免疫组化在癌症诊断与治疗中具有不可替代的重要地位。在等待确诊是否真的患癌时离不开它,在观察治疗是否成功时也需要它,在预后分析时还是少不了它。所以说,把免疫组化结果比喻成患者的一张审判书也并不过分。对于患者和家属来说,免疫组化结果往往看起来专业得让人摸不着头脑,只能一遍遍不厌其烦地去请教医生。首先,免疫组化到底是啥?免疫组化全称免疫组织化学(IHC),是利用免疫学和组织化学的原理,对组织切片或者细胞标本中的一些化学成分,进行原位的定性、定位或定量的研究。采用已知的抗体来检测组织或细胞的抗原物质。说白了,其实就是直接直观地观察组织和细胞里是否存在一些蛋白质的方法,这些蛋白质的量和位置等信息决定了:是否患有癌症和癌症的治疗恢复程度对肿瘤进行更深入的病理分型以帮助指导临床治疗方案(比如乳腺癌、肺癌)在发现转移瘤的时候帮助确定原发部位等等蛋白质在体内出现的位置也不一样,有的蛋白遍布全身,而有的蛋白只出现在某些特定的器官与组织中。下面我们一起看下临床上常用的四大类检测蛋白标记物、相应位置及肿瘤类型:01上皮性肿瘤标记表皮角蛋白(EK)鳞状上皮或高分化鳞癌。细胞角蛋白(CK)CK7/CK18标记腺上皮,通常在腺癌中表达。CK19分布于单层上皮和间皮,常用于腺癌诊断,胆管(+)。上皮膜抗原(EMA)低/未分化上皮高表达;常存在于间变大细胞/恶性横纹肌样瘤。P504前列腺癌的敏感性为97%,特异性为100%。HMB45存在于恶性黑色素瘤。02间叶源性肿瘤标记波纹蛋白(Vimentin,Vim)细胞中间死蛋白抗体,多数软组织肿瘤均可表达,但肌纤维较明显,在一些上皮性肿瘤也有阳性反应,作为间叶与上皮源性鉴别一线抗体。结蛋白(Desmin,Des)存在于平滑肌/横纹肌。肌动蛋白(Actin)平滑肌/血管内皮/肌上皮。肌球蛋白(Myotlobin)/肌红蛋白(myosin)横纹肌。CD34血管内皮,通常用于血管源性肿瘤的诊断。03神经细胞/神经内分泌肿瘤标记S-100周围神经雪旺氏细胞特异性标记。胶质纤维酸性蛋白(GFAP)脑胶质细胞特异性标记抗体。神经原特异性烯醇化酶(NSE)主要用于神经内分泌肿瘤诊断。Chr嗜铬素鉴别肾上腺髓质和皮质,用于神经内分泌肿瘤诊断。神经内分泌肿瘤标记Syn突触素/NSE/嗜铬蛋白颗粒A(CgA)。CK20用于胃肠道腺癌、卵巢黏液性肿瘤、皮肤Merkel细胞癌诊断。CD56神经细胞黏附分子,主要分布于神经外胚层来源细胞,常用于星型细胞瘤、神经母胞瘤、神经内分泌肿瘤诊断,也是NK细胞瘤的重要标志,也标记小细胞肺癌。04淋巴组织源性CD20(L26)B细胞标记抗体。CD45RO/CD3T细胞标记抗体。CD14组织细胞标记抗体。CD15/CD30霍奇金淋巴瘤R-S细胞。LCA 淋巴网状细胞一线标记抗体。下面我们举个肺癌的例子,以便更好地弄清楚吧~作为肺癌中恶性程度最高的肿瘤,小细胞肺癌约占15%~20%。小细胞肺癌具有恶性程度高,生长迅速,转移发生早,手术切除效果差,对放化疗敏感的特点。所以手术不是其治疗的首选方案。因此治疗前的准确诊断十分关键,避免耽误病情,选择合适的临床治疗手段。目前肺穿刺和支气管镜活检是诊断肺肿瘤的主要手段。但由于标本数量有限,取材钳夹取力度可能造成组织挤压、变形。并且小细胞肺癌的病理学形态与其他不典型类癌也是存在共同点的。所以单从组织形态上判断是否为小细胞肺癌具有一定风险,这时就需要免疫组化上场了在某项关于小细胞肺癌诊断的研究中,针对46例已经诊断为肺癌,并且倾向于是小细胞肺癌的活检标本进行免疫组化证实。