姜荣龙医生的科普号

6、丙肝治疗目标。抗病毒治疗的目标是清除HCV，获得治愈，清除或减轻HCV相关肝损害，阻止进展为肝硬化、失代偿期肝硬化、肝衰竭或肝癌，改善患者的长期生存率，提高患者生活质量。进展期肝纤维化及肝硬化患者HCV的清除可降低肝硬化失代偿的发生，可降低但不能避免HCC的发生，需长期监测肝癌的发生情况。失代偿期肝硬化患者HCV的清除有可能降低肝移植的需求，对该部分患者中长期生存率的影响需进一步研究。肝移植患者移植前抗病毒治疗可改善移植前的肝功能及预防移植后再感染，移植后抗病毒治疗可提高生存率。7、丙肝抗病毒药物推荐。所有HCV RNA阳性患者，只要有治疗意愿，无治疗禁忌证，均应接受抗病毒治疗。PR方案是我国现阶段HCV现症感染者抗病毒治疗的主要方案，可应用于所有基因型HCV感染同时无治疗禁忌证的患者。以DAA为基础的抗病毒方案包括DAA联合PR、DAA联合利巴韦林以及不同DAA联合或复合制剂，三种方案可涵盖几乎所有类型的HCV感染者。即使医疗资源有限，也要在考虑患者意愿、病情及药物可及性的基础上，决定优先接收抗病毒治疗的患者。8、丙肝抗病毒治疗的评估与监测。一旦确诊为慢性丙肝且血液中检测到HCV RNA，即应进行规范的抗病毒治疗。治疗前应根据病毒载量、基因分型、肝纤维化分期以及有无抗病毒治疗禁忌证等综合评估。（A1）在接收PEG-IFNα联合利巴韦林治疗过程中应根据治疗中病毒应答进行个体化治疗。治疗前、治疗4周、12周、24周应采用高灵敏度方法检测HCV RNA评估病毒应答以指导治疗。（B1）无论何种基因型，如治疗12周HCV RNA下降幅度<2 log，或24周仍可检测到，则考虑停药。（B1）9、PR经治患者的治疗推荐既往PR治疗复发或无应答的患者应首先考虑DAA治疗。（A1）既往治疗复发患者，如果不存在迫切治疗的需求，例如没有以下情况：显著肝纤维化或肝硬化（F3-F4）、HIV或HBV合并感染等、等待肝移植、肝移植后HCV复发、明显肝外表现、传播HCV的高危个体等，可以选择等待获得可及合适的药物再治疗。（A2）既往规范化治疗无应答患者，可等待获得可及合适的药物再治疗，但是有迫切治疗需求的患者应尽早进行直接抗病毒药物的治疗。（A2）10、特殊人群抗病毒治疗推荐肾功能不全患者：simeprevir、daclatasvir及ritonavir boosted paritaprevir、ombitasvir和dasabuvir均在肝脏代谢，可以用于合并肾功能不全的患者，而eGFR<30 ml/min/1.73m2和终末期肾病患者使用sofobuvir目前没有证据。DAA治疗方案，无肝硬化患者治疗12周，肝硬化患者治疗24周。PEG-IFNα联合RBV应根据eGFR调整剂量。肝移植患者：肝移植前至少30天应开始抗病毒治疗，防止移植后HCV再感染。sofobuvir+RBV（基因2型）、sofobuvir+ledipasvir（基因1、4、5、6型）或sofobuvir+daclatasvir+RBV（所有基因型）肝移植后复发或再感染患者，首选sofobuvir+RBV或sofobuvir+ledipasvir或sofobuvir+daclatasvir+RBV，疗程12周。肝移植超过3月的患者也可以PEG-IFNα+RBV，疗程24~48周或PEG-IFNα+sofobuvir+RBV，疗程12周。代偿性肝硬化（Child-Pugh A级），根据不同基因型应用标准剂量PEG-IFNα联合RBV的治疗方案，疗程48~72周；PEG-IFNα+sofobuvir+RBV，疗程12~24周；sofobuvir+daclatasvir，疗程12~24周。优先推荐无IFN的治疗方案。所有肝硬化患者获得SVR后仍需要每6月做肝脏超声来监测HCC。失代偿肝硬化（Child-Pugh B/C级），选择无IFN和无RBV的治疗方案，所有基因型均可采用。sofobuvir+daclatasvir，疗程24周；sofobuvir+ledipasvir治疗基因1、4、5、6型的疗程24周，治疗基因2/3型的疗程16~20周。IFN为基础的治疗是禁忌证，paritaprevir、ombitasvir复合制剂是失代偿期肝硬化的禁忌。其他DAA均不需要调整剂量。

