杨涛医生的科普号

随着健康意识的增加，体检或其他原因进行检查发现脑膜瘤的患者越来越多，那么发现的脑膜瘤是否需要干预呢？是否需要手术？有无药物延缓或者缩小脑膜瘤？中药是否有效？日常生活有无注意的呢？…………等等问题困扰着大家，不少患者可能试图从多个渠道了解相关信息，众说纷纭，不知所从。我个人作为一位长期从事脑膜瘤手术诊疗的神经外科专业医生，现就有关常见问题从专业角度统一回答，供参考。1.什么是脑膜瘤？顾名思义，脑膜瘤为起源于脑膜的肿瘤，脑膜为脑表面的膜样结构，好比脑表面的一层衣服，保护脑组织，位于颅骨下面，脑组织的外面，少数脑膜瘤被脑组织包绕，位于脑室内。脊髓外面也有脑膜组织，与脑组织外面的脑膜相连，叫脊膜。因此脊膜瘤和脑膜瘤的性质一样，只是因为位于脊髓的外面，所以叫脊膜瘤。2.脑膜瘤是良性的吗？脑膜瘤根据病理分类分为三类：良性脑膜瘤（WHOI级）；非典型脑膜瘤（WHOII级）;恶性脑膜瘤（WHOIII级）。绝大多数脑膜瘤为良性脑膜瘤（WHOI级），全切后不易复发，可以治愈。恶性脑膜瘤生存期只有1-2年，非典型脑膜瘤介于上述两者之间，全切后5-10年存活也很常见，未全切的话则容易复发。3.如何诊断脑膜瘤？头颅磁共振平扫+增强基本可以确诊绝大多数脑膜瘤。共同特点：位于脑组织外的肿瘤，在T1增强磁共振上一般为比较均匀的白色信号，脑组织是灰色的信号，故对比显示明显。头颅CT显示肿瘤可以有不同程度的钙化，也可以无钙化。典型脑膜瘤磁共振如下图：4.如何确定影像发现的脑膜瘤是良性的？具有脑膜瘤典型影像表现的肿瘤，90%以上为良性脑膜瘤。最终确认需手术切除肿瘤后行病理切片化验确定，一般术后7-10天出结果。5.脑膜瘤生长速度？绝大多数脑膜瘤生长缓慢，每半年增长2-3mm不等。注意它是非匀速增长的，可以无法预测突然增大。就像地里的庄稼可以很快发生抽穗变化，在之前可一直变化不明显。下面是一位脑膜瘤发现后选择观察长大的例子。这位患者2019年65岁发现右额部脑膜瘤，直径约1cm，此时与周围重要血管及管理手脚活动的脑皮层功能区（中央区）距离比较远，彻底全切肿瘤的手术非常容易和安全。到2023年70岁时，肿瘤明显增大，直径超过3cm，此时肿瘤与周围重要的血管---矢状窦、管理手脚活动的脑皮层功能区密切，手术切除彻底性变差，术后发生瘫痪风险增加，出现癫痫风险也显著增加。当然在有经验的医生那里仍然可以获得全切！6.CT显示钙化的脑膜瘤不会生长？这是错误的。钙化的脑膜瘤照样生长，只是可能生长速度慢一些。7.脑膜瘤的病因，饮食需要注意吗？目前具体病因还不清楚，因此没有特殊的预防办法，也不需要什么特殊的忌口等等。8.脑膜瘤临床表现？脑膜瘤的临床症状复杂，因具体生长位置不同而压迫相应的脑组织或神经，出现不同的临床症状，因此不能根据症状诊断为脑膜瘤。常见的表现有慢性头痛、头晕、肢体抽搐、视物模糊、耳鸣、肢体麻木，肢体乏力等。易被当作颈椎病，错误诊断及治疗！9.已经做了CT，为什么还要做磁共振？确诊最好的检查方法是头颅磁共振平扫+增强检查。CT报告诊断的脑膜瘤不一定是脑膜瘤，因还有其他病变在CT上可以与脑膜瘤相似。一部分脑膜瘤仅做头颅CT或头颅磁共振平扫检查均不容易发现。因此对于有脑部相关症状的，症状长期不缓解甚至加重的病人，即使已作头颅CT和头颅磁共振平扫检查，检查报告正常的，一定要做头颅磁共振增强检查以防漏诊。临床工作中经常碰到有慢性头痛、视物逐渐模糊的脑膜瘤病人，因为早期只做了头颅CT或头颅磁共振平扫，未能早期发现肿瘤，原因是由于未做磁共振增强检查而延误诊断。10.有药物可以治疗脑膜瘤吗？中药如何？特别强调，目前暂无任何药物可以有效治疗脑膜瘤。中药肯定无效。如有效，诺贝尔奖早就颁发给它了！我在门诊遇到不少曾经尝试中药治疗无效的患者。11.脑膜瘤什么情况下需要治疗？这个问题比较复杂，需要根据患者年龄及预期寿命、有无症状、肿瘤大小生长位置、手术难度等综合考虑。因此需要咨询专业的神经外科医生。12.脑膜瘤治疗方式有哪些？手术切除；放疗治疗（伽马刀、TOMO刀、射波刀、质子刀、普通放射等治疗）；定期复查磁共振观察。