Current status and future perspectives of prosthetic valve selection for aortic valve replacement 日本川崎医科大学心血管外科Gen Thorac Cardiovasc Surg 2014; 62: 19翻译:彭昊、蔡建志审校:陈浩、梅运清摘要:主动脉瓣疾病是瓣膜性心脏病中最为常见的类型。特别是在老年人群中,主动脉瓣狭窄的发病率呈增高趋势。使用人工瓣膜进行主动脉瓣置换(aortic valve replacement, AVR)是处理各种类型的主动脉瓣病变的外科干预金标准。大量的报道和研究证实了AVR的临床结果和人工瓣膜的耐久性,但是,关于人工瓣膜的选择仍存在争议。21世纪随着技术的进步,对于人工瓣膜的选择偏好开始从机械瓣膜向生物瓣膜转换。此外,经导管主动脉瓣植入术在世界范围内的应用趋势日益增多。这可能是因为与传统AVR的高风险相比,该技术有减少死亡率和发病率的潜力。因此,应针对不同患者的特定情况个体化选择合适的人工瓣膜。本综述总结了人工瓣膜选择的现状,并对包括微创化治疗的未来的理想主动脉瓣治疗进行了展望。前言使用人工瓣膜进行心脏瓣膜置换是治疗心脏瓣膜病的标准和可靠的外科手术方式,获得了良好而持久的临床结果。近年来,使用生物瓣进行瓣膜置换在全世界得到了越来越多的使用,日本亦然,这是因为生物瓣膜能避免术后抗凝。现在,人工瓣膜的选择从以机械瓣膜为主向以生物瓣膜为主进行转换的趋势非常清楚。但是,根据目前美国心脏协会/美国心脏病学院和欧洲心脏病学会/欧洲心胸外科医师协会的人工瓣膜选择指南,对于不同患者的人工瓣膜选择和指征仍有很大争议。因此,我们回顾总结了目前AVR的瓣膜选择现状,并对包括经导管植入的未来进行了展望。日本AVR人工瓣膜的选择趋势在工业化国家,总人口的平均寿命不断增长。根据日本胸外科协会的年报,近年来日本进行AVR的数量稳步增长。单纯AVR中使用生物瓣膜的比例在2005年已经超过机械瓣, 2010年时单纯AVR患者中使用生物人工瓣的比例已达到68.7%。日本患者具有一些特点,例如许多患者主动脉瓣环较小(small aoritic annulus, SAA),因此需要选择小号的生物人工瓣,这增大了患者-人工瓣膜不匹配(patient-prosthesis mismatch, PPM)的潜在风险。所以,外科医生需要非常小心地选择合适的人工瓣膜及手术方法,特别是使用小瓣膜进行AVR时,可能会导致PPM,更高的跨瓣压差和左室肥厚改善不良。这些意外的发生可能会导致远期临床结果的恶化。当前人工瓣膜的问题如前所述,使用带支架的生物瓣膜进行AVR呈越来越多趋势,并在近年来成为了主流。Carpentier Edwards Pericardial Magna (CEPM) 生物瓣膜由于其较低的瓣叶结构和便于植入的缝合环解剖设计,有极佳的血液动力学表现,特别对于SAA患者。尽管文献中有一些关于植入CEPM后导致冠脉开口堵塞的报道,这些特点对于小主动脉瓣环的患者和窦管交界较窄的患者仍然具有植入方面的优势。三联式生物人工瓣膜的最初经验(30天在院死亡率2.85%,无人工瓣膜移位、心内膜炎、瓣膜血栓或出院时相关主动脉瓣的反流)显示了极佳的临床结果,以及良好的早期血液动力学表现。经过长期随访,Mitroflow心包生物瓣膜仍然以其较低的瓣膜相关事件预测率而成为很好的瓣膜选择,特别是对于有合并症的老年患者,尤其是小尺寸瓣环者。Medtronic Mosaic(MM)猪生物瓣膜,是在Hancock II型耐久性生物瓣膜基础上设计的一款环上带支架猪生物瓣膜,长期随访的结果显示了极佳的临床表现和安全性。