汤锡强医生的科普号

形觉剥夺指的是入眼光路（眼科里叫作屈光间质）被遮挡或出现不透明。形觉剥夺性弱视常见的病因有先天性白内障、上睑下垂、角膜白斑、永存性原始玻璃体增生症（PHPV）、严重瞳孔残膜等，还有一类特殊的形觉剥夺性弱视叫作遮盖性弱视，就是婴幼儿期的不当遮眼导致的弱视。再说弱视的本质。弱视是视觉发育障碍，确切的说是视觉神经发育受阻。胎儿的眼睛在母亲子宫里就开始透过羊水和腹壁接受外界光线刺激了，视觉也由此萌芽；出生后，两眼开始接受更多色彩、更多细节的物像刺激，视觉逐渐发育、成熟和精细。眼科认为0~12岁是视觉发育的敏感期，但其中最核心、最基础的视觉功能是3岁前完成的。所以0~3岁称为视觉发育关键期；更为核心和基础的视觉发育过程，是胎儿~出生后4个月这一段。因为在这一段里，视觉神经系统的发育与眼底黄斑部结构的发育并行。说的这么啰嗦，是想说明一件事——弱视的四大分类中，斜视性弱视、屈光不正性弱视和屈光参差性弱视这三类弱视的两只眼的“入眼光路”都是通透的，这使得这几种弱视患儿的视觉神经系统获得了难得的基础结构发育机会；而形觉剥夺性弱视则不同，患眼黄斑中心得不到充分的光和物像刺激，视觉神经结构的发育基础就落后后于前面三种弱视类型。所以，相同矫正视力基础的形觉剥夺性弱视的增视难度更大、治疗周期更长。这就好比贫瘠黄土里育苗的树苗、即便移植到肥沃黑土里，相比黑土育苗的小树，生长速度也要略逊一筹。了解差距的目的不是打压自己，而是帮助大家正确认识病情、理性看待功效，“路虽远，行则将至”，相信付出终会有回报。全力以赴，即便进步没有那么大，总没有遗憾。

眼生物测量仪已经逐渐成了小儿视光标配设备了。这也是目前测眼轴长度（AxialLength,AL）最常用的方法。IOLMaster是众多眼生物测量仪中普及率相对高的那个。即便如此，从各地家长最近两年给我发来的资料看，仍然有一多半孩子没有查过AL。不知道AL是何物的家长，大有人在。如果你也在其中，不要妄自菲薄。大数据是懂你的，你能点开这篇，证明缘分注定你要知道AL了。我眼里的AL有两个主要的“身份标签”：1、儿童近视防控，控的就是AL，而不是度数本身。2、定期监测AL，就知道孩子眼睛的度数发生了多大的变化。我想告诉家长们，一定要定期给孩子查AL。今天不是科普AL的。但要做这样的铺垫，才好进入主题。遇到这样一张特殊的IOLMaster报告单，被检查者是个三岁半女孩。我放大右眼的AL结果框。“AL”字母下方的八九行数值，就是设备给这只眼做的八九次测量的AL结果。即便你们不懂AL，也一定有这样的常识——同一只眼睛的多次测量的同一个值应该是比较稳定的。但这只眼的八九行数值起伏非常大——最低14mm多，最高接近40mm。那么，这只眼的AL值到底是多少？——在这张单子上，谁也看不出来。每一行AL值的右边都有一个SNR值，是“信噪比”（信号/噪声比）。这个值越高，证明这次检查读数的信号质量越好，可信度也就越高（一般认为≥2才可信）。最上方的37.12mm的信噪比是5.6，虽然信号质量好，结果也不可信。就是说，“SNR值高”是必要条件，但不是充分条件。是什么导致AL值波动这么大的？最大可能性，就是孩子检查时不合作或者有眼球震颤，眼睛没有稳定盯住检测孔里的橙红色的固视点。另外，泪膜不稳定或者有强光源干扰时，也会影响仪器读数。

投影视力表给弱视孩子查视力会虚高？是的，你没看错。了解一下“拥挤现象”和“单个视标”、“单排视标”和“多排/密集视标”。#儿童弱视#孩子视力#弱视#视力矫正#弱视检查

一个家长咨询我，说：“孩子4岁3个月，去医院查了视力，真性近视100多度了。更要命是眼轴24.5mm了,比成人还长。大概率遗传因素，准备配离焦镜了，每天2小时户外，看书看电脑10分钟哄起来放松1-2分钟（闭眼或望远），一天2-3次米字操和眼保健操，换光源给足亮度，早睡，其他还需要怎么防控呢？”我的回复：学龄前就表现出眼很明显的眼轴超前发育，一般都与基因缺陷有关，确实多数是遗传的。如果你们夫妻的近视度都高（高度或超高度近视），则归因更明确。可以做一下基因检测（亲代子代都要做）明确一下致病基因位点。这么早就出现轴性近视，也意味着今后孩子近视加深会是进行性的，近视控制难度也会很大。你们做的已经很好了。日常用眼习惯和用眼环境改造都很重要，你也基本都做到了。另外，要适当减少孩子持续近距离用眼场景（包括早教各种近距离用眼、手机电脑使用等），学会间断式近距离用眼。离焦镜对近视控制有效果，同时也建议了解一下低浓度阿托品。现有资料看，这两类产品的近视防控效果会有叠加作用（具体机理可能是阿托品小幅散大瞳孔后，增加了入眼光通量，同时也增加了镜片周边近视性离焦区域发生作用的机会）。随着近视加深，这种离焦原理的产品（包括角塑镜、离焦功能框架镜、离焦软镜等）的离焦效果就会逐渐失去，无形中增加近视隐匿进展的可能性。像低强度红光照射，也有必要了解一下。相比离焦原理的近视防控产品，这类产品无论眼内离焦状态如何，都会发生作用。建议选择大品牌、资质齐全和专业严谨的产品。孩子能配合眼视光检查，也可以顺便查一下，如果有一些不利于近视防控的视功能问题（指调节和聚散），搭配相关训练，对近视防控也会起到锦上添花作用。另外，如果孩子近视加深特别快，家长也要早了解后巩膜加固，这是限制眼轴过快延长的重要备选方案。

