中华中医药学会肾病分会1 诊断1.1 诊断要点⑴有确切的糖尿病病史,病程常在6~10 年以上;⑵尿白蛋白排出率(UAE) 在6 个月内连续2 次>20μg/min(或>30 mg/24 h),甚至显性蛋白尿(>0.5 g/24 h)或有肾病综合征的临床特点;常伴有高血压,眼底可发现微血管瘤;晚期出现肾功能衰竭。有以下情况需除外其他肾脏疾病,必要时需做肾穿刺病理活检明确诊断:①1 型糖尿病病史不足10 年,出现蛋白尿;②无明显诱因而肾功能急剧恶化者;③无糖尿病视网膜病变者;④有明显血尿者。1.2 鉴别诊断⑴原发性肾病综合征:糖尿病继发性肾病综合征必须和原发性肾病综合征相鉴别;①糖尿病继发性肾病综合征常有糖尿病史10 年以上,而糖尿病并发原发性肾病综合征者则不一定有这么长时间;②前者往往同时有眼底改变,必要时作荧光眼底造影,可见微动脉瘤等糖尿病眼底变化,后者则不一定有;③前者往往同时有慢性多发性神经炎、心肌病、动脉硬化和冠心病等,后者不一定有;④前者尿检查通常无红细胞,后者可能有;⑤前者每有高血压和氮质血症,后者不一定有。⑥对鉴别诊断有困难的肾病综合征,应做肾活检。⑵急性肾小球肾炎:青少年糖尿病患者在病情稳定、血糖控制良好的情况下突然出现浮肿、蛋白尿,不管是否有肾功能恶化,均需与急性肾小球肾炎相鉴别。急性肾小球肾炎发病前1~3 周多有感染史,急性起病,少尿、浮肿出现早,90%血压升高,尿检有肾小球性血尿,血补体C3 有一过性下降;⑶其他病因引起的蛋白尿:老年糖尿病患者合并有高血压、肾动脉硬化时,也可有蛋白尿。严重高血压引起的蛋白尿,血压一经控制则蛋白尿减少,且虽有蛋白尿但蛋白量少,早期以肾小管功能损害为主。其他如剧烈运动、发热、心功能不全等均可引起尿蛋白增加,但可通过详询病史、观察临床表现、实验室检查及其他相关检查协助鉴别。2 辨证分型2.1 本证(1)阴虚燥热证主症:口干欲饮,易饥多食,心烦失眠,尿频,便秘;次症:急躁易怒,面红目赤,心悸怔忡,头晕目眩;舌脉:舌红、苔黄,脉弦数或弦滑数。(2)气阴两虚证主症:倦怠乏力,心悸气短,头晕耳鸣,自汗、盗汗;次症:面色白,心烦失眠,遗精早泄,口渴喜饮;舌脉:舌淡红、少苔或花剥,脉濡细或细数无力。(3)脾肾气虚证主症:小便频数或清长,或浑浊如脂膏,纳呆,疲乏;次症:面色苍白,腰膝酸软,或少尿,肢体浮肿;舌脉:舌淡胖、苔簿白,脉细带滑。(4)阴阳两虚证主症:精神委靡,形寒肢冷,大便泄泻,阳痿,遗精;次症:面色苍白无华,倦怠乏力,面目浮肿,腰酸耳鸣;舌脉:舌淡、苔白,脉沉迟或沉细无力。2.2 标证(1)湿证①湿热证主症:脘腹胀满,纳呆恶心;次症:渴不多饮,口有秽臭,肢体重着,头重如裹;舌脉:舌红、苔黄腻,脉滑数。②寒湿证主症:脘腹胀满,便溏泄泻,面色无华;次症:恶心呕吐,形寒肢冷;舌脉:舌淡、苔白腻,脉沉迟无力。(2)瘀证主症:肢体麻痛,胸痹心痛,唇紫暗;次症:手足紫暗,中风偏瘫,舌下青筋显露或舌有瘀斑;舌脉:舌紫暗或有瘀斑,舌下青筋显露,苔薄,脉涩不利。(3)痰瘀证主症:心胸窒闷,头晕目眩,肢沉体胖;次症:嗜睡,痰多口黏,胸闷气短,肢体酸痛;舌脉:舌暗边有齿痕、苔浊腻,脉弦滑。
湿热,原指病邪,现指具有湿热特征的病证类型,以内伤杂病中多见。其定义为水湿或自外而入,或由内伤而生,乃至水湿蕴蓄不化,日久化热,热与湿合,则成湿热之证。湿热证的临床表现既要分偏湿、偏热的不同,又要区分上、中、下三焦部位之差异,各具特点,如上焦湿热者,常见慢性肾病并发感冒,急、慢性咽炎,扁桃腺炎以及皮肤疔疮疖肿之病变,症见发热咽痛,咳嗽,咯痰不畅,痰黄腻稠等;中焦湿热者,其中脾胃湿热症见纳食减退,口干不欲饮,大便干结或溏泄秽臭,数日一行,恶心呕吐,腹胀;肝胆湿热症见口苦胁痛,烦躁易怒,小便黄赤,脉弦滑数。下焦湿热者膀胱湿热症见尿频,尿急,尿痛,少腹胀满;大肠湿热症见大便赤白,下痢脓血,里急后重。但从肾脏疾病的形成来看,由单纯外感引起者少,若见于急性者易愈,如上呼吸道感染。而内伤脾胃,运化失常,脾胃湿热者为多,肝胆湿热为次,大多数慢性肾病患者多见有中焦湿热之象,主要表现为为脘闷纳呆、腹胀、口苦或口粘甜、口臭、或恶心、呕吐,小便黄赤、泡沫尿、血尿、或混浊,大便溏垢或滞涩不爽,舌苔黄腻,脉濡数或滑数等一系列症状。肾脏病中湿热形成的原因,错综复杂,既有外感湿热之邪所致的,也有湿热内生的,还有内外合邪以及药物饮食等原因,均可产生湿热证。根据历代医家论述,结合现代临床资料的总结分析,湿热的产生大概有以下几种因素:(l)素体正虚,先天禀赋不足,或病后体弱,复感风热之邪,外邪与内湿相合,而成湿热。(2)忧思劳倦脾胃内伤,饥饱无常,脾气亏损,水湿内生,郁而化热,酿成湿热。(3)居住湿热之地,或冒雨涉水,水湿之气内侵,或平素饮食不节,嗜食肥甘,脾失健运,湿热内生。“正气内存,邪不可干”,慢性肾病湿热致病是总以脏腑虚损为基础,其中以脾胃虚弱为主要的病机特点。一由肺而脾胃,一由经络入脏腑。肺虚不能化气,脾虚不能散精,或形寒饮冷,或酒客中虚,伤及脾阳,在中则不运痞满;传下则润泄腹痛。伤于胃,则呕逆不食,腹胀胸痛;两伤脾胃,既有脾证,又有胃证也。伤胃阴则见口渴不饮,伤及脾阴,则症见舌苔先灰滑,后反黄燥,大便坚结。即中土脾虚,运化失司,水湿内停,升清降浊之功能失司,湿浊内蕴,日久化为浊毒,湿浊毒邪内蕴,久致血络瘀阻为患。所以肾病中常常出现脾胃升降失司之症候:纳差、恶心、呕吐、腹泻、便结,慢性肾衰出现脾胃功能紊乱者可达90%以上,而消化系统症状的轻重与肾功能衰竭程度及尿素氮、酸中毒变化成相关性。表现为湿热之邪留于三焦,但以中焦湿热最为常见,中焦湿热的产生,是由于水液代谢失调,水湿内生,日久化热,热与湿合,留恋中焦而成。“太阴内伤,湿饮停聚,客邪再至,内外相引,故病湿热”,这句话是对湿热病形成的病因病机最精辟的概括,也同样适用于肾脏病中焦湿热证的发生发展过程。中焦湿热瘀滞,影响脾胃的运化、腐熟功能,逐渐产生以脾胃功能失调为主要表现的症状。由于湿热之邪影响脾胃升降功能,脾气不升,水谷精微无以健运,胃气不降,湿浊之邪得以上逆,所以临床表现为恶心、呕吐、纳差。自上世纪七十年代中期开始,临床医家逐渐认识到慢性肾病湿热证病机的基本特点,开始把湿热证从肾小球疾病的一种兼夹证列为主要证型,从1983年到2006版的6次慢性肾衰辨证分型及疗效评定方案,均把湿热作为一个主要兼证,认识到湿热内蕴常为整个慢性肾炎治疗过程中最为严重的干扰因素,各种慢性肾病,其病邪离不开湿和热,肾病湿热证是肾病最为常见的证型。本人所做的慢性肾衰临床症候调查也证实了这一点。湿热蕴结中焦,作为慢性肾病的重要临床表现和致病因素,贯穿疾病的始终,其特点就是湿中生热,热处湿中,湿热互结,难解难分,湿得热则愈深,热因湿而愈炽,每致慢性肾病不易速愈,疗程延长,疗效难以巩固。湿热之邪耗气伤阴后又给治疗带来困难,滋阴不当反助湿邪,补气过温助热为虐,清热则苦寒生湿,利湿易伤气阴助火。