上海市第十人民医院甲乳科科普号

近期十院甲乳患者关爱群里在热议“我们术后内分泌药到底吃国产他莫昔芬好？还是吃进口法乐通好？”看到大家热情洋溢的学习氛围，今日就整理归纳一下，绝经前乳腺癌患者就抗雌激素类药物，到底如何选择？ 他莫昔芬与托瑞米芬的相同与不同对于激素受体ER和/或PR阳性的乳腺癌患者，使用辅助内分泌治疗能够降低肿瘤复发率，提高总生存率。其中最常用的就是抗雌激素类药物，这是一类具有抑制或减弱雌激素作用的化合物，常用药物有他莫昔芬、托瑞米芬、氯米芬及雷洛昔芬等，这些药物可以选择性调节ER活性，但不同的药物对不同部位的ER起到不同的作用。而大家熟知的他莫昔芬和托瑞米芬就是可以选择性抑制乳腺肿瘤细胞增殖生长的。因此，对于雌激素受体水平高者可获得较好疗效，水平低者则可能无效。 不同之处在于，托瑞米芬（Toremifen，TOR）为他莫昔芬（Tamoxifen，TAM）的衍生物，其结构及作用机理与他莫昔芬非常相似，对动物和人体肿瘤的抑制活性也类似，甚至高于他莫昔芬，芬兰产的法乐通于1988年首次上市。下图为2种药物的分子结构，唯一区别是托瑞米芬乙基上的氢被氯取代，从而提高了安全性。 临床实践中如何应用选择？回到最初的问题，如何选择？既然是临床实践，那么指导患者用药就必须有理可依、有据可循。我们先参考下最新的2017版《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》，其中对于绝经前乳腺癌患者术后辅助内分泌治疗是这么描述的，有3种选择，他莫昔芬（TAM）、卵巢功能抑制加他莫昔芬（OFS+TAM）及卵巢功能抑制加第三代芳香化酶抑制剂（OFS+AI）。那有没有提到托瑞米芬呢？有，在下面，第二条，我国日常临床实践中，常见托瑞米芬代替他莫昔芬，但价值尚待大型临床研究的确认。 再来看一下美国最新的2018版NCCN指南（National Comprehensive Cancer Network ）是如何描述的。与中国《指南》相同，对于绝经前乳腺癌患者术后辅助内分泌治疗的I类证据同样是3种选择：TAM、OFS+TAM及OFS+AI。另外下面备注了对于使用他莫昔芬的患者，不建议常规监测CYP2D6。（CYP2D6多态性检测可以分析决定酶活性的CYP2D6基因型及其相应的代谢类型，预测他莫昔芬的疗效，指导他莫昔芬使用剂量或替代用药）。那有没有提到托瑞米芬呢？抱歉，没有。 有没有支持使用托瑞米芬的依据？前面提到1988年托瑞米芬就生产上市了，为何30年过去了仍没有研究来证实托瑞米芬的安全性优势或劣势从而写入指南和规范呢？主要因为早期临床研究数据都是他莫昔芬，而托瑞米芬是在他莫昔芬基础上改进的药物，已经有他莫昔芬的研究结果托瑞米芬就没有必要重新在做了。但是！还是有相当多的临床数据支持托瑞米芬用于乳腺癌患者治疗的安全性和有效性的。与他莫西芬相比，托瑞米芬具有不同的药代动力学特征和代谢通路，其药物不良反应较小。但他莫昔芬在治疗某些特定的患者具有优势。 列举一些有关托瑞米芬的临床研究：1. 针对辅助性托瑞米芬前瞻性研究（共涉及 3709 例女性患者的数据）的荟萃分析发现托瑞米芬和它莫西芬治疗组患者总生存或无疾病生存无明显差异。用于围绝经期和绝经后女性患者辅助治疗时效果相似。 2. 在评价托瑞米芬对比他莫昔芬治疗早期乳腺癌有效性和安全性的研究方面，（纳入3项随机对照试验，共计3084例患者）数据分析显示：与他莫昔芬比较，托瑞米芬并不能提高患者的总生存率和无病生存率；在药物不良反应方面，托瑞米芬可以减少阴道流血的发生，但在肺栓塞、深静脉血栓、子宫息肉、早期子宫内膜癌的发生方面，托瑞米芬的作用与他莫昔芬相当。