复旦大学附属肿瘤医院病理科科普号

近日，我应“好大夫在线”邀请，接受了关于“淋巴瘤病理诊断重要性”的采访。下面是结合患者比较关心的问题，所作的回答。淋巴瘤在治疗前一定要做病理诊断吗？淋巴瘤的病理诊断难在哪里？答：是的。恶性淋巴瘤像其他癌症一样，确诊的主要手段是病理学诊断，且必须进行组织病理学诊断。恶性淋巴瘤和其他实体肿瘤有所不同，它实际是一组疾病的总称，类型极为复杂，包括了六十多种不同类型或亚型的肿瘤，后者大致可以归纳为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤两大类。非霍奇金淋巴瘤又包括B细胞淋巴瘤和T/NK细胞淋巴瘤这两大类，每一大类又能够分出若干的种亚型。不同类型的淋巴瘤的生物学行为、恶性程度不尽相同，治疗方案也有区别。另一方面，恶性淋巴瘤的形态有时和良性或者说反应性淋巴组织增生非常相似，容易导致误判误治，从而引发不良后果。因此，病理医生只有在接受专科训练、具备充分的专业知识和实践经验后，才能对这类疾病的诊断做出准确的判断。也只有病理诊断正确，才能指导临床医生制定最适合患者的治疗方案。CT和PET-CT在淋巴瘤诊断中，起到什么样的作用？答：CT和PET-CT检查能帮助判断肿大淋巴结或结外病灶的多少、分布情况、病灶大小以及病灶的代谢活性，从而帮助医生初步判断病变的良恶性性质。但是，多发淋巴结肿大、淋巴结体积巨大未必都代表是恶性淋巴瘤，相反，某些淋巴瘤、特别是早期病变，淋巴结肿大并不明显，因此，仅凭影像检查并不能对良恶性淋巴增生性病变作出准确鉴别。此外，PET-CT的SUV值高低，对于淋巴组织增生性疾病的良恶性鉴别以及疗效评价有一定的参考价值。一般而言，SUV值高的病变，恶性可能为大，或者说，恶性程度相对较高。但惰性淋巴瘤的经常SUV值较低，如果仅根据PET-CT检测就容易被漏诊。此外，某些炎性、良性病变的SUV值也会升高。因此，CT和PET-CT能评估病灶的大小、数量和病变的代谢活性，但不足以精确区分淋巴瘤和反应性淋巴组织增生，更不能精确判断肿瘤的亚型，并不能取代作为诊断“金标准”的组织病理学诊断。用于淋巴瘤病理诊断的标本如何获得？答：国内外淋巴瘤诊疗指南都明确指出，淋巴瘤首次确诊必须建立在组织病理学检查的基础之上，首选、也是最好的诊断方法，就是通过开放手术或内镜活检获得足够数量和质量的肿瘤组织，再做成切片、染色后在显微镜下观察。对于不便进行开放手术或内镜活检的病灶（比如说身体深部的病灶），可采用影像技术介导下的空芯针穿刺活检的方法获得标本。细针吸取活检一般不能作为初诊依据，但对于疾病初筛、复发病灶的判断等尚具有一定价值，极少数情况下，细针穿刺甚至是病理诊断的唯一手段。外地患者如何到复旦大学附属肿瘤医院病理科会诊淋巴瘤病理切片？答：最近几年，我们医院每年诊断淋巴瘤病例的数量达到4000多例，其中相当一部分是来自全国各地的会诊病例。就诊流程而言，患者或家属必须带齐必要的送检材料，包括原诊断单位制作的所有病理切片（包括HE染色、特殊染色、免疫组化以及原位杂交切片）、原诊断单位出具的病理诊断报告、详细病史或病情简介、各种检查记录、影像学片子等。部分需要重复或补充辅助检查的病例，我们还需要请患者或家属到原诊断单位借出石蜡包埋肿瘤组织标本（即：蜡块）或用蜡块切出的、没有染色的切片（即：白片），以便开展必要的补充检查。需要做补充检查的病例，通常当天拿不到会诊意见，在病理诊断完成后（通常需要一到两周甚至更长的时间），我院会有专人给患者或家属打电话，通知他们来医院领取会诊报告。领取地点就是他们递交材料的窗口。患者现在自助服务机上取号等待叫号，将携带材料递交到窗口病理科专人收取材料后，会进行分类进一步筛选递交到当日轮值的病理科大夫案头，等待诊断

肿瘤防治关键在于病理学诊断。如何在病理报告单上发现肿瘤“信号”，初步了解病情的轻重缓急？上海市肿瘤医院病理科副主任医师涂小予就此接受了“好大夫在线”的访谈。好大夫在线：宫颈癌的病理诊断有哪些方法？上海市肿瘤医院病理科副主任医师涂小予答：从病理角度，诊断主要有两个方法。第一是细胞学的诊断，目前运用较广泛的是TCT（液基薄层细胞学）。医生会在女性阴道内取一些细胞做成涂片，置于显微镜下观察，如果发现宫颈异常细胞，结合触诊和体格检查有异常，医生就会安排第二项诊断方法，即组织学诊断，采用的方法就是活检。一般，细胞学诊断起到了筛查的作用，能对疾病初步定性；组织学诊断起到确认的作用。临床医生最终需要根据组织学的诊断结果，来进行治疗决策。好大夫在线：盆腔B超能诊断吗？上海市肿瘤医院病理科副主任医师涂小予答：这是一个应用超声波的诊断方法。