A.手术切除：为最彻底的方法。多数脑膜瘤可以全切除，长期不复发获得治愈，如大脑凸面的脑膜瘤。少数脑膜瘤生长的部位特殊，与重要神经血管关系密切，不一定能做到全切除，但可以切除大部分，缓解症状，延长生命。如岩斜部脑膜瘤，海绵窦区脑膜瘤等。B.放射治疗（放疗）主要适用于下面3种情况术后残留肿瘤：如前面所讲的，一些特殊部位与重要神经血管关系密切，无法做到全切除的肿瘤，术后残留的需要放疗治疗，可以减慢或控制肿瘤的生长速度。位置深在，手术风险很大而难以切除，肿瘤有增大趋势者术后病理报告显示为WHO分级2-3级的脑膜瘤定期复查片子：对于偶然发现无症状或症状轻的年轻患者，位置深在，手术风险很大而难以切除，可以暂时不做任何处理，定期复查片子，肿瘤有增大趋势者再权衡利弊行手术治疗，术后结合放疗。C.不做任何处理：对于偶然发现无症状或症状轻的老年患者，由于肿瘤生长缓慢，可以不做任何处理。因为很多人脑膜瘤任其生长5年也不会对生活或者生命构成明显影响。但年轻患者（或者预期寿命大于5-10年的患者），绝大多数建议早期手术，以防长大后手术困难，风险增加！脑膜瘤肯定生长，即使是钙化型脑膜瘤，也会生长，只是生长速度可能较慢而已，请注意生长速度不是匀速的，因此选择保守治疗的患者，一定要定期复查，以便及时干预，降低风险。13.为什么同样一个脑膜瘤咨询不同医生给出的意见不一致？由于神经外科医生经验不同，所以有不同意见很正常。小马过河的寓言故事大家应该都听过，同样一条河流，小马询问老牛和松鼠，得到的答案迥然不同，老牛说完全可以过，松鼠说会被淹死。14.如何选择擅长治疗脑膜瘤的医生：一般不建议由地市级医院医生手术，因为颅脑肿瘤相对发病率低，绝大多数当地医生经验非常有限。特别说明：谨慎选择伽马刀放疗脑膜瘤，因为有诱发恶变、脑水肿、癫痫可能。尤其是容易手术部位的脑膜瘤，比如大脑凸面脑膜瘤。伽马刀、射波刀有一定效果，但非首选。15.手术时机问题：因为绝大多数脑膜瘤生长缓慢（半年生长仅增大个2-3mm），所以脑膜瘤一般都是择期手术，手术并不是很着急，诊断后多3-6个月的等待时间并没有多大影响，只有少数人脑膜瘤发现时就很大，有明显的头痛恶心呕吐等症状时需要尽早接受手术。不少患者刚查出脑膜瘤时非常紧张，想着尽快把肿瘤手术切除，没有充分了解自己肿瘤位置及擅长的手术医生等情况，就选择一个医生进行手术切除，这是比较盲目的，如果是比较简单的位置脑膜瘤，可能问题不大，如果是特殊位置的脑膜瘤，就可能遇到不少问题。16.术后如何随访开始3-6月复查头颅磁共振平扫+增强，以后逐渐延长间隔，每1-2年。17.手术难度与风险问题:主要取决于肿瘤生长位置，是否包绕重要血管神经。凸面脑膜瘤：手术比较容易，容易切除彻底，不易复发，一般不留后遗症。越早切除，大脑皮层受影响越小。但下面的这位患者就错过了最佳手术时机，手术风险显著增加！2019年如果手术，非常容易，脑皮层可无任何损伤，术后不留任何后遗症，但到2022年肿瘤明显增大，与脑皮层分界不清，瘤周出现水肿，手术不可避免出现不同程度脑皮层损伤，术后可能出现不同程度语言障碍，癫痫等。18.脑膜瘤手术必须开颅吗？目前只有少数位置的脑膜瘤如鞍结节脑膜瘤可以通过经鼻腔切除，但本质也是开颅，需要在颅底打开颅骨窗口才能切除（风险是脑脊液漏感染，嗅觉丧失，还不一定切除干净）。绝大多数脑膜瘤需要把颅骨打开一部分（即开颅），才能进入颅内彻底切除肿瘤。不少患者一提到手术要开颅就非常害怕，其实开颅本身在现代已经非常安全了。不少患者有个误区，认为切口越小就是微创！其实手术最重要的是：肿瘤尽可能全切除同时最大程度减少或避免神经功能损伤，而非切口大小！