结论托瑞米芬治疗早期乳腺癌的有效性与他莫昔芬相当，在药物不良反应方面较他莫昔芬轻微。 3.有三项前瞻性、随机对照临床试验（分别来自北美、东欧和北欧）评估了 ER+ 或未知的绝经后女性转移性乳腺癌患者使用托瑞米芬治疗的安全性和有效性。其中两项试验证明两个治疗组的所有有效性终点均相似，北欧研究则显示它莫西芬治疗组的 TTP （进展时间）更长。 懒人看最后！写了那么多，最后小结一下： 1.他莫昔芬与托瑞米芬两者药物结构、作用机理及不良反应谱都是相似的； 2.国内外指南推荐绝经前激素受体阳性乳腺癌患者使用他莫昔芬治疗5-10年； 3.对于具有他莫昔芬使用禁忌症、服用他莫昔芬具有明显不良反应（如子宫内膜增厚等），或者CYP2D6基因检测不推荐使用他莫昔芬的患者，可以选择托瑞米芬治疗，托瑞米芬也有国产、进口之分； 4.现有临床数据显示托瑞米芬治疗早期乳腺癌的有效性与他莫昔芬相当，在药物不良反应方面较他莫昔芬轻微； 5.选择使用药物，取决于多个方面，包括药物的治疗效果，不良反应程度及药物价格等多因素，同时也依赖于患者的疾病分级分期及复发风险评估，只有适合自己的才是最好的。

目前经口腔腔镜下甲状腺肿瘤切除术可能存在的手术风险包括如下：1. 口唇及下颌部位术后麻木；2. 口底伤口感染；3. 颈部CO2弥散至高碳酸血症；4. 术中神经损伤，例如：喉返神经损伤、喉上神经损伤、颏神经损伤；5. 术中、术后出血；6. 甲状旁腺损伤，术后低钙血症；7. 术后甲状腺功能减低。其中不少并发症和手术者操作技能有关，而有些则与手术方式有关。

经口腔腔镜下甲状腺肿瘤切除手术目前主要适用于：1.直径30mm以下的甲状腺良性肿瘤；2.结节性甲状腺肿；3.甲状旁腺腺瘤；4.慢性淋巴细胞性甲状腺炎伴有压迫症状患者，仅行峡部切除术。5.早期甲状腺恶性肿瘤。

2018年6月1-5日，第54届美国临床肿瘤学会（ASCO）年会将在美国芝加哥召开。作为临床肿瘤学领域久负盛名、规模最大的学术会议，本届年会将迎来超过32000名来自世界各地的肿瘤学及相关专业医生和研究者，报告展示5800多篇研究论文摘要（超过2500篇在会议现场陈述）。 5月16日，美国临床肿瘤学会官方召开2018年ASCO年会首场新闻发布会上，从5000多篇研究中精选6项重要研究予以推介，涉及血液肿瘤、乳腺癌、头颈肿瘤、肺癌以及癌症生存者照护等方面。其中有英国剑桥大学的Helena Earl教授带来的“PERSEPHONE：HER2阳性早期乳腺曲妥珠单抗辅助治疗周期探讨，6个月对比12个月非劣效III期临床研究”报告吸引了每一个乳腺科医生的研究，下面我们一起来了解下该项研究。 【2018 ASCO PERSEPHONE研究】6个月对12个月曲妥珠单抗辅助治疗HER2阳性早期乳腺癌（EBC）的随机、Ⅲ期、非劣效临床试验的最终4年DFS结果（摘要号506）方法：PERSEPHONE研究共纳入了英国152家中心的4088例HER2阳性早期乳腺癌患者（2007年10月-2015年7月），对比6个月和12个月曲妥珠单抗辅助治疗的疗效，两组患者各占50%，研究主要终点为无病生存期（DFS），根据患者ER状态、辅助化疗方案、化疗与曲妥珠单抗联合或序贯方式进行分成分析。PERSEPHONE研究采用非劣效涉及，定义为两组4年DFS绝对差异≤3%，非劣效界值设定为1.29，计划在500例DFS事件时进行分析。 结果：中位随访时间超过5年，共计发生319（8%）例死亡事件和500（12%）例DFS事件；6个月组和12个月组DFS分别为89.4%和89.8%，HR为1.05，证明6个月曲妥珠单抗治疗非劣于12个月；安全性方面，6个月组仅有4%的患者由于心脏问题提前停止治疗，而在12个月组这一比例为8%，P

