1.问:哪些精索静脉曲张需要手术?经典指征:1至少一项精液参数异常如:活力、密度、畸形率等。现在认为精子DNA完整性、顶体酶活性降低也可以受益于精曲手术,但是我们的经验是单纯畸形率偏高手术效果并不理想,对于单纯的畸形精子症,我常规推荐首选药物治疗。2患侧久站或者久行后阴囊酸胀、微疼等不适感,如果疼痛剧烈,一般不是精曲导致。对于平卧后症状一般难以消失的不适,也不是典型的静曲导致的,手术效果可能不好3对于非梗阻性无精症合并精索静脉曲张的,近年研究认为可以尝试手术。4手术还有一个业界观点,精曲越重,手术效果可能越好,反之,越轻的,越可能手术效果不好。哪些精液参数异常基本和精曲无关?目前认为,畸形率和精曲关系不密切,就是说如果为了纠正畸形率而手术,效果往往不好,一般建议药物;还有一些比如抗精子抗体、液化时间长、微量元素等异常,精浆弹性蛋白酶异常等,精曲手术无效。哪些精液参数和精曲关系密切?三大项:精液常规(密度和活力)、顶体酶相关、精子DNA完整性青少年精索静脉曲张是否需要手术,参见本公众号科普文章“青少年精曲治与不治——蛋蛋决定选择”。2.问:精索静脉曲张是否一定是不育或者阴囊不适的原因?不一定,如果排除其他常见原因,60-70%可能是。3.问:手术是否一定有效?有效率一般是60-70%左右,世界上著名大师MarcGoldstein,手术后两年怀孕率才接近70%。这往往不是手术本身不成功,而是有时精索静脉曲张并不是病因,而术前很难明确是不是病因。同样地,因为阴囊不适症状手术的有效率也差不多,术前我一般会给患者介绍这些,并不是为了推卸责任,而是因为医学是有阶段性和局限性的,不是万能的,这是医学现状。我们可以自豪地所说,我们提供的是现阶段一流的技术,但不是万能的丹术。许多患者希望医生直接给出结论:做还是不做?我认为,在全民教育程度大大提高的今天,给患者充分知情权,充分了解医学的现状和不足,共同作出选择才是最合理的。4.问:现在精液新标准和第四版有很大不同,究竟采用哪个?精液参数新标准和旧标准同时有人使用、而且新标准制定时没有中国人精液参数,因此国人究竟采用那个标准没有定论。一般建议门诊就诊综合判断,然后再决定治疗方案。对于从来没有性伴的或者没有6月以上尝试生育的患者,我一般会把手术指征放严格一些,毕竟精液参数异常不代表不能使对方妊娠。5.问:术式、住院天数、费用?是否医保?有开放技术、腹腔镜技术,一般住院3~5日,费用约8千元至1万元,但实际上个体之间会有波动,我难以提供绝对值。部分单位可以享受医保,但具体需要以当地医保政策为准,可以咨询当地医保办。6.问:常见并发症?复发、水肿和睾丸萎缩。但是我们显微手术复发率小于2%,极少水肿,目前我们还没见睾丸萎缩病例。7.问:术后阴囊迂曲和下垂是否消失?手术原理在于阻断静脉反流,不是剔除阴囊内的静脉,那样很容易出现水肿和睾丸萎缩,因此术后阴囊迂曲一般逐渐减轻,部分可以消失,但不是所有的患者都有这种效果。过去手术一般会把提睾肌向上悬吊一下,现在已经弃用,因此手术不再刻意解决下垂问题。8.问:术后精液质量是否会下降?不适症状会有加重可能吗?理论上会有,但极少见,可能见于两种情况:1.术后水肿、萎缩,这和手术有关;2.精索静脉曲张本身不是病因,而病因仍然存在,如辐射、环境激素、其他病因等。3.精曲不是阴囊不适的病因。9.精索静脉曲张还有其他治疗方式吗?优劣性?包括腹腔镜技术、显微技术(外环下或者经腹股沟,我们根据患者外环高低决定途径,外环过低者一般选经腹股沟)、开放技术(经外环下、经腹股沟、经腹膜后途径)、介入技术(顺行或者逆行方式)等。客观而言,这些方式都有医生在采用,绝对的优劣很难定论,手术方式和效果也取决于术者的经验,最近的对比研究支持显微技术的文章更多一些。至于手术以外的其他治疗:药物治疗部分患者也会有效,少部分不接受任何治疗的患者也可以妊娠,但是总体研究,手术优于药物,药物治疗优于不治疗。10.双侧精索静脉曲张两边都要做吗?如果是精液质量有问题,我们做双侧;如果是因症状就诊,我们做症状侧;这些是指临床型曲张,亚临床型曲张(查体无发现,仅超声检查见反流)不提倡手术,但是这方面有争议。11.有没有要求手术者而你拒绝的?有的,有些患者不具有明确的手术指征(如有些不育症),有些以症状为主诉者其程度显然不能单纯用精索静脉曲张解释,具有较为明显的心理色彩或者焦虑状况,有些甚至因此说我“不负责”,有一个患者甚至揪着我的衣服说:我只要你给我把手术做了,别的你不用管!!实际上,医院是治病救人的地方,哪会嫌手术患者多?只不过,医学有自身标准,希望大家谅解和理解。自己声称有精曲要来找我做手术的患者,我经过仔细评估后实际建议手术的不超过半数。12.检查精液注意事项?一般临床建议3-7天禁欲,我建议4-5日左右最好,如果检查多种精液参数如顶体酶、精子DNA完整性,需要周1-5上午11点前来到,下午和周末不查。