2015年10月25日，中国肝炎防治基金会、中华医学会肝病学分会和感染病学分会在北京共同发布了中国《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）和《丙型肝炎防治指南》（2015年更新版）。笔者已经在“中国《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）全新发布”一文中介绍了《乙肝指南》相关内容，以下是《丙肝指南》相关解读：新版丙肝指南更新内容1、全球HCV感染约为2.8%，约1.85亿，每年因HCV感染导致的死亡病例月35万例。2006年全国血清流行病学调查显示，我国1~59岁人群抗-HCV流行率为0.43%，再加上高危人群和高发地区的HCV感染者，约1000万例。其中HCV 1b和2a基因型较为常见，其中以1b型为主（56.8%）。我国HCV感染者IL-28B基因型以rs12979860 CC为主（84.1%）2、根据2014年7月由国家卫计委颁布的中华人民共和国卫生行业标准《丙型病毒性肝炎筛查及管理》对丙型肝炎高危人群进行筛查和管理。3、肝硬化和HCC是慢性丙肝患者的主要死因。肝硬化发生失代偿的年发生率为3%~4%。一旦发生肝硬化，10年生存率约为80%；如出现失代偿，10年生存率仅为25%。HCC在诊断后第1年死亡的可能性为33%。4、丙肝的实验室检查更新。抗体检测：抗-HCV检测可用于HCV感染者的筛查。快速诊断测试（RDTs）可以被用来初步筛查抗-HCV。对于抗体阳性者，应进一步进行HCV RNA筛查。HCV-RNA定量：HCV RNA定量检测应当采用基于PCR扩增、灵敏度和精确度高并且检测范围广的方法，其检测结果采用IU/ml表示。抗原检测：在缺乏HCV RNA检测条件时，可考虑进行HCV核心抗原的检测。（此条不同于欧美指南）。同时还要进行HCV基因分型和HCV耐药相关基因检测，以及宿主IL28B基因分型5、对于丙肝患者的肝纤维化非侵袭性诊断。推荐意见1：可采用血清学和/或瞬时弹性成像等影像学无创诊断方法帮助判断是否存在丙肝肝硬化或肝纤维化。目前的无创方法对于肝硬化的诊断效能优于显著肝纤维化。（A1）。推荐意见2：血清学和瞬时弹性成像等影像学无创指标联合应用，可提高显著肝纤维化的诊断准确率。当两者结果不一致时，建议进行肝活检明确诊断。（A1）

哪些正在服用核苷类药物的慢性乙肝患者可考虑干扰素治疗核苷类是慢乙肝抗病毒的重要用药，不过它有一些明显的局限，最为遗憾的是e抗原转换率低，需要长期甚至终身治疗。近2年，国内外一些科学研究的结果显示，用长效干扰素治疗正在服用核苷类药物的慢乙肝患者，能增加他们的e抗原血清学转换率和表面抗原的清除率，也就是说长效干扰素能帮助核苷类治疗的患者“大三阳转小三阳”，甚至是“摘掉乙肝的帽子”，缩短治疗疗程。不少患者了解到这些信息后，都跃跃欲试，希望也能得到这样的治疗结果。在门诊，咨询长效干扰素疗效的患者明显增加。病友们最关心的有2点：首先是长效干扰素治疗的疗效真的那么好吗？然后更重要的是，自己适合接受这种治疗吗？仔细学习已有的科学研究，这些问题都能得到解答。目前相关的高质量的研究有2项，一个是OSST研究，另外一个是NEW SWITCH研究。这两个研究都是在核苷类经治患者中开展的，目的就是要看看用长效干扰素α-2a治疗这类患者能不能改善他们的治疗结果。这两项研究结果显示出令人鼓舞的结果：和继续恩替卡韦治疗相比，正在接受恩替卡韦治疗的患者，转换长效干扰素治疗后e抗原转换率和表面抗原清除率会明显增加。尤其是在恩替卡韦治疗后病毒学已转阴，e抗原已清除但尚未发生转换且表面抗原水平已经比较低（<1500IU/ml）的患者，转换长效干扰素α-2a的表面抗原清除率超过30%。这就说明，这类患者是目前发现的，比较适合转换治疗方案者。他们被称为优势患者。而且更令人鼓舞的是，NEW SWITCH研究结果还提示，如果优势患者在接受长效干扰素α-2a治疗后24周表面抗原的下降比较明显（<200IU/ml），那么他们获得表面抗原清除的比例约为50%。根据这两项研究的结果，病友如果想知道自己是否合适接受长效干扰素治疗，就要留意观察目前核苷类治疗后的应答，尤其是开始关注表面抗原的情况，如果符合优势患者的标准，尝试长效干扰素可能实现好的治疗结果。

