广东省中医院肝病专科科普号

慢性乙肝患者，病毒长期存在于人体内，只可能存在两种情况：损伤肝组织或其它组织；自行消亡。显然，后者所占比例非常小。也就是说，只要感染HBV，尽管早期没有临床症状，甚至也没有病理损伤，可是它迟早会发病的。发病的条件当然与免疫状态有关，一般认为肝功能试验(ALT/AST)异常或肝组织病理结果炎症（G）或纤维化（S）程度达到2级以上，就是免疫清除状态（期）。然而，发病与病程（感染HBV的时间）长短也有关系。一般地，病程越长，炎症和纤维化程度越容易进展，或越严重。这里说的只是一种趋向，具体地必须根据检查结果而定。谁也无法准确预测病情的进展。这就是我为什么要求患者需要定期复查相关检查项目。当然，疾病进展与遗传背景也有关系，比如有家族史的更应该警惕。基于此种认识，我不建议使用所谓乙肝病毒携带者的诊断。因为此种诊断会给人们一种错觉，以为可以与病毒和平共处。特别是，确实有相当长的时间，看起来病毒与人“相安无事”。人们厌烦了长期的随诊和复查，没能及时发现病情的变化，最后可能耽误了时间和生命。比如，有的人都是诊断为肝硬化或肝癌才开始治疗的，实在令人惋惜。若肝功能正常，可以每6个月检查一次。项目有：乙肝5项定量（两对半定量）、HBVDNA和肝功能12项。若年龄超过30岁，或病程超过20年，或怀疑病情隐性进展，可以进行肝穿刺，或先进行无创性肝纤维化检查（FIBROSCAN）。高危人群，应该查肝胆彩超和肿瘤标志物本文系谈博医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

中医怎么看待脂肪肝呢？中医原本是没有“脂肪肝”这样的病名的，但是中医看病，是从望闻问切收集症状和体征的信息，并且根据这些信息归纳疾病分类。根据脂肪肝的临床表现，多数中医学者将其归属于中医的“积聚”、“胁痛”、“痰浊”等范畴。其实，“胁痛”只是表象，许多肝病或者肝郁不舒的患者都会有不同程度的胁痛，因此不适宜用“胁痛”归纳脂肪肝的临床表现。若是把“脂肪”比拟成“痰浊”，从中医病机上讲倒是比较合适的提法。不过，痰浊并不是造成脂肪肝的原因，而是结果。有一些学者专门针对脂肪肝患者进行了调查，发现这个群体的人最常见的症状有：身体乏力、头晕、两胁胀痛、腰部酸痛、精神困倦、腿膝酸软、腹部胀满、口干口苦。乏力、头晕、精神困倦是脾气虚的表现；腰部酸痛、腿膝酸软是肾虚的表现；两胁胀痛是肝郁不畅的表现，口干口苦是肝郁化火伤阴的表现；腹部胀满是消化不良、脾虚痰湿的表现。舌象多见舌质淡胖、舌苔白腻，也是脾虚痰湿的表现。由此可见，脾气虚、肾气虚、肝气郁是脂肪肝主要的证候与病机，是本；痰湿、化火、伤阴是标。中医讲究“治病必求于本”，脾肾气虚、肝气郁结是脂肪肝的核心病机，必须加以纠正。我们知道，肾气为一身之根本，而且会随着年龄的增长而慢慢衰减。《黄帝内经》说：“年四十，而阴气自半，起居衰矣。”说明人到中年，肾阴与肾气都出现衰减，只有壮年高峰期的一半，生活起居都不如以前了。这大概是许多中年朋友共同的感慨吧！为什么那么多代谢性的疾病多半是发生在中年以后呢？以我之见，这大概与肾气衰弱最有关系。换言之，肾气的充盛与衰弱与机体代谢能力的强弱密切相关。当代谢能力下降，营养代谢与能量代谢出现问题，特别是当输入量大于输出量时，肥胖、脂肪肝就成为常见的结果了。说起肾气，一般的朋友可能不知道“气”到底指的是什么。中医认为，肾藏精，精化气。精是精微物质，是生命之源；气是机能，是能量。物质与能量是一体两面，不可分割。按照中国古代哲学的体用观点，精代表“体”，气代表“用”，这就是二者的关系。而且，肾为先天之本，又是水藏，与膀胱相表里，人体的津液、水液代谢都可归之于肾。中医认为，水与气是可以相互转化的，当气虚或气郁时，水液可能积蓄不化，津液反而变成有害的“痰液”。气虚主要有肾虚和脾虚，气郁主要指肝郁，这两种情况都会出现物质与能量代谢的低下或异常。因此，要恢复物质与能量代谢，就要从源头做起，补肾气，益脾气，舒肝气。有了这个原则，我们就知道如何调节饮食营养，如何调畅心情、舒解烦恼，如何合理运动、如何按摩增强脾肾之气。