正气亏虚后,腠理不密,易受外感,外邪每从热化,导致湿热证反复产生与恶化。并通过文献汇总分析,慢性肾病中常用祛湿药根据功效的不同分为:健脾化湿的党参、白术;祛风胜湿的羌活、独活、防风、雷公藤;利水渗湿的猪苓、茯苓、玉米须;清热利湿的车前子、碧玉散、石韦、米仁根、金雀根;苦寒燥湿的大黄、黄芩、黄柏;苦温燥湿的苍术、半夏;清热化湿的知母、黄连;化湿降浊的紫苏、蚕砂;解毒除湿的土茯苓、连翘;以及清热解毒活血的蛇舌草、蒲公英、积雪草、六月雪、蛇莓、龙葵、半边莲、半枝莲、藤梨根等等。临床上在治疗患者时,常常根据征候特点的不同,选择不同种类的祛湿药配伍,提高疗效,但是其中最重要的就是健脾化湿的应用,只有中焦脾胃之升降如常,司水湿运化之职,则可水湿除而三焦畅,浊毒消而气机达,慢性肾衰就有缓解之望。我科创制的健脾清化方、肾病2号方、肾衰颗粒系列方,以及温脾汤的系列演变在临床上的应用,通过系列临床和实验研究,表明清化中焦湿热可以明显改善慢性肾衰湿热证的临床表现,降低血肌酐水平,对延缓肾衰的进展有较好的临床疗效。总之,通过调理脾胃气机升降,佐以清化湿热,注意降逆泄浊,在慢性肾衰的治疗中占有相当重要的地位,可促进机体自身功能的恢复,延缓慢性肾衰的进展。
肾脏疾病是一种常见病,无论何种原因(原发性肾病,继发性肾病),如果得不到有效的治疗,达到一定程度的肾脏损害后都会发生肾功能衰竭,进行性和不可逆转的后果。最终造成尿毒症透析治疗以维持生命。因此,许多慢性肾病肾功能衰竭的早中期患者迫切需要一些延缓以及终止肾功能衰竭的治疗方法。从目前的治疗手段方法分析,患者除了医生的正规用药中西医结合的治疗措施外,饮食控制饮食治疗如低蛋白饮食(LPD)限制蛋白摄入在0.6/kg体重左右和维持足够热量的供给以及限钾、磷、低钠、低嘌呤饮食等能有效的延缓慢性肾功能衰竭的病程进展。目前通过国内外大量临床的研究证实,持续性的开展饮食治疗能:1、减缓慢性肾衰肾功能的恶化;2、降低尿素氮肌酐的指标;3、缓解高血钾、高磷、高嘌呤对机体的影响;4、降低蛋白尿的排泄率;5、改善尿毒症肾功能衰竭的临床症状;通过以上的研究结果持续性的饮食治疗是辅助慢性肾病肾功能衰竭不可忽视的重要部分。因此,饮食治疗与药物治疗在缓解肾衰的进展中有着同等的作用。作为患者应该重视开展科学饮食方法,积极配合药物治疗,以最大限度的保护肾功能以缓解肾功能的恶化。慢性肾功能衰竭患者,为了早期防治肾功能的恶化建议在CKD-3期前开始饮食治疗,低蛋白饮食(LPD)的原则:1、每日总量控制:一般认为0.6g/kg/日可以维持氮平衡,为了短期间内达到降低尿毒素和减轻症状,蛋白可限制更低但必须补充其它优质蛋白。2、限制植物蛋白的摄入比例;3、分配在三餐中的食物应以优质蛋白(禽、蛋、鱼、肉)和淀粉食物为主;4、选择食物品种以低磷、低钾、低嘌呤、低脂肪为宜;5、必须坚持持续的饮食疗程;根据低蛋白饮食原则,配置饮食方案能科学有效的辅助治疗慢性肾病及肾功能衰竭。以下具体说明怎样开展饮食治疗:1、总量控制:慢性肾衰患者每日摄入蛋白总量一般为0.6g/kg/日为宜。但根据患者肾功能损害的程度和排泄尿毒素,自身营养状况可适当的调整,如肾功能GFR(肾小球滤过率)在60以上可调整为0.7g/kg/日,如GFR在30以下则调整0.5g/kg/日。换算举例:如患者体重为55kg则x 0.6g=33g(每日摄入蛋白总量)如患者GFR30以下则 x 0.5g=27.5g(每日摄入蛋白总量)2、限制植物蛋白摄入比例:一般对于植物蛋白如:豆制品、椰奶、植物蛋白粉等给予限制减少食用。3、合理分配每日三餐中的蛋白摄入量:以淀粉食品(特制淀粉年糕、面条、糕点)为主食,合理配置肉类、禽、蛋、淡水鱼、虾、蔬菜、水果等食物。做到尽量可口调整花样能接受长期食用,(参考菜单见后)4、选食物中的含磷、含钾、嘌呤、脂肪低的食物为宜。(参考见后菜单)蛋黄含磷、脂肪较多不宜食用,为减少食物中磷,嘌呤的含量把肉、鱼、部分蔬菜用沸水煮后弃水食用是一种有效的方法。5、患者一旦开展饮食方案,应该持续坚持下去,这样才能得到较为显着的效果。并结合定期化验检查肾功能、电解质、血常规、血浆蛋白量、血脂,蛋白尿等以进一步观察疗效和调整饮食方案。6、特别注意饮食控制,低蛋白饮食为早中期肾衰的患者有效,尽早开展才能尽早受益。患者如果进入尿毒症晚期,出现呕吐、腹泻、消化不良,无法保证正常饮食,尿毒症合并症如:心包炎,周围神经病变,严重的高血压不能控制,严重水肿,血浆低蛋白症及大量蛋白尿时则不宜开展低蛋白饮食治疗。参考方案:患者男性 体重60公斤 能从事轻体力工作饮食状况良好,肾功能为早中期损害,肌酐指标150~200umol/L根据饮食方案确定每日摄入蛋白总量:60kg x 0.6g =36g(每日摄入蛋白总量)(可适当调整为36以下)分三餐的比例,早餐10克、午餐14克、晚餐12克早餐:白米粥150g(碗)+ 馒头35g/只 + 鸡蛋/只 含蛋白2g + 含蛋白2g + 含蛋白6g=10g或 牛奶200ml+ 切片面包35g + 饼干25g 含蛋白6g + 含蛋白2g + 含蛋白2g=10g午餐:低蛋白年糕或面条200g(低于0.3g蛋白)一般可以忽略配料:蔬菜1~2份(含蛋白2~4克)+肉丝30~40克(含蛋白6~8克)或鸡蛋一个或鱼肉一份,总量应低于14g蛋白晚餐:低蛋白年糕或面条200g配料:蔬菜1~2份(含蛋白2~4克)+肉丝30~40克(含蛋白6~8克)或鸡蛋一个或鱼肉一份,总量应低于12g蛋白。
939例慢性肾功能衰竭患者的中医证候临床调查邵命海 杨雪军 何立群[摘要] 本研究通过对939例慢性肾功能衰竭患者进行临床调查,收集中医临床症状,探寻慢性肾功能衰竭患者辨证分型证治规律,归纳出慢性肾功能衰竭患者的主要证型为脾肾气虚,兼湿热瘀血;并以此为切入点,结合传统中医辨证论治特色,寻找到一条提高临床辨证论治准确率的捷径——结合中医证候调查的辨病论治。