颅内病变（肿瘤，血肿等）切除手术绝大多数需要打开颅骨才能完成，不少患者及家属不了解这一过程，以为要把整个头盖骨打开，对此非常恐惧，其实开颅是神经外科医生的基本功，很常见的，再普通不过的事情。今天就以一位颅内脑膜瘤患者的切除手术全过程作简要介绍，希望对大家有所帮助。（以下只是大致过程，不同医院、不同医生或随时间推移可能有细节变化，但主要过程基本相同）1.术前剃去全部头发或局部理发；2.进入手术室，护士扎针建立静脉输液通道；3.气管内麻醉：全麻，麻醉医生做有关导管置放、各种监测，以监测血压、血氧、麻醉深度等4.神经外科医生根据肿瘤位置摆放体位及安装头架固定头位，防止移动；5.医生根据术前磁共振，ct等影像资料显示病变位置于相应位置头皮划线，手术野局部消毒铺巾；6.切开头皮，高速钻头颅骨钻孔，用铣刀锯开颅骨，取下颅骨骨瓣（交给护士保存好，备手术结束时放回），硬脑膜悬吊止血。7.主刀医生移入显微镜，进行硬膜切开，暴露病变并切除，术野止血确切后，准备关颅；8.助手硬膜缝合关闭，酌情硬膜外放置引流管（引流术后渗血，酌情也可以不放置），颅骨骨瓣复位，以连接片或颅骨锁/雪花片等固定材料固定（现在这些材料都是无磁性的，可以做磁共振的！），逐层缝合（主要是深部帽状筋膜，浅部头皮），关闭切口，拆除头架，切口敷料包扎；（缝线有的是可吸收的，有的不是，不统一）9.一般术后48小时内拔除硬膜外引流管；10.一般术后7天头皮拆线（头皮表面缝线拆除，深部缝线不拆除）。 补充说明：1.颅底手术开颅要比头顶开颅手术复杂，牵涉到重要的血管神经，比如颈静脉孔区肿瘤，听神经瘤，岩斜坡脑膜瘤等；2.颅骨骨瓣周围那个骨折线不像四肢需要负重，所以术后患者不用考虑骨折线愈合的问题；3.绝大多数垂体瘤已经不需要开颅手术，经鼻孔在颅底骨质上开洞即可；4.衡量是否微创不是看头皮切口和骨瓣大小，是看病变切除后重要神经、血管、脑组织有无明显损害！以最小的创伤，尽量全切病变，不留功能损害，这也是所有神经外科医生追求的最高境界！5.没有一个医生会去故意扩大切口，做费力的无用的事情，所以不要问是否微创之类的话，无意义，医生是按需决定切开颅骨的大小。 

脑胶质瘤是原发于脑组织的肿瘤，一般也不向身体其他部位转移。病因：至今不清楚。与遗传、外伤、放射性辐射等有一定关系，但不确定。因此也无特殊预防方法。危害：由于肿瘤生长或侵犯正常神经血管组织导致 头痛，癫痫，肢体瘫痪麻木，视力下降，精神异常，记忆力下降，恶心呕吐，颅内出血，昏迷死亡等。分级：临床病理分级共分四级（WHO分级，即世界卫生组织分级），与预后密切相关。1级（I级）：为少见类型，常见的有毛细胞型星形细胞瘤，胚胎发育不良性神经上皮瘤，室管膜下巨细胞型星形细胞瘤，室管膜下瘤等。预后良好，如果能够全切，可以治愈不复发。2级（Ⅱ级）：主要包括星形细胞瘤（星形细胞胶质瘤），少突细胞胶质瘤，少突-星形细胞胶质瘤，室管膜瘤，粘液型毛细胞星形细胞瘤。平均存活期约5年，术后5年左右时候好复发。3级（Ⅲ级）：间变型星形细胞瘤（星形细胞胶质瘤），间变型少突细胞胶质瘤，间变型少突-星形细胞胶质瘤，间变型室管膜瘤。平均存活期约3年，术后3年左右时候好复发。4级（Ⅳ级）：胶质母细胞瘤（又称多形性胶质母细胞瘤，胶母，GBM）,胶质肉瘤平均存活期14个月，此时好复发。低级别胶质瘤：包括1级与2级胶质瘤高级别胶质瘤：包括3级与4级胶质瘤诊断：头颅CT 以及头颅磁共振平扫+增强是正确诊断胶质瘤的必要检查与最基本检查!为鉴别诊断必要时加做磁共振波谱成像（MRS），弥散成像，水抑制成像（Flair）等检查脑电图，经颅多普勒超声不能正确诊断胶质瘤！治疗：主要是手术直接切除肿瘤，术后放化疗辅助。（打个比方：手术相当于直接锄草，放化疗相当于锄草后打除草剂。）手术是最基本的治疗，目的是1.最大程度切除肿瘤。在保护神经功能的情况下，尽可能切除肿瘤，延缓肿瘤复发。2.明确病理。获得肿瘤分类及分级，指导后续放化疗治疗。对于无法直接切除的脑深部肿瘤可以定向活检，明确肿瘤性质后放化疗治疗。放疗一般在术后3-4周进行。胶质瘤术后必须接受普通放疗，不是单纯的伽马刀放疗（如果局部残留可以全脑普通放疗+残留肿瘤局部伽马刀）。1级胶质瘤完全切除后有彻底治愈的希望。完全切除后不需要放化疗，但需要定期复查磁共振等监测是否复发。不完全切除的需要放疗辅助。2-4级胶质瘤经过手术全切除（影像显示），并放化疗等治疗后，几乎无一例外迟早都要复发。