慢性乙型病毒性肝炎（简称慢乙肝）是由于感染乙型肝炎病毒导致肝脏炎症损伤的一种疾病。我国慢乙肝患者数量众多，是所谓的乙肝大国。很多人认为，一旦得了慢乙肝，就永远也治不好了，接下来还会发展为肝硬化、肝癌，难免整天为此忧心忡忡。实际上，这种观念是片面的，乙肝治疗确实有一定难度，但近二十年随着抗乙肝病毒药物的陆续问世，我们已经可以很有效的控制乙肝病毒复制，延缓疾病进展，并大大减少肝硬化、肝癌的发生，甚至还有可能治愈部分乙肝患者。因此我们更应该关心如何治疗慢乙肝才能获得更好的疗效。对于慢乙肝治疗而言，好的疗效标准是什么？医生通常用是否发生“应答”来评价抗病毒药物是否有效。抗病毒药可能产生多种应答：如生化学应答表现为转氨酶（ALT）正常、病毒学应答表现为HBV DNA下降或转阴，血清学应答表现为e抗原（HBeAg）和表面抗原（HBsAg）清除或血清学转换等。这些应答都有助降低肝硬化、肝癌的发生，相比其他应答，血清学应答能进一步延缓疾病进展，不过也较难获得。另外，判断药物的疗效还要从时间维度去考虑，如果停止治疗后上述应答还可以维持的称为“持久应答”，显而易见，相对于治疗期间的应答，停药后持久应答是我们更期望看到的，因为这意味着可以放心的停药了。慢乙肝的权威指南《欧洲肝病学会年会乙肝防治指南》（EASL 年份？）指南也强调，慢乙肝治疗应追求停药后持久应答，而不仅仅是治疗期间应答。如何治疗能实现停药后持久应答？关键是免疫控制，要实现这一目标，在治疗中既要重视抑制病毒，更要提高机体免疫。与具有直接抗病毒作用的核苷类似物相比，聚乙二醇干扰素不但可以抑制病毒，还可以通过免疫介导控制乙肝病毒感染，使患者获得较高的HBeAg血清学转换率，停药后应答更为持久，并且肝硬化、肝癌风险将持续降低。大量临床研究显示，聚乙二醇干扰素α-2a治疗HBeAg血清学转换率较高，而且治疗结束后HBeAg血清学转换率会持续增加，停药后半年，最多大约有60%的患者可以实现HBeAg血清学转换。聚乙二醇干扰素α-2a的HBeAg血清学转换有较好的持久性，在那些停药后半年HBeAg血清学转换的患者里，将近90%的人在停药后1年继续保持HBeAg血清学转换。总之，慢乙肝是可以通过有效治疗而取得满意的疗效，科学用药还有机会实现停药后的持久应答，在未来较长的时间内都可以让病情得到全面的缓解，不再需要治疗。

疾病: 慢性乙型病毒性肝炎患者病情描述与治疗期望： 病情描述：患者女性40岁，因发现HbsAg阳性20年，反复乏力、纳差1年，伴眼黄尿黄30天，于2010年09月10日来我院就诊。 治疗期望：希望达到S抗原及E抗原的血清转换，彻底治愈肝炎。检查和用药情况：诊断：慢性乙型病毒性肝炎，HbeAg阳性 病史：患者女性40岁，因发现HbsAg阳性20年，反复乏力、纳差1年，伴眼黄尿黄30天。患者2年前曾经因为ALT轻度升高，病毒阳性，在当地医院接受LAM单药治疗1年半后，因肝功能正常，病毒阴性，但HbeAg, HbsAg始终阳性，患者仍然执意自行停药。其同胞弟弟3年前因晚期肝癌去世。 就诊时实验室检查结果：肝功能ALT1220U/L, AST 986U/L, TBIL 102umol/L, ALB 30g/L; 血常规：WBC 5.4G/L, PLT 120G/L。HBVM: HbsAg>250, HbeAg 826 S/CO。HBVDNA 2.8E+07copies/ML。B超检查提示：肝内光点增粗，脾不大。 