北京301医院第六医学中心肿...科普号

2016-05-05 中华医学网 软组织肉瘤是一组源于黏液、纤维、脂肪、平滑肌、滑膜、横纹肌、间皮、血管和淋巴管等结缔组织的恶性肿瘤，包括起源于神经外胚层的神经组织肿瘤，不包括骨、软骨和淋巴造血组织。软组织肉瘤起源于中胚层的间充质组织中的多能干细胞，各种病理类型在发生部位、转化细胞类型和组织病理学特征等方面具有鲜明异质性。 软组织肉瘤有19个组织类型和50个以上的不同亚型。各国不同类型软组织肉瘤发病率的数据不同，综合各大诊治中心的数据，其中未分化多形性肉瘤最多见(25%～35%)，其次是脂肪肉瘤(25%～30%)、平滑肌肉瘤(12%)、滑膜肉瘤(10%)和恶性周围神经鞘膜瘤(6%)。 多学科综合诊治原则及流程 目前软组织肉瘤的诊治仍强调遵循多学科综合诊治原则，需要多学科综合诊治的主要是诊断疑难复杂或在治疗上各学科存在争议的软组织肉瘤患者，组织骨与软组织肉瘤外科、肿瘤内科、放疗科、影像科、病理科和介入治疗科等相关科室的专家进行讨论。根据患者的年龄、身体基本状况、病理类型和肿瘤侵犯范围等，认真阅片分析病情，依据最有利于患者疾病治疗和改善预后的原则，制订出有计划、按步骤地逐步实施的整体治疗方案，尽量让患者在治疗计划中获得最大的收益。但是对于已经获得R0切除、病理级别较低的Ⅰ级或部分Ⅱ级软组织肉瘤，术后予以定期随访或局部辅助放射治疗即可，无需所有病例均一成不变、刻板地进行多学科讨论。软组织肉瘤的多学科综合诊治流程见图1。 图1 软组织肉瘤的多学科综合诊治流程图 外科治疗 正确的外科手术是治疗软组织肉瘤最有效的方法，也是绝大多数软组织肉瘤唯一的治愈措施。手术的目标不仅是完整切除肿瘤，而且要求获取安全的外科边缘。术后功能恢复与安全边界发生矛盾时，通常以牺牲部分功能为代价。 通常，安全外科边界是指MRI显示软组织肉瘤边缘或反应区外1 cm处，手术是在保证安全外科边界基础上追求完整切除肿瘤。对于体积较大、较深或侵犯邻近大血管、神经、关节和骨骼等重要组织的肿瘤，预计一期手术难以达到根治切除，而对化放疗相对敏感的肿瘤，需要术前放化疗和介入治疗等手段使肿瘤体积缩小、坏死和形成明显的假包膜，从而为手术获得安全外科边界创造条件。 不规范的手术操作往往会导致：(1)非计划再次手术，即软组织肉瘤患者在第1次手术时，因各种原因导致肿瘤残留(R1～R2切除)或切缘未达到安全外科边界，需接受计划外再次手术；(2)人为破坏肿瘤包膜不能完整切除肿瘤；(3)活检穿刺道不包括在手术切除的范围内；(4)手术中反复挤压肿瘤组织等影响外科手术治疗的成功率。 规范的手术操作建议：(1)术前基于病理和MRI等资料制订手术方案，设计最佳瘤体取出路径和重建所需的技术准备；(2)将活检道与肿瘤作为一个整体同时切除；(3)直视下必须努力获得安全边界，必要时可以同期进行2个方向的显露，如躯干和骨盆的软组织肉瘤；(4)误入肿瘤时无论是否达到肿瘤实质，均应立即严密缝合并扩大切除；(5)贴肿瘤面切除时需要特别标记，并在术后获取切缘信息；(6)切除的标本必须标记极相，并要求病理医师出具边缘是否残留的评价报告；(7)肢体位置较深的高级别软组织肉瘤，尽量实施间室切除或间隙切除。软组织肉瘤手术不推荐常规清扫区域淋巴结，对于容易发生淋巴结转移的透明细胞肉瘤、上皮样肉瘤、血管肉瘤、胚胎型横纹肌肉瘤和未分化肉瘤等，应常规检查淋巴结。如影像学检查怀疑有淋巴结转移，应在切除原发肿瘤的同时行淋巴结清扫术，术后病理若证实区域淋巴结转移且侵及包膜外者，需要术后放疗。软组织肉瘤的综合治疗流程见图2。 图2 软组织肉瘤的综合治疗流程图 放射治疗 局部广泛切除＋辅助放疗目前是可手术切除、病理高级别软组织肉瘤的标准治疗模式，放疗的疗效取决于软组织肉瘤的病理类型和肿瘤负荷量。通常，病理高级别软组织肉瘤，如尤文肉瘤和横纹肌肉瘤等对放疗的敏感性较高，肿瘤负荷量愈小放疗效果愈好。不同病理类型软组织肉瘤的放疗时机、放射野设计和射线种类与能量、照射剂量和分割方式等的选择仍有待进一步达成统一意见。 主要类型 1术后辅助放疗(1类推荐) 可以杀灭手术后残存的肿瘤细胞，减少局部复发甚至远处转移的机会。主要适应证：(1)病理高级别肿瘤；(2)肿瘤最大径>5 cm；(3)手术切缘阳性或未达到安全外科边界，肿瘤侵犯周围血管、神经；(4)肿瘤位置表浅、体积小、病理低级别、手术已达到安全外科边界者，术后辅助放疗不作推荐。 2术前放疗(2A类推荐) 对于肿瘤较大、较深，与血管神经关系密切，局部切除困难或预期无法达到安全外科边界者，术前放疗联合或序贯化疗、介入治疗等可能缩小肿瘤体积，提高R0切除或保肢治疗的概率。 3姑息性放疗 主要适应证：(1)对于经术前抗肿瘤治疗仍无法手术切除或手术可能严重影响肢体功能、无法保肢或拒绝截肢的局部晚期软组织肉瘤患者；(2)针对局部晚期无法手术切除肿瘤导致的各种并发症，如疼痛、急性脊髓压迫症和肢体功能障碍等。主要目的：(1)较长时间控制局部肿瘤生长；(2)尽量延缓或减轻局部严重症状，提高生活质量；(3)联合或序贯化疗、介入等其他治疗方法，达到延长患者总生存时间的目的。 内科治疗 化学治疗 化疗仍是当今软组织肉瘤最重要的内科治疗手段，分为新辅助化疗、辅助化疗和姑息性化疗等。 1新辅助化疗 对一期切除困难或不能获得R0切除，且对化疗敏感的成人高级别软组织肉瘤，可以使用新辅助化疗。具体适应证：①化疗相对敏感的高级别软组织肉瘤；②肿瘤体积较大，与周围重要血管神经关系密切，预计无法一期R0切除或保肢治疗；③局部复发需要二次切除或远处转移行姑息手术前。术前化疗推荐方案：阿霉素(ADM)±异环磷酰胺(IFO)方案或MAID方案(美司钠＋阿霉素＋异环磷酰胺＋达卡巴嗪)。 隔离肢体热灌注化疗不仅能使肿瘤局部获得更高的药物浓度，还可以利用局部热效应(38℃～39℃)进一步杀灭肿瘤细胞，提高肿瘤广泛切除率、增加保肢治疗的机会，能否带来生存获益目前尚无法最终定论。隔离肢体热灌注化疗可与术前静脉化疗、放疗等治疗手段同步或序贯进行，因联合治疗不良反应较重，推荐功能状态(PS)评分0～1分、病理分级为2～3级且肿瘤体积巨大、肿瘤与重要血管神经关系密切预期常规新辅助化疗后仍难以获得R0切除或需要保肢的患者采用。 2辅助化疗 对于Ⅰ期有安全外科边界的软组织肉瘤患者，不推荐辅助化疗；对于Ⅱ～Ⅲ期患者，建议术后放疗±辅助化疗，对有以下情况的Ⅱ～Ⅲ期患者强烈推荐术后辅助化疗 (2A类推荐)：(1)化疗相对敏感；(2)高级别、深部、直径>5 cm；(3)手术未达到安全外科边界或局部复发二次切除后的患者。横纹肌肉瘤建议术后辅助化疗12个周期，骨外骨肉瘤12～15个周期，骨外尤文肉瘤16～18个周期。除此以外的其他软组织肉瘤的辅助化疗一致推荐ADM±IFO方案，建议化疗6个周期。 3姑息性化疗 对于不可切除的局部晚期或转移性软组织肉瘤，积极有效的化学治疗有利于减轻症状、延长生存期和提高生活质量。对于多次多线化疗失败，已经证明很难从化疗中获益，且美国东部肿瘤协作组体能状态(ECOG-PS )评分>1分的患者，不推荐再次化疗。 化疗药物及方案 1一线化疗药物及方案 ADM和IFO是软组织肉瘤化疗的两大基石，一线化疗方案推荐ADM单药75 mg/m2，每3周为1个周期，不推荐增加ADM的剂量密度或序贯除IFO以外的其他药物。 表阿霉素(EPI)和聚乙二醇脂质体阿霉素(PLD)的不良反应，尤其是心脏毒性和血液学毒性均小于ADM，但治疗软组织肉瘤的疗效并不优于ADM。因此，对于患心脏基础疾病不适合使用ADM以及ADM已接近最大累积剂量的晚期软组织肉瘤患者，一线使用EPI和PLD的依据不足，有ADM化疗失败者使用PLD获益的报告。 与ADM相比，IFO无疗效和不良反应优势。对于无法耐受或拒绝蒽环类药物的患者，一线化疗可推荐IFO单药8～10 mg/m2，每3周为1个周期，不推荐大剂量IFO(12～14 g/m2)或持续静脉滴注作为辅助治疗。 与ADM单药化疗相比，ADM＋IFO方案以及其他含ADM的联合化疗方案尽管可以提高有效率和无进展生存时间，但也增加了不良反应，并未显示出总生存优势。因此，不常规推荐作为一线辅助化疗。对于希望通过化疗尽快缩小肿瘤、缓解症状或因此而获取手术切除机会的