[关键词] 慢性肾功能衰竭 证候 辨证论治辨病论治 Investigation on 939 Chronic Renal Failure Patient’s Syndrome Manifestations of TCM Abstract: Through the investigation on Syndrome Manifestations of 939 Chronic Renal Failure Patient,we find that the Deficiency of Qi in Spleen and Kidney was the major type of Syndrome Differentiation,Humid Heat and Stagnant Blood is the major accompanied symptoms and signs. Furthermore,we find a way which would quickly improve our ability of Syndrome Differentiation: integrated the investigation on Syndrome Manifestations and Treatment Based on Differentiation of Disease.Key Words: Chronic Renal Failure;Syndrome Manifestations; Syndrome Differentiation;Treatment Based on Differentiation of Disease 慢性肾功能衰竭是指原发性或继发性慢性肾疾患所致肾功能损害所出现的一系列症状和代谢紊乱组成的临床综合征。在国内年发病率是自然人群的百万分之50 ~100,病情复杂多变,治疗棘手,严重危害人类的健康和生命,并消耗大量的医疗资源。新世纪以来我国肾衰病人替代治疗人数逐年上升,我国登记在册血透、腹透和肾移植患者2006年已经达到66700人,估算每年医疗费用超过60亿。中医药能有效延缓慢性肾衰竭的进展,延缓早、中期的慢性肾衰患者进入透析期的速率、死亡率和治疗支出,我们的责任就是提高辨证论治的可行性和准确性,但是现有的慢性肾功能衰竭临床辨证分型证治规范不能有效的指导临床实践。因此,我们对1000例慢性肾衰进行中医临床症状的调查,以期发现其证候分布特点及辨证分型演变规律,指导临床实践,提高临床疗效。一、病例选择范围全部病例均为2005年9月至2008年6月上海中医药大学附属曙光医院、岳阳医院、上海市中医院和北京中医药大学附属东直门医院的肾内科门诊或病房患者,根据血肌酐估算的肾小球滤过率(eGFR)< 90ml/min/1.73m2,未接受肾脏替代治疗的慢性肾功能衰竭患者。二、结果1、一般资料共收集病例1000份,资料符合要求者共939份,男性463人,女性476人,年龄20岁到89岁,病程从3天到600个月不等,其中有115人病程在3个月以下,48位患者发现时已经是终末期肾衰。分期病人数病程〈3个人数月比率(%)CKD2期17529.4CKD3期2793512.5CKD4期306278.8CKD5期3374814.2总人数93911512.22、患者各种症状出现的人次和积分939例患者每种症状按严重程度分为0-4分四个档次,分别计算出现症状的人数(症现人),所占比率(症现率),以及所有患者症状积分总和(总积分),并计算人均积分。表1 939例患者各种症状出现的人数和总积分排名症现率症现率排名CKD分期症现人症现率总积分人均积分≥75%1倦怠乏力77882.9 13591.45 74.9-50%2腰酸膝软62266.2 10721.14 3夜尿清长55459.0 9160.98 4少气懒言53557.0 7850.84 49.9-30%5食欲不振44747.6 6440.69 6大便秘结43045.8 6870.73 7头痛头晕41243.9 5440.58 8浮肿40142.7 6010.64 9口干口苦39842.4 5960.63 10肢体困重33735.9 4950.53 11心悸33535.7 4590.49 12胃脘胀满32134.2 4500.48 13畏寒肢冷30732.7 4740.50 14面色无华28830.7 4110.44 29.9-20%15耳鸣27429.2 3410.36 16腰脊冷痛27229.0 4110.44 17失眠27028.8 3280.35 18恶心呕吐26928.6 3640.39 19胸闷26728.4 4840.52 20口腻25827.5 3730.40 21面色晦暗24726.3 3680.39 22面色晄白21322.7 2810.30 23大便不实20321.6 3270.35 24五心烦热19921.2 2840.30 25肢体麻木19120.3 2610.28 19.9-10%26面色萎黄18920.1 2900.31 27口臭17618.7 2440.26 28皮肤瘙痒15116.1 1880.20 29多梦14515.4 2020.22 30足跟痛12112.9 1570.17 31尿少11812.6 1660.18 <10%32肌肤甲错677.1 820.09 33牙齿出血596.3 680.07 34手足搐搦353.7 370.04 35皮肤紫癜222.3 270.03 36鼻出血212.2 220.02 37抽搐痉厥111.2 110.01 38神志改变60.6 100.01 小结:有82.9%的患者都有倦怠乏力的症状,其他脾肾气虚的表现如腰膝酸软、夜尿清长和少气懒言都有50%以上的症现率,湿热瘀血表现如口苦口臭、皮肤瘙痒,以及心神症状如失眠多梦、心悸胸闷症现率都小于20%。3、中医证候发展演变规律:3.1、脾胃症状表2 脾胃症状发生百分率和人均积分CKD分期症现率和人均积分倦怠乏力少气懒言食欲不振*胃脘胀满*恶心呕吐**大便秘结*大便不实2期症现率64.735.329.423.511.829.429.4人均积分0.940.410.350.240.120.470.473期症现率82.856.636.927.214.745.219.4人均积分1.330.770.500.390.160.670.314期症现率88.654.646.132.724.241.521.6人均积分1.600.810.680.420.310.630.335期症现率78.660.558.841.845.151.023.1人均积分1.430.940.860.620.660.880.39小结:随着疾病分期的进展,脾胃症状的发生率和人均积分均呈上升趋势,其中食欲不振、恶心呕吐、胃脘胀满和大便秘结四种症状变化明显,发生率和人均积分逐渐上升至翻倍,恶心呕吐升高多大4-5倍。3.2、肾虚症状表3 肾虚症状发生百分率和人均积分CKD分期症现率和人均积分畏寒肢冷腰脊冷痛腰酸膝软足跟痛夜尿清长*尿少*浮肿2期症现率35.329.452.917.635.35.935.3人均积分0.47 0.41 0.76 0.18 0.59 0.06 0.53 3期症现率25.828.365.912.256.31.434.1人均积分0.38 0.42 1.11 0.16 0.87 0.03 0.48 4期症现率35.627.169.913.462.114.147.7人均积分0.52 0.40 1.22 0.19 1.03 0.15 0.74 5期症现率35.631.263.812.859.620.845.7人均积分0.60 0.49 1.11 0.15 1.03 0.33 0.69 小结:肾虚诸症中,以夜尿清长和尿少变化最为显著。