2级胶质瘤全切后是否需要放化疗，目前有争议。2级胶质瘤未能全切的术后应该放疗，是否化疗有争议，但目前倾向于化疗。3级与4级胶质瘤无论是否全切，术后都需要放化疗治疗，放化疗虽有一定副作用，但利大于弊。其他治疗如抗血管生成的靶向治疗，免疫治疗目前效果不确定。中医治疗：目前无确切肯定的效果。决定预后的关键因素是1.肿瘤病理分类与分级: 少突细胞胶质瘤与星形细胞胶质瘤都是2级胶质瘤，但少突细胞胶质瘤一般预后好于星形细胞胶质瘤。级别越高，预后越差；2.肿瘤生长部位与切除的彻底程度：切除越彻底，复发越晚。但由于要保护正常的神经功能，经常难以完全切除。如肿瘤位于管理肢体活动的脑中央运动区，基底节区、脑干部位、丘脑等预后差3.术后是否接受了正确的放化疗：术后正确的放化疗可以延缓复发。术后复查无论哪一个级别的胶质瘤都应该在医生指导下术后定期复查（一般开始为每3-6月复查一次，以后每年1次）。所有胶质瘤复查的基本检查是头颅磁共振平扫+增强。不是单纯的CT检查！2级的胶质瘤复查时应该还需做磁共振的水抑制成像（Flair）检查。少突胶质瘤需加做头颅CT检查。术后复发还是放化疗坏死不能确定时需加做磁共振波谱成像（MRS）,磁共振灌注成像（PWI），PET-CT等鉴别。术后复发的处理原则依然是能够手术的话，尽可能切除，术后根据病理分类与分级决定是否行放化疗治疗。化疗一般无禁忌。如果是2年内曾经接受过正规放疗，不能再次接受放疗，因为可导致严重的放疗副作用。胶质瘤手术难度问题胶质瘤手术除特殊部位（如脑干，丘脑）外，大多数属于半球手术，在神经外科手术当中，不属于高难手术，因此省级三甲医院的主治医师一般都可胜任。而对于特殊部位的胶质瘤，就是最高明的神经外科医师，由于肿瘤位置特殊，也难以全切肿瘤，手术主要是取得病理诊断，后续治疗主要依靠放化疗。下面是一例典型的颞叶胶质母细胞瘤手术前和术后一周左右的磁共振增强图片对比。即使肿瘤全切，仍然需进一步放疗及化疗治疗。 

经常有病人或家属咨询有关脑积水的问题，但由于门诊时间有限，根本无时间详细解释，现将该疾病知识及常见问题做一总结。由于平时忙于手术，时间有限，将逐步完善这篇介绍。脑积水概念通俗的说，脑和脊髓如同豆腐脑一样，是养在水（脑脊液）中的。脑和脊髓由颅骨和脊椎骨保护，颅骨和脊椎骨分别形成颅腔和椎管，两者相连通，在脑和脊髓周围充满了脑脊液（脑脊液主要成分是水，外观和清水完全一样，清澈透明）。脑脊液不是“一潭死水”，而是不断被产生与吸收、保持动态的平衡的“活水”（每天产生约500ml），维持颅腔和椎管内一定的压力水平，其压力水平过高（高颅压）或过低（低颅压）都会对脑和脊髓组织造成不同程度的损害，及时的恢复适当的压力水平可使损害恢复，但严重的损害将难以恢复，甚至造成死亡。 正常的脑脊液压力水平：成人为80-180mm水柱，儿童为50-100mm水柱。超过200mm水柱为高颅压。脑脊液压力的测量一般是通过腰椎穿刺到椎管内测得(椎管内脑脊液与颅内脑脊液是连通的) 脑脊液的循环主要过程：在脑室系统内从动脉血管经脉络丛组织不断产生，经过脑室出口流到蛛网膜下腔（脑表面和颅骨之间的腔隙，脊髓表面和椎骨之间的腔隙），再通过蛛网膜颗粒吸收到静脉血管，如此不断循环，保持脑脊液成分的更新。下面的左侧为模式图，右侧为磁共振矢状位的剖面图（脑脊液循环具体途径：脑室内脉络丛产生依次从侧脑室、室间孔、三脑室、导水管、四脑室，四脑室出口、蛛网膜下腔、矢状窦静脉血管）在上述的脑脊液循环途径中任一环节发生阻塞，导致颅腔和椎管内脑脊液过多，即是脑积水。由于颅腔和椎管是骨性组织形成的密闭腔隙，其容积在成人是不变的，过多的脑脊液积聚在其这个密闭腔隙中必然对脑和脊髓组织造成压迫，从而导致脑和脊髓组织受压出现损害，最主要表现为脑损害。临床表现急性发展：头痛伴有恶心呕吐，继续发展导致意识不清，发生昏迷。慢性发展：症状比较复杂，特别是疾病早期，由于症状不典型，非常容易被误诊。脑部症状：常见的有慢性反复发作的头痛、头晕、头昏、记忆力下降，学生学习成绩下降、视物模糊，视物重影，喜欢睡觉，行走不稳，尿失禁，精神失常，癫痫，晕倒等胃肠道症状：反复恶心，呕吐，食欲下降等。