这是一个8岁半的男孩。2023年9月中旬，家长偶然间发现孩子眼睛会“斗鸡眼儿”，检查后才知道孩子左眼是重度弱视。散瞳后，孩子两眼都是两三百度远视（虽然同龄正常值也是轻度远视，但他比同龄孩子的远视度略高一点）、轻度散光。正常情况下，这种屈光情况是不会出现重度弱视的。孩子左眼弱视的主因是“斗鸡眼儿”（左眼主斜）。2023年10月底，家长找到我们，我们为孩子做了全面的分析和周密的弱视训练规划建议。2023年底时，孩子左眼矫正视力从0.12提升到了0.25-（能看清一两个0.25行视标、但有几个视标看不清）。随后的几次回访和家长主动反馈里，孩子左眼矫正视力一直定格在0.25水平。这种类型的弱视确实属于增视速度相对较慢的类型（因为负责两眼视觉的中枢神经系统发育水平存在明显差异，这种差异很难在短期被补齐），孩子筛出弱视也确实很晚（大龄弱视）。但家长非常重视，孩子在家的戴镜、遮盖和训练也都一丝不苟，而且我们建议的训练工具有很精密的直接增视视标体系，尽管如此，这么长时间“定格在0.25”仍然超出了我们预期。我们也曾怀疑过孩子眼内结构发育不佳阻碍了视力提升，或者左眼是个偏心注视。但经过详细检查（包括黄斑部精细结构影像、反复的戴镜交替遮盖眼位确认），这两种可能性基本都能排除。家长说：“使用我们建议的工具，孩子每天雷打不动的做3次视觉训练；起床就会戴好眼镜”，并且特意说明“他在学校也好好戴（镜）”。根据经验，我们对孩子的戴镜和遮盖依从仍然存疑。理由如下：1、从心理成熟水平考虑，8岁半孩子已经非常在意身边人对自己遮盖外观的关注了。他有强烈的动机摆脱这种“关注礼”和“无声的霸凌”。2、遮盖右眼后，左眼视力能见水平相当低下。家长可以去眼镜店体会一下0.25是什么感觉。0.25的视力，严重影响日常学习、行走、运动，所以孩子也有很大主观意愿用健眼“偷看”。对于这种单眼重度弱视而言，即便每天只有几十分钟的健眼偷看，差眼的增视努力也会在这短暂时间里被蚕食、视力无法提升或者上下波动。我们应该信任孩子。但考验心身本能的信誓旦旦，因为干系重大，要不要被质疑一下？这个局，怎么破？字数所限，我们评论区里见。

今天只说现象，不分析原理。5岁半男孩。在2022年11月26日做的眼生物测量报告单里，右眼眼轴长度是22.58mm；2023年12月23日使用同一台眼生物测量仪测量，右眼眼轴长度变成了22.36mm。就是说，13个月时间里，这个孩子右眼眼轴缩短了0.22mm！2022年12月10日慢散验光，孩子右眼是300度远视；2023年12月27日同一个地方慢散验光，右眼变成了425度远视。就是说，12个多月里，孩子右眼远视度增加了125度……这个孩子没有用过什么科技与狠活儿。只是因为左眼是700多度高度远视（提示：这期间右眼眼轴长度从21.18mm增加到21.40mm，慢散远视度下降了25度）、屈光参差性弱视，孩子只是戴镜、遮盖右眼、给左眼做弱视软件训练。新手家长可能以为我在自说自话，没看懂上面的内容。给大家解释一下：按照学界以往对眼球发育规律的了解，在发育期里，眼轴长度只会不断增加、中途不会缩短，远视度（指充分慢散后）也只会不断减小、中途不会增加。之所以提到“科技与狠活儿”，是这些年我们通过观察近视孩子使用一些近视防控产品后出现了所谓的“缩轴”情况，对以往认知有一点冲击。不过这不是今天讲的重点，因为这个孩子没有用过这些产品。那么，这个孩子的右眼经历了什么？碰巧？设备故障？检查误差？外力原因？眼压变化（家长没有提供相关资料）？……还是眼球形态在某一个阶段做了“调整”、“神了个懒腰”？敬畏科学，只为抛砖引玉。你有什么高见或奇思妙想？在评论区写下来吧。