3.3、肝脾症状表4 肝脾症状发生百分率和人均积分CKD分期症现率和人均积分五心烦热*肢体困重肢体麻木面色无华*面色晄白*面色萎黄*面色晦暗*头痛头晕耳鸣*2期症现率11.829.411.823.55.917.617.641.217.6人均积分0.120.350.180.290.060.180.180.410.183期症现率23.332.620.827.621.519.019.741.927.6人均积分0.300.440.260.390.290.270.260.530.324期症现率19.339.220.331.426.517.330.741.832.0人均积分0.280.580.290.400.330.220.460.550.425期症现率21.735.920.532.921.123.728.247.528.5人均积分0.340.560.290.520.290.430.450.660.36小结:肝脾症状中,五心烦热、耳鸣和面色改变,随疾病分期,明显加重。3.4、湿热瘀血症状表5 湿热瘀血症状发生百分率和人均积分CKD分期症现率和人均积分鼻出血牙齿出血肌肤甲错皮肤紫癜皮肤瘙痒*口干口苦*口腻*口臭*2期症现率0.05.917.60.011.847.123.517.6人均积分0.000.060.180.000.120.650.290.183期症现率0.72.22.90.79.741.927.617.6人均积分0.010.030.040.010.100.630.390.244期症现率2.33.96.52.920.646.725.218.3人均积分0.020.050.080.030.260.690.370.265期症现率3.611.910.73.317.538.629.720.2人均积分0.040.130.130.040.230.590.440.28小结:湿热瘀血症状中,各期发生率均很低,但口干口苦、口腻和口臭等出现率较高,CKD4-5期的患者约有四分之一患者出现皮肤瘙痒症状。3.5、心神症状表6 心神症状发生百分率和人均积分CKD分期症现率和人均积分心悸*胸闷*失眠*多梦#神志改变抽搐痉厥手足搐搦2期症现率47.135.311.829.40.00.00.0人均积分0.590.470.120.410.000.000.003期症现率30.834.135.119.41.40.72.2人均积分0.390.370.370.250.030.010.024期症现率33.736.926.516.00.01.32.6人均积分0.430.490.340.240.000.010.035期症现率40.915.726.411.00.61.56.2人均积分0.620.660.350.150.000.010.07小结:心神症状中以心悸、胸闷和失眠为显著,多梦表现却逐渐减少。结论和讨论: 1. 慢性肾功能衰竭各个时期,脾肾气虚在本虚诸证中都占绝对主导地位,标实兼证以湿热瘀血为主。通过939例慢性肾功能衰竭的患者中医证候调查,我们发现本虚诸证中以脾肾气虚为主,占绝对主导地位,肝肾阴虚,气阴两虚,阴阳两虚并不多见,标实兼证中以湿热、瘀血为主,而无明显风动、水气的表现。慢性肾功能衰竭的患者,随着疾病的进展,各种症状的症现率和人均积分逐渐增加,但仍以脾肾气虚主症,湿热瘀血为主要兼证。资料中的患者,大多接受过中医药辨证治疗,相关邪实证候并不明显,可能是治疗后标证易除,而本证难祛,从另外一个侧面反映,正虚尤其是脾肾气虚为慢性肾功能衰竭的根本病机,而湿热瘀血只是疾病发展过程中的产物,加速了疾病的进展。2.结合中医证候调查的辨病论治——辨证论治的补充和捷径: 大部分专家和辨证分型标准都认为【1】【2】【3】【4】慢性肾功能衰竭为本虚标实之证,病位以脾肾两脏为主。辨证分型临床上不外乎从正邪两方面入手,常以正虚为纲、邪实为目进行分型,正虚为脾肾气虚,脾肾阳虚,肝肾阴虚,气阴两虚,阴阳两虚;邪实为湿浊、湿热、水气、瘀血、风动。正虚诸证随着疾病进展从脾肾气虚向阴阳两虚转化,邪实诸证从湿热瘀血向水气风动发展。这种辨证论治的思想,是传统中医药治疗疾病的一个基本思想,可是由于现代医疗模式的巨变和中医临床经验传承的固有缺陷,当今的临床中医师需要多年的实践才能具备初步的辨证论治能力,许多医师更是终其一生也不能窥其一斑,更不要说登堂入室。本研究以慢性肾功能衰竭临床辨证分型证治为切入点,通过对939例慢性肾功能衰竭患者进行临床调查,收集和归纳中医证候,发现临床主要证型为脾肾气虚,湿热瘀血,为慢性肾功能衰竭提供了方向明确,简明扼要的辨证治疗策略,为今后治疗用药和药物研制提供方向,补脾肾之气为最根本治疗大法,清化湿热瘀血为重要佐治。同时寻找到一条提高临床辨证论治准确率的捷径——结合中医证候调查的辨病论治,临床医师再也不用通过个人几十年的摸索,才找到某种疾病的主要证治规律。
摘要:本文将对过去30年来慢性肾功能衰竭病名、病因病机和辨证分型研究做一综述,并提出加强临床征候调查研究,才是中医辨证分型规范化、提高临床疗效和实现疗效评价可比性的突破口。慢性肾功能衰竭中医无相应病名,据其临床演变过程属于中医学的“溺毒”、“关格”、“癃闭”、“肾风”、“水肿”、“虚劳”、“肾劳”等范畴。著名专家们对慢性肾衰病名的认识主要有两种观点。一部分专家认为慢性肾衰属于中医学多个病症范畴。如叶任高[1] 、方药中[2]和时振声[3] [4]将慢性肾功能衰竭归属于中医学的“关格”、“水肿”、“癃闭”、“虚劳”、“溺毒”、“肾风”、“水气病”、“尿毒”等范畴;还有一部分专家主张以一个中医病名概括慢性肾衰,如任继学[5]认为慢性肾衰应以“虚损性肾衰”命名,邹燕勤[6]认为慢性肾衰属中医“肾劳”的范畴。根据朱文锋、王永炎等编著的国家标准《中医临床诊疗术语》,现统一将现代医学的慢性肾功能衰竭中医命名为慢性肾衰。一、病因病机关于病因,一般认为大致有三方面:①外邪侵袭,由表入里,病情反复而加重;②是精神创伤或思虑过度,房室不节,起居异常;③素有肺脾肾亏损,复因感外邪触发,或劳累过度,或治疗不当,使脏腑、阴阳气血进一步失调,风、寒、湿热、瘀、毒等实邪滋生。《素问·举痛论》有“劳则气耗”;《素问·生气通天论》 又有 “因而强力,肾气乃伤。”;《脾胃论》 也有“形体劳役则脾病”;郑平东[7] [8]把慢性肾功能不全病因分为“本因”、“标因”和“诱因”,“本因”为脾肾虚损,“标因”为肾病日久,损失分清泌浊的功能,使“湿浊”贮留体内,弥漫三焦,波及其他脏腑,而引发本病。这种“湿浊”何廉臣称之为“溺毒”,并谓“溺毒入血,血毒入脑”。“诱因” 为突然感受外邪,肺气不宣,治节失职,三焦水道不利,湿浊贮留加之原有脾肾虚损,猝感外邪后,脾肾损伤更甚;或饮食不节,或过度劳累,损伤脾胃,而使脾肾虚损加重。关于病机,大部分医家认为主要是脏腑升降功能失常,清浊不分而逆乱的结果,为本虚标实之证,病位以脾肾两脏为主。