影像检查：1.头颅ct2.头颅磁共振脑积水在影像检查上主要表现为脑室系统扩大。脑室系统包括左、右侧脑室，三脑室，四脑室（见下图）。左侧为正常人脑室系统大小，箭头所指黑色部分为脑室内脑脊液，右图为一动脉瘤蛛网膜下腔出血病人，动脉瘤介入栓塞之后出现迟发性脑积水（脑室系统明显扩大）脑积水常见名称1.梗阻性脑积水：由脑室系统阻塞导致，如脑室出口炎症粘连、脑室内肿瘤阻塞出口，脑室出口周围病变压迫脑室出口等。常见肿瘤:四脑室肿瘤（室管膜瘤，髓母细胞瘤，脉络丛乳头状瘤），侧脑室肿瘤（室管膜瘤，脑膜瘤，中枢神经细胞瘤），脑室外肿瘤如松果体区肿瘤，胶质瘤，听神经瘤等。2.交通性脑积水（吸收障碍性脑积水）：脑室系统内无阻塞，在四脑室出口以外的蛛网膜下腔阻塞。常见原因：脑内感染之后，颅脑外伤后、颅脑手术后（如脑出血，脑肿瘤，动脉瘤术后）。特别是颅脑外伤手术后或脑出血术后容易发生，多发生在外伤、出血或手术之后1个月，甚至更长时间。经常是病人手术后开始恢复很好，过一段时间之后病人情况在无明显原因下又变差，这往往是迟发性的脑积水发生导致，应该及时去医院复查头颅磁共振或头颅ct明确。3.正常压力性脑积水（简称“正压性脑积水”，或称“常压性脑积水”）：由于腰穿测脑脊液的压力不高，和正常人一样，故名。常见于中老年人，很多人原因不明，交通性脑积水也经常有测压力不高的，也属于正常压力性脑积水。典型的表现为精神异常或智力下降，行走不稳，尿失禁（特别是夜间容易把尿液搞到裤子上）。常见的表现为慢性的时好时坏的头痛或头晕，视力逐渐下降，可以伴有恶心或呕吐。 脑积水治疗方法1.去除病因：如脑室肿瘤阻塞引起的脑积水，在切除脑室肿瘤后，梗阻自然解除。2.脑室腹腔分流术：适用于术后交通性脑积水，正常压力性脑积水，四脑室出口粘连或三脑室出口阻塞引起的梗阻性脑积水。使用一根管子埋藏在皮下，从侧脑室引流到腹腔，由腹腔吸收脑脊液。为脑积水最常用的治疗方法(将在另一文章具体介绍)。3.三脑室底部造瘘术：特别适用于四脑室出口粘连或三脑室出口阻塞引起的梗阻性脑积水。是使用脑室镜（神经内窥镜）在三脑室底部做一出口使脑脊液进入蛛网膜下腔。常见问题：由于脑积水可导致患者意识昏迷，进食差等情况，经常有患者家属在术前担心患者手术耐受力，其实担心是多余的，因为脑积水导致的状况差，根源是脑积水，脑积水不解决，患者状况只会愈来愈差，最终导致死亡，只有解决了脑积水，患者才可能变好！其实脑积水手术本身创伤很小！ 

请烟雾病患者，尤其家属，反复仔细耐心阅读这篇文章，对于了解疾病、治疗非常重要！经常有患者或家属没有认真阅读，提出文章里已经说的很清楚的问题！门诊时间有限，不可能全面解释下述内容，就算解释清楚，您也不可能一下子能理解和记住！请谅解！烟雾病是以双侧颈内动脉末端及大脑前、中动脉起始段慢性进行性狭窄或闭塞为特征，并继发引起特征性的颅底异常血管网（全脑血管造影时如烟雾样，日语为Moyamoya，故得名）形成的脑血管疾病。其病因至今尚未明。患者早期主要由于血管狭窄表现为脑缺血症状，后期由于大量烟雾样血管增生，该增生由于发育不良容易破裂，以脑出血症状为主，同时可以合并脑缺血症状。烟雾病的上述血管病变原因不明。下图左侧为正常人左侧脑血管DSA造影的正侧位，右侧为一个烟雾病患者的典型表现，可见颈内动脉（黄箭头）发出的2个分支血管（红箭头）闭塞消失不显影，侧位（右下图）可见烟雾样血管（红箭头）。上图为正常人脑血管CTA成像图：人脑的血管就像河流灌溉农田庄家一样，当大河（颈总动脉末端）流向小河支流（大脑中动脉、前动脉）发生堵塞时，下游的小河支流及其水系网络逐渐干涸闭塞，小河灌溉的庄稼（脑组织）会缺血发生枯萎或死亡（脑缺血或梗死），因此在发现大河流向小河的支流引水（搭桥），以免小河的支流河道淤塞，无法引水进入。不是等到庄稼明显枯萎、死亡再去饮水（搭桥）。因此越早饮水（搭桥），小河的支流及其水网保存越完好，其灌溉的庄稼（脑组织）越不易受到影响。烟雾综合征：也有上述血管病变，但同时有高血压，糖尿病，高血脂，甲亢等其他疾病，或者有大量烟酒嗜好等。