西医治疗肝硬化早期主要是抑制病毒，护肝，降酶，退黄等。发现早期肝硬化只要有乙肝病毒就应抗病毒治疗，这是其可取之处。但这阻止不了肝硬化的继续发展。在中晚期肝硬化即失代偿期肝硬化时则对症治疗，如用普萘洛尔以降门脉高压，白蛋白，抽腹水，血管套扎，脾切除等以至于肝移植等。但这样仍然阻止不了肝硬化患者走下坡路。所以说的残酷一点，西医对肝硬化没有什么好办法。但有些西医不让患者吃中药，理由是吃中药增加肝脏负担，对肝硬化患者有害。而实际上并不是这样。中医治疗肝硬化只要治疗得法，可以达到稳定甚至逆转早期肝硬化的目的，临床实践证实，中医治疗可以有效降低门脉高压，缩小增大的脾脏，有效控制腹水及水肿，结合西医对症支持，可使中晚期肝硬化病情趋于稳定甚至向好，且对肝昏迷早期也有较好效果。可以说中医治疗是有效的，对于肝硬化应以中医为主的中西医结合治疗，这样才能有效控制病情发展，延长患者生命，改善患者生存治疗。

一般需要做肝功，肝胆脾胰彩超，如果不知道是否病毒感染，应做乙肝五项检查及丙肝抗议检查。如果乙肝表面抗原阳性，应做HBVDNA定量检查；如果乙肝丙肝都没问题，应考虑自身免疫性问题，查自免抗体。血吸虫，肝吸虫性的应查虫卵等。如果这些都无问题，可能就是一些罕见的原因导致的。CT,磁共振等大型检查可在彩超无法判断时做。肝硬度检查，肝穿刺检查也可常规选择做。

肝硬化到一定阶段出现门脉高压、脾增大、胃底静脉曲张等问题，这个时候就到了比较危险的时候了，治疗适当就可以保持平稳。不然可能出现上消化道出血等危及生命的事件。这个阶段就我的观察，中医治疗比较有优势。我临床中将其分为数种类型，包括脾肾阳虚型、湿热蕴结型、淤血阻滞型等。分别予以补肾健脾、祛湿清热、活血化瘀等法，配合治疗肝硬化的中成药，往往收到减轻门脉高压。缩小脾脏等效果。

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患者男性，25岁，于2011年10月14日至我科住院治疗，现病史：缘患者10余年前体验发现乙肝“小三阳“， 自述当时肝功能正常，未予重视系统治疗。1月前患者自觉腹胀，体检发现“少量腹水”， 患者自未予重视及进一步诊治， 近半月患者出现发热，最高体温38.7度， 无恶寒，无鼻塞流涕，无咳嗽咳痰，患者在当地诊所予对症治疗后体温可下降， 患者未行进一步诊治。 2天前自觉腹胀加重，遂至我院肝病门诊就诊，查肝功能十二项：ALT 40 U/L,AST 41 U/L, ALB 37.8 g/L, TBIL 20.2 umol/L, DBIL 7.7 umol/L, GGT 19 U/L, TBA5.5 umol/L; AFP<0.61 ng/ml; 肝胆B超：脾脏稍大，肝内未见占位性病变，脾脏肿大，胰腺未见明显异常，考虑腹腔大量积液，现为进一步系统诊治，由门诊拟“病毒性肝炎 乙型 慢性”收入我科。发病以来，体重减轻约5公斤。入院症见：神清，精神疲倦，乏力，腹胀无腹痛，无恶心呕吐。无身目黄染，发热，无恶寒，无鼻寒流涕， 无咳嗽咳痰，纳眠差，二便调。查体：胭红，双侧扁桃体无肿大，未见脓点，双肺呼吸音清，腹部平，腹肌稍紧张，无压痛，反跳痛可疑阳性，双下肢无凹陷性浮肿，余未见明显异常。诊断为：乙肝肝硬化失代偿期，原发性腹膜炎？入院后完善相关检查，血常规：白细胞计数 6.68 10E9/L，中性粒细胞百分比 78.6%；CRP：171.6mg/L；血培养+药敏：培养5天，无菌生长；胸片：心扉未见病变；上腹部磁共振：肝硬化 ，脾大，门静脉高压，大量腹水，请结合临床，予护肝、利尿后，腹胀、发热减轻不明显，遂于2011年10月15日行腹腔穿刺抽液术，腹水常规：有核心细胞计数：340 10E6/L、中性粒细胞：15%、 红细胞计数： 1500 10E6/L、 李凡他试验： 阳性（+）； 腹水生化： 腹水总蛋白（TP）: 63 g/L, 腹水乳酸脱氢酶（LDH）: 792 U/L, 腹水葡萄糖（Glu）:2.87 mmol/L, 腹水找癌细胞：（腹水）未见癌细胞，考虑原发性腹膜炎，予抗病毒、抗感染及补液治疗后，腹胀发热减轻，但仍午后及夜间发热，最高体温38.7℃，上午无发热，原发性腹膜炎不能完全解释发热，发热原因不明，其后患者出现胸腔积液（右侧为主），于2011年10月30日行胸腔穿刺抽液术，术程顺利，查胸水结核抗体检测：阴性（—）；胸水常规： 颜色：淡红色，透明度： 浑浊，凝块：无凝块， 李凡他试验：弱阳性， 红细胞计数：1856 10E6/L、有核心细胞计数：482 10E6/L；胸水生化：胸水总蛋白（TP）:68.9 g/L, 胸水乳酸脱氨酶（LDH）: 300 U/L， 胸水葡萄糖（Glu）：5.57mmol/L; 胸水腺苷酸脱氨酶（ADA）: 68U/L.考虑不排除结核性胸膜炎，予完善PPD试验：10mm，请呼吸科会诊，考虑为结核性胸膜炎可能，建议患者胸科医院就诊。一诊随访：患者至胸科医院就诊，行胸膜活检术，明确诊断为结核性腹膜炎，停利尿剂，予正规的抗结核治疗后，暂无发热及腹胀。二诊：患者出院后坚持抗结核及抗病毒治疗，复查肝功正常；腹部B超未见腹水。体会：发热是感染最突出的临床表现之一,肝硬化并发感染的发生率高，肝硬化患者由于以下的原因使机体清除细菌的能力下降，而易于感染；(1)肝内单核巨噬细胞系统功能低下，使本来能被Kupffer细胞清除的肠道菌直接进入体循环；(2)肝硬化患者免疫功能下降．长期慢性肝病有营养不良，机体抵抗力下降，脾功能亢进．干扰、削弱了免疫机翻。肝硬化者机体内白细胞趋化功能下降，细胞介导的免疫功能受损，血浆补体水平降低，纤维连接蛋白降低，调理作用低下，多核白细胞及单核细胞功能也有一定程度减低，所有这些都使细菌易于逃避机体的清除而产生感染。肝硬化常见的感染包括：原发性腹膜炎、胆道感染、泌尿系感染、呼吸道感染等。但也要注意考结核感染、虑真菌感染、药物性发热、肝源性发热等特殊感染。而本例患者为青年男性，发热半月余，以腹胀、发热为主入院，结合辅助检查，我们首先考虑原发性腹膜炎，但予积极的抗感染后腹胀有所缓解，但发热反复，且发热特点为午后及夜晚发热，伴有体重下降，且出现胸腔积液，伴有体重减轻，且病情进展至肝硬化时代长期，免疫功能低下，需警惕结核感染，完善胸水、PPD及胸膜活检，明确诊断，予抗结核治疗后患者症状明显缓解。临床上肝硬化病人一旦出现发热．如为初次出现，发热前有展寒甚至寒战者，首先考虑细苗感染，仔细查体，寻找感染灶，最重要的是腹腔穿刺查腹承常规等一系列检查明确是否腹膜炎。如排出细菌感染，尤其患者发热在午后低热为主时．考虑是否内毒素血症所致，如在使用抗生素过程中(5—7天后)，或停用抗生索后患者体温再次升高，应高度警惕结核感染，仔细查体．完善痰培养、胸水培养等进一步明确病情。