围绕正虚邪实的病机特点,诸多医家从不同的角度进行了深层次的探讨。如叶任高[1]认为本病以正虚为本,邪实为标,以脾肾虚衰、浊毒潴留为病机关键。方药中[2]认为慢性肾衰的病机属于正虚邪实,虚而生邪,因虚致实;病位或在脾,或在肾,或在脾肾; 病性属虚,或为气虚、阳虚,或为血虚、阴虚,或气虚血虚、阴虚阳虚、气阴两虚同时存在。张琪[9]认为慢性肾衰系多种肾脏病之晚期,正虚邪实贯穿始终,病机以脾肾两虚为本,湿浊潴留为标。时振声[4]也认为本病属本虚标实、虚实夹杂之证,病机关键系肾的分清泌浊功能失调,正气虚损为发病的主因。邹燕勤[6]认为慢性肾衰是多种慢性肾脏疾病末期出现的肾元衰竭、湿毒潴留、虚实错杂的病证。刘宝厚[10]认为本病属本虚标实的重症,脾肾衰败、水毒湿浊潴留是病机的关键,湿浊、瘀血是贯穿病程始终的病邪,肝脾肾是损害的主要部位。郑平东[7] [8]认为本病的形成存在着“虚、实、瘀、毒”四大病理机制,其中虚是本病的基本病机,且以肾虚为中心,日久波及心、肝、脾、肺各脏。二、辨证分型研究1、全国中医会议分型及国家标准1983年在第一次全国中医学会内科分会昆明会议上制定了慢性肾炎辨证分型标准,将慢性肾炎分为3个阶段,即水肿阶段、肾劳阶段、肾衰阶段。其中肾劳和肾衰阶段即为慢性肾衰。肾劳阶段中医辨证分为脾肾气虚、肝肾阴虚型、肾元亏虚型、肾虚湿热型、肾虚瘀滞型;肾衰阶段分为正虚邪实湿浊聚集型、肾元衰竭浊邪壅闭型。1985年第二次全国中医肾脏病学术分型会议制订的慢性肾衰中医辨证分型标准,分为脾肾气虚型、脾肾阳虚型、肝肾阴虚型、阴阳两虚型。1987年天津会议上通过的《慢性肾衰中医辨证分型和疗效判定标准》及后来的中华全国中医学会第三次中医肾病学术会议通过的慢性肾衰中医辨证分型标准[11],都将慢性肾衰分为正虚五型及邪实八型,以正虚为主,兼夹邪实。正虚五型为:脾肾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、气阴两虚、阴阳两虚;邪实八型为外感、痰热、水气、湿浊、湿热、瘀血、风动、风燥。 1993国家卫生部于颁布的《中药新药临床研究指导原则》中《中药新药治疗尿毒症的临床研究指导原则》以正虚为纲,以邪实为目主要将慢性肾衰分为以下几型: 脾肾气(阳) 虚证、脾肾气阴两虚证、肝肾阴虚证、阴阳两虚证、夹邪实证(湿浊、水气、瘀血) 。2002 年 [12]《中药新药临床研究指导原则》以本虚为纲,标实为目将慢性肾衰分为正虚五型,包括脾肾气虚、脾肾阳虚、脾肾气阴两虚、脾肾阴虚、阴阳两虚;标实五型,包括湿浊、湿热、水气、瘀血、风动。2006年何立群[13]执笔的中华中医药学会肾病分会发布慢性肾衰竭的诊断、辨证分型及疗效评定( 试行方案)中:正虚五型为: 脾肾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、气阴两虚、阴阳两虚;兼证五型为湿浊、湿热、热毒、瘀血、风动。2、专家经验分型叶任高[1]按标本缓急将慢性肾衰分为本证、标证并分型辨证论治。本证五型:脾肾气虚型,脾肾阳虚型,肝肾阴虚型,气阴两虚型,阴阳两虚型;标证三型:湿浊犯胃型,浊阴上逆型,肝阳上亢型时振声[4]以实统虚,将慢性肾衰分为四型:脾肾气( 阳)虚型、气阴两虚型、肝肾阴虚型、 阴阳两虚型。刘宝厚[10]以脏腑气血为纲将慢性肾衰辨证分为四型:脾肾气虚血瘀型,肝肾阴虚、肝风内动型,脾肾阳虚、心阳不振型,气阴两虚、血热妄行型。王永钧[14]将慢性肾衰分为三型:脾肾两虚、湿浊中阻,肝肾阴虚和肾虚、浊毒内留型。郑平东[8]认为本病应结合五脏虚损进行辨证施治更为切合临床实际,可分为肾病及脾,浊气上逆(包括浊邪热化、浊邪寒化);肾病及肝,肝风内动;肾病及心,阳竭邪陷(包括心阳不振、邪陷心包) ,肾病及肺,肺肾两衰。3、现代临床流行病学调查研究常见分型吕仁和[15]将250例慢性肾衰患者,将病机归为三型五候,三型为气血阴虚、浊毒内停型54例,气血阳虚、浊毒内停型59例,气血阴阳俱虚、浊毒内停型137例;五候为胃肠结滞、浊毒伤血、水凌心肺、肝风内动、毒犯心包。阳晓等[16] [17]过681例临床病例调查,从正虚角度揭示了CRF不同阶段中医证型分布具有差异性。正虚基本病机是脾肾亏虚,代偿期、失代偿期及衰竭期以气阴两虚为主,尿毒症期则主要是脾肾阳虚和阴阳两虚,而脾肾气虚和肝肾阴虚在病程中呈阶段性病变。另外,整个病程中血瘀和湿热显著多于其它邪实兼证。李淑惠[18]临床观察126例CRF住院病人发现由于原发病的不同,发病初期各中医证型所占比例不同,随着病情发展,CRF初期占多数的脾肾阳虚证比例逐渐下降而气阴两虚证逐渐上升;随着病程的延长,气阴两虚、阴阳两虚证逐渐增加而脾肾阳虚证逐渐减少。孙升云等[19]观察210例慢性肾功能衰竭的中医证型的关系,结果显示正虚证以脾肾气虚型最为多见,其次为气阴两虚型,最少为阴阳两虚型。而且可同时出现两个或多个邪实证的临床表现,以尿毒症出现各种邪实证候最多。聂莉芳[20]通过对200 例慢性肾衰病例调查分析,证实慢性肾衰的病机为本虚标实,虚实夹杂,正虚为本,邪实为标。正虚以气阴两虚为主,阴阳两虚、脾肾气虚其次。单纯脾肾阳虚、肝肾阴虚少见。病位在脾、肾、肝三脏。夹邪主要为湿热,其次为风燥、风动、水气、瘀血、湿浊,一个病例可同时兼见数邪。慢性肾衰发病多在40 岁以后,女性多于男性。慢性肾衰的治疗宜以益气养阴为主,兼顾祛邪,温燥之药须慎用。何立群等[21]通过458例患者的调查统计结果显示:正虚诸证的总出现率有较大差别,脾肾气虚证和气阴两虚证显著高于其他证型,但二者总出现率无明显差异,肝肾阴虚和阴阳两虚证则明显少于其他各证。邪实证候以瘀血、湿热和湿浊为主。另外,陈一清等[22]根据近10年来,中医药防治慢性肾功能衰揭的部分文献270篇分析,认为慢性肾功能衰揭的辨证分型以脾肾气(阳)虚,气阴两虚,肝肾阴虚,阴阳两虚为主要证型。邵命海[23]等通过对939例慢性肾功能衰竭患者进行临床调查,收集中医临床症状,探寻慢性肾功能衰竭患者辨证分型证治规律,结论认为慢性肾功能衰竭各个时期,脾肾气虚在本虚诸证中都占绝对主导地位,标实兼证以湿热瘀血为主。结语:总之,慢性肾功能衰竭属于中医学的“溺毒”、“关格”、“癃闭”、“肾风”、“水肿”、“虚劳”、“肾劳”等范畴,现统一将现代医学的慢性肾功能衰竭中医命名为慢性肾衰。病机主要是脏腑升降功能失常,清浊不分而逆乱的结果,大部分专家认为其为本虚标实之证,病位以脾肾两脏为主。辨证分型临床上不外乎从正邪两方面入手,常以正虚为纲、邪实为目进行分型,正虚为脾肾气虚,脾肾阳虚,肝肾阴虚,气阴两虚,阴阳两虚;邪实分为湿浊、湿热、热毒、瘀血、风动等。未来我们必须加强临床征候调查研究,通过对证候分布与演变规律的探讨,将病证诊断标准和疗效评价标准客观化、规范化,从而增强症状量化标准的可操作性,提高慢性肾功能衰竭的病证规范化研究的科学性、先进性与实用性,为的中医辨证分型、提高临床疗效和疗效评价提供较全面的科学依据。参考文献:略