治疗过程：（针对患者的病例诊疗介绍，请注意语言浅显易懂）患者诊断HbeAg阳性慢性乙型肝炎明确，就诊前曾经有关LAM（贺普丁）1年半治疗史，未达完全应答，而且疗程也远远不够就轻易停药，停药半年后肝炎复发。考虑到患者之前有过LAM（贺普丁）短暂治疗史，在2010年9月再次肝炎复发时，除了采用积极护肝退黄治疗外，抗病毒治疗方案选择LAM+ADV联合治疗（双贺），一直治疗到2012-09-08，患者肝功能正常，HBVDNA定量小于1000copies/ML, 但HbsAg定量128 S/CO, HbeAg 4.6 S/CO。经与患者沟通，同意加用PEGASYS（派罗欣）180ug/周，与LAM+ADV重叠12周后，单用PEGASYS治疗至48周.专家总结： 治疗方案与用药选择理由：根据患者病情，并参考有关乙肝治疗指南。确定开始使用LAM+ADV联合抗病毒治疗，经过近三年的规范抗病毒治疗，肝功能正常，病毒小于1000，但依然大三阳（HbsAg, HbeAg依然阳性）。因此根据患者意愿，并结合国内外相关文献，PEGASYS治疗乙肝HbeAg血清转换率远大于核苷类药物治疗者。而且用过干扰素的患者罹患肝癌的比例远低于没有用过干扰素的病人。因此选择将LAM+ADV改为PEGASYS继续治疗60周。 治疗经过与随访结果2010-09----2012-09 LAM+ADV治疗2012-09---2012-12 LAM+ADV+PEGASYS2013-01---2014-01 PEGASYS停药时：肝功能正常，HBVDNA（COBAS）阴性，HbsAg 0.02, HbsAb>1000, HbeAg 0.7。2014-01 随访至今2014-04-10 随访结果：肝功能正常，HBVDNA（COBAS）阴性，HbsAg 0.03, HbsAb>1000, HbeAg 0.68。 不良反应处理体会： 患者使用派罗欣治疗过程当中，出现白细胞减少给予适当的升白细胞药物。并出现脱发以及精神低落的表现，不过在医生的鼓励之下，患者还是将疗程用足，没有出现甲亢等严重不良反应。小结目前临床上有大量的核苷类药物经治患者，由于核苷类药物治疗疗程不确定，而且即便肝功能正常，病毒阴性，但还是存在很多病人HbeAG一直不能阴转，使得不能达到停药的标准，给患者带来困惑与不安。本例病例，是个普通乙肝肝炎活动患者，经过LAM+ADV联合治疗2年多，虽肝功能复常，病毒阴性，但依然大三阳。经过序贯派罗欣60周治疗，达到理想的治疗终点。可为类似核苷经治病人提供一个借鉴作用。

人民网上海11月23日电 （记者姜泓冰）2012年度中国最佳医院排行榜今天在沪发布。北京协和医院、四川大学华西医院和中国人民解放军总医院名列前三。一年一度的“中国最佳医院综合排行榜”评选由复旦大学医院管理研究所组织，应用“行业声誉与科研产出”相结合的评审体系，综合考虑学科建设、临床技术和医疗质量、科研水平等三方面因素后，通过问卷调查形式，由全国30个临床专科的1579名著名专家学者参与评审，他们均是中华医学会专业委员会的全国委员和各省市区医学会各专业委员会的主任委员。它是我国第一次针对医院专科和医院本身所做的排行榜，作为独立第三方开展的公益性项目，自2010年起已连续发布了4个年度，逐渐成为全国医院学科的标杆和患者的就医向导。四次评选，北京协和医院、四川大学华西医院和中国人民解放军总医院三家一直高居榜首。从第四名至第十名依次为上海交通大学医学院附属瑞金医院、第四军医大学西京医院、复旦大学附属华山医院、复旦大学附属中山医院、中山大学附属第一医院、北京大学第一医院、华中科技大学同济医学院附属同济医院。复旦大学医院管理研究所所长高解春教授介绍说，除了医院综合排行外，“最佳医院专科汇总”和“中国医院最佳专科声誉”两份专科排行榜更值得关注。它们可打破综合排名中“好医院都集聚在北上广”现象，使重庆、沈阳和武汉等城市的“最佳”也有露脸机会，使“最佳”的区域分布更广泛、更合理。每个专科均由专家评审排列第一名到第十名，有利于患者了解中国医院的专科特色，也为疑难杂症和异地就医的患者选择医院专科时提供参考依据。