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黄荧光辅助胶质瘤手术
病例一 胶质瘤术前MRI病例一 术后MRI病例一 术中荧光前后 辅助肿瘤切除病例一 肿瘤整块切除病例二 复发胶质母细胞瘤 术中
牟永告主任医师中山大学肿瘤防治中心神经外科
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脑转移瘤的手术治疗价值及其表达B7-H4的临床意义
专 业：肿瘤学硕士研究生：李振业导 师：牟永告 主任医师 中文摘要脑转移瘤发病率已超过原发肿瘤，成为颅内最常见的恶性肿瘤，是全身性肿瘤致残致死的主要原因。在未治疗的情况下，脑转移瘤患者中位生存期仅为一个月。因此，全身性肿瘤出现脑转移往往被认为是疾病过程的终末期。当前治疗脑转移瘤的方法众多，包括手术、全脑放疗、立体定向放疗、化疗及激素治疗等。目前手术治疗价值尚未引起足够重视，而且脑转移的分子机制尚不明确，仍需进一步研究。本研究将探讨手术在脑转移瘤治疗中的价值及B7-H4在非小细胞肺癌脑转移中的作用。第一部分 脑转移瘤的手术治疗价值目的：探讨脑转移瘤手术治疗的价值。方法： 回顾性分析2000年1月至2009年12月中山大学肿瘤防治中心神经外科脑转移瘤手术治疗患者的临床资料，应用SPSS 17.0软件进行统计学分析。 结果：脑转移瘤手术治疗者共72例，其中男性48例，女性24例，平均年龄52岁（25-76岁），中位生存时间为23.1个月。1年、2年、5年生存率分别为58%、42%、10%。术后行放疗10例（13.9%）、化疗24例（33.3%）、放疗联合化疗20例（27.8%）、无辅助治疗18例（25.0%）， 中位生存时间分别为33.0个月、23.8个月、22.1个月、12.8个月。Kaplan-Meier法进行单因素分析显示，术前KPS评分、RPA分级、原发灶是否控制、术后辅助治疗是预后因素（P＜0.05）。Cox比例风险回归模型进行多因素分析表明，术前KPS评分、原发灶是否控制是影响脑转移瘤患者术后生存时间的独立预后因素(P＜0.05)。结论：手术可迅速缓解高颅压，挽救患者生命，提高患者生活质量，为继续治疗争取时间和机会。以手术为基础的综合治疗模式可延长脑转移患者的生存期。 关键词：脑转移瘤；外科治疗；预后因素 第二部分 协同刺激分子B7-H4在非小细胞肺癌脑转移瘤中 的表达及临床意义 目的：研究B7-H4在非小细胞肺癌（NSCLC）脑转移瘤及其配对原发灶中的表达和临床意义。 方法：应用免疫组化技术检测49例NSCLC脑转移瘤及18例配对原发灶B7-H4的表达，以20例无脑转移证据的新诊断NSCLC为对照组。 结果：在49例NSCLC脑转移瘤标本中，B7-H4高表达20例（40.8%），低表达29例（59.2%）；在18例配对组织中，B7-H4在脑转移瘤中的表达高于原发灶（P=0.016）。B7-H4在配对原发灶组织中的评分高于对照组（P=0.022）。单因素分析显示脑转移瘤高表达B7-H4者的生存时间明显低于低表达者（P=0.002）。多因素分析显示B7-H4的表达状态是NSCLC脑转移瘤患者独立预后因素（P=0.003）。 结论：相比原发灶，B7-H4在脑转移瘤中的表达增强。高表达B7-H4的NSCLC患者更容易发生脑转移。脑转移瘤中B7-H4高表达者预后较差。由此推断，B7-H4可能在NSCLC脑转移过程中发挥作用，有望成为NSCLC发生脑转移的预测指标。 关键词：非小细胞肺癌；脑转移瘤；B7-H4
牟永告主任医师中山大学肿瘤防治中心神经外科
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脑胶质瘤患者长期存活的临床因素分析
脑胶质瘤患者长期存活的临床因素分析牟永告, 陈明振(中山医科大学附属第一医院神经外科,广州510060) 摘要:目的 探讨胶质瘤患者长期生存相关的临床因素。方法 回顾性调查1980 年5 月～1995 年5 月间在本院手术治疗的胶质瘤患者,对收集的资料整理量化,建立Logistic 回归模型( stepwise 法) 进行分析。结果 长期生存的胶质瘤患者102 例,长期存活率占随访病例的43. 9 %(102/ 232) 。病理级别、年龄、KPS、肿瘤部位、复发、复发后再手术、切除程度和手后放疗与胶质瘤患者的长期存活显著相关,其中复发后再手术、切除程度和手术后放疗是提高患者长期存活率的最重要因素。结论 应尽量在显微镜下行胶质瘤全切除,术后及时放疗和化疗;肿瘤复发时如KPS 大于70 ,特别是第一次手术病理级别低者,应再手术治疗。关键词:胶质瘤;显微手术;长期生存;相关因素Analysis of the clinical factors related to long2term survival in glioma patients MU Yong2gao , CHEN Ming zhen. Department of Neurosurgery ,The First Affiliated Hospital , Sun Yat-sen University , Guangzhou 510080Abstract :Objective Analysis of the clinical factors related to long2term survival in glioma patients.Methods The glioma patients who received operation in our department fromMay 1980 to May 1995 were investigated ,then the data were analyzed with Logistic regression analysis model (step wise model) . Results 102 cases (43. 