见,大多为间歇性,部位多位于剑突下或脐周,多为隐痛,可为烧灼感或痛,多为餐前较甚,餐后缓解,可伴有嗳气、反酸、便秘、消瘦、排黑便或呕血、慢性贫血等,若是胃溃疡,则腹痛的特点为餐后疼痛加剧,下一餐前缓解。” 小勇的妈妈问:“消化性溃疡对小孩的健康有何影响呢?” 医生解释说:“消化性溃疡对小孩的影响较大。消化性溃疡会影响进食,从而引起小儿的生长发育迟缓,如并有慢性贫血,会影响小儿的智力、情绪,影响小孩的学业成绩。此外,溃疡夜间疼痛会影响小孩的睡眠。” “那我的小孩该如何治疗?”妈妈焦虑地问。 首先,精神要放松,在学习上不要施与孩子太大的压力。要给予孩子充足的睡眠时间,注意冷暖。饮食方面,在治疗的初期,患儿应进食易消化、少刺激的食物,如稀饭或较软的饭。少食多餐,定时进餐,少吃冷饮、糖果、油炸食物;避免含碳酸盐或酒精的饮料、浓茶、咖啡、酸辣的调味品等。慎用阿司匹林等对胃粘膜有损伤作用的药物。如果患儿有反复的呕吐、呕血、排黑便或贫血、消瘦的表现,应作胃十二指肠X线钡餐检查,有条件应作胃镜检查,以明确诊断,同时,在治疗前最好作幽门螺杆菌检查。目前,治疗消化性溃疡的药物有很好的疗效,主要坚持规则的治疗,是可以完全治愈的。可在下面几类治疗药物中选择2-3项联合治疗,若有幽门螺杆菌感染,还要抗幽门螺杆菌治疗。 1 抑制胃酸药物:这是目前治疗消化性溃疡的主要药物。包括H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂。前者如西米替丁10-15mg/kg.日,分2次/日,雷尼替丁3-5mg/kg.日,分2次/日,法莫替丁0.9mg/kg.日,分2次/日。后者用于儿童的主要是奥美拉唑0.7mg/kg.日,1次/日。第二代质子泵抑制剂如雷贝拉唑、埃索美拉唑,因没有儿童的用药资料,故要慎用。疗程为十二指肠球部溃疡4-6周,球后溃疡12周,胃溃疡6-8周。 2 中和胃酸药物:常用有氢氧化铝和铝碳酸镁及其复方制剂,此类药物可快速控制症状。 3 保护胃粘膜药物:常用的有硫糖铝10-25mg/kg.日,分3次/日,胶体铋6-8mg/kg.日,分2次/日,但铋剂对神经系统和肾功能有损害,不能长期应用。 4 根除幽门螺杆菌治疗:若存在幽门螺杆菌感染,可采用1种质子泵抑制剂(如奥美拉唑)和两种对幽门螺杆菌敏感的抗生素组成的3联疗法,共用1周疗程,抗生素有甲硝唑25-30mg/kg.日,分2次/日,克拉霉素15-30mg/kg.日,分2次/日,羟氨苄青霉素50mg/kg.日,分2次/日(无青霉素过敏者)。这对根治球部溃疡、预防复发和并发症非常重要。停药1个月后,要复查幽门螺杆菌是否被根除。 极少数情况下需要手术治疗:大量出血经药物或内镜下治疗无效;急性胃或十二指肠穿孔;疤痕性幽门梗阻,经球囊扩张失败者。
[论文摘要]研究背景与目的 非糜烂性胃食管反流病(NERD)是指有胃酸和/或胆汁反流入食管而引起反复的反酸、胸部烧灼感、胸痛等客观表现,但胃镜检查未发现食管内有明显的糜烂或溃疡者,这部分患者单纯应用制酸药的疗效比食管炎要差,且容易反复发作,因此易造成病人的情绪的变化,如:焦虑、紧张或抑郁、失眠等表现。我们通过观察埃索美拉唑(商品名:耐信)和氟哌噻吨美利曲辛(商品名:黛力新)治疗伴有抑郁或焦虑的非糜烂性胃食管反流病(NERD)的疗效和不良反应。研究方法 NERD应用耐信量表结合胃镜进行诊断;症状采用分级和记分方法进行记录;抑郁和焦虑采用Hamilton抑郁量表评价;63例患者随机分为A(耐信20mg)、B(黛力新1片)、C组(耐信20mg与黛力新1片),共4周进行治疗,每组各21例;疗效应用症状积分来评价。研究结果 耐信和黛力新各单独应用,对NERD均具有一定的治疗效果,两组在治疗后第1、2、3、4周对烧心和胸痛的缓解,黛力新比耐信差,但无统计学差异(P0.05),但耐信对缓解反酸明显优于黛力新(P0.001)。