放射治疗已被证明是恶性胶质瘤最有效的辅助治疗之一，但内在放射敏感性和周围正常脑组织耐受剂量的限制，在这些肿瘤中可以从中受益是有限 的[１￣２]。通过提高局部脑肿瘤照射剂量以及使用放射增敏剂治疗，并没有明显延长恶性胶质瘤患者的生存期[３]，恶性胶质瘤是乏氧肿瘤。肿瘤内源性表达缺氧诱导因子￣１、血管内皮生长因子(ｖａｓｃｕｌａｒｅｎ￣ ｄｏｔｈｅｌｉａｌｇｒｏｗｔｈｆａｃｔｏｒＶＥＧＦ)和ＶＥＧＦ受体从而表现出丰富的血管生成[４￣７]，贝伐单抗，一种人源化单克隆抗体，通过作用于ＶＥＧＦ达到抑制血管的生成，目前已被美国食品和药品管理局批准用于结直肠癌、非小细胞肺癌、肾细胞癌、复发高级别脑胶质瘤的治疗[８￣１０]。贝伐单抗已被单独用于或联合伊立替康治疗复发恶性脑胶质瘤[１１￣１３]。大分割体部立体定向放射治疗(ｓｔｅｒｅｏｔａｃｔｉｃｂｏｄｙｒａｄｉａｔｉｏｎｔｈｅｒａｐｙ，ＳＢＲＴ)对恶性胶质瘤直接杀伤、抑制作用与贝伐单抗对血管内皮生长因子的抑制作用，联合将是恶性胶质瘤的有效治疗策略之一，作者回顾性研究的主要目的是对比评价射波刀联合或不联合贝伐单抗治疗复发高级别脑胶质瘤的疗效与安全性。放射治疗已被证明是恶性胶质瘤最有效的辅助治疗之一，但内在放射敏感性和周围正常脑组织耐受剂量的限制，在这些肿瘤中可以从中受益是有限的[１￣２]。通过提高局部脑肿瘤照射剂量以及使用放射增敏剂治疗，并没有明显延长恶性胶质瘤患者的生存期[３]，恶性胶质瘤是乏氧肿瘤。肿瘤内源性表达缺氧诱导因子￣１、血管内皮生长因子(ｖａｓｃｕｌａｒｅｎ￣ｄｏｔｈｅｌｉａｌｇｒｏｗｔｈｆａｃｔｏｒＶＥＧＦ)和ＶＥＧＦ受体从而表现出丰富的血管生成[４￣７]，贝伐单抗，一种人源化单克隆抗体，通过作用于ＶＥＧＦ达到抑制血管的生成，目前已被美国食品和药品管理局批准用于结直肠癌、非小细胞肺癌、肾细胞癌、复发高级别脑胶质瘤的治疗[８￣１０]。贝伐单抗已被单独用于或联合伊立替康治疗复发恶性脑胶质瘤[１１￣１３]。大分割体部立体定向放射治疗(ｓｔｅｒｅｏｔａｃｔｉｃｂｏｄｙｒａｄｉａｔｉｏｎｔｈｅｒａｐｙ，ＳＢＲＴ)对恶性胶质瘤直接杀伤、抑制作用与贝伐单抗对血管内皮生长因子的抑制作用，联合将是恶性胶质瘤的有效治疗策略之一，作者回顾性研究的主要目的是对比评价射波刀联合或不联合贝伐单抗治疗复发高级别脑胶质瘤的疗效与安全性。１资料与方法１.１临床资料２０１２年３月—２０１４年１２月入组病例共计２８例,其中射波刀联合贝伐单抗组１５例、射波刀组１３例。２组患者的年龄、性别、Ｋａｒｎｏｆｓｋｙ功能状态评分(Ｋａｒｎｏｆｓｋｙｐｅｒｆｏｒｍａｎｃｅｓｔａｔｕｓ，ＫＰＳ)及肿瘤分级、病灶个数、肿瘤大小、既往治疗情况差异均无统计学意义。１.２纳入与排除标准纳入标准:①病理诊断明确；②初治经过手术及术后放疗同步替莫唑胺化学治，疗标准治疗的复发高级别脑胶质瘤；③仅行过１次放射治疗且距首次放射治疗时间６个月以上；④ＫＰＳ>７０分；⑤血常规、肝肾功能、心肺功能正常，无严重基础疾病；⑥射波刀治疗后随访期不低于３个月，随访内容包括症状、体征、影像学检查结果、不良反应，随访期内至少有１次可评估的ＭＲＩ检查；⑦射波刀治疗后未再采取手术等可能局部根治的治疗方案。排除标准:①无病理诊断；②初治未按照手术及术后放射治疗同步替莫唑胺化疗标准治疗；③已行调强放射治疗２次以上；④ＫＰＳ<７０分；⑤有严重基础疾病；⑥射波刀治疗后随访期内无可评估的ＭＲＩ检查；⑦射波刀治疗后采取了手术等可能局部根治的治疗方案。１.３方法１.３.１射波刀治疗方法采用热塑记忆型面膜固定。所有患者行定位ＣＴ扫描，患者平板床面热塑膜固定，扫描范围颅顶至锁骨，扫描条件双重可视范围３０ｃｍ×３０ｃｍ、１２０ｋＶ、３５０ｍＡ、层厚２ｍｍ。患者经ＭＲＩ行Ｔ１加权、Ｔ２加权增强扫描，扫描范围为全颅、层厚３ｍｍ。医生结合ＣＴ和ＭＲＩ定位图像勾画靶体积和危及器官，给定处方剂量及剂量限值，治疗剂量２０~３７Ｇｙ/４~６Ｆ，处方等剂量线范围为７９％~８８％。将图像及勾画好的靶体积和危及器官推至射波刀的服务器(ＣｙｂｅｒＫｎｉｆｅＲａｖｅＳｙｓｔｅｍ，版本Ｃ３１０)，在服务器上将图像及勾画好的靶体积和危及器官加载至计划数据库。在计划系统(ＣｙｂｅｒＫｎｉｆｅＤａｔａＭａｎａｇｅｍｅｎｔＳｙｓｔｅｍ，版本２.０.１.０)上建立新计划,采用六维颅骨追踪,选择适合的摆位中心,使得２幅互为正交的参考射野的数字化重建影像,图像在前侧和顶部各留１ｃｍ左右的空隙,选择大小恰当的准直器进行优化计算,包绕９５％以上靶体积的剂量作为处方剂量,兼顾总跳数以及射束数。经主管医生确认后方可形成可执行计划。１.３.２贝伐单抗治疗方法１０例在射波刀治疗前开始静脉滴注贝伐单抗,５例于治疗过程中开始静脉滴注贝伐单抗,剂量均为５ｍｇ/ｋｇ、每２周１次、２８ｄ为１个周期，至少完成４个周期。１.３.３评价标准①采用实体瘤疗效评价标准[１４],瘤体最长径总和、全部病灶消失维持４周为完全缓解(ｃｏｍｐｌｅｔｅｒｅｓｐｏｎｓｅ,ＣＲ),缩小超过３０％维持４周为部分缓解(ｐａｒｔｉａｌｒｅｓｐｏｎｓｅ,ＰＲ),增加２０％为疾病进展(ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｖｅｄｉｓｅａｓｅ,ＰＤ),非ＰＲ或ＰＤ为病情稳定(ｓｔａｂｌｅｄｉｓｅａｓｅ,ＳＤ)；治疗观察指标，近期疗效(治疗后３个月复查ＭＲＩ):有效率[(ＣＲ＋ＰＲ/全部患者)×１００％]，远期疗效无进展生存期(ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎｆｒｅｅｓｕｒｖｉｖａｌ，ＰＦＳ)、总生存期。②患者射波刀治疗后３个月做增强ＭＲＩ复查评价近期疗效，并填写癌症患者生命质量测定量表肿瘤治疗的功能一般评价中文版(Ｖ４.０)评估是否有生存质量改善，计算治疗观察指标、生存质量改善率。③采用肿瘤放射治疗协作组急性放射损伤分级标准及肿瘤放射治疗协作组/欧洲癌症治疗研究组织晚期放射损伤分级标准评价放射反应[１４]；药物不良反应参照美国国家癌症研究所通用不良反应评定标准第３版，分０~Ⅳ级。１.３.４随访随访从射波刀治疗结束开始,截止到２０１５年９月３１日。射波刀治疗结束后１周、３个月随访，以后每隔３个月随访１次，随访率１００％。１.４统计学处理应用ＳＰＳＳ２２.０软件,计量资料用均数±标准差(±ｓ)表示,采用Ｍａｎｎ￣ＷｈｉｔｎｅｙＵ或团体ｔ检验；计数资料以率表示，采用χ２检验。生存结果采用Ｋａｐｌａｎ￣Ｍｅｉｅｒ生存分析。Ｐ<０.０５为差异有统计学意义。２结果２.１近期疗效按照疗效评价标准,射波刀联合贝伐单抗组１５例中,ＣＲ５例、ＰＲ８例、ＳＤ１例、ＰＤ１例,治疗有效率８６.７％(１３/１５)；射波刀单独治疗组１３例中，ＣＲ２例、ＰＲ７例、ＳＤ３例、ＰＤ１例，治疗有效率６９.２％(９/１３)。２组治疗有效率差异无统计学意义(χ２＝１.２６８、Ｐ＝０.３７２)。２.２生存期中位ＰＦＳ，射波刀联合贝伐单抗组７.７个月、射波刀组４.７个月，差异有统计学意义(ｔ＝２.３５５、Ｐ＝０.０２７)；平均总生存期，射波刀联合贝伐单抗组１０.９个月、射波刀组７.５个月，差异有统计学意义(ｔ＝２.