9 %) survived for more than 5 years in those patients who were followed up. The following prognostic factors that were significantly correlated with long-term survival were pathologic grade , age , KPS , glioma location , recurrence , reoperation , extent of resection and radiotherapy , and the last three factors were the most important factors. Conclusion Gliomas should be resected totoly undermicroscope and the patient should be treated with both radiotherapy and chemotherapy in time after operation . For recurrent glioma patients , it was necessary to receive reoperation if KPS were more than 70 and the pathology were low-grade in first operation.Key words : Gliomas ; Microsurgery ; Long2term survival ; Related factor中图分类号:R739. 41 文献标识码:A 文章编号:100528559 (2003) 012062202 原发性脑肿瘤以胶质瘤为最多,占我国颅内肿瘤的33. 3 %～58. 9 % ,平均43. 5 % ,国外也类似这个比例[1 ] 。由于胶质瘤呈浸润生长,多数病人远期疗效较差;即使经过的”标准治疗”(即手术+ 放疗+ 全身化疗) 后,仍难以达到根治。一般认为其中位生存期不足1 年[2 ] 。目前有关该病长期存活病例及与长期存活相关因素的报告尚少。本院于上世纪70 年代末开展胶质瘤显微手术,是国内开展此类手术最早的单位之一,术后大宗病例长期生存(生存时间≥5 年) 。本研究对这些病例进行了随访调查,并对影响胶质瘤患者长期生存的因素进行了分析,旨在为该病的临床治疗提供参考。对象与方法一、对象1980 年5 月～1995 年5 月间在本院手术治疗的胶质瘤患者,其诊断均经术后病理证实。所有患者均无心、肝、肾、骨髓功能等器官的严重并发症,均于术后恢复期出院。二、方法1. 回顾性调查 以查病历资料、信访、门诊随诊、家访、电话问询的方式。调查内容包括患者病情发展的一般资料外,如术后恢复情况,院外治疗情况,复发及其处理,生存期及死因等,将可能影响长期生存的19 项因素纳入研究指标:性别、年龄、病程、术前KPS、肿瘤部位、肿瘤大小、囊变、强化、显微手术、切除程度、肿瘤血供、颞肌下减压、病理级别、手术+ 放疗、手术+化疗、手术+ 化疗+ 放疗、中医中药、复发、复发后再手术。2. 对收集的资料进行统计整理,从中确立影响胶质瘤患者长期生存的相关因素。3. 统计方法 应用SPSS10. 0 版本统计软件,进行Logistic 回归模型( stepwise 法) , 乘积极限法( Kaplan-Meier 法,K-M法) 等统计分析。结 果一、回顾性调查结果经回顾性调查,获得完整资料者232 例,其中男146 例,女86 例;年龄2～71 岁,平均(33. 8 ±13. 8) 岁。病程(出现头痛、头晕等症状,到就诊时的时间) 0. 5～120 月, 平均(12. 8 ±2. 2) 月。KPS ( karnofsky performance status score) 20～90 分,平均(69. 7 ±16. 1) 分。其中长期存活者102 例,长期存活率43. 9 %。复发者157例,其中再手术80 例。手术情况:全部病例均经手术切除。行全切除术79 例,次全切除术102 例,部分切除术51 例,分别占33. 8 %、43. 1 %、21. 4 %。其中121例(51. 7 %) 行显微镜下切除。病理结果:病理分级, Ⅰ～ Ⅱ级140 例(59. 9 %) , Ⅲ～ Ⅳ级90 例(40. 1 %) 。术后辅助治疗:行手术+ 放疗145 例(62. 5 %) ,手术+ 放疗+ 化疗87 例(37. 5 %) 。其中有54 例加中医中药治疗。二、影响患者长期生存的因素取α= 0. 05 水平,对影响脑胶质瘤患者长期生存的因素进行单因素非条件Logistic 回归分析,结果发现,有10 个因子被筛选为有意义的变量(表1) 。对上述有意义的变量进行多因素非条件Logistic 回归分析,在α= 0. 