两药合用可更好、更快地缓解NERD的症状,缓解率为81%,明显高于A组(23.8%)和B组(14.3%)(P0.001),总有效率为100%,亦明显高于A组(80.9%)和B组(61.9%)(P0.01);A组与B组的缓解率和总有效率均无显著性差异(P0.05)。结论 耐信和小剂量黛力新对伴有抑郁或焦虑的NERD有较佳的治疗效果,提示抑郁或焦虑状态对NERD的发生与发展有一定的作用。[关键词] 埃索美拉唑;氟哌噻吨美利曲辛;胃食管反流病;抑郁与焦虑本文详见<中华消化杂志,2006,26(7):444-447>
老年人慢性便秘的诊断与治疗 健康成人每日解成形便1~2次或1~2日排便1次。便秘是指每周排便次数少于3次,和或排便费力,排便不净,粪块质硬或成硬球状。60岁以上老年人慢性便秘的发病率高大15~20%,女性是男性的4倍以上,且精神因素是危险因子之一。一、常见病因1. 继发性便秘内分泌和代谢性疾病:是最主要原因之一,包括糖尿病、高钙血症、低钾血症、甲状腺功能减低、全垂体功能减退。神经系统疾病:如脊柱损伤、马尾肿瘤、多发性硬化症、帕金森病、脑血管意外和脑肿瘤。肠神经系统疾病如先天性巨结肠等。肠道器质性疾病:如肠道肿瘤、炎症性肠病、局部缺血、肠扭转、肛裂、栓塞性内痔、黏膜脱垂等。平滑肌病变:如平滑肌肌病、强直性肌营养不良等。医源性便秘:如阿片类、钙通道阻滞剂、抗胆碱类药、含钙或铝的抗酸剂、抗组胺药及非甾体类抗炎药均可导致便秘。腹部手术也可引起或加重便秘。2. 功能性便秘(FC)根据FC的病理生理学机制将患者分为三种类型:慢传输型(STC);出口梗阻型(OOC);混合型(MIX)。二、发病机制1. STC:主要机制是结肠排空迟缓,结肠动力降低;乙状结肠顺应性降低;直肠反应性降低、甚至迟钝;肠内水分过度吸收,粪便干结,加重了排便困难;结肠肌间神经丛的胆碱能神经明显减少和血管活性肽、P物质能神经元功能障碍有关。2. OOC:包括横纹肌功能不良、直肠平滑肌动力障碍、直肠感觉功能损害、肛门内括约肌功能不良以及黏膜、直肠脱垂或肠套叠造成的暂时性解剖梗阻。三、检查方法 应常规做全血细胞计数、粪便常规与潜血检查、血糖测定、血生化检查及甲状腺功能测定。如果出现体重减轻、贫血、便血、腹部包块等报警症状和有结肠癌家族史,应常规做结肠镜检查以排除恶性肿瘤。肠道运动功能检查有助于慢性便秘的分型,具体包括以下几项。1. 结肠传输试验:检查者服用20粒不透X线标记物,48小时后拍1张腹平片,必要时72小时再拍1张腹平片,以观察从肠道排出的标记物情况。2. 排便造影:对直肠和肛门部的功能性和器质性病变作出鉴别诊断,特别对功能性排出阻滞所致顽固性便秘的诊断,明显优于钡灌肠和内镜检查。3. 肛门直肠测压:对评价肛门直肠某些生理反射、感觉功能、储留功能和内外括约肌的功能状态等有重要价值。4. 肛门直肠肌电图检查:对于诊断治疗各种盆底功能异常疾病可提供有价值及客观的数据。5. 气囊排出试验 反映肛门直肠对排出气囊的能力,有助于结肠无力的诊断。四、诊断流程和要点 慢性便秘的诊断流程包括:慢性便秘诊断的确立;排除慢性便秘的器质性病因;慢性便秘的功能性因素;小肠、结肠、直肠的病理生理改变。诊断要点:慢性便秘的诊断应包括病因与诱因、类型和程度。功能型便秘是指当患者未服用泻药时,包含下述两个或以上症状并至少存在12个月:大于25%时间存在排便费力;大于25%时间粪质坚硬或呈球状;大于25%时间有排便不尽感;每周排便小于3次。出口梗阻型便秘是指大于25%时间存在排出阻滞感,及排便时间延长或人工手助排便(必要时)。便秘的严重程度可分为轻、中、重度:轻度指症状较轻,不影响生活,经一般处理好转,无需用药或少用药;中度介于两者之间;重度是指便秘症状持续,患者异常痛苦,严重影响生活,不能停药或治疗无效。