近期，上海市抗癌协会发布了《居民常见恶性肿瘤筛查和预防推荐》，针对肺、大肠、肝、胃、乳腺、宫颈和前列腺七种男女性常见的恶性肿瘤，进行肿瘤筛查和预防的推荐。发布会上传出消息，目前上海市仅户籍人口中，每年新诊断恶性肿瘤达6.8万例、死亡3.7万人，相当于每天有超过100个上海人因恶性肿瘤离世。 本文就来详细介绍有关乳腺癌的早筛和预防指南。看看《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范 (2017年版)》中是如何规范的。 乳腺癌筛查的定义、目的及分类：1.肿瘤筛查，或称作普查，是针对无症状人群的一种防癌措施，而针对有症状人群的医学检查称作诊断。 2.乳腺癌筛查是通过有效、简便、经济的 乳腺检查措施，对无症状妇女开展筛查，以期早期发现、早期诊断及早期治疗。其最终目的是要降低人群乳腺癌的死亡率。 3.筛查分为机会性筛查(opportunistic screening)和群体筛查(mass screening)。机会性筛查是妇女个体主动或自愿到提供乳腺筛查的医疗机构进行相关检查；群体筛查是社区或单位实体有组织地为适龄妇女提供乳腺检查。 妇女参加乳腺癌筛查的起始年龄：1.机会性筛查一般建议40岁开始，但对于一些乳腺癌高危人群可将筛查起始年龄提前到40岁以前。 2.群体筛查国内暂无推荐年龄，国际上推荐40~50岁开始，目前国内开展的群体筛查采用的年龄均属于研究或探索性质，缺乏严格随机对照研究的不同年龄成本效益分析数据。 用于乳腺癌筛查的措施：1.乳腺X线检查： (1) 乳腺X线检查对降低40岁以上妇女乳腺癌死亡率的作用已经得到了国内外大多数学者的认可。 (2) 建议每侧乳房常规应摄2个体位，即头足轴(CC)位及内外侧斜(MLO)位。 (3) 乳腺X线影像应经过2位以上专业放射科医师独立阅片。 (4) 乳腺X线筛查对50岁以上亚洲妇女准确性高。但乳腺X线对40岁以下及致密乳腺诊断准确性欠佳。不建议对40岁以下、无明确乳腺癌高危因素或临床体检未发现异常的妇女进行乳腺X线检查。 (5) 常规乳腺X线检查的射线剂量低，不会危害妇女健康，但正常女性无需短期内反复进行乳腺X线检查。 2.乳腺临床体检： 目前尚无证据显示乳腺临床体检单独作为乳腺癌筛查的方法可以提高乳腺癌早期诊断率和降低死亡率。但在经济欠发达、设备条件有限及妇女对疾病认知度较不充分的地区仍可以作为一种选择。 3.乳腺自我检查： (1) 乳腺自我检查不能提高乳腺癌早期诊断检出率和降低死亡率。 (2) 由于可以提高妇女的防癌意识，故仍鼓励基层医务工作者向妇女传授每月1次乳腺自我检查的方法，建议绝经前妇女应选择月经来潮后7~14 d进行。 4.乳腺超声检查： 可以作为乳腺X线筛查提示致密型乳腺或乳腺X线筛查结果为乳腺影像报告和数据系统 (Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS)0类的补充检查措施。 5.乳腺MRI检查： (1) MRI检查可作为乳腺X线检查、乳腺临床体检或乳腺超声检查发现的疑似病例的补充检查措施。 (2) 可与乳腺X线联合用于BRCA1/2基因有突变携带者的乳腺癌筛查。 6.其他检查： 目前的证据不支持近红外线扫描、核素扫描、导管灌洗及血氧检测等检查作为乳腺癌筛查方法。 