近年来门诊遇到很多患者发现一侧血管完全堵塞的，另以外一侧基本正常的，也是应该尽早颅内外血管搭桥手术！临床表现：缺血型：常见有不明原因的头痛、头晕、头昏症状，症状可轻可重；也可以出现短暂语言不流利，肢体麻木、发力等表现；除上述表现外，儿童患者还可表现为生气、哭闹或活动后昏厥发作，容易被忽视或误诊。出血型：成年患者多表现为自发性脑室出血、脑内出血等。表现为突发头痛、恶心呕吐，昏迷，偏瘫等。烟雾病的危害：患者随时随地可以突发脑梗塞或脑出血，导致肢体瘫痪、视力下降、昏迷等，严重可致残或死亡！说白了，就是看运气。烟雾病患者随时可以发生脑梗塞或脑出血，无法根治，一生当中反复发生脑梗塞或脑出血，致死或致残，是家庭和社会沉重的负担！遗憾的是没有根治的手段，很多患者正值青壮年因病残疾或出血死亡!从某种程度来说，可以称为“血管癌”。为什么诊断烟雾病后，及时无明显症状也要尽早搭桥？原因：烟雾病患者颅内血管会随着年龄增大越来越差，堵塞越来越厉害！打个比方：人脑的大动脉血流向更细的脑血管内流动，好比大河里水向众多小河网里流动。烟雾病的人脑大动脉严重狭窄或闭塞，就好比大河向小河网流动受阻，时间长了小河网河床会缩小，甚至淤塞，河网不通畅。此时在饮水来，也难以大面积有效灌溉。检查方法：头颈部CT血管成像（CTA），头颈部磁共振血管成像（MRA），脑血管造影（DSA）三者任一检查均可明确诊断。手术指征：所有明确诊断为烟雾病的患者（一般小于65岁）。（昏迷或完全偏瘫者除外）烟雾综合征患者，特别是合并糖尿病患者，首先选择内科药物治疗，特别注意三餐前后（不是仅仅测量早餐前后血糖）血糖控制，因为血糖控制不理想，可以直接导致血管堵塞。如果血管未控制好，搭桥手术再成功，也意义不大，因为高血糖会导致血管堵塞。高血脂患者手术前一定要注意饮食，以及药物控制，保持血脂正常（低密度脂蛋白小于1.8mmol/L），否则极易发生血管堵塞。术后仍然注意定期检查血脂，控制饮食，对保持血管通畅极其重要。手术时机：1.脑出血急性期暂缓手术，脑室出血或脑出血患者恢复后一月可考虑手术。2.脑梗塞急性期不适合手术，因为此时手术极其容易发生脑梗加重导致意外，此时最好服用肠溶阿司匹林、降血脂药物等疏通血管，等脑梗急性期过后再手术，这样更安全。服药期间定期复查（每1-2个月）头颅磁共振弥散，了解脑梗是否稳定。脑梗急性期病灶在头颅磁共振弥散上为高信号，在稳定期为低信号。经常有患者家属治病心情迫切，要求在脑梗塞急性期手术，这是很危险的。曾有几位患者不听劝说，术后发生脑梗塞加重。手术意义：搭桥手术可降低发生再出血或脑梗的概率，但不能完全避免再次出血或梗塞。文献统计，患者如果早期及时有效的接受双侧颅内外血管重建手术，寿命有可能接近于正常人。手术危险性：本人这里的手术安全性达95%以上，一般无后遗症。手术技术本身已经非常成熟，主要风险是疾病本身，因为烟雾病疾病本身特点就是随时随地可发生出血或脑梗塞，并且无法预测，任何人无法控制！为什么烟雾病术后仍然随时随地可以发生脑出血和脑梗，完全看运气？因为烟雾病脑出血或者脑梗的根本原因在于堵塞病变的脑血管本身无法被更换下来，还在颅内，打个比方，这些血管就像家中老化的自来水管，遗憾的是脑血管无法向自来水管一样可以更换，做手术搭桥知识绕过堵塞的地方给颅内增加血供。堵塞严重的地方还在，随着时间推移还在继续加重。颅内老化的血管（如同老化的自来水管）随时还可以堵塞或者破裂，就是脑梗或出血！手术难度：搭桥手术难度对于从事的医生来说，技术本身难度并不大！非常程序化的操作。手术方法：该病目前无根治性治疗方法。但是可以通过早期手术—颅内外血管重建术改善脑缺血，降低烟雾病样血管的压力，减少脑出血发生概率。而且手术越早进行，效果越好。由于烟雾病的根本原因是脑缺血引起，因此尽早手术将颅外血管引入颅内供应脑组织是治疗的最有效方法。特别是自发性脑室出血病人极其家属，出血吸收后可以完全没有不适，由于对手术的恐惧，抱有侥幸心理，迟迟不愿意接受颅内外血管搭桥手术，等到二次手术出血时才后悔，此时常常已丧失机会，留下遗憾。