10 水平,有8 个因子进入回归模型,其中与治疗有关的因素包括肿瘤切除程度、术后辅助放疗、复发、复发再手术;非治疗性因素包括病理级别、年龄、KPS、部位;Logistic 回归模型系数及Logistic 回归方程:Logit (p) = - 4. 1257 + 0. 0493 (年龄) - 0. 0252 (KPS) +1. 1253 (病理级别) + 1. 1959 (颞叶) + 1. 7318 (手术+ 化疗+ 放疗) + 0. 5371 (手术+ 放射治疗) + 1. 6545 (复发) - 2. 1541 (再手术) 。表1 单因素非条件Logistic 回归分析( n = 102)变量回归系数β OR 值P 值年龄(岁) 0. 4738 1. 6735 0. 0342病程(月) - 0. 5821 0. 9857 0. 0491术前KPS(分值) - 0. 3219 1. 7024 0. 0124肿瘤部位(颞叶/ 其他脑叶) 0. 7359 1. 0907 0. 0084病理级别( Ⅰ～ Ⅱ级/ Ⅲ～ Ⅳ级) - 0. 0521 0. 7037 0. 0369切除程度(次全切/ 其他切除方式) 0. 2133 1. 4568 0. 0051手术+ 放疗(是/ 否) 0. 5897 1. 0047 0. 0094手术+ 化疗+ 放疗(是/ 否) 0. 6984 0. 9543 0. 0219复发(是/ 否) - 0. 2544 1. 2876 0. 0412复发后再手术(是/ 否) 0. 1936 0. 1429 0. 0019讨 论本研究表明,在非治疗因素中,病理级别越低、年龄越小、KPS 越大、肿瘤生长在颞顶部以外的部位,可提高患者的长期生存率。但对于就诊治疗的患者,治疗因素往往对其长期生存的意义更为重要。通过手术,可减少需要治疗的肿瘤细胞的数目、改变细胞动力学、切除放射抵抗的乏氧细胞和切除化疗不能到达的肿瘤区域,从而减小肿瘤负荷和增加辅助治疗的有效性[3 ] 。Ilgren 认为尽量手术全切除肿瘤是预防复发的最有效手段,他统计手术全切除组95 %术后5 年内无复发,而部分切除术后行放疗者5 年内复发率可达35 %[4 ] 。本组病例手术全切除及次全切除组5 年生存率分别为63. 3 %、40. 2 % ,而部分切除组5年生存率只有20 % ,前二者之间无统计学差异,而分别显著高于部分切除者( P < 0. 01) 。胶质瘤的治疗目前仍然强调综合性措施,与单纯手术相比,术后加放疗可使大脑半球胶质瘤的5 年存活率从19 %提高到46 %[5 ] 。Bouchard 指出,对Ⅰ、Ⅱ级星形细胞瘤术后给予放疗,5 年生存率从38 %提高到49 %。因此,对于低分级星形细胞瘤,手术未全切除者应尽早给予放疗。本组单纯手术组5 年生存率为28.9 % ,而术后加放疗者5 年生存率为55. 7 % ,二者有统计学差异( P < 0. 05) ,支持术后放疗的观点。胶质瘤细胞呈浸润性生长的特点,决定了该病具有高复发性;同时,胶质瘤的复发也说明手术、放疗和化疗没有能够将肿块减少到病人的免疫系统能清除的程度[6 ] 。复发肿瘤再手术对缩减肿瘤负荷,增加辅助治疗的效果有益。美国UCSF、Sloan-Kettering 癌症中心、华盛顿大学的研究均发现,再手术使神经功能状态评分稳定期明显延长[6 ] 。本组病人中有1 例行三次手术,已生存15 年。该例病人1985 年第1 次手术病理为少枝胶质瘤,1995 年第2 次为肥胖性星形细胞瘤,1999 年第3 次为胶质母细胞瘤。从该病例可看出胶质瘤复发的间隔越来越短,恶性程度越来越高。因此,对复发时KPS > 70 ,特别是第一次病理级别较低者,应再手术治疗,这样可能有利于提高患者的长期生存率。[参考文献][1 ] 王忠诚. 主编. 神经外科学[M] . 武汉:湖北科学技术出版社,1998.397～450.[2 ] Walte KA , Tamargo RJ , Olivi A , et al . International chemotherapy[J ] .Neurosurgery ,1995 ,37 :1129.[3 ] Salcman M. Surgical decision2making for malignant brain tumors[J ] . ClinNeurosurg , 1989 ,35 :285.[4 ] Ilgren EB , Stiller CA. Cerebellar astrocytoma : the rapeutic management[J ] . Acta Neurochi , 1986 , 81 :11.[5 ] Leibel SA , Sheline GE , Wara WM. The role of radiation therapy in the treatment of astrocytomas[J ] . Cacer , 1975 ,35 :1551.[6 ] Salcman M, Kaplan RS , Durken TB , et al . Effect of age and reoperation on survival in the combined modality treatment of malignant astrocyto2mas[J ] . Neurosurgery ,1982 ,10 :454～463.