３００、Ｐ＝０.０３０)。２.３生存质量改善射波刀联合贝伐单抗组治疗后３个月，患者自觉生存质量改善率８６.７％(１３/１５)；射波刀单独治疗组治疗后３个月患者自觉生存质量改善率４６.２％(６/１３)。生存质量改善率射波刀联合贝伐单抗组明显高于射波刀单独治疗组，差异有统计学意义(χ２＝５.４４０、Ｐ＝０.０４２)。２.４不良反应２组治疗期间和治疗完成后１周出现不同程度的乏力、食欲缺乏、恶心等症状。射波刀联合贝伐单抗组神经系统毒性:５例Ⅲ级神经系统毒性：其中１例出现较严重的记忆力损害、余４例出现脑水肿，需住院应用甘露醇及激素治疗；６例Ⅱ级神经系统毒性，出现乏力、食欲缺乏；２例在静脉滴注贝伐单抗后出现高血压２级；１例出现蛋白尿２级；１例出现轻度皮肤淤血，给予对症治疗可恢复正常。射波刀组４例Ⅲ级神经系统毒性，因较严重头痛需要住院行甘露醇和激素治疗；３例Ⅱ级神经系统毒性。２组均未观察到严重不良反应。３讨论恶性胶质瘤是最常见的原发性恶性脑肿瘤发病率约为５/１０万，目前的标准治疗是手术切除，术后替莫唑胺同步放化疗及辅助治疗。尽管欧洲癌症研究与治疗组织的研究结果显示，采用标准治疗后患者的总生存期与单纯放射治疗相比有显著提高,但是多形性胶质母细胞瘤患者的远期生存依然不佳,大部分的患者在数月内出现了肿瘤复发,局部复发是最常见的形式[１５]。目前对于复发胶质瘤的治疗，仍然没有统一的标准。手术、化学治疗和放射治疗都可以作为补救治疗的手段，其中以替莫唑胺及靶向药物的化学治疗最为常见[１６￣２０]。贝伐单抗单药治疗４８例复发胶质瘤的研究表明，其也具有一定的抗肿瘤活性，患者的中位ＰＦＳ为１６周，６个月无进展生存率达到２９％,总生存时间为３１周;常见的不良事件为血栓、高血压[２０]。虽然放射治疗不是治疗复发胶质瘤的主要手段，但是近年来关于ＳＢＲＴ应用于复发胶质瘤研究报道却逐渐增多。与常规放射治疗相比，ＳＢＲＴ能够进行局部肿瘤的高剂量照射，并且减少对周围正常组织的放射性损伤。Ｈａｌｌｅｍｅｉｅｒ等[２１]报道了用ＳＢＲＴ１８例复发或不可切除的纤维状星形细胞瘤，中位随访８年，１、５、１０年生存率分别为９４％、７１％、７１％有１１例(６１％)肿瘤进展，局部进展４例；１、５、１０年无进展生存率分别为６５％、４１％及１７％。Ｃｏｍｂｓ等[２２]回顾性研究５９例复发胶质瘤患者在ＳＢＲＴ后中位生存时间为８个月，采用ＳＢＲＴ安全、耐受性好。为了进一步延长复发胶质瘤患者的生存时间，研究者们开始尝试把ＳＢＲＴ同化学治疗联合治疗复发胶质瘤；其中，最常用的就是替莫唑胺。替莫唑胺，是一种新型烷化剂，临床前期的研究数据显示，替莫唑胺联合放射治疗可以产生协同作用，提高放射治疗的疗效。而关于射波刀联合贝伐单抗治疗复发高级别脑胶质瘤目前相关的研究较少。贝伐单抗治疗脑肿瘤的优势有直接抑制肿瘤相关血管生成，使肿瘤相关血管正常化，直接对抗高级别脑胶质瘤中高表达ＶＥＧＦ的癌细胞，损坏胶质瘤干细胞周围的微血管。而放射治疗脑部肿瘤通常被认为是破坏肿瘤血管的。但临床前基础研究表明，放射治疗可以通过缺氧诱导因子￣１α介导的途径刺激肿瘤血管生成另外放射性坏死组织中ＶＥＧＦ往往是高表达的[２３]；而贝伐单抗不仅能有效抗肿瘤血管生成，而且还可有效减轻放射治疗相关不良反应(放射性坏死、水肿)。因此，放射治疗联合贝伐单抗或许能达到更好的临床获益。Ｃａｂｒｅｒａ等[２４]报道的一项前瞻性临床研究证实，ＳＢＲＴ联合贝伐单抗治疗１５例复发高级别脑胶质瘤患者是安全有效的，仅１例出现Ⅲ级神经系统不良反应。本研究的初步随访数据对比证实，采用射波刀联合贝伐单抗治疗复发高级别脑胶质瘤患者较单独应用射波刀治疗有着更好的临床症状改善率、更长的ＰＦＳ和总生存期。由于样本量不足，２组治疗有效率并未呈现差异有统计学意义。总之，射波刀联合贝伐单抗治疗复发高级别脑胶质瘤有较好疗效和安全性，联合替莫唑胺、贝伐单抗药物或许会有更好的临床获益，但仍有诸多问题亟待解决。如放射治疗的剂量分割模式，哪些患者是此种治疗模式的获益人群，治疗的最佳剂量和疗程是多少，哪些患者是严重不良反应的高危人群，影响疗效的预后因素有哪些，这些都需要进行更为深入的研究。１ 资料与方法１.１临床资料２０１２年３月—２０１４年１２月入组病例共计２８例,其中射波刀联合贝伐单抗组１５例、 射波刀组１３例。２组患者的年龄、性别、Ｋａｒｎｏｆｓｋｙ 功能状态评分(Ｋａｒｎｏｆｓｋｙｐｅｒｆｏｒｍａｎｃｅｓｔａｔｕｓ，ＫＰＳ)及 肿瘤分级、病灶个数、肿瘤大小、既往治疗情况差异均无统计学意义。１.２ 纳入与排除标准 纳入标准:①病理诊断明确；②初治经过手术及术后放疗同步替莫唑胺化学治，疗标准治疗的复发高级别脑胶质瘤；③仅行过１次放 射治疗且距首次放射治疗时间６个月以上；④ＫＰＳ> ７０分；⑤血常规、肝肾功能、心肺功能正常，无严重基础疾病；⑥射波刀治疗后随访期不低于３个月，随访内容包括症状、体征、影像学检查结果、不良反应，随访期内至少有１次可评估的ＭＲＩ检查；⑦射波刀治疗后未再采取手术等可能局部根治的治疗方案。排除标准:①无病理诊断；②初治未按照手术及术后放射治疗同步替莫唑胺化疗标准治疗；③已行调强放射治疗２次以上；④ＫＰＳ<７０ 分；⑤有严重基础疾病；⑥射波刀治疗后随访期内无可评估的ＭＲＩ检查；⑦射波刀治疗后采取了手术等可能局部根治的治疗方案。１.３ 方法１.３.１ 射波刀治疗方法 采用热塑记忆型面膜固定。所有患者行定位ＣＴ扫描，患者平板床面热塑膜固定，扫描范围颅顶至锁骨，扫描条件双重可视范围３０ｃｍ×３０ｃｍ、１２０ｋＶ、３５０ｍＡ、层厚２ｍｍ。患者 经ＭＲＩ行Ｔ１加权、Ｔ２加权增强扫描，扫描范围为全颅、层厚３ｍｍ。医生结合ＣＴ和ＭＲＩ定位图像勾画靶体积和危及器官，给定处方剂量及剂量限值，治疗剂量２０~３７Ｇｙ/４~６Ｆ，处方等剂量线范围为７９％~ ８８％。将图像及勾画好的靶体积和危及器官推至射波刀的服务器(ＣｙｂｅｒＫｎｉｆｅＲａｖｅＳｙｓｔｅｍ，版本Ｃ３１０)，在服务器上将图像及勾画好的靶体积和危及器官加载至计划数据库。在计划系统(ＣｙｂｅｒＫｎｉｆｅＤａｔａ ＭａｎａｇｅｍｅｎｔＳｙｓｔｅｍ，版本２.０.１.０)上建立新计划,采用六维颅骨追踪,选择适合的摆位中心,使得２幅互为正交的参考射野的数字化重建影像,图像在前侧和顶部各留１ｃｍ左右的空隙,选择大小恰当的准直器进行优化计算,包绕９５％以上靶体积的剂量作为处方剂量,兼顾总跳数以及射束数。经主管医生确认后方可形成可执行计划。１.３.２ 贝伐单抗治疗方法 １０例在射波刀治疗前开始静脉滴注贝伐单抗,５例于治疗过程中开始静脉滴注贝伐单抗,剂量均为５ｍｇ/ｋｇ、每２周１次、２８ ｄ为１个周期，至少完成４个周期。１.３.３ 评价标准 ①采用实体瘤疗效评价标准[１４],瘤体最长径总和、全部病灶消失维持４周为完全缓解(ｃｏｍｐｌｅｔｅｒｅｓｐｏｎｓｅ,ＣＲ),缩小超过３０％维持４周为部分缓解(ｐａｒｔｉａｌｒｅｓｐｏｎｓｅ,ＰＲ),增加２０％为疾病进展(ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｖｅｄｉｓｅａｓｅ,ＰＤ),非ＰＲ或ＰＤ为病情稳定(ｓｔａｂｌｅｄｉｓｅａｓｅ,ＳＤ)；治疗观察指标，近期疗效(治疗后３个月复查ＭＲＩ):有效率[(ＣＲ＋ＰＲ/全部患者)×１００％]，远期疗效无进展生存期(ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎ ｆｒｅｅｓｕｒｖｉｖａｌ，ＰＦＳ)、总生存期。②患者射波刀治疗后３个月做增强ＭＲＩ复查评价近期疗效，并填写癌症患者生命质量测定量表肿瘤治疗的功能一般评价中文版(Ｖ４.０)评估是否有生存质量改善，计算治疗观察指标、生存质量改善率。