系统性红斑狼疮(SLE)是一类累及多系统、多器官的自身免疫性疾病,其中60%~80%的患者可有肾脏受累,即狼疮性肾炎(LN),临床主要表现为蛋白尿、血尿,伴或不伴肾功能异常。SLE肾脏损害SLE的肾脏损害称为狼疮性肾炎(LN),发病率国外统计为50例/10万人,中国统计为70例/10万人。从病理检查发现SLE患者中肾脏受损为90%左右。其临床表现复杂,除有常见的皮疹、关节痛、发热、怕光、脱发及多器官或系统损害外,肾脏损害较为突出,表现为血尿、蛋白尿、水肿、高血压、肾功能损害。本病有热带地区、中国南方沿海地区发病率增高倾向,有青年女性(20-30岁)发病率高的特点(男:女=1:9)。由于SLE的病因尚未明确,故至今尚无特效治疗,及早诊断与治疗可改善本病的预后。近来采用中西医结合治疗已有很大进展,预后有明显改观。例如,由于早期正确的诊断及妥善的治疗,狼疮肾炎5-10年的生存率由20%-40%提高到74.6-81.1%。 LN的病理分型 病理分型的统一对指导临床个体化治疗以及判断预后具有非常重要的意义。1974年WHO第一次提出了关于LN的分类,1980年进行了第一次修改,1995年再次修改,2003年由国际肾脏病学会和肾脏病理学会 (ISN/RPS) 第三次修订了LN的分类标准。 WHO分型 1.正常肾小球型(WHOⅠ型)本型极为罕见,肾小球组织结构无异常,无免疫复合物沉积。 2.系膜病性肾小球肾炎(WHOⅡ型)病变局限于系膜区,光镜下可无结构异常(Ⅱa型)或表现为系膜区单核细胞或系膜细胞增生(Ⅱb型)。免疫荧光显示系膜区IgG、C3、C4、C1q,少数可见IgA、IgM呈颗粒状沉积,偶见IgG呈线状沉积。电镜下可见系膜区电子致密物沉积,肾小球上皮细胞足突呈节段性消失。本型常无肾小管、间质及血管的异常。 3.局灶性节段性增生性肾小球肾炎型(WHOⅢ型)本型常见,约占30%。光镜下见在系膜病变基础上半数以上肾小球正常,有病变的肾小球呈节段性细胞增生,可伴细胞坏死。免疫荧光检查表现系膜区和毛细血管壁少量IgG、IgM、IgA、C1q、C3、C4,备解素呈颗粒状沉积。电镜下可见内皮下、系膜区电子致密物沉积。 4.弥漫性增生性肾小球肾炎型(WHOⅣ型)最严重而常见,约占半数以上。光镜下几乎所有的肾小球均有严重的改变,表现为系膜细胞和内皮细胞增生,白细胞聚集,许多细胞呈退行性改变,亦可有系膜细胞插入到基膜与内皮细胞之间,可有新月体形成。本型可出现“铁丝圈样病损及苏木素小体,常提示狼疮性肾炎的诊断。此外,可出现透明血栓,免疫荧光检查可见肾小球所有区域IgG、IgM、IgA、C1q、C3、C4、C5-9,少数可有IgE呈颗粒状沉积,特别是内皮下。电镜下见显著的电子致密物沉积,主要见于内皮下及系膜区。 5.膜型狼疮性肾炎(WHOV型)较少见。光镜下表现可与特发性膜性肾小球肾炎相似(Va)或弥漫性系膜病变(Vb)或伴局灶性细胞增生及硬化(Vc)或伴弥漫性增生性肾炎改变(Vd)。免疫荧光示IgGIgM、IgA、C1q、C4、C3、C5~9沿毛细血管壁呈颗粒状沉积,以IgG、C1q为多见,亦可见于系膜区。电镜下可见系膜区、内皮下、小管间质等处电子致密物沉积,这均提示LN的诊断。 6.肾小球硬化型(WHOⅥ型)病变以肾小球硬化为主,而缺乏其他病变。 7.血管异常及肾小管间质炎症血管异常多种多样,以典型的高血压动脉及小动脉改变最常见,以小动脉和入球小动脉为主,表现为血管壁血浆蛋白聚集,内皮细胞肿胀、破坏、管腔狭窄、堵塞,坏死性动脉炎少见。肾间质炎症细胞浸润常见,常伴肾小管萎缩和坏死,肾小管基底膜变厚及间质、肾小管基底膜、管周毛细血管等部位沉积,这些小球外的沉积常与肾小球病变的活动及小球细胞增生的严重程度相关。 2003年ISN/RPS的LN分类标准,将LN分为六型。 Ⅰ型为系膜轻微病变性LN:光镜下表现基本正常,免疫荧光可见系膜区免疫复合物沉积。 Ⅱ型为系膜增生性LN:光镜下可见系膜细胞增生或系膜基质增多,伴系膜区免疫复合物沉积,免疫荧光或电镜下可见少量孤立的上皮下或内皮下沉积物。 Ⅲ型为局灶性LN:受累肾小球少于全部肾小球的50 %,可表现为活动或非活动性病变,局灶、节段或球性病变,毛细血管内或毛细血管外增生性病变。其中Ⅲ(A) 型为活动性病变,表现为局灶增生型LN;Ⅲ(A C) 型为活动性伴慢性病变,表现为局灶增生硬化性肾炎;Ⅲ(C) 型为慢性病变,表现为局灶硬化性肾炎。 Ⅳ型为弥漫性LN:受累肾小球占全部肾小球的50 %以上,典型病例常有弥漫性内皮下免疫复合物沉积,伴或不伴系膜病变。 根据肾小球的病变分为弥漫节段型LN(受累肾小球表现为节段性病变)和弥漫性球型LN(受累肾小球表现为球性病变)。 ⅣS(A) 为活动性节段增生性LN,ⅣG(A) 为活动性球性增生性LN,ⅣS(AC)为活动性伴慢性节段增生硬化性LN,ⅣG(A C)为活动性伴慢性球性增生硬化性LN,ⅣS(C)为慢性节段硬化性LN,ⅣG(C) 慢性球性硬化性LN。 Ⅴ型为膜性LN:光镜下可见上皮下免疫复合物沉积,伴或不伴系膜病变。免疫荧光或电镜下可见球性或节段性上皮下连续性免疫复合物沉积,Ⅴ型常与Ⅲ型或Ⅳ型共同存在。 Ⅵ型为进行性硬化性LN:90 %以上的肾小球呈球性硬化。 活动性病变是指下列情形:毛细血管内细胞增生,核碎裂,纤维素样坏死,肾小球基底膜破坏,细胞性或纤维细胞性新月体形成、白金耳等。 慢性病变是指存在节段性或全球性肾小球硬化、纤维性粘连、纤维性新月体形成。 LN的治疗 目前糖皮质激素及细胞毒药物仍为治疗LN的传统首选药物,但由于它们有难以克服的严重副作用,因此未来治疗的目标就是尽量减少这两类药物的应用。增生性LN的治疗包括急性期的诱导缓解和稳定期的长期维持。 糖皮质激素:口服大剂量糖皮质激素诱导治疗[泼尼松1.5~2.0 mg/(kgd)]主要适用于重症活动性弥漫增殖性肾炎,缓解后逐渐减量,以最低有效量维持,甚至停药。但单用治疗效果差,容易复发,且不良反应多见。故推荐联合使用其他的免疫抑制剂。 糖皮质激素联合环磷酰胺(CTX):糖皮质激素可采用口服或静脉方式给药,CTX同样也可采用口服或静脉方式给药。目前推荐的静脉CTX治疗方案为0.5~1 g/m2,每月1次,连续6个月;以后同剂量每3个月1次,持续2年。如果口服CTX,剂量为1.5~2.0 mg/(kgd)。由于静脉给予CTX较口服的副作用少,因而目前被广泛应用。此方案主要是根据NIH方案而来。 但对于临床表现为急性肾炎、病理为大量新月体形成或坏死的LN,建议在CTX冲击基础上联合糖皮质激素静脉冲击(MPP)。MPP方案为静脉滴注甲泼尼龙0.5~1.0 g/d,连续3 天后改为泼尼松1.5~2.0 mg/(kgd)。 