46例肺癌病例均进行CgA、Syn、Sclc、TTF-1、ki67、CK5/6、P63、34βE12、LCA免疫组化,以诊断是否为小细胞肺癌。CgA、Syn、Sclc、CK5/6、34βE12、LCA出现于细胞浆/细胞膜中为阳性。TTF-1、P63、ki67出现于细胞核中为阳性。结果发现:43例为小细胞肺癌、2例低分化鳞癌、1例非何杰金氏淋巴瘤。从下面的详细分析中可以看到,免疫组化在诊断和鉴别诊断中意义重大。43例小细胞肺癌病例中:Sclc的表达率为100%(43/43例)TTF-1表达率为88.4%(38/43例)CgA表达率为60.5%(26/43例)Syn表达率为93.0%(40/43例)CK5/6表达率为2.3%(1/43例)P63、34βE12、LCA均为阴性表达ki67阳性表达大于80%的占51.2%(22/43例) ki67阳性表达约40%~80%的占48.8%(21/43例)2例低分化鳞癌病例中:P63、34βE12、CK5/6均为阳性表达Syn有1例灶状区表达阳性CgA、TTF-1、Sclc、LCA均表达阴性1例非何杰金氏淋巴瘤:LCA阳性表达Syn灶状区表达阳性CgA、Sclc、CK5/6、34βE12、TTF-1、P63均阴性表达以上43例小细胞肺癌中,Syn表达率为93.0%,Sclc表达率为100%,CgA表达率为60.5%,TTF-1表达率为88.4%。说明Syn、Sclc、CgA、TTF-1是诊断小细胞肺癌的可靠指标,并且4种指标联合使用诊断的准确率更高。Syn、Sclc、CgA、TTF-1、P63、34βE12、CK5/6这几种免疫组化标记物联合使用可达到鉴别小细胞肺癌和低分化鳞癌的目的。肺淋巴瘤的发病率在肺恶性肿瘤中所占不到0.5%,LCA是鉴别小细胞肺癌与淋巴瘤的特异性指标,在小细胞肺癌中阴性表达。就医过程中,如果遇到要做免疫组化检查,也不要过分担心,因为做了IHC结果也不一定就是恶性肿瘤。
什么是放疗?放疗是局部治疗肿瘤的重要手段,利用放射线杀死癌细胞使肿瘤缩小或消失来治疗肿瘤。放射线可破坏照射区的细胞,使这些细胞停止分裂直至死亡,放疗的目的是尽最大的努力杀死肿瘤细胞,同时保护正常组织。哪些肿瘤需要放疗?临床上适合放疗的肿瘤主要有:鼻咽癌、喉癌、扁桃体癌、舌癌、恶性淋巴瘤、宫颈癌、皮肤癌、脑瘤、食管癌、乳腺癌、肺癌、直肠癌、骨肿瘤、肝癌、软组织肉瘤等。放疗需要多长时间?根据肿瘤性质和治疗目的,放疗分为根治性放疗、术前放疗、术后放疗、姑息性放疗。根治性放疗以治愈为目的,一般需要6-7周时间完成。术前放疗:因肿瘤较大或与周围脏器相连无法手术,术前先放疗一部分剂量,缩小肿瘤利于手术。一般需要3-4周时间完成,放疗后休息3-6周再手术。术后放疗:术后放疗目的是消灭残存癌细胞。放疗时间根据残存肿瘤多少而定。如果残存肿瘤较多,肉眼就能看到有肿瘤残留,几乎需要与根治性放疗同样的时间和剂量。如果残存肿瘤较少,只有在显微镜下看到有癌细胞残留,一般需要根治性放疗剂量的2/3剂量即可,即4-5周时间。姑息性放疗:因肿瘤生长引起病人痛苦,如骨转移疼痛、肿瘤堵塞或压迫气管引起呼吸困难、压迫静脉引起血液回流障碍至浮肿、脑内转移引起头疼、肿瘤侵犯压迫脊髓引起瘫痪危险等,给予放疗一定剂量缓解症状减轻痛苦。放疗剂量根据肿瘤部位和目的而异,从放疗数次到一月时间不等。