③采用肿瘤放射治疗协作组急性放射损伤分级标准及肿瘤放射治疗协作组/欧洲癌症治疗研究组织晚期放射损伤分级标准评价放射反应[１４]；药物不良反应参照美国国家癌症研究所通用不良反应评定标准第３版，分０~Ⅳ级。１.３.４ 随访 随访从射波刀治疗结束开始,截止到２０１５年９月３１日。射波刀治疗结束后１周、３个月随访，以后每隔３个月随访１次，随访率１００％。１.４ 统计学处理 应用ＳＰＳＳ２２.０软件,计量资料用均数±标准差(±ｓ)表示,采用Ｍａｎｎ￣ＷｈｉｔｎｅｙＵ或团体ｔ检验；计数资料以率表示，采用 χ２检验。生存结果采用Ｋａｐｌａｎ￣Ｍｅｉｅｒ生存分析。 Ｐ<０.０５为差异有统计学意义。２ 结果２.１ 近期疗效 按照疗效评价标准,射波刀联合贝伐单抗组１５例中,ＣＲ５例、ＰＲ８例、ＳＤ１例、ＰＤ１例,治疗有效率８６.７％(１３/１５)；射波刀单独治疗组１３例中，ＣＲ２例、ＰＲ７例、ＳＤ３例、ＰＤ１例，治疗有效率６９.２％(９/１３)。２组治疗有效率差异无统计学意义(χ２＝１.２６８、Ｐ＝０.３７２)。２.２ 生存期 中位 ＰＦＳ，射波刀联合贝伐单抗组 ７.７个月、射波刀组４.７个月，差异有统计学意义(ｔ＝ ２.３５５、Ｐ＝０.０２７)；平均总生存期，射波刀联合贝伐单抗组１０.９个月、射波刀组７.５个月，差异有统计学意义(ｔ＝２.３００、Ｐ＝０.０３０)。２.３ 生存质量改善 射波刀联合贝伐单抗组治疗后３个月，患者自觉生存质量改善率 ８６.７％(１３/ １５)；射波刀单独治疗组治疗后３个月患者自觉生存质量改善率４６.２％(６/１３)。生存质量改善率射波刀联合贝伐单抗组明显高于射波刀单独治疗组，差异有统计学意义(χ２＝５.４４０、Ｐ＝０.０４２)。２.４ 不良反应 ２组治疗期间和治疗完成后１周出现不同程度的乏力、食欲缺乏、恶心等症状。射波刀联合贝伐单抗组神经系统毒性:５例Ⅲ级神经系统毒性：其中１例出现较严重的记忆力损害、余４例出现脑水肿，需住院应用甘露醇及激素治疗；６例Ⅱ级神经系统毒性，出现乏力、食欲缺乏；２例在静脉滴注贝伐单抗后出现高血压２级；１例出现蛋白尿２级；１例出现轻度皮肤淤血，给予对症治疗可恢复正常。射波刀组４例Ⅲ级神经系统毒性，因较严重头痛需要住院行甘露醇和激素治疗；３例Ⅱ级神经系统毒性。２组均未观察到严重不良反应。３ 讨论恶性胶质瘤是最常见的原发性恶性脑肿瘤发病率约为５/１０万，目前的标准治疗是手术切除，术后替莫唑胺同步放化疗及辅助治疗。尽管欧洲癌症研究与治疗组织的研究结果显示，采用标准治疗后患者的总生存期与单纯放射治疗相比有显著提高,但是多形性胶质母细胞瘤患者的远期生存依然不 佳,大部分的患者在数月内出现了肿瘤复发,局部复发是最常见的形式[１５]。目前对于复发胶质瘤的治疗，仍然没有统一的标准。手术、化学治疗和放射治疗都可以作为补救治疗的手段，其中以替莫唑胺及靶向药物的化学治疗最为常见[１６￣２０]。贝伐单抗单药治疗４８例复发胶质瘤的研究表明，其也具有一定的抗肿瘤活性，患者的中位ＰＦＳ为１６周，６个月无进展生存率达到２９％,总生存时间为３１周;常见的不良事件为血栓、高血压[２０]。虽然放射治疗不是治疗复发胶质瘤的主要手段，但是近年来关于ＳＢＲＴ应用于复发胶质瘤研究报道却逐渐增多。与常规放射治疗相比，ＳＢＲＴ能够进行局部肿瘤的高剂量照射，并且减少对周围正常组织的放射性损伤。Ｈａｌｌｅｍｅｉｅｒ等[２１]报道了用 ＳＢＲＴ１８例复发或不可切除的纤维状星形细胞瘤，中位随访８年，１、５、１０年生存率分别为９４％、７１％、 ７１％有１１例(６１％)肿瘤进展，局部进展４例；１、５、１０年无进展生存率分别为６５％、４１％及１７％。Ｃｏｍｂｓ 等[２２]回顾性研究５９例复发胶质瘤患者在ＳＢＲＴ后中位生存时间为８个月，采用ＳＢＲＴ安全、耐受性好。为了进一步延长复发胶质瘤患者的生存时间，研究者们开始尝试把ＳＢＲＴ同化学治疗联合治疗复发胶质瘤；其中，最常用的就是替莫唑胺。替莫唑胺，是一种新型烷化剂，临床前期的研究数据显示，替莫唑胺联合放射治疗可以产生协同作用，提高放射治疗的疗效。而关于射波刀联合贝伐单抗治疗复发高级别脑胶质瘤目前相关的研究较少。贝伐单抗治疗脑肿瘤的优势有直接抑制肿瘤相关血管生成，使肿瘤相关血管正常化，直接对抗高级别脑胶质瘤中高表达ＶＥＧＦ的癌细胞，损坏胶质瘤干细胞周围的微血管。而放射治疗脑部肿瘤通常被认为是破坏肿瘤血管的。但临床前基础研究表明，放射治疗可以通 过缺氧诱导因子￣１α 介导的途径刺激肿瘤血管生成另外放射性坏死组织中 ＶＥＧＦ 往往是高表达的[２３]；而贝伐单抗不仅能有效抗肿瘤血管生成，而且还可有效减轻放射治疗相关不良反应(放射性坏 死、水肿)。因此，放射治疗联合贝伐单抗或许能达到更好的临床获益。Ｃａｂｒｅｒａ等[２４]报道的一项前瞻性临床研究证实，ＳＢＲＴ联合贝伐单抗治疗１５例复发高级别脑胶质瘤患者是安全有效的，仅１例出现Ⅲ级神经系统不良反应。本研究的初步随访数据对比证实，采用射波刀联合贝伐单抗治疗复发高级别脑胶质瘤患者较单独应用射波刀治疗有着更好的临床症状改善率、更长的ＰＦＳ和总生存期。由于样本量不足，２组治疗有效率并未呈现差异有统计学意义。总之，射波刀联合贝伐单抗治疗复发高级别脑胶质瘤有较好疗效和安全性，联合替莫唑胺、贝伐单抗药物或许会有更好的临床获益，但仍有诸多问题亟待解决。如放射治疗的剂量分割模式，哪些患者是此种治疗模式的获益人群，治疗的最佳剂量和疗程是多少，哪些患者是严重不良反应的高危人群，影响疗效的预后因素有哪些，这些都需要进行更为深入的研究。

[摘要]目的介绍图像引导的体部多源γ射束立体定向放射治疗系统性能测量。方法应用深圳市奥沃医学新技术发展有限公司生产的体部多源γ射束立体定向放射治疗系统及江苏瑞尔医疗科技有限公司的图像引导放射治疗定位系统，采用ＰＴＷ￣ＵＮＩＤＯＳ剂量仪、ＰＴＷ０.６ｃｃ电离室、ＰＴＷ０.１２５ｃｃ电离室、ＰＴＷ０.０１５ｃｃ电离室、ＰＴＷ￣ＴＷ６０００８半导体探测器、ＥＰＳＯＮ１００００ＸＬ背透光扫描仪、ＥＢＴ２免冲洗放疗胶片,测量γ射束立体定向放射治疗定位参考点偏差、焦点剂量率、治疗计划软件三维图像重建位置误差以及系统综合定位精度。结果定位参考点偏差Δ＝０.４３３ｍｍ,焦点吸收剂量率２８５.５Ｇｙ/ｍｉｎ,三维图像重建位置误差０.８ｍｍ,综合定位精度最大值Δ＝１.７２９ｍｍ。结论该图像引导的体部多源γ射束立体定向放射治疗系统符合国家标准要求。２０世纪５０年代初，瑞典Ｋａｒｏｌｉｎｓｋａ大学的Ｌｅｋ￣ｓｅｌｌ教授首先研发使用γ射束立体定向放射治疗系统[１￣２]。２０００年后，我国也研发出自主知识产权的γ射束立体定向放射治疗系统，该系统为多源立体定向放射治疗设备，同时用多个密封放射源对一个等中心进行辐照。放射治疗在肿瘤治疗中占有越来越重要的地位６０％~７０％的肿瘤患者需接受放射治疗。图像引导放射治疗(ｉｍａｇｅｇｕｉｄｅｄｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙ，ＩＧＲＴ)是近十几年逐步发展起来的肿瘤精确放射治疗的最新理论和技术，通过先进的医学影像设备及图像处理方法对患者的病灶在治疗前和治疗中进行定位跟踪，实现对肿瘤的精确放射治疗，降低对肿瘤周边正常组织及关键器官的损伤，改善患者的治疗效果。图像引导是现代新兴放射治疗技术的基础，如立体定向神经放射外科手术、体部立体定向放射治疗(ｓｔｅｒｅｏ￣ｔａｃｔｉｃｂｏｄｙｒａｄｉａｔｉｏｎｔｈｅｒａｐｙ，ＳＢＲＴ)、图像引导调强放射治疗。体部γ刀放疗系统采用γ射线多元几何聚焦方式，通过精确的立体定向，将经过治疗计划系统计算规划的一定剂量的γ射线从不同方向集中射于体内的预选靶区，聚焦效应使该点产生一个γ射线高剂量区，一次性或分几次摧毁靶区内的病变组织，以达到外科手术切除或损毁的效果，而靶区周边的正常组织和关键器官仅受到很小剂量的瞬时照射，基本不受损伤。