另外,一项对5种不同的生物组织瓣膜进行血液动力学表现评估的体外研究显示,心包瓣膜的跨瓣压差显著低于猪瓣膜,而Mitroflow的跨瓣压差和随心输出量增加的心搏功丢失均为最低。此外,对SAA有优异表现的机械瓣膜也被引进并设计以使血液动力学最佳化。以17mm的SJM Regent瓣膜行AVR术,取得了很好的临床结果,患者于术后血液动力学得以改善,没有发生瓣膜相关的并发症,特别是对于较小的日本患者而言。CarboMedics Top Hat双叶瓣能放入更大号的瓣膜,因此平衡了潜在的PPM危险。ATS-AP瓣可以为SAA高危老龄患者提供满意的远期预后。尺寸较小的机械人工瓣膜,如SJM Regent和Sorin Bicarbon Slimline也有非常好的临床表现。此外,在接受On-X机械瓣膜的患者中进行的PROACT抗凝剂试验仍在调查低剂量抗凝治疗的效果。这个FDA的研究结果虽然尚未发表,但将有可能在将来变革瓣膜的选择。无支架生物瓣膜的血液动力学表现与正常自身主动脉瓣最为接近,其优势在于较低的跨瓣压差、更大的有效瓣口面积,以及和支架生物瓣膜或机械瓣膜相比更小的阻力。对于60岁以上的老年患者,使用自由式生物瓣膜进行主动脉瓣置换将能提供良好的长期临床和心超结果,瓣叶撕裂造成严重的主动脉瓣关闭不全是结构性瓣膜退化的主要原因,可能因此需要再次手术。无缝合主动脉瓣膜置换据早期临床研究显示,无缝合主动脉瓣置换的住院期间死亡率为3.1%-12.5%,长期死亡率为3.1%-10%。然而其心内膜炎和瓣周漏的发生几率较高。Perceval S人工生物瓣膜是一种新型的主动脉瓣膜,手术简单易操作,住院期间死亡率较低。这种Perceval S瓣膜将生物瓣膜固定于镍钛合金支架上,置入时只需将瓣膜放在原主动脉瓣的位置,轻轻松开固定装置,支架随即弹开,和支架相连的生物瓣膜固定于原主动脉瓣的位置,有效缩短了主动脉阻断时间,而且因为无需缝合,术野简单清晰,减少缝合线结及由此带来的血栓和线结卡瓣的可能。患者出院时血流动力学显示Perceval S瓣膜功能良好,跨瓣压差低,瓣周漏发生率低。采用Trilogy瓣膜的无缝合主动脉瓣膜置换也是可行和安全的。和其他无缝合瓣膜相比,Trilogy 瓣膜具有更大的有效开口面积。这种生物瓣膜用于主动脉瓣置换的早期和一年随访结果显示无术中死亡率或者并发症发生,显示这种新概念的无缝合主动脉瓣膜的可行性,它的主要理论优势在于1.和其他无支架瓣膜相比,具有更大的瓣口面积;2.置入更加迅速。经导管主动脉瓣置换术(TAVI)近年来,经导管主动脉瓣置换术发展非常迅速,明显减少了传统高风险的外科主动脉瓣置换带来的死亡率和并发症率。PARTNER临床试验显示,采用经导管主动脉瓣置换术的术后1年全因死亡率为30.7%,而传统外科瓣膜手术为50.7%。然而,经导管主动脉瓣置换术通常伴随更高的中风和大血管并发症的发生率,瓣周漏也更为常见,因此增加了晚期死亡率。PARTNER临床试验2年随访结果显示,对高风险的患者,TAVI是更好的选择。美敦力公司的CoreValve人工生物瓣应用于经导管主动脉瓣置换,由三个牛心包瓣叶组成,固定在自膨式镍钛合金支架上。使用这款产品的患者的手术成功率达97%,术后30天内全因死亡率为8%。然而,和Edward Sapien瓣膜相比,CoreValve 瓣膜置入后房室传导阻滞的发生率更高,因此需要安置永久性心脏起搏器。“瓣中瓣”(Valve-in-Valve)技术“瓣中瓣”(Valve-in-Valve)技术,即在已经衰败的生物瓣膜(外科置换的或者经皮植入的生物瓣膜)中经导管皮植入一个全新的可心脏瓣膜。