陈亮医生的科普号

治疗前 今年6月接诊了一名中年男性。 右肺中叶包块，6厘米，侵犯下叶，淋巴结也可能有转移，术前分期为IIB-IIIB期肺癌，纤支镜活检为鳞癌。 传统治疗方案是直接进行右肺中叶和下叶的切除，术后再给予化疗，那么这种做法的治愈率只有20%-50%，同时手术将切除人体1/3的肺组织。 目前最新的观念是先用药，肿瘤缩小后在进行手术，治愈率会更高。 治疗中 我们对患者进行了全面的检测，制定了综合性治疗，包含化疗，免疫治疗，营养治疗，加强免疫等综合性治疗。三个月内包块不断缩小至2厘米，体重也增加了，身体也更好了。 治疗后 治疗后即刻 经过三个月的治疗后患者进行了手术切除，术后病理提示2cm的包块内肿瘤已被完全消灭，达到了完全病理缓解，达到治愈效果，后续几乎不会复发。 同时，对于中年患者，面对这种疾病应该尽量争取手术机会。

治疗前 患者中年男性，右肺4cm恶性肿瘤合并纵隔淋巴转移，考虑中晚期肺癌。 治疗后 治疗后90天 三个疗程化疗联合免疫治疗后，包块部分缩小到2厘米，纵隔淋巴结缩小。 治疗后91天 于2023年8月行手术切除，术后病理完全病理缓解，近乎治愈，淋巴结彻底清扫未见转移，一般来说三期肺癌的治愈率在30%左右，这位患者完全治愈，回归正常人生活，实在是令人欣慰。

患者中年男性，CT发现左肺下叶5cm包块。经过三个疗程的化疗联合免疫治疗后病灶明显缩小再经过手术将左肺下叶切除未见肿瘤残余，该患者达到完全病理缓解，近乎治愈，由衷替他感到高兴。