体部γ刀自诞生以来，一直沿用机械框架和体表画线相结合的传统定位技术，然而体部γ刀系统需要精确图像引导定位，以满足ＳＢＲＴ对精度的要求。由江苏瑞尔医疗科技有限公司研发生产的ＩＧＰＳ-Ｖ型图像引导放疗定位系统，采用ｋＶ级Ｘ射线投影交角成像技术，用于体部γ刀以及其他放疗设备的精确图像引导定位。ＩＧＰＳ-Ｖ型系统采用的ｋＶ级Ｘ射线交角透视成像技术已成功应用于放疗中的图像引导定位多年，与电子直线加速器等多种放射治疗系统结合使用，技术成熟，临床应用广泛大量的临床数据已证实了其有效性和安全性。美国Ａｃｃｕｒａｙ公司的ＣｙｂｅｒＫｎｉｆｅ目标定位系统和德国Ｂｒａｉｎｌａｂ公司的ＥｘａｃＴｒａｃ患者定位系统均采用类似的ｋＶ级Ｘ射线交角透视成像技术。ＣｙｂｅｒＫｎｉｆｅ和ＥｘａｃＴｒａｃ从２００３年开始在全球得到广泛应用，到目前为止，在全球范围内已安装了近３００台ＣｙｂｅｒＫｎｉｆｅ、６００余台ＥｘａｃＴｒａｃ，已有数十万患者得到了安全、有效的治疗，并发表了几千篇技术和临床应用的学术论文。美国放射肿瘤学会和美国医学物理学家协会根据大量文献资料得到的临床应用历史数据，对ＳＢＲＴ的图像引导定位精度作了分析和总结，推荐符合ＳＢＲＴ要求的定位精度应≤１ｍｍ。ＩＧＰＳ-Ｖ型图像引导放疗定位系统在线校正、验证患者摆位实现图像引导体部肿瘤立体定向放射治疗。１材料与方法１.１材料采用深圳市奥沃医学新技术发展有限公司生产的体部多源γ射束立体定向放射治疗系统、江苏瑞尔医疗科技有限公司的图像引导放疗定位系统，以及ＰＴＷ-ＵＮＩＤＯＳ剂量仪、ＰＴＷ０.６ｃｃ电离室、ＰＴＷ０.１２５ｃｃ电离室、ＰＴＷ０.０１５ｃｃ电离室、ＰＴＷ-ＴＷ６０００８半导体探测器、ＥＰＳＯＮ１００００ＸＬ背透光扫描仪和ＥＢＴ２(美国ＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＳｐｅｃｉａｌｔｙＰｒｏ-ｄｕｃｔｓ公司)免冲洗放疗胶片分别对焦点剂量率和绝对剂量精度进行测量。１.２方法根据临床质量保证和质量控制要求[３]，测量定位参考点偏差、焦点剂量率、治疗计划软件三维图像重建位置误差、综合定位精度。１.２.１定位参考点偏差定位参考点偏差≤０.５ｍｍ测量方法:①把裁剪好的胶片装入焦点测量棒的暗盒腔内，用白色透明胶带固定，在胶片上标志方向并写上编号。②将胶片平面处在Ｘ￣０￣Ｙ平面，把焦点测量棒固定安装在测量支架上，预选足够辐照时间开启直径１０ｍｍ准直器进床辐照。③辐照结束用焦点测量棒的专用扎针在胶片上扎出标志点胶片上的小孔作为定位参考点的机械中心位置重复以上３步，把胶片摆在Ｘ-０-Ｚ方向进床辐照。１.２.２焦点剂量率水中的吸收剂量率不应小于２.０Ｇｙ/ｍｉｎ用于测量的电离室和剂量仪应满足测量条件的要求[４￣１２]将直径１６０ｍｍ的专用球形模体安装在定位支架上，模体中心位于定位参考点，插入电离室，使其有效测量点与模体中心重合将专用模体随治疗床送入预定辐射位置，使用最大聚焦野，开启辐照系统进行辐照辐照时间为ｔ分钟，读取剂量计读数，计算焦点处相应于水中的吸收剂量Ｄｗａｔｅｒ。焦点处在水中的吸收剂量率ＤＲａｔｅ按式(１)计算[１３]:ＤＲａｔｅ＝Ｄｗａｔｅｒｔ(１)其中，ＤＲａｔｅ为测量时刻最大聚焦野水中焦点吸收剂量率，单位为Ｇｙ/ｍｉｎＤｗａｔｅｒ为最大聚焦野时模体内焦点处水中的吸收剂量，单位Ｇｙ利用式(２)将测量时刻水中的剂量率转换到初装源时刻的剂量率[１４]:Ｄ０Ｒａｔｅ＝ＤＲａｔｅ.ｅ０.６９３(Ｔ０－Ｔ１)/Ｔ１/２(２)其中，Ｄ０Ｒａｔｅ为初装源时的焦点剂量率，Ｔ０为初装源的日期，Ｔ１为测量日期，Ｔ１/２为放射源衰变的半衰期对于钴￣６０，Ｔ１/２＝５.２７年＝１９２６ｄ。１.２.３治疗计划软件三维图像重建位置误差治疗计划软件三维图像重建位置偏差≤１.５ｍｍ采用２个直径１６０ｍｍ有机玻璃球模、测量支架分别将２个直径１６０ｍｍ有机玻璃球模放置在测量支架上和负压袋(负压袋上的球模放上Ｎ型尺)上进行ＣＴ扫描，将扫描后的图片进行治疗计划设计计算出测量支架上球模中心的坐标与实际坐标的误差，分别计算出Ｘ、Ｙ、Ｚ３个方向上３个靶区的位置坐标，按式(３)计算治疗计划软件三维图像重建位置偏差:Δ＝(３)式中:Δ为实际靶区中心与治疗计划软件重建靶区中心之间的距离，单位为ｍｍΔＸ为Ｘ轴方向实际靶区中心与治疗计划软件重建靶区中心之间的距离，单位为ｍｍΔＹ为Ｙ轴方向实际靶区中心与治疗计划软件重建靶区中心之间的距离，单位为ｍｍ；ΔＺ为Ｚ轴方向实际靶区中心与治疗计划软件重建靶区中心之间的距离，单位为ｍｍ。１.３综合定位精度综合定位精度≤２.５ｍｍ采用一个直径１６０ｍｍ有机玻璃球模、负压袋/负压床、仿真体模(海军总医院射波刀仿真体模)、Ｎ型尺用胶片法测试，测试结果应符合企业标准中５.６.２的要求，胶片应采用低灵敏度的自显影胶片。测试步骤:(１)把球模/仿真体模连同测量专用的空暗盒装于负压定位床的Ａ位置，送入ＣＴ机扫描(分别用Ｎ型尺定位和激光定位)。(２)把球模连同测量专用的空暗盒装于负压定位床的Ｂ位置，送入ＣＴ机扫描(分别用Ｎ型尺定位和激光定位)。(３)把球模连同测量专用的空暗盒装于负压定位床的Ｃ位置，送入ＣＴ机扫描(分别用Ｎ型尺定位和激光定位)。(４)根据ＣＴ片治疗计划系统分别采用４种方式(做４种计划)用１号准直器在靶点中心布靶:①扫描使用Ｎ型尺定位，治疗使用ＩＧＲＴ辅助定位；②扫描使用Ｎ型尺定位，治疗不用ＩＧＲＴ辅助定位；③扫描使用激光定位，治疗使用ＩＧＲＴ辅助定位；④扫描使用激光定位，治疗不用ＩＧＲＴ辅助定位计算出该中心在患者坐标系的坐标Ｘ０、Ｙ０、Ｚ０。(５)将Ｘ０、Ｙ０、Ｚ０经坐标转换后输出到服务器由控制机/ＩＧＲＴ计划软件读取。(６)把胶片放入暗盒中，将胶片粘牢于暗盒上，并用专用扎针在胶片上扎出标志点，作为靶点在胶片上的位置，将暗盒装进球模/仿真体模中。(７)分别把胶片、球模/仿真体模、负压袋装于治疗床上，并分别:①扫描使用Ｎ型尺定位，治疗使用ＩＧＲＴ辅助定位②扫描使用Ｎ型尺定位，治疗不用ＩＧＲＴ辅助定位③扫描使用激光定位，治疗使用ＩＧＲＴ辅助定位④扫描使用激光定位，治疗不用ＩＧＲＴ辅助定位用１号准直器进行辐照。(８)取出胶片，测量靶点中心对辐射野中心的偏离，即为在该方向的定位偏离把３个方向的偏离合成即得空间偏离。取４个靶点中心与辐射野中心的距离偏离值ΔＸ中的最大值、ΔＹ中的最大值、ΔＺ中的最大值按式(４)计算靶点位置总误差:Δ＝(４)式中:Δ为实际靶区中心与治疗计划软件重建靶区中心之间的距离，单位为ｍｍ；ΔＸ为Ｘ轴方向实际靶区中心与治疗计划软件重建靶区中心之间的偏离最大值，单位为ｍｍ；ΔＹ为Ｙ轴方向实际靶区中心与治疗计划软件重建靶区中心之间的偏离最大值，单位为ｍｍ；ΔＺ为Ｚ轴方向实际靶区中心与治疗计划软件重建靶区中心之间的偏离最大值，单位为ｍｍ２，结果定位参考点偏差，△＝０.４３３ｍｍ，小于０.５ｍｍ，合格(表１)焦点吸收剂量率平均值２８５.５Ｇｙ/ｍｉｎ治疗计划软件三维图像重建位置误差；综合定位精度最大值Δ为１.７２９ｍｍ，小于２.５ｍｍ，合格。３结论辐射剂量学指标测量结果满足体部多源γ射束立体定向放射治疗系统要求。４讨论用０.６ｃｃ电离室可准确刻度直径３０ｍｍ以上的聚焦野，能够得到准确的刻度参数[１５]湿度修正(２０％~７０％):Ｋｈ＝０.９９７；电离室照射量修正因子:Ｎｘ＝１.００３；离子收集非饱和修正因子:Ｋｓ＝１；Ｋａｔｔ为光子在电离室材料(包括平衡帽)中的吸收与散射的修正因子；Ｋｍ为电离室材料非空气等效的修正因子:Ｋａｔｔ×Ｋｍ＝０.９７５；有机玻璃与空气的组织本领比:Ｓｏ，ａｉｒ＝１.１２０；扰动修正因子:Ｐｕ＝１.０２；电离室中心电极的非空气等效的修正因子:Ｐｃｅｌ＝１；水对有机玻璃的质能吸收系数:ｕ/ｐ＝１.０３；Ｒ-ｃＧｙ转换因子＝２.５８×１０－４×３３.９７＝０.８７６由于０.６ｃｃ电离室体积过大，对于直径３０ｍｍ以下的聚焦野测量不准用０.１２５ｃｃ电离室和０.０１５ｃｃ电离室，能准确测量直径３０ｍｍ以上尺寸聚焦野胶片测量有待更深入研究对于直径３０ｍｍ以上尺寸聚焦野，胶片测量也能测量准确；而对于直径３０ｍｍ以下尺寸聚焦野，胶片测量效果则不理想采用半导体和电离室结合的测量方法，能较好地完成γ射束立体定向放射治疗质量控制中焦点剂量率和绝对剂量精度的测量，先用电离室测量准直径３０ｍｍ以上尺寸聚焦野的焦点剂量率和绝对剂量精度，再由高灵敏度半导体测量出各个尺寸聚焦野的输出因子，推出各个尺寸聚焦野的焦点剂量率和绝对剂量，能较好地完成γ射束立体定向放射治疗质量控制工作。