2007年,Wenaweser等首次使用CoreValve瓣膜成功治疗了1例主动脉瓣生物瓣置换术后重度主动脉瓣关闭不全的老龄患者,1年随访瓣膜无反流,跨瓣压差为12mmHg。“瓣中瓣”的理念对于人工生物瓣膜功能衰败的治疗具重要意义,尤其是对于那些无法接受再次外科换瓣手术的高危患者,应用“瓣中瓣”技术,可迅速恢复瓣膜功能,改善症状,因而具有巨大的优势。目前已有很多“瓣中瓣”植入的报道,结果令人满意。现在应用于临床的主要有两种带瓣膜支架:Edwards瓣膜支架系统和CoreValve瓣膜支架系统。瓣中瓣技术应用中,如与原有生物瓣膜不匹配,“瓣中瓣”植入后会出现跨瓣压力阶差过大或严重狭窄,为避免这种情况发生,最初置入的瓣膜应该选择较大号的瓣膜。依赖血透的终末期肾病患者的人工瓣膜选择对于依赖血透的终末期肾病患者,瓣膜置换中人工瓣膜的最佳选择仍存在争议。长期血透患者更容易出现主动脉瓣狭窄,因此,早期手术治疗能延长血透患者的预期寿命。机械瓣或者生物瓣的中期生存率和不良事件发生率差别不大,而机械瓣导致的出血事件发生率更高一些。据Brinkman等报道,由于生物瓣膜制作工艺和血透技术的改进,生物瓣膜衰败的发生率仅仅为6.7%,因此他建议对于依赖血透的终末期肾病患者,应优先考虑采用生物瓣膜。中青年患者的瓣膜选择多个心脏中心的研究结果支持在较年轻患者中亦应优先考虑采用生物瓣膜。既往研究显示,经过30年随访,在较年轻的高龄患者中最初手术采用生物瓣膜不会对生存率有负面影响。在中年患者中采用生物瓣膜,较大的瓣膜的相关不良事件发生率较高。在年轻患者中,由于钙的总量增加、疲劳导致的损伤,以及胶原蛋白变性,生物瓣膜较早出现钙化。一个有趣的发现是19%的生物瓣膜患者在最近的一次随访中表示亦正在服用华法林,这对在年轻患者中采用生物瓣膜提出了质疑。研发更加能抵抗衰败的生物瓣膜和更少血栓形成的机械瓣膜,以及发展更好的抗凝方法,将有助于中青年患者理想的瓣膜选择。结论主动脉瓣膜材料的选择需要综合考虑患者的预期寿命、患者喜好、服用抗凝药物的能力、生活方式、出血风险和再次手术风险等诸多因素。随着瓣膜材料技术的持续进步,未来主动脉瓣手术的观点亦将不断更新。
患者钱某某,女,10岁,来自贵州省贵阳市,住院号3412XX。因“发现心脏杂音5月”于2014-02-15入住上海市同济医院胸心外科。术前检查:心脏彩超提示:先天性心脏病,动脉导管未闭。确诊为“先天性心脏病:动脉导管未闭”。入院后经完善相关检查和术前准备,于2014-02-19行动脉导管结扎术。手术顺利,术后经强心利尿抗炎补液对症支持治疗,病情恢复良好,并于术后第10天出院。住院总费用16561. 81元。
患者刘某,女,70岁,来自上海普陀,住院号1321××。因“胸闷、心悸一年,咳嗽、胸闷加重4天”于2014.01.06入住上海市同济医院心胸外科。入院后心超检查示“全心增大,心功能降低;双心房增大明显,房颤心律;重度二尖瓣、三尖瓣反流;中度肺动脉高压;少量心包积液”,明确诊断为“老年性瓣膜病,二尖瓣中重度反流,三尖瓣中度反流,房颤”。经术前准备,于2013.01.15在全麻下行二尖瓣置换+三尖瓣成形+临时起搏器植入术,主动脉阻断52分钟,体外循环时间81分钟。手术顺利,术后第2天拔除气管插管并转入普通病房。术后恢复顺利,术后15天康复出院。住院总费用101587.63元。术后胸片:
患者郑XX,男性,6月,来自山西霍州,住院号3376XX。因“发现心脏杂音1月”于2013年12月27日入住上海市同济医院心胸血管外科。术前诊断:先天性心脏,室间隔缺损,房间隔缺损,动脉导管未闭,右室双腔心伴右室流出道狭窄,肺动脉高压。心超示:先天性心脏病:1.膜周部室间隔缺损(左向右分流为主);2.右室双腔心伴右室流出道狭窄可能;3.继发型房间隔缺损(左向右分流);4.动脉导管未闭可能;5.左房左室明显增大;6.肺动脉高压可能;7.微量心包积液。经完善术前准备,于2014年01月06日行室缺修补+房间隔缺损+动脉导管结扎+右室双腔心矫治术。手术顺利。术后第29天出院。住院总费用38966.16元。术前胸片:术后胸片:
患者徐某,女,54岁,来自江西丰城,住院号3384××。因“活动后胸闷气短10年余,加重1月”于2014.01.07入住上海市同济医院胸心外科。入院后心超示“风湿性心脏瓣膜病,中度二尖瓣狭窄伴中度二尖瓣反流,中度主动脉瓣狭窄”,明确诊断为“二尖瓣重度狭窄伴关闭不全,主动脉瓣中度狭窄”。经完善术前准备,于2014.01.13在全麻下行二尖瓣置换+主动脉瓣置换+临时起搏器植入术。手术顺利,术后恢复可,并于术后14天康复出院。住院总费用77602.69元。术后胸片:
患者高某,女,2岁,来自贵州安顺,住院号3341××。因“自幼发现心脏杂音”于2013.11.13入住上海市同济医院胸心外科。入院后心超示“先天性心脏病:室间隔缺损(膜周部),室水平双向分流左向右为主;二尖瓣前叶脱垂并重度关闭不全;三尖瓣轻中度反流;重度肺动脉高压;左室收缩功能测值正常”,明确诊断为“先天性心脏病,室间隔缺损,二尖瓣前叶脱垂伴重度关闭不全,重度肺动脉高压”。经完善术前准备,于2013.12.04在全麻下行二尖瓣成形+动脉导管结扎+室缺修补术。手术顺利,术后恢复可,并顺利康复出院。住院总费用56277.02元。术前胸片:
患者敬XX,女,35岁,来自四川广元,住院号3381XX。因“发现心脏杂音1年余”于2014-01-02入住上海市同济医院胸心外科。术前确诊:“先天性心脏病:房间隔缺损”。术前检查:心脏彩超提示:先天性心脏病,房间隔缺损(25*20mm,继发孔中央型)。入院后完善相关检查,于2014-01-08行经右胸微创切口不停跳房间隔缺损修补术。术后经强心利尿抗炎补液对症支持治疗,病情逐步恢复,并于术后第14天痊愈出院。住院总费用61188. 47元。术前胸片:术后胸片:
患者庞某,女,71岁,来自安徽明光,住院号3372××。因“活动后胸闷气短1月余”于2013.12.21入住上海市同济医院心胸外科。入院后冠造检查示“LM正常;LAD开口40%狭窄,中段80%狭窄;D2开口70%狭窄;LCX中段斑块,50%狭窄;RCA近段斑块,50%狭窄”,心超检查示“升主动脉呈‘瘤样’扩张;左室偏大,左室舒张功能;主动脉瓣中重度反流,三尖瓣轻中度反流;少量心包积液”,明确诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病,左前降支病变;中重度主动脉瓣反流,升主动脉扩张”。经充分术前准备,于2013.12.26在全麻下行主动脉瓣置换+升主动脉置换+冠状动脉搭桥术,搭桥1支。手术顺利,术后第9天拔除气管插管并转入普通病房。术后恢复顺利并康复出院。住院总费用152760.66元。术前CT:术后胸片:
不同手术方法治疗升主动脉瘤:548名患者的单中心回顾性研究德国海德堡大学附属医院心脏外科European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 2013: 44翻译:赵航、徐枫、张裕庆审校:陈浩、梅运清研究背景为避免Stanford A型主动脉夹层发生破裂,必须尽早对升主动脉瘤患者的主动脉扩张部进行置换手术。目前相关治疗指南对于手术时机已达成了广泛的共识。然而,其外科手术治疗方法仍未明确,不同的医学中心和外科医生之间也相差较大。较为合理的外科治疗,原则上应该有较低的手术死亡率、可避免二次手术、术后较好的功能,以及能够避免终身抗凝。主动脉瓣上升主动脉置换术具有操作相对简单、直接、快速以及早期死亡率低的优点。然而,对主动脉根部扩张或累及主动脉瓣膜的患者,以及因主动脉根部扩张需再次手术的患者,这种手术方法并不适用。同时置换主动脉根部和主动脉瓣膜的Bentall手术,可以延长主动脉寿命并降低死亡率,但是存在患者需终身服用抗凝药物,心内膜炎感染风险增加等一系列相关问题。保留主动脉瓣膜的术式如Yacoub术或David术,具有死亡率低、临床功能优和避免终身服用抗凝药物等优点,但受限于手术指征,且需要再次手术的风险远远超过其优点。很多研究报道了上述这些术式的优缺点,但很少对它们进行直接的对比分析。一大原因在于不同外科治疗组间患者的差异太大,因此在不同类型动脉瘤的患者队列中,直接比较这些常见手术方式对于治疗这些差异患者的结果相当困难。然而,从另一角度来说,对于不同类型的病患群体接受不同术式治疗的研究,可以帮助我们在进行主动脉置换治疗时找到合适的术式。因此,本研究将对接受上述四种主动脉根部手术治疗的患者的一般特征、围术期特征、长期随访以及风险因素进行分析,旨在探讨合理的外科治疗策略。患者和方法纳入患者:所有于1994年1月到2011年9月在海德堡大学附属医院心脏外科接受升主动脉瘤手术治疗的患者,除外急性主动脉夹层患者,以及置换升主动脉之外还接受成形手术或非冠脉窦重建的手术的患者,共548名患者纳入了本研究。通过病历回顾收集相关临床数据。在通过医院伦理委员会批准后,我们与当地居民委员会、家庭医生或直接与患者本人或家属联系来进行随访,随访的完成率达93%。手术过程及手术方式的选择:行升主动脉置换的手术指征为主动脉直径大于5.5cm,最近(自2006年10月)该标准修改为5cm。手术由不同的外科医生完成,1997年至2003年期间,Yacoub 手术由一位外科医生独立完成。2006年后David手术是唯一的一种保留主动脉瓣膜的主动脉置换术式。手术方式的选择标准根据主动脉瓣的超声检查、主动脉功能不全等级、动脉瘤根部大小、患者年龄、潜在结缔组织疾病,以及外科医生选择等来决定。自1990年起,患者术中可行经食道超声检查;从1998年开始,采用保留主动脉瓣技术的升主动脉手术患者常规采用此检查。最后采用何种术式由外科医生在术中通过检查主动脉瓣以及主动脉根部情况后再行决定。对于这四种不同手术方式在文献中已有详细报道。所有患者均行胸骨正中切口入胸。通过主动脉及右心房或上下腔静脉插管建立体外循环后,降低肛温至32-34℃。如果需要的话,在进行主动脉弓部手术时也可将核心体温降至深度低温(26-28℃)或中度低温(26-28℃),随后经主动脉分叉前插管顺行灌注停跳液保护心肌。然后阻断主动脉,横行切开升主动脉。仔细检查,根据瓣膜或主动脉根部形态及主动脉根部受累情况决定具体术式。对主动脉根部增宽的患者,我们会对无恶性功能损坏的瓣膜行再植入手术。如术中检查发现瓣膜再植入手术的禁忌症,如瓣膜功能损坏(包括压力性穿孔或狭窄),则应植入带瓣膜管道。主动脉瓣上升主动脉置换术适用于完全无损伤的主动脉扩张患者,或主动脉根部轻度扩张且体质较弱不能承受复杂性根部手术的老年患者。如果需要,可同时行主动脉瓣置换术。手术过程中由经食道超声检查观察主动脉瓣的功能。结果患者特征:四组患者的术前特征存在明显差异。