五、治 疗便秘治疗的目的不仅是通便,还应包括恢复正常的胃肠转运和排空、调节粪便质地解除便秘引起的不适,建立正常的排便规律和排便行为以及去除病因等。(一)非药物治疗1. 教育病人养成良好的排便习惯,即每日早晚养成排便习惯或餐后30 分钟左右尝试排便。2. 如果条件允许,一些服用致便秘药物的病人应停用或用其他药物代替。3. 锻炼:每天饭后进行30分钟的散步是有益的,对于活动不便的病人,也可用原地活动代替,如加强腹部和盆底肌肉的运动可增加排便的力量。4. 纤维素膳食:纤维含量高的食品有麦麸、水果、蔬菜等可保留水分,使大便变软,粪质增加,但是补充纤维素的同时若不增加饮水量,可加重便秘的症状。(二)药物治疗老年人应避免长期使用泻剂,其潜在的不良反应,包括吸收不良脱水、电解质紊乱及大便失禁,因此对老年人来说,正确地使用泻剂是非常必要的。1 通便药(1)膨松性泻药:主要有麦麸、欧车前等,一般12~24小时起效。这类药可增加粪便的体积,保留水分,轻度刺激肠黏膜,产生符合生理性排便,一般不导致水、电解质紊乱,特别适用于老年人。(2)高渗性泻药:主要包括不吸收的双糖类制剂(如乳果糖)、盐类泻剂和聚二乙醇4000(福松)。乳果糖这类不吸收的双糖类制剂不良反应最小,因此应作为首选泻剂。双糖类制剂以原形进入结肠后,可分解成小分子量的有机酸,后者可以吸收渗透进肠腔的水分,同时还可以降低粪便的pH值。乳果糖一般剂量10ml,2次/日。盐类泻剂最常用的是硫酸镁,镁盐可吸收渗透进小肠及结肠的水分,并引起肠壁收缩,促进胆囊收缩素的释放,后者加快小肠和大肠的运动,但镁剂可引起脱水、电解质紊乱,长期使用还可以增加高镁血症的危险性。(3)润滑性泻药:国内常用石蜡油,它可以软化大便,误吸可引起脂性肺炎,长期口服矿物油可引起脂溶性维生素吸收不良,据报道,矿物油还可能引起渗出性大便失禁。(4)刺激性泻药:蒽醌类(如大黄、番泻叶等)、多酚类、蓖麻油、脱氧胆酸等是目前普遍使用的刺激性泻药。其作用机制包括增加肠道内水分、促进肠道蠕动等。过量使用刺激性泻剂可导致脂肪和钾吸收不良,其病理机制还不清楚,可能与长期使用刺激性泻药有关。结肠黑变病是长期应用这些泻剂的常见后果。应尽量避免长期使用或滥用。(5)灌肠剂和栓剂:肥皂水及磷酸盐类灌肠剂可损伤肠粘膜,最好不用。甘油栓和开塞露可以增进胃肠反射,刺激直肠促进排便。(6)促动力药:如5- H T4激动剂(如莫沙必利)和部分激动剂(如替加色罗,商品名为泽马可),主要是通过刺激肠肌间神经丛释放乙酞胆碱而促进肠道运动增加,对结肠通过缓慢型和排出阻滞型便秘均有一定的疗效,尤以前者为佳。(7)中成药:如六味安消胶囊和麻仁软胶囊等。2 肠道微生态制剂如丽珠肠乐、米雅BM片、金双歧等,可补充肠道大量活的双歧杆菌,纠正肠道的菌群紊乱,改善肠道的微生态环境,为便秘的辅助用药。3 抗焦虑、抑郁药:如佳乐定和黛力新等。(三)生物反馈疗法通过调节生理活动的强度、方式、协调性等,使一些不正常的生理指标达到正常,以使正常生理活动得以恢复。此疗法对于盆底痉挛综合征的短期疗效是肯定的。(四)手术治疗对于长期严重的便秘患者,在排除肠道梗阻及弥漫性肠道蠕动功能异常,明确便秘与焦虑、抑郁等精神异常无关,有明确的结肠无张力证据,且肛管有足够张力时,可考虑行结肠部分切除术。但手术治疗后的长期疗效较差,应严格手术适应证的选择。 总之,便秘是老年人的常见病、多发病,结合临床表现及结肠直肠动力检查,明确便秘的类型,采取针对性治疗为一有效而经济的方法。