无论是蒸鸡蛋、摊鸡蛋，还是煮鸡蛋、鸡蛋羹……总有一款鸡蛋的做法可以满足你味蕾的需求，但是不是所有人都适合吃鸡蛋呢？是不是想吃多少就可以吃多少呢？按《中国食物成分表》的数据，100克去壳鸡蛋中的胆固醇含量是585毫克，鸭蛋565毫克，鹅蛋704毫克，鹌鹑蛋515毫克……凡是蛋类的蛋黄都含有大量胆固醇。因此，生活当中很多人不敢吃鸡蛋，还有人只吃鸡蛋不吃蛋黄。但蛋黄毕竟很小，远远不到100克，一个鸡蛋黄的胆固醇总量大约只有200毫克。所以大家完全没有必要受胆固醇的限制而放弃蛋类这么营养丰富的食物，只要学会控制摄入量就可以了！研究数据显示，中国人冠心病死亡率增加77%的原因是由于胆固醇升高所致。那么，如何合理控制胆固醇升高？摄入鸡蛋量的范围是多少？血脂和胆固醇高的人要少吃鸡蛋？血脂和胆固醇高的人要少吃鸡蛋——对于这条不成文的律例大家似乎早就习以为常，更有甚者视鸡蛋如“炸弹”敬而远之！美国最新饮食指导准则的出台打破了这一格局，咨询委员会相关负责人声称：“人们摄取多少胆固醇，与罹患心脏病可能没有明显的关系，无须规定人们少吃蛋黄和海鲜等。”也就是说，我们无需通过控制鸡蛋摄入来预防心脑血管病。值得一提的是，美国指南虽然表示饮食中的胆固醇与心脏病无关，却也不否认血液中胆固醇与心血管病风险之间的利害关系。一个普通大小的鸡蛋约含有200 毫克胆固醇，占了每日推荐摄入量的2/3，所以正常的节制是应该的。不过也要看到鸡蛋当中含有许多降低心血管疾病风险的成分，如蛋黄中的卵磷脂有助于升高高密度脂蛋白，维生素B6和叶酸有助于降低同型半胱氨酸的浓度。因此，如果本身很健康又特别喜欢吃鸡蛋或素食者，每天可以吃1个；就算已经明确有高胆固醇、高血脂，也没必要完全不吃，每周吃2-4个还是可以的。当然还需严格控制其他高胆固醇食物的摄入并加大蔬菜的食用。导致血脂升高的因素有哪些？高脂饮食会明显增高血脂，从而形成动脉粥样硬化斑块。早在19世纪末，科研人员通过高胆固醇喂养新西兰兔，发现高脂饮食可明显增高血脂，并引起血小板数增加、黏附力增强，前列环素／血栓素A失衡，纤维蛋白原及纤溶酶原含量增高，脂质过氧化代谢产物丙二醛含量升高，且在胸腹主动脉形成明显的动脉粥样硬化斑块。血脂升高与冠脉事件的发生呈正相关。从上世纪40年代开始，欧美国家陆续开展大样本的流行病学调查，证实血脂升高与冠脉事件的发生呈正相关。我国由于长期坚持“偏素饮食”，人群血脂基线水平及动脉粥样硬化性心脑血管疾病明显低于欧美国家。如何降低高胆固醇？调整饮食习惯，多摄入含有不饱和脂肪酸、纤维素的食物。高热量、高脂、高饱和脂肪酸饮食能够促进胆固醇合成，提高血浆胆固醇水平。而当人体处于饥饿、低热量饮食或肝吸收胆固醇较多时，则通过抑制羟甲基戊二酰辅酶A还原酶(HMG-CoA)活性，减少胆固醇合成降低血浆胆固醇水平。饮食中的“不饱和脂肪酸”可促进磷脂酰胆碱的合成，提高磷脂酰胆碱胆固醇酰基转移酶(LCAT)活性，生成较多的胆固醇酯，进而降低血浆胆固醇水平。此外，食物中的纤维素能帮助减少胆固醇吸收，阻止胆酸盐肠肝循环的药物也可降低血浆胆固醇水平。降低血胆固醇与生活方式息息相关，不仅仅依靠单纯的饮食和运动。相关研究还表明：单纯饮食和运动能够降低血胆固醇7-15%，实际的下降幅度与原来的生活方式息息相关。可见适度控制高胆固醇摄入有益心血管健康。亚洲人跟欧美人的基因、饮食结构均有较大差异，形象说来黄色人种好比“食草动物”，白色人种更像“食肉动物”。自然选择的结果就是欧美人对高蛋白、高胆固醇食物的代谢能力较强！习惯的养成需要时间的积累，突然改变饮食结构往往会带来不适。很多年前欧美人面对鸡鸭鱼肉挑三拣四的时候，我们还在吃糠咽菜，但当时我们的血脂水平确实很低。改革开放之后，人们的生活水平提高了，血脂水平也在大幅升高。有肉吃有酒喝的日子让很多人最终惹上“富贵病”！总之，高胆固醇摄入能够增加心脑血管病风险，这也是我们长期指导大家特别是心脑血管病患者饮食的关键所在。各类他汀药的涌现，也为防治心血管病提供了有效的武器。不过研究发现应用他汀类药物在降低肝脏内源性胆固醇合成的同时，患者肠道内外源性胆固醇的吸收会代偿性增加。与国外习惯“大剂量降脂+嘴上适当放开”的理念不同，我们更强调改善生活方式的同时配以常规或小剂量药物调节，使其即有效又安全的长期使用，才能长期明显获益，正所谓“润物细无声”。“胆固醇月”简介：胆固醇对国人健康的危害很大，心脑血管疾病已成为我国人群死亡因素排名之首。研究数据显示，中国人冠心病死亡率增加77%的原因是由于胆固醇升高所致。更重要的是，大家还不了解坏胆固醇就是中国心梗、脑梗疾病高发的元凶，为此，中国胆固醇教育计划项目和中国卒中学会2016年5月1日前宣布，将每年的五月设为“胆固醇月”。

乳腺癌已成为当前社会的重大公共卫生问题。自20世纪90年代全球乳腺癌死亡率呈现出下降趋势；究其原因，一是乳腺癌筛查工作的开展，使早期病例的比例增加；二是乳腺癌综合治疗的开展，提高了疗效。乳腺癌已成为疗效最佳的实体肿瘤之一。

老年人患前列腺癌较多，常采用根治性手术、切除双侧睾丸或服用内分泌药物治疗，对其中的复发病例可采用放射治疗。常规放疗由于受到放射技术和肿瘤周围正常组织的限制，无法提高放疗剂量，且副反应较重。通过回顾性分析我科31例复发性前列腺癌的伽玛刀治疗资料，分析其治疗效果。伽玛刀治疗前列腺癌病例资料2002年12月～2005年6月,收治复发性前列腺癌31例。年龄61～85岁、中位年龄72岁；均经病理证实为前列腺癌。11例接受过前列腺癌根治术，距本次治疗时间均12个月以上，其中2例接受过放射治疗，剂量38～50 Gy；15例接受过双侧睾丸切除治疗，其中9例同时服用内分泌药物治疗，3例接受过放射治疗治疗（剂量50～60 Gy），距本次治疗时间最短6个月以上，5例仅采用内分泌药物治疗。有10例骨转移，其中多处骨转移5例，椎体转移3例，肋骨转移1例，右骶髂关节转移1例。伽玛刀治疗前PSA值均高于正常值，范围为26.5～155.0 ng/ml、中位值47.0 ng/ml。按 1997年国际抗癌联盟 (UICC)的TNM标准分期 : T2 期 15例 , T3 期 9例 , T4 期7例。伴排尿困难14例。骨痛8例伽玛刀治疗方法立体定位→体刀治疗计划设计→全伽治疗执行采用OUR-QGD型体部伽玛刀。患者平卧于定位床，内置负压袋，抽真空固定躯体，CT 3～5 mm层距扫描病灶，将获得的图像和相关数据输入治疗计划系统，伽玛刀治疗以60％～70％等剂量线包绕计划靶区；剂量3.8～5.0 Gy/次，治疗次数为10～13次，总放射剂量38.0～55.0 Gy；治疗前15例进行留置尿管至治疗结束后3周左右，每日或隔日治疗。其中13例同时及伽玛刀治疗后长期配合内分泌药物治疗。