可以用于判断肿瘤的范围，如肿瘤是否累及盆壁等。好大夫在线：宫颈癌的病理报告上海市肿瘤医院病理科副主任医师涂小予答：宫颈癌患者的组织学病理报告类型大致有两种，一种活检报告，是治疗前用以定性的，明确肿瘤的良恶性以确立治疗方案；另一种为切除手术标本病理报告，旨在明确疾病分期，是否有转移、浸润深度如何，用以评估预后并指导下一步治疗方案。好大夫在线：宫颈癌的病理组织分为几类？上海市肿瘤医院病理科副主任医师涂小予答：按照世界卫生组织的定义，宫颈癌包括很多类型，主要是鳞癌，其次是腺癌。无论是鳞癌还是腺癌，又能分成不同的亚型。临床医生会根据病理报告诊断的不同亚型，确立治疗策略，评估预后。有些特殊类型的宫颈癌，如宫颈小细胞癌，预后差，5年生存率低，治疗方案也很特殊。好大夫在线：以下名词是什么意思？上海市肿瘤医院病理科副主任医师涂小予答：一般认为，从正常细胞发展到肿瘤细胞，都要经历如下过程，即：正常─增生─非典型增生─原位癌─浸润癌。非典型增生是指上皮细胞形态和结构发生改变，是从良性改变到恶性改变的中间站，但还不足以诊断为癌。因此，临床上也将非典型增生称为“癌前病变”。CIN是病理报告中最常见的术语，特指宫颈的鳞状细胞上皮内瘤变的英文缩写。它是指基底膜上方的上皮细胞出现了异变。按上皮细胞的异变程度和异变细胞占全层上皮的厚度分为三级，级别越高，异变越重。一般CINI是轻度的非典型增生，CINII是中度的非典型增生，CINIII包括重度非典型增生和原位鳞癌。原位癌是最早期的癌，在分期上被视为0期。此时，病变细胞全部占据上皮全层，但基底膜完整，无间质浸润。原位癌患者可以选择相对保守的治疗，如宫颈锥切，就能达到很好的治疗效果。间质浸润即癌细胞穿破基底膜而侵入间质。浸润癌分为早期浸润和浸润性两类。早期浸润癌的浸润深度标准3-5mm内（FIGO分期IA1，IA2），早期浸润癌和原位癌一样，也可以采取锥切等较保守的治疗。浸润性癌就需要再去比较激进的治疗方法，如宫颈根治术、放化疗等。CIGN是指宫颈的腺体上皮内瘤变，是腺癌的癌前期病变，可以随时间推移进展成为宫颈腺癌。CIN病变累及腺体，是指异变细胞像“爬山虎”一样，沿着鳞状上皮与腺管上皮往下攀爬，蔓延和攀附在腺体上，但没有突破腺体上皮的基底膜，仍属于原位性质。但如果是广泛地累及腺体，那发生早期浸润的几率更高。在病理报告中提及这一点，有助于提醒临床医生，要注意病情继续发展的可能。炎性改变通常会报告“慢性炎症”，是完全良性的改变，女性可能需要抗炎治疗。低分化/高分化是根据细胞的形态，是一种组织学的分级。通常分化越低，细胞形态越不规则，像个丑八怪，而此时的肿瘤恶性程度越高，预后更差。好大夫在线：病理报告中哪些字词是关键？上海市肿瘤医院病理科副主任医师涂小予答：首先明确是否出现了肿瘤性病变（如“CIN”或“癌”），一旦出现，要看是否是前期病变或早期病变，出现了“浸润性”一词，通常已经不是早期病变了。无论是癌前病变或已经是癌了，都应及早就医治疗。好大夫在线：如何从病理报告，判断宫颈癌分期？上海市肿瘤医院病理科副主任医师涂小予答：举一个例子，“腺鳞癌”说明这是一个恶性肿瘤，是腺癌和鳞癌合并的一种亚型。从治疗来说，就需要能兼顾针对腺癌和鳞癌敏感的方法，综合考虑。“低分化”说明其恶性程度高，预后较差。其次，“侵润间质全层达宫旁”、“癌累及宫旁组织及子宫体下段深肌层”是一个分期的术语，说明已经有向外侵犯，不是早期癌。再次，“所有淋巴结均未见转移”，对之后放射治疗的范围有重要意义，涉及到放射照光要涵盖哪些位置。需要提醒的是，病理报告并不是分期的唯一标准，还要结合影像学，如CT、磁共振等检查，才能最后明确分期。好大夫在线：病理报告除了诊断病情外，还有什么样的意义？上海市肿瘤医院病理科副主任医师涂小予答：病理报告是临床医生进行治疗的依据。它既是一份“判决书”，也是临床医生对患者进行个体化治疗的“参照依据”。好大夫在线：上海肿瘤医院可否进行病理会诊？如何申请？上海市肿瘤医院病理科副主任医师涂小予答：每周一到五，上海肿瘤医院病理科都开设病理门诊的会诊，接受外院转过来的患者或是对当地医院病理报告有疑问的患者。患者需要将病理切片、和切片号符合的原单位病理报告，送到医院2号楼3楼病理科的接收窗口，符合会诊条件的病例，由当日值班的病理医生进行会诊，部分专科病例会再分配至各专科病理医生进行会诊。在医生出具诊断报告，完成打印后，再要求患者去挂号、付费。最后，凭付费单来取报告。不是每例会诊病例都能当场获取会诊报告，部分疑难病例可能需要患者再借组织蜡块或切白片进行免疫组化或分子学检测，会诊时间可能会延长至1-2周。