不争论，先学指南。这是2022版中华医学会肺癌诊疗指南原文中，有关多原发早期肺癌诊疗策略的部分内容，如下图：（五）同期多原发肺癌（2B类推荐证据）1．诊断：病理组织类型不同或为不同的AIS；若病理组织类型相同，肿瘤位于不同肺叶，且不能有纵隔淋巴结转移。2．分期：针对每一个病灶进行TNM分期(2A类推荐证据）。3．治疗：首选外科手术治疗。①优先处理主病灶，兼顾次要病灶，在不影响患者生存及符合无瘤原则的前提下尽量切除多发病灶，并尽可能保留肺功能，如亚肺叶切除(2A类推荐证据）。②次要病灶若为纯GGO，受限于心肺功能无法全部切除病灶时，建议6~12个月随访1次，若无变化，每2年随访1次（2A类推荐证据）。以上内容为指南原文。那针对多发磨玻璃结节早期肺癌手术该怎么做？是抓大放小？还是一网打尽？其实，从指南来看，都是有限定条件的，都是可以的，没有对错。从指南要求来看，总结成两条：最大限度保护肺功能和最大限度切除多原发早期病灶。抓大放小的策略：是受限于心肺功能，无法切干净病灶下的无奈选择。但能放过的，指南规定的也只是纯GGO（纯磨玻璃结节），也就是说最多原位癌。如果是恶性的肺结节，或者说微浸润腺癌起步的高危混磨，那抓大放小的手术方式，手术的意义就不大，因为还遗漏了恶性的肺癌。一网打尽有危险的肺结节的策略：也受限于首先要充分保护肺功能。因此，精准诊断、精准定位和精准切除技术，缺一不可。既要做到切干净恶性肺结节和切缘足够，还要做到保护肺功能和术后生活质量。下面谈谈多发磨玻璃结节和多原发早期磨玻璃肺腺癌：多样性、多发性和缓慢进展性是磨玻璃结节的共性，多发磨玻璃结节是一个比较常见的现象，肺磨玻璃结节患者中，大约30-50%为多发。多发性磨玻璃结节肺癌，到底是转移还是多原发早期，目前还没有完全定论。我们去年发表的Sci文章，对多发性磨玻璃肺癌的全外显子测序研究中发现：绝大多数多发磨玻璃肺癌是多原发早期的，但也有极个别病例是局部转移的。因此，目前大家的共识是：多发磨玻璃结节肺癌，一般是多原发早期肺癌，各自单独起源的，不是转移，和单发磨玻璃肺癌一样，手术切除后根治率极高。从国际TNM分期的规定来看，多原发肺癌也是按主病灶分期的。因此，多原发磨玻璃肺癌一般分期很早，手术预后好。多原发磨玻璃结节早期肺癌的治疗，目前却又是非常棘手。化疗、靶向和放疗等治疗被大量文章提示：对多原发磨玻璃肺癌效果不佳。消融等局部姑息治疗也对付不了太多或者一些位置刁钻的结节。手术是目前最佳的治疗方法，但多发结节想一网打尽却非常困难，有时候连精准定位和找到肺结节都是难上加难。多原发磨玻璃肺癌的手术原则是：在最大限度保护肺功能的前提下，最大限度地切除多发病灶。因此，精准诊断、准确定位和精准切除是关键。如果连结节都定位不准，多发结节的手术就没法做。“抓大放小”就成了没有办法的选择。多发磨玻璃结节肺癌的手术需要个体化精心设计和精准切除。要充分保护肺功能，所以一般采用的是楔形、肺段、肺亚段切除等亚肺叶切除组合方式，尽量避免去做肺叶切除。精准切除的前提是必须能先精准定位。同时必须把有危险的结节都一网打尽，包括那些位置刁钻的小混磨。所以手术前必须精准诊断，否则只要遗留一个已经癌变的恶性肺结节，其他恶性结节切的再多，手术本身的意义就大打折扣。双肺多发磨玻璃结节手术的方案必须做到一人一策：小的纯磨玻璃结节（最多原位腺癌）或肯定是良性的结节，如果位置很深，可以不一网打尽。但如果是高危的混合性磨玻璃结节，那再小也最好带掉，位置再刁钻，也得想办法去做楔形切除小手术。最后，再举个例（这样的特别多发手术案例我们已几百例了），上周手术的，我们分侧分期一网打尽患者双侧25个有危险的磨玻璃结节，病理报告如下图。第一次手术前，我们就精准诊断和找出了所有的有危险的结节（最大的结节已有3cm），同时规划了最合适的手术方案，全部采用楔形或亚段切除的手术方式，连段切都尽量避免。这样的两次手术，既切干净了所有危险病灶，又充分保护了肺功能。患者术后恢复非常好，声音洪亮，运动自如，前面已发科普视频为证。多发磨玻璃结节手术的难度，不在于结节多少，而在于位置。这位患者的25枚磨玻璃结节大小6-32mm，弥散分布于双肺上下叶，几乎每个肺段都有，而且几乎都是混合性磨玻璃结节。随便摆几个结节（如下图），懂的秒懂这些结节去精准切除的难度。两次手术非常成功，一网打尽双肺25枚磨玻璃结节，从两次的大病理报告来看，几乎都是浸润性腺癌和微浸润肺腺癌，还有少量原位腺癌。或许有人会顶牛：主任，病理报告中还是有非典型增生或炎性结节，这些结节就不应该切，你过度医疗了。我的回答是：第一：术前再精准诊断，但影像诊断毕竟是一种判断，能保持95%以上的准确率就不错了，因此手术就必须有一定冗余量，术前判断不了的但有危险的结节，在不切多少肺的情况下，能带掉就带掉。第二：有些良性的结节，它就在主病灶旁边，去切主病灶的时候，我们不想切，它们也跟着跑下来了。

治疗前 治疗前行CT提示右上肺包块伴纵隔淋巴结转移，分期为T4N2M0 IIIB期 治疗中 予以奈达铂130mg+培美曲塞0.8g+奥希替尼靶向治疗 治疗后 治疗后1月 一个疗程后复查提示包块明显缩小，效果十分显著