我们在临床中经常遇到第一次出血后没有及时接受搭桥手术治疗，之后发生多次出血致残致死的患者。颅内外血管重建术（颞浅动脉-大脑中动脉分支吻合术）；将颅外的耳屏前方的颞浅动脉与颅内大脑中动脉分支吻合，将颅外血供引入缺血的颅内动脉系统，改善脑缺血。间接颅内外血管重建术（主要为颞肌贴敷术+硬脑膜翻转术+颞浅动脉贴敷术）：将颅外颞部肌肉、颞浅动脉、脑膜血管贴敷于脑表面，原先缺血的脑组织会诱导硬脑膜和颞肌的血管增生向脑组织供血，改善脑缺血。此过程一般需3-6个月。联合搭桥术，即联合上述两种方法，以最大程度的向脑内供血，效果最佳。（我这里即是采用这种联合搭桥方法）手术简要过程：全麻-头皮切开-将颞浅动脉（来自未闭塞的颅外血管的颈外动脉分支）从头皮上分离下来作为供血动脉-颅骨外颞肌肌肉从颅骨分离-颅骨骨瓣打开（开颅）-硬脑膜打开并翻转（间接搭桥内容之一）-显微镜下寻找脑表面颈内动脉的未闭塞的较粗的大脑中动脉分支血管（其近端的颈内动脉已闭塞）作为接受血液的血管-颞浅动脉与大脑中动脉分支血管吻合（直接搭桥）-颞肌肉覆盖脑表面（间接搭桥内容之一）-骨瓣复位（去除部分以让颅外的颞肌肉及颞浅动脉从颅骨缺口进入颅内供血，所以术后患者会发现颅骨有一缺损凹陷的地方）-头皮切口缝合手术结束。注：术中如果发现没有合适的受血血管，即脑表面大脑中动脉分支血管太细（这也是发现烟雾病后建议尽早搭桥的原因，否则血管越来越差，无法直接搭桥），无法与颞浅动脉结合吻合接受颅外供血，则是间接搭桥术（硬脑膜打开并翻转+颞肌肉覆盖脑表面）。可见所有患者都可以做间接搭桥，直接搭桥则不一定能进行，能进行的大概在95%以上。必须请注意一下3点：1.烟雾病搭桥手术只是降低脑出血或者脑梗死概率，不能避免术后再出血或脑梗，患者随时随地（包括住院期间）可再发脑梗或出血。因为搭桥后异常的脑血管不会消失。2.手术本身还有一定风险。尽管烟雾病搭桥手术95%以上顺利，但由于烟雾病本身的特点（随时随地可发脑出血或脑梗，不可预测），仍有部分患者在住院期间发生脑出血，脑梗等可致死致残。3.患者本人及其主要家属要理解以上2点，能接受风险才可考虑手术，否则不要手术！手术次数及费用：烟雾病病人多数需行双侧手术，也有部分病人只需做一侧手术。具体手术方案要根据病人影像检查显示的脑缺血位置、脑血管造影情况、病人症状综合判定。一般先做脑血管最严重的一侧（比如以左手反复麻木发作为表现，则先做右脑手术）；3-6个月后复查脑血管造影决定是否做另一侧。做一侧的费用在我院完全自费大约需5万左右（包括自入院到出院的所有费用，当然医保还可报销一部分，不同性质医保比例不一）烟雾病术后常见问题：1.偶有头痛头晕、肢体麻木等症状：前面已经说过，烟雾病的供应大脑的主要血管（颈内动脉）闭塞或狭窄不能逆转，搭桥后继续进展，搭桥只能改善血供，或者延缓血供减少的速度，因此术后完全可以还有症状发作。2.生活方式注意：完全戒烟（包括不吸二手烟）、戒酒，不喝鸡汤、排骨汤等荤汤、少吃油腻的红烧菜。鸡鸭鱼瘦肉、鸡蛋牛奶都可以吃。否则导致血脂高，继续加重血管堵塞程度。3.定期抽血化验监测血糖、血脂、尿酸、血常规，前三者高的话，非常重要。女病人由于月经的原因，不少患者有缺铁性贫血，进一步加重脑缺血，必须寻找原因，补充铁剂如口服琥珀酸亚铁纠正贫血。4.如何控制体重：男性参考标准体重公斤数=(cm)-100，女性男性体重公斤数=（cm）-105.不如175cm男性，理想体重75kg（175-100）；165cm女性，理想体重60kg（165-105）。控制的关键，少吃+适度的锻炼+适宜的体力劳动5.术后伤口情况：半年内局部疼痛麻木，属于正常现象；伤口局部凹陷是因为要把头部的肌肉部分移入颅内供血，必须颅骨上开个缺口让肌肉进入颅内（烟雾病属于典型的拆东墙补西墙的手术）。少数患者术后头皮血供不好，头皮坏死，是由于头皮局部血管被移入颅内后头皮缺血引起，需要请整形外科植皮处理。疤痕上是不长头发的，其余部分头发长长后可以遮盖切口。6.