今天的心情很沉重，一个才25岁的乙肝患者，彩超竟然发现大量腹水，也太早了；此外，本周二也有个35岁的患者，来自佛山，单位体检每年查都是大三阳、肝功能正常，就在前不久，发现巨块型肝癌，这就是一个巨大的教训：肝炎患者的体检，不能仅仅局限于两对半及肝功能，这仅仅可以初步判断炎症存在与否，不能判断有无肝硬化及肝癌！每年的肝胆脾胰B超及AFP检查必不可少！当然，乙肝病毒DNA定量及肝纤4项也是不可或缺的。每当看到那张蜡黄的脸及突出的肚子，我就很难受，不吐不快，真心希望这样的悲剧不再发生。

定期做肝脏检查 你现在或者没有任何症状和感觉健康,但你还是比一般人有较高的机会发展成肝癌或肝衰竭. 因此,你必须要求你的医生为你做以下的定期检查. 越早发现肝癌﹐治好的机会越大. 这样你可以确保自己的健康, 也可以享受正常的家庭生活. *如果你有肝硬化或者有肝癌的家族病史,你应该缩短超音波的例行检查为每六个月一次. 别急着吃药, 你不一定需要 并不是每一个乙型肝炎带菌者都需要接受药物治疗,但如果你的转胺脢指数持续上升,你或者需要开始接受抗病毒药物的治疗.在合适的时候开始抗病毒的治疗,可以大大降低肝脏损伤和肝癌的机会.你如果有服用任何其他可能损害肝脏的药物,包括在药房购买的成药或中草药,建议你与医生咨询过后才服用. 另外,要接受甲型肝炎疫苗注射别喝酒保护你所爱的每一个人 确定你的家人接受乙肝验血检查和接受疫苗注射.你社区卫生局可能与你联络,确定你的宝宝准时完成三针乙型肝炎疫苗注射以及注射后的血液检查。（来源：搜狐网）

你的宝宝一出生就需要接受第一针乙肝疫苗注射. 自1991年起,美国政府正式宣导新生儿接受乙肝疫苗的必要性.注射这三针疫苗,可以保护你的宝宝一辈子不受乙型肝炎的威胁,也大大减少他们患上肝癌和肝硬化的机会. 乙型肝炎疫苗注射是非常安全的.即使是早产儿,也能接受乙肝疫苗注射。（来源：搜狐网）