同时对骨转移导致骨痛的8例患者给与骨转移病灶伽玛刀姑息治疗，以55％～65％等剂量线包绕计划靶区，剂量3.0～4.0 Gy/次，治疗次数为8～10次，总放射剂量30.0～40.0 Gy。观察指标① 血清PSA值变化及影像学检查：血清PSA值评价标准：伽玛刀治疗后血清PSA下降至<1 ng/ml为完全缓解（CR），下降幅度大于治疗前PSA水平的50%，但未小于1 ng/ml为部分缓解（PR），下降幅度小于治疗前PSA水平的50%或升高未超过25%为稳定（NC）；PSA进展使用1997年美国放射肿瘤学会(ASTRO)的标准：治疗后PSA达到最低值后，连续3次PSA升高，PSA检测时间需间隔6个月。PSA复发时间指放疗后PSA最低值到连续3次PSA增高中首次PSA增高的中位时间。影像学检查评价标准：CR为肿瘤完全消退至少4周以上，无新的病灶出现；PR为肿瘤消退≥50%，至少维持4周且无新的病灶出现；NC为肿瘤消退<50%或增大<25%；病变进展（PD）为肿瘤增大≥25%或出现新的病灶。② 生存率：生存率定义为从放射治疗开始之日起至死亡或随访截止日。③ 生存质量改善情况。④ 放疗毒副反应。治疗结果① 血清PSA值变化及影像学检查有效率PSA值达到CR 19例，其中治疗结束时达到CR 5例，治疗后3个月达到CR 10例，治疗后6个月达到CR 4例；PSA值达到PR 10例，治疗后3个月达到PR 8例，治疗后6个月达到PR 2例；治疗后6个月PSA NC 2例。结束治疗后3个月复查CT或MRI，影像学检查结果显示，总的有效率（CR+PR）为77.4%(24/31)。② 生存率复发性前列腺癌经伽玛刀治疗后总的3年生存率为61.3%同时配合内分泌药物治疗及未配合内分泌药物治疗的3年生存率分布是61.5%、61.1%，统计学显示无显著差异。③ 生活质量改善情况结束治疗后3个月内，14例伴排尿困难病人中13例得到不同程度改善，改善率为92.9%（13/14）8例伴骨痛的病人中有7例疼痛得到不同程度缓解，疼痛缓解率87.59%（7/8）④毒副作用治疗期间病人出现不同程度的乏力、食欲不振、恶心等症状；治疗期间出现腹泻15例，直肠疼痛16例，经对症治疗后好转完成真个治疗过程；随诊期内出现直肠溃疡3例，同时伴出血2例，为曾行放疗病例；未见其他严重并发症。讨论1.复发性前列腺癌的治疗相对困难，放疗对复发后的治疗起重要作用。2.常规放疗一般达不到杀灭肿瘤所需的根治性放射剂量。而立体定向放射治疗可极大地提高肿瘤组织的剂量，同时降低正常组织受量，所以立体定向放疗是治疗前列腺癌较好的方法。3.前列腺癌对目前常用的化疗药物多不敏感，化疗在放射治疗完成后发生远处转移的治疗中的作用非常有限。文献报道前列腺正常细胞和癌细胞对抗雄激素治疗均很敏感，放射治疗联合内分泌治疗可进一步提高疗效，二者的联合形式包括放射治疗前的新辅助治疗和放射治疗中及以后的辅助治疗。新辅助治疗可以减少放射治疗前原发肿瘤的体积和照射靶区，提高肿瘤局部控制率；辅助治疗可以消灭隐匿的转移病灶。4. 我们采用伽玛刀治疗复发性前列腺癌，部分病例配合内分泌治疗，取得一定治疗效果；但用内分泌药物及不用内分泌药物的病人疗效未见得显著性差异。5. 治疗中及治疗后的副反应及并发症较轻，能耐受全程治疗过程；治疗后曾行放疗的2例病例均溃疡伴出血，说明放疗后再使用放射治疗手段会增大并发症的发生，应引起重视，最好先选用其他治疗方法。

射波刀射波刀也是动态调强放疗技术的一种，主要由安装于机械臂上的小型加速器、双平板图像引导系统组成，通过机械臂可以在6个自由度、多达1200多个方位上照射肿瘤，具有剂量分布均匀、灵活性高的特点；同时具备实时影像引导功能，可在治疗过程中连续监控并实时追踪肿瘤位置变化。2001年，射波刀获得美国FDA准许开始治疗患者，最初主要用于头颈、脊柱等部位神经肿瘤的放疗，目前已扩大适应证范围，开始用于治疗头颈以外的身体其他部位放射线适用的肿瘤。射波刀的治疗优势有：(1)同步呼吸跟踪肿瘤，确保照射时加速器始终对准肿瘤，最大限度地减少了正常组织的损伤；(2)灵活的机器人手臂，有多达1200条不同方位的光束，将照射剂量投放到全身各处的病灶上，真正实现从任意角度进行照射，大大减少了肿瘤周围正常组织及重要器官的损伤；(3)多个肿瘤可同时治疗，射波刀拥有上千条入射光束，可以将多个肿瘤的 “手术”安排在同一治疗计划中，同时对不同部位各个不相邻的肿瘤进行治疗。射波刀的缺点主要是费用高、单次治疗时间长。目前在国内已有近20家医院开展射波刀治疗。伽玛刀立体定向放射治疗设备早在1951年Leksell教授就提出了立体定向放射外科治疗的设想，1967年瑞典医科达公司成功研制了第一台头部γ刀，最终界定将201个60Co放射源安装在半球形头盔中, 实施三维空间聚焦, 配置了4种孔径大小不等的准直器限制照射范围的大小。现已研制生产了最新型的头部γ刀(Perfect)，其中自动切换准直器、三维自动床以及筒状头盔等技术都在一定程度上受中国γ刀技术的影响。我国在1994年研制生产了第一台具有中国完全自主知识产权的旋转式头部γ刀，于1996年正式用于临床治疗，到目前为止已近400台左右。1998年由深圳奥沃国际科技发展有限公司研发生产了第一台多源旋转聚焦式体部γ刀，体部γ刀是g射线立体定向体部放射治疗技术的简称，是一套可对全身各部位肿瘤实施立体定向放射治疗，采用多源空间聚焦方式，使剂量高度集中、聚焦效率高、机械精度高、操作简便，适宜采用高分次剂量模式治疗实质器官肿瘤。从1998年中国体部γ刀用于临床至今，已有不同类型设备10余种，使用医院300余家，治疗病例数万例，特别是对一些体部肿瘤（如周边型肺癌、肝癌、肺转移癌和肝转移癌及胰腺癌等）治疗效果好、副作用较小、治疗费用较低，已成为我国重要的立体定向体部放疗手段之一，有很大的临床应用前景，目前最大的缺点在于大多数体部γ刀并没有配备图像引导功能以及在剂量验证方面存在缺陷。海军总医院在国内率先使用体部γ刀，在肝癌、肺癌、胰腺癌等多种实体瘤治疗经验丰富，多项研究成果在国内外杂志发表。其他先进放疗技术目前主流使用的放疗设备除了以上介绍外，国内开展使用较少的还有TrueBeam系统、Edge系统、Vero、质子刀等，True Beam系统(速光刀)的根本用途是精确并且快速地进行肿瘤放射治疗，包括那些在治疗过程中，位置会随着患者的呼吸而变化的肿瘤。该系统通过高强度模式，能够准确和快速地提供快于前几代技术2倍多的高剂量，进一步缩短了治疗所需时间，整个治疗只需2min左右即能完成，目前国内仅有数台True Beam系统。Edge放射治疗系统，俗称速锋刀，于2013年1月23日获得美国FDA批准。利用特有的FDA于2014年7月21日批准的CalypsoGPS for the Body系统和表面光束监测系统以高达10ms的高频率实时动态监测并锁定治疗过程中肿瘤 “逃逸”，结合新一代IGRT等影像引导技术，利用独有高达2400MU/min的高精度多叶准直器(High-Definition MultileafCollimator, HD-MLC)以亚毫米级的精度几乎不留残余地清除肿瘤组织。Vero放疗系统由2013年日本的三菱重工Vero 4DRT通过把图像处理技术与高精度照射放射线的技术组合在一起，可在实时监测晃动的肿瘤的同时，高精度实施立体定向照射，首次通过实时监测来实施立体定向调强放疗。质子刀最大的特点是利用其质子束独特的物理学特性，即进入人体内形成尖锐的Bragg峰，在形成峰之前的低平坦段为坪(Platuea)，峰后则是一个突然减弱陡直的尾。由于Bragg峰太尖，所以一般都将它扩展后形成与肿瘤大小吻合的扩展Bragg峰(Spread OutBragg Peak, SOBP)，质子刀的优点在于对较大的肿瘤、形状不规则的肿瘤和肿瘤位于脑组织周围者优于其他治疗方法，即可减少正常组织的损伤，并且治疗计划设计时间也明显缩短，但缺点也较明显，质子刀没有配备图像引导功能以及对设备场地配备等要求较高，技术开展应用推广较难，目前国内山东淄博万杰医院及上海市质子重离子医院等数家医院已开展相关治疗和研究。