一般人群妇女乳腺癌筛查指南：20~39岁： 不推荐对该年龄段人群进行乳腺筛查 40~45岁： (1) 适合机会性筛查 (2) 每年1次乳腺X线检查 (3) 对致密型乳腺(腺体为c型或d型)推荐与B 超检查联合 45~69岁： (1) 适合机会性筛查和人群普查 (2) 每1~2年1次乳腺X线检查 (3) 对致密型乳腺推荐与B超检查联合 70岁或以上：(1) 适合机会性筛查 (2) 每2年1次乳腺X线检查。 乳腺癌高危人群筛查意见：建议对乳腺癌高危人群提前进行筛查(小于 40岁)，筛查间期推荐每年1次，筛查手段除了应用一般人群乳腺X线检查之外，还可以应用MRI等新的影像学手段。 乳腺癌高危人群的定义： (1) 有明显的乳腺癌遗传倾向者； (2) 既往有乳腺导管或小叶不典型增生或小叶原位癌(lobular carcinoma in situ，LCIS)的患者； (3) 既往行胸部放疗。 最后，如果大家懒得看字的话，那就直接看图吧，言简意赅～手机推文，排版局限，见谅！

目前经口腔甲状腺肿瘤切除术手术的禁忌症包括：【禁忌症】：1. 既往有甲状腺或颈部手术或放疗的患者；2. 明确甲状腺恶性肿瘤伴有周围组织侵犯或转移；3. 甲状腺巨大肿瘤或胸骨后甲状腺肿；4. 甲状腺功能亢进5. 口腔急慢性炎症性疾病；6. 存在经鼻管全身麻醉禁忌症患者。

医者仁心播放了，尽管不是广覆盖，但是在医务人员中产生了巨大的反响，远远大于在非医务人员中的影响，这么多年，非典过去了这么多年，终于又有报道医务人员正面形象的媒介了，不论医务人员如何叫好，如何释放心中的爱也好，还是那些“看病贵，看病难”的拥护者也好，都会产生这样那样的波澜。一石激起千层浪，当然，一层浪对当今这个医改欲来风满楼的十一五也是有意义的。和谐社会，这是一个非典后的新名词，和谐是对的，是人们希望的，和谐我认为百姓心中的理解就是，人人老有所养，病有所医，饥有所食，寒有所衣，和谐归根到底就是老百姓的生活有幸福感。我们提倡和谐，老百姓幸福了吗？回答是不同的，每个人都有自己的见解。有人会说，和谐和谐，维稳维稳，越维越不稳。为什么呢？因为老百姓并没有都感到更幸福，最近有调查显示公务员的幸福指数很低，但是每年还有更多的好事者去走那独木桥，难道都是希望自己能够成为公务员，为社会，为百姓谋福利？未必，更多的无非是希望找一份稳定又朝南坐的角色而已，至于是否成为历史的推动者还是障碍物，只有历史才能证明。和谐如今的医疗环境到底算不算和谐，今天的百姓看病是不是越来越方便，今天的百姓看病是不是越来越贵，今天的百姓对医疗是不是越来越满意，一系列的问题，必将在某些人的只看成绩不看问题的人忽视，老百姓想和谐，医务人员想和谐，但是每个人的力量都太渺小，与无形的力相比太渺小。和谐社会更需要什么，更需要的是诚信，是你我之间的坦诚相待，你我之间的简单的相信。为什么诚信这么难？诚信难是一种社会现象，不是个别的现象，所以患者到医院看病，有时对医院服务存在这样那样的顾虑也就很正常了，病人看病其实是享受医疗健康服务，医务人员希望给患者提供最优质的健康服务，希望每一位患者恢复健康，但是往往医务人员的医疗行为被带上有色眼镜的患者和家人误解，每一个检查，每一种治疗，在有些人的心里成为医院赚钱的手段，来医院就是准备被“宰”的，事实真的如此？医务人员的肚子里有自己的苦衷，检查不做，仅仅想到帮助患者省钱，漏诊了怎么办？有人会理解你吗？当然没有，患者把大口一张，看你怎么办？