大肠癌的发病率有较大幅度的上升,并有发病年龄年轻化的趋势。由于大肠癌的化疗效果并不理想,因此,早期诊断、早期进行内镜下治疗或外科根治性手术治疗,仍为当今处理大肠癌的最理想的方式。 如何进行早期诊断呢?进行人群的普查是不现实的,我们对已确诊的大肠癌先证患者的一级亲属(就是患者的父母、兄弟姐妹及其小孩)的电子肠镜和粪便潜血试验(faecal occult blood testing, FOBT)的筛查结果进行分析,与同期进行肠镜检查的人群为对照,以探讨这一策略的临床意义。 结果发现:在186例亲属的肠镜检查中阳性病变检出率高达80.1%,其中癌前病变占41.1%,恶性疾病占23.6%。而FOBT的检出率只有22.3%,明显低于肠镜的检出率(P<0.001)。大肠息肉、息肉癌变和大肠癌在一级亲属的检出率分别为56.5%、6.4%和17.2%,在对照组分别为25.7%、0.5%和6.5%(P均小于0.001)。肠镜检查可发现小于40岁的阳性病变者为20.1%和恶性病变者为17.2%。肠镜检查检出A期大肠癌18例,占56.3%,B期12例,占37.5%,C期2例,占6.3%,D期0例。所有大肠癌患者均可进行根治性手术切除。这说明在大肠癌先证患者的一级亲属中进行结肠镜筛查明显优于FOBT,具有较高的检出率,并可预防大肠癌和早期诊断大肠癌和提高根治手术率。(详细请查看:中华消化内镜杂志,2006,23(5):340-343)
溃疡性结肠炎的诊断和治疗中医生与患者均应注意的问题1 引言 溃疡性结肠炎(ulcerative colitis, UC)是慢性腹泻的主要原因之一,其与克罗恩病(Crohn`s disease, CD)总称为炎症性肠病(inflammatory bowel disease, IBD)。UC是一种原因不明的慢性非特异性结肠炎症,病变主要限于大肠的粘膜和粘膜下层,表现为炎症和溃疡,多累及直肠和远端结肠,但可向近端扩展,以至遍及整个结肠,呈连续性分布。临床主要表现为腹泻、腹痛、粘液脓血便,可有肠外表现和全身症状。在西方国家相当常见,患病率为40-100/10万,在国内,缺乏流行病学研究,以往认为本病少见,但近10年来,患病率有明显的上升趋势。我国曾多次制定和修改了我国的UC的诊断标准和治疗规范,但在诊断方面无明显的突破,因此,作为医生与患者均应了解该病在诊治中应注意的事项,以加强医患的配合,以达到更好的治疗效果。2 诊断应注意的问题 因该病无特异性诊断指标,在根据病史、症状、体征及实验室检查综合作出诊断时,必须强调应排除各种特异性的结肠疾病。需与慢性细菌性痢疾、慢性阿米巴肠病、血吸虫病、结肠癌、CD、肠易激综合征、溃疡型肠结核、肠出血性大肠杆菌O157肠炎、HIV相关性肠炎、假膜性结肠炎、缺血性肠病等鉴别。诊断UC时应包括完整的诊断内容,如临床类型、病变程度、范围及病程分期。随访观察在UC的诊断中非常重要,UC与感染互为影响,UC可合并感染,感染可促发或加重UC,因此,对于拟诊病例的粪便若培养出病原体,应先进行特异性抗感染治疗后,再短期内复查肠镜或相关检查,以进一步明确诊断。 大约10%IBD症尚不能区分是CD或UC,这组病变被称为不明确的结肠炎(inditerminate colitis,IDC),随访研究可发现这些患者大多数发展成为UC。当结肠炎症不能区分是IBD或其他类型的肠病(如感染性肠炎等)时,称为不能分类的结肠炎(unclassified colitis,UCC),以示区别IDC。2.1 诊断步骤 临床有慢性粘液血便,疑诊本病时应作下列检查:3次的粪便培养痢疾杆菌、难辨梭状杆菌(伪膜性肠炎)、真菌、肠出血性大肠杆菌O157和1次霍乱弧菌(即II号菌)培养,3次粪便涂片找阿米巴,根据流行区特点作除外血吸虫病检查,常规作HIV检查;血PPD-IgG,TB-PCR,PPD1U与5U皮试,X线胸片检查;全结肠镜检查和粘膜活检,应常规经回盲瓣进入回肠末端检查,暴发型和重症患者可以暂缓检查;钡剂灌肠检查作为UC诊断的辅助检查,如肠腔狭窄或其他原因,肠镜检查未能到达盲肠者。 2.2诊断标准2.2.1临床表现:有持续性或反复发作的粘液血便、腹痛伴有不同程度的全身症状,不应忽视少数患者只有便秘或无血便。