2012年度的医院专科排行榜中，新增加了老年医学和康复医学两个专业。记者注意到，在“最佳专科声誉排行榜“中，依然是京沪两地医院遥遥领先，30个专科排行榜的第一名中，17个在北京、8个在上海。据悉，继复旦大学医院管理研究所推出排行榜后，近两年一些政府、行业及网站等民间组织也推出了不少医院排行榜，侧重点各有不同。高解春解释，医院排行榜包含多个维度，例如医疗质量、服务态度、医疗环境等等，但许多指标难以测量。“复旦版“排行榜主要以学科水平与科研能力为评审标准。业内专家表示，一个医院的发展，临床专科特色尤为重要。美国的很多最佳医院床位数都在500-800张，但其特色专科非常优秀。医院的规模不是关键，临床能力、专科建设、人才培养才是医院管理长远发展的关键。对这份排行榜，复旦大学附属华东医院院长、党委书记俞卓伟教授表示，它的确为病人提供了正确的导向，对医院也有一定的鞭策、激励的作用。在专科声誉榜上位列小儿内科第一名、小儿外科第二名的复旦大学附属儿科医院院长黄国英则表示，榜单成绩好，压力却更大；慕名而来的病人越来越多，一旦解决不了疑难杂症，就成了名不副实。上海交大医学院附属瑞金医院是上海市排名最靠前的最佳医院，该院院长朱正纲认为，还要继续完善医疗信息数据库的建设，让更多的专业人士、乃至病人群体参与到评审过程中，让排行榜的多角度与公信力获得进一步提升。医院排行榜方便了老百姓在碰到疑难杂症时找到好医院，少走弯路，康复更快。但也受人质疑：“张榜“让很多三甲医院门诊量激增，就医更加困难。以北京为例。北京拥有医院569家，占全国21979家的2.59%，一年诊疗超过1亿人次，占全国22.6亿人次的4.62%。如果患者“按图索骥”，各大三甲医院将更忙。“让病人‘下沉’到基层医院看病，不能靠行政命令或舆论来控制，只能通过阶梯价格、医保定点等方法来加以限制和引导。榜单上的好医院，应当成为全国该专科领域的临床疑难疾病诊治中心和专科医生培养中心。至于常见病、多发病的病人，完全没必要一味追求‘榜上有名’的医院专家。”高解春这样说。高解春建议，老百姓看病要分三步走：对于诊断明确的慢性病或常见病，先到社区卫生服务机构就诊，别都挤到“最佳医院”去；若社区卫生服务机构无法确诊和治疗，可以转到上一级医疗机构，或请专家会诊；在当地三甲医院无法有效治疗的患者，可从最佳医院或最佳专科榜单中，选出距离自己较近的医院就诊。附一：2012年度中国最佳医院排行榜（综合）前50名1 北京协和医院2 四川大学华西医院3 中国人民解放军总医院4 上海交通大学医学院附属瑞金医院5 第四军医大学西京医院6 复旦大学附属华山医院7 复旦大学附属中山医院8 中山大学附属第一医院9 北京大学第一医院10 华中科技大学同济医学院附属同济医院11 北京大学人民医院12 北京大学第三医院13 浙江大学医学院附属第一医院14 第二军医大学长海医院15 中国医科大学附属第一医院16 华中科技大学同济医学院附属协和医院17 中南大学湘雅二医院18 南方医科大学南方医院19 上海交通大学医学院附属仁济医院20 江苏省人民医院21 中南大学湘雅医院22 中山大学肿瘤防治中心23 中国医学科学院阜外心血管病医院24 首都医科大学附属北京安贞医院25 上海交通大学医学院附属第九人民医院26 广东省人民医院27 山东大学齐鲁医院28 第三军医大学西南医院29 中国医学科学院肿瘤医院30 首都医科大学宣武医院31 中国医科大学附属盛京医院32 中山大学附属第三医院33 第二军医大学长征医院34 首都医科大学附属北京同仁医院35 上海市第六人民医院36 复旦大学附属肿瘤医院37 首都医科大学附属北京天坛医院38 浙江大学医学院附属第二医院39 上海交通大学医学院附属新华医院40 复旦大学附属儿科医院41 中山大学孙逸仙纪念医院42 首都医科大学附属北京儿童医院43 南京大学医学院附属鼓楼医院44 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院45 天津医科大学附属肿瘤医院46 