现在的术前谈话有时变成了形式，变成了一边倒的形式，其实医疗行为服务的对象是活生生的生命，疾病往往有自己的复杂性，疾病的诊疗过程存在诸多的不确定因素，以医学的发展毕竟还是很滞后，也许是一种客观存在的风险，真正发生了并发症甚至术前告知的可能死亡的结果，真正理解的就算医生运气好，遇到不理解的就让你声败名裂，什么拉条幅，什么殴打，什么围攻医院，甚至出了人命，社会如何看待，医务人员的表现就是逃避，把心中的怒火埋藏，老百姓的心中就是叫好，好好教训他们一下，警察一般是医务人员忍忍吧，因为医务人员又不会去上访，又不会去围攻，政府就可能会讲，稳定压倒一切，医院作为一个公共服务机构，拿点医务人员的工资回报一下社会，让家属“满意”吧，这个时候法律到哪里去了？有法可依，有法必依，每年的政治考题都要考的答案解决了什么问题呢？这些在和谐的面前显得就不那么重要了。医者仁心中，反映了医务人员的痛苦并快乐的终生学习，反映了白衣天使的远远超过每天8小时的工作时间，为了不被噎住，很少有人再会提及劳动法，很少有人会提及每年我要公休多少天，很少有人会提及加班工资，给你的满意回答就是你是医务人员，你应该如此，应该两个字比划很少，但是包含了无数的无奈，我们每天都在学习，每天都在努力，但是有多少人在关心这个社会上的弱势群体，在这个知识分子集中的天堂，在这个生产健康的工厂里，虽然用政府、患者和医务人员的汗水建造了令人羡慕的摩天大楼，但是我们的身躯已经被社会挤压的有些畸形了，扪心自问，你为了别人的健康在旋转，你自己健康了吗？如果没有，你能为社会转多久呢？你能看到别人为社会转多久呢？有时我经常劝诫自己，劝诫身边的人，善待别人的同时，不要忘了善待自己，其实你脱掉白大褂，你不是神，你也是一个随时可以被击倒的身躯。诚信社会，其实诚信在今天这个物欲横流的世界，或者这个城市，诚信显得比金钱渺小的太多，双汇火腿加瘦肉精，名牌如此，其他的呢？医保的所谓对患者不限量、不限价，对医院的各个紧箍咒，使得患者和医务人员处于一个太极的网络中；所谓的经济适用房申请过程，所谓的房地产调控，所谓的食品安全，所谓的上海肯定不会地震，所谓的即将出台的医疗改革，等等这些，让人一次一次充满希望，往往又是充满迷惘和失望。诚信是每个人都需要的，不论做好事的还是做坏事的，因为诚信让做好事更简单，让做坏事也简单，所有人都希望简单的事情简单化，而不是每天都在雾里看花，我们真的很累！我们需要的答案是行就行，不行就不行，知之为知之，不知为不知，我们不需要打肿脸充胖子，我们不需要害怕难为情，其实老百姓需要的是诚信，不是“捣浆糊”，因为我党一直奉行的实事求是的作风是工作的基本作风，基本抓手，什么时候都不能抛弃，也不能被扭曲，医改政策即将要实行了，人人都知道，不解决投入，不解决瓶颈问题，不解决用诚信的态度看待医疗行业的症结所在，仅仅是弄块补丁，为新的十一五找点事做也就是庸人自扰了，医改成功与失败需要的是规范与引导，不是对医疗行业、医务人员这个弱势群体的简单的行政命令的发布，因为这样只会使医疗事业的发展更加畸形，其实和谐社会需要诚信，医疗改革也需要诚信，需要事实求是，医疗改革需要放到社会的大环境下来分析，来改革，而不是拍拍脑袋，做政绩工程，我们要用长远的眼光，培育引导医疗事业的发展，让她与社会一起进步，超越或滞后都是要付出学费的。医者仁心，我们医务人员爱看的好电视，我们很多医务人员都抽空看了，看了慰藉，慰藉是心灵的，是精神的，我们从电视机前离开后，回到的又是拥挤的门诊，又是充满加床的病房，又是充满斗志斗勇的术前谈话，又是开刀、开会、考试、值班、标书等等的的循环，也许诚信能够简单这个社会，简化我们的生活，生活毕竟不是演电视，给病人看病不是儿戏，是真格的，是不能掺瘦肉精的生活，我们因为希望，我们努力成为有仁心的医者，我们努力去做有诚信的公民。