既往史及体检中要注意关节、眼、口腔、肝脾等肠道外表现。临床表现对UC的诊断的特异性不高,但可利用其进行UC炎症活动性分级。临床分级:0级::粪便次数及性状正常(2次/d,成形软便),无腹部及全身症状、Hb、ESR及白蛋白正常;I级:AI(活动指数)<150;II级:AI 150~220;III级:AI>220。AI的计算公式为:AI=60X1+13X2+0.5X3-0.4X4-1.5X5+200,其中X1=0: 粪便无血或少量血便;X1=1: 明显血便;X2=1: 粪便4次/d;X2=2: 粪便5-7次/d;X2=3: 粪便8次/d;X3=ESR(mm/1st hr);X4=Hb(g/L);X5=血白蛋白(g/L)。2.2.2 结肠镜下表现:粘膜有多发性浅溃疡,伴充血、水肿,病变大多从直肠开始,且呈弥漫性分布;粘膜粗糙呈细颗粒状,粘膜血管模糊,脆易出血,或附有脓血性分泌物;可见假性息肉,结肠袋往往变钝或消失,放大肠镜可见黏膜隐窝开口是开放性的。可把上述表现进行分级描述:结肠镜0级:粘膜正常;I级:粘膜血管充血、水肿、血管模糊;II级:接触性出血;III级:自发性出血;IV级:伴有浅表性小溃疡。2.2.3 肠镜下活检粘膜或手术切除标本的病理组织学表现:组织学检查呈炎症性反应,同时常可见糜烂、隐窝脓肿、腺体排列异常、杯状细胞减少及上皮细胞变化。并进行病理学分级:0级:粘膜无中性白细胞浸润(血管内的白细胞不算);I级:固有层有少量中性白细胞(<10/HP),累及少量隐窝;II级:固有层有明显中性白细胞(10-50/HP),累及50%以上隐窝;III级:有大量中性白细胞(>50/HP),伴隐窝脓肿;IV级:明显急性炎伴溃疡形成。2.2.4 钡剂灌肠所见:粘膜粗乱及或有细颗粒变化;多发性浅龛影或小的充盈缺损;肠管缩短,结肠袋消失可呈管状。这些表现不应作为诊断标准,而是为诊断提供线索。在临床中发现,部分患者做钡剂灌肠诊断为结肠炎,而肠镜下未见明显的黏膜异常。 在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核、真菌性肠炎、肠出血性大肠杆菌O157性肠炎、HIV相关性肠炎等感染性结肠炎及CD、缺血性结肠炎、放射性结肠炎的基础上,可按下列标准诊断:根据临床表现,典型的结肠镜表现和/或粘膜的慢性炎症可以诊断本病;临床表现不典型而有典型结肠镜下改变者,可以诊断本病;根据临床表现及钡剂灌肠表现者可以拟诊本病;临床表现有典型症状或典型既往史而目前结肠镜并无典型改变者,应列为“疑诊”病例并进行随访。2.2.5 病情程度:轻度:腹泻每天3次以下,便血轻或无,无发热、脉搏加快或贫血,血沉正常。中度:介于轻度和重度间。重度:腹泻每天6次以上,明显粘液血便,体温在37.5℃以上,脉搏>90次/min,血红蛋白<100g/L,血沉>30mm/小时。2.2.6 病变范围:可分为直肠炎、直乙结肠炎、左半结肠炎、右半结肠炎、区域性结肠炎、全结肠炎。目前仍以结肠下所见来确定病变范围,无条件者,可参考钡剂灌肠所见来确定病变范围,有条件的单位,可应用色素内镜进行确定病变范围,暂不主张应用活检组织的病理学指标进行确定病变范围。3 治疗中应注意的问题3.1 疗效判断标准:近期治愈:临床症状消失,结肠镜复查粘膜正常。停药或仅用维持量药物,观察6个月无复发;有效:临床症状基本消失,结肠镜复查粘膜轻度炎症反应及部分假息肉形成;无效:经治疗后临床症状、内镜及病理检查无改善。有条件的单位或严格的科学研究,应加上病理组织学的标准。 UC是一慢性疾病,其症状缓解并非判断疗效的可靠依据,应重视早期治疗,疗程直至结肠镜或病理组织学所见病变完全消失为止。在我们的以往的临床研究中发现,组织学分级和结肠镜分级能较好地反映临床表现的严重性和炎症的活动性。