所有队列中,男性患者(71%)多于女性患者(29%)。主动脉瓣上升主动脉置换术患者的年龄较大,保留主动脉瓣术患者患有马凡综合征的比例更高,Yacoub术的女性患者较多,动脉瘤体积较大,急诊手术比例更高,再次手术比例亦更高。David术患者较年轻,术前有心脏手术史或心肌梗死病史的比例较小,NYHA心功能分级较好。其他可能的影响因素,如心内膜炎和肾功能不全,各组间分布无显著性差异。围手术期和术后早期结果:David组患者的手术时间、体外循环时间和主动脉阻断时间明显更长。尽管40%的主动脉瓣上升主动脉置换术患者接受了主动脉瓣置换,仍然比Yacoub术更快。保留主动脉瓣膜术组中,72%的患者接受了带机械瓣人工管道,28%的患者接受了人工生物瓣膜置换。所有患者的30天死亡率为4.8%,各组之间没有明显差异。保留主动脉瓣的主动脉根部手术的结果比较理想:David组没有患者死亡,Yacoub组仅1例死亡。在2006年10月前,行升主动脉置换的手术指征为主动脉直径大于5.5cm,共行167例手术,早期死亡率为11.4%。调整为5.0cm之后,共进行了381例手术,30天死亡率为1.6%。接近1/3的患者同时接受了其它手术治疗,如冠状动脉搭桥术、主动脉瓣置换术、二尖瓣置换术,以及主动脉弓手术。各组间围手术期并发症(如胸引流管出血、再次开胸、低心排、神经系统并发症等)发生率没有差异,虽然组间存在异质性。尽管手术时间跨度达17年,期间手术医生、手术技术和手术策略发生了变化,除ICU住院时间和需透析比例外,组间并无明显差异。主动脉瓣上升主动脉置换术组的较高透析率可以用该组更高的平均年龄来解释。长期随访:平均随访时间为3.9±3.9年,时间跨度为0-17.6年。由于各组间年龄、性别、健康状况、马凡综合征发生率等方面存在很大差异,以致于影响统计意义,本研究未进行直接的组间统计学比较。在随访期间内,总共有55例患者死亡,Yacoub组死亡率达42%。由于随访时间跨度不同,组间存在的较大异质性,并不能因此就认定Yacoub手术效果较差。由于David组随访时间很短,本研究未进行组间生存率的统计学分析。患者的总体生存率术后5年时为91±1.5%,术后10年时为78±3.8%,术后15年时为69±5.7%。在不考虑术式的情况下,男性患者的生存率明显较女性患者高,术后5年时为92±1.7% vs 84±3.6%,术后10年时为80±4.5% vs 70±8%。84%的David组患者NYHA心功能分级为1级和2级。接受主动脉根部再次手术,包括主动脉瓣和主动脉手术的患者仅有6例。和其他术式相比, Yacoub组需要再次手术的比例更高。而接受主动脉根部和主动脉瓣膜同时置换手术或David手术的患者再次手术率为零。30天死亡率和长期生存风险因素:经回归分析,只有2个因素对30天死亡率有明显的影响:年龄和术前肌酐水平。性别(女性)是30天死亡率的边缘性危险因素(p=0.0548)。7个重要的风险因素被与术后长期生存相关:年龄、性别、肌酐、尿素、NYHA分级、慢性阻塞性肺疾病和肾功能不全。讨论为避免主动脉夹层的严重后果,直径超过5.5cm的升主动脉动脉瘤应进行选择性手术治疗,在一些中心这个标准为大于5.0cm 。本研究观察的4种手术技术都被证实为是合理的,在本研究围术期以及术后随访的17年期间,没有一例患者发生主动脉夹层。然而,究竟何种患者应该接受何种术式?手术效果的差异是否可以被检查到?这些差异是否可以证明某种术式胜于另一种术式?本研究中各组患者在性别、年龄、是否合并马凡综合征、升主动脉直径、是否累及主动脉根部等因素上存在差异。