肝癌检查是选择CT好？还是MRI好？肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，对于肝癌的诊治，经常少不了CT、MRI等影像学方法的检查。对于这些影像检查方法，肝癌患者该如何选择呢？肝癌的影像学检查1、超声显像仍然是诊断肝脏肿瘤最简便、最安全的方法，广泛用于普查筛检肝癌，有利于早期诊断。多普勒超声测量血管的开放程度相当可靠，从而提高了检测血管受侵的精确性。2、电子计算机断层扫描（CT）在各种影像检查中，CT最能反映肝脏病理形态表现，如病灶大小、形态、部位、数目及有无病灶内出血坏死等。从病灶边缘情况可了解其浸润性，从门脉血管的癌栓和受侵犯情况可了解其侵犯性。CT被认为是补充超声显像估计病变范围的首选非侵入性诊断方法，成为肝癌定位诊断的主要方法之一。经肝动脉注射碘油2～3周后所做的CT血管成像（CTA）能发现最小0.5cm直径的病灶，是目前诊断小肝癌和微小肝癌的最佳方法。3、磁共振成像（MRI）与CT相比较，MRI无电离辐射，可三维成像，不会造成急性或慢性损伤，确定病变大小的能力强于普通CT，不需造影剂即可显示血供情况，可清楚地显示肿瘤的内部结构并反映肿瘤与肝内血管的关系，能清楚显示肝细胞癌内部结构特征，对显示子瘤和瘤栓有价值。4、X线肝血管造影常用于诊断小肝癌，以及肝脏良恶性肿瘤鉴别诊断。5、放射性核素肝显像正电子发射计算机断层扫描（PET）三维显像技术的开发使其分辨率显著提高，可发现1cm以下的肝脏病变。肝癌检查选择CT还是MRI好？肝癌患者选择做CT还是MRI，要根据患者的具体情况及各个医生的习惯有所不同来看。但总体而言，进行了MRI检查的患者很少再建议做CT检查。因为在肝脏病变诊断中，MRI检查能比CT检查提供更多信息，毕竟MRI的软组织分辨率要高于CT。如果事先做的是CT检查，则有时会建议患者再做MRI检查。

在进行散步、慢跑等运动过程中，突然感到腿疼难忍、有压迫感或是下肢麻木，休息后就可好转，有人认为是运动过度或上了年纪造成的，因而没当回事儿。其实，这种运动后的下肢疼痛、麻木，很有可能是下肢血管病。血管堵塞是有原因的。上了年纪的朋友，饮食问题、自然退化…造成沉积、血管内膜增厚，形成“斑块”，动脉狭窄。如果斑块结在血管分支的路口，血流过不去，容易发生闭塞，后果……那，怎么测血管堵没堵呢？血管堵没堵，自己在家测一看就明白脚是人体的末梢，也是心脏最远端，血管有问题，脚最先有感觉。最开始，两个感觉：第一个是腿有点怕冷；第二个如果走路路程比较长，一边的腿容易疲劳酸痛。还有一个比较明确的信号可以验证：人的手腕上能摸到脉搏，其实，人的足部足背正中最高点，轻轻摸，能感受到脉动。平时能摸到这个足部的脉搏，证明我们的动脉血一直通到了足背部。可当走一段距离之后，再摸，反而摸不到这个脉搏，此时，就可能发生了轻度的动脉血管堵塞。堵塞加重时：间歇性跛行当血管堵塞情况加重，就会出现一种奇怪的状况——间歇性跛行。比如有些老人家，走了几百米就感觉走不动了，腿酸痛，休息一会，又能走了是典型的血管动脉堵塞的症状，血管性性间歇性跛行。这种酸痛，不是来源于关节疾病，而是源自肌肉酸痛，主要就是因为肌肉运动需要耗氧量大，而血管没有及时供给造成的酸痛。休息一会，又能走了，这也是典型的血管动脉堵塞的症状。在发生急性血栓堵塞时，人会感觉到腿突然疼痛。此时，一般可以确定是血栓突然脱落造成的，这样的情况是非常危险的，因为如果血栓随血流游离到心脏处，发生堵塞，就会导致心肌梗塞，一定要小心！45以后都应该试试一个方法自查血管堵没堵方法：平躺在床上，把双脚抬高至45度左右，时间30秒左右，然后观察自己的两条腿。如果有一条腿苍白，甚至有点蜡白，感觉腿的皮肤有点透明状，等脚拿下去，恢复正常坐姿，这条腿会发生潮红，就说明这条腿已经发生了缺血症状。看电视的时候动一动冲刷血管，不怕堵塞血管堵塞的原因之一就是，血管中平时流经的血液不够、流速缓慢，所有除了通过饮食控制血脂等血垃圾的过多累积，还可通过让更多的血液以更快的速度流过血管，也能达到防止板块形成、血管堵塞的目的！方法不难，不需要跑步、长途跋涉，因为这些动作的普适性不强，很难普及，所以，经过更进一步的探索，找到了一个绝大多数人都能做的运动——踮脚！别小看这个动作，在踮脚过程中，小腿肌肉会有规律的收缩和舒畅，这就会最深层次地刺激到血管，血管也会有规律地被挤压、放松，同时踮脚会增加下肢血液的流通量和速度，这样以来，下肢血管就会被更多、流速更快的血液冲刷到了。做法：穿一双平稳的平底鞋站好，将脚跟抬起，用脚尖支撑身体，约2秒后落下脚跟，站稳后继续将脚跟抬起，用脚尖支撑身体，反复进行。建议：每天做3次，每次5分钟左右。如果连续坐着超过1个小时，也建议站起来做几分钟。如果担心站不稳，可以扶住椅背等帮助维持平衡。赶紧摸摸脚，记得转给身边的朋友测试一下，避免很多严重后果！

著名作家、中国作家协会副主席、《白鹿原》作者陈忠实于今日（4 月 29 日）上午 7:45 因舌癌在西安西京医院去世，享年 74 岁。 陈先生是因为舌癌去世。舌癌，这个貌似不常见的疾病走入我们的视线。 关于舌癌，你了解多少呢？ 舌癌，占口腔癌发病的 1/3～1/2；口腔癌占全部肿瘤发病的 1.9%～3.5%，占头颈部肿瘤的 4.7%～20.3%，仅次于鼻咽癌。男：女发病比为 2：1，50～60 岁是发病高峰。 85% 的舌癌发生在舌体，70% 的舌体癌好发部位为舌中 1/3 侧缘部。 三大高危因素1.长期嗜好烟酒 中国医学科院和中国预防科学院流行病学调查结果显示，吸烟与口腔癌发病显著相关，吸烟越早、烟龄越长，发病风险越高。每天吸烟 15 支 + 饮酒 2 两，口腔癌发病可高达 7.28 倍。 2.长期、持续的口腔不良刺激 WHO 国际癌症研究中心明确指出槟榔为一级致癌物，嚼食槟榔与致癌之间有因果关系。嚼食槟榔、槟榔混合物，可使口腔黏膜上铺基底细胞分裂活动增加，进而继发口腔癌。 牙齿残根、锐利牙齿、不合适的牙托或假牙长期刺激口腔黏膜，形成慢性溃疡，久之可癌变。 3.口腔卫生、营养不良 口腔卫生差，细菌霉菌滋生、繁殖形成亚硝胺及其前体，致癌。口腔炎时细胞处于增生状态，对致癌物敏感性增强。 维生素 A 缺乏、微量元素如锌，可能导致黏膜上皮损伤，角化过度。 临床表现1.?癌前病变 4%～18% 粘膜白斑、30% 增生性红斑可能进展为口腔癌。 2.?局部症状和表现 主要为溃疡、白斑、浅表肿物、口腔异物感、局部疼痛；部分患者以颈部肿大的淋巴结为首发症状，少数以耳牵扯痛为唯一症状。 晚期如果有舌深部肌肉侵害，患者可出现吞咽困难、发音困难。 临床分期T1～2 期（肿瘤最大直径 ≤ 4 cm）和 T3～4 期（肿瘤最大直径＞4 cm，侵犯舌深部肌肉）淋巴结转移率分别为 20% 和 33%～67%，后者 15%～20% 还可发生双侧淋巴结转移。 治疗原则T1：经口局部切除；如病变靠近后缘且边界不清、进口困难，首选放射治疗 T2：首选放疗，失败或复发可行半舌切除术 + 半下颌骨切除术 + 颈部淋巴结清扫术 T3～T4：综合治疗：手术 + 放疗±化疗、免疫治疗 局部治疗失败、复发和远处转移的舌癌：应给予全身性化疗，通常为含铂联合化疗方案：顺铂 + 氟尿嘧啶 / 紫杉醇 / 多西紫杉醇 / 博来霉素，缓解率为30%～80%