上海市第十人民医院中西医整合医学科科普号

肺结节经皮肺穿刺活检需要在CT引导下将活检针刺入结节灶并打取活组织送检。直接进行穿刺活检易导致穿刺部位出血，并且存在气胸风险；2、活检后出血易导致结节灶在CT下显示不清，影响后续治疗的准确性和疗效；3、先消融治疗虽然能够保证治疗效果，但消融后肺结节显示不清，影响活检阳性率。为破解上述难题，中国抗癌协会2024年5月发布的《肺部多发磨玻璃结节中西医结合创新诊疗规范专家共识（2023版）》推荐肺结节消融活检同步共通道技术。该技术是在常规CT引导下经皮肺穿刺活检技术基础上的创新，目前已在临床实践中推广应用，反馈良好，是一种相对理想的肺结节诊疗选择。

肺结节按照体积或直径大小可以分为结节灶、小结节灶、微小结节灶、粟粒灶，具体划分标准如图8。“粟”原本指的是一种谷物，去壳后就是我们在生活中常吃的小米，在“粟粒灶”专业名词中，是为了形容结节灶非常小，想小米粒大小，并非人的肺部有“粟”或“虫卵”，如图9。一般来讲，肺结节体积越大恶性概率相对越高，但需要结合患者的整体病史、肿瘤化验指标、结节灶的形态等综合判断良恶性性质，一些很小的粟粒灶或微小结节灶也存在恶性可能，有的微小结节可以缓慢增大直至一个较大的肺癌病灶形成，有的小结节灶本身就是转移性肿瘤。

医生根据肺结节在CT图像上表现出的密度不同、实性成分含量不同、显影特征不同，划分为实性结节、亚实性结节，亚实性结节又根据实性成分含量多少的不同分为纯磨玻璃密度结节（无实性成分）和混合性磨玻璃密度结节（含实性成分）。具体划分依据，如图4。

作者：上海十院中西医整合肺结节中心申长兴副主任医师本科普为上海市健康科普专项资助项目：项目编号：JKKPZX-2023-A16CT是随访复查肺结节的最好最清晰的方法，但如果发现肺结节“变大了”“变小了”，阁下又该如何应对呢，是否六神无主呢？上海十院中西医整合肺结节中心申医生根据最新《指南》给大家总结了简明扼要的指导建议，且看来！（1）什么是肺CT检查阴性结果？答：是指未检出肺内非钙化结节，或者检出的非钙化结节＜4mm。这是好事，4mm以下（2）病原体感染引起的炎症结节怎么治呢？答：对可疑感染者（由于病原体感染导致的肉芽肿性或其他结节状的病灶），应在抗感染治疗2周后的1～3个月内复查常规剂量CT，没有感染风险或排除感染可能者应根据肺结节类型及大小采取不同的随访方案。（3）肺结节复查直径增加2mm算增大有变化吗？答：随访中实性成分增加2mm或者新发结节平均直径≥4mm定义为变化。（4）随访复查CT提示结节没有变化是好兆头吗？答：随访中未发生变化的结节恶性可能性较低，可延长随访复查的间隔时间，但不应该彻底放弃随访，一部分肺结节可能数年后会猛然增大。（5）随访复查过程中肺结节增大增多了，怎么办？答：随访中出现新发结节或结节增大或实性成分增加，高度疑似恶性，建议积极治疗（消融或胸腔镜切除），若拒绝积极治疗可选择3个月间隔的随访复查时间继续观察生长趋势，超过8mm的肺结节若出现增大，不建议再观察。