中山大学中山眼科中心47 吉林大学第一医院48 广州医科大学附属第一医院49 天津医科大学总医院50 苏州大学附属第一医院附二：2012年度中国医院最佳专科声誉排行榜（前10名）（红色标题为新增专业） 病理科1 复旦大学附属肿瘤医院2 北京协和医院3 四川大学华西医院4 中国人民解放军总医院5 北京大学第三医院6 中山大学附属第一医院7 华中科技大学同济医学院附属同济医院8 南方医科大学南方医院9 第四军医大学西京医院10 南京军区南京总医院传染科1 复旦大学附属华山医院2 浙江大学医学院附属第一医院3 首都医科大学附属北京地坛医院4 中国人民解放军第三零二医院5 上海交通大学医学院附属瑞金医院6 南方医科大学南方医院7 首都医科大学附属北京佑安医院8 中山大学附属第三医院9 四川大学华西医院10 北京大学第一医院

乙肝病毒（HBV）感染呈世界性流行，据世界卫生组织报道，全球约20亿人曾感染过HBV，其中3.5亿人为慢性HBV感染者，每年约有100万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌（HCC）。我国属HBV感染高流行区，一般人群的HBsAg阳性率为9.09%。在肝硬化的病人中，有乙肝感染者更是占80％以上。 在我国乙肝病毒的感染率乙肝引起的肝硬化如何诊断？ 乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎发展的结果，肝组织学表现为弥漫性纤维化及假小叶形成，两者必须同时具备才能作出肝硬化病理诊断。在临床上可以分为： 1、代偿期肝硬化：可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状，ALT和AST可异常，但尚无明显肝功能失代偿表现。可有门静脉高压症，如脾功能亢进及轻度食管胃底静脉曲张，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、无腹水和肝性脑病等。 2、失代偿期肝硬化：患者常发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。多有明显的肝功能失代偿，如血清白蛋白<35g/L，胆红素>35μmol/L，ALT和AST不同程度升高，凝血酶原活动度（PTA）<60%。 乙肝引起的肝硬化如何选择抗乙肝病毒治疗？ 代偿期乙型肝炎肝硬化患者 HBeAg阳性者（即大三阳）的乙肝肝硬化的治疗指征为HBV DNA≥10E5拷贝/ml，HBeAg阴性者（即小三阳）乙肝肝硬化为HBV DNA≥10E4拷贝/ml，ALT正常或升高。治疗目标是延缓和降低肝功能失代偿和肝癌的发生。 1、拉米夫定：100mg，每日1次口服。无固定疗程，需长期应用。 2、阿德福韦酯：10mg，每日1次口服。无固定疗程，需长期应用。3 替比夫定：600mg, 每日1次口服。无固定疗程，需长期应用。4 恩替卡韦：0.5mg, 每日1次口服。无固定疗程，需长期应用。5、干扰素：因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能，应十分慎重。如认为有必要，宜从小剂量开始，根据患者的耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂量。失代偿期乙型肝炎肝硬化患者 治疗指征为HBV DNA阳性，ALT正常或升高。治疗目标是通过抑制病毒复制，改善肝功能，以延缓或减少肝移植的需求，抗病毒治疗只能延缓疾病进展，但本身不能改变终末期肝硬化的最终结局。干扰素治疗可导致肝衰竭，因此，属禁忌证。 对于病毒复制活跃和炎症活动的失代偿期肝硬化患者，在其知情同意的基础上，在专科医生的指导下可给予拉米夫定或替比夫定或恩替卡韦治疗，以改善肝功能，但不可随意停药。一旦发生耐药变异，应及时加用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷（酸）类似物。