3.2 治疗方案选择:UC的综合治疗有较好的效果,但要坚持个体化原则,应注意饮食调节,进少渣食物、忌乳类食品,重者行肠外营养,改善饮食状况,解除影响精神因素及对症治疗。UC的治疗方案选择见表1。 对于IDC,仍按UC进行治疗,对于UCC,可先按特异性结肠炎治疗2周左右,若无明显好转,可改用或加用柳氮磺胺吡啶(SASP)进行治疗,并进行随访,不主张应用糖皮质激素(简称激素)或免疫抑制剂治疗。 对于手术治疗的指征,我国控制较严,一般认为未进行严格、规则、足量和足够疗程的激素和/或免疫抑制剂治疗者,不主张先采用手术治疗。手术的方式采用保留尽量少的直肠的全结肠切除,部分涉及到回肠末端者亦应切除,否则,容易复发。另一方面,手术指征的确定,应由有资质的高级医疗单位专科医师确定。表1 活动期UC的治疗方案严重度病变范围远端结肠左半结肠广泛病变轻度局部激素或5-ASA,或口服5-ASA或SASP局部激素或5-ASA +口服5-ASA或SASP口服5-ASA或SASP(+局部激素或5-ASA )中度局部激素或5-ASA(+口服5-ASA或SASP)口服5-ASA或SASP(+局部激素或5-ASA )口服激素(+局部激素或5-ASA )重度局部激素,口服5-ASA或SASP或激素口服或静脉注射激素(+局部激素)静脉注射激素(+局部激素)顽固性UC增加上述药物的疗程与剂量,口服激素静脉注射激素或环孢素,外科手术静脉注射激素或环孢素,外科手术3.3 治疗药物3.3.1氨基水杨酸类:常用制剂有SASP和5-氨基水杨酸(5-ASA)。SASP主要供口服用,5-ASA有口服和灌肠用剂型。一般认为氨基水杨酸治疗UC的作用机制是抑制了自然杀伤细胞活性;抑制了花生四烯酸代谢产物环氧化酶和脂氧化酶,使前列腺素减少;抑制了抗体生成,降低了UC患者中白三烯水平,消除了对中性白细胞的毒性,保护肠道细胞免受破坏;抑制氧自由基产生,为氧自由基的强力消除剂。SASP和5-ASA口服剂量为3-4g/d,一般2-4周才显效,治疗2-3个月,症状缓解后,逐渐减量,一般2-4周减量1次,每次减0.5-1g,以0.5-2g/d维持治疗至少1.5-2年,89%的患者可保持无症状,少部分患者甚至终生维持治疗。13-42%的SASP口服者可出现不良反应,其发生率与用药剂量成正相关。常见的有头痛、上腹部不适、皮疹、恶心、呕吐、皮肤发蓝、红细胞异常、白细胞减少症、发烧、叶酸吸收不良或缺乏,少见的有溶血性贫血、胰腺炎、粒细胞缺乏症、皮肤坏疽、肺部病变、神经中毒症、Stevens-Johnson综合征。有磺胺过敏者禁用SASP。 而5-ASA不良反应较少,对阿司匹林有过敏者,应避免使用5-ASA。局部用药中罕见的不良反应有肛门局部刺激症或肛门瘙痒症。口服5-ASA较局部治疗的不良反应要多,极少数人可并发心肌心包炎和胰腺炎。最常见的不良反应有水样腹泻,发生率与用药剂量及患者结肠病变范围有关。对SASP不能耐受或有过敏反应者,80-90%对5-ASA耐受良好。但有10-20%患者同SASP一样,对5-ASA亦有过敏反应,这些患者的反应是与5-ASA直接有关,而与磺胺部分无关。即使这样,有SASP过敏者,仍应慎用5-ASA。3.3.2 激素:常用的制剂有泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙、地塞米松和琥珀酸氢化可的松。可口服、静脉应用和灌肠。激素治疗UC的机制:包括降低毛细血管通透性,稳定细胞及溶酶体膜,调节免疫功能;减少巨噬细胞及中性白细胞浸润,并阻止细胞膜磷脂中的结合花生四烯酸转化为游离花生四烯酸,而使白三烯、前列腺素、血栓素等引起炎性介质减少,抑制炎症反应,使临床症状缓解。 成年人一般开始用量为泼尼松40-60mg/d。激素常用的给药途径有口服、静脉注射,和保留灌肠。若病情严重,或口服效果不佳者,可静脉点滴琥珀酸氢化可的松200-300mg/d。