吗替麦考酚酯(MMF):对4项关于MMF与CTX比较的随机对照试验研究进行的荟萃分析结果表明,MMF在增生性LN诱导缓解的治疗中,能有效地控制LN活动,与CTX疗效相当,二者具有同样的完全缓解率,而感染、白细胞减少、肝功能损害等不良反应少。提示MMF具有一定的优越性。但对于重症LN患者,MMF是否具有与CTX同样的作用,MMF能否减少泼尼松剂量,目前还有待多中心、大样本和更长期的临床试验证实。 利妥昔单抗(rituximab):是一种鼠人嵌合型抗CD20单抗,能阻断CD20阳性B细胞的作用,可能是未来发展的重要趋势之一。一些小样本的研究表明,利妥昔单抗可明显改善LN的活动度,减少患者的尿蛋白。但关于给药的剂量、时间、是否应联合其他药物以及远期的不良作用等问题,还有待进一步研究。 硫唑嘌呤(AZA):近年来,有学者主张用环磷酰胺冲击诱导缓解后,改口服硫唑嘌呤维持治疗。AZA剂量为1~2.0 mg/(kgd)口服,同时加用泼尼松0.2~0.3 mg/(kgd),病情稳定后可减量至撤药。 环孢素A(CsA):CsA可用于增生性LN的诱导缓解和长期维持。有研究表明,小剂量CsA 和CTX治疗比较,二者总疗效相当。但CsA的不良作用较多,包括肝肾毒性、高血压、多毛、牙龈增生等,所以目前并不作为治疗LN的一线用药。在应用过程中应监测患者CsA血药浓度,并及时调整药物剂量。 雷公藤多甙:20-40mg,tid,po,注意肝损及白细胞减少,和月经紊乱等副作用,停药后可以恢复。 一般治疗:包括休息,饮食,利尿,降血压,抗凝和防治各种并发症等,应根据患者的病情参考,原发性肾小球疾病的治疗。中医中药辨证施治,可提高疗效减少症状和减少西药的副作用 总之,近年来随着大量新型免疫抑制剂的使用,增生性LN的预后也有了很大的改善。但还需要未来更多的随机对照试验来验证药物的临床疗效。 注意事项及预防 1重视体质因素系统狼疮性肾炎,近亲发病率高达5%一12%,同卵孪生发病率高达69%,狼疮患者亲属中,其它自身免疫病,如类风湿皮肌炎,硬皮病干燥症及牛皮癣等发病率也高。黑人和亚洲后裔发病率高于白种人,这些均提示狼疮性肾炎受遗传因素影响而女性多发,患者睾丸酮水平偏低,则说明内分泌因素,尤其是雌激素,在狼疮患者体内的水平,与狼疮性肾炎的发病有关,因此对于有自身免疫病发病基础的红斑狼疮患者,包括亲属中有自身免疫病者,都应当高度警惕一旦患病,就应想到自身免疫病一旦患上自身免疫病,则应积极治疗防止发生狼疮性肾炎以致造成肾损害。2积极治疗病毒感染近年实验研究发现,狼疮性肾炎病毒感染可能与系统性红斑狼疮的发生有关。因此我们应积极治疗各种病毒感染,尤其是对于上呼吸道病毒感染,这样的“小病”决不能掉以轻心因为“风为百病之长”许多大病都是以伤风感冒为始,发病因而危害人群的。3注意药物毒性与狼疮性肾炎有关的药物,有肼苯哒嗪普鲁卡因,酰胺异烟肼甲基,多巴氯普吗嗪及奎尼丁等,尤以前二者为常见可能与药物中,肼胺巯基团有关,因此,对于有狼疮遗传学基础的狼疮性肾炎患者,应注意到这些药物可能对患者产生的毒性。4避免日光曝晒紫外线照射,加重狼疮性肾炎病情,较为常见因为紫外线可使DNA转化为胸腺嘧啶二聚体,而使抗原性增强,促使系统性红斑狼疮发生,因此,狼疮性肾炎患者在日常生活中,应避免在强烈的日光下长时间曝晒,以减少紫外线过度照射造成的肾损害。5饮食狼疮性肾炎--预防感染狼疮肾炎患者应摄取足够的营养,如蛋白质、维生素、矿物质,以清淡为宜。水份、盐份宜作适度限制。避免大量的烟、酒或剌激性食物。骨质疏松可以使用维生素D。 6运动运动可以促进血液循环,增进心肺功能,保持肌肉、骨骼的韧性,对任何人都有助益,病人自不例外.(散步.气功)不要过度疲劳.但关节发炎则不适宜活动。7预防感染患者因病情的影响或类固醇或免疫抑制剂的副作用影响,免疫能力普遍下降,非常容易受到细菌侵犯,而引起各器官的感染。常见的有呼吸道感染、泌尿道感染、肠胃道感染、及伤口的感染等问题。8调整情绪患者在突然的情境下被诊断为狼疮性肾炎,对精神上是一个沉重的打击,往往情绪低落,焦虑、忧郁、气愤、罪过、否认等情况接钟而来。但情绪和疾病有着密不可分、相互影响的关系。患者就面临着身体与心理的挑战。要打赢这场战争,保持心情的愉快,有助于病情的改善。同时亲朋好友要给予关爱和支持。
教科书上常将IgA-N 作为一种独立的疾病,但事实上,在发病机理及临床表现变化太大,治疗及预后完全不同,不应作为一种单一的疾病,而必须分型。目前在文献中所提及IgA-N 的病理分型都已经太陈旧,如 Lee’s Haans 等,根本问题是未触及疾病的实质,最多只有一定的预后判断意义。IgA-N 在病理上肯定是多形态的,但迄今并没有特征性的表现;而IgA-N 的临床表现却已经显示出某些集结性特点。因此以临床表现为基础的临床病理分型有可能使我们对IgA-N的认识向前推进一步。一、临床分型的依据1、某些临床表现具有公认的判断预后意义 孤立性镜下血尿;反复发作性肉眼血尿;大量蛋白尿; 持续性高血压2、某些病理特点具有预后判断的意义 基底膜损害;单纯系膜病变3、某些病理特点具有指导治疗意义 血管炎样病变 (大量新月体形成)4、某些临床征候具有治疗指导意义 感染后迅速出现的反复发作性肉眼血尿二、新的临床分类(一)单纯性镜下血尿型 (I-H ): 1.尿检异常:镜下血尿,无蛋白尿,无肉眼血尿。 2.肾功能正常,无高血压。 3.病理:病理改变较轻,系膜区只有IgA沉积,硬化球较少,无新月体,小管间质病变较轻,血管病变不明显。电镜排除“薄基底膜肾病”。(二)尿检异常型( U-ab ): 1.起病常隐匿,确切病程不易断明,临床症状无明显特征。 2.尿检异常:镜下血尿或肉眼血尿单次发作,尿蛋白<2.0g/24hr。 3.无低蛋白血症,肾功能正常,无高血压。 4.病理:病理改变轻重不一,从轻度系膜增生性病变、FSGS到肾小球硬化。系膜区沉积物除IgA外,常有IgG,可以出现血管袢沉积。间质病变轻到中度。但不存在广泛硬化。(三)反复发作肉眼血尿型 (R-GH): 1.肉眼血尿反复发作,可为新鲜或陈旧,次数≥2次。发作前数小时(不长于24小时)有前驱性感染(上感居多,也可能是胆囊炎或腹泻),发作期间可有腰酸腹痛。 2.肉眼血尿发作间期可有持续尿检异常,但尿蛋白一般<1.5g/24h,最多不超过2.0g/24h。 无明显低蛋白血症,肾功正常或轻度异常。 3.发病年龄多处于青年。 4.病理:肉眼血尿发作1月内,可见节段细胞性新月体(<10%),无袢坏死。小球硬化少,间质病变较轻,无严重血管病变。(四)新月体型 (Cres. IgA-N): 1.常伴肉眼血尿可持续较长时间,或镜下血尿超过50万/ml。 2.可以合并高血压,Scr可以轻度升高。部分患者ANCA可能阳性。 3.病理:常伴袢坏死,新月体>15%,血管可呈现纤维素样变性或坏死,Fibrin染色阳性。