慢性乙型肝炎是我国常见的慢性传染病之一，严重危害人民健康。可从以下四个方面做好乙肝的预防： 一）乙型肝炎疫苗预防 接种乙型肝炎疫苗是预防HBV感染的最有效方法。我国卫生部于1992年将乙型肝炎疫苗纳入计划免疫管理，对所有新生儿接种乙型肝炎疫苗，但疫苗及其接种费用需由家长支付；自2002年起正式纳入计划免疫，对所有新生儿免费接种乙型肝炎疫苗，但需支付接种费；自2005年6月1日起改为全部免费。 乙型肝炎疫苗的接种对象主要是新生儿，其次为婴幼儿和高危人群（如医务人员、经常接触血液的人员、托幼机构工作人员、器官移植患者、经常接受输血或血液制品者、免疫功能低下者、易发生外伤者、HBsAg阳性者的家庭成员、男性同性恋或有多个性伴侣和静脉内注射毒品者等）。乙型肝炎疫苗全程接种共3针，按照0、1、6个月程序，即接种第1针疫苗后，间隔1及6个月注射第2及第3针疫苗。新生儿接种乙型肝炎疫苗越早越好，要求在出生后24h内接种。新生儿的接种部位为大腿前部外侧肌肉内，儿童和成人为上臂三角肌中部肌肉内注射。单用乙型肝炎疫苗阻断母婴传播的保护率为87.8%。 对HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24h内尽早注射乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG），最好在出生后12h内，剂量应≥100IU，同时在不同部位接种10μg重组酵母或20μg中国仓鼠卵母细胞（CHO）乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果。也可在出生后12h内先注射1针HBIG，1个月后再注射第2针HBIG，并同时在不同部位接种一针10μg重组酵母或20μgCHO乙型肝炎疫苗，间隔1和6月分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗（各10μg重组酵母或20μgCHO乙型肝炎疫苗）。后者不如前者方便，但其保护率高于前者。新生儿在出生12h内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳。 对HBsAg阴性母亲的新生儿可用5μg重组酵母或10μgCHO乙型肝炎疫苗免疫；对新生儿时期未接种乙型肝炎疫苗的儿童应进行补种，剂量为5μg重组酵母或10μgCHO乙型肝炎疫苗；对成人建议接种20μg重组酵母或20μgCHO乙型肝炎疫苗。对免疫功能低下或无应答者，应增加疫苗的接种剂量和针次；对3针免疫程序无应答者可再接种3针，并于第2次接种3针乙型肝炎疫苗后1～2个月检测血清中抗-HBs。 接种乙型肝炎疫苗后有抗体应答者的保护效果一般至少可持续12年，因此，一般人群不需要进行抗-HBs监测或加强免疫。但对高危人群可进行抗-HBs监测，如抗-HBs

“大三阳”或“小三阳”妈妈，你给你的小宝宝喂奶了吗？母乳喂养的好处大家都知道。但出于对乙肝的恐惧，很多“大三阳”产妇生怕母乳喂养会把乙肝病毒传染给孩子，都放弃了母乳喂养。而且在医学界，也有人主张“大三阳”的母亲不要母乳喂养，而要求人工喂养。难道乙肝病毒真的能通过母乳传染给孩子吗？ 乙肝病毒是通过血液传播，并不能通过消化道传播。新生儿经乙肝疫苗和乙肝高效价免疫球蛋白免疫，体内已经有了保护性抗体。有研究认为：母乳中曾偶尔检出过乙肝病毒，但经口腔给大猩猩喂食未引发大猩猩感染乙肝病毒。许多“大三阳”妈妈进行调查，母乳喂养和人工喂养对婴儿乙肝病毒的感染率并无明显差别。“大三阳”的母亲用母乳或人工喂养，对接种乙肝疫苗新生儿的乙肝表面抗体产生率也无明显差别。总之，到目前为止无任何事实证明乙肝病毒可以通过乳汁传播。目前世界卫生组织也对“大三阳”母亲鼓励进行母乳喂养。而在我们国家，2006年中华医学会制订的《慢性乙型肝炎防治指南》也指出乙肝携带者是可以母乳喂养的。既然没有任何依据证明乙肝病毒可以通过母乳传染给新生儿，而且母乳喂养又有那么多的好处，既营养卫生、又经济方便，为啥还有“大三阳”或“小三阳”的母亲不给孩子母乳喂养呢？母乳是婴儿最理想的营养食品，能增强婴儿的抗病能力，能增进母子之间的情感联系。为了你孩子的健康成长，快给你怀中嗷嗷待哺的宝宝喂奶吧，即便你是“大三阳”或“小三阳”携带者。