牟永告主任医师中山大学肿瘤防治中心神经外科
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脑转移瘤1448例临床资料分析
牟永告 蒋小兵 杨群英 陈忠平中山大学肿瘤防治中心神经外科,广东广州510060摘 要:背景与目的：随着医疗技术的进步,肿瘤患者生存时间延长,脑转移瘤的发病率明显上升,但总体预后还很差,关于治疗模式的选择还存在很大的争议。本文总结中山大学肿瘤防治中心脑转移瘤患者临床资料,分析疾病特点以及与预后相关的各种可能因素,旨在为脑转移瘤的诊治提供参考。方法：收集1984年1月至2010年7月在中山大学肿瘤防治中心治疗经影像学或病理诊断的脑转移瘤患者的临床资料。总结所有可能与患者预后相关的因素,包括：患者的基本信息,原发灶的诊治情况,有无脑外转移灶,原发灶与脑转移瘤诊断的间隔时间,诊断依据,临床表现,病灶大小、部位、数目,治疗方法,KPS评分等。根据上述资料,将患者纳入RPAⅠ、Ⅱ、Ⅲ级3个亚组,进行生存分析。结果：共收集到1448例脑转移瘤患者,男性953例（65.8%）,女性495例（34.2%）,诊断为脑转移瘤时的中位年龄为55岁。原发灶中,肺癌1173例（81.0%）、乳腺癌84例（5.8%）、结直肠癌43例（3.0%）、肝癌23例（1.6%）。457例（39.8%）患者在诊断脑转移瘤之前存在脑外转移灶,原发灶与脑转移诊断的平均间隔时间为8.7个月。898例（62.0%）患者诊断依据为颅脑MRI,524例（36.2%）为颅脑CT,26例（1.8%）为PET-CT。944例（65.2%）患者的转移灶位于幕上,其中额叶及顶叶最为常见;单发病灶522例（36%）,201例（13.9%）具有两个病灶,621例（42.9%）具有两个以上病灶。临床表现中,头痛呕吐378例（26.1%）,运动感觉障碍364例（25.1%）,精神变差或体重下降230例（16.0%）,无症状203例（14.0%）。379例（26.1%）患者接受了全脑放疗联合化疗,110例（7.6%）接受了单纯全脑放疗,23例（1.6%）全脑放疗后联合手术,42例（2.9%）联合立体定向放射外科治疗。107例（7.4%）患者接受了手术治疗。854例患者具有完整的生存随访资料,中位生存时间为9.5个月;6个月、12个月、24个月累计生存率分别为71.7%、42.5%、12.6%。RPAⅠ级264例（30.9%）、Ⅱ级377例（44.2%）、Ⅲ级213例（24.9%）3组患者的中位生存时间分别为11个月、10.5个月和6.5个月,组间差异有统计学意义（P〈0.001）。结论：脑转移瘤常多发,转移灶多见于幕上,头颅MRI是主要的诊断方法;原发灶以肺癌最多见;RPA分级在评估脑转移瘤患者预后中有重要意义;坚持在循证医学指导下的个体化治疗的原则,有希望改善脑转移瘤患者的预后。[著者文摘]关键词:脑 转移瘤 放射治疗 手术 化学治疗分类号: R739.41[著者标引]文献标识码：A文章编号：1726-8192（2010）03-0154-06栏目信息：脑转移瘤专题
牟永告主任医师中山大学肿瘤防治中心神经外科
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牟永告主任医师中山大学肿瘤防治中心神经外科
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