当UC病变仅局限于直肠乙状结肠时,局部药物治疗可以使临床症状和内镜所见获得明显改善。可用琥珀酸氢化可的松100mg加入100ml液体内保留灌肠,但禁用酒石酸氢化可的松灌肠。激素治疗UC的原则为首始剂量要足,待症状控制后,再逐步减量维持,在数周或数月内将剂量逐渐减至5-15mg/d,其维持剂量因人而异。长期用药疗效不肯定。长期应用激素可引起严重的不良反应,最常见的有满月脸、电解质紊乱、骨质疏松及精神改变;常见的有感染、电解质紊乱、葡萄糖耐量异常或糖尿病、高血压、精神紊乱、以及骨质疏松症等。新型激素制剂有丙酸氯地来松、丁地去炎松、巯氢可的松,其主要的优点是不会引起下丘脑-垂体-肾上腺的抑制,无全身不良反应。3.3.3 免疫抑制剂:常用有硫唑嘌呤、6-巯基嘌呤(6-MP)、甲氨喋呤(MTX)、环孢素和麦考酚酸酯。 免疫抑制剂治疗UC的机制与免疫因素有关,可干扰嘌呤的生物合成,或可作用于免疫反应的某一点而应用于治疗UC。 硫唑嘌呤剂量范围为 2-4mg/kg.d,其与6-MP均需平均用药治疗2-3个月,才能见到效果,9个月时可达满意效果。MTX为叶酸合成抑制剂,可干扰IL-1的炎症过程,对难治性UC有较好疗效,且作用较硫唑嘌呤为快。环孢素是一种细胞介导免疫抑制剂,可选择性作用于T淋巴细胞,但其对UC的疗效不尽人意。麦考酚酸酯是新一代的免疫抑制剂,可抑制次黄嘌呤核苷单磷酸脱氢酶,抑制鸟嘌呤核苷酸的合成,对淋巴细胞的增生有强烈的抑制作用,抑制T淋巴细胞产生干扰素-g,能有效地抑制自身免疫及慢性炎症,对硫唑嘌呤过敏、不耐受或无效者,可试用该药。免疫抑制剂在维持UC缓解中有肯定的作用。 免疫抑制剂的不良反应较多,包括白细胞减少症、恶心、呕吐等胃肠道反应,对感染的敏感性增加,少数人用药后可以发生变态反应性胰腺炎(15%)。常见反应有皮疹、变态反应性发热、肝功能异常等。长期应用有引起皮肤肿瘤和恶性淋巴瘤的报道。3.3.4 微生态制剂:可调整肠道菌群和上调肠道IgA及抗炎因子(IL-6,10)的分泌,而发挥保护性免疫调节作用,可以作为的辅助治疗。若应用抗生素,则可选用米雅BM片、金双歧或肠泰口服液等。3.5.5 甲硝唑:因为厌氧菌有破坏肠粘膜作用,甲硝唑有抗厌氧菌作用和调节人体免疫功能。近年来甲硝唑广泛应用于治疗UC肛周和结肠病变,取得很大的成功。甲硝唑有引起胃肠道功能紊乱及周围神经性病变等不良反应。虽然目前尚无资料证实该药有增加肿瘤发生的危险性,但体外致突变试验显示阳性。由于涉及到可能致癌突变作用,因此限制了本药在临床上的长期应用。3.3.6 生长抑素:主要有生长抑素八肽(奥曲肽)和生长抑素14肽(施他宁)。生长抑素可明显减轻粘膜炎症,显著降低血小板激活因子活性、白三烯B4和肠血管活性肽浓度。我们曾应用生长抑素14肽治疗1例UC并发下消化道大出血者,有很好的效果。不良反应少见,主要有注射部位局部疼痛,痒或烧灼感,有时肿胀发红,但一般在15分钟内可逐步自行消退。偶见胃肠道反应有纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹胀及腹泻等。长期应用有可能诱发胆石症。3.3.7 其他药物:色苷酸钠、硫糖铝、氯喹、钙通道阻滞剂、H2受体拮抗剂、脂肪氧化酶抑制剂、氧诱导的自由基清除剂、免疫佐剂、思密达、中药等可作为UC的辅助治疗。3.4 免疫疗法:随着对UC病理生理学的深入研究,近年发展的多种新的免疫治疗剂,可能对其他疗法无效的UC病例有效,且可能具有更高的特异性及毒副反应较小等优点。这是UC治疗的最新进展。细胞因子拮抗剂:主要有白细胞介素-1(IL-1)受体拮抗剂(IL-1ra)和肿瘤坏死因子( Tumor necrosis factor,TNF)抑制剂。目前国外已应用TNF抑制剂Inflixmab进行UC治疗,有较好的临床效果。