(五)大量蛋白尿型 (MP): 1.尿蛋白及浮肿为主要表现,一般无肉眼血尿。尿蛋白>3.5g/24h,低蛋白血症明显,Alb<30g/l,有高脂血症。有明显浮肿。 2.血压正常或轻度升高,肾功能可以不正常。病程较长。 3.病理:小球硬化较多见,常有基膜病变,小管间质病变轻-中度。 (六)高血压型( HT ): 突出表现是血压持续升高,常用降压药物控制,可有不同程度肾功能不全,也可合并一定程度的尿检异常。 1.孤立性肉眼血尿或持续镜下血尿,尿蛋白<3.5g/24h。 2.病初即有血压升高,入组时血压>140/85mmHg,有或无其它靶器官损害。 3.Scr正常或升高,但<5mg/dl。 4.病理:慢性化病变较重,较多球性硬化,间质病变中到重度。血管病变突出,血管透明病变较多。 (七)终末期肾衰型( ESRD ): 1.血肌酐大于5.0mg/dl 2. 病理上多见球性硬化,小管间质病变重度。三、各型IgA肾病的治疗建议临床分型百分比 治疗原则单纯镜下血尿 2.8% 中药辨证治疗,免疫抑制剂无效,轻者随访尿检异常型 42.9% 中药辨证治疗+雷公藤+ ACEI+ARB,可以试用MMF新月体型 7.2% MMF+中药辨证治疗,激素+雷公藤反复发作肉眼血尿 13.2% 中药辨证治疗,可试用雷公藤+扁桃体(病灶)清除术大量蛋白尿型 10.9% 中药辨证治疗,对症支持,可试用免疫抑制剂高血压型 18.9% 中药辨证治疗,对症支持,可试用免疫抑制剂终末期肾衰型 中药辨证治疗,延缓肾衰,必要时替代治疗 转发修改自我国已故著名肾脏病专家黎磊石教授讲稿
钱X,男,25岁 主诉:皮肤紫癜后出现血尿、蛋白尿一年余患者2017年1月无明显诱因出现皮肤紫癜,后出现颜面浮肿,尿色深,查24小时4.5g,尿蛋白++++,红细胞++++,肾穿刺显示:过敏性紫癜性肾炎ISKD IVa,给与激素加骁悉治疗近一年,24小时降至2.0左右,年蛋白++-+++,红细胞++左右,寻求中医药治疗。就诊时美卓乐16mg,qd,po,骁悉500mg bid po,先后给与肾A方、蛋白方,治疗半年效果不明显。2008年7.11:因反复腹部隐痛,改给于:当归芍药散加味:当归15,川芎15,泽兰12,白术15,茯苓15,赤芍30,生地15,丹皮15,蛇舌草15,鬼箭羽15,僵蚕15,土茯苓15,柴胡15,白茅根3,黄芪15,金蝉花9,金银花9.片姜黄6,熟附片6,加减半年2018.12.5尿常规:蛋白-,红细胞-,微量蛋白/肌酐32,上方改:姜黄9,防风9,白蒺藜9按语:当归芍药散治疗妇人腹痛,在紫癜性肾炎,合并腹痛患者中,加减治疗,辨证辨病结合,常有良效。我们要跳出常规血症辨证治疗的范畴,不能局限于犀角地黄汤、清营汤,等常用方剂,要开拓视野,经方时方相须为用,疗效倍增。
徐XX(男,56岁)患者体检发现镜检红细胞++++三年,未肾穿刺,服用黄葵胶囊、肾炎康复片、肾炎四味片,双白片等,病情反复,血尿时轻时重,在++--++++之间波动,肾功能正常,血肌酐60-85之间波动,双肾大小形态正常,未见结石、囊肿等异常,膀胱输尿管未见异常。尿常规Pro-,WBC-,RBC++++,尿红细胞位相示异性87%,其中棘形红细胞42%,见颗粒管型,ANA\ENA\ANCA\ds-DNA均(-),感染四项(-),肾静脉通畅,肾动脉流速正常。为求进一步治疗,寻求中药汤剂治疗。初诊:舌淡尖略红、苔薄白,脉沉细,气阴两虚,益气养阴,予参芪地黄汤+白茅根45,茜草15,小蓟草30,14贴二诊:尿常规Pro-,WBC-,RBC+++,无明显不适,上方+血余炭6,14贴三诊:尿常规Pro-,WBC-,RBC+,效不更方,上方,14贴四诊:尿常规Pro-,WBC-,RBC+++,无明显不适,上方+莪术15、三七粉2,14贴五诊:尿常规Pro-,WBC-,RBC+++,舌脉同前,无明显不适,清心莲子饮+碧玉散15,丹皮15,茜草20,荆芥炭,14贴六诊:蛋白尿-,红细胞4-9,白细胞-。口渴尿频好转。清心莲子饮+碧玉散15,丹皮15,茜草20,荆芥炭9,石韦15,地锦草15,仙鹤草15,旱莲草15,金樱子15,覆盆子9,肉桂3,28贴。抄方2次。七诊:蛋白尿-,红细胞3-5,白细胞-,上方-肉桂,14贴上方加减2年余,症情稳定,肾功能稳定,尿常规RBC+-—之间波动,持续随访中。按:肾炎血尿,气阴两虚,兼有湿热瘀多见,常用经典方参芪地黄汤加减治疗,常常有效。部分患者如果症情反复,血尿时有时无,疗效不佳或不能持续,可考虑同样益气养阴的清心莲子饮加减治疗。常用加减有:荆芥炭、血余炭、白茅根、大小蓟、茜草、三七粉、莪术、穿山甲、阿胶等,根据症情,辨证使用凉血止血、化瘀止血、温经止血、养血止血等品。
何某(女,44岁岁)患者主诉:反复泡沫尿22年伴肌酐升高一年,加重伴发热三天主 诉:反复泡沫尿22年伴肌酐升高一年,加重伴发热三天。现病史:患者22年前孕检发现尿蛋白1+、尿红细胞2+,出现泡沫尿,无双下肢浮肿,无血压升高,在在瑞金医院行肾穿刺活检后诊断为IgA肾病。给予强的松、氯沙坦钾治疗半年,多次复查尿常规,尿蛋白1+,尿红细胞2+,尿微量白蛋白300-700mg左右。后长期服用中药治疗。一年前出现血肌酐升高,肌酐90.9umol/L。月余前出现血压升高,最高150/100mmHg,继续服用氯沙坦钾治疗。近三天外感后,出现发热,咽痛,肉眼血尿。舌暗红,边有瘀斑,苔黄腻,脉浮细小数。中医诊断:血尿、发热证候诊断:外感风热,脾肾亏虚,湿热夹瘀,西医诊断:IgA肾病 CKD3期 上呼吸道感染治则:疏风清热处方:清利方化柴胡9、桑叶9、葛根12、连翘18、金银花18、鱼腥草30、白花蛇舌草30、僵蚕9、火鱼草30、河白草30、七叶一枝花30、蝉衣9、米仁根30、石韦30、生甘草9,*7帖,每日1剂水煎分3次饭后温服。二诊:三日后发热消退,尿色正常,刻下乏力腰酸,尿色微黄。血尿6号方:黄芪30、当归12、川芎9、红花9、茜草根20、大蓟30、景天三七15、旱莲草20、女贞子12、蛇舌草15、积雪草30、芦茅根各30 *7帖,每日1剂水煎分3次饭后温服。三诊:尿常规红细胞2-3,尿蛋白-,上方+积雪草30、金蝉花9 *28贴随访数月,尿常规稳定,血肌酐降至71umol/L。按语:IgA肾病又名咽痛性肾病,常因外感复发或加剧。慢性期证属祖国医学“腰痛”、“虚劳”、“尿血”等范畴。《诸病源候论》认为:“劳损于肾,动伤经络,又为风冷所侵,血气击搏,故腰痛也。”然此患者久病新感外邪,急则治其标,先祛外邪。采用陈师清利方,疏风清热解毒利咽,适当加用蛇舌草、蛇莓、蒲公英、白茅根、早莲草、小蓟、炒蒲黄等清热凉血,消除血尿。外感愈后,改为陈师血尿6号方,益气活血,清利湿热,标本同治,病情稳定。慢性肾病,病程日久。新感外邪,当遵守久病外感,新病为先的原则。以免外邪内入脏腑,与旧病相缠,迁延难愈。