原发性胆汁性肝硬化(PBC)是肝内胆管进行性破坏并以慢性胆汁淤积为主要特征的不明原因的疾病.发病机制 原发性胆汁性肝硬化经历四个典型的发展阶段,Ⅰ期是正常的胆管发生糜烂伴有片状炎症及间隔和小叶间胆管破坏,也可发现肉芽肿.Ⅱ期接着发生胆管增生,门管区开始被破坏,炎症向肝实质扩散,胆管大量增生,门脉周围纤维化形成.Ⅲ期胆管增生及炎症程度降低,纤维条索与门管区相连,Ⅰ带内出现明显的胆汁淤积和Mallory玻璃样变.Ⅳ期出现坚硬,规则,胆汁染色明显的再生小结,形成肝硬化.如果无肉芽肿及特征性的胆管病变就很难将原发性胆汁性肝硬化与其他类型的肝硬化相区别.与组织学分期有关的问题是,上述各期之间有明显的重叠,尤其是Ⅱ,Ⅲ期,并且分期可能不反映临床状况(如一个Ⅲ期病变的病人可能无临床表现).症状和体征 尽管原发性胆汁性肝硬化在各年龄组男女人群中都可发生,但90%以上发生在35~70岁的女性病人,而且往往潜隐发病.大约50%的病人在发现时无症状,仅在常规血清生化检查时出现异常. 在约50%的病人,皮肤瘙痒和/或原因不明的疲倦是最初的症状,而且可能在几个月甚至几年后才出现其他临床表现.大约50%的病人肝脏肿大,坚硬,但无触痛；25%的病人脾脏肿大；约15%的病人同时出现皮肤黄瘤和黄斑瘤；10%的病人发生色素过度沉着；20%的病人出现黄疸,并随着时间进展,与其他症状合并存在.其他可能出现的临床表现包括杵状指,代谢性骨病(如骨质疏松),外周神经病,肾小管酸中度和脂肪泻(由于胆汁淤积和胰腺分泌功能障碍引起).随着病情的进展,肝硬化的所有特征及并发症都可出现.原发性胆汁性肝硬化常与自身免疫性疾病有关(如类风湿关节炎,硬皮病,干燥综合征和自身免疫性甲状腺炎).实验室检查 该病的早期实验室检查结果表现为胆汁淤积的特征,而且伴有碱性磷酸酶和γ-谷氨酰转氨酶与血清胆红素和转氨酶不成比例地升高.事实上,血清胆红素水平在原发性胆汁性肝硬化早期往往正常.血清胆固醇和脂蛋白常常升高,血清白蛋白在疾病早期正常,球蛋白常常升高,尤其是血清IgM呈特征性升高,针对线粒体内膜某一成分的抗线粒体抗体对于诊断非常重要(＞95%的病人可出现),但在自身免疫性慢性活动性肝炎中也可检测到.诊断和预后 要鉴别诊断的疾病包括：肝外胆道梗阻,慢性活动性肝炎,原发性硬化性胆管炎,药物性胆汁淤积.有可能治愈的肝外胆道梗阻要尽早排除.超声检查及某些情况下ERCP检查也有必要.肝活检可以确诊,但往往是非特异性的.少数情况下需作诊断性剖腹探查术. 原发性胆汁性肝硬化的发展过程各不相同,可数年不影响病人的生活质量,无临床表现的病人在2~7年后可出现症状,病情缓慢进展提示病人可长期存活.有些病人10~15年仅有轻微的症状,其他在3~5年恶化.血清胆红素增高,伴有自身免疫紊乱,组织学变化不断进展提示预后不良.胆红素＞6mg/dl(100μmol/L)生存时间＜2年.当瘙痒消失,黄斑瘤萎缩,血清胆固醇下降,提示预后良好.原发性胆汁性肝硬化的最终表现与其他类型肝硬化相似：门脉高压和食道静脉曲张,腹水,肝,肾功能衰竭等.治疗 无特异性治疗.皮肤瘙痒可用消胆胺控制,每日6~12g,分次口服.骨质疏松尤其难以治疗,雌激素可能有一些效果.脂肪痢的病人需补充Ca和维生素A,D和K,以防止它们的缺乏.原发性胆汁性肝硬化并发症的治疗与其他类型肝硬化相同.皮质类固醇激素已被应用,但一般认为应忌用,因为皮质类固醇激素可加重骨质疏松.在许多临床实验中,其他免疫抑制剂的应用也未能提高病人的生活质量或延长其寿命.秋水仙素0.6mg,每日2次,可减轻肝纤维化,可能有一定的作用.熊去氧胆酸每日10mg/kg可改善肝功能,提高生存率,延迟肝移植.原发性胆汁性肝硬化是肝移植的最好指征之一,其疗效较好.