因此,组间统计学对比是困难的,甚至是不可能的,最佳手术治疗方法应个体化地选择。本研究提示唯一的显著差异为ICU住院时间以及是否需要透析,而后者可能与该组患者更高的年龄,术后更高的肾功能不全概率有关。无论如何,本研究显示这四种外科术式都能提供较低的早期死亡率以及较低的再手术率。那么,本研究结果和已有知识及外科技能上的联系又如何呢?最佳的手术术式应根据病理特点个体化地应用于患者,这一点非常重要。对于有瓣膜病变以及主动脉根部扩大的患者而言,应首选主动脉根部和主动脉瓣膜同时置换术。而主动脉根部完整的患者,以及无法耐受复杂的需要更长阻断时间的主动脉根部重建手术的老龄伴有轻度扩张主动脉根部患者,可采用主动脉瓣上升主动脉置换术。保留主动脉瓣膜术式在近20年内得到了广泛的认可,术后可以较好地纠正瓣膜移位后的心室结构重塑。然而,任何瓣膜重建技术都有可能导致瓣膜衰竭或功能不全。本研究证实了David技术的良好效果,特别是很低的早期和远期并发症发生率,且不需要主动脉根部再次手术。David手术中主动脉阻断时间显著延长,是早期及晚期死亡率的一个独立危险因素。David技术的良好结果可能亦于与患者围术期的临床特征有关,如NYHA心功能分级较好,患者相对年轻,以及多为非急诊手术。另一方面, 本研究显示,Yacoub技术的结果欠满意,长期死亡率和再手术率都相对较高,这与其它文献报道不一致。对此有几种可能的原因,首先,从1997年到2003年Yacoub手术由一名医生来完成,手术例量亦有限。患者的个体性差异及医生手术技能的限制可以导致这种差异。其次,接受Yacoub手术的女性患者较多,而女性患者在心血管手术中是一种普遍的危险因素。此外,我们认为动脉瘤直径过大可以导致重建术后更早地发生瓣膜衰竭。除患者组间异质性导致的结果对比的不可能性外,本研究的另一个不足之处是David手术患者的随访时间较短。这与该术式在2006年秋才在海德堡大学开展有关。如果患者寿命可以维持足够长时间的话,我们将进一步报道这些患者的随访结果。本研究的随访完成率达到了93%,因此,少量失访患者不太可能会显著影响到本研究的结果。而且对于随访期超过17年的548例患者的随访,也不太可能采集到所有的数据。本研究提示了6个关键性发现:1. 在所有随访病例中,急性主动脉夹层是可以被预防的;2. 4种不同的升主动脉瘤修复技术在早期死亡率上相似;3. David手术时间更长,但对于保持瓣膜耐久性以及长期生存率而言仍是最优的选择;4. 接受Yacoub手术和女性性别患者的长期生存率相对较差;5. 患者的总体再次手术率较低,但Yacoub组和主动脉瓣上升主动脉置换术组相对较高。6. David术的中期随访结果非常理想,但仍需进一步的研究来证实其长期瓣膜耐久性。总的来说,本研究报告了17年期间548例接受了不同外科术式治疗的升主动脉瘤患者情况。患者的临床结果良好,再手术率普遍较低。作者认为,对于每一个患者都应针对其特有的生理学特点,采取个体化的治疗方案。
患者梁XX,女,63岁,来自辽宁大连,住院号3363XX。患者因“右侧胸痛伴间断性干咳1年余,检查发现右肺肿物10天”收入院。患者于1年前无明显诱因出现右侧胸痛,偶伴有干咳,无胸闷、气短、气急、心悸,未予以重视,体检时发现右下肺肿物,为求进一步诊治遂来我院,查CT提示“右肺下叶外侧基底层段团块,考虑肺癌可能性大”,穿刺病理学检查提示:肺腺癌,遂收入我科。予完善相关检查后,于2013.12.24在全麻下行右下肺癌根治术+纵隔淋巴结清扫术+胸膜粘连烙段术,手术顺利,患者术后恢复好,于术后14天出院。术后病理诊断:肺乳头状腺癌。住院总费用45122.85元。