门诊就诊可能需要检查精液的患者建议算好自己的禁欲时间,以免就诊时无法检查。(自慰、遗精和性交射精都算射精)13.术前常规检查 如心电图、胸片、凝血状况、生化情况、常见血行传播疾病等。14.关于术后问题:一般手术后3天出院、1月可以恢复性生活,剧烈活动如跑步和打球等建议术后2月。术后出现局部疼痛不适的等问题本人确实难以回答,因为既可以和手术有关,也可能是新发情况,武断说没问题可能耽误疾病,因此没法做出肯定回答!只能建议正规医院去就诊!有些患者术后多次遗精,无须担心。15.如果不做,会不会越来越重? 如曲张表现、精液参数、不适症状等----这点有争议,难以绝对肯定或者否定,但是我个人观点认为,即便有进展,也会是一个缓慢的过程,可以定期复查。16.其他注意事项?有些患者是继发性精曲,如是肾肿瘤压迫导致的,一定要排除。
小赵是体育生,近来站立时间过长或行走时间过长后自觉左侧阴囊不适疼痛,自己触摸感觉睾丸上方似有一块软软的东西,就诊医院后医生行超声检查告诉小赵患有精索静脉曲张,需行精索静脉曲张手术,小赵是一脸懵逼——这是什么病???小刘与妻子结婚3年,虽然努力耕耘,但妻子的肚子没有任何变化。悄悄的到医院后检查精液质量不佳,进一步超声检查提示左侧精索静脉曲张,医生建议小刘行精索静脉曲张手术,小刘一脸懵逼——我怎么一点都没感觉呢???不用急,张医生马上来对男性的精索静脉曲张疾患答疑解惑。文章链接https://mp.weixin.qq.com/s/7a7xHZpj76ZF94EQ4nLqIA
双J管又称双猪尾管,因两端卷曲,末端形似猪尾而得名。由于其支架和内引流作用,能解除输尿管炎症、水肿造成的暂时梗阻,防止术后伤口漏尿和输尿管狭窄等优势常用于泌尿外科结石手术中。然而,近年来越来越多的研究证实不必留置双J管。1.输尿管镜碎石后留置双J管的争议关于输尿管镜碎石后是否需要常规留置双J管目前仍然有不同的看法。一般认为碎石术后常规留置双J管可以防止术后输尿管狭窄、水肿和继发性肾绞痛的发生。但是,也有研究发现,置入双J管后患者会出现尿痛,输尿管黏膜水肿,黏膜形成溃疡糜烂,尿路感染,血尿。随着留置时间的延长,进一步出现膀胱输尿管返流,双J管钙盐沉积形成新的结石,双J管移位,双J管断裂等。前瞻性的随机对照试验表明,与没有留置输尿管导管的病例相比,留置输尿管导管的患者术后疼痛增加,而两组病例的急诊次数、泌尿系感染率、住院时间与结石清除率都没有显著性差异。有研究也证实,输尿管镜技术在处理不复杂的输尿管下段结石时,术后不留置双J管是安全的,并不增加发生并发症的风险。随着小管径输尿管镜和高效碎石装置的发展,目前输尿管镜钬激光碎石术已经成为一种相对无创性手术,如果使用过程中没有损伤输尿管,则不必留置双J管。因此,输尿管镜碎石后是否需要留置双J管应视具体情况而定。2.输尿管镜碎石后留置双J管的指征输尿管镜碎石术后放置双J管的指征包括:(1)较大的嵌顿性结石(>lcm);(2)输尿管黏膜明显水肿或有出血;(3)输尿管损伤或穿孔;(4)伴有息肉形成;(5)伴有输尿管狭窄,有(无)同时行输尿管狭窄内切开术;(6)较大结石碎石后碎块负荷明显,需待术后排石;(7)碎石不完全或碎石失败,术后需行ESWL治疗;(8)伴有明显的上尿路感染。3.输尿管镜碎石后留置双J管注意事项研究发现对于输尿管中下段结石、结石直径0.6~1.5cm、无输尿管肿痛和输尿管狭窄、行输尿管镜碎石术后、输尿管无损伤者,常规留置双J管1周即可,持续8周对结石的排出无重要意义。留置双J管1周后,损伤的输尿管黏膜一般都会愈合。因此,行输尿管镜碎石术后留置双J管1周即可拔出,以利于结石的排出,并减轻膀胱剌激症状。输尿管镜碎石术后置入双J管时应该注意以下的问题:(1)术中置入双J管应尽可能使远端卷曲位于患侧输尿管开口旁,避免越过膀胱中线到达对侧空间,两端盘曲应尽量完全,避免末端扎向组织黏膜;(2)在保证双J管安全性和有效性的前提下,尽早拔管;(3)留置双J管期间应嘱患者尽量少活动,勤排尿,保证膀胱内低压,从而减少异物刺激引起的并发症;(4)如症状频繁,必要时膀胱镜检查并发症原因,调整双J管位置。
本动画以肾结石为例,直观、形象地为大家展示了,使用经皮肾镜取石术,清除结石的全过程。动画演示的是肾结石清除过程,输尿管镜检查术将带有摄像头的输尿管镜插入输尿管或肾,直接观察输尿管和肾,达到诊断、治疗的目的。文章链接https://mp.weixin.qq.com/s/onOPim8e2jfuTr9kj7pv5A
结石,是泌尿外科领域医生和患者经常面对的最常见的疾病。据不完全统计,在南方地区,结石病在泌尿外科占到1/3以上,甚至到1/2。如此庞大的患者群体,如何做好结石病的防治确实是泌尿外科医生能做,并且能够短期就见到效果的医学科普范畴。文章链接https://mp.weixin.qq.com/s/Y1ic4hPipX93YWzGjN71Nw