关于术后工作熬夜问题：建议从事力所能及的轻体力劳动，不建议重体力劳动或者剧烈运动，如居中、长跑，搬运工等。确实工作需要，是可以熬夜，但要注意劳逸结合。7.关于复查问题：首次搭桥术后3-6月做对侧搭桥手术。期间每月检查血糖、血脂、尿酸，血常规、肝肾功能。2次搭桥术后定期检查血糖、血脂、尿酸，血常规、肝肾功能，每3-6月一次。稳定者可以延长时间间隔。怀疑发生脑梗的，查头颅磁共振弥散；突发头痛严重的，怀疑颅内出血，查头颅CT。想了解颅内缺血情况，做头颅磁共振平扫，头颅CT无多发意义，不建议！DSA一般在确诊时做，以及搭桥后3-6月做评估血管向颅内生长情况。之后一般不需要做，做了也无实质意义，因为双侧搭桥已做，该做的手术都已做过，再做对治疗决策没有多大意义。8.关于药物问题高血压药物，多数需终身服用，注意控制在130/80mmHG左右，多低容易缺血，过高容易导致出血。少数患者由于颅内血供改善后，血压过高容易导致出血。少数患者由于颅内血供改善后，血压正常，不需再服药了，但要注意监测血压。糖尿病药物：术前有的人，一般需终身使用阿司匹林肠溶片/氯吡格雷，适用于有缺血症状者，如头痛、肢体麻木头晕等，试停用后有症状者需要吃，试停用后无缺血症状者可不吃。有过颅内出血的患者，不建议吃！降血脂药物：控制体重、血糖、饮食习惯改变后无改善者长期吃。有缺血症状者，建议长期吃。搭桥后状态良好，无缺血症状而且无高血脂患者，不用吃。9.关于需要做其他手术时注意事项的问题：告知手术医生和麻醉医生，患有烟雾病。注意手术时麻醉血压勿过高或过低，术中最好维持平时血压+10mmHG，术晨酌情补糖盐水1500ml，防止长时间禁食水后血液浓缩和麻醉诱导时低血压，术后进食不好时，注意补液。10.关于女病人怀孕问题，已有孩子的，不太建议再怀二胎，11.烟雾病患者发生脑梗时怎么办？出现明显的言语障碍、肢体麻木或者活动不灵活，到当地医院神经内科就诊，查头颅磁共振弥散证实脑梗，调控血压，监测血糖、血脂，必要时输液治疗，10-14天急性期过后，生活自理的回家继续服药治疗，如阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀等。不能自理的，到康复机构进一步康复治疗。出院后继续服药疏通血管，控制三高，每间隔1-2月复查磁共振弥散，待高信号消失，血脂血压血糖等控制稳定后考虑搭桥手术，降低脑梗或出血发生概率！12.烟雾病发生出血时怎么办？急诊到当地医院急诊科，会有神经外科接诊，根据出血情况决定是否手术，脑室外引流手术或者血肿清除术。一般神志清楚者保守观察治疗即可。出血量大者会发生昏迷，能否度过这一关很难准确预测，不少患者因此而死亡！闯过这一关者，出血完全吸收后一月，神志清楚，四肢活动好的，可考虑行颅内外血管搭桥术，降低脑梗或出血发生概率！13.烟雾病患者及家属必须仔细反复阅读这篇文章，按建议去做，才可能延缓血管堵塞的速度，降低脑梗和脑出血发生概率，这是治疗的基础！和搭桥手术一样重要，甚至更重要！谨记！下面是一例接受直接+间接颅内外血管搭桥手术的病例展示关于烟雾病诊治及住院流程：1.根据患者磁共振，磁共振血管成像，脑血管DSA造影，CTA血管早用确定是否烟雾病2.根据年龄、病人目前状态、既往手术史、检查化验等判断是否合适行颅内外血管搭桥手术3.根据头颅磁共振弥散看有无急性脑梗塞灶，CT判断脑出血是否已经吸收，血糖、血脂、血压是否控制，是否存在贫血（尤其女病人）等决定手术时机。4.登记列入等待住院手术计划5.通知入院（脑梗型烟雾病阿司匹林和降血脂、降压药物继续吃，不吃氯吡格雷；曾经颅内出血的不吃阿司匹林和氯吡格雷，但其他降血脂和降压药物继续吃）6.入院后抽血、磁共振检查，脑血管DSA造影检查（近半年有的一般不需要重新做了）等术前检查有无手术禁忌。磁共振弥散检查如果发现新发急性脑梗塞灶，暂缓手术，先出院继续服药一月复查磁共振弥散，无急性脑梗塞灶再列入等待住院手术计划7.安排搭桥手术8.术后补液、止痛等处理，术后7天拆线出院9.出院后继续服药；控制血压、血糖、血脂的药物，阿司匹林肠溶片（非出血型烟雾病）