放疗后人体有放射性吗?很多病人担心放疗后自己身体有放射性,这个取决于放疗方法。一般的外照射放疗后人体肯定无放射性,因为放射源在体外一定距离的机器内。 内照射当中,后装放疗是将放射源通过管道置于体内,放疗完了后退出来,所以人体也不会有放射线。全身放射性治疗是将放射性元素注入血管内(如放射元素锶89治疗多发骨转移),这些放射性元素随血流到达肿瘤及全身其他部位,随着人体代谢,还会进入睡液、尿液等分泌物中,所以在一定的时间内要保护好周围人员,处理好排泄物。放疗多长时间起作用?放疗后放疗作用不能立即显现,放疗后数天或数周肿瘤细胞开始死亡,放疗结束后瘤细胞坏死仍将持续数周或数月。放疗有副作用嘛?答案肯定是有的。皮肤反应:放疗开始后两到三周,患者在放疗区皮肤会出现干燥、色素沉着、烧灼感、脱毛、皮肤脱屑、发痒,严重的甚至出现水泡破溃。其他根据照射部位的不同引起放射性肺炎、放射性食管炎、放射性肠炎、放射性膀胱炎等。什么是精确放疗? 精确放疗包括三维适形放疗(3DCRT)、适形调强放疗(IMRT)、图像引导适形调强放疗(IGRT)等,这些放疗方式的特点是通过CT定位,精确的找到病灶,设置的放疗范围是仅包含肿块及医生认为应该照射的地方,把正常的组织和器官尽量排除在照射范围内,从而达到既治疗了肿瘤,又最大限度的保护正常组织器官,从精确度疗效来排序是:图像引导放疗>适形调强放疗>三维适形.什么是外照射、什么是内照射?外照射:也称为远距离放疗,放射线从人体外一定距离的机器发出照射肿瘤。这种射线能量高,穿透力强,肿瘤能得到相对均匀的放疗剂量。外放射是目前放疗应用较多的一种方法。 内照射:也称为近距离放疗,将放射源直接放入肿瘤内部(粒子植入)、或放入肿瘤邻近管腔(气管、食管、阴道等)进行放疗。内照射所用的放射源射线射程短、穿透力低,优点是肿瘤可以得到较高的剂量,远处正常组织受量低而得到保护,缺点是剂量分布不均匀,容易造成热点(过高剂量区)和冷点(过低剂量区),增加肿瘤残留和复发危险,所以除宫颈癌外,目前内照射只作为外照射的补充剂量应用,不单独应用。
一、流行病学篇观点1:结直肠癌是常见恶性肿瘤,我国结直肠癌新发病例居恶性肿瘤第二位,男性发病率高于女性。根据国家癌症中心2024年3月发表于《中华肿瘤杂志》的《2022年中国恶性肿瘤流行情况分析》中数
“王医生,我化疗都第四个周期了,为什么一点反应都没有啊?你看,隔壁床的老李,化疗第一天就恶心、呕吐、没力气。还有我认识的刘大姐,第一次化疗就掉了好多头发,白细胞也不正常了。可是我呢,几乎什么反应也没有,是不是疗效没有他们好啊?”临床上,经常会有患者会问这样的问题,那么是不是化疗副反应越大,疗效越好呢?谈起化疗,很多人闻之摇头,听之色变,甚至还将其“妖魔化”,说它会让人“生不如死”。为什么?大概因为化疗引起的各种不良反应吧。比如:其实,并不是所有的化疗药物都会出现不良反应,而且每种化疗药物出现的常见不良反应也会有所不同,在不同的患者身上轻重程度也不同,不能因为化疗在别人身上出现了这个不良反应,你就一定要有才行。就好比坐同一辆车,有的人会因为晕车而呕吐不舒服,而有的人却不会晕车,自然也没有太大的反应。化疗为何会有副反应化疗:化学治疗的简称,是传统恶性肿瘤的治疗方式,通过化学药物的细胞毒作用,杀灭肿瘤细胞。化疗药物分布全身可以对局部和转移的肿瘤进行治疗,但因缺乏辨别“恶性肿瘤细胞”和“正常细胞”的能力,所以在杀灭肿瘤细胞的同时,往往会波及周围的正常细胞,对它们也造成了一定的影响,正所谓“杀敌一千,自损八百”。