作者：上海十院中西医整合肺结节中心申长兴副主任医师本科普为上海市健康科普专项资助项目：项目编号：JKKPZX-2023-A16肺结节伴有空泡征：空泡征是一种典型的肿瘤征象，指在肺结节内存在的5mm以内的小点状透亮影，单个或多个，多见于早期肺癌，炎症结节灶也可能伴有空泡征，发生概率低于恶性病灶。空泡征有两种常见的形成机制：1）是由于肿瘤细胞迅速增长过程中，组织内存在肺泡、细支气管等有功能的结构，肿瘤细胞增长的同时，这些结构未受到破坏；2）肿瘤生长过快，因血供不足而形成坏死腔等含气组织。肺CT肺窗内可见结节内小泡状低密度区，纵隔窗为小泡状透亮影。治疗建议：为明确肺结节灶的具体性质，可行肺结节灶冷冻消融下穿刺活检术，以指导进一步治疗措施。肺空洞：是肺结节或肿块内含气的腔隙，由于结节灶或肿块病变坏死后，液化成分经支气管腔排出，同时有气体进入排空的空间内而形成。影像学纵隔窗可见肺结节内有完整的空洞壁结构的含气腔隙，一般直径大小＞5mm，空洞壁厚度达1mm以上。临床意义：可见于多种疾病，如肺部感染肺实变区内炎性空洞、肺部肿瘤或结节内的癌性空洞等，可含有液平面；良性疾病的肺空洞和癌症空洞具有不同的特异性形态，鉴别相对容易。治疗建议：可行肺穿刺活检病理证实。

随访中实性成分增加2mm或者新发结节平均直径≥4mm定义为随访有变化，即随访阳性。①随访中未发生变化的结节恶性可能性较低，建议采取较相同直径大小的初次筛查检出结节随访周期更长的随访策略（即降级策略，延长原本的随访周期）。②随访中出现新发结节或结节增大或实性成分增加，高度疑似恶性，建议采取较相同直径大小的初次筛查检出结节随访周期更短的随访策略（即升级策略，缩短原本的随访周期）

原发性肺癌血清肿瘤标志物有癌胚抗原（CEA）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、细胞角蛋白片段19（CYFRA21-1）、胃泌素释放肽前体（Pro-GRP）和鳞状上皮细胞癌抗原（SCC），现有肿瘤标志物对早期肺癌的敏感度和特异度均不太理想，可酌情组合检查，作为早期肺癌诊断、随访及疗效评估的参考。支气管肺泡灌洗液肿瘤标志物检测对于诊断早期肺癌的敏感度和特异度偏低，对于早期肺癌患者不作为推荐检查项目。

肺结节一般选择做CT，而不是磁共振，CT对肺结节的检查更为准确。进行胸部磁共振检查时能够发现较大的肿块，可以区分肿块的性质，但是由于人体的肺脏是含有丰富气体的器官，肺内的气体容易干扰磁共振检查，影响到肺脏诊断的准确性。相比于磁共振诊断肺结节，主要是选择做CT检查，胸部CT能够准确地发现肺结节，还能够看到结节的大小，结节周边的情况。同时胸部磁共振检查的空间分辨率不如CT，对直径10mm以下的结节显示比较困难。因此想要诊断肺结节，选用CT诊断的准确率高于磁共振检查。

肺部增强CT是指在做肺部CT时静脉注射造影剂，一般使用碘佛醇等药物进行注射，以便更好的显示肺部病灶及其病灶周边的血供情况，以增加病灶之间的对比度并判断病灶的血流供应是否丰富，并可以辅助诊断一些血管畸形导致的结节灶病灶。对于大多数的肺部磨玻璃结节病灶，其体积较小，密度较低，血管集束征在普通CT图像上即可清晰显示，进行增强CT检查往往没有特别显著的临床意义；但对于一些提交较大的实性病灶，为了解病灶血供情况可行增强CT检查，例如：如果结节灶血管异常丰富，强化明显，此时病灶性质可能是血管瘤，如果病灶略强化，且形态不规则，此时需要考虑时癌症病灶，并在穿刺前做好止血药物注射准备，如果病灶中心伴有坏死且无血供，则进行穿刺活检出血风险就大大降低了，通过增强CT检查可以给临床医师的诊疗带来大量的诊断和鉴别诊断信息价值。肺部增强CT禁忌症较少，肾功能不全的患者需要注意，因为造影剂对肾脏有一定的损害。另外，高龄患者在做检查时也应注意，以防不良事件发生。对于有碘类制剂过敏的患者也不要接受增强CT检查，以防严重过敏反应发生。