细胞毒蛋白质:主要有抗CD4单克隆抗体、白喉毒素/IL-2融合蛋白。粘附阻断性单克隆抗体如抗-CD18单克隆抗体。详见表2。 表2 UC的免疫疗法治疗剂作用机理IL-1ra与IL-1受体结合,阻断IL-1对B细胞的活化,促进花生四烯酸与前列腺素代谢及产生TNF抑制剂与TNF结合,抑制TNF对免疫反应激活的调节作用抗-CD4单克隆抗体减少血液及组织CD4+T细胞数目白喉毒素-IL-2融合蛋白(DAB-389 IL-2)减少血液及组织中CD25(活化的)T细胞数目抗-CD18单克隆抗体阻断中性粒细胞与内皮细胞间的粘附;干扰巨噬细胞-T细胞间的相互作用3.5 营养疗法:由于范围广泛的肠道炎症,常有食物摄入不足、肠道吸收障碍、丢失增加,营养需要量增加,结果造成营养不良,而营养不良又可影响到临床上的一般治疗,加剧了肠道病变的恶化,形成恶性循环。所以改善UC患者的营养状态,是临床上治疗UC的重要措施之一。 UC患者的营养不良大多是混合型的,其中蛋白质-热能营养不足最常见,输注的能量主要部分应是等渗性液体乳剂,一般应用10%脂肪乳500ml和6%氨基酸1500ml及葡萄糖液,可提供90g/d氨基酸和2622卡的总热量,可符合绝大多数患者的需要。3.6 其他方法:包括尼古丁、低分子肝素、IFN-a、高压氧和去除白细胞法,干细胞移植,甚至用基因治疗方法从根本上减少促炎因子的产生等。4 随访应注意的问题由于本病有癌变的潜在危险,特别是全结肠UC、十年以上反复或持续发作者,其癌变率较正常人群高出5-10倍。因此,要密切随访,早期防治。目前,大多数胃肠病学者均建议在UC患者中开展结肠镜监测计划(Colonoscopic surveillance program,CSP),CSP的实施已有30多年的历史,已取得了一些成绩。UC相关性大肠癌与UC的病程、炎症的范围、炎症的活动程度和起病的年龄等因素有关。在CSP中,把粘膜不典型增生和粘膜细胞DNA倍体以及野生型P53基因点突变及等位基因杂合性缺失等可作为预测大肠癌的可靠的组织病理学标记。CSP的显著特点是多处多点活检。CSP常规活检方法是在回盲部、升结肠、近端横结肠、远端横结肠、近端降结肠、远端降结肠、乙状结肠和直肠共8个固定区域内,每个区域内作4次活检。而国内多在炎症明显处进行活检,对于结肠镜下已完全缓解者,不取活检,而定期随访结肠镜检查。肠镜检查的间隔时间为每年或3年1次,对高危险性的UC应每年1次;20年后,应每年1次;病程大于7年者,如有粘膜低度不典型增生者,每3个月随访1次,如有中度不典型增生或多灶性低度不典型增生,则需每月复查肠镜1次,至少2次复查阴性,则复查间隔方可延长至6-12月。5 UC与妊娠和分娩在妊娠期内或分娩后早期,约有1/3非活动性UC和2/3的活动性UC患者的病情可加重,特别是在妊娠后1-3月。约10%的孕妇可发生自发性流产而终止妊娠。在妊娠期间,应尽量减少各种放射学的诊断和治疗措施,直肠镜检查仅在很必要时才可慎重考虑,尤其在妊娠开始3个月内更应慎重。对于UC的孕妇,一般不用作治疗性流产,除非患者的结肠炎病情严重并有流产可能性时才可慎重考虑。非活动性UC的孕妇,一般不终止妊娠。活动期UC时,则应延迟怀孕,直到结肠炎得到控制至少1年以上为止。至今尚未见在孕期内应用SASP治疗对胎儿有任何不良影响的报道,但在儿科有规定,在新生儿和3个月内的幼儿,禁用磺胺类药,在孕期内还是不用SASP为佳,若病情需要,可考虑应用5-ASA。一般糖皮质激素也可适用。虽然并未见硫唑嘌呤对胎儿有任何不良影响的报道,但在孕期内不主张应用免疫抑制剂。甲硝唑在动物实验中胎儿有致畸形作用,且该药可通过胎盘,并可进入乳汁,因此,在怀孕与哺乳期应禁用该药。有报道在患阿米巴病的孕妇,在头三个月孕期内,应用甲硝唑治疗后,婴儿发生颅面异常。抗生素中,已知氨苄青霉素和头孢菌素在孕期使用是安全的。