化疗常见反应及处理原则1、恶心呕吐化疗所致的恶心呕吐(chemotherapyinducednauseaandvomiting,CINV)是化疗最常见的的不良反应,可以预见和预防。可致CINV的药物分为3类高度致吐风险药物(>90%的患者发生呕吐):顺铂,阿霉素,表阿霉素,环磷酰胺等中度致吐风险药物(30-90%的患者发生呕吐):奥沙利铂、卡铂、伊立替康、替莫唑胺等低度致吐风险药物(10-30%的患者发生呕吐):氟尿嘧啶、多西他赛、紫杉醇、依托泊苷等CINV治疗原则药物治疗:多巴胺受体拮抗剂:如胃复安;抗组胺类药物:苯海拉明、异丙嗪;皮质醇激素类药物:地塞米松;5-羟色胺3(5-HT3)受体拮抗剂受体拮抗剂:昂丹司琼、格拉司琼、帕洛诺司琼;神经激肽-1(NK-1)受体拮抗剂:阿瑞匹坦等清淡饮食,少吃多餐,可适当食用山楂、白萝卜、薏米、陈皮等。2、骨髓抑制就是我们常说的白细胞降低、血小板降低、贫血。骨髓抑制分级根据美国国家癌症研究所常见不良事件评价标准5.0(NCI-CTCAE5.0)分为4级血液学I级II级III级IV级白细胞3.0-3.92.0-2.91.0-1.9<1.0中性粒1.5-2.01.0-1.50.5-1.0<0.5血红蛋白95-10980-9465-79<65血小板75-9950-7525-50<25处理原则白细胞、中性粒细胞降低:如果白细胞低于3.0x109/L,中性粒细胞低于1.5x109/L,可注射重组人集落刺激因子升白治疗(如欣粒升)。对年龄比较大、化疗方案骨髓抑制比较明显的患者,可以在化疗结束后24小时给予长效升白针进行预防性升白治疗,但是化疗间期仍需要检测血常规。血红蛋白减低:如Hb<100g/l,可适当补充铁剂或使用促红细胞生成素EPO血小板下降:如血小板低于75x109/L,可予促血小板生长因子(重组人白介素-11(rhIL-11)),血小板生成素TPO或TPO受体激动剂(艾曲波帕)。血小板计数<10时,需预防性输注血小板。3、腹泻化疗相关性腹泻chemotherapyinduceddiarrhea,CID是化疗药物引起的常见消化道毒副反应常见药物:氟尿嘧啶,伊立替康,卡培他滨CID分级0-5级0:无1级:排便次数增加,<4次/天2级:排便次数增加,4-6次/天3级:排便次数增加,≥7次/天,大便失禁4级:危及生命,循环衰竭5级:死亡处理原则腹泻不进行预处理伊立替康之前,可以检测UGT1A1,纯合子突变UGT1A17/7,杂合子UGT1A16/7,野生型UGT1A16/6,3级以上延迟性腹泻概率27%,18%,7%左右2级以上的腹泻:停药,蒙脱石、易蒙停(盐酸洛哌丁胺)易蒙停用法:首剂4mg,随后2mg/4h,直至腹泻停止12h停药若24小时腹泻未停,易蒙停增加至2mg/2h,酌情加用抗生素氟喹诺酮若48小时腹泻未停,适当加用奥曲肽4、周围神经毒性CIPN诱发CIPN的药物:紫杉类、长春碱类、奥沙利铂等处理原则:降低化疗药物剂量,延长化疗间隔时间;使用奥沙利铂时,注意手足保暖;适当给予甲钴胺等营养药物。总之,化疗副反应不恐怖,可以通过预处理及对症处理减轻和缓解!化疗副反应不大,不等同于疗效不好,因为每种化疗药物的不良反应的类型和轻重程度不一样,每个病人的身体素质和对药物的耐受程度不一样,就像前面举的晕车的例子一样。